SIMPTOMI I ZNACI
U BOLESTIMA SRCA
I KRVNIH ŽILA
Prof.dr.sc. Jure Mirat, dr.med., F.E.S.C.
18. travnja 2014
FIZIKALNA PROCJENA
HEMODINAMSKOG STANJA
BAZIRA SE NA ODREĐIVANJU
SRČANE FREKVENCIJE I
KRVNOG TLAKA
Puls
Srčana frekvencija - Auskultacija
Arterijski krvni tlak
SIMPTOMI KARDIJALNE
GENEZE - ANAMNEZA
•
BOL U PRSIMA
– STENOKARDIJA ?
•
ZADUHA (DISPNEA)
– ORTOPNEA
•
PALPITACIJE – NEPRAVILAN RAD SRCA
– EKSTRASISTOLE
– ARITMIJA
•
SINKOPA i PRESINKOPA
ZNACI - FIZIKALNI NALAZ
– DISPNEA
• Tahipnea, bradipnea
– CIJANOZA
– DISTENZIJA VRATNIH VENA
– EDEMI
Edemi
Jugularne vene distendirane
Arcus corneae
Xantelazmi
Xantomi
DIJAGNOSTIČKE METODE
U KARDIOLOGIJI
Instrumentalne dijagnostičke metode
u kardiologiji
Morfološke
Funkcionalne
Elektrokardiografske
Neinvazivne
Rtg srca i pluća
UZ srca, UZ arterija i vena
CT
MR
UZ srca i arterija
Spiroergometrija
Scintigrafija srca
EKG
Holter 24-satni EKG
Ergometrija
Invazivne
Ventrikulografija
Angiografija
Koronarografija
Kateterizacija srca
Mikrokatetrizacija
(Swan-Ganz kateter)
Intrakardijalni EKG
Elektrofiziologija
RENTGEN SRCA
ULTRAZVUK SRCA
MAGNETNA REZONANCIJA SRCA
KORONAROGRAFIJA
Lijeva koronarna arterija
Desna koronarna arterija
Aortografijarija
KATETERIZACIJA I
MIKROKATETERIZACIJA SRCA
SIMPTOMI U KARDIOLOGIJI
BOL U PRSIMA
Definicija kardijalne boli
kardijalnu bol teško je definirati,
jer mozak ne uspijeva prepoznati
kardijalnu bol istom preciznošću kao što
to čini s boli koja potječe iz drugih
dijelova tijela
Karnath B et al. Hospital Physician, 2004;38:24-27.
Etiologija boli u prsima
1. KARDIJALNI UZROCI
a) ishemijski uzroci
- angina pektoris
- infarkt miokarda
- koronarni vazospazam
- aortna stenoza
- hipertrofijska kardiomiopatija
b) neishemijski uzroci
- disekcija aorte
- perikarditis
2. NEKARDIJALNI UZROCI
a) gastrointestinalni
b) respiratorni
c) koštano mišićni
d) dermatološki
e) psihološki
Etiologija boli u prsima
1. KARDIJALNI UZROCI
a) ishemijski uzroci
- angina pektoris
- infarkt miokarda
- koronarni vazospazam
- aortna stenoza
- hipertrofijska kardiomiopatija
b) neishemijski uzroci
- disekcija aorte
- perikarditis
2. NEKARDIJALNI UZROCI
a) gastrointestinalni
b) respiratorni
c) koštano mišićni
d) dermatološki
e) psihološki
Uzroci smrti u Hrvatskoj
Inzult, nespecificiran kao
krvarenje ili infarkt
Kronična ishemična bolest srca
4%
4%
4%
Akutni infarkt miokarda
4%
Insuficijencija srca
6%
26%
Zloćudna novotvorina dušnica
(bronha) i pluća
17%
9%
16%
10%
Drugi nedovoljno definirani i
nespecificirani uzroci smrti
Dijabetes melitus nespecificiran
Komplikacije i nedovoljno
definirana srčana bolest
Ateroskleroza
AKUTNI INFARKT
MIOKARDA
KRONIČNA ISHEMIČKA
KORONARNA BOLESTZloćudna novotvorina želuca
Zdravstvenostatistički ljetopis Hrvatski Zavod za statistiku, 2001
Uzroci smrti u Hrvatskoj
Deset vodećih uzroka smrti u Hrvatskoj u 2012.
