Mostar, 16.05.2013. Broj: U.V.- 3963/13 Na osnovi članka 99. Zakon o zdravstvenom osiguranju ( „Službene novine Federacije BiH” broj: 30/97,07/02 i 70/08 ), te članka 22. stavak 1. alineja 21 Statuta Zavoda zdravstvenog osiguranja HNŽ/K Mostar ( « Službene novine HNŽ/K» br. 2/04), Upravno vijeće Zavoda zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije/kantona na 7. sjednici, održanoj dana 16.05.2013. godine donosi PRAVILNIK o odobravanju novčanih pomoći osiguranim osobama Zavoda zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije/kantona I OPĆE ODREDBE Članak 1. Ovim Pravilnikom se, u skladu s Zakonom o zdravstvenom osiguranju („Službene novine Federacije BIH“ br. 30/97, 07/02 , 70/08 i 48/11), Statutu Zavoda zdravstvenog osiguranja Hercegovačkoneretvanske županije/kantona („Službene novine Federacije BiH“ br. 02/04) reguliraju uvjeti, način i postupak ostvarivanja prava na novčanu pomoć osiguranim osobama Zavoda zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije/kantona ( u daljem tekstu: osigurane osobe Zavoda). II KORISNICI NOVČANE POMOĆI Članak 2. (1)Korisnici novčanih pomoći su osigurane osobe Zavoda koje svoj status dokazuju ovjerenom zdravstvenom iskaznicom. (2) Osiguranim osobama Zavoda može se odobriti novčana pomoć temeljem podnesenog zahtjeva i dokumenata iz kojih proizlazi da je osoba teško bolesna i ima potrebu za dodatnim troškovima za liječenje, nabavu lijekova i ortopedskih pomagala koji se ne izdaju i propisuju na teret sredstava Zavoda zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije/kantona (u daljnjem tekstu: Zavod). Članak 3. Osigurane osobe Zavoda mogu ostvariti pravo na novčanu pomoć pod uvjetom da dokažu neophodnost novčane pomoći putem medicinske i druge adekvatne dokumentacije. Pravilnik o novčanim pomoćima 1 III VISINA I KRITERIJI ZA ODOBRAVANJE NOVČANE POMOĆI Članak 4. Prigodom razmatranja podnesenih zahtjeva za dodjelu novčanih pomoći u obzir će se uzimati : 1. težina i vrsta (dijagnoza) oboljenja 2. dob osigurane osobe 3. visina traženih sredstava potrebnih za liječenje 4. hitnost slučaja 5. broj opravdano podnesenih zahtjeva Članak 5. Za potrebe liječenja teških bolesti, osiguranim osobama Zavoda, može se odobriti novčana pomoć temeljem zahtjeva koji se odnose na troškove liječenja: 1. za teška stanja u tijeku hospitalizacije 2. težih kroničnih oboljenja 3. malignih oboljenja 4. poboljšanje kvalitete življenja oboljelih od celijakije, fenilketonurije i galaktozemije 5. teških oboljenja rjeđe pojavnosti u praksi u tijeku 1 kalendarske godine Članak 6. Oboljenja i stanja za koja se, pod uvjetima utvrđenim ovim Pravilnikom , odobrava novčana pomoć su: (1) Za teška stanja u tijeku hospitalizacije, bez obzira na uzroke nastanka, kada su iscrpljene sve uobičajene terapijske procedure i mogućnosti, a postoji prijetnja ugrožavanja života sa smrtnom posljedicom uz zahtjev se, osim dokumentacije utvrđene ovim Pravilnikom prilaže i prijedlog za odobravanje financijskih sredstava za uvođenje u terapiju lijeka visoke cijene, koju utvrđuje i potpisuje šef odjela ili liječnički konzilij nadležne zdravstvene ustanove (Imunoglobulin, Kaspofungin,interferon beta i sl), odobrava se novčana pomoć najviše do 5.000,00 KM u jednoj epizodi liječenja. (2) Za kronična oboljenja i to za: 2.1. Multipla skleroza, nespecifična encefalomalacijska bolest i demijelinizirajući radikulitis, a koji zahtijevaju liječenje injekcionom terapijom odobrava se novčana pomoć u visini do 50% mjesečne doze lijeka. 