close

Enter

Log in using OpenID

Ders 4

embedDownload
3/10/2015
Duygudurum
Bozuklukları
Prof. Dr. Nesrin Hisli Şahin
PSK 352
DERS 4
Duygudurum Bozuklukları
•
•
•
•
Klinik tanımlamaları ve epidemiyolojisi
Etiyolojisi
Tedavisi
İntiharlar
– Tanımlar ve epidemiyolojisi
– Önlenmesi
Duygudurum Bozuklukları
• Klinik tanımlar ve epidemiyolojisi
– Depresif bozukluklar
• Major depresif bozukluk
– Tek episodlu
– Tekrarlayıcı episodlu
• Süregiden/ısrarlı depresif bozukluk
– Kronik depresyon
– Distimi
• Epidemiyolojisi ve sonuçları
– Bipolar bozukluklar
•
•
•
•
Bipolar I bozukluk
Bipolar II bozukluk
Siklotimik bozukluk
Epidemiyolojisi ve sonuçları
– Depresif bozukluklar ve bipolar bozuklukların alt tipleri
1
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının etiyolojisi
• Duygudurum bozuklukta nörobiyolojik faktörler
–
–
–
–
Genetik faktörler
Nörotransmitörler
Beyin görüntüleme çalışmaları
Nöroendokrin sistem: kortizol düzensizliği
• Depresyonda sosyal faktörler: Yaşam olayları ve kişilerarası zorluklar
• Depresyonda psikolojik faktörler
– Nevrotiklik
– Bilişsel kuramlar
• Beck’in kuramı
• Umutsuzluk kuramı
• Ruminasyon kuramı (Geviş getirme)
• Depresyondaki etiyolojik entegrasyonu
• Bipolar bozuklukta sosyal ve psikolojik faktörler
– Bipolar bozuklukta depresyon
• Mani’nin yordayıcıları
– Ödül bölgesi duyarlılığı
Duygudurum bozuklukların tedavisi
• Depresyonun psikolojik tedavisi
– Kişilerarası psikoterapi
– Bilişsel terapi
– Davranış aktivasyonu terapisi
– Davranışsal çift terapisi
• Bipolar bozukluğun tedavisi
• Duygudurum bozukluğun biyolojik tedavisi
– Elektroşok terapisi
– İlaç tedavisi
• Major depresif bozukluğun tedavilerinin karşılaştırılması
• Bipolar bozukluk için ilaçlar
• Depresyon ve birinci basamak sağlık hizmetleri
• Tedavi üzerine son notlar
İntiharlar
• Epidemiyolojisi ve intihar girişimleri
• İntihar modelleri
–
–
–
–
Psikolojik bozukluklar
Nörobiyolojik modeller
Sosyal faktörler
Psikolojik modeller
• İntiharların önlenmesi
– İlişkili psikolojik bozukluğun tedavisi
– Doğrudan intihar eğilimlerinin tedavisi
– İntiharı önleme
• Türkiye’de intiharlar
2
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının klinik
tanımları ve epidemiyolojisi
• DSM-5’e göre
– Sadece depresif semptomları içerenler
– Manik semptomları da içerenler
• DSM-5’teki yenilikler
– Rahatsız edici duygu düzenleme sorunlarına bağlı bozukluklar
– Menstürasyon öncesi disforik bozukluk
• DSM-5’te depresif bozukluklar
– Major depresif bozukluk (tek episod)
– Major depresif bozukluk (tekrarlayıcı)
– Süregiden/ısrarlı depresif bozukluk
• Kronik depresyon
• Disitmi
• DSM-5’te Bipolar bozukluklar
– Bipolar I bozukluk
– Bipolar II bozukluk
– Siklotimik bozukluk
Depresif bozukluklar
• Gündelik, “Depresyondayım kanka..” dan farklı
• Aşağıdaki temel semptomlardan 2’si ve ek semptomlardan da 3
tanesinin en az 2 haftadır bulunması, kişinin genel halinden farklı oluşu
• Yaşanan semptomların önemli bir “kayıp”a gösterilen normal yas
tepkilerinden daha belirgin ve ciddi olması gerekir
• Temel semptomlar (2)
– Yoğun keder duygusu
– Haz duygusu yaşayamama
• Ek semptomlar (3)
–
–
–
–
–
–
–
Çok fazla uyuma ya da hiç uyuyamama
Psikomotor yavaşlama ya da hızlanma
Kilo kaybı ya da iştahta değişmeler
Enerji kaybı
Değersizlik hissi ya da yoğun suçluluk duyguları
Konsantrasyon, düşünme, karar verme güçlüğü
Ölüm ya da intiharla ilgili tekrarlayıcı düşünceler
Major depresif bozukluk
• Episodik, semptomlar bir çıkar, bir kaybolur
• Tedavi edilmezse
– Episodlar 5 ay ya da daha fazla sürebilir
– Bazılarında kronikleşir;
– Bazılarında klinik-altı eşikte yıllarca yaşanabilir
• Genellikle tekrarlar
– Hhastaların 2/3’ünde en az bir kez daha
– Ortalama tekrar, yaşam boyu 4 kez
• Her episod’dan sonra tekrarlama ihtimali artar (%16)
• Klinik-altı depresyon
– İki haftadır en az 5 semptom kriterine uymaz
– 10 gün içinde 2-3 semptom
• Klinik-altı depresyon, daha sonraki major depresyonun
