Glasnik pulske bolnice
Utemeljen 2004.
Founded 2004
SAVJET / ADVISORY BOARD
PREDSJEDNIK / PRESIDENT
Ivica Donkić-Pavičić
TAJNIK / SECRETARY
Dragan Trivanović
ČLANOVI / MEMBERS
Damir Babić (Zagreb), Ivo Bielen (Zagreb),
Mirjana Sabljar Matovinović (Zagreb), Helena Škobić
(Mostar), Slobodan Loga (Sarajevo), Dražen Kovač
(Rijeka), Vedran Deletis (New York), Eris Materljan
(Labin), Osman Sinanović (Tuzla), Janez Zidar (Ljubljana)
UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD
Lorena Honović, Dubravko Marković,
Dragan Trivanović, Dolores Janko-Labinac, Tomislav
Peharda, Mladen Jašić, Teuta Alerić Primorac
GLAVNA I ODGOVORNA UREDNICA
EDITOR IN CHIEF
Lorena Honović
TEHNIČKI UREDNIK
TECHNICAL EDITOR
Alfio Klarić
Lektor za hrvatski jezik
Croatian language revision
Miodrag Kalčić
Lektor za talijanski jezik
Italian language revision
Lara Voto
Lektor za engleski jezik
English language revision
Vesna Pavletić
Osnivač i nakladnik
Foundator and Edithor
Opća bolnica Pula - Znanstvena jedinica
Adresa uredništva:
Opća bolnica Pula
52100 Pula, Aldo Negri 6
tel: (00385 52) 376 200 + fax
E-mail: [email protected]
Glas. pul. boln. Vol. IX / 1 :1-48 Pula, prosinac 2013.
Poštovane kolegice i kolege!
Dana 22. srpnja 2004. inicijativom predstavnika Znanstvene jedinice Opće bolnice u Puli pokrenut je časopis Opće bolnice u Puli pod
nazivom Glasnik pulske bolnice. Časopis će izlaziti redovito jedanput
godišnje, ovisno o vašim prilozima. Objavljivat će znanstvene i stručne
članke, preglede, prikaze bolesnika, preliminarna priopćenja, osvrte, pisma uredništvu, prikaze knjiga, referate sa skupova i sl. pod uvjetom da
već nisu drugdje objavljeni (osim sažetaka). Svi radovi šalju se na adresu:
Opća bolnica Pula, uredništvo Glasnika pulske bolnice, Aldo Negri 6,
52000 Pula.
Upute autorima su u skladu s tekstom – International Commitee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals. N Engl J Med 1997;336:309-15
Priprema rukopisa
Radovi se šalju na hrvatskome, talijanskom ili engleskom jeziku uz temeljitu provjeru oblika i sadržaja, u tri primjerka. Uredništvo ima pravo
u slučaju potrebe skratiti rad. Cijeli tekst treba biti pisan na jednoj strani
papira dvostrukim proredom s rubom od 3 cm na lijevoj strani i neporavnatim desnim rubom. Autor treba označiti mjesta za fotografije, slike
i tablice te ih označiti tekstom i brojkom. Tekst valja kad je god moguće
podijeliti u poglavlja: Uvod, Materijal i metode, Rezultati, Rasprava i Zaključak. Stručni i znanstveni radovi ne smiju imati više od 10 stranica s
literaturom i svim prilozima.
Naslovna stranica sadržava: 1. Naslov rada; 2. Ime i prezime svih autora,
njihove titule i adrese ustanove; 3. Ime i prezime prvoga autora s adresom, telefonom i E-mail adresom.
Sažetak može imati najviše 200 riječi, obavezno na engleskom jeziku.
Treba izbjegavati opće pojmove i činjenice te jasno i pregledno prikazati
rezultate, zatim abecednim redom navesti 3-5 ključnih riječi.
Tablice svaka na zasebnoj stranici u obliku prikladnom za reproduciranje treba označiti arapskim brojevima i na poleđini napisati ime autora.
Fotografije ne smiju biti veće od 20 x 25 cm. Ukoliko postoji i najmanja mogućnost prepoznavanja osobe na fotografiji potrebna je njezina
pismena suglasnost.
Literatura može uključivati samo radove navedene u tekstu objavljene
in extenso. Poredati literaturu prema abecednome redu ili po redoslijedu
pojavljivanja, a u tekstu označiti brojke u zagradama (npr. 11, 15, 20). U
pisanju referenci koristite skraćenice imena časopisa prema Index Medicusu i pravilima Vancouverske klasifikacije. Vidjeti o tome detaljno u
Liječničkom Vjesniku.
Za svaki istraživački rad neophodno je dopuštenje etičkoga povjerenstva
Ustanove, HLZ ili HLK.
Svi radovi upućuju se na recenziju.
Glavni urednik
prim. dr. sc. Dubravko Marković, dr. med.
Riječ glavne urednice
Dragi čitatelji, kolegice i kolege
Nakon poprilično vremena evo nas opet, nismo se predali
ni posustali.
U našoj iznimno promjenjivoj i sve zahtjevnoj radnoj svakodnevici, po tko zna koji put, potaknuli smo sve one koji su
izuzetnim zalaganjima dali doprinos nastanku ovoga dvobroja našega Glasnika.
Premda nam se ponekad učini da smo “mali”, udaljeni od
središta medicinske znanosti i moći, naša djela pokazuju da
se u našoj Bolnici radi marljivo i stručno. Rezultat toga jesu
sadržajni, vrijedni i aktualni stručni i pregledni članci koji
itekako mogu biti od pomoći u svakodnevnom radu. Ono
što posebno veseli jesu novi autori, mlađe kolegice i kolege,
koje svoje stručne i znanstvene korake započinju upravo u
našoj Bolnici, a na koje, u velikoj mjeri, računamo u daljnjem radu našeg časopisa.
Od ovog broja Glasnika donosimo i novi dio u kojem ćemo
sa zadovoljstvom prikazivati kongresna izlaganja, posterske
radove i izvještaje kao jedan od načina pokazivanja što sve
radimo i koliko pratimo nova dostignuća.
Na koncu ovoga moga prvog obraćanja, želim vas sve podsjetiti da ove godine obilježavamo i desetu obljetnicu izlaženja časopisa koje ne bi bilo bez zalaganja, entuzijazma i
neuništive težnje za postojanjem pulskoga časopisa dosadašnjega urednika prim. dr. sc. Dubravka Markovića.
Ono što svakako znamo je, da možemo, kao i svih ovih godina, samo nas je pokatkad potrebno ljudski podsjetiti i pogurati, a zato imate uredništvo i mene.
Vaša urednica
Sadržaj
PRIKAZ SLUČAJA
Ganglion potkoljenice – rijetka lokalizacija gangliona
Igor Mirković, Davor Pikot, Renato Vidos, Anthony Ban, Angelini Andrej
7
PREGLEDNI RAD
Karcinom jajnika: možemo li ga ranije otkriti?
Mirela Markanović Mišan, Dragan Belci, Adeola Olaitan
10
Uloga citologije u otkrivanju urotelnih tumora
Petra Peruško Kozina, Žana Besser Silconi, Alex Anton Bruno Lozić
15
STRUČNI RAD
Karakteristike bolesnika podvrgnutih operaciji sinusa:
ORL odjel, Opća bolnica Pula, od 2008. do 2013. godine
Teuta Alerić Primorac, Boris Grdinić
18
Zašto nam je važna i kako provoditi kvalitetnu
prijeanalitičku fazu laboratorijske dijagnostike?
Lorena Honović
21
Spermiogram – prikaz novih smjernica WHO i promjene u izradi
Katarina Jedrejčić, Patricija Banković Radovanović, Lorena Honović
26
Dijagnostika perifernih vrtoglavica
s osvrtom na novije dijagnostičke postupke
Ines Lukež-Perković, Jadranka Vojnić
30
GDJE SMO BILI I ŠTO SMO PRIKAZALI?
KONGRESNI SAŽETCI
Mjerna nesigurnost i verifikacija CMIA
metode na ARCHITECT i2000SR
Slavica Crnokrak, Renat Mujagić
39
Nutriotional Status Assessment in Patients Undergoing Hemodialysis
Crnokrak S., Mujagić R., Honović L.
40
Automatizirani predanalitički sustav izaziva ljudski rad: uspijeva li?
Katarina Jedrejčić, Jelena Vlašić Tanasković, Lorena Honović
41
Katalitička aktivnost serumske uperoksid-dismutaze:
izgledni biološki pokazatelj aterogeneze
Renat Mujagić, Slavica Crnokrak, Danijela Županić
42
Sadržaj željeza u serumskom feritinu: mjerodavan
biološki pokazatelj zaliha pohranjenog u organizmu čovjeka
Renat Mujagić, Jasna Obuljen, Slavica Crnokrak
43
CYFRA 21-1: novi tumorski biljeg u obitelji ABBOTT iARCHITECT
Danijela Županić, Slavica Crnokrak, Renat Mujagić, Lorena Honović
44
Određivanje ukupnog prolaktina i prolaktina nakon
taloženja s 25% otopinom polietilen glikola
Danijela Županić, Slavica Crnokrak, Renat Mujagić, Lorena Honović
45
Usporedba vrijednosti vitamina D3
i ukupnog vitamina D (D3 i D2)
Danijela Županić, Slavica Crnokrak, Gordana Juričić,
Katarina Jedrejčić, Lorena Honović
45
Chemobrain in Patients Participating in Clinical Trials
D. Trivanović, N. Spasić, S. Pleština, R. Dobrila-Dintinjana,
L. Jerin, I. Hrstić, T. Peharda, L. Honović, L. Kocić
47
Vitamin D3 Supplementation to Improve Fatigue
in Patients with Advanced Cancer
Dragan Trivanović, Stjepko Pleština, Renata Dobrila-Dantinjana,
Lorena Honović, Lems Jerin, Irena Hrstić
48
Prikaz slučaja
Case report
GANGLION POTKOLJENICE – RIJETKA
LOKALIZACIJA GANGLIONA
Igor Mirković, Davor Pikot, Renato Vidos, Anthony Ban, Angelini Andrej
Djelatnost za kirurške bolesti, torakovaskularni odjel, Opća bolnica Pula
Summary: Ganglions (hygromas) are cystic tumors of soft tissue filled with jelly like substance. Most often they
are localized on hands and feet. Very rarely they are localized in other sites.A very rare localization of the ganglion has been presented here found on the lateral side of the left lower leg starting from the proximal tibiofibular
joint.
Key words: ganglion, rare localization, lower leg
Uvod
Ganglioni (higromi) su oštro ograničeni cistični tumori mekog tkiva ispunjeni želatinoznim sadržajem. U uskom su
kontaktu sa kapsulom zgloba, tetivom ili tetivnom ovojnicom.
Tipičnog su izgleda u obliku oštro ograničene okruglaste
tvorbe koja uzdiže površinu kože, uglavnom malog promjera i rijetko prelaze veličinu od 2 cm. Kada su u kontaktu
sa zglobom postoji komunikacija između zgloba i tumora,
gdje postoji tzv. valvularni mehanizam koji dopušta protok
zglobne tekućine samo u jednom smjeru i to iz zgloba u cistu. Riječ je o dobroćudnim tumorima, kod kojih ne postoji
mogućnost maligne preobrazbe, odnosno ne mogu se pretvoriti u zloćudne tumore. Najčešće se javljaju u području
šake i ručnog zgloba, a rjeđe se javljaju u području stopala.
Na ostalim lokacijama su vrlo rijetki. Katkad su smješteni
površinski, lako se prepoznaju, no dublji smještaj otežava
kliničku dijagnostiku, posebice kad nisu palpabilni, pa se
najčešće pronađu slučajno kao nus-nalaz kod magnetske
rezonance.
Prikaz
U ovom radu želimo prikazati pacijenta S.M. rođenog 1967.
koji se javio na pregled zbog tvorbe s lateralne strane lijeve
potkoljenice. Tvorbu je imao oko godinu dana prije nego što
nam se javio na pregled.
Iz specijalističkog nalaza vidljivo je da je pacijent od ranije
imao izraženi varikozitet lijeve potkoljenice, te unatrag godinu dana čvorasto zadebljanu venu lateralne strane lijeve
potkoljenice, bez znakova crvenila i upale. Stoga je stanje
je prvo shvaćeno kao varikoziteti vena (Slike 1, 2, 3), ali uz
naručivanje za bolničku obradu, te je planiran UTZ tvorbe,
color doppler vena nogu i MSCT angiografija:
Slika 1, 2 i 3.
7
Igor Mirković i suradnici: Ganglion potkoljenice – rijetka lokalizacija gangliona
Nalazi učinjenog UTZ palpabilne tvorbe u lateralnom aspektu lijeve potkoljenice pokazali su sljedeće: površno od
mišića suprafascijalno vidi se oštro ocrtana, debelozidna
vretenasta kolekcija gušćeg sadržaja, bez vidljivog protoka,
veličine cca 66 x 15 x 34 mm, koja je retrogradno, kanalićem širine do cca 5 mm, povezana s proksimalnim tibiofibularnim zglobom. Opisani kanalić je u svom proksimalnom
dijelu intramuskularno smješten, dok je distalnije smješten
površno od mišića, suprafascijalno. Opisana promjena najvjerojatnije odgovara gangliomu proksimalnog tibiofibularnog zgloba (Liječnik: Kristina Klarić, dr. med.)