Definicija
Tumori dojke
Kronična opstruktivna
bolest pluća
5%
Tumori bronha, traheje,
pluća
10%
4%
stopa na 100000 stanovnika
Tumori debelog crijeva
7%
skup kliničkih sindroma nastalih zbog
ishemije miokarda kao posljedice
Bolest srca
nesrazmjera potrebe i dopreme
kisika
zbog ishemije
miokardu zbog promjene
koronarne
32%
cirkulacije
Bolest krvnih žila u
mozgu
20%
Šećerna bolest
4%
Ateroskleroza
5%
Srčano popuštanje
7%
Visoki krvni tlak
6%
Zdravstveno-statistički ljetopis 2013.
Ishemijska bolest srca
Definicija
skup kliničkih sindroma nastalih zbog
ishemije miokarda kao posljedice
nesrazmjera potrebe i dopreme kisika
miokardu zbog promjene koronarne
cirkulacije
Vrhovac B. Interna medicina, 2003.
Angina pectoris - Stenokardija
Bol u prsima
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Bol u prsima
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Bol u prsima - dijagnostika
Ergometrija na pokretnoj traci
Ergometrija na biciklu
Bol u prsima
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Holter 24-satni EKG
Holter 24-satni EKG
Bol u prsima
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Bol u prsima
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Scintigrafija miokarda
Akutni koronarni sindrom
Etiologija
 aterotromboza
- spazam
- embolija
- arteritis
- anomalija koronarnih
arterija
- abusus kokaina
- komplikacije
kateterizacije srca
Akutni koronarni sindrom
Klinička slika
ZNOJENJE
78 %
BOL
64 %
NEDOSTATAK ZRAKA 47
%
MUČNINA I POVRAĆANJE
52%
Horne R et al. Heart, 2000; 83:388-393.
Akutni koronarni sindrom
 2/3 bolesnika sa STEMI ima tjedan
dana prije prodromalne simptome, a
1/3 bolesnika i 4 tjedna ranije
 1/5 bolesnika ima simptome kraće
od 24 sata
Akutni koronarni sindrom
Atipična klinička slika
Češća je kod dijabetičara, žena i starijih
osoba
30% IM su klinički nijemi ili uz minimalne
simptome
Faze u liječenju AKS
prohodnost 90%
prohodnost 60-80 %
kompletna prohodnost u 20-35 %
1980
1990
Bol u prsima
Anamneza
Stabilna angina pectoris
EKG
–
Akutni koronarni sindrom
–
+
STEMI
Laboratorij
Markeri nekroze
–
+
+
NSTEMI
–
Nestabilna
angina pectoris
Bol u prsima
Anamneza
Stabilna angina pectoris
–
EKG
Akutni koronarni sindrom
–
+
STEMI
Laboratorij
Markeri nekroze
–
+
+
NSTEMI
Q-IM
Non Q-IM
–
Nestabilna
angina pectoris
Akutni koronarni sindrom
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Akutni koronarni sindrom
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Akutni koronarni sindrom
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Mioglobin
RELATIVNA KONCENTRACIJA
Troponin
CK, AST
LDH
Normala
0 6 12 18 24 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sati
Dani
Vrijeme nakon infarkta
Akutni koronarni sindrom
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
MF
MF
O.S, 60 godina star
FR.:pušač
Anamneza: bol u prsima sat i pol prije dolaska u
bolnicu
EKG: infarkt miokarda inferiorne regije i DV
CK 66
AST 17
ALT 13
MF
MF
Etiologija boli u prsima
1. KARDIJALNI UZROCI
a) ishemijski uzroci
- angina pektoris
- infarkt miokarda
- koronarni vazospazam
- aortna stenoza
- hipertrofijska kardiomiopatija
b) neishemijski uzroci
- disekcija aorte
- perikarditis
2. NEKARDIJALNI UZROCI
a) gastrointestinalni
b) respiratorni
c) koštano mišićni
d) dermatološki
e) psihološki
Normalan aortni zalistak
Kalcificirajuća aortna stenoza
Jure Mirat i Vedran Ćorić: Bolesti srčanih zalistaka. Ed.Globus 2012.