habercisi olabilir
3
3/10/2015
Süregiden/ısrarlı depresif bozukluk (Distimi)
• Son iki yıllık sürenin an az yarısının depresif
belirtilerle sürüyor olması
• DSM-5’te,
– “Distimi” ve “Kronik depresyon” arasında ayırım
yapılmıyor
– Semptomların kronikliği önemseniyor
– Kroniklik olumsuz sonuçları daha iyi yorduyor
• Depresif semptomları iki yıldır yaşayan kişiler
– Major depresyon yaşamış olsa da olmasa da semptomları
ve tedaviye verdikleri yanıtlar açısından benziyorlar
• Distimik bozukluğu olan kişiler
– %95’i, 10 yıl içinde major depresif bozukluk yaşıyor
Depresif bozuklukların epidemiyolojisi ve
sonuçları
• Major depresif bozukluk
– En yaygın gözlenen psikiyatrik hastalık (ABD prevalansı %16)
– Kadınlarda 2 kat fazla
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İstisna kültürler (Yahudi kadınlar)
Erken dönem ergenlikte faklılaşma başlıyor
Geleneksel cinsiyet rollerinin olduğu kültürlerde
Çocuklukta istismarla ilişkili olabilir (kızlarda 2 kat)
Yetişkin kadınlarda gözlenen daha yoğun kronik stres
Geleneksel rollerin içselleştirilmesi, özeleştirici tutumlar
Kişilerarası yakın ilişkilerde onay almaya odaklanma
Çocuklukta stresli olaylar, stres hormonlarına maruz kalma + hormonlar = yatkınlık
Sosyal roller kadınlarda duygu odaklı başetme ve kederli ruh durumu süresinin
uzaması
• Kadınlarda ruminasyon daha fazla
– Yoksullarda 3 kat fazla
– Yaygınlık kültürlere göre değişiyor
• Tayvan (%1.5), Beyrut, Lübnan (%19), ABD’ye göç eden azınlıklarda az iken, ABD’de
doğan azınlıklarda daha fazla
• Süregiden/ısrarlı depresif bozukluk
– Daha seyrek (prevalansı %2.5)
Depresyonda kültürlerarası farklılıklar
• Duygusal ifadeye yönelik toplumsal onay
– Güney Kore’de onaylanmıyor
– Latin kültürlerinde, baş ağrıları ve sinirlilik ifadeleriyle
– Asya kültürlerinde zayıflık, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü
• Ekvator’dan uzaklık
– Kış depresyonu
• Kısa günler ve yetersiz gün ışığı
• Balık tüketimi
• Kültürel ve ekonomik faktörler
– Zenginliğin dağılımı
– Aile bağları
• Yaşadığımız yüzyılın özellikleri
– Hızlı sosyal değişimler
– Destek yapıların azalması
• Geniş aileler
• Dengeli evlilikler
• Yaş farklılıkları
– Çocukluk (Somatik semptomlar)
– Yetişkinlik (zihinsel semptomlar)
4
3/10/2015
Duygudurum bozuklukları
• Komorbidite
–
–
–
–
Anksiyete bozukluğu (%60)
Madde istismarı sorunları
Cinsel işlev bozukluğu
Kişilik bozuklukları
• Sonuçları
– İntihar riski
– İş hayatında yetersizlikler
– Diğer sağlık sorunları
• Kardiyovasküler hastalıklar
– Süregiden/ısrarlı depresif bozukluk (ciddi)
• Hastaneye yatma
• İntihar girişimleri
Mevsimsel affektif bozukluk: “Kış kederi”
• Arka arkaya iki kış mevsiminde depresyon yaşamak
• Semptomların yaza doğru düzelmesi
• Kuzey iklimlerinde daha fazla
– Güney: %2
– Kuzey: %10
• Evrimsel olarak işlevsel
– Yiyeceğin az olduğu dönemlerde hareketsizlik
• Nedeni
– Melatonin eksikliği
– Melatonin karanlıkta üretilir
• Tedavisi
– Antidepresan tedavisi
– Bilişsel-davranışçı terapi
– Işık tedavisi
• Her gün 30 dakika parlak gün ışığına maruz kalmak
• Antidepresanlar kadar etkili
Depresyon ve kardiyovasküler hastalıklar
• Kalp krizlerinden sonra %30 kişide depresyon
• Depresyonu olan %90 kişide kardiyovasküler sorunlar
• Varolan kardiyovasküler hastalığın ciddileşmesi
– Depresyonun varlığı %60
• İkisi arasındaki ilişki genç grupta da gözleniyor
• Nedenleri
–
–
–
–
–
Stres tepkisi
Nörotransmitörler
Kortizol düzenlemesi
Bağışıklık sistemi
Sempatik/parasempatik sinir sistemi dengesi
• Tedavisi
– Depresyon tedavi edilirse kalp hastalığından ölme riskini azaltıyor
– Antidepresanlar
• Trisiklik olanlar riskli
• SSRI’lar daha iyi görünüyor
– Bilişsel-davranışçı terapi
5
3/10/2015
Bipolar bozukluklar
•
Manik semptomlar
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Yoğun bir coşku ya da sinirlilik hali
Tipik durumlardan çok farklı düşünme biçimleri
Aşırı “gürültülü”
Durmadan konuşma (şakalar, iğnelemeler, vs.)