Učinjen je i color doppler vena nogu koji je pokazao urednu
prohodnost, kompresibilnost te uredan odgovor na distalnu
augmentaciju magistralnih dubokih vena nogu. Suficijentna
ušća VSM i VSP, te duboki venski sustav. U području proksimalne potkoljenice desno, anterolateralno i supkutano
vidljiva je nekompresibilna tubularna struktura veličine 65
x 35 mm, ispunjena nehomogenim sadržajem, bez protoka.
Temeljem nađenog preporučeno je se učiniti MSCT angiografiju desne noge te UZV mekih česti desne potkoljenice
(liječnik: Loredana Premate Milas, dr. med., radiolog).
MSCT angiografija pokazala je tvorbu u području lijeve potkoljenice, anterolateralno, neposredno ispod koljena, tanke
stijenke, ispunjena homogenim tekućim sadržajem koeficijenata apsorpcije do 8 HU, koja ne nakuplja kontrastno i nije
vaskularizirana. Nađena je uredna prohodnost vaskularnih
struktura oba donja ekstremiteta. Koštane strukture izgledaju uredno. Pregled je snimljen na CD (liječnik: Loredana
Premate Milas, dr. med., radiolog).
Citološki nalaz dobiven je punktiranjem mekane tvorevine smještene potkožno, lateralno na proksimalnom dijelu
lijeve potkoljenice pri čemu je dobiven viskozan, proziran,
žućkasti uzorak. U razmazima su nađene pojedinačne stanice, okruglaste jezgre, često granulirane citoplazme, fagociti,
kristali, nešto stanica krvi te obilan amorfni materijal u pozadini. Mišljenje: elementi sinovijalne ciste. (liječnik: Žana
Besser-Silconi, dr. med. citolog).
Na temelju kompletne obrade postavila se dijagnoza gangliona proksimalnog tibiofibularnog zgloba, te je indicirana
operacija.
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
Slika 5.
Slika 6.
OPIS I TIJEK OPERACIJE
S dvije ekscizije u cijelosti je uklonjen veliki ganglion proksimanog dijela lijeve potkoljenice. Polazišta u predjelu tetiva
muskulature potkoljenice, proksimalno. Uklonjena je i sama
baza, učinjen intrakutani šav kože, a preparat poslan na PH.
(liječnik: prim. Davor Pikot, dr. med, opći i vaskularni kirurg). Slike 5-8.
Slika 7.
8
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
Igor Mirković i suradnici: Ganglion potkoljenice – rijetka lokalizacija gangliona
Patohistološka analizu preparata (PH nalaz 2013/0003568)
pokazala je sljedeće: materijal je tvorba veličine 5 x 2 cm,
na prerezu šupljikava, dijelom ispunjena bistrom tekućinom. Histološki je stjenka građena od nekoliko slojeva vezivnog tkiva. S luminalne strane mjestimice se vidi jedan
sloj spljoštenih stanica bez znakova atipije. Histološka slika
primljenog i pregledanog materijala obojenog standardnom
HE metodom može se uklopiti u uputnu kliničku dijagnozu
higroma. (liječnik: dr. sc. Loredana Labinac-Peteh, dr. med.,
patolog)
U postoperativnom tijeku se stvorio serom u rani što je riješeno punkcijama, te se pacijent dalje kontrolirao kod svog
liječnika.
Slika 8.
Slika 9.
Literatura
1. Ivo Ruszkowski i suradnici: Ortopedija, JUMENA, Zagreb
1979; 606
2. Ivan Bradić; Kirurgija; JUMENA; Zagreb 1978; 203
adresa:
mr. sc. Igor Mirković, dr. med., spec. opće kirurgije,
subspec. vaskularne kir.
Djelatnost za kirurške bolesti, torakovaskularni odjel,
Opća bolnica Pula, Negrijeva 6, 52100 Pula
e-mail: [email protected]
9
Pregledni rad
Review
KARCINOM JAJNIKA: MOŽEMO LI GA RANIJE OTKRITI?
Mirela Markanović Mišan1, Dragan Belci1, Adeola Olaitan2
Djelatnost za ginekologiju i porodništvo, Opća bolnica Pula, Pula
2
Centre for gynaecological cancer, University College London Hospital, London
1
Summary: Ovarian cancer is the fourth most common gynecological malignancy in Croatia. Reasons for high
fatality rates are the rapid growth of cancer and the late presentation of nonspecific symptoms in its advanced
stage. Survival rates are significantly improved if cancer is detected early, while still in its localized stage. Screening the general population with the Ca-125 tumor marker and transvaginal ultrasound is not recommended
at this time. Although there are no routine diagnostic techniques, early detection of ovarian carcinoma can be
significantly improved with early recognition and objectivisation of nonspecific symptoms, analysis of potential
biomarkers, as well as the use of multimodal tests.
Key words: ovarian cancer, symptoms, early diagnosis, tumor markers
UVOD
DIJAGNOSTIKA
Karcinom jajnika je četvrto najčešće sijelo raka žena u Hrvatskoj. Incidencija mu raste s porastom starosne dobi; najviša stopa incidencije kreće se u dobi od 70. do 74. godine.
Ubraja se, uz karcinom vrata i trupa maternice u 3 najčešća
ginekološka tumora koji je u usporedbi s njima najsmrtonosniji.
Karcinom jajnika, nazvan “tihim ubojicom”, karakteriziran je pojavom prvih nespecifičnih simptoma tek u diseminiranom stadiju bolesti, nastale tegobe najčešće su odraz
ekspanzivnog i infiltrirajućeg rasta abdominalnog tumora i
ascitesa.
Razlog tomu je što više od 70% žena bude otkriveno tek u
uznapredovaloj fazi, u kojoj petogodišnje preživljenje iznosi
20-30%. Nasuprot tomu, karcinom otkriven u lokaliziranom
stadiju nosi petogodišnje preživljenje i do 90%. Stoga, rana
detekcija karcinoma jajnika obećava i izlječivost.
Unatoč brojnim istraživanjima, niti jedna vrsta skrininga još uvijek nije predložena za ranu detekciju karcinoma
jajnika u općoj populaciji. Interes većine njih fokusiran je
na kombinaciju transvaginalnog ultrazvuka i serumskih tumorskih markera te na prepoznavanje skupine simptoma
koji bi pomogli u ranom otkrivanju karcinoma.
Identifikacija žena s genetski povećanim rizikom za nastanak karcinoma jajnika (nasljedni specifični karcinom
jajnika, nasljedni karcinomski sindrom jajnik/dojka i Lynch
II sindrom) mogla bi biti od koristi radi drukčijih skrining
obrazaca koji bi se primjenjivali u takvoj skupini žena.
Karcinomi jajnika u 90% slučajeva pojavljuju se kao epitelni tumori. U posljednjih dvadesetak godina spoznalo se,
slijedeći teoriju razvoja tumora iz multiplih fokusa, kako
znatan dio tih karcinoma otpada i na karcinome jajovoda
i peritoneuma. Takvi ekstraovarijalni tumori zbog svoje patogenetske i kliničke sličnosti slijede pravila dijagnostike i
liječenja karcinoma jajnika.
Prepoznavanje simptoma
Donedavna, smatralo se da je karcinom jajnika asimptomatska bolest. Simptomi koji se pojavljuju redovito su nespecifični i neginekološki, prepoznaju se tek u diseminiranom stadiju što ograničava optimalno liječenje (Tablica.1).
Žene navode zdjeličnu i abdominalnu bol, porast trbuha,
osjećaj nadutosti, urinarnu urgenciju i gubitak apetita kao
najčešće tegobe. Obzirom da se ti simptomi javljaju i u ranom stadiju, rano prepoznavanje i pravovremena obrada
ključni su element boljeg preživljenja. Čak 89% žena u I. i
II. stadiju opisuje navedene simptome prije potvrde bolesti.
U usporedbi sa kontrolnom skupinom zdravih žena, tegobe
vezane za karcinom jajnika učestalijeg su i snažnijeg karaktera. Kao svojevrsna pomoć kliničaru u što ranijem prepoznavanju simptoma potencijalno vezanim za karcinom jajnika, nastao je i ovarijalni tumorski simptom indeks (OSI).
On se definira pozitivnim kada žena potvrđuje prisutnost
navedenih nespecifičnih simptoma više od 12 puta na mjesec i to u trajanju kraćem od godinu dana. Skupina tih izraženih simptoma u kombinaciji sa učestalijom frekvencijom,
perzistirajućim i jačim karakterom postavit će sumnju da se
radi o potencijalno malignoj bolesti. Nakon toga slijedi daljnja obrada, procjena rizičnih faktora (dob, obiteljska anamneza, sterilitet, endometrioza, HNL), ultrazvuk zdjeličnih
struktura i utvrđivanje koncentracije tumorskog markera
CA-125 te upućivanje pacijentice ginekološkom onkologu.
Senzitivnost OSI u ranom stadiju iznosi 57%, a u kasnom
80%. Njegovo korištenje još uvijek nije implementirano u
kliničku praksu.
10
Tumorski markeri
Idealni tumorski marker za karcinom jajnika koji je karakteriziran niskom prevalencijom, mora biti visoko senzitivan (viši od 75%) i visoko specifičan (viši od 99,6%). U tom
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
slučaju će za jedan novootkriveni karcinom biti potrebno
10 eksplorativnih operativnih zahvata. Niti jedan tumorski
marker do sada nije se pokazao dovoljno senzitivnim niti
specifičnim.
Karcinomski antigen 125 (CA-125) je najšire korišten
serumski marker za skrining karcinoma jajnika. Kao individualni marker ranog stadija karcinoma jajnika epitelnog
podrijetla, CA-125 nije dovoljno senzitivan. Naime, više od
polovice pacijentica s karcinomom jajnika u ranom stadiju
imat će normalne vrijednosti CA-125 (<35 IU/mL). S druge
strane, u premenopauzalnih pacijentica možemo očekivati
vrijednosti CA-125 iznad dopuštenih, u benignim stanjima
kao što su ovulacija, endometrioza, miomi, zdjelične upalne
bolesti, ciroza jetre, ali i malignima nevezanima za karcinom
jajnika (karcinom endometrija, dojke, pluća i gušterače).
Kako bi se povećala korist skrininga, analizi CA-125 dodana je metoda transvaginalna ultrazvuka. Rezultati velikih
randomiziranih istraživanja pokazuju da se skrining asiptomatskih žena u kojem se koristi kombinacija CA-125 i transvaginalna ultrazvuka danas se ne preporuča jer detekcijom
karcinoma u ranom stadiju, neće se bitno smanjiti mortalitet. Osim toga, takav skrining nosi značajan broj komplikacija nastao nepotrebnim operativnim zahvatima. Kada je u
pitanju skrining žena s genetičkom predispozicijom oboljevanja od karcinoma jajnika, randomizirana istraživanja daju
kontradiktorne rezultate. Iako ne postoji optimalni skrining
protokol za žene nositeljice BRCA mutacija, strana ginekološka društva preporučaju svakih 6-12 mjeseci provjeru CA125 i transvaginalni ultrazvuk, počevši od 30. do 35. godine.
U praksi, stvarna korist od CA-125 leži u praćenju odgovora na terapiju i predviđanju prognoze pacijentica oboljelih
od karcinoma jajnika te u diferenciranju primarnog od metastatskog karcinoma jajnika koristeći kombinaciju CA-125
s tumorskim markerom karcinoembrionalnim antigenom
(CEA). CEA je marker čiju vrijednost očekujemo povišenu
u mucinoznim tumorima najčešće gastrointestinalnog podrijetla, no i podrijetla jajnika, dojke, štitnjače i pluća. Pri
interpretaciji treba uzeti u obzir i brojna benigna stanja ga
povisuju (pušenje, ciroza, kolecistitis, pankreatitis, infekcije…).
Humani epididimis protein 4 (HE4) jedan je od novijih tumorskih markera za epitelni karcinom jajnika koji je
odobren od U.S. Food and Drug Administration (FDA) za
praćenje liječenja. Pokazao se jednako senzitivnim kao i CA125 u detekciji karcinoma jajnika, i u ranom (62-83%) i u
kasnom stadiju (75-93%). Laboratorijska referentna vrijednost iznosi <150 pM. Njegova korist proizlazi iz činjenice
da je pozitivan u trećine pacijentica s karcinomom jajnika
kod kojih je CA-125 unutar graničnih vrijednosti. To ga čini
važnim kao komplementarnom metodom praćenja, povrata ili progresije bolesti. Kao i CA-125, ne preporuča se kao
metoda skrininga.
U ostale tumorske markere ubrajaju se mucinski protein,
karcinomski antigen 19-9 (CA19-9) i mnogobrojni potencijalno korisni biomarkeri koji su još uvijek pod okriljem
istraživanja (osteopontin, haptoglobulin, C-reaktivni protein, transtiretin, apolipoprotein A1, ekspresija mi-RNA…).