► Angina
► Sinkopa
► Zatajenje
Početak teških simptoma
100
Asimptomatsko razdoblje
( povećanje opstrukcije,
preopterećenost miokarda )
80
60
0
2
4
6
Prosječno preživljenje
40
Očekivani životni
vijek (muškarci)
20
0
0
40
50
60
70
80
Jure Mirat i Vedran Ćorić: Bolesti srčanih zalistaka. Ed.Globus 2012.
Prevalencija i težina AS
Komorbiditet s CABG
Izolirana
Ukupno
NYHA I
NYHA III-IV
NYHA I
NYHA III-IV
Blaga
(1,5-2,5 cm2)
20%
16%
19%
15%
70%
Umjerena
(1-1,5 cm2)
6%
5%
5%
4%
20%
kandidati
1%
4% za operaciju
1%
4%
20%
Teška
(< 1 cm2)
10%
Zahvat nije koristan i moguće je štetan
Kontradiktorna mišljenja sa slabijom zasnovanošću o koristi zahvata
Kontradiktorna mišljenja s prevagom korisnosti zahvata
Dokazi i/ili suglasnost da je zahvat koristan i učinkovit
Surgical indications per ACC/AHA Guidelines, Society of ThoracicSurgery Database 2003, Eurheart Study, Helsinki Aging Study
Aortna stenoza
Fizikalni nalaz
 pulsus parvus et tardus
 pulsus bisferiens (uz aortnu regurgitaciju)
 Auskultacija nad aortnim ušćem grubi mezosistolički šum sa
širenjem u vrat
 Galavardinov fenomen
Aortna stenoza
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Aortna stenoza
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Aortna stenoza
Dijagnostika
Jure Mirat i Vedran Ćorić: Bolesti srčanih zalistaka. Ed.Globus 2012.
Aortna stenoza
Određivanje težine aortne stenoze
Jure Mirat i Vedran Ćorić: Bolesti srčanih zalistaka. Ed.Globus 2012.
Aortna stenoza
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Holter-EKG
UZV srca
Laboratorij
Ergometrija
Stres scintigrafija
Koronarografija
Aortna stenoza
Aortna stenoza
Etiologija boli u prsima
1. KARDIJALNI UZROCI
a) ishemijski uzroci
- angina pektoris
- infarkt miokarda
- koronarni vazospazam
- aortna stenoza
- hipertrofijska kardiomiopatija
b) neishemijski uzroci
- disekcija aorte
- perikarditis
2. NEKARDIJALNI UZROCI
a) gastrointestinalni
b) respiratorni
c) koštano mišićni
d) dermatološki
e) psihološki
Akutni aortni sindrom
Tipovi
Disekcija aorte
Klasifikacija
Disekcija aorte – Akutni aortni sindrom
Klinička slika
Bol u prsima i/ili u
trbuhu
Sinkopa
Disekcija aorte – Akutni aortni sindrom
Fizikalni nalaz
deficit pulsa
dijastolički šum aortne regurgitacije
Disekcija aorte
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
Rtg toraksa
EKG
UZV srca
MS CT
Magnetna rezonanca
Koronarografija
Disekcija aorte
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
Rtg toraksa
EKG
UZV srca
MS CT
Magnetna rezonanca
Koronarografija
Rtg toraksa u često ukazuje na promjenu siluete aorte
Disekcija aorte
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
Rtg toraksa
EKG
UZV srca
MS CT
Magnetna rezonanca
Koronarografija
Dijagnostika - Slikovne metode AAS
Klasa I
Transtorakalna potom Transezofagealna
ehokardiografija
●
C
MSCT s kontrastom
• ako je ključna detekcija rupture
●
C
C
Kontrastna angiografija
• da definira anatomiju u visceralnoj
perfuziji i vodi perkutanu intervenciju
• u stabilnih pacijenata
• rutinska preoperativna koronarna
angiografija
• u hemodinamski nestabilnih pacijenata
II
a
II
b
III
Razina
dokaza
Preporuka
●
C
●
C
●
●
●
NMR
• u hemodinamski nestabilnih pacijenata
●
Intravaskularni ultrazvuk
• da vodi perkutanu intervenciju
●
●
C
C
C
C
C
●
Akutni aortni sindrom
Neinvazivna dijagnostika UZ srca: TTE, TEE
Akutni aortni sindrom
Transezofagealni ultrazvuk srca
- Senzitivnost 97-99 %
- Specifičnost 91-97 %
Camm AJ. The ESC Textbook of Cardiovascular medicine 2006.
