KAKO DA IMAMO NAJBOLJEG MOGUĆEG BOLESNIKA NA LISTI: REŠAVANJE KARDIOLOŠKIH PROBLEMA DOC. DR D. PETROVIĆ KC “KRAGUJEVAC”, Klinika za urologiju i nefrologiju, Centar za nefrologiju i dijalizu Univerzitet u Kragujevcu, Medicinski fakultet, Kragujevac STADIJUMI HRONIĈNE BOLESTI BUBREGA * CKD stadijum eGFR *Prevalencija/% Broj bolesnika Definicija 1 90 ml/min 3.3 5.900.000 oštećenje bubrega 2 89-60 ml/min 3.0 5.300.000 blago smanjen eGFR 3 59-30 ml/min 4.3 7.600.000 umereno smanjen eGFR 4 29-15 ml/min 0.2 400.000 teško smanjen eGFR 5 15 ml/min 0.3 500.000 završni stadijum/ indikacija za RRT (proteinurija bez GFR) - procena broja bolesnika odnosi se na populaciju SAD-a CKD - chronic kidney disease, RRT - renal replacement therapy, GFR - glomerular filtration rate Reinecke H, Brand E, Mesters R, Schäbitz W-R, Ficher M, Pavenstädt H, Breithardt G. Dilemmas in the Management of Atrial Fibrilation in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2009; 20(4): 705-11. EPIDEMIOLOŠKI PODACI BOLESNIKA SA ESRD ESRD Patients 2006. 2.020.000 2010. 2.622.000 Thereof HD 1.380.000 1.810.000 USA 3-4% ~ 4% USA ~ 1% ~ 5% Thereof PD 170.000 219.000 European Union 3-4% ~ 3% European Union ~ 1% 0-1% Thereof Tx 470.000 593.000 Japan ~ 4% ~ 2% Japan 0% ~ -2% World population 6.5 billion 6.9 billion Other 8-10% ~ 11% Other 8-10% ~ 10% Tothal 6% ~ 7% Tothal 6% 7-8% Annual Growth Rates Annual Regional HD Population Growth Rates World population 1.2% 1.1% Global Patients and Centre Numbers ESRD ~ 6% 6-7% HD patients HD ~ 6% ~ 7% HD centres PD ~ 6% 7-8% Average number of Patients per centre Tx ~ 6% ~ 5% Annual Regional PD Population Growth Rates Annual PD System Growth Rates 1.380.000 1.810.000 25.500 29.700 54 60 CAPD APD Total 4-5% 10-11% 8-10% 1-2% 6% 7-8% ESRD - End-Stage Renal Disease ESRD Patients in 2006: A Global Perspective. Fresenius Medical Care. ESRD Patients in 2010: A Global Perspective. Fresenius Medical Care. METODE ZA ZAMENU FUNKCIJE BUBREGA HRONIĈNA BOLEST BUBREGA ZAVRŠNI STADIJUM HRONIĈNE BOLESTI BUBREGA HEMODIJALIZA HD, HF, HDF PERITONEUMSKA DIJALIZA IPD, CAPD, CCPD, NIPD, TPD, PD-PLUS TRANSPLANTACIJA BUBREGA METODE ZA ZAMENU FUNKCIJE BUBREGA Funkcija Hemodijaliza Peritoneumska dijaliza Transplantacija bubrega Balans vode ++ + ++ Odstranjivanje ureje ++ + ++ Ravnoteţa elektrolita ++ ++ ++ Acido-bazni balans + ++ ++ Eritropoetin -- -- ++ Aktivacija vitamina D -- -- ++ TRANSPLANTACIJA BUBREGA najefikasnija metoda najjeftinija metoda omogućava najbolji stepen rehabilitacije bolesnika obezbeĊuje najbolji kvalitet ţivota bolesnika TRANSPLANTACIJA BUBREGA PROGRAM TRANSPLANTACIJE BUBREGA R.Br. PROGRAM TRANSPLANTACIJE BUBREGA I. PREDIJALIZNA TRANSPLANTACIJA BUBREGA 1. Bolesnici sa 4. stadijumom hroniĉne bolesti bubrega 2. Klirens endogenog kreatinina 30 ml/min/1.73m2 (15-29 ml/min/1.73m2) 3. Odsustvo apsolutnih kontraindikacija za transplantaciju bubrega II. TRANSPLANTACIJA BUBREGA KOD BOLESNIKA KOJI SE LEĈE DIJALIZOM 1. Bolesnici sa 5. stadijumom hroniĉne bolesti bubrega 2. Klirens endogenog kreatinina 15 ml/min/1.73m2 3. Odsustvo apsolutnih kontraindikacija za transplantaciju bubrega Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8. APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA R.Br. APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE 1. Aktivna ishemijska bolest srca 2. Teška kardiomiopatija 3. Aktivna infekcija 4. Ciroza ili odmakla fibroza jetre 5. Uzimanje ili zavisnost od aktivnih supstancija 6. Aktivna psihoza 7. Teška maligna bolest 8. Odsustvo saradnje sa bolesnikom R.Br. RELATIVNE KONTRAINDIKACIJE 1. Aktivni peptiĉki ulkus 2. Aktivna infekcija virusom hepatitisa B 3. Patološka gojaznost (BMI ≥ 40 kg/m2) Scandling JD. Kidney Transplant Candidate Evaluation. Semin Dial 2005; 18(6): 487-94. Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8. Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605. OSNOVNI PRINCIPI PROCENE PODOBNOSTI ZA TRANSPLANTACIJU R.Br. PRINCIPI PODOBNOSTI KANDIDATA ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA 1. EDUKACIJA BOLESNIKA 2. PROCENA MOTIVACIJE BOLESNIKA PROCENA MEDICINSKOG RIZIKA • rekurentne bolesti • bolesti srca • vaskularne bolesti Anamneza, fizikalni pregled, EKG, ehokardiografski pregled • infekcije 3. • maligne bolesti • bolesti jetre/gastrointestinalne bolesti • gojaznost/dijabetes melitus • infekcije • gojaznost/dijabetes melitus • infekcije 4. PROCENA PSIHOSOCIJALNOG STATUSA I STEPENA PODRŠKE PORODICE Scandling JD. Kidney Transplant Candidate Evaluation. Semin Dial 2005; 18(6): 487-94. Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8. NETRADICIONALNI PROCENA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA KATEGORIJA FAKTORI RIZIKA TRADICIONALNI Hipertenzija Gojaznost Hiperlipidemija Pušenje cigareta Diabetes mellitus HEMODINAMSKI Anemija Retencija Na+ i H2O AV fistula (QAV > 1000 ml/min) METABOLIĈKI Hipoalbuminemija Mikroinflamacija Oksidativni stres Hiperhomocisteinemija Sekundarni hiperparatiroidizam Rigatto C, Parfrey PS. Uraemic Cardiomyopathy: an Overload Cardiomyopathy. J Clin Basic Cardiol 2001; 4(2): 93-5. Petrović D, Stojimirović B. Protok krvi kroz vaskularni pristup za hemodijalizu-faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija kod bolesnika na hemodijalizi. Med Pregl 2007; LX(3-4): 183-6. Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Non-tradicional risk factors for development of cardiovascular complications in haemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2009; 10(3): 95-102. FAKTORI RIZIKA ZA RZVOJ KARDIOVASKULARNIH BOLESTI TRF URRF DRF Hipertenzija Inflamacija Biokompatibilnost dijalizne membrane Dijabetes melitus Oksidativni stres Rastvor za hemodijalizu Hiperlipidemija Dislipidemija Kvalitet vode za hemodijalizu Gojaznost Retencija Na+ i H2O Modalitet dijalizne terapije Pušenje cigareta Anemija Godine starosti Malnutricija Pol Sekundarni HPT Hipertrofija leve komore TRF - tradicional risk factors, URRF - uraemia-related risk factors, DRF - dialysis therapy-related factors Bowry SK, Kuchinke-Kiehn U, Ronco C. The Cardiovascular Burden of the Dialysis Patient: The Impact of Dialysis Techology. In: Cardiovascular Disorders in Hemodialysis. Ronco C, Brendolan A, Levin NW, eds. Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2005; 149: 230-9. Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Non-tradicional risk factors for development of cardiovascular complications in haemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2009; 10(3): 95-102. FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ KARDIOVASKULARNIH BOLESTI SMANJENA FUNKCIJA ALOGRAFTA CNIs, odbacivanje, infekcija, smanjenje mase nefrona Dijabetes Uremijski toksini Inflamacija Proteinurija Parathormon CNSi, steroidi Gubitak grafta Gojaznost CNIs HLK steroidi SRĈANI RIZIK Hiperhomocisteinemija Pušenje cigareta Hipertenzija Anemija MPA, AZA, mTORs Godine starosti Hiper/dislipidemija CNIs, mTORs, steroidi Shirali AC, Bia MJ. Management of Cardiovascular Disease in Renal Transplant Recipients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(2): 491-504. Liefeldt L, Budde K. Risk factors for cardiovascular disease in renal transplant recipients and strategies to minimize risk. Transplant Int 2010; 23(12): 1191-204. FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ KARDIOVASKULARNIH BOLESTI PODLOŢNI PROMENAMA Hipertenzija Hiperglikemija Hiperlipidemija Gojaznost Pušenje cigareta Fiziĉka neaktivnost Psihološki stres SHPT Opterećenje volumenom Malnutricija Anemija Poremećaj metabolizma Ca2+ i/ili PO43- POTENCIJALNO PODLOŢNI PROMENAMA Infekcija i mikroinflamacija Oksidativni stres Hiperhomocisteinemija Trombogeni faktori Aktivnost RAAS NISU PODLOŢNI PROMENAMA Godine starosti Pol Rasa Diabetes mellitus Menopauza Polimorfizam Apo E Fenotip Apo (a) LMW SHPT - sekundarni hiperparatireoidizam Seibert E, Kuhlmann MK, Lewin NW. Modifiable Risk Factors for Cardiovascular Disease in CKD Patients. In: Cardiovascular Disorders in Hemodialysis. Ronco C, Brendolan A, Levin NW, eds. Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2005; 149: 219-29. Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Non-tradicional risk factors for development of cardiovascular complications in haemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2009; 10(3): 95-102. CILJNE VREDNOSTI FAKTORA RIZIKA FAKTORI RIZIKA CILJNA VREDNOST TERAPIJA Hipertenzija TA < 140/90 mmHg ACE i/ili ARA Hiperglikemija HbA1c < 7.0% IIT (intenzivirana insulinska terapija) Hiperhomocisteinemija tHcy < 15mol/L Folan 5 mg/dn, B12 500 g/dn, B6 50 mg/dn Hiperlipidemija LDL < 2.6 mmol/L Statini (blokatori HMG-CoA reduktaze) Anemija Hb = 110-120 g/L Hct = 33-36% Eritropoetin Albumin Alb = 35-55 g/L 35 KCal/KgTT/dan, 1.2 g/KgTT/dan-proteini Mikroinflamacija CRP < 5 mg/L hsCRP < 1 mg/L Biokompatibilna membrana ultraĉista voda za hemodijalizu Sekundarni HPTH iPTH = 100-200 pg/mL 10 mg/KgTT/dan - fosfat, vezaĉi fosfata aktivni metaboliti vitamina D3, kalcimimetici Seibert E, Kuhlmann MK, Lewin NW. Modifiable Risk Factors for Cardiovascular Disease in CKD Patients. In: Cardiovascular Disorders in Hemodialysis. Ronco C, Brendolan A, Levin NW, eds. Contrib Nephrol, Basel, Karger, 2005; 149: 219-29. PREVALENCIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI POPULACIJA BOLESNIKA ISHEMIJSKA BOLEST SRCA HIPERTROFIJA LEVE KOMORE SRĈANA SLABOST OPŠTA POPULACIJA 5-12% 20% 3-6% CKD stadijum 3-4 nije poznato 25-50% nije poznato CKD stadijum 1-4 (transplantirani bolesnici) 15% 50-70% nije poznato CKD stadijum 5 (HD) 40% 75% 40% CKD stadijum 5 (PD) 40% 75% 40% CKD - Chronic Kidney Disease Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 44(7): 1343-53. Petrović D, Stojimirović B. Hipertrofija leve komore kod bolesnika koji se leĉe redovnim hemodijalizama. Med Pregl 2008; LXI(7-8): 369-74. Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Dijagnostika i leĉenje ishemijske bolesti srca kod bolesnika na hemodijalizi. Vojnosanit Pregl 2009; 66(11): 893-900. Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi: procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55. HIPERTROFIJA LEVE KOMORE HIPERTROFIJA LEVE KOMORE: 75-80% 0.45 < > 0.45 Normalna geometrija LK Koncentriĉna HLK Ekscentriĉna HLK Opterećenje volumenom Indeks mase leve komore (g/m2) Dekompenzacija Relativna debljina zida Preoblikovanje LK RWT > 0.45 LVMi > 131 g/m2 M > 100 g/m2 F RWT ≤ 0.45 LVMi > 131 g/m2 M > 100 g/m2 F Petrović D, Stojimirović B. Hipertrofija leve komore kod bolesnika koji se leĉe redovnim hemodijalizama. Med Pregl 2008; LXI(7-8): 369-74. Petrović D, Jagić N, Miloradović V, Stojimirović B. Left ventricular hypertrophyrisk factor for poor outcome in hemodialysis patients. Ser J Exp Clin Res 2008; 9(4): 129-35. Petrović D, Poskurica M, Stojimirović B. Hipertrofija leve komore kod bolesnika na hemodijalizi: faktori rizika i leĉenje. Medicinska Istraživanja 2011; 45(3): 30-5. HIPERTROFIJA LEVE KOMORE:EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA FRAKCIONO SKRAĆENJE LK FS 25% FS > 25% iEDVLK Poremećaj sistolne funkcije 90 ml/m2 > 90 ml/m2 LVMi LVMi 131 g/m2 M 100 g/m2 F > 131 g/m2 M > 100 g/m2 F > 131 g/m2 M > 100 g/m2 F RWT > 0.45 RWT 0.45 131 g/m2 M 100 g/m2 F Normalna LK Koncentriĉna HLK Ekscentriĉna HLK Dilatacija LK Middleton RJ, Parfrey PS, Foley RN. Left Ventricular Hypertrophy in the Renal Patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12(5): 1079-84. HIPERTROFIJA LEVE KOMORE - TERAPIJSKI PRISTUP ishemija miokarda Anemija ( Hb) Hipoksija (PaO2) EPO, gvoţĊe periferna oksigenacija -blokatori aktivacija simpatiĉkog nervnog sistema frekvencija srĉanog rada krvni pritisak oslobaĊanje renina aktivacija -receptora aktivacija RAAS u cirkulaciji Hipertrofija LK akutno i hroniĉno krvnog pritiska aktivacija lokalnog RAAS-a ACE I/ARB Hampl H, Rosenberg C, Riedel E, et al. Proven Strategies to Reduce Cardiovascular Mortality in Hemodialysis Patients. Blood Purif 2006; 24(1): 73-96. Hampl H, Sternberg C, Berweek S, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients is possible. Clin Nephrol 2002; 58(Suppl 1): 73-96. SRĈANA SLABOST KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI POTENCIJALNI KANDIDATI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA Hroniĉna bolest bubrega Hiperlipidemija Anemija МVS Bubreţna insuficijencija Hiperparatiroidizam Endokarditis Hiper К+ Ateroskleroza koronarnih arterija Primena heparina AV fistula Perikarditis SRĈANA SLABOST Deficit karnitina homocistein Hipertenzija Biokompatibilnost, volumen, elektroliti DIJALIZA Casserly LF, Givertz MM. Congestive heart failure and its management in end-stage renal failure. In: Cardiovascular Disease in End-stage Renal Failure. Loscalzo J, London GM. (eds). New York: Oxford University Press 2000: 289-315. Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi: procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55. PATOFIZIOLOGIJA DIJASTOLNE SRĈANE SLABOSTI Preopterećenje pritiskom Ishemija Hipertrofija LK Infarkt miokarda Poremećaj relaksacije i povećana krutost LK Povećan pritisak punjenja LK Poremećaj ranog punjenja LK Povećan pritisak u plućnim kapilarima za vreme fiziĉkog opterećenja Povećan pritisak i veliĉina LP Fibrilacija pretkomora i smanjenje MVS Normalna tolerancija fiziĉkog opterećenja POREMEĆAJ DIJASTOLNE FUNKCIJE Poremećaj relaksacije NYHA I-IIa Smanjena tolerancija fiziĉkog opterećenja POREMEĆAJ DIJASTOLNE FUNKCIJE Pseudonormalizacija NYHA IIb-III Smanjena tolerancija fiziĉkog opterećenja i znaci KSS DIJASTOLNA SRĈANA SLABOST Restrikcija NYHA IV Gradus I Gradus II POREMEĆAJ DIJASTOLNE FUNKCIJE Gradus III EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA FUNKCIJE LEVE KOMORE FUNKCIJA LEVE KOMORE EHOKARDIOGRAFSKA PROCENA SISTOLNA FUNKCIJA DIJASTOLNA FUNKCIJA FSLK = 28 - 42% EFLK = 67 9% VmaxE = 80 20 cm/s VmaxA = 50 20 cm/s VmaxE/VmaxA = 1.1 - 1.5 DTE = 200 40 ms IVRT = 70 - 90 ms DIJASTOLNA DISFUNKCIJA SISTOLNA DISFUNKCIJA FS < 25% EF < 50 % FS= (EDDLK-ESDLK) x 100% EDDLK EF= (EDVLK-ESVLK) x 100% EDVLK RELAKSACIJA RESTRIKCIJA VmaxE/VmaxA < 1.0 DTE > 250 ms IVRT > 100 ms VmaxE/VmaxA > 1.6 DTE < 150 ms IVRT < 60 ms Teţina poremećaja sistolne funkcije LK • blag - EF = 41-49% • umeren - EF = 35-40% • teţak - EF 35% Parfrey PS, Collingwood P, Foley RN, Bahrle A. Left ventricular disorders detected by M-mode echocardiography in chronic uraemia. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(7): 1328-31. DOPPLER PARAMETRI ZA DIJAGNOSTIKOVANJE POREMEĆAJA DIJASTOLNE FUNKCIJE LEVE KOMORE PARAMETRI Normalan nalaz Poremećaj relaksacije Pseudonormalizacija Poremećaj restrikcije E/A 1.1-1.5 <1 1.1-1.5 > 1.6 DT (ms) 150-250 < 250 150-250 <150 IVRT (ms) 60-100 < 100 60-100 < 60 S/D <1 1 <1 <1 AR (cm/s) < 35 < 35 35 35 Vp(cm/s) > 45 < 45 < 45 < 45 Em (cm/s) >8 <8 <8 <8 E - brzina rane komponente protoka krvi kroz mitralno ušće, A - brzina pozne komponente protoka krvi kroz mitralno ušće, IVRT - vreme izovolumetrijske relaksacije, DT - vreme deceleracije talasa E, S/D - odnos maksimalne brzine sistolnog i dijastolnog pulmonalnog venskog protoka, AR - brzina retrogradnog protoka krvi kroz plućnu venu, Vp - brzina propagacije dijastolnog protoka od mitralne valvule do apeksa leve komore, Em - pik brzine mitralnog anulusa u ranoj dijastoli Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi: procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55. LEĈENJE SRĈANE SLABOSTI KOD BOLESNIKA NA HD Simptomi i znaci KSS ULTRAFILTRACIJA dijagnostika i leĉenje: aritmija tahikardije ishemije miokarda oštećenja srĉanih valvula EHOKARDIOGRAFIJA Primarni poremećaj dijastolne funkcije LK Primarni poremećaj sistolne funkcije LK ACE inhibitori parcijalna korekcija anemije procena i odrţavanje suve TT Kontrola krvnog pritiska Leĉenje ishemije miokarda Izbegavati: • digoksin • vazodilatatore Ukljuĉiti: • -blokatore: karvedilol • vazodilatatore • digoksin? PRIMENA KARVEDILOLA KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI Put eliminacije Lek Karvedilol jetra Maksimalna doza Podešavanje za ESRD Maksimalna doza Receptori 100% hipertenzija angina pectoris dilatirana leva komora posle infarkta miokarda 1/2/1 25-50 mg/dan indikacije za primenu karvedilola kontraindikacije za primenu karvedilola funkcionalna klasa srĉane slabosti NYHA 2 i 3 funkcionalna klsa NYHA 4 ejekciona frakcija leve komore-EF = 20-35% frekvencija srĉanog rada 50/min AV blok I0 sa PQ intervalom 0.24s AV blok II0/III0 arterijski krvni pritisak 90/60 mmHg poĉetna doza karvedilola: 2 x 3.125 mg do 2 x 25 mg 30% bolesnika koji su leĉeni karvedilolom prelazi iz funkcionalne klase NYHA 3 u NYHA 2 Cice G, Ferrara L, Benedetto AD, Russo PE, Marinelli G, Pavese F, et al. Dilated cardiomyopathy in Dialysis-Benefical Effects of Carvedilol: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. J Am Coll Cardiol 2001; 37(2): 407-11. Cice G, Ferrara L, D,Andrea A, D,Isa S, Benedetto AD, Cittadini A, Russo PE, et al. Carvedilol Increases Two-Year Survival in Dialyisi Patients With Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 41(9): 1438-44. Furgeson SB, Chonchol M. -Blockade in Chronic Dialysis Patients. Semin Dial 2008; 21(1): 43-8 Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Slabost srca bolesnika na hemodijalizi: procena i leĉenje. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(3-4): 248-55. PRINCIPI LEĈENJA DIJASTOLNE SRĈANE SLABOSTI CILJ TERAPIJA Ultrafiltracija - UF Diuretici Furosemid 10-120 mg/dan -blokatori Kontrola hipertenzije DOZA LEKA Blokatori kalcijumovih kanala ACE inhibitori Blokatori receptora za Ang II Atenolol 12.5 - 100 mg/dan Metoprolol 25 - 100 mg/dan Amlodipine 2.5 - 10 mg/dan Felodipine 2.5 - 20 mg/dan Enalapril 2.5 - 40 mg/dan Lisinopril 10 - 40 mg/dan Candesartan 4 - 32 mg/dan Losartan 50 - 100 mg/dan Enalapril 2.5 - 40 mg/dan ACE inhibitori Lisinopril 10 - 40 mg/dan Ramipril 5 - 20 mg/dan Captopril 25 - 150 mg/dan Blokatori receptora za Ang II Regresija hipertrofije LK i spreĉavanje fibroze miokarda Eritropoetin Candesartan 4 - 32 mg/dan Losartan 50 - 100 mg/dan Epoetin-, 50 U/kg, 3xnedeljno Epoetin-, 20 U/kg, 3 x nedeljno Epoetin-, 20 U/kg, 2 x nedeljno Darbepoetin, 450 ng/kg, 1 x nedeljno Continuos Erythropoietin Receptor Activator 0.6 g/kg, 1 x 2nedelje Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic Heart Failure. N Eng J Med 2004; 351(11): 1097-105. PRINCIPI LEĈENJA DIJASTOLNE SRĈANE SLABOSTI CILJ TERAPIJA DOZA LEKA Restrikcija unosa Na2+ i H2O < 2.0 g/24h Diuretici Redukcija kongestivnog statusa ACE inhibitori Blokatori receptora za Ang II Ultrafiltracija - UF Furosemid 10-120 mg/dan Enalapril 2.5 - 40 mg/dan Lisinopril 10 - 40 mg/dan Candesartan 4 - 32 mg/dan Losartan 25 - 100 mg/dan Kardioverzija atrijalne fibrilacije, sekvencijalni atrioventrikularni pejsing Odrţavanje kontrakcije pretkomora i spreĉavanje tahikardije -blokatori Blokatori kalcijumovih kanala -blokatori Prevencija i leĉenje ishemije miokarda Blokatori kalcijumovih kanala Nitrati Atenolol 12.5 - 100 mg/dan Metoprolol 25 - 100 mg/dan Verapamil 120 - 360 mg/dan Diltiazem 120 - 540 mg/dan Atenolol 12.5 - 100 mg/dan Metoprolol 25 - 100 mg/dan Verapamil 120 - 360 mg/dan Diltiazem 120 - 540 mg/dan Isosrbide dinitrate 30 - 180 mg/dan Isosrbide mononitrate 30 - 90 mg/dan Perkutana koronarna intervencija, koronarni by-pass Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic Heart Failure. N Eng J Med 2004; 351(11): 1097-105. ISHEMIJSKA BOLEST SRCA KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI TRADICIONALNI FAKTORI RIZIKA Hipertenzija Hiperglikemija Hiperlipidemija Gojaznost Pušenje NETRADICIONALNI FAKTORI RIZIKA Mikroinflamacija SHPTH, ADMA Hiperhomocisteinemija Oksidativni stres Malnutricija ATEROSKLEROZA KORONARNIH ARTERIJA OPTEREĆENJE PRITISKOM OPTEREĆENJE VOLUMENOM Hipertenzija Aortna stenoza Arterioskleroza Anemija Retencija Na+ i H20 AV fistula UREMIJSKA KARDIOMIOPATIJA ODSUSTVO ATEROSKLEROZE KORONARNIH ARTERIJA 27% smanjen indeks kapaciteta perfuzije miokarda smanjen indeks oksigenacije miokarda ISHEMIJSKA BOLEST SRCA Dobutamin stres ehokardiografija Talijumska scintigrafija miokarda Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 44(7): 1343-53.. McCullough PA. Coronary Artery Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2(3): 611-6 Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Dijagnostika i leĉenje ishemijske bolesti srca kod bolesnika na hemodijalizi. Vojnosanit Pregl 2009; 66(11): 893-900. KORONARNA ARTERIJSKA BOLEST - KORONAROGRAFIJA Reference De Lima et al, 2003 Gowdak et al, 2007 Patel et al, 2008 Broj bolesnika 106 288 99 Indikacije za koronarografiju Umeren rizik: ≥50god. Visok rizik: dijabetes melitus, IM/angina, disfunkcija LK Angiografska definicija Prevalencija ≥ 70% stenoza u ≥ 1 epikardne arterije CAD - 42% 1-sudovna-19% 2-sudovna-16% Povezanost CAD sa kliniĉkim dogaĊajima CAD povezana sa znaĉajnim rizikom za MACE 3-sudovna-7% Umeren rizik: ≥50god. Visok rizik: dijabetes melitus, IM/angina, disfunkcija LK ≥ 70% stenoza u ≥ 1 epikardne arterije godine starosti ≥50 dijabetes melitus simptomatska ishemija pozitivan test (DSE) Opstruktivna CAD: stenoza ≥ 75% neopstruktivna CAD: stenoza 75% CAD - 43% CAD povezana sa znaĉajnim rizikom za MACE (bez DM) CAD nije povezan sa rizikom za MACE (DM) CAD - 57.6% opstruktivna-34.3% 1-sudovna-19% 2-sudovna-16% 3-sudovna-7% Nije dokazana povezanost CAD sa kliniĉkim dogaĊajima (MACE) Lentine KL, Hurst FP, Jindal RM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplant Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67. ALGORITAM ZA PROCENU KARDIOVASKULARNOG STATUSA ≥ 2 faktora rizika (tradicionalni i/ili netradicionalni) Hipertrofija leve komore Kalcifikacija koronarnih arterija Duţina leĉenja dijalizom ≥ 2 godine ili ≥ 1 ekvivalent rizika za CAD Diabetes mellitus tip 1 tip 2 Ateroskleroza nekoronarnih arterija Anamnestiĉki podatak za moţdani udar Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605. Asimptomatska CAD Tip 1 dijabetes melitus ≥ 25 godina ili ≥ 2 faktora rizika: Diabetes mellitus Raniji srĉani dogaĊaji Kardiovaskularne bolesti (periferna vaskularna bolset, moţdani udar) Patološki poĉetni EKG (preteţno kod dijabetiĉara) Simptomatska CAD Perfuzija miokarda ili stres ehokardiografija sa dobutaminom Koronarna angiografija nalaz Negativan nalaz Pozitivan nalaz Lista za transplantaciju Normalan Patološki Leĉenje prema preporukama ACC/AHA ISHEMIJSKA BOLEST SRCA - STRES TESTOVI METOD Opšta populacija Hroniĉna bolest bubrega Senzitivnost (%) Specifiĉnost (%) Senzitivnost (%) Specifiĉnost (%) Exercise ECG 65 85 50 50 Dipyrimadoleradionuclide 80 80 40-85 75-80 Dobutamineechosonography 80 90 70-95 95 Lentine KL, Hurst FP, Jindal RRM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplantation Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67. Gupta R, Birnbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2004; 44(7): 1343-53. ALGORITAM ZA PROCENU KARDIOVASKULARNOG STATUSA ≥ 2 faktora rizika (tradicionalni i/ili netradicionalni) Hipertrofija leve komore Kalcifikacija koronarnih arterija Duţina leĉenja dijalizom ≥ 2 godine ili ≥ 1 ekvivalent rizika za CAD Diabetes mellitus tip 1 tip 2 Ateroskleroza nekoronarnih arterija Anamnestiĉki podatak za moţdani udar Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605. Asimptomatska CAD Tip 1 dijabetes melitus ≥ 25 godina Ili ≥ 2 faktora rizika: Diabetes mellitus Raniji srĉani dogaĊaji Kardiovaskularne bolesti (periferna vaskularna bolset, moţdani udar) Patološki poĉetni EKG (preteţno kod dijabetiĉara) Simptomatska CAD Perfuzija miokarda ili stres ehokardiografija sa dobutaminom Koronarna angiografija nalaz Negativan nalaz Pozitivan nalaz Lista za transplantaciju Normalan Patološki Leĉenje prema preporukama ACC/AHA PREPORUKE AST-a ZA SRĈANI SKRINING (American Society of Transplantation) KATEGORIJA RIZIKA Faktori rizika/stres test Istorija bolesti za CAD/CHF Nizak rizik Negativna Visok rizik Pozitivna Faktori rizika Odsustvo diabetesa Starost 50 godina Diabetes mellitus + starost 50 god. Odsustvo diabetesa + starost > 50 god. Stres test NE DA Jako visok rizik Simptomatska CAD Diabtets mellitus Starost > 50 godina NE Direktno koronarografiju AST - American Society of Transplantation Lentine KL, Hurst FP, Jindal RRM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplantation Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67. Jardine