M. Markanović Mišan i suradnici: Karcinom jajnika: možemo li ga ranije otkriti?
Multimodalni pristup
U potrebi za senzitivnijom metodom otkrivanja ranog
karcinoma jajnika, nastali su brojni laboratorijski testovi sastavljeni od kombinacije tumorskih markera i biomarkera
ili pak multimodalni testovi. Primjerice, OVA1 je test koji
uključuje 5 serumskih biomarkera (CA-125, beta 2 mikroglobulin, transferin, transtiretin i apolipoprotein A1). Koristi se isključivo kao dodatna metoda procjene vjerojatnosti
maligne bolesti u pacijentica kod kojih je planiran operativni zahvat zbog adneksalne mase. U usporedbi sa CA-125,
senzitivnost detekcije karcinoma jajnika je veća korištenjem
OVA1 testa (77-94%), no specifičnost manja (68-35%).
Slijedeći laboratorijski test, ROMA (Risk of malignancy
Algorythm) je široko dostupan test koji koristi kombinaciju
CA-125 i HE4 u svrhu preoperativne procjene vjerojatnosti
maligniteta, kao i OVA1 test, koristeći specifični izračun nakon čega slijedi interpretacija vrijednosti ovisno o menopauzalnom statusu. Ova dva markera u kombinaciji pomoću
jedne regresijske logističke formule zvanom algoritam za
rizik ovarijske malignosti (ROMA) prvenstveno povećava
osjetljivost u odnosu na samu vrijednost CA-125, poveća
osjetljivost za detekciju recidiva i za praćenje djelotvornosti
terapije (Tablica 2).
RMI (Risk of Malignancy Index) je bodovni sustav multimodalnog tipa, dobiven iz umnoška vrijednosti Ca-125,
menopauzalnog statusa i ultrazvučnog bodovnog sustava
temeljenog na karakteristikama adneksalne tvorbe (Tablica
3). Takva kombinacija tri najbitnija klinička elementa u procjeni zloćudnosti čine ga vrlo korisnom metodom. Ukoliko
bodovanjem procijenimo da se radi o srednjem ili visokom
riziku na malignitet, pacijenticu svakako treba uputiti ginekološkom onkologu. Nedostaci testa su što niska vrijednost
CA-125 u ranom stadiju karcinoma ili pak lažno povišena u
premenopauzi značajno umanjuje senzitivnost i specifičnost
RMI. Pa ipak, on je test koji je uvršten je u National Institute
for health and Clinical Excellence (NICE) smjernice.
Van Grop i sur. u svojoj studiji navode da premda novi tumorski markerski modeli su obećavajući, za sada neznačajno
doprinose dijagnostici raka jajnika. Ultrazvučni pregled, kao
subjektivna procjena, i dalje je superioran u detekciji i otkrivanju zloćudnih tvorbi jajnika u odnosu na RMI (Risk of Malignancy Index) ili ROMA (Risk of Malignancy Algorythm).
Usporedbom RMI i ROMA za predikciju epitelnog karcinoma jajnika kod žena s tumorskom tvorbom u zdjelici
našlo se da kombinacija markera HE4 i CA-125 izračunata u
ROMA algoritmu postiže znatno veću osjetljivost detekcije
žena s epitelnim kacinomom jajnika nego što je to RMI.
KLINIČKI PRISTUP
U niskorizičnih asimptomatskih žena ne preporuča se
skrining za karcinom jajnika temeljen na analizi CA-125
i transvaginalnog ultrazvuka zbog neprihvatljivo visokog
postotka lažno pozitivnih nalaza, značajna perioperativnog
morbiditeta, neisplativosti i nepromjenjenog mortaliteta. U
tome se slažu sva strana stručna društva.
U pacijentica u kojih se postavi sumnja na nasljedni ri-
11
M. Markanović Mišan i suradnici: Karcinom jajnika: možemo li ga ranije otkriti?
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
ZAKLJUČAK
Cilj ranog prepoznavanja karcinoma je poboljšati prognozu otkrivanjem tumora ograničenog na jajnik ili dok je
on još malog volumena. Kako je karcinom jajnika brzoprogresivni tumor, postavljanje dijagnoze od samo 3-6 mjeseci
prije omogućilo bi optimalnu citoredukciju (odsutnost makroskopski rezidualne bolesti nakon operativnog zahvata)
što bi udvostručilo i postotak izlječenja (30-40% vs 15-20%).
Iako ne postoje specifični simptomi, one perzistirajuće,
najčešće vezane za gastrointestinalni sustav treba na vrijeme
prepoznati i pravovremenom obradom isključiti karcinom
jajnika kao potencijalni uzrok. Niz simptoma, naglašene jačine i dužine trajanja, objektivizirane kroz OSI, svojevrsna
su pomoć kliničaru, da se ranije odluči na osnovne dijagnostičke testove: CA-125 i transvaginalni ultrazvuk, kako
bi dijagnoza karcinoma jajnika bila postavljena što je ranije
moguće.
zik obolijevanja od karcinoma, preporuča se genetičko savjetovanje i testiranje na BRCA1 i BRCA2 te mutacije gena
vezane za Lynch sindrom. One pozitivne, treba uputiti ginekološkom onkologu koji može predložiti profilaktičku
adneksektomiju nakon završetka reprodukcije ili pak redoviti skrining kojim još uvijek nije dokazano da će smanjiti
smrtnost.
Kada se ultrazvučno detektira adneksalna tvorba, sumnju
na zloćudnost procjenjujemo prema njezinom izgledu (veličina, lokularnost, debljina stijenke, ehogenost…), simptomima, rizičnim faktorima, nalazu tumorskih markera i menopauzalnom statusu. Nakon toga postoji mogućnost konzervativnog pristupa, eksplorativnog operativnog zahvata
ili upućivanja pacijentice ginekološkom onkologu. Komercijalno dostupne kombinacije navedenih markera i različiti
navedeni pristupi (OSI, OVA1, ROMA, RMI), koji su nastali
kao posljedica niske senzitivnosti ranog stadija karcinoma
jajnika ili pak niske specifičnosti u premenopauzalnih žena,
mogu donekle pomoći kliničaru u daljnjem postupku.
Tablica 1. Učestalost simptoma u žena s karcinomom jajnika19
Tip simptoma
Postotak
Abdominalne smetnje
77
Gastrointestinalne tegobe
70
Bol
58
Konstitucijske promjene
50
Urinarne tegobe
34
Zdjelične tegobe
26
Tablica 2. ROMA35 (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
Premenopauza
Postmenopauza
≥ 7.4% Visoki rizik za epitelni ovarijski karcinom
≥ 25.3% Visoki rizik za epitelni ovarijski karcinom
< 7.4% Niski rizik za epitelni ovarijski karcinom
< 25.3% Niski rizik za epitelni ovarijski karcinom
Tablica 3. RMI (Risk of malignancy index)
RMI = U x M x CA125 (U – ultrazvučno bodovanje; M - menopauzalni status; CA125-vrijednost u IU/ml )
Varijable
Nalaz
Bodovanje
premenopauza
1 bod
postmenopauza
3 boda
Ultrazvučni nalaz:
Bez navedenih ultrazvučnih slika
0 bodova
multilokularnost, prisutnost solidnih dijelova, dokaz
metastaza, ascites, bilateralna lezija
Jedna od navedenih ultrazvučnih slika
1 bod
2-5 od navedenih ultrazvučnih slika
3 boda
Menopauzalni status
CA-125
Nizak rizik: <35 bodova; Srednji rizik: 35-200 bodova; Visok rizik: >200 bodova
12
u IU/mL
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
Literatura
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer Statistics, 2014. CA
Cancer J Clin 2014; 64:9–29.
2. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. GLOBAL CANCER STATISTICS. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.
3. Wikborn C, Pettersson F, Silfversward C, Moberg PJ. Symptoms and Diagnostic Difficulties in Ovarian Epithelial Cancer.
Int J Gynaecol Obstet 1993; 42:261–4.
4. Barnholtz-Sloan JS, Schwartz AG, Qureshi F, et al. Ovarian
Cancer: Changes in Patterns at Diagnosis and Relative Survival Over the Last Three Decades. Am J Obstet Gynecol 2003;
189:1120.
5. Ćorušić A., Babić D. Dijagnostika, liječenje i prognoza zloćudnih tumora jajnika. Medicinski fakultet, Sveučilište u Zagrebu,
Zagreb 2003.
6. Goff BA, Muntz HG. Screening and Early Diagnosis of Ovarian
Cancer. Women’s Health in Primary Care 2005; 8:262.
7. Menon U, Jacobs IJ. Ovarian Cancer Screening in the General
Population. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:61–64.
8. Paley PJ. Ovarian Cancer Screening: Are We Making any Progress? Curr Opin Oncol 2001; 13:399–402.
9. Fishman DA, Cohen L, Blank SV, et al. The Role of Ultrasound
Evaluation in the Detection of Early-Stage Epithelial Ovarian
Cancer. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1214–1221.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG
Committee on Practice Bulletins –Gynecology, ACOG Committee on Genetics, Society of Gynecologic Oncologists.
ACOG Practice Bulletin No. 103: Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. Obstet Gynecol 2009; 113:957
11. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.
Available at: www.nccn.org (Accessed on November 12, 2013).
12. Belci D, Peteh-Labinac L, Trivanović D. Ovarijalni i ekstraovarijalni karcinom (Dijagnoza, diferencijalna dijagnoza i postupak liječenja). Glas Pul Boln 2006; 3:69-74.
13. Bankhead CR, Kehoe ST, Austoker J. Symptoms Associated
With Diagnosis of Ovarian Cancer: A Systematic Review. BJOG
2005; 112:857.
14. Olson SH, Mignone L, Nakraseive C, et al. Symptoms of Ovarian Cancer. Obstet Gynecol 2001; 98:212.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 477:
The Role of the Obstetrician-Gynecologist in the Early Detection
of Epithelial Ovarian Cancer. Obstet Gynecol 2011; 117:742.
16. Goff BA, Lowe KA, Kane JC, et al. Symptom Triggered Screening for Ovarian Cancer: A Pilot Study of Feasibility and Acceptability. Gynecol Oncol 2012; 124:230.
17. Lim AW, Mesher D, Gentry-Maharaj A, Balogun N, Jacobs I,
Menon U, Sasieni P. Predictive Value of Symptoms for Ovarian
Cancer: Comparison of Symptoms Reported by Questionnaire,
Interview, and General Practitioner Notes. J Natl Cancer Inst
2012; 104(2):114-24.
18. Olson SH, Mignone L, Nakraseive C, et al. Symptoms of Ovarian Cancer. Obstet Gyneco 2001; 98:212-217.
19. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an
Ovarian Cancer Symptom Index: Possibilities for Earlier Detection. Cancer 2007; 109:221.
20. Bast RC Jr. Status of Tumor Markers in Ovarian Cancer Screening. J Clin Oncol 2003; 21:200s–5s.
M. Markanović Mišan i suradnici: Karcinom jajnika: možemo li ga ranije otkriti?
21. Jacobs I, Bast RC Jr. The CA 125 Tumour-Associated Antigen: A
Review of the Literature. Hum Reprod 1989; 4:1–12.
22. Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, et al. Sensitivity and
Specificity of Multimodal and Ultrasound Screening for Ovarian Cancer, and Stage Distribution of Detected Cancers: Results
of the Prevalence Screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS). Lancet Oncol 2009; 10:327.
23. Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian
(PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA
2011; 305:2295.
24. Kobayashi H, Yamada Y, Sado T, et al. A Randomized Study of
Screening for Ovarian Cancer: A Multicenter Study in Japan.
Int J Gynecol Cancer 2008; 18:414.
25. Buys SS, Partridge E, Greene MH, et al. Ovarian Cancer Screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO)
Cancer Screening Trial: Findings From the Initial Screen of a
Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1630.
26. Partridge E, Kreimer AR, Greenlee RT, et al. Results from four
Rounds of Ovarian Cancer Screening in a Randomized Trial.
Obstet Gynecol 2009; 113:775.
27. Hermsen BB, Olivier RI, Verheijen RH, et al. No Efficacy of
Annual Gynaecological Screening in BRCA1/2 Mutation Carriers; An Observational Follow-Up Study. Br J Cancer 2007;
96:1335.
28. Lacey JV Jr, Greene MH, Buys SS, et al. Ovarian Cancer Screening in Women With a Family History of Breast or Ovarian
Cancer. Obstet Gynecol 2006; 108:1176.
29. Li J, Dowdy S, Tipton T, et al. HE4 as a Biomarker for Ovarian
and Endometrial Cancer Management. Expert Rev Mol Diagn
2009; 9:555–66.
30. Rosen DG, Wang L, Atkinson JN, et al. Potential Markers that
Complement Expression of CA125 in Epithelial Ovarian Cancer. Gynecol Oncol 2005; 99:267–77.
31. Moore RG, Brown AK, Miller MC, et al. The Use of Multiple
Novel Tumor Biomarkers for the Detection of Ovarian Carcinoma in Patients with a Pelvic Mass. Gynecol Oncol 2008;
108:402–8.
