REPUBLIKA HRVATSKA Agencija za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova 10002 Zagreb, Prisavlje 14 Klasa: 343-08/11-03/17 Urbroj: 348/3-13-36 Zagreb, 09. travnja 2013. ZAVRŠNOIZVJEŠĆE O OZBILJNOJ NEZGODI JEDRILICE ASW-24 KOJA SE DOGODILA DANA 17. KOLOVOZA 2011. KOD LIVNA - BiH Završno izvješće je napravljeno na temelju Zakona o zračnom prometu (NN br. 69/09), Pravilnika o izvješćivanju i istraživanju događaja koji ugrožavaju sigurnost te nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova (NN br. 138/09), Dodatka 13 Međunarodne organizacije za civilno zrakoplovstvo (Appendix 1 - Format) i Uredbe (EU) br. 996/2010 Europskog parlamenta i vijeća. Završno izvješće je napravljeno nakon što su prikupljeni svi relevantni dokazi za ozbiljnu nezgodu jedrilice ASW-24 te da preporuke, koje su sastavni dio izviješća, upozore na propuste zbog kojih je došlo do nesretnog slučaja, kako se iste ne bi ponovile. Uredba (EU) 996/2010 Europskog parlamenta i vijeća „Jedini cilj istraga koje se odnose na sigurnost trebao bi biti sprječavanje nesreća i nezgoda u budućnosti, a ne utvrđivanje krivnje ili odgovornosti.“ Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. SADRŽAJ: OSNOVNI PODACI ............................................................................................................................................ 3 ZRAKOPLOV ........................................................................................................................................................... 3 KRATKI SADRŽAJ .............................................................................................................................................. 4 ISTRAGA OZBILJNE NEZGODE ........................................................................................................................... 4 1. ČINJENIČNE INFORMACIJE....................................................................................................................... 4 1.1. PRIPREMA ZA LET I POVIJEST LETA ...................................................................................................... 4 1.1.1. Općenito .......................................................................................................................................... 4 1.1.2. Priprema za letenje ......................................................................................................................... 4 1.1.3. Povijest leta ..................................................................................................................................... 4 1.1.4. Radarske slike .................................................................................................................................. 4 1.2. POVRIJEĐENI........................................................................................................................................ 5 1.3. OŠTEĆENJA NA JEDRILICI ..................................................................................................................... 5 1.4. DRUGA OŠTEĆENJA.............................................................................................................................. 7 1.5. OSOBNI PODACI ................................................................................................................................. 10 1.5.1. Pilot 1 ............................................................................................................................................ 10 1.5.2. Drugi članovi posade ..................................................................................................................... 10 1.5.3. Druge informacije .......................................................................................................................... 10 1.6. INFORMACIJE O ZRAKOPLOVU .......................................................................................................... 11 1.6.1. Jedrilica .......................................................................................................................................... 11 1.6.2. Operativni podaci o jedrilici ........................................................................................................... 