Trans-torakalni i transezofagealni ultrazvuk srca
Disekcija aorte
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
Rtg toraksa
EKG
UZV srca
MS CT
Magnetna rezonanca
Koronarografija
Akutni aortni sindrom
Neinvazivna dijagnostika: MSCT, MR
MSCT
Senzitivnost (%)
83 - 94
Specifičnost (%)
87 - 100
MRI
100
Camm AJ. The ESC Textbook of Cardiovascular medicine 2006.
Disekcija aorte
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
Rtg toraksa
EKG
UZV srca
MS CT
Magnetna rezonanca
Koronarografija
Akutni aortni sindrom
Aortografija
Specifičnost 95 %
1. Radi detekcije promjena na visceralnim arterijama
2. Kada vodi u perkutanu intervenciju
Wiesenfarth J. eMedicine 2005.
Etiologija boli u prsima
1. KARDIJALNI UZROCI
a) ishemijski uzroci
- angina pektoris
- infarkt miokarda
- koronarni vazospazam
- aortna stenoza
- hipertrofijska kardiomiopatija
b) neishemijski uzroci
- disekcija aorte
- perikarditis
2. NEKARDIJALNI UZROCI
a) gastrointestinalni
b) respiratorni
c) koštano mišićni
d) dermatološki
e) psihološki
Perikarditis
Klinička slika
 Bol
grudna, retrosternalna
često pleuritične naravi sa širenjem u ramena
ublažava se u sjedećem položaju i
pri saginjanju prema naprijed, a
pojačava se u ležećem položaju
konstantna, neovisna o fizičkoj aktivnosti
 Prodromalna faza
febrilitet, noćno znojenje
mijalgije
 Dispnea
Perikarditis
Fizikalni nalaz
perikardijalno trenje
uz donji lijevi rub sternuma
s tri komponente:
- presistolička(atrijska)
- sistolička(ventrikulska)
- protodijastolička
Perikarditis
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Rtg toraksa
UZV srca
Laboratorij
Koronarografija
Perikarditis
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Rtg toraksa
UZV srca
Laboratorij
Koronarografija
Perikarditis
Perikarditis
Perikarditis
Perikarditis
Mijo Bergovec: Elektrokardiogram u kliničkoj praksi
Perikarditis
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Rtg toraksa
UZV srca
Laboratorij
Koronarografija
Perikarditis
Perikarditis
Dijagnostika
neinvazivna
invazivna
EKG
Rtg toraksa
UZV srca
Laboratorij
Koronarografija
DISPNEA
Dispnea - klasifikacija
Inspiratorna
 Edem glotisa,
 Opstrukcija dišnih puteva zbog neoplazme ili stranog tijela
Ekspiratorna
 Bronhalna asthma
 Opstruktivni bronhitis
Mješana /inspiratorno-ekspiratorna/
 Plućna patologija: pneumonije, pleuritis, traume toraksa,
pneumotoraks
 Kardiovaskularna patologija: lijevostrano srčano popuštanje,
bolesti valvula, perikardijaln i izljev,
akutno i kronično plućno srce
Dispnea - klasifikacija
Kada se pojavljuje
Ograničenja fizičkih
aktivnosti
NYHA I
Kod vanrednih napora
Bez ograničenja fizičkih
aktivnosti
NYHA II
Kod umjerenih napora
Blaže ograničenje fizičkih
aktivnosti
NYHA III
Kod malih napora
Značajno ograničenje
fizičkih aktivnosti
NYHA IV
U mirovanju
Nesposobnost za bilo
kakvo fizičko opterećenje
The Criteria Committee of the New York Heart Association: Diseases of heart and Blood Vessels, 6th ed. Little Brow, Boston 1964
SINKOPE I PRESINKOPE
Incidencija sinkopa
• Kod mladih osoba 0,05 – 0,3 %