32. Yurkovetsky Z, Skates S, Lomakin A, Nolen B, Pulsipher
T, Modugno F, et al. Development of a Multimarker Assay
for Early Detection of Ovarian Cancer. J Clin Oncol 2010;
28(13):2159–2166.
33. Kobayashi E, Ueda Y, Matsuzaki S, et al. Biomarkers for Screening, Diagnosis, and Monitoring of Ovarian Cancer. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2012; 21(11):1902-12.
34. Ueland FR, Desimone CP, Seamon LG, et al. Effectiveness of
a Multivariate Index Assay in the Preoperative Assessment of
Ovarian Tumors. Obstet Gynecol 2011; 117:1289.
35. Moore RG, McMeekin DS, Brown AK, et al. A Novel Multiple
Marker Bioassay Utilizing HE4 And CA125 for the Prediction of
Ovarian Cancer in Patients with a Pelvic Mass. Gynecol Oncol
2009; 112:40.
36. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, et al. A Risk of Malignancy Index Incorporating CA 125, Ultrasound and Menopausal Status
for the Accurate Preoperative Diagnosis Of Ovarian Cancer. Br
J Obstet Gynaecol 1990; 97:922.
37. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, et al. The Accuracy of
Risk Scores in Predicting Ovarian Malignancy: A Systematic
Review. Obstet Gynecol 2009; 113:384.
13
M. Markanović Mišan i suradnici: Karcinom jajnika: možemo li ga ranije otkriti?
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
38. Van Gorp, J Veldman, B Van Calster, I Cadron, K Leunen,
F Amant, D Timmerman, I Vergote. Subjective Assessment
by Ultrasound is Superior to the Risk of Malignancy Index
(RMI) or The Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)
in Discriminating Benign from Malignant Adnexal Masses.
European Journal of Cancer, Volume 48, Issue 11, July 2012,
1649–1656.
40. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening
for Ovarian Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med
2012;157:900.
39. Jabre-Raughley M, Brown A K, Robison K M, Miller C M,
Allard W J, Kurman R J, Bast R C, Skates S J. Comparison of a
Novel Multiple Marker Assay vs the Risk Of Malignancy Index
for the Prediction of Epithelial Ovarian Cancer in Patients With
a Pelvic Mass. Am J Obstet Gynecol. Volume 203, Issue 3,
September 2010, 228.e1–228.e6
42. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.
Canadian Guide to Clinical Preventive Care. Canada Communication Group, Ottawa 1994.
41. ACOG Committee on Gynecologic Practice. The Role of the
Generalist Obstetrician-Gynecologist in the Early Detection of
Ovarian Cancer. Gynecol Oncol 2002;87:237.
43. Ozols RF, Rubin SC, Thomas GM, Robboy S. Epithelial Ovarian Cancer. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young R, Barakat R, et
al, eds. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 4th ed,
Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:895–
987.
adresa:
Mirela Markanović Mišan, dr. med., spec. ginekologije i
opstetricije
Djelatnost za ginekologiju i porodništvo,
Opća bolnica Pula, Zagrebačka 30, 52100 Pula
e-mail: [email protected]
14
Pregledni rad
Review
ULOGA CITOLOGIJE U OTKRIVANJU
UROTELNIH TUMORA
Petra Peruško Kozina, Žana Besser Silconi, Alex Anton Bruno Lozić
Djelatnost za citologiju, Opća bolnica Pula
Summary: In the developed world the number of new cases of bladder cancer increases every year, although
the reasons for the increased incidence is not known. Bladder cancer is the most common malignant tumor of
the urinary tract. The disease occurs in the elderly, and most of the patients in the age group of 50-80 years. For
unknown reasons, the bladder is three times more common in men than in women. Papillary urothelial tumors
are the most common form of urothelial tumors. Thin and delicate branches of papillary tumors are easy to break and cause major symptom of papillary tumors - hematuria. Cytological examination of urine sediment is a
simple diagnostic methods of examination of the urinary tract that can detect cancer anywhere within the coated
urothelium. For cytological examination is required second morning, spontaneously voided urine. Three urine
samples taken during three consecutive days are optimal diagnostic.
Keywords: urothelial tumors, cytology, urine sediment
UVOD
Epidemiologija
U razvijenom se svijetu broj novooboljelih od karcinoma mokraćnog mjehura svake godine povećava. Razlozi za
povećanu učestalost nisu poznati. Smrtnost je otprilike jednaka, što pokazuje da se u liječenju ove bolesti nisu postigli
znatni uspjesi. Karcinom mokraćnog mjehura je najčešći
maligni tumor mokraćnog sustava. Bolest se pojavljuje u
starijoj dobi, većina je bolesnika od 50 do 80 godina starosti. Zbog nepoznatih razloga karcinom mokraćnog mjehura
trostruko je učestaliji u muškaraca no u žena. Osim uz rijetke iznimke, karcinom mokraćnog mjehura nije nasljedan.
Rizični čimbenici koji su uočeni u epidemiološkim istraživanjima ovakvih bolesnika su brojni od kojih se najvažnijim smatraju izloženost određenim kemijskim karcinogenima, ponajprije anilinskim bojama, zatim benzidinu i
aromatskim aminima s kojima se radnici često susreću u
raznim industrijama poput kemijskih industrija, industrije
obrade kože, metala, gume, te pogona koji se bave bojama.
Pušenje cigareta povećava rizik od nastanka karcinoma mokraćnog mjehura čak i do sedam puta. U dijelovima svijeta
u kojima je infekcija parazitom Schistosoma haematobium
rasprostranjena, kao u Egiptu, učestalost je karcinoma mokraćnog mjehura oko deset puta veća no u Europi. Osim
ovih okolišnih čimbenika postoje i ostali rizični faktori, kao
npr. paraplegija i kvadriplegija, najvjerojatnije zbog neadekvatnog mokrenja i samim time izloženosti mjehura malim dozama nepoznatog karcinogena koji se nalazi u urinu.
Dokazano je da povećanje prostate, uzrokovano hiperplazijom ili malignim procesom, također rizični faktor. Pa ipak,
mnogi pacijenti s karcinomom mokraćnog mjehura nemaju niti jedan poznati rizični faktor. Smatra se da je ono što
dovodi do maligne pretvorbe stanica zapravo kombinacija
industrijskog onečišćenja, pušenja cigareta i ostalih još nepoznatih faktora.
PATOLOGIJA
Urin je toksičan, stoga je gotovo cijeli urotrakt (pijelon,
ureteri, mokraćni mjehur, osim trigonuma, te proksimalni
dio uretre) iznutra obložen specijaliziranim epitelom koji se
naziva prijelazni epitel, odnosno urotel. 90% karcinoma je
urotelnog porijekla i to je najčešći karcinom koji se otkriva
citologijom urina, a najčešće mjesto porijekla je mokraćni
mjehur. Preostalih 10% čine karcinomi pločastog epitela,
miješani urotelni i pločasti karcinomi, te karcinomi žljezdanog epitela koji su izuzetno rijetki.
Zloćudni tumori mokraćnog mjehura makroskopski su papilarni ili ravni, invazivni ili neinvazivni. Papilarni urotelni
tumori su najčešći oblik urotelnih tumora. Mogu biti pojedinačni i multipli. Osnovna struktura svih papilarnih tumora je ista. Tumor stvara protruzije različitog oblika u lumen
mokraćnog mjehura, nakapnice bubrega ili uretera. Vezivno
tkivo sa krvnim kapilarama prekriveno je epitelom različite
debljine i različitog stupnja atipije stanica. Te tanke i osjetljive grane papilarnog tumora lako se slome, te uzrokuju glavni simptom papilarnih tumora – hematuriju.
“Grading i staging”
U dijagnostičke, prognostičke i terapijske svrhe koristi se
određivanje gradusa tumora prema stupnju diferenciranosti
(engl. grading), kao i procjena stadija (engl. staging). Tradicionalno se karcinom mjehura klasificira prema stupnju diferenciranosti stupnjevanjem po WHO (World Health Organisation) iz 1973., u tri stupnja (Tablica 1). WHO i ISUP
(International Society of Urological Pathology) su 2004.
objavili novi grading sustav koji upotrebljava specifične citološke i arhitekturalne kriterije. Ovaj sustav gradinga raka
mokraćnog mjehura razlikuje četiri kategorije. Procjena
stadija karcinoma mokraćnog mjehura od strane patologa
temelji se na pTNM sustavu objavljenom od Međunarodne
organizacije za borbu protiv raka.
15
P. Peruško Kozina i suradnici: Uloga citologije u otkrivanju urotelnih tumora
Tablica 1. Gradiranje urotelnih tumora
WHO/ISUP gradus
Urotelni papilom
Urotelna neoplazma niskog malignog potencijala
Papilarni urotelni karcinom,
niskog gradusa (low grade)
Papilarni urotelni karcinom,
visokog gradusa (high grade)
WHO gradus
Urotelni papilom
Papilarni urotelni karcinom, gadus 1
(dobro diferencirani tumor)
Papilarni urotelni karcinom, gradus 2
(srednje diferencirani tumor)
Papilarni urotelni karcinom, gradus 3
(loše diferencirani tumor)
KLINIČKA SLIKA
Tumori mokraćnog mjehura klinički se očituju hematurijom, koja je uglavnom povremena, relativno blaga ili
pak makroskopski vidljiva. Može biti povezana i sa ostalim
simptomima poput polakisurije i disurije, odnosno učestalim i bolnim mokrenjem. Tumori dosta često recidiviraju.
Dijagnoza se postavlja cistoskopijom, pri čemu se mora napraviti i biopsija. Citološki pregled sedimenta urina vrlo je
pouzdana metoda za dijagnostiku karcinoma mokraćnih
puteva.
CITOLOGIJA
Uspjeh i neuspjeh citološke dijagnostike urotelnih tumora mokraćnog mjehura, uretera ili bubrežnih nakapnica
ovisi o morfologiji lezije. Tako se jednostavna hiperplazija i
papilarni urotelni tumori niskog gradusa, koji su karakterizirani normalnim prijelaznim epitelom ili tek sa blagim abnormalnostima jezgre, ne mogu sa sigurnošću citološki dijagnosticirati. Citologija urinarnog trakta korisna je samo u
otkrivanju tumora koji su povezani sa znatnim morfološkim
abnormalnostima stanica, odnosno tumora visokog gradusa, s naglaskom na ravne karcinome in situ.
Stoga su primarna područja primjene citoloških tehnika
na urinarni trakt sljedeća:
− Dijagnostika high-grade urotelnih tumora,
− Praćenje pacijenata nakon liječenja neoplastičnih lezija donjeg urinarnog trakta, bez obzira na tip ili gradus,
zbog rizika od razvoja novih high-grade lezija,
− U posebnim slučajevima, praćenje asimptomatskih
industrijskih radnika koji su izloženi poznatim karcinogenima.
Citološka pretraga sedimenta urina je jednostavna metoda
pregleda urinarnog trakta. Može otkriti tumor bilo gdje unu-
16
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
tar sustava obloženog urotelom, od kaliksa, preko uretera do
mokraćnog mjehura i proksimalne uretre. Spontano izmokreni urin ima kiseli pH, te visoki sadržaj uree i ostalih organskih sastojaka, stoga nije dobar medij za deskvamirane stanice. Prvi jutarnji urin je bogat stanicama, ali one su jako degenerativno promijenjene. Zato je za citološki pregled potreban
drugi jutarnji spontano izmokreni urin. Tri uzorka urina uzeta kroz tri uzastopna dana su dijagnostički optimalna. Koss i
sur. objavili su da je osjetljivost spontano izmokrenog urina za
dijagnostiku high-grade urotelnih karcinoma 94.2%. Osjetljivost je rasla kako je rastao i broj uzoraka. 79% karcinoma
otkriveno je u prvom uzorku, 14% karcinoma u drugom, te
7% u trećem uzorku. Specifičnost, odnosno postavljanje lažno
pozitivne dijagnoze je izuzetno rijetko. Točnost citološke pretrage mogu umanjiti postojanje konkremenata urotrakta, intravezikalna instilacija kemo- ili imunoterapije, stanja nakon
zračenja zdjelice, te jaka upala. Budući se mokrenjem dobije
veća količina mokraće, stanice se moraju koncentrirati citocentrifugiranjem direktno na predmetno staklo. Nakon toga
slijedi sušenje na zraku, te bojanje po MGG (May-GrünwaldGiemsa) ili Papanicolaou metodi.
Citološka pretraga sedimenta urina i interpretacija nalaza zahtijeva veliko iskustvo. Citolog proučava morfologiju
stanica, prvenstveno njezinu jezgru, prisutnost i izgled nukleola, citoplazmu, izgled nakupina stanica, prisutnost patoloških mitoza. Klinički izazov urotelnih neoplazmi je rana
dijagnostika i adekvatno praćenje. Temeljna pretraga je cistoskopija. No karcinom in situ koji ne izaziva nikakve makroskopske promjene ili tek blage promjene na sluznici, te
rane sitne papilarne lezije, mogu izazvati poteškoće u otkrivanju. Veliki značaj u takvim situacijama ima citologija. Kod
nekih pacijenata lezija se ne vidi unatoč, pa i opetovanom,
pozitivnom nalazu citologije sedimenta urina, ukazujući na
ograničenu mogućnost cistoskopije i biopsije kao zlatnog
standarda. Radiološke pretrage poput intravenske urografije, ultrazvuka urotrakta, CT mjehura i zdjelice, uglavnom
osiguravaju podatke o procjeni proširenosti bolesti te izgledu i funkciji gornjega mokraćnog sustava.