2.2. Imunodeficijencija urođena ili stečena, te leukemija mijeloična i kronična limfatička, kada kao posljedica nastane stečeno stanje imunodificijencije, ili idiopatske trombocitopenije kod osoba starijih od 18 godina, a koja zahtijeva parenteralnu terapiju lijekom, odobrava se novčana pomoć u visini do 50% cijene troška određene u Vertikalnom programu. U slučaju alergija na utvrđeni lijek odobrava se trošak lijeka iste generičke grupe, drugog zaštićenog imena u visini do 50% cijene lijeka. 2.3. Kronična bubrežna insuficijencija – za lijek epoetin beta za osigurane osobe kod kojih je dijagnosticirana kronična bubrežna insuficijencija i izražena anemija, a ne nalaze se na dijaliznom tretmanu u visini cijene koštanja do 2 ampule mjesečno po ispostavljenom računu bolničke ljekarne. Pravilnik o novčanim pomoćima 2 2.4. Postoperacijski Parathyreoidisam i idiopatski Hypoparathyreoidisam do 50% cijene lijeka za jedan mjesec. 2.5. Liječenje prijevremenog puberteta kod djece po preporuci endokrinologa dok traje terapija u visini cijene koštanja terapije. 2.6. visoko rizičnu trudnoću za antikoagulantna injekciona terapija odobravaju se novčana sredstva u visini do 50% cijene lijeka dok traje potreba za istim, a najdulje do jedan mjesec nakon poroda, 2.7. Mijastenija gravis –lijek Piridostigmin , odobrava se novčana pomoć u visini 50% cijene lijeka. 2.8.Teži oblici epilepsije, kada su iscrpljene sve mogućnosti klasične terapije, odobravaju se novčana sredstva u visini 100% cijene lijeka za djecu do 18 godina, a za odrasle osobe preko 18 godina odobravaju se novčana sredstva u visini do 50% cijene lijeka. 2.9. Teška duševna oboljenja do 26 godina, kada su iscrpljene sve mogućnosti klasične terapije, odobravaju se novčana sredstva u visini 100% cijene lijeka, a najdulje tri mjeseca od početka terapije 2.10. za troškove nabave namirnica bez glutena neophodnih u ishrani osoba oboljelih od celijakije i to za djecu, studente (redoviti i izvanredni, neuposleni studenti) i neuposlene osobe, odobravaju se novčana sredstva do 80 KM za jedan mjesec 2.11. Teške metaboličke bolesti fenilketonurija i galaktozemija kod djece, studenata (redoviti i izvanredni, neuposleni studenti) i neuposlenih osoba, odobravaju se novčana sredstva do 50% cijene potrebne količine hrane za jedan mjesec. 2.12.Teška oboljenja rjeđe pojavnosti kada je ugrožena kvaliteta življenja ili život osigurane osobe odobravaju se novčana sredstva ovisno od težine oboljenja. Članak 7. (1) Odobrena novčana sredstva za liječenje i nabavu lijekova u liječenju oboljenja i stanja utvrđenih u članku 6. Pravilnika uplaćuju se na račun zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena ili se nalazi na liječenju, odnosno ljekarne u kojoj će se nabaviti lijek na temelju odgovarajućeg računovodstvenog dokumenta. (2) U liječenju oboljenja i stanja utvrđenih u članku 6. Pravilnika Zavod sudjeluje u visini kako je navedeno, a najviše do 15.000 KM u tijeku jedne kalendarske godine. Članak 8. (1)Osigurana osoba ima pravo na novčanu pomoć, pod uvjetima utvrđenim ovim Pravilnikom i za nabavu specifičnih ortopedskih pomagala koja nisu odobrena na važećoj Listi ortopedskih pomagala Zavoda, najviše do 50% cijene ortopedskog pomagala sukladno raspoloživim financijskim sredstvima Zavoda, a najviše do 15.000 KM u tijeku kalendarske godine. (2)Odobrena novčana sredstva za nabavu specifičnih ortopedskih pomagala uplaćuju se na račun ortopedske kuće, u kojoj će se nabaviti pomagalo na temelju odgovarajućeg računovodstvenog dokumenta. Članak 9. (1) Pravo na novčanu pomoć imaju osigurane osobe Zavoda upućene na liječenje u zdravstvene ustanove izvan županije/kantona poradi težine oboljenja, a na temelju priložene medicinske dokumentacije iz koje je vidljivo da se oboljenje ne može liječiti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Federaciji BiH, a u zemlji u koju se osigurana osoba upućuje