Bir konudan diğerine atlama
Düşünce uçuşmaları
Karşıdakini rahatsız edecek kadar sosyalleşme
Aşırı kendine güven
Terbiye kurallarını dikkate almayan cinsel davranışlar
Aşırı para harcama
Dikkatsiz araba kullanma
Uykular azaldığı halde enerji dolu olma
Engellere, engelleyenlere karşı aşırı öfke/hiddet
•
•
•
Semptomlar aniden 1-2 gün içinde çıkar
Tipleri (Semptomların yoğunluğu ve süresine göre)
Bipolar I bozukluk
•
Bipolar II bozukluk
•
Siklotimik bozukluk
– Eski adı manik-depresif bozukluk
– Depresif episod gerekmiyor; hayatın bir döneminde bir kez manik semptomlar
– Manik + depresif semptomlar (en az birer)
– Bir başka kronik duygudurum bozukluğu
– Semptomların en az 2 yıldır sürmesi gerekiyor (ancak daha hafif semptomlar)
Bipolar bozuklukların epidemiyolojisi ve
sonuçları
•
•
•
•
•
Major depresif bozukluktan daha seyrek (ABD’de, %1, psikiyatristlerle ilişkili olabilir)
Bipolar II bozukluğu (% 0.4-%2 arası)
Siklotimik bozukluk (% 4)
25 yaş öncesinde
Bipolar I bozukluk, “akıl hastalıkları” arasında en ciddi olanı
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Mani nedeniyle hastaneye yattıktan sonra 1/3’ü bir yıl işsiz kalıyorlar
Zamanlarının %25’inde çalışamıyorlar
Bipolar I bozukluk ve bipolar II bozuklukta intihar oranları yüksek
Kardiyovasküle hastalıklar, diyabet, obezite ve tiroid hastalıkları riski taşıyorlar
Medikal hastalıkları epey ciddi oluyor
Bipolar I bozukluk nedeniyle hastaneye yatanlarda medikal hastalık riski 2 kat
Daha hafif olanların yaygınlığını belirlemek daha zor
Gittikçe çocuklarda da arttığı düşünülüyor
Kadın (depresif episodlar daha fazla) ve erkeklerde eşit
2/3’ünde aynı zamanda anksiyete bozukluğu var
1/3’ünde madde istismarı rapor ediliyor
Duygudurum bozuklukları ve yaratıcılık
• Çok belirgin bir bağ yok
• Ama çok sayıdaki ünlüde bu bozukluklar gözlenmiş
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Michelangelo
Van Goh
Tchaiskovsky
Schumann
Gauguin
Tennyson
Shelley
Faulkner
Hemingway
Fitzgerald
Whitman
Stephen Fry
Carrie Fisher
Lnda Hamilton
Frank Sinatra
• Manik durum yaratıcılığı tetikleyebilir
• Aşırı mani düşürebilir ya da işin kalitesi bozulur
• Hipomani daha çok ilişkili gibi görünüyor
6
3/10/2015
Depresif bozuklukların alt-tipleri ve
bipolar bozukluklar
• Duygudurum bozuklukları çok heterojen
• Aynı bozukluğa sahip olanların da semptomları değişebilir
• Semptomların türlerine göre
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hızlı değişenler
Mevsimsel olanlar
Melankoli ile birlikte seyredenler
Ruh durumu ile uyumlu psikotik özelliklerle seyredenler
Ruh durumuyla uyumlu olmayan psikotik özelliklerle seyredenler
Karışık özelliklerle
Katatoni ile birlikte
Atipik özellikler
Doğum öncesi özellikler
Anksiyete semptomlarıyla birlikte
İntihar riski ciddiyetine göre
Duygudurum bozukluklarının etiyolojisi
• Tek açıklayıcı neden yoktur; birkaç faktörü bir arada düşünmek gerekir
• Nörobiyolojik faktörler
– Genetik faktörler
• İkiz çalışmaları
– %37 kalıtımsal; hastane örneklemlerinde daha yüksek
– Bipolar bozuklukta kalıtımsal yük daha fazla
– Finlandiya ikiz çalışması : %93 kalıtımsal
• Evlat edinme çalışmaları
– Bipolar bozuklukta kalıtımsal yük gözleniyor (Bipolar II bozukluk*)
– Özel genlere yönelik arayışlar (moleküler genetik)
• Çok fazla tekrarlanmamış, sadece pozitif sonuçlar yayınlanıyor
• 120 alandan 3 alan bulunmuş
– Polimorfizm çalışmaları
• Serotonin taşıyıcı gen, stres zamanlarında depresyona yatkınlıkla ilişkili
• Dopamin işleyişini etkileyen genin (DRD4.2) polimorfik hali, major depresyonla ilişkili
– Sonuç
• Genetik faktörler manik semptomların zamanlamasını açıklayamıyor
• Tek gen yerine gen grupları devrede olabilir
• Genler, başka koşullar devrede olduğu zaman zemin hazırlıyor olabilir
Duygu durum bozukluklarının etiyolojisi:
Nörotransmitörler
•
•
Özellikle norepinefrin, dopamin ve serotonin üzerinde çalışılmış
Sinapslardaki nörotransmitör miktarı (ikiz çalışmaları)
– Depresyon
•
Düşük norepinefrin, dopamin, serotonin
– Mani
•
•
Düşük serotonin,
Yüksek dopamin ve norepinefrin
– Antidepresanların etkili olması için 7-14 gün gerekiyor;
– Bu süre içinde nörotransmitörler normal düzeyine dönüyor
– Sadece miktar yeterli bir açıklama değil
•
Nörotransmitör metabolizması çalışmaları
– Sinapsta geri emilmeyen nörotransmitörler enzimlerle çözeltilir (kanda, idrarda omurilik sıvısında
metabolitler)
– Sonuçlar tutarsız (bazı kişilerde metabolit miktarında sorun yok)
•
Reseptör duyarlılığı çalışmaları ( Nörotransmitör düzeyini yükselten ilaçlarla)
– Dopamin ve serotonin duyarlılığı
– Depresyonda
•
Dpamine duyarlılık bozuluyor
– Bipolar bozuklukta
•
•
Dopamine karşı aşırı duyarlılık;
Serotonine karşı duyarsızlık
7
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının etiyolojisi:
Beyin
• Beyin görüntüleme teknikleri
• Yapısal çalışmalar
– Özellikle tekrarlayıcı depresyonu olanlarda
• İşlevsel çalışmalar
– Duygu yönetiminden sorumlu bölgelerde aktivasyon değişimi
•
•
•
•
Amigdala’da artıyor
Subgenual anterior cingulate’de artıyor
Hipokampüs’te azalıyor
Dorsolateral prefrontal kortekste azalıyor
– Amigdala
• Neyin önemli neyin önemsiz olduğu bilgisinin kayıtları
• Normal kişilerde de uyarılır; Depresyon ve manide daha yoğun ve daha uzun süreli
uyarılma
• Depresyon hastalarının hasta olmayan akrabalarında da gözleniyor
• Amigdalanın fazla aktivasyonu depresyon için bir yatkınlık olabilir
• Derin beyin stimülasyonu yöntemiyle depresyon tedavisinde bu aktivasyon azaltılıyor
– Subgenual anterior cingulate, hipokampüs ve dorsolateral prefrontal korteks
• Duyguların regülasyonu
• Depresyonu olan hastalarda bu bölgelerde aktivasyon azalıyor
Duygudurum bozukluklarının etiyolojisi:
Beyin
• Depresyondayken amigdalanın aşırı aktivitesi
– Duygusal önemi olan uyarıcılara karşı duyarlılık oluşturuyor
• Duyguları yöneten bölgeler iş yapamıyor (Hipokampüs ve prefrontal k.)