TERAPIJA
Terapija karcinoma mokraćnog mjehura ovisi o gradusu
i stadiju bolesti, te o tome da li je lezija ravna ili papilarna.
Za male, lokalizirane papilarne tumore dovoljna je transuretralna resekcija. Pacijenti se redovito prate s periodičnim
cistoskopijama i citološkim pregledom sedimenta urina do
kraja života, zbog mogućih pojava novih tumora koji su u
principu višeg gradusa. U terapiju spadaju i intravezikalna
instilacija kemoterapijskih sredstava za lokalnu primjenu, te
imunoterapija primjenom BCG (Bacillus Calmette-Guérin)
intravezikalno.
ZAKLJUČAK
Procjena točnosti urinarne citologije ovisi o očekivanju
promatrača. Potpuno je nerealno očekivati da će dobro diferencirani papilarni urotelni tumori bez očitih abnormalnosti
jezgre (papilomi i low-grade papilarni tumori) otpuštati dija-
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
gnostičke stanice. To je glavni uzrok niske osjetljivosti za ovu
vrstu tumora. No, s druge strane, dobro diferencirani urotelni karcinomi su rijetko invazivni i lako se dijagnosticiraju endoskopski, tako da relativno slaba osjetljivost konvencionalne urinarne citologije nema nekog većeg kliničkog značaja.
S druge strane, otkrivanje jasno malignih stanica u sedimentu urina zahtjeva velik napor u otkrivanju tumora, čak
i u odsutnosti cistoskopskih ili radioloških abnormalnosti.
Nepapilarni karcinom in situ može se nalaziti u mokraćnom mjehuru, ureteru ili bubrežnoj nakapnici bez lokalnog
nalaza. Statističke procjene urinarne citologije koje su publicirane na različitim mjestima rijetko spominju ova očita
zapažanja te je posljedica toga velika konfuzija što urinarna
citologija može, a što ne može postići. Optimalan tretman
svakog pacijenta ovisi o bliskoj suradnji kliničara, citologa i
patologa, što se najbolje postiže na redovitim multidisciplinarnim timovima.
Slika 1. Papilarna nakupina srednje diferenciranih malignih
stanica prijelaznog epitela (MGG, 200x), Djelatnost za citologiju, OB Pula.
P. Peruško Kozina i suradnici: Uloga citologije u otkrivanju urotelnih tumora
Literatura
1. I. Damjanov, S. Jukić, M. Nola. Patologija. 2. izdanje.
Medicinska naklada, Zagreb, 2008.
2. W. Gray, G. Kocjan. Diagnostic Cytopathology. 3rd ed.
Elsevier Ltd 2010.
3. L.G. Koss, M.R. Melamed. Koss’ Diagnostic Cytology and
its Histopathologic Bases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
4. V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto. Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia. Elsevier Inc., 2005.
5. P. Rathert, S. Roth, M.S. Soloway. Urinary Cytology: Manual and Atlas. 2nd ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1993.
6. A. Reljić. Značenje fluorescentne in situ hibridizacije
(FISH UroVysion) u ranoj dijagnostici recidiva karcinoma mokraćnog mjehura. Disertacija, Zagreb 2011.
adresa:
Petra Peruško Kozina, dr. med., spec. citologije
Djelatnost za citologiju
Opća bolnica Pula, Zagrebačka 30, 52100 Pula
e-mail: [email protected]
Slika 2. Loše diferencirane maligne stanice prijelaznog epitela (Papanicolaou, 200x), Djelatnost za citologiju, OB Pula.
17
Stručni rad
Professional paper
KARAKTERISTIKE BOLESNIKA PODVRGNUTIH
OPERACIJI SINUSA: ORL odjel, Opća bolnica Pula,
od 2008. do 2013. godine
Teuta Alerić Primorac, Boris Grdinić
Djelatnost za bolesti uha, nosa i grla, Opća bolnica Pula
Summary: Functional endoscopic sinus surgery (FESS) is the most commonly used surgical technique to treat
pathology of the sinuses. During the years of developing FESS technique, indication has spread from the inflammatory pathology to sinus malignancy. Most common pathology treated with FESS is medically unresponsive
chronic sinusitis. We have analyzed characteristics of patients underwent sinus surgery in our ward during five
year period, from 2008. to 2013. We have included 177 patients and 171 of them had a form of chronic sinusitis.
125 patients had bilateral sinus pathology and 52 had unilateral sinus pathology. All of the patients with bilateral sinus pathology had a form of chronic sinusitis. All of our patients were preoperatively and postoperatively
treated by suggested EPOS guidelines. Postoperative regular check up is keeping the number of revision surgery
low. Only four patients previously underwent FESS needed reoperation. One had inverted papilloma and other
three of them had Samter syndrome.
Key words: chronic rhinosinuisitis, functional sinus surgery, nasal polyposis
UVOD
Kronična upala sinusa je najčešći razlog kirurškom liječenju bolesti sinusa. Smatra se da jedan od sedmero odraslih
osoba ima jedan od oblika kronične upale sinusa, s prevalencijom od 14% do 16% u općoj populaciji. Tumori sinusa su rijetki, čine manje od 1% ukupnog broja tumora kod
čovjeka.
U razdoblju od 2008. do 2013. godine na ORL odjelu
Opće bolnice Pula, operirano je ukupno 3.494 bolesnika u
općoj anesteziji. U istom razdoblju 177 bolesnika je podvrgnuto kirurgiji sinusa što čini 5% ukupnog broja operiranih
pacijenata.
METODE I MATERIJALI
Radi se o retrospektivnoj studiji u kojoj se upotrijebila
medicinska dokumentacija iz povijesti bolesti i arhiva kontrolnih pregleda tijekom petogodišnjeg razdoblja od 2008.
do 2013. godine.
REZULTATI
U petogodišnjem razdoblju, od 2008. do 2013. godine, u
našoj djelatnosti 177 bolesnika je podvrgnuto kirurgiji sinusa. Najčešći razlog operacije sinusa je nosna polipoza dijagnosticirana kliničkim pregledom. Kod 128 bolesnika, od
ukupno 177, kliničkim je pregledom dijagnosticirana nosna
polipoza. Kod 105 bolesnika se radilo o obostranoj polipozi,
a kod 23 o jednostranim polipima.
Obradom se diferenciralo ukupno 125 bolesnika sa obostranom, a 52 bolesnika s jednostranom patologijom sinusa.
18
U slučaju obostrane patologije sinusa, 105 pacijenata imalo je kronični rinosinuitis s nosnom polipozom (CRSwNP),
a 20 kronični rinosinuitis bez nosne polipoze (CRSsNP).
Svi bolesnici s nosnom polipozom su preoperativno prošli
period konzervativnog liječenja prema EPOS smjernicama.
Redovne lavaže nosa slanim otopinama, primali su intranazalni kortikosteroidni sprej kontinuirano tijekom najmanje
Slika br. 1
CRSsNP
20
CRSwithNP
105
Jednostrana
bolest
sinusa
52
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
tri mjeseca, periodično sistemski korstikosteroidnu terapiju
do maksimalno dva puta godišnje (Decortin 20 mg tbl tijekom 10 dana ili Medrol po shemi snižavanja doze od 32 mg
do 4 mg dnevno uz IPP) (1-8). Po konzervativnoj terapiji,
učinio se kontrolni pregled radi ocjene terapije. Kod pacijenata koji su i nakon konzervativnog liječenja imali ne kontroliranu bolest, indicirao se preoperativni MSCT, a prema
nalazu MSCT-a dogovarao se opseg operativnog liječenja.
Svi su bolesnici prošli sistemsku terapiju kortikosteroidima perioperativno.
Svi operirani bolesnici s kroničnim rinosinuitisom bez
nosne polipoze prošli su višegodišnju konzervativnu terapiju koja je uključivala lavaže nosa i sinusa, intranazalni kortikosteroidni sprej, dugotrajnu terapiju antibioticima u smislu
njihovog antiupalnog i imunoregulirajućeg učinka (makrolidi tijekom 3 mjeseca polovičnim dozama ili doksiciklin tijekom jednog mjeseca). Bolesnici selektirani za operativno
liječenje su imali intenzivne subjektivne tegobe bez odgovora na dugotrajnu konzervativnu terapiju (svi bolesnici sa
CRSsNP liječeni su konzervativno duže od godinu dana od
strane ORL specijaliste).
Ukupno 52 bolesnika operirano je zbog jednostrane bolesti sinusa. Kod 23 bolesnika indikacije za operativno liječenje je postavljena već nakon prvog kliničkom pregleda
zbog jednostrane nosne polipoze, a kod ostalih na temelju
anamneze i radiodijagnostike. Kod 22 bolesnika radilo se o
jednostranom kroničnom rinosinuitisu i to kod 20 pacijenata o maksilarnom kroničnom sinuitisu, kod dvoje o frontalnom sinuitisu. Kod 17 pacijenata se dijagnosticirao antrokoanalni polip, šestero gljivični maksilarni kronični sinuitis
(Fungus ball), četvero invertni papilom maksilarnog sinusa,
jedan hemangiom maksilarnog sinusa, jedan planocelularni
T. Alerić Primorac i suradnici: Karakteristike bolesnika podvrgnutih operaciji sinusa...
karcinom maksilarnog sinusa, a jedna pacijentica je operirana u hitnom postupku zbog orbitalne komplikacije akutnog
gnojnog etmoiditisa.
Kod svih pacijenata sa tvorbom u nosnom kavumu, uzeta
je biopsija tijekom inicijalnog pregleda, potom se indicirao
MSCT paranazalnih sinusa preoperativno. Kod svih pacijenata je intraoperativno uzet materijal za patohistološku
analizu.
Od ukupno 177 operacija, 169 je funkcionalnih operacija
sinusa (FESS), dvije osteoplastične operacije frontalnog sinusa, 4 operacije maksilarnog sinusa po Caldwell-Lucu (sve
su učinjene 2008.), dvije medijalne maksilektomije endoskopskim putem (u slučaju hemangioma maksilarnog sinusa i planocelularnog karcinoma maksilarnog sinusa).
Od ukupnog broja operacija, u 22 slučaja bilo je reoperacijama. Od toga u 18 slučaja reoperacija nakon prethodno
učinjene polipektomije, a četiri reoperacije nakon FESS-a. U
slučaju četiri reoperacije nakon FESS-a kod jednog pacijenta
se radilo o recidivu invertnog papiloma, a kod troje o recidivnoj polipozi u sklopu Samterovog trijasa.
Tablica br. 1: Vrste operacija
FESS
Osteoplastična op.
sinusa
CaldwellLuc op.
Medijalna
maksilektomija
169
2
4
2
Slika br. 2: Raspodjela patologije jednostrane bolesti sinusa
unil.CRS 22
Antrok.polip 17
Fungus ball 6
obostrana
bolest
sinusa
IP 4
Hemangiom1
Ak.etmoiditis s kompl.1
PCC 1
19
T. Alerić Primorac i suradnici: Karakteristike bolesnika podvrgnutih operaciji sinusa...
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
RASPRAVA
Unaprjeđenje kirurgije sinusa se osobito bilježi početkom osamdesetih godina prošlog stoljeća uvođenjem funkcionalne endoskopske kirurgije sinusa (FESS) kao zlatni
standard kirurškog liječenje bolesti sinusa. Taj veliki korak
od klasičnih destruktivnih operacija sinusa k suvremenim
funkcionalnim potekao je od austrijskog otorinolaringologa
prof. dr. Messerklingera iz Graza. Ta vrsta kirurške tehnike zahtjeva odgovarajuću opremu, odnosno endoskopsku
aparaturu i odgovarajući instrumentarij. U našoj ustanovi se
sa FESS tehnikama započelo 2000. godine s nabavom endoskopa. Tijekom godina se obnovila i dodatno unaprijedila
oprema, prošla adekvatna i redovna edukacija u europskim
centrima, te FESS ubrajamo u rutinske operacije.
Razvojem FESS-a širile su se i indikacije, te se sada, osim
upalnih bolesti sinusa, ovom tehnikom liječe i dobroćudne i
zloćudne tumorske bolesti sinusa.
Antibiotska terapija je i dalje baza liječenja upalnih bolesti sinusa. Prva linija antibiotika je amoksicilin s klavulonskom kiselinom, te druga i treća generacija cefalosporina.
Dugotrajna terapija makrolidima i doksiciklinom se temelji
na njihovom imunomodelacijskom učinku.
U slučajevima konzervativno ne kontrolirane bolesti, što
zahtjeva duže praćenje i liječenje bolesnika prije odluke o
operativnom liječenju.
Postoperativno praćenje je temelj dobre kontrole bolesti. Obavljamo endoskopske kontrole operiranih pacijenata
svaka tri mjeseca prvu godinu, svakih šest mjeseci drugu
godinu, te iduće dvije godine svakih godinu dana. Ovim
protokolom otklanjamo potrebu za reoperacijama. Kroz
ambulantne manje endoskopske zahvate u lokalnoj epimukoznoj anesteziji u slučaju potrebe rješavamo recidive polipa
i tretiramo postoperativnu konzervativnu terapiju prema individualnom slučaju bolesnika.