16 1.7. METEOROLOŠKI PODACI ................................................................................................................... 16 1.7.1. Opis vremenske situacije na području Livna 17. kolovoza 2011. godine ....................................... 16 1.7.2. Zaključak ....................................................................................................................................... 26 1.7.3. Doba dana ..................................................................................................................................... 27 1.8. NAVIGACIONI PODACI ....................................................................................................................... 27 1.8.1. Plan leta ........................................................................................................................................ 27 1.9. KOMUNIKACIJA ................................................................................................................................. 28 1.9.1. Tonski zapis ................................................................................................................................... 28 1.10. AERODROMSKE INFORMACIJE .......................................................................................................... 28 1.11. PODACI O OSTACIMA ZRAKOPLOVA ................................................................................................. 30 1.12. MEDICINSKE I PATOLOŠKE INFORMACIJE ......................................................................................... 30 1.12.1. Zapisnik o ispitivanju alkoholiziranosti i utjecaju opojnih droga ili lijekova ............................. 30 1.13. VATROGASNE INFORMACIJE ............................................................................................................. 30 1.14. SPAŠAVANJE ...................................................................................................................................... 31 1.15. ISTRAGA I TESTIRANJA ....................................................................................................................... 31 1.16. DODATNE INFORMACIJE ................................................................................................................... 31 1.16.1. Izjava pilota jedrilice ................................................................................................................. 31 1.17. UPOTREBA TEHNIČKIH SREDSTAVA U ISTRAZI .................................................................................. 31 2. ANALIZA ................................................................................................................................................ 32 2.1. TEHNIČKI ASPEKT ............................................................................................................................... 32 2.2. LJUDSKI FAKTOR I OPERATIVNI ASPEKT ............................................................................................ 32 2.2.1. Posada ........................................................................................................................................... 32 2.2.2. Operator-vlasnik ............................................................................................................................ 32 2.2.3. Kontrola leta .................................................................................................................................. 32 2.2.4. Meteorološki uvijeti za letenje ...................................................................................................... 32 3. ZAKLJUČAK ............................................................................................................................................ 33 3.1. UTVRĐENO ........................................................................................................................................ 33 3.1.1. Tehnički aspekti ............................................................................................................................. 33 3.1.2. Pilot ............................................................................................................................................... 