akılcı ilaç asistanı projesi başvuru formu

AKILCI İLAÇ ASİSTANI PROJESİ BAŞVURU FORMU
ADI VE SOYADI:
TC KİMLİK NUMARASI:
DOĞUM TARİHİ:
CEP TELEFONU:
ADRES:
KRONİK HASTALIKLARINIZ:
AİLE HEKİMİ ADI-SOYADI:
Sürekli Kullandığınız Reçeteli İlaçlarınızın Adı Ve İlaçlarınızı Alma Saatleri:
S.N
İLAÇ ADI
1.DOZ SAAT
2.DOZ SAAT
3.DOZ
SAAT
4.DOZ SAAT
Belirli Gün Varsa
Belirtiniz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
İl Sağlık Müdürlüğü tarafından hizmete sunulan “İlaç Hatırlatma Sisteminin” bilgilendirici amaçlı
olduğunun, İlaç kullanma durumumda herhangi bir değişiklik olduğunda 0 248 233 48 59 /114 nolu
telefona veya Sağlık Müdürlüğüne Bilgi vereceğimi ve yukarıda yer alan bilgilerin doğruluğunu
taahhüt ederim. İlaç Hatırlatma Sistemi; hekiminiz tarafından verilen ilaç tedavisine uygun olarak
yukarıda verdiğiniz bilgiler doğrultusunda yalnızca bilgilendirme amaçlı olup tıbbi bir öneri niteliği
taşımamaktadır. İlaç Hatırlatma Sisteminden kaynaklı bilgilendirme amaçlı mesaj gönderiminde
yaşanacak sorunlardan ya da sistem mesajının gönderilmesine rağmen kişinin ilacı almamasından İl Sağlık
Müdürlüğü sorumlu değildir.
ADI-SOYADI:
TARİH:
İMZA:

Download Report