Literatura
1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. 2012.
Rhinol Suppl. 2012; 23:1-298
2. Cervin A, Wallwork B. Macrolide Therapy of Chronic
Rhinosinusitis. Rhinology 2007 dec: 45(4):259-67
3. Grobler A, Weityel EK, Buele A et al. Pre- and Postoperative Sinus Penetration of Nasal Irrigation. Laryngoscope. 2008, 118(11).2087-2081.
4. Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal Saline Irrigation for the Symptoms of Chronic Rhinosinuitis.
Chochrane Database Syst Rev. 2007; 3:CD006394
5. Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Sivasubramanian R,
Cope D, Harvey RJ. Topical Steroid for Nasal Polyps. Cochrane Database Syst Rev.
6. Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Craig JC, Harvey RJ. Topical Steroid for Chronic Rhinosinusitis Without Polyps.
Cochrane Database Syst Rev.2011;8:CD009274
7. Vaidzanathan S, Barnes M, Williamson P, Hopkinson P,
Donnan PT, Lipworth B. Treatment of Chronic Rhinosinuisitis With Nasal Polyposis with Oral Steroids Followed
by Topical Steroids: A Randomized Trial. An Intern Med.
2011; 154(5):293-302
8. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, et al. Antimicrobial
Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinuitis.
Otorhinolaryngol Haed Neck Surg. 2004; 130(Suppl
1):1-45.
adresa:
Teuta Alerić Primorac, dr. med., spec. otorinolaringolog
Djelatnost za bolesti uha, nosa i grla
Opća bolnica Pula, Zagrebačka 30, 52.100 Pula
e-mail: [email protected]
20
ZAKLJUČAK
Kod patologije sinusa, prvo pitanje koje si moramo postaviti je da li je bolest jednostrana ili obostrana. U slučaju
obostrane bolesti, u našoj populaciji operiranih bolesnika,
svi su imali kroničnu upalnu bolest. U slučaju jednostrane
bolesti sinusa, etiologija je šireg spektra, od akutnih i kroničnih upalnih bolesti, preko dobroćudnih do zloćudnih
tumora.
U slučaju obostrane bolesti, vodimo se EPOS smjernicama, operativno liječenje je međufaza u konzervativnoj terapiji i način kojim omogućavamo da daljnja konzervativna
terapija bude uspješnija. U slučaju jednostranih tvorbi, operacija je opcija liječenja i uvijek se mora razmišljati u mogućem malignitetu.
Stručni rad
Professional paper
ZAŠTO NAM JE VAŽNA I KAKO PROVODITI
KVALITETNU PRIJEANALITIČKU FAZU
LABORATORIJSKE DIJAGNOSTIKE?
Lorena Honović
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Summary: Quality and safety of laboratory diagnostics are very important and significant affect on the promotion of overall health care. Classification of laboratory diagnostics to preanalytical, analytical and post-analytical
phase facilitate the monitoring of the entire laboratory process and the emergence of possible errors. A lot of
evidence suggesting that the preanalytical phase is the the most critical part of the process. Some of problems
that occur in this phase include non-compliant samples due to misidentification, quantity (insufficient sample
volume for analysis) or quality (hemolysed, clotted, contaminated samples) samples. Standardization of the entire process and the timely detection of errors leads to higher quality of laboratory diagnosis, what is best shown
in the requirements for laboratory accreditation to ISO 15189th. The duty and obligation of laboratory are a
permanent education of clinical staff, patients and other users for all procedures that contribute the quality of
the sample.
Key words: preanalytical errors, evaluation of laboratory results, preparation of the patient for laboratory tests
UVOD
Ekspanzija tehnoloških i analitičkih tehnika vjerojatno
ima najizrazitiji utjecaj na razvoj dijagnostičkih postupaka,
što u zdravstvenoj svakodnevici ujedno znači i sve veći broj
laboratorijskih postupaka. Raznolikost, brojnost i dostupnost dijagnostičkih postupaka, vrlo često za posljedicu ima
nepotrebne i neopravdane zahtjeve od strane liječnika što
povećava i udio ukupnih troškova zdravstvene zaštite.
Prema nekim procjenama smatra se da je čak 80% medicinskih odluka temeljeno na rezultatima laboratorijskih
pretraga. Pritom se rezultati laboratorijskih pretraga koriste za prepoznavanje i dijagnosticiranje bolesti pri čemu
potvrđuju ili isključuju dijagnozu, procjenu stupnja i jačine
bolesti, praćenje tijeka bolesti i učinka liječenja, prognozu
ishoda bolesti. Preventivno ih koristimo u probiranju bolesti u pučanstvu, te pomažu u izobrazi i istraživanju. Od
rezultata pretraga očekuje se da budu analitički pouzdani,
klinički korisni, pravodobni, ekonomični i informativni.
Kada ih liječnik procjeni, rezultati laboratorijskih pretraga
postaju nalazi.
Za pravilnu i točnu procjenu nalaza, potrebno je razumijevanje svih bioloških (fizioloških) i metodoloških čimbenika (postupak uzimanja krvi, pohrana uzoraka, analitička
metoda, kontrola kvalitete rada…). Na dugotrajne ili nepromjenjive biološke čimbenike ne može se utjecati, dok se na
kratkotrajne ili promjenjive biološke i metodološke koji su
značajni za donošenje kliničke odluke, odgovarajućom pripremom bolesnika i standardizacijom svih postupaka dobivanja uzorka može utjecati.
Prema klasičnoj podjeli cjelokupnog laboratorijskog procesa na prijeanalitički, analitički i poslijeanalitički dio, ra-
zlikujemo i čimbenike koji se javljaju u određenom dijelu
procesa. Po vremenu trajanja, najduži, a time i najkritičniji
dio laboratorijskog procesa je prijeanalitički dio. Iako se u
tom dijelu laboratorijskog procesa javlja od 46 do 68% svih
laboratorijskih grešaka, laboratorijskom pogreškom smatra
se svaka nesukladnost u bilo kojem dijelu laboratorijskog
ciklusa, od zahtjeva za izradom pretraga do tumačenja i primjene nalaza. Najčešće posljedice uz kasnu detekciju postojanja pogreške koja se obično primjećuje tek u laboratoriju,
jesu i potreba za ponovljenim uzorkovanjem, produženo
vrijeme izrade i izvještavanja, te dodatni napori svih djelatnika uključenih u postupak uzimanja uzorka.
Prijeanalitički dio laboratorijskog procesa uglavnom se
odvija izvan direktnog nadzora laboratorija, a obuhvaća
identifikaciju i pripremu bolesnika, prikupljanje uzoraka,
rukovanje uzorcima, njihovu dostavu u laboratorij. Dio
prijeanalitičkog procesa unutar laboratorija odnosi se na
prihvaćanje uzoraka, pripremu za analitički dio i njihovu
raspodjelu po radnim mjestima. Stoga laboratorij treba u
svojim postupcima dobre prakse jasno odrediti i provoditi
postupke identifikacije nesukladnih uzoraka i načine uklanjanja njihova utjecaja na konačne rezultate.
PRIPREMA PACIJENATA ZA LABORATORIJSKE
PRETRAGE I IDENTIFIKACIJA
Osobit doprinos smanjenju utjecaja prijeanalitičkih čimbenika moguće je postići standardizacijom priprema pacijenta za određene laboratorijske analize (www.hkmb.hr,
Povjerenstvo za stručna pitanja, Standardi dobre stručne
prakse).
Opće upute za pripremu pacijenta prije uzimanja krvi
21
Lorena Honovići: Zašto nam je važna i kako provoditi kvalitetnu prijeanalitičku fazu...
podrazumijevaju izbjegavanje intenzivne tjelesne aktivnosti i uzimanje uobičajenih ne premasnih, obroka hrane, dan
prije uzorkovanje krvi bilo da se radi o osobnom odlasku u
laboratorij ili uzorkovanju na odjelu. Nakon 22 sata uvečer
dan prije uzimanja krvi, pacijenta treba upozoriti da ne uzima hranu, ne pije i ne puši. Ako se zna da pacijent koristi
neku farmakološki aktivnu tvar (lijekovi, alkohol, kofein, nikotin, sredstva ovisnosti, oralni kontraceptivi) koja značajno
utječe na koncentraciju analita koji se mjeri, treba je, ako je
moguće, izbjegavati najmanje dva dana prije uzimanja krvi,
odnosno uzeti lijek nakon uzimanje uzorka krvi. Važno je
voditi računa da se za redovite pretrage uzorak krvi od pacijenta uzima se ujutro između 7 i 10 sati dok je pacijent odmoren i prije nego što je podvrgnut ostalim dijagnostičkim i
terapijskim postupcima.
Posebne upute za pripremu pacijenta odnose se i na pripremu prije određivanje lipidnog statusa koje uključuju ne
konzumiranje hrane, alkohola, kave i cigareta najmanje 12
sati prije uzorkovanja krvi.
Zatim, vrlo važna je i priprema pacijenta prije određivanja željeza po kojoj pacijent od 24 do 48 sati prije uzimanja
uzorka krvi ne smije piti sokove obogaćene vitaminima ni
pića uz dodatak tvari koje pojačavaju tonus organizma. Krv
se uzima ujutro između 7 i 10 sati (standardizirano vrijeme)
jer željezo pokazuje značajnu dnevnu varijaciju (i do 70%).
Ako je pacijent pod terapijom preparatima željeza i/ili multivitaminskim preparatima obogaćenim željezom, kontrola
željeza u serumu izvodi se najmanje tjedan do 10 dana nakon peroralnog uzimanja preparata željeza, tri dana nakon
davanja intravenoznih preparata, te čak mjesec dana nakon
intramuskularnog davanja željeza. Važno je znati da određivanje željeza ne treba provoditi u stanju akutne infekcije.
Priprema pacijenta prije provođenja testa oralne podnošljivosti glukoze, kojim se pacijent opterećuje s 75 g glukoze
(bezvodna) otopljene u 250-300 ml vode unutar 5 minuta,
uključuje izvođenje testa nakon 8 do 14 sati natašte, a tri
dana prije toga uključivanje uobičajene prehrane (>150 g
ugljikohidrata na dan) bez ograničavanja tjelesne aktivnosti.
Prije uzimanja uzorka stolice na okultno krvarenje, treba provjeriti da li je za test potrebno provesti odgovarajuću
pripremu pacijenta. Bez obzira na metodu testa, pacijentu
treba preporučiti da u svoju prehranu prije izvođenja testa
uvede dobro kuhano meso, perad, ribu, žitnu kašu, kuhano
voće i povrće, kikiriki i drugo koštunjavo voće, kokice, kruh
od mekinja, salate.
Upute za uzimanje mokraće za kvalitativnu analizu uključuju preporuku uzimanja srednjeg mlaza prve jutarnje mokraće nakon noćnog sna, toalete vanjskog spolovila, prije
doručka i drugih aktivnosti, pri čemu vrijeme od posljednjeg pražnjenja mjehura treba biti najmanje 4, a najviše 8
sati. Analizu se ne preporučuje raditi kod žena neposredno
prije, za vrijeme i neposredno nakon menstruacije kao ni
kod žena koje imaju vidljiv vaginalni iscjedak.
Za ostale osobitosti pri pripremi bolesnika i uzimanju
uzoraka laboratorij je dužan stalno obavještavati sve zdravstvene sudionike koji sudjeluju u predradnjama analiziranja
uzorka, pa je preporučljivo takve upute prirediti za elektron-
22
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
ski pristup i čitanje. U našoj ustanovi detaljnije obavijesti
nalaze se prikazane na elektronskim stranicama bolnice
(www.obpula.hr).
Pri identifikaciji pacijenta od osobite važnosti je provesti
je kako treba prema definiranim preporukama. Nikada ne
treba pretpostavljati da dobro poznajemo pacijenta i znamo
njegovo ime. Brojne su studije koje pogrešnu identifikaciju
pacijenta označavaju kao glavni uzrok medicinske pogreške. Jedan od najimpresivnijih literaturnih navoda je onaj iz
2005. u kojem se navodi slučaj kineske bolnice i laboratorija
u kojoj je istog dana na 60 uzoraka krvi 32 uzorka (53 %)
bilo s potpuno identičnim imenom i prezimenom, a koje se
moglo naći u još 101 pacijenta te iste bolnice. Od izuzetne
je važnosti pri prvom kontaktu s pacijentom podatke koji
se upisuju u BIS dobiti na standardni način pa se za izvan
bolničke pacijente identifikacija provodi pitanjem o imenu i
prezimenu (“Vaše ime je?, Kako se zovete?”), datumu rođenja, provjerom matičnog broja osiguranika na iskaznici i u
bazi podataka, usporedbom podataka na uputnici sa stvarnim podacima koje smo dobili na licu mjesta. Pacijentu se
nikada ne postavljaju pitanja u obliku: “Jeste li Vi…?”. Osim
podataka o identitetu potrebno je zabilježiti i eventualne podatke o osobitostima bolesnika, njegovim životnim navikama i stanjima koje mogu utjecati na rezultate nekih pretraga.
