close

Enter

Log in using OpenID

CACHEID=dee07498-3cb4-43af-b08b-5393849da4dd;Prijava o oštećenju vozila

embedDownload
TRIGLAV OSIGURANJE, ad
trg srpskih junaka br. 4
78000 banja luka, rs, bih
tel./fax: +387 51 215 262
www.triglavrs.ba
tel.: 051 311 216, fax: 051 311 209
e-mail: [email protected]
Šteta br. ....................................
PRIJAVA O OŠTEĆENJU VOZILA
Osiguranik:
Adresa:
Zaposlen:
Telefon:
PODACI O OŠTEĆENOM VOZILU
Vrsta vozila
Marka i tip
Godina
proizvodnje
Broj
sjedišta
Broj šasije
Broj motora
Registarski
broj
Polisa broj:
Trajanje osiguranja od
Datum plaćanja polise:
1. Datum i čas nastanka štete
2. Mjesto nastanka štete
3. Opis saobraćajne nezgode i uzrok
A) Opis
B) Skica događaja
4. Vozilo tehnički pregledano dana
5. Ime i prezime vozača
6. Podaci o vozačkoj dozvoli
Broj
Kategorija
Izdata od
Datum izdavanja
7. Da li je vozač upravljao vozilom sa
vašim znanjem - dozvolom?
8. Ime, prezime i adresa drugog učesnika
u saobraćajnoj nezgodi i registarski
broj vozila
do
kW T
ccm
Pređeni
Km
9. Da li je vozilo ranije bilo oštećeno?
10. Namjena vožnje? (službeno-privatno)
11. Kojom brzinom ste vozili?
12. Ko je po vašem mišljenju odgovoran?
13. Imena i adrese osoba koje su se vozile
u vašem vozilu i svjedoka nezgode?
14. Koja policija je sačinila zapisnik i kada?
15. Da li je nad vozačem vršen alko-test?
16. Gdje se nalazi vozilo ili gdje će se nalaziti?
17. Opis oštećenja na vozilu:
18. Približna visina štete po vašem mišljenju?
19. Sve oštećene i pri popravci izmjenjene dijelove osiguranik je dužan sačuvati do isplate odštete,
u suprotnom Triglav osiguranje, ad će smatrati da zamjena dijelova nije bila potrebna zbog saobraćajne nezgode.
20. Primam na znanje da ću, u slučaju da Triglav osiguranje, ad plaća štetu po računima, morati uz račune priložiti
specifikaciju utrošenog radnog vremena i materijala.
21. Zbog davanja netačnih podataka, osiguranik može izgubiti pravo na odštetu.
U
dana
Za osiguravača
Odgovorno lice
godine
Osiguranik
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
459 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content