33 3.1.3. Povijest kretanja jedrilice .............................................................................................................. 34 3.1.4. Generalni uvjeti ............................................................................................................................. 34 4. UZROK................................................................................................................................................... 34 5. PREPORUKE .......................................................................................................................................... 36 AZI Stranica 2 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. OSNOVNI PODACI Zrakoplov Vlasnik Operator Model zrakoplova Država i registracija Mjesto događaja Datum događaja Privatno vlasništvo Split Privatno vlasništvo Split Proizvođač: Tip i model: Serijski broj: Hrvatska Registracija: Livno – BiH 17. kolovoza 2011. Schleicher Gmbh&Co, Aleksander ASW-24 24019 9A-GTI Slika 1. AZI Stranica 3 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. KRATKI SADRŽAJ Pilot jedrilice poletio je dana 17. kolovoza 2011. godine u 12:13 s aerodroma Brda, Livno, Bosna i Hercegovina (u daljnjem tekstu: BiH). Slijetanje je bilo u 17:55. Prema izjavi pilota događaj se zbio oko 15:00 LT iznad Vran Planine u BiH. Prema izjavi pilota, oko 15 sati na području Vran Planine Cb je povukao jedrilicu u oblak. Prema izjavi pilota, nakon slijetanja su uočena oštećenja. ISTRAGA OZBILJNE NEZGODE Istražitelj za zrakoplovne nesreće informaciju o ozbiljnoj nezgodi dobio je od anonimnog izvora. Vlasnik i pilot nisu izvijestili Agenciju za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova sukladno Pravilniku o izvješćivanju i istraživanju događaja koji ugrožavaju sigurnost te nesreća i i ozbiljnih nezgoda zrakoplova (NN br. 138/09). Sukladno svojim ovlastima, Agencija za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova zatražila je i dobila dopunske informacije i dokumente od tijela BIH-a, Aerokluba Livno, servisa u koji je jedrilica poslana na popravak i od Agencije za civilno zrakoplovstvo. 1. ČINJENIČNE INFORMACIJE 1.1. PRIPREMA ZA LET I POVIJEST LETA Tijekom istrage Agencija za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova nije bila u mogućnosti pribaviti informaciju je li organizator prijavio plan letenja, iz razloga što je osoba koja je organizirala letenje nakon nekog vremena, a prije početka istrage događaja, preminula. Nakon dostave radne verzije Završnog izviješća vlasniku jedrilice, Agenciji je dostavljen nepotpisan dopis Aerokluba „Livno“ upućen pilotu u kojem se ne precizira priprema za let jedrilicom za dan događaja 17.08.2011. 1.1.1. Općenito Pilot zrakoplova i organizator nam nije dostavio plan leta. U nepotpisanom dopisu Aerokluba „Livno“ navodi se: „-aerodrom ima svoju aerodromsku zonu za koju nije potrebno najavljivati letenje u ARO;“. 1.1.2. Priprema za letenje Pilot u svojoj izjavi ne navodi detalje o pripremi leta, kao ni u dopunskoj izjavi od 26.11.2012. 1.1.3. Povijest leta Jedrilica je poletjela u 12:13 sati, a slijetanje je bilo u 17:55 LT. 1.1.4. Radarske slike Radarski zapis nije tražen. AZI Stranica 4 od 36 Završno izvješće 1.2. POVRIJEĐENI Ozlijeđeni Smrtno Ozbiljno malo/ništa 1.3. Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Posada 0 0 0 Putnici 0 0 0 Ostali 0 0 0 OŠTEĆENJA NA JEDRILICI Od servisera jedrilice dobili smo opširnu fotodokumentaciju na kojoj se uočava veliki broj manjih oštećenja. Slika 2.a) Oštećenja na jedrilici AZI Stranica 5 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 2.b) Oštećenja na jedrilici AZI Stranica 6 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 3. Oštećenja na jedrilici 1.4. DRUGA OŠTEĆENJA Slika 4.a) Druga oštećenja AZI Stranica 7 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 4.b) Druga oštećenja AZI Stranica 8 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 4.c) Druga oštećenja AZI Stranica 9 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 4.d) Druga oštećenja 1.5. OSOBNI PODACI 1.5.1. Pilot 1 Osoba Dozvola Datum izdavanja Datum valjanosti Ukupni nalet Knjižica letenja 1.5.2. Rođen: Prebivalište: DPJ 2335/12152 30.03.2003. 