Gdje god to financijske mogućnosti dozvoljavaju potrebno
je uvesti i koristiti neki od elektronskih načina provjere
identiteta pacijenta (barkod narukvice ili elektronski čitači
zdravstvenih iskaznica).
Neposredno prije samog uzimanja uzorka mogu se javiti još brojni potencijalni izvori pogrešaka. Najvažniji je, već
ranije nekoliko puta spomenuto, vrijeme uzimanja uzorka. Idealno vrijeme uzimanja uzoraka koji nisu hitni je od
7 do 10 sati ujutro. Razlozi su brojni, ali valja napomenuti
da velika većina parametara koji se određuju u laboratoriju
iziskuje stanje pacijenta natašte, pokazuju značajne dnevne
promjene ili su povezani s biološkim ciklusima. Bez obzira na mjesto uzimanja krvi, bilo da se radi o ambulantama
PZZ, bolničkim odjelima ili samom laboratoriju, potrebno
je zabilježiti vrijeme uzimanja krvi na prateći dokument ili u
BIS-u, kako bi omogućili praćenje ukupnog propisanog vremena do analiziranja.
Kao dodatne moguće izvore laboratorijskih pogrešaka
treba spomenuti položaj tijela koji dovodi do preraspodjele vode i njenih sastavnih dijelova iz krvožilnog sustava u
intersticijski prostor. Nepravilan odabir mjesta uzorkovanja
koji se često javlja kod bolničkih pacijenata kada se uzorak
venske krvi uzima iz postojećih venskih sustava. Pri tome
koliko god se trudili postoji mogućnost razrjeđenja uzorka,
porasta koncentracija onih tvari koje se pacijentu daju intravenozno ili kontaminacija heparinom. Pažnju treba usmjeriti i na eventualni utjecaj kontrastnih sredstava s prethodno
neposredno izvedenih radioloških pretraga. Uz izbor mjesta
uzorkovanja greška može nastati i nepropisnom pripremom
mjesta uboda koja se događa zbog nepotpunog sušenja dezinfekcijskog sredstva (alkohola) koji tada utječe na povećanu mogućnost hemolize uzorka. Uporabom jodne otopine
za postizanje stroge dezinfekcije moguć je utjecaj na pove-
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
ćanje koncentracije kalija, fosfora i mokraćne kiseline. Na
kraju treba naglasiti da se jednom dezinficirano mjesto više
ne smije dirati prstima. Ukoliko se to dogodi potrebno je
postupak dezinfekcije ponoviti.
UZIMANJE UZORAKA KRVI
Pogreške koje se mogu javiti u dijelu uzimanja uzorka uglavnom su “tehničke prirode” i uključuju produženo
držanje podveze, nepravilan izbor veličine igle, nepravilnu
epruvetu i redoslijed punjenja epruveta, nepravilno miješanje epruveta, nedovoljan volumen uzorka, te svakako krivi odabir mjesta uzorkovanja. Produženo držanje podveze
direktno ima utjecaj na hemokoncentraciju i hipoksiju, pa
je preporuka držanja podveze manje od 1 minute, odnosno
potrebno ju je otpustiti pri punjenju prve epruvete uzorka.
Kada govorimo o veličini igle, govorimo o njenom unutarnjem promjeru, a izbor ovisi prvenstveno o odabranom
ubodnom mjestu. Koliko je važan pravilan izbor igle govore
i preporuke SZO iz 2010. god. O izboru epruvete ovisi i vrsta uzorka kojeg želimo analizirati, jer svaki posebni aditiv
u epruveti određuje i vrstu uzorka (serum, plazma, puna
krv...). Kako svaki proizvođač laboratorijskih reagensa strogo definira koji se uzorak koristi za koje pretrage, laboratorij
kao glavno mjesto analiziranja uzoraka treba dobro definirati vrste epruveta i posljedično tome vrste uzoraka koje
koristi. Zbog jednostavnosti uporabe i svakodnevne lakše
komunikacije između zdravstvenih djelatnika proizvođači
su epruvete s obzirom na vrstu aditiva označili različitim
bojama čepova:
− koagulacijske pretrage (antikoagulans natrij-citrat
105-109 mmol/L; plavi čep)
− biokemijske pretrage, imunološke i serološke pretrage koje zahtijevaju serum mogu biti bez polistirenske smole (crveni čep) ili s polistirenskom smolom
koja je vidljiva (žuti čepovi ili žuti kolut na crvenom
čepu).
− za određivanje glukoze u testu opterećenja (konzervans natrij-fluorid; sivi čep)
− hematološke pretrage (antikoagulans EDTA; ljubičasti čep)
− sedimentacija (antikoagulans natrij-citrat; crni čep)
− pretrage za koje je potrebno dobiti
Osim upotrebe odgovarajuće epruvete jedan od standarda je i pravilan redoslijed upotrebe epruveta pri uzimanju
krvi. Razlog je mogućnost prijenosa aditiva iz jedne epruvete u drugu. Pravilan redoslijed upotrebe je sljedeći: 1. uzimanje uzorka za hemokulturu; 2. epruveta s bijelim čepom;
3. epruveta s plavim čepom; 4. epruveta s crvenim čepom; 5.
epruveta sa zelenim čepom; 6. epruveta s crnim čepom; 7.
epruveta s ljubičastim čepom; 8. epruveta sa sivim čepom.
Epruvete mogu biti različitog volumena, a on je obilježen
oznakom na epruveti i određen je podtlakom. Utjecaj volumena uzetog uzorka može utjecati na laboratorijske pretrage promjenom omjera antikoagulansa i krvi. Prihvatljivim
uzorkom smatra se ± 10% definiranog volumena.
Svaki uzeti uzorak, odnosno epruvetu s uzorkom po-
Lorena Honovići: Zašto nam je važna i kako provoditi kvalitetnu prijeanalitičku fazu...
trebno je pravilno promiješati. Nedovoljno miješanje može
pogodovati potencijalnom zgrušavanju uzorka, a pretjerano
miješanje može dovesti do hemolize. Laboratorijski standardi podrazumijevanju 5-10 puta invertno miješanje svih
epruveta s aditivom, te jedno lagano invertno miješanje
epruvete s crvenim čepom.
TRANSPORT I ČUVANJE UZORAKA KRVI
Svaki uzeti uzorak dragocjen je i stoga ga je do mjesta
obrade potrebno dostaviti u odgovarajućem položaju i
stalcima pri čemu krv nije u dodiru s čepom, a sve u što je
moguće kraćem vremenu. Preporučeno vrijeme dostave je
do 2 sata od uzimanja uzorka. U prijenosu uzoraka iz dislociranih jedinica sudjeluje osoblje iz zdravstvene ustanove
zaduženo za prijenos. Uzorke ne prenose pacijenti ili rodbina. Pri samom transportu važno je voditi računa o termolabilnim i osjetljivim analitima. Uzorci pune krvi (svi oni
uzeti na antikoagulans bez centrifugiranja) smiju se hladiti
samo ako za to postoje opravdani razlozi, odnosno ako se
time osigurava stabilnost analita kojeg određujemo iz takvih
uzoraka (amonijak, laktat, piruvat, gastrin, kateholamini,
paratiroidni hormon). U ostalim slučajevima puna krv se ne
hladi. Hlađenje se provodi stavljanjem epruveta u usitnjeni
led ili mješavinu leda i vode. Sve ostale uzorke u laboratorij
se dostavlja na sobnoj temperaturi. Osim vremena transporta, prema standardima dobre stručne prakse definirana su i
vremena od uzimanja krvi do izrade pretraga, pa za izradu
biokemijskih pretraga vrijeme iznosi do 6 sati, za sedimentaciju eritrocita do 2 sata, za krvnu sliku i pripremu razmaza
periferne krvi do 6 sati, za koagulacijske pretrage do 4 sata.
Vrlo često traži se naknadno analiziranje nekih uzoraka,
pa je dobro znati da svaki medicinsko-biokemijski laboratorij opisuje uvjete čuvanja i navodi najduže vrijeme pohrane
uzorka zbog mogućih naknadnih mjerenja i dodatnih ispitivanja. Tako se serum ili plazma za opće medicinsko biokemijske pretrage mogu pohraniti: 4 sata na sobnoj temperaturi, 24 sata na 4oC, te nekoliko dana do nekoliko mjeseci
na -20oC. Pri tome epruvete se trebaju čuvati zatvorene radi
sprečavanje isparavanja i kondenzacije.
KRITERIJI ZA PRIHVAĆANJE I ODBIJANJE
PRIMARNIH UZORAKA KRVI
Svaki medicinsko biokemijski laboratorij pojedinačno, a
temeljem stručnih standarda, mora uspostaviti, dokumentirati i primjenjivati kriterije za prihvaćanje i odbijanje primarnih uzoraka koji su tada jasni pokazatelji kvalitete prijeanalitičke faze. Pri prihvaćanju uzorka u laboratorij postupak i odluku prihvata olakšavaju nam potvrdni odgovori na sljedeća
pitanja: da li se radi o pravom pacijentu, da li je provedena
potpuna i točna identifikacija, da li je provedena pravilna
priprema pacijenta, imamo li odgovarajući uzorak biološkog
materijala, da li je uzorak pravilno dostavljen u laboratorij,
da li je proveden pravilan prijem i unos u laboratoriju, te da
li se čitavo vrijeme pravilno rukovalo uzorkom. Tek potvrdni
odgovori na sva navedena pitanja osiguravaju uzorak potpuno prihvatljiv za provođenje laboratorijskih pretraga.
23
Lorena Honovići: Zašto nam je važna i kako provoditi kvalitetnu prijeanalitičku fazu...
Najčešći razlozi neprihvaćanja biološkog uzorka jesu sljedeći: nepripremljenost pacijenta za uzimanje uzorka, uzorak
krvi uzet u neodgovarajuće epruvete i u odgovarajućem volumenu ovisno o traženim pretragama, nepravilno označen
uzorak, nepostojanje odgovarajućeg zahtjeva za izradom
pretraga, zgrušani uzorci krvi uzeti u epruvete s antikoagulansom, prekoračenje dozvoljenog vremena od uzimanja do
dostave u laboratorij, hemolitični uzorci (ne prihvaćaju se za
određivanje K+, Mg2+, LD, AST, ALT, alkalne fosfataze, CK,
GGT, kolesterola, triglicerida, bilirubina, ukupnih proteina,
troponina, NSE), lipemični uzorci (ne prihvaćaju se za određivanje amilaze, ukupnog kalcija, željeza, LD, ukupnih proteina, hemoglobina te K+ i Na+ ako se određuju plamenom
fotometrijom ili indirektnom potenciometrijom).
U svakodnevnom radu pri uzimanju uzoraka za brojne
pretrage javljaju se i brojne pogreške od kojih se većina pravodobnim prepoznavanjem može izbjeći. Uz navedene najčešće pogreške i njihove razloge nastanka u zagradi je naveden i način kojim se pogreška može izbjeći:
− loša priprema pacijenta, pacijent nije upoznat s utjecajem dijete, stimulansa, fizičke aktivnosti (korektivna radnja: potrebno je dobro informirati pacijenta
bilo usmenim putem ili izradom informativnog letka),
− pogrešno vrijeme uzimanja krvi, ako vrijeme uzimanja krvi za redovne pretrage nije između 7 i 10 sati
rezultati analiza nisu usporedivi (planirati vrijeme
uzimanja krvi za redovne pretrage),
− nepravilan položaj tijela (važno je da se uzimanje
krvi obavlja uvijek u istom položaju),
− nepropisna identifikacija pacijenta (uvijek pitati ime,
prezime, datum rođenja)
− nepotpuna uputnica (najbolje uputnicu ispunjavati
kompjutorski, prije uzimanja krvi pregledati jesu li
naznačeni svi potrebiti podaci),
− produljeno trajanje staze i podveze (mora se osjetiti
puls, podveza se otpušta odmah nakon protoka krvi
kroz iglu, a najdulje nakon 1 minute),
− pogrešne tehnike pronalaženja ubodnog mjesta (nisu
dopuštena “pumpanja” ruke i lupanje po veni, šaku
treba stisnuti, lagano napipati venu ),
− ponavljanje uboda na istoj ruci (dolazi do kontaminacija tkivnim tromboplastinom, ponoviti uzimanje
krvi na drugoj ruci nakon 15 minuta),
− pogrešan redoslijed uzimanja krvi (ispisati redoslijed
uzimanja krvi na vidljivom mjestu),
− uporaba epruvete s krivim antikoagulansom (ispisati
na vidljivom mjestu vrste epruveta i pripadajuće pretrage),
− uporaba starih epruveta (redovito kontrolirati vrijeme trajanja epruvete, koristiti one sa što bližim rokom trajanja),
24
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
− izbrisani podatci pri obilježavanju epruveta (upotreba vodootpornog flomastera ili barkod naljepnica),
− nepravilno punjenje epruveta, osobito onih s antikoagulantnim omjerom (uvijek puniti epruvetu do
oznake, u slučajevima otežanog uzimanja krvi svakako se savjetovati s laboratorijem),
− nepravilno miješanje i zgrušavanje krvi (nakon uzimanja krvi s antikoagulansom, epruvetu lagano
rotirati među prstima 5-8 puta, ne tresti ili snažno
mućkati),
− neprimjeran prijenos (što je brže moguće prenijeti
krvi do laboratorija u uspravnom položaju kako krv
ne bi bila u kontaktu s čepom epruvete, uzorke zaštititi od svjetla, te izbjegavati fluktuaciju temperature),
− hemolitičan serum (izbjeći sve što može dovesti do
hemolize uzorka a to je: jako stezanje podveze, iglu
neprimjerenog većeg promjera, aspiraciju tkivne tekućine neposredno nakon uboda, pretakanje krvi i
istiskivanje kroz iglu, snažno miješanje uzoraka u
epruvetama, produljeno stajanje pune krvi ili odgođeno centrifugiranje, predugo i prejako centrifugiranje, utjecaj temperature transporta, smrzavanje pune
krvi)
− produljeno vrijeme prijenosa krvi (pridržavati se dopuštenih vremena dostave uzoraka u laboratorij)
ZAKLJUČAK
Dugo vremena vladalo je mišljenje da je najkritičniji dio
laboratorijske dijagnostike analitički dio posla. Međutim
modernizacijom tehnologije, automatizacijom analitičkog
dijela, informatizacijom, a nadasve unapređivanjem kvalitete reagensa, kontrolnih materijala, i svakako provođenjem
kontrole kakvoće rada, bilo unutarnjim ili vanjskim sustavom kontrole, učestalost pogrešaka u tom dijelu laboratorijskog procesa iznosi manje od 13%. Nešto manje pogrešaka
događa se u poslijeanalitičkoj fazi, dok se najviše pogrešaka
događa u prijeanalitičkoj fazi. Osnovni razlozi sadržani su
činjenicama da prijeanalitička faza ima veći broj sudionika i
dulje traje od ostalih faza laboratorijskog procesa (57% ukupnog vremena), uključuje manje automatiziranog načina
rada, više cjelina s kojima proporcionalno raste i mogućnost
pogreške. Poseban problem predstavlja još uvijek prisutna nedovoljna razvijena odgovornost za uzorak, odnosno
manjak suradnje cjelokupnog medicinskog osoblja koje je
uključeno u kliničku obradu pacijenta.