postoji mogućnost za uspješno liječenje tog oboljenja. Pravilnik o novčanim pomoćima 3 (2) Pravo na novčanu pomoć iz stavka 1. ovog članka osigurana osoba ostvaruje ukoliko se to pravo ne može ostvariti na temelju potpisane međunarodne konvencije o socijalnom osiguranju između BiH i države u kojoj liječenje treba obaviti i ukoliko se isto u potpunosti ne financira iz sredstava Federalnog fonda solidarnosti. Članak 10. (1) Osiguranoj osobi Zavoda može se odobriti novčana pomoć za ostvarivanje prava iz članka 9. ovog Pravilnika, ukoliko je prethodno podnijela zahtjev za sufinanciranje troškova liječenja u inozemstvu. (2) Novčana pomoć iz stavka 1. ovog članka može se odobriti ukoliko podnositelj zahtjeva nije prikupio ili je djelomično prikupio sredstva za liječenje oboljenja iz drugih izvora (dokaz : donacije, humanitarna pomoć, raznih udruga i sl.), odnosno nisu mu odobrena ili su djelomično odobrena sredstva za liječenje oboljenja i nabavu lijekova po federalnim i županijskim programima zdravstvene zaštite (Federalni fond solidarnosti, ministarstvo zdravstva i dr.). (3) Novčana pomoć odobrava se u visini do 50% potrebitih sredstava po predračunu zdravstvene ustanove u kojoj se treba obaviti liječenje, a najviše do 15.000,00 KM. (4) Povjerenstvo može odobriti i manju novčanu pomoć od utvrđenog postotka iz stavka 3. ovog članka u ovisnosti od raspoloživih financijskih sredstva i težine oboljenja, a što Povjerenstvo cijeni u svakom konkretnom slučaju. Članak 11. (1) Odobrena novčana sredstva za liječenje, nabavu lijekova i ortopedskih pomagala za osiguranu osobu Zavoda koja se upućuje ili se nalazi na bolničkom liječenju izvan HNŽ/K, uplaćuju se na račun zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena ili se nalazi na liječenju, na temelju odgovarajućeg računovodstvenog dokumenta. (2) Iznimno od odredbi utvrđenih u stavku 1. Ovog članka, odobrena sredstva na ime bolničkog liječenja u zdravstvenoj ustanovi izvan HNŽ/K, a koje se u potpunosti ne financira iz sredstava Federalnog fonda solidarnosti, refundirati će se osiguranoj osobi u visini i na način definiran u članku 10. Ovog Pravilnika, nakon što osigurana osoba dostavi odluku o odobravanju dijela sredstva za predmetno liječenje od strane Zavoda zdravstvenog osiguranja i reosiguranja FBiH. IV POSTUPAK ZA OSTVARIVANJE PRAVA I NADLEŽNOST Članak 12. Zahtjevi za novčanu pomoć dostavljaju se osobno ili poštom na adresu Zavoda ili područnih ureda Zavoda. Članak 13. (1)Uz zahtjev za dodjelu novčane pomoći zainteresirane osobe dužne su dostaviti sljedeću dokumentaciju: presliku ovjerene zdravstvene iskaznice, otpusno pismo ili nalaz, mišljenje liječnika specijaliste/subspecijaliste, odnosno medicinsku dokumentaciju kojom dokazuje tešku bolest koju treba liječiti, naziv banke i broj tekućeg računa u slučaju iz članka 11. stavak 2. original račune ili ovjerene preslike računa za pružene zdravstvene usluge i nabavljene lijekove u slučajevima iz članka 11.stavak 2., Pravilnik o novčanim pomoćima 4 - i druge dokaze iz kojih se vidi opravdanost zahtjeva (2)Za ostvarivanje prava iz članka 9. ovog Pravilnika, uz dokumentaciju iz stavka 1. ovog članka potrebno je priložiti mišljenje stručnog kolegija, liječnika specijalista - subspecijalista koji u bolničkim zdravstvenim ustanovama pružaju najsloženije oblike zdravstvene zaštite iz odgovarajuće specijalističke djelatnosti, kojim se potvrđuje da u kliničkim bolničkim zdravstvenim ustanovama u Federaciji BiH ne postoje uvjeti za pružanje takve zdravstvene usluge. Članak 14. Novčanu pomoć po ovom Pravilniku ne mogu ostvariti osobe koje su u zahtjevu i priloženoj dokumentaciji prikrili ili dali netočne podatke i dokumente. Članak 