Zahtjev za naknadu štete iz osiguranja automobilske odgovornosti 1. Podaci o oštećeniku - podnositelju zahtjeva Ime i prezime Ulica i broj Pošt. broj i mjesto JMBG/MB OIB Telefon GSM Telefax E-mail Podaci o vozaču Ime i prezime Ulica i broj Pošt. broj i mjesto JMBG/MB OIB Telefon GSM Telefax E-mail Predmet oštećenja vozilo zgrada ograda Da li u svojoj osiguravateljnoj kući imate zaključenu policu auto kaska? stvari da ne Podaci o vozilu Registarski broj Vrsta vozila Marka i tip Godina proizvodnje Broj šasije Oblik karoserije Snaga motora (kW) ccm Broj registr. mjesta Boja Pređeno km Broj vrata Broj police Datum prve registr. Osigurano kod osiguravajućeg društva 2. Podaci o osiguraniku i vozaču koji je prouzročio štetu Ime i prezime vlasnika Telefon / GSM Ulica i broj Pošt. broj i mjesto Ime i prezime vozača Telefon / GSM Ulica i broj Pošt. broj i mjesto Registracijski broj Vrsta vozila Marka i tip Polica osiguranja br. 3. Podaci o nezgodi Datum Vrijeme (sat) Ulica i broj Pošt. broj i mjesto Na relaciji Je li nezgoda prijavljena MUP-u i kojem? T61001 - prijava stete AO - novo.indd 1 Je li izvršen alkotest? 19.10.12 11:23:54 Detaljan opis događaja ili kao prilog posebna izjava vozača Opis oštećenja 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. Pregled oštećenog vozila može se izvršiti 4. Ozlijeđene osobe Ime i prezime Ulica i broj Pošt. broj i mjesto JMBG/MB OIB Telefon GSM Telefax E-mail 5. Specifikacija odštetnog zahtjeva Potpis podnositelja zahtjeva Mjesto i datum IZJAVA Oštećenik (vlasnik vozila) Ime i prezime Nisam obveznik poreza na dodanu vrijednost Obveznik sam poreza na dodanu vrijednost i moje se oštećeno vozilo vodi kao dugotrajna imovina u poslovnim knjigama Isplata odštete Naziv banke Broj žiro računa Broj tekućeg računa Odštetu doznačiti poštanskom uputnicom (troškovi poštarine na teret primatelja) Odštetu isplatiti na račun servisa (samo za fizičke osobe)* *Podnositelj izjavljuje da je zahtjev prijavljen tek kada bude dostavljen račun popravka ili zahtjeva za isplatu bez računa popravka, sukladno članku 943. Zakona o obveznim odnosima (NN 35/05), te članku 12. Zakona o obveznim osiguranjima u prometu (NN 151/05). Prijave učinjene bez tih dokumenata ne smatraju se obavijestima o nastanku osiguranog slučaja niti prijavama štete. Pod moralnom i materijalnom odgovornosšću izjavljujem da su svi navedeni podaci točni. Potpis podnositelja prijave Potpis ovlaštene osobe koja je primila prijavu T61001 Mjesto i datum T61001 - prijava stete AO - novo.indd 2 19.10.12 11:23:54