• Kardijalne sinkope
(aritmogene ili strukturalne ) još rijeđe
• 20% muškaraca i 50% žena doživi
sinkopu
Pojavnost sinkopa po dobnim skupinama
kod muškaraca i žena
Klinička prezentacija
• Prodromi
• Komplikacije
Sinkopa ili Epilepsija
Klasifikacija
Aritmogene sinkope
Bradiaritmogene sinkope
Aritmogeni uzroci sinkopa
Terapija za bradiaritmične sinkope
Implantacija srčanog elektrostimulatora
Implantacija srčanog elektrostimulatora
Srčani elektrostimulator
Tahiaritmogene sinkope
U
Christiano de Lima
Nogometaš
Brazila
Marc
Vivian
Foe
Europi u zadnjih 10 godina
Nogometaš Kameruna
Svjetsko nogometno prvenstvo
na
sportskim
terenima
U Francuskoj
Zholtak
iznenada umrloSergei
vise od
2.200
Latvia, hokej
Trevor
Borysuk
sportaša
dobi 17 do
35 godina
Sergio Serginho
Kanada, hokej
Nogometaš
Sergei
Grinkov
Brazila
Miklos Feher
Klizanje, Rusija
mađarski nogometaš
Sinkope zbog
strukturne bolesti srca
Kalcificirajuća aortna stenoza
Jure Mirat i Vedran Ćorić: Bolesti srčanih zalistaka. Ed.Globus 2012.
Sinkope za vrijeme opterećenja
• Opstruktivne
– Aortna stenoza
– Hipertrofijska opstruktivna kardiomipatija
• Aritmogene
• Refleksne – vazovagalne
Sinkope nakon opterećenja
• Refleksne –
vazovagalne
• Autonomna difunkcija
Refleksne sinkope
Refleksne sinkope
• Vazovagalna
– Posturalna
– Emocionalna
• Gastrointestinalna
–
–
–
–
–
Gutanje
Ezofagealna stimulacija
Gastrointestinalne procedure
Rektovaginalni dijagnostika
Defekacijska
• Urogenitalne
– Postminkcione
– Urogenitalne dijagnoističke procedure
• Okularna
Mehaničko-hidraulične
sinkope
Sinkope zbog inicijalne
ortostatske hipotenzije
Inicijalno ortostatska hipotenzija
• Pad sistoličkog krvnog tlaka više od 40
mmHg a dijastoličkog više od 20 mmHg
• Nastupa nakon 5 do 10 sekunda od
postavljanja u uspravni položaj
• Nestaje obično nakon 20 sekunda /3
minute/
• Česta u mlađih osoba
• Obično nakon dužeg ležanja
Sinkope zbog povećanog
intratorakalnog tlaka
Valsalvin manevar
Sinkope zbog povećanog intratorakalnog
tlaka
•
•
•
•
•
•
Kašalj
Kihanje
Trubači
Dizanje utega
Istezanje
Mess trik and fainting lark
Sinkope zbog
preosjetljivosti karotidnog
sinusa
Masaža karotidnog sinusa
Neinvazivna dijagnostika
sinkopa
Neinvazivna dijagnostika sinkopa
•
•
•
•
•
UZV-srca, CT i MR
EKG
Ergometrija
Holter
Tilt-up table test
Masaža karotidnog sinusa
Pozitivan test ako izazovemo:
 asistoliju od 3 sekunde
 pad sistoličkog tlaka za 50
mmHg
Senzitivnost testa povećava se u
uspravnoj poziciji.
U ležećem položaju 30% će biti
lažno negativno.
Dijagnostika vazovagalnih sinkopa
Tilt-up table test
Invazivna dijagnostika
sinkopa
Invazivna kardiološka dijagnostika
sinkopa
• Koronarografija – klasična ili CTkoronarografija
• Elektrofiziologija
- Vrijeme oporavka sinusnog čvora
- Hisogram
- Programirana stimulacija
Invazivna kardiološka dijagnostika
sinkopa
• Koronarografija – klasična ili CTkoronarografija
• Elektrofiziologija
- Vrijeme oporavka sinusnog čvora
- Hisogram, Weckenbachova točka
- Programirana stimulacija
Reveal – Implantable loop recorder