15. (1) Povjerenstvo imenuje direktor iz reda uposlenika Zavoda zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije /kantona ( u daljem tekstu: Zavod) koja utvrđuje: 1) Kompletnost priložene dokumentacije i otklanjanje uočenih nedostataka i eventualnih dopuna, 2) U slučaju potrebe vrši neposrednu provjeru dostavljenih dokumenata, 3) Daje preporuku o odbijanju ili odobravanju zahtjeva s visinom odobrenih sredstava. (2) Povjerenstvo razmatra pristigle zahtjeve, utvrđuje hitnost za rješavanje istih i rješava po ukazanoj potrebi, a najmanje jedanput tjedno, te je obvezno pratiti utrošak planiranih sredstava. Članak 16. Ukoliko osigurana osoba Zavoda - podnositelj zahtjeva, nije dostavila svu potrebitu dokumentaciju, Povjerenstvo će zatražiti dopunu nedostajuće dokumentacije i istu je dužna dostaviti u roku od 7 dana od dana prijema obavijesti. Članak 17. (1) Povjerenstvo vodi evidenciju o broju zaprimljenih zahtjeva po dijagnozama, nazivu traženih lijekova, ortopedskih i drugih pomagala, broju odobrenih i odbijenih zahtjeva, državama i zdravstvenim ustanovama u kojima su pružene zdravstvene i dijagnostičke usluge sukladno odredbama ovog Pravilnika i novčanim sredstvima utrošenim za ove namjene, te ortopedskim kućama i ljekarnama u kojima su izdana pomagala ili lijekovi. (2) Povjerenstvo je dužno, na zahtjev Upravnog vijeća i direktora Zavoda, a najmanje jedanput godišnje sačiniti izvješće o utrošku i svrsi odobrenih novčanih pomoći i prezentirati ga Upravnom vijeću Zavoda. Članak 18. (1) O pravima utvrđenim ovim Pravilnikom odlučuje se u prvom i drugom stupnju. (2) U prvom stupnju ocjenu i preporuku o zahtjevu za dodjelu novčanih pomoći donosi Povjerenstvo, a rješenje o dodijeli pomoći potpisuje ovlaštena osoba bez obzira na visinu dodijeljene pomoći. (3) U drugom stupnju odlučuje direktor Zavoda sukladno članku 37. Statuta Zavoda. Pravilnik o novčanim pomoćima 5 Članak 19. Osigurana osoba, ukoliko nije zadovoljna rješenjem u prvostupanjskom postupku ima pravo prigovora direktoru Zavoda u roku od 15 dana od dana prijema rješenja Članak 20. Prvostupanjsko i drugostupanjsko tijelo u postupku rješavanja po zahtjevu, odnosno prigovoru osigurane osobe postupaju sukladno odredbama Zakona o upravnom postupku. V NAČIN FINANCIRANJA Članak 21. Sredstva potrebna za novčane pomoći osiguranim osobama Zavoda odobravaju se ukoliko su ista predviđena Financijskim planom Zavoda. Članak 22. Novčana pomoć, u slučajevima utvrđenim ovim Pravilnikom, osigurava se pod uvjetom: - da se isti u potpunosti ne financiraju iz sredstva Federalnog fonda solidarnosti - da prava koja su utvrđena ovim Pravilnikom nisu utvrđena pozitivnom Listom lijekova Zavoda, Listom ortopedskih i drugih pomagala, te ostalim podzakonskim i internim aktima kojima je utvrđeno korištenje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. VI PRIJELAZNE I ZAVRŠNE ODREDBE Članak 23. U slučajevima kada osigurana osoba Zavoda, zahtjev za odobravanjem novčanih pomoći uputi izravno Upravnom vijeću Zavoda, zahtjev rješava Povjerenstvo sukladno odredbama ovog Pravilnika. Članak 24. (1) Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o odobravanju novčanih pomoći osiguranim osobama Zavoda zdravstvenog osiguranja HNŽ/K („Narodne novine HNŽ“ broj 1/13) (2) Svi zahtjevi zaprimljeni, a nerješavani do dana stupanja na snagu ovog Pravilnika riješiti će se po odredbama ovog Pravilnika ukoliko je to povoljnije za osiguranu osobu. Članak 25. Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom donošenja, a objavit će se u «Narodnim novinama Hercegovačko-neretvanske županije/kantona». Predsjednik Upravnog vijeća Prim.dr. Zijad Šetka, s.r. Pravilnik o novčanim pomoćima 6
© Copyright 2024 Paperzz
