close

Enter

Log in using OpenID

1) Referans : - Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı

embedDownload
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı
Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı
HIV PCR ve DOĞRULAMA İSTEM FORMU
Sayfa No:1/1
HASTA KİMLİK BİLGİSİ
Şifresi:*
Başvurduğu
poliklinik/bölüm/laboratuvar adı
Yaş / Cinsiyet
İlk test tarihi ve sonucu:
Meslek
Tekrarlanan test tarihi ve sonucu:
İSTEM
NO
THSK/SUT
KODU
TESTİN ADI
[ ] HIV PCR TESTİ
[ ] HIV DOĞRULAMA TESTİ
KLİNİK BİLGİ
Bulaşma yolu:
[ ] Homoseksüel/biseksüel cinsel temas
[ ] Heteroseksüel cinsel temas
Partner bilgileri: Sürekli eşi [ ] Geçici eş [ ]
Fuhuş çalışanı [ ]
[ ] IV madde kullanımı
[ ] Enfekte kan transfüzyonu (hemofilikler hariç)
Kanın alındığı kurum:
Transfüzyon tarihi:
Donör şifresi:
[ ] Hemofili hastası
[ ] Anneden bebeğe geçiş Annenin şifresi:
[ ] Nozokomiyal geçiş (bulaştırıcılığı kanıtlanmış diş çekimi, tıbbi girişimler v.b.)
[ ] Bilinmiyor
Uygulanan test kitinin kriterlerine göre, cut-off değeri ............. / .............. (sayısal değer) üzerinde ise test sonucu pozitif
kabul edilmektedir.
* : Kişinin adı, soyadı ve babasının isminin ilk iki harfleri ile doğum yılının son iki rakamı.
HEKİM BİLGİSİ
Hastane / Sağlık Merkezi Adı
İmza/ Kaşe
Doktor Adı-Soyadı
Telefon / Faks
NUMUNE BİLGİSİ
Numune Türü
Numune Alma Tarihi / Saati: ……………………… /………………..
Test sonuçlarımız LBYS/Otomasyon sistemi üzerinden şifre alınarak görülebilmekte ve rapor alınabilmektedir.
Rapor ayrıca posta yolu ile gönderilecektir.
Sonuç Raporunun Teslim Edileceği Kişi/ Yer:
NOT: Bu form http://thsk.saglik.gov.tr/ adresinde bulunan Numune Alma El Kitabı ve Test Rehberindn belirtilen testlerden seçilerek
SUT/THSK koduyla birlikte satırlara yazılarak doldurulacaktır.
Adres: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Refik Saydam Yerleşkesi,Sağlık Mahallesi Adnan Saygun Caddesi No: 55 06100 Sıhhiye/ANKARA
TEL: 0312 565 5551 Faks: 0312 565 54 55
F11/MRLDB.02/00
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
156 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content