Prijava πtete automobilskog kaska Broj πtete (popunjava osiguranje) POPUNJAVA OSIGURANIK Molimo Vas da odgovorite na sva pitanja u svezi πtete. Time nam omoguÊujete bræe rjeπavanje Vaπeg zahtjeva. Hvala. PODACI O OSIGURANIKU Broj kasko police Ime i prezime ili naziv tvrtke (za vozila u leasingu naziv leasinga) Adresa Podaci o osiguraniku vlasniku vozila OIB Broj telefona ili mobitela Broj faxa e-mail adresa Suglasan sam da mi se obavijesti o statusu predmeta dostavljaju putem SMS-a ili e-maila SMS e-mail Broj tekuÊeg raËuna i naziv banke, za pravne osobe broj æiro raËuna Predmet oπteÊenja vodi se u poslovnim knjigama i podlijeæe sukladno Ël. 20. st.12. Zakona o PDV-u Podaci o osiguranom vozilu Da Registarska oznaka Broj πasije Marka, model i tip vozila, godina proizvodnje Godina proizvodnje Prijeeno km Prometna dozvola vrijedi do Ne Gdje i kada se moæe izvrπiti pregled vozila Vozilo je nakon oπteÊenja Podaci o vozaËu (koji je u trenutku nezgode upravljao vozilom) pokretno nepokretno Ime i prezime Adresa Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi do Broj telefona ili mobitela OIB Podaci o (prometnoj) nezgodi Sudar Udar Vremenske prilike Survanje PrevrnuÊe IskliznuÊe Poæar Eksplozija Kraa Dan NoÊ Kiπa Magla Snijeg Poledica Datum Ulica i naselje Mjesto Sat Ostalo Prijava policiji Da Ne PU Obavljen alko-test Da Ne Rezultat Policijski oËevid Da Ne Jeste li ispunili Europsko izvjeπÊe Da Ne Navesti imena i prezimena, te adrese svjedoka U sluËaju sudara s drugim vozilom potrebno je navesti Registarska oznaka Marka, model i tip vozila, godina proizvodnje Ime i prezime (naziv) vlasnika vozila, OIB Adresu vlasnika vozila Ime i prezime vozaËa, OIB Adresu vozaËa vozila Broj police osiguranja Naziv osiguranja 403-0102 Upiπite πto viπe poznatih podataka o drugom sudioniku prometne nezgode Broj πasije OKRENITE! Detaljan opis naËina i tijeka (prometne) nezgode Ako vozilom u trenutku nezgode nije upravljao vlasnika vozila (oπteÊeni), potrebno je priloæiti pisanu izjavu vozaËa. Skica (prometne) nezgode OznaËite: ulice, smjer kretanja vozila, poloæaj vozila u trenutku sudara, prometne znakove, nazive ulica. Navesti glavna oπteÊenja na vozilu: Navesti imena i prezimena, te adrese ozlijeenih osoba (ako ih je bilo): Zahtjevu prilaæem: Nastalu πtetu molim da mi se likvidira 1) po nagodbi 2) po raËunima popravaka 3) po raËunima popravaka - Suglasan sam da se isplata izvrπi direktno servisu koji Êe izvrπiti popravak vozila (ZA PRAVNE OSOBE POTREBNO DOSTAVITI ORIGINAL OVJERENJA CESIJE U TRI PRIMJERKA) Za date navode i podatke odgovaram materijalno i kazneno. Mjesto i datum Potpis oπteÊenika (za pravnu osobu potpis odgovorne osobe i peËat) Generali osiguranje d.d., Bani 110, 10010 Zagreb, OIB: 10840749604, Telefon: 01/ 4600 582, Telefax: 01/ 4600 400, 4600 601, Generali osiguranje d.d. Ëlan je Generali Group, E-mail: [email protected], Internet: www.generali.hr