12.04.2011. 800 / / Sv. Klare 9, Split Drugi članovi posade Nema. 1.5.3. Druge informacije Dopunske informacije o jedrilici dobivene su od servisera jedrilice iz Slovenije. AZI Stranica 10 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. 1.6. INFORMACIJE O ZRAKOPLOVU 1.6.1. Jedrilica Registracija Tip i model zrakoplova Karakteristike Proizvođač Serijski broj Godina proizvodnje Vlasnik Operator Područje upotrebe Motor Ukupan nalet zrakoplova Gorivo Polica obveznog osiguranja Namjena 9A-GTI ASW-24 Bezmotorna jedrilica Schleiher GmbH&Co, Alexander 240190 1974. Privatno vlasništvo Hrvatska Privatna osoba Hrvatska VFR Bez motora 2591 h ili 1866 ciklusa / nije dostavljeno Valjanost: nije dostavljeno Nekomercijalna Slika 5.a) Jedrilica ASW 24 AZI Stranica 11 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 5.b) Prikaz jedrilice AZI Stranica 12 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Izvadak iz Manuala AZI Stranica 13 od 36 Završno izvješće AZI Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Stranica 14 od 36 Završno izvješće AZI Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Stranica 15 od 36 Završno izvješće 1.6.2. Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Operativni podaci o jedrilici Nije poznato kakvo je bilo stanje jedrilice prije letenja. 1.7. METEOROLOŠKI PODACI 1.7.1. Opis vremenske situacije na području Livna 17. kolovoza 2011. godine Osmotrena vidljivost, naoblaka i vjetar te izmjerene temperatura, tlak i vlaga zraka na sinoptičkim postajama Knin, Bihać, Banja Luka, Bugojno, Zenica, Tuzla, Livno, Mostar, Bjelašnica, Sarajevo, Sanski Most, Gradačac, Ivan Sedlo i Neum prikazani su u Tablici 1. Na sinoptičkim postajama se vremenske prilike bilježe svaki sat, a motritelj također daje i opis vremena kakvo je bilo toga dana. Postaje Livno, Bjelašnica i Ivan Sedlo su visinske postaje tako da je u tablici naveden tlak izmjeren na postaji, za razliku od ostalih postaja gdje je tlak reduciran na srednju razinu mora. Motreni i mjereni podaci s klimatoloških postaja prikazani su u Tablici 2. Na tim postajama se mjerenja obavljaju redovito u 8, 15 i 22 sata prema lokalnom vremenu, a motritelj AZI Stranica 16 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. također daje i opis vremena kakvo je bilo toga dana. Na automatskim postajama, mjereni podaci se bilježe svakih 10 minuta. Tablica 1. Osmotrena vidljivost, naoblaka i vjetar te izmjerene temperatura, tlak i vlaga na sinoptičkim postajama Knin, Bihać, Banja Luka, Bugojno, Zenica, Tuzla, Livno, Mostar, Bjelašnica, Sarajevo, Sanski Most, Gradačac, Ivan Sedlo i Neum za dan 17. kolovoza 2011. u razdoblju od 12 do 18 sati prema lokalnom vremenu. AZI Stranica 17 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Tablica 1. nastavak. AZI Stranica 18 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Tablica 1. nastavak AZI Stranica 19 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Tablica 2. Osmotrena vidljivost (km), naoblaka (desetine), smjer i jačina vjetra (Beaufort) te izmjerena temperatura na klimatološkim postajama: Imotski, Sinj i Brana Ričice za dan 17. kolovoza 2011. u 14 sati prema lokalnom vremenu. Tablica 3. Izmjerena brzina, smjer i udari vjetra u m/s, temperatura u °C, relativna vlaga u % i tlak zraka izmjereni na stanici u hPa na automatskim postajama u blizini leta zrakoplova za period od 12 do 18 sati prema lokanom vremenu, 17. kolovoza 2011. Tlak nije reduciran na srednju morsku razinu. Podaci pokazuju da je vidljivost bila umjerena ili dobra (10-30 km) osim na vrhovima planina koji su se nalazili u oblaku (Bjelašnica, Ivan Sedlo) tako da je tamo zabilježena loša vidljivost i pojava magle. Bilo je pretežno vedro do umjereno oblačno. Naoblaka je bila konvektivne prirode (Cummulus), mjestimično srednjeg vertikalnog razvoja (mediocris i congestus) ili plitka (hummilis i fractus). Visina podnice je ovisila o nadmorskoj visini postaje te je bila od 1 do 2 km, osim nad vrhovima planina gdje je bila znatno niža. U prosjeku, možemo zaključiti da je razina kondenzacije bila gotovo 2 km iznad morske razine. Iznimka je postaja Livno na kojoj je u 14 i 15 sati zabilježen Cumulonimbuscalvus, tj. oblak AZI Stranica 20 