Prijava štete na imovini Broj police 1. Podaci o šteti Podaci o oštećeniku (tvrtka, naziv) Ime i prezime/tvrtka Adresa JMBG/MB OIB Telefon GSM Telefax E-mail Mjesto nastanka štete Datum nastanka štete Uzrok štete izljev vode iz vodovodnih i kanalizacijskih cijevi djelovanje električne energije provalna krađa i razbojstvo oluja, tuča lom stakla poplava i bujica požar udar groma klizanje tla ili odron zemljišta eksplozija obična krađa manifestacije i demonstacije Detaljan opis nastanka štetnog događaja Je li šteta prijavljena MUP-u i kojem?* *Ukoliko jest, obavezujete se pribaviti zapisnik o nastanku štete. Mjesto izvida štete na adresi nastanka štete u servisu Naziv servisa Adresa Telefon 2. Specifikacija odštetnog zahtjeva Naziv, vrsta, marka, tvornički broj oštećenih, uništenih ili nestalih stvari Godina nabave Invent. broj Količina Novonabavna vrijednost na dan štete Ukoliko je oštećena, uništena ili nestala veća količina stvari, molimo Vas priložite specifikaciju istih kao prilog Prijavi štete na imovini. IZJAVA Oštećenik Ime i prezime Nisam obveznik poreza na dodanu vrijednost Obveznik sam poreza na dodanu vrijednost i moje se oštećeno vozilo vodi kao dugotrajna imovina u poslovnim knjigama Isplata odštete Naziv banke Broj žiro računa Broj tekućeg računa Odštetu doznačiti poštanskom uputnicom (troškovi poštarine na teret primatelja) Pod moralnom i materijalnom odgovornosšću izjavljujem da su svi navedeni podaci točni. Potpis podnositelja prijave Potpis ovlaštene osobe koja je primila prijavu T60801 Mjesto i datum