Kako da imamo najboljeg mogućeg bolesnika na listi: rešavanje vaskularnih problema Popovic V. Klinika za vaskularnu i transplantacionu hirurgiju KCV Istorijat 􀂄 Drevni Grci rekoše: Ksenotransplantacija pobudjuje maštu... 􀂄 Stari Zavet: “Novo srce ću ti takodje dati, i novi duh ću staviti u tebe; i izvadiću kameno srce iz tvog tela, i daću ti srce od mesa”1 1 Ezekiel 36:26 Chimera Istorijat 􀂄 1933: Yu Yu Voronoy iz SSSR je uradio prvu transplantaciju bubrega na čoveku! 􀂄 1954: Joseph E. Murray je uradio prvu uspešnu transplantaciju bubrega sa donora – dva identična brata blizanca! Richard i Ronald Herrick Hirurške dileme/problemi? • postojanje obliterativne ili aneurizmatske aorto-ilijačne arterijske bolesti • postojanje zastojne posttrombotske ilio-cavalne venske bolesti DIjagnostika PAOB • Anamneza – Bol ( klaudikacije, kasnije “rest pain “ ) – Diabetes, KV incidenti – Trofični ulkusi • Neinvazivni testovi – – – – – Nedostatak pulseva CW doppler ASP, ASBI ( diabetičari?), TSP Duplex MRA • Invazivna arteriografija – Kontrastna ( konvencionalna ) arteriografija – CT angiografija – Kontrastna MRA Etiologija arterijske bolesti Ateroskleroza Takayasu aortoarteritis Fibromuskularna displazija Vaskulitisi M. Buerger uroĎene anomalije-koarktacije Distribucija arterijske bolesti nikotinizam 59% Aortoilijačni segment 20% Femoropoplitealni segment 30% Kruralni segment diabetes mellitus 20% 30% 50% PAOB – periferna arterijska obliterativna bolest • 2% Stanovništva boluje od dijabeta ( 48 000 dijabetičara u Vojvodini) • 70% dijabetičara ima neurovaskularne komplikacije (30 000 u Vojvodini) • 80% dijabetičara umire od nekog oblika kardiovaskularne bolesti Epidemiologija  27 miliona ljudi u Evropi i Severnoj Americi ima PAOB  svaki peti čovek ima najmanje jedan tip aterosklerotske lezije arterija  38 % žena (25% ♂) koje imaju simptomatsku aterosklerotsku leziju će umreti za godinu dana1 u SAD :  5% ženske populacije iznad 65g. ima simptomatski stadijum PAOB, i 12 puta veći rizik od rane smrti zbog KVB  70.000 ljudi je amputirano tokom 2009. g.  80.000 žena je imalo hirurške i/ili endovaskularne procedure na nekoronarnim arterijama, tokom 2001. g.2 1 Frangos SG, Karimi S, Kerstein MD, Harpavat M, Sumpio B, Roberts AB, et al. Gender does not impact infrainguinal vein bypass graft outcome. Surgery 2000;127:679-86. 2 American Diabetes Association clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care. 2001;24(suppl 1):S1S133. PAOB – periferna arterijska obliterativna bolest • • • • • Aortoilijačna okluzivna bolest – Sy Leriche Iliofemoralna okluzivna bolest Femoropoplitealna okluzivna bolest Kritična ishemija donjih ekstremiteta Dijabetesno stopalo Endovaskularne procedure Ao-I - 90% inicijalno - 70% nakon 3 g. AFS-AP - 8 to 80% nakon 2g. Tibial - izrazito loš rezultat Hirurgija Ao-I - 80 to 90% nakon 5 g Fem-pop Bypass (AK) nakon 5 g.: - 50% Sintetski i - 75% Autovenski Fem-pop Bypass (BK) nakon 5 g.: - 40% Sintetski - 74% Autovenski Fem-distalni Bypass nakon 5 g.: -14% Sintetski -67% Autovenski statistički nema signifikantne razlike među polovima u patentnosti nakon hirurških i /ili endovaskularnih procedura PAOB – periferna arterijska obliterativna bolest • Problem sa arterijskim utokom prema transplantiranom bubregu mora biti rešen pre same transplantacije – PTA sa ili bez stenta na utočnim arterijama – TEA arterije na utoku prema transplantatu – Bypass procedure • Problem infekcije na ekstremitetu – Dijabetesno stopalo – eradikacija žarišta infekcije – Reaktivna limfadenomegalija u preponskoj regiji – Celulitis i limfangiitis ipsilateralno • Problem prateće arterijske bolesti na drugim lokalizacijama – Koronarna okluzivna bolest ( stabilna, nestabilna angina pectoris..) – Signifikantna stenoza karotidne arterije – Renovaskularna hipertenzija uzrokovana nativnim bubrežnim arterijama Aneurizmatska bolest arterija • Aneurizma aortoilijačnogsegmenta • Aneurizma perifernih arterija na ekstremitetima • Aneurizmatsko proširenje AV fistula za hemodijalizu Obliterativa bolest vena • Tromboza dubokih vena • Tromboflebitis Zastojna venska insuficiencija Obliterativa bolest vena • PROBLEM!!! – HRONIČNE POSLEDICE RANIJIH TROMBOTSKIH DOGAĐAJA NA DUBOKIM VENAMA MALE KARLICE – PROBLEM U USPOSTAVLJANJU VENSKOG ODTOKA TRANSPLANTIRANOG BUBREGA Transplantacije u KCV 1986-2009 21 Maj 1986 žive kadaverske 18 16 broj transplantacija 14 12 10 8 6 11 9 4 7 9 8 7 6 5 4 2 0 0 1986 g 1988 g 1990 g 1992 g 0 0 1994 g 0 0 1996 g 0 0 1998 g 0 0 2000 g 0 0 2002 g 4 5 4 0 2004 g 2006 g. 2008.g 146