• Bipolar bozuklukta da aynı bölgeler, aynı yönde devrede gibi
görünüyor
• Major depresif bozukluk ve bipolar bozukluğu beyin bölgeleri
açısından ayrıştırmak kolay değil
• Manik dönemde neler olduğu incelendiğinde bazı farklılıklar
gözleniyor
– Striatum (ödüllere verilen tepkilerden sorumlu bölge) aşırı aktif
– Sinir hücrelerinin zarlarında yetersizlikler var
• Sinir hücreleri, bütün beyinde çok çabuk aktive oluyorlar
• Protein kinase-C aktivitesi daha yüksek
Nöroendokrin sistem işleyiş düzensizlikleri
•
•
•
•
Major depresif bozuklukta HPA ekseni aşırı aktif
HPA ekseni amigdala ile bağlantılı
Amigdala aktifleşince, HPA’dan kortizol salınıyor
Depresyon yüksek düzeyde kortizol ile ilişkili
– Cushing sendromu olan insanlarda depresyon gözlenir
– Hayvanların da beynine kortizolü tetikleyen madde enjekte edildiğinde depresif
belirtiler çıkıyor
– Cushing sendromu olmasa da kortizol düzeyleri yeterince uygun değilse (biyolojik
geribildirim sistemleri çalışmıyorsa), kortizol yükselebilir
– Dexamethasone (kortizolü düşüren madde) testi (dex/CRH)
• HPA sisteminin iyi çalışıp çalışmadığı için hassas bir test
–
–
–
–
–
–
–
–
Major depresyonda, özellikle psikotik belirtilerle gidiyorsa bu teste cevap vermiyor
Depresyon nedeniyle hastanede yatanların %80’i bu teste olumsuz yanıt veriyor
Depresif episod geçince testler normal sonuçlanıyor
Bu testte kortizol hala yüksekse, depresyonun bir yıl içinde tekrarlama olasılığı fazla
Yüksek düzeyde kortizol , hipokampüse zarar veriyor
Yıllarca depresyon yaşamış olanların hipokampüsü daha küçük
Bipolar bozuklukta da dex/CRH testinde kortizol indirilemiyor
Kortizol düzeyinin indirilememsei, hem major depresyon, hem de bipolar
bozukluğun seyrinin kötü olacağına işaret
8
3/10/2015
Depresyonda psikolojik faktörler
• Kişilik
– Nevrotiklik
• Olaylara normalden fazla negatif duygularla tepki vermek
• Anksiyete ve distimi ile de ilişkili
• Genetik yatkınlığın bir kısmını açıklayabilir
• Bilişsel faktörler
– Beck’in kuramı
• Negatif üçlü
– Kendisi/Dünyası/Diğerleri
• Negatif şemalar (Çocukluktan)
– Olumsuz yaşam olayları
» Ebeveyn kaybı
» Ebeveyn depresyonu
» Arkadaşlar tarafından reddedilmek
• Bilişsel yanlılıklar/çarpıtmalar
• Negatif olumsuz düşünceler
– DAS, deneysel çalışmalar dikkat, bellek yanlılıkları
– Umutsuzluk kuramı (Abramson, Metalsky, Alloy, 1989)
– Ruminasyon kuramı (Susan Nolen-Hoeksema, 1991)
Depresyonda psikolojik faktörler
• Umutsuzluk kuramı
– Depresyonu tetikleyen umutsuzluktur
•
•
•
•
•
•
•
•
Motivasyon kaybı
Keder
İntihar düşünceleri
Enerji kaybı
Psikomotor gerileme
Uyku bozuklukları
Konsantrasyon kaybı
Negatif bilişler
– Kişi için ya da kişinin kendini algılayışı için olumsuz sonuçları olan yaşam
olaylarıyla tetikleniyor
– Olumsuz yaşam olaylarına yapılan atıflar inceleniyor
• Kalıcılığı/geçiciliği
• Genelliği/özelliği
• Düşük benlik saygısı eklenirse = Umutsuzluk
• Ruminasyon kuramı
Depresyonda psikolojik faktörler
• Ruminasyon kuramı
– Özel bir düşünme biçimi (Sabit fikir)
– Geviş getirme tarzında
– Bir olayın sürekli neden olduğunu düşünme ve
pişmanlıkla sürekli üzerinde durma
– Depresyonda olmayıp da bu şekilde düşünmeye
başlayanlardaki depresyonu yorduyor
– Kadınlarda daha fazla
9
3/10/2015
Etiyolojik faktörlerin entegrasyonu
• Çok popüler bir yaklaşım
– Serotonin taşıyıcı geni çalışmaları
• Rhesus maymunlarında bu gendeki polimorfizm (kısa allelle)
serotonerjik işleyişte bozulmalarla ilişkili
• Bu polimorfizme sahip insanlar
– Stresli bir yaşam olayından sonra depresyona daha yatkınlar
• Bir tane kısa allelleye sahip olmak
– Strese verilen tepkilerin daha yoğun olmasıyla ilişkili
• Bazı insanlarda serotonin sistemi kalıtımsal olarak daha zayıf
• Ciddi türden bir stres faktöründen sonra bu insanlarda
depresyon çıkabiliyor
• Serotonin taşıyıcı genlerdeki polimorfizmler, aynı zamanda
yüksek düzeydeki amigdala aktivitesiyle ilişkili
Bipolar bozuklukta sosyal ve psikolojik
faktörler
• Bipolar bozukluktaki depresyonun yordayıcıları
– Aynı zamanda major depresyonun tetikleyicileri
•
•
•
•
•
Olumsuz yaşam olayları
Nevrotiklik
Negatif bilişsel tarz
İfade edilen duygular
Yetersiz sosyal destek
• Manik belirtilerin yordayıcıları
– Ödül duyarlılığı
• Beyindeki ödül sistemindeki bozukluklar
– Bipolar bozukluğu olanlar ödüle karşı duyarlı
– Ödüle duyarlılık bipolar bozukluğu yorduyor
– Uyku yetersizliği
• Sirkadyen döngüdeki bozulmalarla ilişkili
• Uykusuzluk manik episodun başlamasını yordayabiliyor