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. intenzivnog vertikalnog razvoja čiji vrh seže jako visoko, ali ne i do mlazne struje tako da ne stvara ciruse na vrhu. Vjetar je bio slab do umjeren, promjenjiva smjera ovisno o lokalnim osobitostima terena. Na visinskim postajama Bjelašnica i Ivan Sedlo je bio sjeveroistočni i istočni. Dan je bio topao i vruć tako da je na mnogim postajama zabilježena temperatura veća od 30°C. Temperatura je tijekom promatranog razdoblja rasla. Tlak zraka je padao sa sjevera prema jugu od 1018.9 hPa u Banja Luci do 1014.2 nPa u Mostaru i 1012.7 u Neumu. Pad tlaka je bio znatan, do 2.8 hPa u 4 sata. Maksimalan pad tlaka je zabilježen nad središnjom Bosnom i Hercegovinom (Sarajevo, Bihać, Zenica). Slika 6. Satelitska slika naoblake s MSG satelita u 12 UTC 17. kolovoza 2011. Slika 7. Satelitska slika naoblake s MSG satelita (a) i RGB kompozicija kanala 1, 3 i 9 (b) u 12 UTC 17. kolovoza 2011, oblaci koji sadrže ledene čestice su prikazani plavom bojom (kao i snijeg na tlu), svjetlo plavi vrhovi oblaka znače da se tamo nalazi oblak intenzivnog vertikalnog razvoja. AZI Stranica 21 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 8. MODIS satelitska slika naoblake u 09:54 UTC (a) i 11:44 UTC (b) 17. kolovoza 2011. Slika 9. Satelitske slike naoblake: AVHRR kanal 1 u 12:14 UTC (a), AVHRR RGB kompozicija u 12:14 UTC (b) i MODIS kanal 1 u 11:44 UTC (c) 17. kolovoza 2011. Slika 10. MSG slike vidljivog spektra za 14 sati po lokalnom vremenu (12 UTC) 17. kolovoza 2011. AZI Stranica 22 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 11. MSG slike kompozicije kanala 1, 3 i 9 za 14 sati po LT (12 UTC) 17. kolovoza 2011. AZI Stranica 23 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 12. Slika vidljivog spektra (a), tipa oblaka (b), visina i temperatura vrha oblaka (c), sastav oblaka (d), izvedena vidljiva s obojanim ledenim oblacima (e) i indeks olujnog nevremena (f) izračunati iz mjerenja s MSG satelita u 14 sati po lokalnom vremenu (12 UTC) 17. kolovoza 2011. Područje Hrvatske i Bosne i Hercegovine bilo je pod utjecajem grebena anticiklone koja se proteže od Atlantika preko zapadnog Mediterana. Taj greben se polako pomicao prema jugoistoku jer ga je istiskivalo jačanje ciklone nad sjevernim Atlantikom. Atmosfera je bila stabilna s uobičajenim dnevnim promjenama, karakterističnim za tople ljetne dane. Nad planinskim područjem Bosne i Hercegovine je na početku promatranog razdoblja, u 12 sati prema lokalnom vremenu (10 UTC) uočljiva konvektivna naoblaka (Slike 8., 10. i 11.). Ta naoblaka nad središnjom Bosnom i Hercegovinom slabi tijekom sljedećih nekoliko sati (Slike 8., 10. i 11.). Ponegdje se naoblaka lokalno pojačava, izolirani oblaci rastu, osobito na području Livna u Bosni i Hercegovini (Slike 8., 10. i 11.). U 14 sati prema lokalnom vremenu (12 UTC) je uočljiv razvoj konvektivne naoblake nad planinama na cijelom području, pa tako i nad planinskim područjem Bosne i Hercegovine i Hrvatske (Slika 6.). AZI Stranica 24 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Neki od tih oblaka su dovoljno visoki da sadrže i ledene čestice (Slika 7., svjetlo plavo). Uočljivi su izolirani manji i veći oblaci koji većinom ne mijenjaju znatno svoj položaj i intenzitet u prostoru i vremenu (Slike 9., 10. i 11.). To znači da ti oblaci nisu povezani s prolaskom poremećaja u atmosferi, nego su lokalno uvjetovani. Prema satelitskim podacima u 14 sati po lokalnom vremenu (12 UTC, Slika 12.) 17. kolovoza 2011., naoblaka nad Hrvatskom i Bosnom i Hercegovinom je većinom niska (narančasto, Slika 12.b) ili samo djelomično zauzima piksel (ružičasto, Slika 12.b). Vrh oblaka se nalazi ispod 3000 m (smeđe na Slici 12.c), ali pojedini oblaci sežu do 8000 m (narančasto na Slici 12.c). Prema sastavu, oblaci se većinom sastoje od vodenih kapi (svjetlo plavo, Slika 12.d) i ledenih čestica pri vrhu oblaka (plavozeleno, Slika 12.e). Nema naznaka opasnog olujnog nevremena (opasno olujno nevrijeme je označeno svjetlim bojama na Slici 12.f). U 13 i 14 sati prema lokalnom vremenu (11 i 12 UTC) uočljiv je konvektivni oblak jugoistočno od Livna u Bosni i Hercegovini. Kasnije tijekom promatranog razdoblja, iza 15 sati po lokalnom vremenu (13 UTC), razvio se još jedan oblak intenzivnog