AG. Cardiovascular complications of renal disease. Heart 2001; 86(4): 459-66. SKRINING ZA DIJAGNOSTIKOVANJE ISHEMIJSKE BOLESTI SRCA BOLESNICI NA HEMODIJALIZI-KANDIDATI ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA Asimptomatski visoko-riziĉni kandidati za transplantaciju bubrega Ehokardiografija + Medikamentozno leĉenje + Dobutamin stres ehokardiografija Sistolna disfunkcija leve komore - (LVSD +) Odsustvo sistolne disfunkcije LK (LVSD -) Dobutamin stres ehokardiografija + Dobutamin stres ehokardiografija - Koronarna angiografija - Koronarografija - LMS/prox LAD LVSD + RCA/Cx Neopstruktivna CAD LVSD PCI Restenoza/ ponovna ishemija CABG Lista ĉekanja za transplantaciju Johnston N, Dargie H, Jardine A. Diagnosis and treatment of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease. Heart 2008; 94(8): 1080-88. ALGORITAM ZA IZBOR MODALITETA REVASKULARIZACIJE Višesudovna bolest 3-vessel CAD 2-vessel CAD ukljuĉujući proksimalnu leziju LAD Stenoza glavnog stabla leve koronarne arterije Oštećena funkcija LK Jednosudovna CAD Dvosudovna CAD 2-vessel CAD neukljuĉujući proksimalnu leziju LAD Oĉuvana funkcija LK Kompleksna lezija CABG Potpuna okluzija Kalcifikovane lezije Lezije bifurkacije PCI Kandidati nisu za hiruršku intervenciju Lentine KL, Hurst FP, Jindal RRM, et al. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney Transplantation Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55(1): 152-67. Shastri S, Sarnak MJ. Cardiovascular disease and CKD: Core Curriculum 2010. Am J Kidney Dis 2010; 56(2): 399-417. K/DOQI. Clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45(Suppl 3): 1-154. Williams ME. Coronary Revascularisation in Diabetic Chronic Kidney Disease/End-Stage Renal Disease: A Nephrologists perspective. J Am Soc Nephrol 2006; 1(2): 209-220. ALGORITAM ZA PROCENU KARDIOVASKULARNOG STATUSA -TRANSPLANTACIJA ANGINA PECTORIS Anamneza za ishemiju miokarda Visok rizik za ishemiju miokarda Talijumska scintigrafija miokarda Stres ehokardiografija sa dobutaminom KORONAROGRAFIJA Lezije su pogodne za revaskularizaciju Uspešna reperfuzija Nije uspešna reperfuzija Lezije nisu pogodne za revaskularizaciju Medikamentozna terapija Ponovna procena kandidata Lista za transplantaciju EBPG Expert Group on Renal Transplantation . European best practice guidelines for renal transplantation (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2000; 17(Suppl 7): 1-83. VALVULARNA BOLEST SRCA - SEKUNDARNI HIPERPARATIREOIDIZAM SEKUNDARNI HIPERPARATIROIDIZAM iPTH 200 pg/ml, PO43- 1.70 mmol/l Ca2+ x PO43- 4.4 mmol2/l2 KARDIOVASKULARNI SISTEM ARTERIJSKI KRVNI SUDOVI intima/medija Kalcifikacija intime zida krvnog suda SRCE: valvule/intersticijum miokarda/koronarne arterije Kalcifikacija medije zida krvnog suda Poveć ana krutost zida arterija Kalcifikacija valvularnog aparata Aortna stenoza opterećenje LK pritiskom koncentriĉna hipertrofija leve komore progresivno smanjenje površine aortnog ušća: ≥ 1.0 cm2/m2/godišnje Kalcifikacija koronarnih arterija Mitralna stenoza poremećaj srĉanog ritma ishemijska bolest srca srĉana insuficijencija Petrović D, Obrenović R, Stojimirović B. Risk Factors for Aortic Valve Calcification in Patients on Regular Hemodialysis. Int J Artif Organs 2009; 32(3): 173-9. Petrović D, Stojimirović B. Sekundarni hiperparatireoidizam - faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija kod bolesnika na hemodijalizi. Med Pregl 2010; LXIII(9-10): 674-80. STENOZA AORTNE I MITRALNE VALVULE - EHOKARDIOGRAFIJA PROCENA TEŢINE AORTNE STENOZE PARAMETRI AVA area Srednji gradijent pritiska - MVG Pik sistolne brzine - VmaxS BLAGA 1.5 cm2 25 mmHg 3.0 m/s AORTNA STENOZA UMERENA 1.0-1.5 cm2 25-40 mmHg 3.0-4.0 m/s TEŠKA 1.0 cm2 40 mmHg 4.0 m/s PROCENA TEŢINE MITRALNE STENOZE PARAMETRI MVA area Srednji gradijent pritiska - MVG Plućni arterijski pritisak - PAP BLAGA 1.5 cm2 5 mmHg 30 mmHg MITRALNA STENOZA UMERENA 1.0-1.5 cm2 5-10 mmHg 30-50 mmHg TEŠKA 1.0 cm2 10 mmHg 50 mmHg Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142. STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM AORTNOM STENOZOM TEŠKA AORTNA STENOZA VmaxS 4.0 m/s AVA 1.0 cm2 MVG 40 mmHg CABG ili druga hirurška intervencija srca re-evaluacija SIMPTOMI ? NE DA nejasni simptomi normalan TEST OPTEREĆENJA simptomi TA EFLK% EF 50% EF 50% Teška kalcifikacija aortne valvule, brza progresija kliniĉko praćenje edukacija bolesnika kontrola faktora rizika eho srca godišnje ZAMENA AORTNE VALVULE Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142. STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM MITRALNOM STENOZOM SIMPTOMATSKA MITRALNA STENOZA - NYHA klasa II anamneza, fizikalni pregled, RDG s/p, 2D eho/Doppler blaga stenoza - MVA 1.5cm2 umerena ili teška stenoza MVA ≤ 1.5cm2 TEST OPTEREĆENJA Morfologija valvule pogodna za PBV? PASP 60 mmHg PAWP ≥ 25 mmHg MVG 15 mmHg