• Uykuyu arttırmak semptomları azaltıyor
– Belirli bazı olaylar
•
•
•
•
•
Hedeflere ulaşmayla ilgili yaşam olayları
Bu olaylara ulaşmayla ilişkili başarı duygusu
Kendine güvenin artışı
Yeni hedefler arayışı
Manik semptomlar
Duygudurum bozukluklarının tedavisi
(Psikolojik tedaviler)
• Psikolojik tedaviler (Depresyon)
– Kişilerarsı psikoterapi
– Bilişsel terapi
– Davranışsal aktivasyon terapisi
– Davranışsal çift terapisi
• Psikolojik tedaviler (Bipolar)
• Biyolojik tedaviler (Depresyon)
– Depresyon için elekrokonvulsif terapi
– İlaç tedavileri
– Araştırmalar
• Bipolar bozukluk için ilaç tedavisi
10
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının tedavisi
(Psikolojik tedaviler)
•
•
•
Önemli bir konu; ciddiyetle ele alıınmalı
ABD’de yılda 180 milyon kişi antidepresan kullanıyor; İşyerlerine de maliyeti çok yüksek
Kişilerarası psikoterapi
– Depresyon kişilerarası problemlerle yakından ilişkilidir
•
•
•
•
Rol değişimleri
Kişilerarası çatışmalar
Yas
Kişilerarası izolasyon
– Terapist ve danışan bir-iki konuyu ele alırlar
•
•
•
Bu konularla ilgili sorunların çözülmesi hedeflenir
Önemli kararlar verilir
Problemleri çözmek için değişiklikler yapılır
– Kısa süreli (16 seans; Grup formatı)
– Teknikler
•
•
•
•
•
•
Kişilerarası problemlerin tartışılması
Negatif duyguların incelenmesi
Bu duyguların ifadesinin yüreklendirilmesi
Sözel-sözel olmayan iletişim becerileri
Problem çözme
Yeni ve daha doyurucu davranışların önerilmesi
– Etkililiği
•
•
Major depresyon için etkili bulunmuş
Geri dönüşleri engelleyebiliyor
–
Ergenlerde, doğum sonrasında
Duygudurum bozukluklarının tedavisi:
Biyolojik tedaviler
• Bilişsel terapi
– Depresyon negatif şemalar ve bu şemalara bağlı bilişsel
yatkınlıklarla ilişkilidir
– Terapide bu uyumsuz düşünme biçimleri değiştirilmeye çalışılır
– Kişinin kendine, dünyasına ve geleceğe ilişkin düşünceleri
üzerinde durulur; bunlar sınanır
– Kendi bilişsel yanlılıklarına farkındalık kazandırılır
– Daha olumlu, geçekçi, mantıklı düşünme örüntülerini bulması
ve kullanması desteklenir (Bilişsel yeniden yapılandırma)
– Ev ödevleri
• Bu düşüncelerin takibi, yazılması, analizi
• Davranışsal aktivasyon teknikleri
– Araştırmalar
• Çok sayıda; 75 seçkisiz-kontrollü araştırma
• Sonuç: Major depresyon ve distimi için yararlı
– Bilgisayar üzerinden uygulanan formları
Duygudurum bozukluklarının tedavisi
Psikolojik tedaviler
• Bilgece Farkındalığa Dayalı Bilişsel Terapi
– Tekrarlayıcı episodları olan major depresyon için yararı gösterilmiş
• Varsayımı
– Kederli ruh durumu ve kendini aşağılayıcı umutsuz düşünceler
tekrarlandıkça birleştirilir
– Depresyon geçtikten sonra bile kişi bir nedenle kederli hale gelirse, daha
önce depresyonda olduğu zamandaki gibi olumsuz düşünceler geri gelir
• Amaç
– Ne zaman depresyona girmeye başladıklarını farketmelerini öğretmek
– Düşüncelerini karşıdan seyredebilmeyi, onlardan uzak durabilmeyi
öğrenmek
– Onlara sadece “zihinsel olaylar “ olarak bakmak ve kendinin bir parçası
görmemek
– Meditasyon tekniklerinin kullanılması
• Araştırmalar
– Özellikle çok sık tekrarlayıcı depresyonlarda etkili
11
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının tedavisi
•
Davranışsal aktivasyon (Lewinsohn, 1974)
– Kendi başına bir davranışsal terapi olarak geliştirilmiş
– Beck teknik olarak kullanıyor
– Varsayım
• Depresyon ile ilişkili risk faktörlerinden çoğunun sonunda olumlu pekiştireçlerin azlığı söz
konusu
–
–
–
–
–
–
–
Yaşam olayları
Düşük sosyal destek
Evlilik sorunları
Yoksulluk
Sosyal becerilerde yetesizlik
Kişilik
Başetme yöntemleri
• Depresyonla beraber ortaya çıkan
– Hareketsizlik
– Uzaklaşma
– İçine kapanma sonucunda olumlu pekiştireçlerin olasılığını daha da azaltır
– Araştırmalar
• Bilişsel terapideki ve geri dönüşleri önlemede en etkili boyutun davranışsal aktivasyon olduğu
gözlenmiş
• Grup formatları da var
• Çok çeşitli popülasyonlarda başarılı sonuçlar
• Düşünceleri değiştirmek yerine doğrudan ödüllendirici faaliyetlerle uğraşmak
Davranışsal çift terapisi
•
•
•
•
Kişilerarası boyutu da ele almış oluyor
Çiftlerin her ikisiyle birlikte
İletişim becerilerini arttırmak için
Araştırmalar
– Bireysel kadar, ilaçlar kadar etkili olduğunu
gösteriyor
– İlişki sorunlarının çözümü için bireyselden daha iyi
Bipolar bozukluğun psikolojik tedavisi
•
•
•
•
•
İlaç mutlaka gerekli
Psikolojik tedavi de eklenince daha başarılı sonuçlar
İlişkili sosyal ve psikolojik sorunlar için
Özellikle depresif semptomları azaltıyor