konvektivnog razvoja nad područjem jugoistočne Bosne i Hercegovine (Slika 11. za 14 i 15 UTC) znatno dalje od Livna. Mjerenja vertikalne strukture atmosfere su se na postajama Zagreb i Brindisi (Italija) odvijala u 14 sati prema lokalnom vremenu (12 UTC), dok su se na postaji S PietroCapofiume(Italija,) obavljala samo u 2 sata po lokalnom vremenu (00 UTC) svakog dana. Na postaji Brindisi su se mjerenja obavljala i u 8 sati po lokalnom vremenu (06 UTC). Postaja Brindisi je na talijanskoj obali južnog Jadrana, a S PietroCapofiume u Italiji, nedaleko zapadne obale sjevernog Jadrana. Podaci tih mjerenja pokazuju da je vjetar ispod 5 km visine slab, iznad te visine brzina vjetra raste s visinom do 30 m/s. Vjetar je na većim visinama nad sjevernim Jadranom (S PietroCapofiume) pretežno zapadni, nad unutrašnjosti (Zagrebom) sjeverozapadni, a nad južnim Jadranom (Brindisi) sjeverni. Vjetar nigdje ne dostiže brzine tipične za mlaznu struju. Temperatura pada ispod 0°C iznad 4000 m nad južnim Jadranom, a iznad 4600 m nad sjevernim Jadranom, dok se u unutrašnjosti prvi sloj s temperaturom ispod 0°C nalazi na 3800 m. Iznad tog sloja se nalazi temperaturna inverzija u kojoj je temperatura i opet iznad nule, da bi konačno ponovno pala i ostala negativna iznad 4200 m. Slika 13.a) Vertikalni profili temperature i vlažnosti zraka te smjera i brzine vjetra dobiveni radiosondažnim mjerenjima na postaji Zagreb - Maksimir u 14 sati LT (12 UTC) 17. kolovoza 2011. AZI Stranica 25 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 13.b) Vertikalni profili temperature i vlažnosti zraka te smjera i brzine vjetra dobiveni radiosondažnim mjerenjima na postaji S PietroCapofiume u 2 sata (0 UTC) 17. i 18. kolovoza 2011. Slika 13.c) Vertikalni profili temperature i vlažnosti zraka te smjera i brzine vjetra dobiveni radiosondažnim mjerenjima na postaji Brindisi u 8 i 14 sati (6 i 12 UTC) 17. kolovoza 2011. 1.7.2. Zaključak Stanje atmosfere 17. kolovoza 2011. od 12 do 18 sati prema lokalnom vremenu (10 do 16 UTC) na području Livna u Bosni i Hercegovini je opisano na temelju dostupnih prizemnih motrenja i mjerenja s glavnih (sinoptičkih), klimatoloških i automatskih postaja koje održava Državni hidrometeorološki zavod, sinoptičkih postaja iz Bosne i Hercegovine dostupnih preko uobičajene međunarodne razmjene te radiosondažnih mjerenja po visini koja se provode na postajama u Zagrebu, Bridisiju i S PietroCapofiume i satelitskih slika naoblake. Analiza pokazuje da je vrijeme 17. kolovoza 2011. bilo stabilno i vruće. Tijekom dana temperatura je rasla. Nad planinskim područjima došlo je do razvoja lokalne konvektivne naoblake koja je ponegdje bila jačeg intenziteta, pa tako i na području Livna u Bosni i Hercegovini.Vidljivost je bila umjerena do dobra, osim na vrhovima planina koje su se povremeno našle u oblaku. Nivo kondenzacije se nalazio na gotovo 2000 m nad morem. Vrh oblaka se većim dijelom nalazio na visini ispod 3000 m, ali su ponegdje vrhovi oblaka dosezali i 8000 m. Tlak je bio u okviru klimatološkog prosjeka i brzo je padao, najbrže na području središnje Bosne i Hercegovine. Temperatura je bila ispod 0°C iznad visine od 3800 do 4200 m. Iznad te visine, u oblaku je bilo i pothlađenih vodenih kapi, a u većim visinama i ledenih zrnaca. Pothlađene vodene kapi se zaleđuju u dodiru s jezgrama zaleđivanja ili čvrstim predmetima. Brzina vjetra je ispod 5000 m bila uglavnom manja od 10 m/s, a iznad te visine je zabilježen porast brzine vjetra s visinom tako da prelazi i 20m/s. U okolini Cumulonimbusa ove brzine mogu biti znatno izmijenjene zbog djelovanja intenzvne konvekcije u oblaku. AZI Stranica 26 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Ukoliko se letjelica nalazila blizu konvektvnog oblaka, oblak ju je mogao uvući, a jake uzlazne struje unutar oblaka podići iznad visine izoterme 0°C. Ako se letjelica izvan oblaka nalazila na većoj visini, jak vjetar na toj visini ju je mogao odnijeti u oblak gdje je moglo doći do zaleđivanja. 1.7.3. Doba dana Poslijepodne i tijekom dnevne vidljivosti, oko 15:00 LT. 1.8. NAVIGACIONI PODACI Nije poznato od koga je pilot jedrilice dobio navigacione podatke. Sukladno dopunskoj izjavi pilota dobivenoj nakon dostave radne verzije završnog izviješća, nije vidljivo od koga je pilot pribavio navigacione podatke. Iz dopisa Aerokluba „Livno“ također nije vidljivo od koga je pilot pribavio navigacione podatke. 