DA Teška plućna hipertenzija PAP 60-80 mmHg NE DA Praćenje 12-meseĉni interval Morfologija valvule pogodna za PBV? PAP - pulmonary artery pressure NE NE DA Praćenje 6-meseĉni interval razmotriti PMBV? DA NE Razmotriti MVR -zamena valvule- Praćenje 6-meseĉni interval Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142. PROCENA CEREBRALNE I PERIFERNE CIRKULACIJE R.Br. PROCENA CEREBRALNE CIRKULACIJE 1. Faktori rizika: dijabetes melirus, hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje cigareta, SHPTH 2. Objektivan pregled bolesnika: šum iznad karotidnih arterija (auskultacija) 3. Pregled neurologa 4. Color Doppler karotidnih i vertebralnih arterija 5. Procena za intrakranijalne aneurizme (autozomno-dominantna policistiĉna bolest bubrega) a. kompjuterizovana tomografija - CT/magnetna rezonantna angiografija - MRA R.Br. PROCENA PERIFERNE CIRKULACIJE 1. Faktori rizika: dijabetes melirus, hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje cigareta, SHPTH 2. Objektivan pregled bolesnika: oslabljen puls pri palpaciji femoralnih i arterija stopala 3. Pregled vaskularnog hirurga 4. Color Doppler femoralnih i ilijaĉnih arterija 5. ASPI indeks (Ankle Systolic Pressure Index) 6. Pelviĉna angiografija Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8. SKRINING ZA KALCIFIKACIJU KRVNIH SUDOVA R.Br. PREGLEDI ZA OTKRIVANJE VASKULARNIH KALCIFIKACIJA 1. Radiološki snimak šaka i karlice 2. Radiološki profilni snimak lumbalnog dela abdominalne aorte 3. Color Doppler karotidnih i vertebralnih arterija 4. Color Doppler ilijaĉnih i femoralnih arterija 5. ASPI indeks (Ancle Systolic Pressure Index) 6. Ehokardiografski pregled (srĉane valvule) 7. Intravaskularni ultrazvuk 8. Pelviĉna angiografija 9. Elektronska beam kompjuterizovana tomografija-EBCT Rubin MF, Rosas SE, Chirinos JA, Townsend RR. Surrogate Markers of Cardiovascular Disease In CKD: Whats Under the Hood?. Am J Kidney Dis 2011; 57(3): 488-97. Bunnapradist S, Danovitch GM. Evaluation of Adult Kidney Transplant Candidates. Am J Kidney Dis 2007; 50(5): 890-8. KOMPLIKACIJE VASKULARNE ANASTOMOZE POSLE TRANSPLANTACIJE PARAMETRI Komplikacije sa arterijskom anastomozom zbog kalcifikacija (%) VASKULARNE KALCIFIKACIJE (pelviĉna radiografija) ODSUSTVO VASKULARNIH KALCIFIKACIJA (pelviĉna radiografija) Znaĉajnost p-vrednost 4 (12.1) 1 (1.3) 0.05 Aalten J, Dekker HM, Van der Vliet JAD, Hoitsma AJ. Does a plain of the pelvis predict arterial complications in renal transplantation? A prospective study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2007-12. LEĈENJE SEKUNDARNOG HIPERPARATIREOIDIZMA KONVENCIONALNA TERAPIJA NOVA TERAPIJA Higijensko-dijetetski reţim/NKF-DOQI preporuke: 1.2 g/kgtt/dan proteini (800-1000 mg fosfata/dan) NOVI VEZAĈI FOSFATA (ne sadrţe Ca2+): VEZAĈI FOSFATA koji sadrţe aluminijum: NOVI METABOLITI VITAMINA D: (aluminium hydroxid) (paricalcitol, doxercalciferol) (sevelamer hydrochloride, lantanum carbonate) VEZAĈI FOSFATA koji sadrţe Ca2+: (calcium carbonat, calcium acetat) METABOLITI VITAMINA D: KALCIMIMETICI: (calcitriol, alphacalcidol) (tip II kalcimimetik: Cinacalcet) MODALITETI HEMODIJALIZE: (konvencionalna standardna HD, HDF) Cannata-Andia JB, Carrera F. The Pathophysiology of Secondary Hyperparathyroidism and the Consequences on Uncontrolled Mineral Metabolism in Chronic Kidney Disease: The Role of COSMOS. NDT plus 2008; 1(Suppl 1): 2-6. PROTOKOL ZA PRIMENU CINACALCETA iPTH > 300 pg/ml (> 31.6 pmol/l) i Ca2+ 2.1 mmol/l ( 8.4 mg/dl) Cinacalcet 30 mg/dan iPTH posle 4 nedelje Ca2+ < 2.1 mmol/l iPTH > 300 pg/ml (> 31.6 pmol/l) iPTH = 150-300 pg/ml (15.8-31.6 pmol/l) iPTH < 150 pg/ml (< 15.8 pmol/l) Ca2+ 2.1 mmol/l Ca2+ < 2.4 mmol/l i PO43- < 1.78 mmol/l Smanjiti/iskljuĉiti Vitamin D Cinacalcet Vitamin D Ca2+ 2.4 mmol/l i PO43- 1.78 mmol/l Cinacalcet Vezaĉi fosfata koji ne sadrţe Ca2+ Povećati Cinacalcet (max.180 mg/dan) iPTH > 300 pg/ml i Cinacalcet 180mg/dan iPTH < 150 pg/ml i iskljuĉen vitamin D Ca2+ < 2.4mmol/l PO43- < 1.78 mmol/l Ca2+ 2.4mmol/l PO43- 1.78 mmol/l Smanjiti dozu Cinacalcet-a Doza Cinacalcet-a 30 mg-iskljuĉiti ga Cinacalcet Vitamin D Cinacalcet Vezaĉi fosfata koji ne sadrţe Ca2+ iPTH na svaka 1-3 meseca Titrirati Cinacalcet do postizanja ciljne vrednosti iPTH iPTH na svaka 1-3 meseca Messa P, Macario F, Yaqoob M, Bouman K, Braun J, von Albertini B, et al. The OPTMIA Study: Assessing a New Cinacalcet (Senzipar/Mimpara) Treatment Algorithm for Secondary Hyperpatahyroidism. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(1): 36-45. NKF/DOQI PREPORUKE ZA CILJNE VREDNOSTI Ca2+, PO43- i PARATHORMONA PARAMETRI CILJNE VREDNOSTI Koncentracija intaktnog parathormona-iPTH 150 - 300 pg/ml (16.5 - 33.0 mg/dl) *Koncentracija 8.4 - 9.5 mg/dl (2.10 - 2.37 mmol/l) ukupnog kalcijuma u serumu Koncentracija fosfata u serumu 3.5 - 5.5 mg/dl (1.13 - 1.78 mmol/l) < 55 mg2/dl2 ( 4.4 mmol2/l2) Proizvod solubiliteta * Korigovani kalcijum: ukupni kalcijum u serumu + 0.8 x (4.0 - albumin g/dl) Stadijum CKD Merenje iPTH Merenje Ca2+ i PO43- 3 (30 - 59 ml/min/1.73m2) svakih 12 meseci svakih 12 meseci 4 (15 - 29 ml/min/1.73m2) svaka 3 meseca svaka 3 meseca 5 (< 15 ml/min/1.73m2) svaka 3 meseca svaki mesec KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005; 45(Suppl 3): 1-154. INDIKACIJE ZA PARATIREOIDEKTOMIJU R.Br. BOLESNICI SA ZAVRŠNIM STADIJUMOM HBB/kandidati za transplantaciju 1. Koncentracija iPTH u serumu 800 pg/ml udruţena sa hiperkalcemijom i/ili hiperfosfatemijom i rezistencijom na medikamentno leĉenje 2. Kliniĉki simptomi i znaci refraktarnog hiperparatiroidizma: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. • hiperkalcemija • nekontrolisana hiperfosfatemija • podatak za osteitis fibrosa: biopsija kostiju, radiološki snimak, koštani markeri • kalcifilaksa • uporan svrab • progresivna kalcifikacija krvnih sudova • teški deformiteti skeleta • teţak koštani bol • anemija rezistentna na eritropoetin • periferna neuropatija Copley JB, Wuthrich RB. Therapeutic management of post-kidney transplant hyperparathyroidism. Clin Transplant 2011; 25(1): 24-39. ALGORITAM ZA DIJAGNOSTIKOVANJE IE Kliniĉka sumnja na IE TTE veštaĉka valvula loš kvalitet TTE pregleda negativan nalaz pozitivan nalaz kliniĉka sumnja na IE TEE visoka niska TEE stop inicijalna TEE negativna/visoka sumnja na IE ponoviti TEE unutar 7-10 dana Nucifora G, Badano LP, Viale P, Gianfagna P, Allocca G, Montanaro D, et al. Infective endocarditis in chronic haemodialysis patients: an increasing clinical challenge.Eur Heart J 2007; 28(19): 2307-12. IE - infektivni endokarditis TTE - transtorakalna ehokardiografija TEE - transezofagealna ehokardiografija Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-413. Petrović D, Miloradović V, Poskurica M, Stojimirović B. Kardiovaskularne bolesti kod bolesnika na hemodijalizi. U: Kardionefrologija 5. Radenković S, ed. Niš: GIP PUNTA, 2011: 62-71. STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM AORTNOM INSUFICIJENCIJOM HRONIĈNA TEŠKA AORTNA REGURGITACIJA Kliniĉka evaluacija + eho re-evaluacija Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142. SIMPTOMI ? DA NE nejasni simptomi Test fiziĉkog opterećenja AVR simptomi nejasni simptomi FUNKCIJA LK normalna EF graniĉna EF EF ≤ 50% RVG ili MRI Dimenzija LK? SD 55 mm DD 75 mm SD 45 mm DD 60 mm SD = 45-55 mm DD = 60-70 mm SD = 50-55 mm DD = 70-75 mm hemodinamska stabilnost hemodinamska stabilnost hemodinamska stabilnost RVG - radionuklide ventriculography, MRI - magnetic resonance imaging hemodinamski odgovor pozitivan opterećenje STRATEGIJA LEĈENJA BOLESNIKA SA TEŠKOM MITRALNOM INSUFICIJENCIJOM HRONIĈNA TEŠKA MITRALNA REGURGITACIJA Kliniĉka evaluacija + eho re-evaluacija SIMPTOMI ? DA NE Funkcija LK Funkcija LK Poremećaj funkcije EF ≤ 60% ESD ≥ 40 mm Normalna funkcija EF 60% ESD 40 mm Novonastala AF EF 30% ESD ≤ 55 mm EF 30% ESD 55 mm zamena mitralne valvule ukoliko nije moguća: hirurška popravka MV DA NE MV repair? hirurška popravka mitralne valvule DA MV repair? hirurška popravka mitralne valvule NE Klinička evaluacija -6 meseci- Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52(13): 1-142. LISTA ZA TRANSPLANTACIJU - KARDIOVASKULARNI STATUS KARDIOVASKULARNI STATUS PONOVNA PROCENA Nije poznata CAD ili inicijalna procena negativna godišnje A. ESRD posledica je dijabetesne nefropatije B. Odsustvo dijabetesa + 1 od kriterijuma: ≥ 2 tradicionalna faktora rizika, ≥ 1 ekvivalent rizika za CAD C. Nizak rizika dvogodišnje svake 3 godine Dokazana CAD Medikamentno leĉenje prema preporukama ACC/AHA godišnje Uspešna ranija PCI godišnje Kompletan CABG Inkompletan CABG svake 3 godine godišnje Asimptomatska aortna stenoza blaga umerenab EHO svakih 3-5 godina EHO godišnje ESRD - završni stadijum hroniĉne bolesti bubrega, CAD - coronary artery disease, ACC - American College of Cardiology, AHA - American Heart Association, PCI - percutaneous coronary intervention, CABG - coronary artery bypass graft, a - nizak rizik : odsustvo kriterijuma iz A i B, b konsultacija kardiologa Pham P-T, Pham P-A, Pham P-C, Parikh S, Danovitch G. Evaluation of Adult Kidney Transplantation. Semin Dial 2010; 23(6): 595-605. ZAKLJUĈAK PORAST BROJA BOLESNIKA SA ZAVRŠNIM STADIJUMOM HRONIĈNE BOLESTI BUBREGA TRANSPLANTACIJA BUBREGA: NAJBOLJI KVALITET ŢIVOTA BOLESNIKA PLAN ZA PROCENU PODOBNOSTI KANDIDATA ZA TRANSPLANTACIJU OSNOVNI PRINCIPI PROCENE PODOBNOSTI KANDIDATA ZA TRANSPLANTACIJU EDUKACIJA BOLESNIKA STEPEN MOTIVISANOSTI BOLESNIKA PROCENA MEDICINSKOG RIZIKA PROCENA PSIHOSOCIJALNOG STATUSA I STEPENA PODRŠKE PORODICE LISTA BOLESNIKA PODOBNIH ZA TRANSPLANTACIJU BUBREGA SMANJITI STOPU MORBIDITETA I MORTALITETA BOLESNIKA SMANJITI TROŠKOVE LEĈENJA BOLESNIKA POBOLJŠATI KVALITET ŢIVOTA BOLESNIKA SA TRANSPLANTIRANIM BUBREGOM
© Copyright 2024 Paperzz