Psikoeğitim, ilaçlarını düzenli almaları ve psikoterapiyi sürdürmeleri için
çok önemli
–
–
–
–
Semptomları, nedenlerini
Tahmin süresini
Biyolojik ve psikolojik tetikleyicileri
Tedavi stratejileri
• Bilişsel terapiler
• Aile odaklı terapiler
– Ailenin de eğitilmesi
• Araştırmalar
– Önce yoğun ilaç tedavisi
– Daha sonra psikoterapi ekleniyor (9ay)
– Psikoterapi depresif episodlar için etkili
12
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının biyolojik
terapileri
• Depresyon için elektrokonvulsif (ECT) terapi
– Beyine verilen elektrik akımıyla kısa süreli sara nöbeti ya
da bilinç kaybı oluşturuluyor
– Birkaç gün arayla 6-12 seans
– Yararlı ama nasıl yararlı olduğu bilinmiyor
• Eskiden iki hemisfere birden (bilateral)
• Günümüzde tek hemisfere (unilateral)
• Daha az yan etki
– Birkaç ay süreyle o anın unutulması
– Daha hafif kas spazmları
– En dramatik tedavi
– İlaca cevap vermeyen, ciddi intihar riski olan, psikotik
özellikleri olan depresyonlarda
• Depresyon için ilaç tedavisi
Depresyon için ilaç tedavisi
• En sık kullanılan ve en çok araştırma yapılan tedavi türü
• Monamine oxidaz engelleyiciler (MAOI’ler)
– Parnate (Etken madde tronylcypromine)
– Ciddi yan etkiler
• Bazı yiyeceklerle ve ilaçlarla kullanılmamalı
– Ağız kuruluğu, başdönmesi, çok yüksek ciddi tansiyon
• Trisiklik antidepresanlar
– Tofranil, Elavil (Etken madde imipramine, amitriptyline)
– Yan etkileri
• Kalp krizi riski, felç, düşük tansiyon, bulanık görme, anksiyete, yorgunluk,
ağız kuruluğu, kabızlık, mide sorunları, cinsel işlev bozukluğu, kilo alma
• Seçici serotonin gerialınımını engelleyiciler (SSRI’lar)
– Prozac, Zoloft (Etken madde fluoxetine)
– Yan etkileri
• Sinirlilik, yorgunluk, gastrointestinal sorunlar, baş dönmesi, baş ağrısı,
uykusuzluk, intihar düşünceleri
Depresyon için ilaç tedavisi
•
Tedavisini tamamlayanlar
•
İlaçlar durdurulursa
•
Semptomlar düzeldikten sonra
•
•
•
•
Depresyonun devam etmesi halinde potansiyel olabilecekler düşünülünce “ehveni
şer” gibi
Hem distimi ham de major depresyonda etkili
Yan etkileri nedeniyle tedaviyi yarıda bırakanlar da çok
Araştırma yayınları genellikle olumlu sonuçları yayınlasa da yapılan kontrollü ve
gerçek yaşamdaki kullanımı da dikkate alan bir çalışma yararlı olduğunu gösteriyor
•
•
•
•
İlaçlar bazı insanlarda daha iyi çalışıyor
Denemelerin çoğu ciddi düzeyde depresyonu olanlarda
Ama ilaçlar hafif düzeyde depresyonu olanlara da reçeteleniyor
Hekimlerin yan etkilerle ilgili hastayı bilgilendirmesi gerekiyor
– Yararlananlar %50-%70
– Geri dönüşler %40,
– Aynı dozda en az 6 ay daha (tekrarlayıcı episodu olan depresyonlarda daha uzun süre)
devam ederse, geri dönüş %20 ya da altına düşebiliyor
– Tek ilaç
– Tek ilaç + bir başka ilaç + bir başka ilaç, vb.
13
3/10/2015
Major depresyon tedavilerini karşılaştırma
araştırmaları
• Psikoterapi ve ilaçlarla birlikte kullanılması etkiyi arttırıyor
– %10-%20 daha etkili
• Antidepresan kulananlarda
– Aynı anda telefonla bilişsel terapi verilmesi bile etkili bulunmuş
• Her terapi türünün kendine özgü etkisi
– Antidepresanlar
• Daha çabuk rahatlama sağlıyor
– Psikoterapi
• Uzun sürede etkili ama geri dönüşleri önlemede daha başarılı
• Psikoterapi mi? İlaç mı?
– 2005 araştırması, ciddi depresyonu olan 240 hasta
– 4 ay tedavi, 12 ay takip çalışması
• Antidepresan tedavisi
• Bilişsel terapi
• Plasebo
– Bilişsel terapi ciddi depresyonda bile etkili bulunuyor
• Hem daha ucuz, hem de uzun vadede daha etkili
Bipolar bozukluğun ilaçlarla tedavisi
• Duygudurumunu dengeleyici ilaçlar
– Lityum
•
•
•
•
%80 kişi için etkili görülüyor
Hafiflemiş semptomlarla devam edebilir
Geridönüş oran %40
Toksik madde olduğu için ciddi yan etkilerine karşı sürekli kan testleriyle
kontrol
– Diğer ilaçlar (Depakote/antikulvasant; Zyprexa/antipsikotik)
• Akut manik episodlar için
• Yan etkileri var
• Depakote yan etkisi-intihar
• Mani’de duygudurumunu dengeleyici ilaçlar bazan depresyona
da iyi gelebiliyor
• Bazı hastalarda depresyon episodlarında antidepresanlar
kullanılıyor
– İşe yarayıp yaramadığı belli değil
– Bipolar bozuklukta eğer aynı zamanda lityum kullanılmıyorsa,
antidepresan kullanımı manik episodları arttırabiliyor
Depresyon ve birincil basamak sağlık
hizmetleri
• Çoğunlukla “aile hekimleri”
• Zaman darlığı nedeniyle, konsültasyon alıp “depresyon”
tanısı koymadan
• Çoğu hasta için ne dozu uygun ne de kullanım süresi
• Aile hekimlerinin bu konuda yoğun eğitim alması gerekiyor