1.8.1. Plan leta Citat „3.7.1. Najava i odobrenje letenja Letenje u području zone letjelišta odobreno je od strane BHDCA kroz cijelu godinu. Za letenje izvan zone letjelišta potrebno je poslati standardnu najavu letenja nadležnoj kontroli letenja najkasnije 1 h prije polijetanja i na let ponijeti nalog za prelet na drugi aerodrom, ovjeren od ravnatelja letačkih djelatnosti. Za visinsko jedrenje izvan visinske granice zone potrebno je objaviti NOTAM pri nadležnoj službi za zrakoplovno informiranje“ Kraj citata Citat „ – za letenje jedrilicama kod preleta piloti nisu dužni ispunjavati službeni plan leta (flightplan – FPL) ukoliko planiraju ostati u području zračnog prostora klase G i ravnatelj letačkih djelatnosti im nije dužan potpisivati nalog za let i prelet.“ Kraj citata iz dopisa Aerokluba „Livno“ 1.8.1.1. AZI Startna lista i dnevni plan letenja Stranica 27 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Sukladno Startnoj listi i dnevnom planu letenja pilot je pod zadaća prijavio „jedrenje“, a ne i prelet. 1.9. KOMUNIKACIJA Nije bilo radio komunikacije između između pilota i ravnatelja letačkih operacija. Pilot u svojim izjavama nigdje nije naveo s kim je i na kojoj frekvenciji komunicirao. U dopisu Aerokluba „Livno“ ne navodi se komunikacija između pilota i voditelja letenja. 1.9.1. Tonski zapis Tonski zapis tehnički nije moguć na aerodromu Brda Livno. 1.10. AERODROMSKE INFORMACIJE Citat „LETJELIŠTE / AERODROM / BRDA LQLV PRIRUČNIK ZA KORIŠTENJE I POSTUPCI ZA LETENJE 3.2.2. Zona za jedrilice Za jedriličarsku zonu određuju se zona J1 Grborezi i zona J2 Table. Visina rada: 3200 – 5000 ft QNH (250 – 800 m QFE) Minimalna visina dolaska u zonu sa jedrenja 250 m QFE.“ Kraj citata Informacije o stanju letjelišta/aerodroma/Brda pilot jedrilice pribavio je od rukovoditelja letenja. AZI Stranica 28 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 14. Pilotažne zone i zone čekanja u zoni letjelišta AZI Stranica 29 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 15. Prikaz udaljenosti letjelišta od mjesta leta jedrilice Pilot je letio izvan pilotažnih i izvan J1 i J2 jedriličarskih zona, iznad jezera Blidinje na udaljenosti od cca 53,2 km od Aerodroma Brda, jugoistočno od Vran planine BiH. 1.11. PODACI O OSTACIMA ZRAKOPLOVA Jedrilica je nakon ozbiljne nezgode prevezena u servis u Sloveniju, a da o tome vlasnik ili pilot nisu izvijestili Agenciju za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova. 1.12. MEDICINSKE I PATOLOŠKE INFORMACIJE Nije bilo potrebno tražiti. 1.12.1. Zapisnik o ispitivanju alkoholiziranosti i utjecaju opojnih droga ili lijekova Istražitelj za zrakoplovne nesreće nije bio u mogućnosti tražiti alkotestiranje pilota jedrilice. 1.13. VATROGASNE INFORMACIJE Nema. AZI Stranica 30 od 36 Završno izvješće 1.14. Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. SPAŠAVANJE Nije bilo potrebno. 1.15. ISTRAGA I TESTIRANJA Istragu je proveo Istražitelj za zrakoplovne nesreće. 1.16. DODATNE INFORMACIJE Dodatne informacije dobivene su od AK Livno, Agencije za civilno zrakoplovstvo, vlasnika jedrilice, pilota i servisa. 1.16.1. Izjava pilota jedrilice 1.17. UPOTREBA TEHNIČKIH SREDSTAVA U ISTRAZI Tehnička sredstva nisu korištena. AZI Stranica 31 od 36 Završno izvješće 2. ANALIZA 2.1. TEHNIČKI ASPEKT Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Ne postoje indikacije o tehničkim problemima na zrakoplovu koji su mogli utjecati na ovu ozbiljnu nezgodu. 2.2. LJUDSKI FAKTOR I OPERATIVNI ASPEKT 2.2.1. Posada Tijekom istrage nisu uočene nepravilnosti koje bi se odnosile na pilotsku dozvolu pilota jedrilice. Pilot je letio izvan pilotažnih zona i zona za jederenje, iznad jezera Blidinje na udaljenosti 53,2 km od Aerodroma Brda, jugoistočno od Vran planine. 2.2.2. Operator-vlasnik Na zahtjev Agencije za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova vlasnik jedrilice dostavio je svu potrebnu dokumentaciju. 2.2.3. Kontrola leta Od nadležne kontrole leta nisu traženi podaci (nijedan dokument nije dostavljen Agenciji za istraživanje). 