• Kısa süreli seminerler, broşürler ve konferanslar pek yeterli
değil
• Yoğun, (birkaç haftalık) programlar daha yararlı görülüyor
• Hastanın telefonla takibi önemli
• Hastanın psikoeğitimi önemli
14
3/10/2015
Duygudurum bozukluklarının tedavisiyle
ilgili son sözler
• Son yılların araştırmaları, bu tedavilerin nasıl işe yaradığının
anlaşılması için yapılmakta
• Bazı bulgular
– Psikoterapi, ilaçlar, ECT
• Beyinde depresyonla ilişkili olabilecek bazı bölgeleri değiştiriyor
– Antidepresanlar + ECT
• Farelerde hipokampüsteki nöronların büyümesini tetikliyor
• Hayvanlarda ilaçların etkili olup olmadığı bu nöronların büyüyüp
büyümediği ile ilişkili
– Bu tedaviler nöronlardaki reseptörlerin duyarlılığını etkiliyor gibi
görünüyor
– Antidepresanlar 2’ncil mesajcıların aktivitesini arttırıyor olabilir, onlar
da post-sinaptik reseptör duyarlılığını arttırabilir
– G-proteinleri çalışmaları (guanine nükleotid bağlayıcı proteinler)
• Post-sinaptik hücredeki aktivitenin düzenlenmesiyle ilişkili
– Manik hastalarda daha yüksek
– Depresif hastalarda daha düşük
• Lityum bu proteinlerin aktivitesini düzenliyor olabilir
İntihar
• Geride kalanlar üzerinde çok olumsuz etkiler
bırakıyor
• Geride kalanlar arasında bir yıl içinde ölüm oranı
çok yüksek
• Çok çeşitli mesleklerin ilgisini çekiyor
• Terimler
–
–
–
–
İntihar düşünceleri
İntihar girişimi
İntihar
İntihar niyetiyle olmayan kendine zarar verme
İntihar niyetiyle olmayan kendine zarar verme
•
•
•
•
•
•
•
DSM-5’te Ek’te yer verilmiş
Önceleri “sınır kişilik bozukluğu” ile ilişkili olduğu düşünülmüş
Bu tür sorunu olmayanlarda da var
Kişinin niyeti ölmek değil
Yapılan davranış bedende hemen acı verecek bir yara oluşturmak
Çoğunlukla kendini kesme, yakma, vurma şeklinde
Yapılan taramalarda ergenlerde en az bir kez deneyenler %13-14 (kanatıncaya
kadar kendini kaşımak dahil değil)
• Çoğunlukla erken dönem ergenlikte 10’dan az deneme, daha sonra duruluyor
• Devam eden grupta, bir yıl içinde 50’den fazla olay
• Bu kişilerin özellikleri
– Gerçekten duygularını daha yoğun yaşıyorlar
– Daha yüksek psikofizyolojik tepkiler
– İlişkilerini yönetemiyorlar
• Nedenleri
–
–
–
–
Üzüntülere acılara kendi canını yakarak tepki vermek
Öfkeyi bastımak
Kendilerine hak ettikleri cezayı vermek
Kişilerarası ilişkilerde pekiştirilmek
15
3/10/2015
İntiharların etiyolojisi ve intihar girişimleri
• ABD’de 1/10000
– 20 dakikada bir kişi intihardan ölüyor
– 1/20 girişim ölümle sonuçlanıyor
• Dünya çapında hayatlarının bir döneminde intiharı düşünenler 9/10000
– %2.5 kişi en az bir girişimde bulunmuş
• Erkekler kadınlardan daha fazla ölüyor
• Kadınlar erkeklerden daha fazla girişimde bulunuyor
• Silahlar en çok kullanılan yöntem
– İntiharların %60’ı
– Erkekler
• Silah ya da ası yöntemi
– Kadınlar
• Yüksek dozda ilaç
• Yaşlılıkta artıyor
– En yüksek, 50 yaş üzeri beyaz erkekler
– Ergenler ve çocuklarda dramatik artış;
– En az bir kez düşünen %40; gençler arasında 3. ölüm nedeni
• Boşanmış ya da dul kalanlarda intihar riski 4-5 kat artıyor
İntihar modelleri
• Çok karmaşık bir konu; tek kuramla
açıklanamaz
• Psikolojik bozukluk modeli
• Nörobiyolojik modeller
• Sosyal faktörler
• Psikolojik modeller
• Sosyolojik modeller
İntihar: Psikolojik bozukluk modeli
• İntihar girişiminde bulunanlar
– %90’ında bir psikolojik bozukluk var
• Ancak psikolojik bozukluğu olan çoğu insan intihardan ölmez
• Kendini öldürmeye çalışanlar
– %50’si o anda depresif bir duygu durumu içinde
• Depresyon nedeniyle hastaneye yatanlar
– %15’i intihardan ölüyor
• Şizofreni, bipolar bozukluk I, II nedeniyle hastaneye yatanlar
– %10-12’si eninde sonunda intihardan ölüyor
• Dürtü kontrolü bozukluğu, madde bağımlılığı, sınır kişilik
bozukluğunda risk daha yüksek
• Panik bozukluk, yeme bozukluğunda da yüksek risk
– Özellikle kişi aynı zamanda yoğun depresyon yaşıyorsa
16
3/10/2015
İntihar: Nörobiyolojik modeller
• Genler/kalıtım
– İkiz çalışmaları ve evlat edinme çalışmaları %48
kalıtımsal yükten söz ediyor
• Düşük serotonin düzeyleri
– İntihar edenlerde metabolit 5-HIAA daha az bulunuyor
• Serotonin taşıyıcı gendeki polimorfizm
– Özellikle şiddet içeren intiharlarda 5-HTTLPR allele’si ilişkili
görülüyor
• Yüksek düzeyde kortizol
– Major depresyonu olup da dexamethosome bastırma
testinde (kortizol hormonunun dengelenmesi) anormal tepkisi
olanlarda
• İntihar riski gelecek 14 yıl içinde 14 kat daha fazla
İntihar: Sosyal faktörler
• Ekonomik gerileme dönemleri
• Medya haberleri
– Ünlülerin intiharlarından sonra artıyor
– Ünlüler normal ölüme bağlı nedenlerle ölürse bir
artış yok
• Sosyal izolasyon
• Anomi (Yabancılaşma)
• Kültürel beklentiler
İntihar: Psikolojik modeller
• İntiharın anlamı
–
–
–
–
–
–
Geride kalanlarda suçluluk yaratmak
Diğerlerinin sevgisini, ilgisini çekmek
Algılanan günahları için bedel ödemek
Kabul edilemeyecek duygulardan kurtulmak
Ölmüş bir sevilene kavuşmak
Duygusal acılardan ya da boşluktan kurtulmak
• Problem çözme becerilerinin eksikliği
• Umutsuzluk
• Yaşamı sürdürmeye değer nedenlerin olmaması
• Dürtüsellik
Bizim modelimizde:
Problem çözme becerilerinin yetersizliğine yönelik algı +
dürtüsellik + öfke
17
3/10/2015
İntiharların önlenmesi
•
•
İntihar konusunda konuşmak, konuşmamaktan iyi
İntihar edip de kurtulanlar
•
İlişkili psikolojik bozukluğun tedavisi
– Beck’in bilişsel terapisi
– Linehan’ın diyalektik davranışçı terapisi
– Lityum, ECT, antidepresanlar, antipsikotikler
Doğrudan intihar düşüncelerinin tedavisi
– Bilişsel-davranışçı yaklaşım en ümit verici (%50 azaltıyor)
– İntihara yönelik düşüncelerin anlaşılması
– Negatif düşüncelerle başetme becerileri
– Problem çözme becerileri
– İntihar niyetinin anlaşılması durumunda gizlilik ilkesinin bozulması, yakınlarına haber
verme ve hastaneye yatırma
Koruyucu çalışmalar
– Askeriyedeki önleme programı (%25 azalma)
• Yardım arama davranışının normalleştirilmesi
• Psikolojik sıkıntıların normalleştirilmesi
• Etkili başetme yöntemlerinin öğretilmesi
–
–
•
•
%80’i, daha sonraki bir yıl içinde kurtulduklarına şükrediyorlar
ya da ölüm konusunda daha ikircikli duygulara sahip oluyorlar
Türkiye’de İntiharlar
2013 TÜİK verileri
Nüfusumuz hakkında bazı bilgiler 2013
•
•
•
•
Toplam nüfus:
Kadın:
Erkek:
15 yaş ve üstü:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
76 667 864 (%91.3’ü il ve ilçe merkezlerinde ikamet ediyor)
38 194 504
38 473 360
Okuma yazma bilmeyen:
Okuma yazma bilen ama okul bitirmemiş
İlkokul:
Ortaokul ve dengi
İlk öğretim
Lise ve dengi:
Yüksek okul ya da fakülte:
Yüksek lisans:
Doktora:
%5
%7
%28
%5
%21
%22
%11
%1
%.03
18
3/10/2015
Türkiye nüfusu ve intihar oranları 2013 TÜİK
•
•
•
•
Toplam intihar oranı: 3189/76667864= 0.0000415
Kadın intihar oranı:
870/38194504= 0.0000227
Erkek intihar oranı:
2319/38473360= 0.0000602
İntihar edenlerin eğitim düzeyleri
–
–
–
–
–
–
–
–
Okuma yazma bilmeyen:
Bir okul bitirmeyen:
İlkokul:
Ortaokul ve dengi:
İlköğretim:
Lise ve dengi:
Yüksek okul ya da fakülte:
Bilinmeyen:
0.03
0.07
0.38
0.10
0.10
0.14
0.08
0.09
Türkiye’de intihar profili
•
•
Cinsiyet
– Kadın:
– Erkek:
Yöntemler
– Asarak:
• K:
• E:
– Ateşli silah:
• K:
• E:
– Yüksekten atlama:
• K:
• E:
– Kimyevi madde:
• K:
• E:
– Suya atlama:
– Kesici alet:
– Kendini yakma:
– Tüpgaz:
– Tren, araba altı:
– Diğer:
2013 TÜİK
• Nedenler
0.27
0.73
– Bilinmeyen:
0.54
0.50
0.49
0.51
0.25
0.17
0.83
0.09
0.49
0.51
0.06
0.41
0.59
0.02
0.008
0.005
0.004
0.003
0.04
– Hastalık:
0.16
– Aile geçimsizliği:
0.09
– Geçim zorluğu:
0.07
– Hissi ilişki:
0.03
– Ticari başarısızlık:
0.02
– Okul başarısızlığı:
0.005
– Diğer:
0.08
• K:
• E:
• K:
• E
• K:
• E:
• K:
• E:
• K:
• E:
• K:
• E:
• K:
• E:
0.29
0.71
0.28
0.72
0.33
0.67
0.07
0.93
0.27
0.73
0.05
0.95
0.43
0.56
19
3/10/2015
Türkiye’de intihar profili
• Yaş
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Yaşa göre nedenler
15 altı:
15-19:
20-24:
25-29:
30-34:
35-39:
40-44:
45-49:
50-54:
55-59:
60-64:
65-69:
70-74:
75 + :
0.03
0.12
0.12
0.10
0.10
0.08
0.08
0.08
0.07
0.06
0.04
0.03
0.03
0.06
Hastalık (4), aile (7), okul (3)
Hastalık (36), aile (34), hissi (19), geçim (12), okul (8)
Aile (35), Hastalık (34), hissi (28), geçim (7), okul (7), tic. (7)
Hastalık (55), aile (34), hissi (21), geçim (19), tic. (10), okul (1)
Hastalık (57), aile (37), geçim (24), hissi (13), ticari (6)
Hastalık (36), aile (34), geçim (15), hissi (7), tic. (5), okul (1)
Hastalık (44), aile (44), geçim (34), ticari (8), hissi (4)
Hastalık (33), geçim (25), aile (23), ticari (7), hissi (5)
Hastalık (36), geçim (30), aile (14), ticari (10), hissi (2), okul (1)
Hastalık (48), geçim (24), aile (6), ticari (6), hissi (2)
Hastalık (28), geçim (14), aile (4), ticari (4), hissi (1)
Hastalık (27), geçim (9), aile (7), ticari (1)
Hastalık (22), aile (2), ticari (1), hissi (1)
Hastalık (51), aile (11), geçim (7)
20
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
3 312 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content