2.2.4. Meteorološki uvijeti za letenje Citat „Temperatura je bila ispod 0°C iznad visine od 3800 do 4200 m. Iznad te visine, u oblaku je bilo i pothlađenih vodenih kapi, a u većim visinama i ledenih zrnaca. Pothlađene vodene kapi se zaleđuju u dodiru s jezgrama zaleđivanja ili čvrstim predmetima. Brzina vjetra je ispod 5000 m bila uglavnom manja od 10 m/s, a iznad te visine je zabilježen porast brzine vjetra s visinom tako da prelazi i 20 m/s. U okolini Cumulonimbusa ove brzine mogu biti znatno izmijenjene zbog djelovanja intenzvnekonvekcije u oblaku. Ukoliko se letjelica nalazila blizu konvektvnog oblaka, oblak ju je mogao uvući, a jake uzlazne struje unutar oblaka podići iznad visine izoterme 0°C. Ako se letjelica izvan oblaka nalazila na većoj visini, jak vjetar na toj visini ju je mogao odnijeti u oblak gdje je moglo doći do zaleđivanja.“ Kraj citata Uvijeti za letenje na području Vran planine u BiH nisu bili povoljni za letenje jedrilicom. AZI Stranica 32 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. 3. ZAKLJUČAK 3.1. UTVRĐENO 3.1.1. Tehnički aspekti Jedrilica je bila certificiran za VFR letenje. Citat:“ „Flights may be carried out in daylight, in accordance with VFR.“ Kraj citata Slika 16. Oprema jedrilice 3.1.2. Pilot AZI Letenje u Cumulonimbusu nikom nije dozvoljeno, a naročito ne jedrilici. Letenje u oblacima ne podrazumijeva i letenje u Cb-u, „Temperatura je bila ispod 0°C iznad visine od 3800 do 4200 m. Iznad te visine, u oblaku je bilo i pothlađenih vodenih kapi, a u većim visinama i ledenih zrnaca. Pothlađene vodene kapi se zaleđuju u dodiru s jezgrama zaleđivanja ili čvrstim predmetima.„ Visina od 3800 m je 12467 feet. Sukladno prikupljenoj dokumentaciji, dio oštećenja na jedrilici mogla su nastati kao posljedica zaleđivanja, ali ne i sva. Za težinu od 340 kg raspon brzina ide od 75 km do 160 km. Za maximalnu težinu od 500 kg raspon brzine ide od 90 km do 190 km. Osobito se kombinacija visoke temperature i visoke vlažnosti mora izbjegavati. Pilot je imao važeću dozvolu pilota jedrilice. Stranica 33 od 36 Završno izvješće 3.1.3. Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Povijest kretanja jedrilice 3.1.4. Nakon polijetanja s aerodroma Brda, Livno u BiH pilot je otišao na letenje u područje Vranplanine, Blidinje. Letjelica je poletjela u 12:13 LT, a sletjela 17:55. U 15:00 LT jedrilica je ušla u Cumulonimbus, sukladno izjavi pilota, i nakon 2 do 3 minute izašla je iz oblaka. Zona zaleđivanja bila je iznad 3800 m ili 12467 feet. Generalni uvjeti Generalni uvijeti za letenje na području Vran planine u BiH nisu bili primjereni uvijetima za letenje jedrilicom, a dokaz je izjava pilota. Pilot je jedrio – letio suprotno Pravilniku o letenju zrakoplova, a Pravilnikom je određena udaljenost od oblaka. 4. UZROK 4.1. Kontributivni faktori koji su doveli do ozbiljne nezgode AZI Pilot jedrilice, sukladno izjavi, ušao je u Cumulonimbus suprotno pravilima struke i priručnika (manual-a) za jedrilicu. Pilot nije prilagodio letenje jedrilicom sukladno prognozi i vremenskim uvijetima koji su vladali na tom području u vrijeme događaja. Pilot jedrilice nije se vratio na Aerodrom Brda, Livno, BiH nakon izlaska iz Cumulonimbusa. Za udaljenost od 53,2 km od mjesta događaja do Aerodroma Brda jedrilici zasigurno nije potrebno 3 sata. Stranica 34 od 36 Završno izvješće Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. Slika 17. 4.2. Uzroci ozbiljne nezgode: AZI Letenje suprotno Pravilniku o letenju zrakoplova. Ulazak u cumulonimbus, u zonu zaleđivanja. Ulazak u oblak sa zrakoplovom za VFR letenje. Stranica 35 od 36 Završno izvješće 5. Jedrilica ASW-24, blizina Livna - BiH, 17. kolovoza 2011. PREPORUKE Agencija za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova daje preporuku Agenciji za civilno zrakoplovstvo da obavi nadzor nad pilotom jer je isti: koristio jedrilicu suprotno proizvođačevoj specifikaciji, nije držao rastojanje od oblaka sukladno Pravilniku o letenju zrakoplova, nije prijavio događaj Agenciji za istraživanje nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova sukladno Pravilniku o izvješćivanju i istraživanju događaja koji ugrožavaju sigurnost te nesreća i ozbiljnih nezgoda zrakoplova pilot je ugrozio imovinu i sebe. AZI Stranica 36 od 36
© Copyright 2024 Paperzz