Edukacija osoblja uključenog u prijeanalitičku fazu laboratorijskog procesa ključna je za razumijevanje utjecaja različitih čimbenika na kvalitetu uzorka a time i na kvalitetu i
točnost laboratorijskih nalaza. Prema standardima kvalitete
moderan medicinsko biokemijski laboratorij mora snositi
odgovornost i za one postupke koji se ne odvijaju u samom
laboratoriju te biti edukator svih ostalih koji sudjeluju u skrbi za bolesnika osmišljavanjem programa trajne izobrazbe.
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
6. Čvoriščec D. Osnovne značajke laboratorijskih pretraga i
njihove uporabe u kliničkom odlučivanju, u Sertić J. i sur.
Klinička kemija i molekularna dijagnostika, Medicinska
naklada Zagreb, 2008, 6-18.
7. WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Oractices in
Phlebothomy. WHO Document Production Service,
Geneva, 2010. http.//whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599221_engl.pdf.
8. Hawkins R. Specimen Labelling: Before or After Colelection?. Clin Chem Lab Med 2011; 49(12):2119-20.
9. Leniček Krleža J. Potencijalni izvori pogrešaka prilikom
vađenja krvi. u Šimundić A.M. (ur.) Priručnik za trjano
usavršavanje – Predanalitička faza laboratorijskog rada.
Medicinska naklada, Zagreb, 2012.
10. Plebani M. The Detection and Prevention of Errors in Laboratory Medicine. Ann Clin Biochem 2010; 47:101-10.
11. Lippi G, Blanckaert N, Bonini P i sur. Causes, Consequences, Detection, and Prevention of Identification Errors
in Laboratory Diagnostics. Clin Chem Lab Med 2009;
47(2):143-53.
Lorena Honovići: Zašto nam je važna i kako provoditi kvalitetnu prijeanalitičku fazu...
Literatura:
1. Povjerenstvo za stručna pitanja Hrvatske komore medicinskih biokemičara. Od pacijenta do laboratorija –
upute za uzimanje biološkog materijala u ambulantama
primarne zdravstvene zaštite. Biblioteka tečajevi trajnog
usavršavanja medicinskih biokemičara, Medicinska naklada, Zagreb, 2009.
2. Guder WG i sur. Samples: From the Patient to the Laboratory: The Impact of Preanalytical Variables on the
Quality ff Laboratory Results. Darmstadt, GIT Verlag;
1996:1-149.
3. NCCLS. Procedure for the Handling and Processing of
Blood Specimens: Approved Guideline. Third Edition.
NCCLS document H18-A3, 2004.
4. Guder WG, Ehret W, Da Fonseca-Wolheim F, Heil W,
Müller-Plathe O, Schmitt Y i sur. The Quality of Diagnostic Samples. (CD) 1996-2003. Chronolab AG.
5. Dozvoljena vremena od uzimanja uzorka do analize. Hrvatska komora medicinskih biokemičara, www.hkmb.
hr/povjerenstva/stručna pitanja. Pristupljeno listopada
2013.
adresa:
dr. sc. Lorena Honović, spec. med. biokem.
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku,
Opća bolnica Pula, Zagrebačka 30, 52100 Pula
e-mail: [email protected]
25
Stručni rad
Professional paper
SPERMIOGRAM – PRIKAZ NOVIH SMJERNICA
WHO I PROMJENE U IZRADI
Katarina Jedrejčić, Patricija Banković Radovanović, Lorena Honović
Opća bolnica Pula, Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku
Summary: Infertility is defined as the inability to conceive or carry a pregnancy to term after 24 months of trying to conceive. One half (50%) of infertility can be attributed to male factors, and about one half (50%) can be
attributed to female factors. In some cases infertility can’t be explained or is caused by a combination of factors in
both partners. Infertility strikes diverse groups, affecting people from all socioeconomic levels and nowadays it
has become a great public health problem. The infertility evaluation should initially involve both partners. Here
will be explained first approach to the male infertility diagnosis which is the semen analysis. Semen analysis
may also be useful in monitoring spermatogenesis during and following male fertility regulation. Semen quality
depends on factors that usually cannot be modified, such as sperm production by the testes, accessory organ
secretions and recent (particularly febrile) illness, as well as other factors, such as abstention time, that should
be recorded and taken into account in interpreting the results. These facts explain great intra-individual variation in semen composition. Consequences of such variability are that it is impossible to characterize a man’s
semen quality from evaluation of a single semen sample, and is helpful to examine two or three samples to obtain
baseline data. This is a method with simple testing performance characteristics and does not require demanding
equipment. The process for obtaining specimen is simple and non-invading, and in short time gives valuable
information of the male infertility diagnosis problem.
Key words: semen analysis, male infertility, diagnosis
UVOD
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), neplodnost je definirana kao nemogućnost spontanog ostvarivanja trudnoće, uz normalne spolne odnose tijekom dvije
godine bez upotrebe kontracepcije. Otprilike 15% parova u
svijetu je neplodno, a u oko 50% slučajeva uzrok je muška
neplodnost. Muška neplodnost rezultat je mnogih različitih poremećaja i stanja, a može biti nasljedna ili stečena. U
više od 50% slučajeva uzrok muške neplodnosti je nepoznat
(idiopatski). Spermiogram je jedan od prvih postupaka koji
se provode kod sumnje na mušku neplodnost i može otkriti
brojne poremećaje (azospermija, oligozoospermija, teratozoospermija, astenozoospermija, nekrospermjia i piospermija).
STVARANJE SPERME
Spermatogeneza je proces nastanka spermija koji se odvija u sjemenim kanalićima testisa. Cijelo razdoblje spermatogeneze, od zametnih stanica do spermija traje oko 64 dana.
Nakon što su stvoreni u sjemenim kanalićima, spermiji nekoliko dana putuju kroz 6 m dug kanal epididimisa. Pri ulasku u epididimis, spermiji su nepokretni, no nakon 24 do 48
sati postižu djelomičnu pokretljivost. Potpunu pokretljivost
spermiji postižu tek po ejakulaciji.
Ejakulat (sperma) se sastoji od spermija i sjemene tekućina koja predstavlja smjesu izlučevina iz sjemenih mjehurića,
prostate i uretralnih žlijezda. Funkcija sjemene tekućine je
održavanje konstantnog pH, prenošenje hranjivih tvari za
26
spermije te supstanci koje olakšavaju oplodnju.
Spermiji u muškom spolnom sustavu mogu živjeti tjednima, a jednom kad su ejakulirani, njihov životni vijek traje
od 24 do 48 sati.
PREDANALITIČKI ČIMBENICI
Na proizvodnju i kvalitetu sperme utječe mnogo čimbenika, što dovodi do velikih intraindividualnih varijacija. Uz
to je postupak uzimanja nestandardiziran, što dodatno otežava dijagnostiku, pa je potrebno poduzeti korake da se ti
čimbenici svedu na najmanju moguću mjeru.
Unutarnji čimbenici koji se ne mogu mijenjati su:
− veličina sjemenika,
− aktivnost spolnih žlijezda,
− zaostatak sperme od zadnje ejakulacije,
ali može se utjecati na slijedeće vanjske čimbenike:
− temperatura,
− dani apstinencije,
− utjecaj lijekova i sredstava ovisnosti i sl.
i tako smanjiti vjerojatnost varijacija rezultata.
Iako je kvaliteta sperme održiva u rasponu od 20 do 37°C,
važno je da sperma od trenutka prikupljanja do dostave u
laboratorij bude cijelo vrijeme u približno konstantnim
uvjetima temperature unutar navedenog raspona. Kako bi
se smanjio utjecaj promjene temperature, preporučeno je
uzorak prikupiti unutar prostora laboratorija. U posebnim
uvjetima može se uzorak prikupiti kod kuće ako se mogu
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
Katarina Jedrejčić i suradnici: Spermiogram – prikaz novih smjernica WHO i promjene u izradi
osigurati konstanti uvjeti temperature i dostava uzorka u
roku od 1 sat.
Na temelju jedne analize ne može zaključiti o kvaliteti
sperme te je uobičajeno učiniti dvije ili tri analize s razmakom od tri mjeseca. Radi usporedivosti rezultata potrebno je
osigurati približno iste uvjete. Kako bi se to postiglo, preporučeno vrijeme od zadnjeg snošaja treba biti od 2 do 7 dana,
a vrijeme apstinencije jednako kod svake slijedeće analize.
Kod prekratke apstinencije spermiji su nezreli, a kod apstinencije duže od 7 dana, spermiji se nakupljaju u pasjemenicima i prelaze u mokraćnu cijev te se izlučuju mokraćom.
Kod sakupljanja uzorka ne smiju se koristiti prezervativi
i lubrikanti jer oni sadrže spermatocidne tvari te utječu na
valjanost rezultata.
Na valjanost rezultata utječe i volumen prikupljene sperme. Naime, prvi mlaz sadrži najveći broj spermija, pa gubitak bilo kojeg volumena prilikom prikupljanja može obezvrijediti rezultate pretrage te se mora prijaviti laboratorijskom osoblju i zabilježiti.
Uputno je izbjegavati davanje uzorka nakon bolesti (osobito febrilnih stanja) te upotrebu alkohola i drugih sredstava
ovisnosti jer oni utječu na kvalitetu sperme.
MAKROSKOPSKI PREGLED
Odmah po dobivanju uzorka započinje makroskopski
pregled. Uzorak se ostavi na sobnoj temperaturi ili u inkubatoru (37°C) 30 minuta do najviše sat vremena. U tom
vremenu zbiva se likvefakcija. To je proces u kojem sperma
prelazi u homogenu tekuću smjesu sa ili bez želatinoznih
tijela (bez kliničkog značaja). Po završetku vremena likvefakcije, određuje se viskoznost, izgled sperme, volumen i pH
ejakulata.
Viskoznost: Viskoznost se određuje ispuštanjem uzorka
iz pipete. Očekuju se male definirane kapi ili niti dugačke
do dva centimetra. Ukoliko se uzorak razvlači staklenim
štapićem ili pipetom duže od dva centimetra, smatra se da
je viskoznost abnormalna i u nalazu se naznači izmjerena
duljina (u centimetrima).
Izgled: Izgled normalnog uzorka je homogena smjesa
sivo opalescentne boje. Jako mutna spermija upućuje na
nisku koncentraciju spermija. Boja također može varirati.
Crveno smeđa označava prisutnost crvenih krvnih stanica
(hemospermija), a žuta je posljedica ikterije ili uzimanja
određenih vitamina ili droga.
Volumen: Precizno mjerenje volumena je od velike važnosti, jer direktno utječe na određivanje broja spermija i
drugih stanica u ejakulatu. Niski volumen je karakterističan
za opstrukcije sjemenovoda i neke upalne bolesti spolnih
organa, a visoki volumen upućuje na eksudate kod upala
spolnih organa. Prema WHO donja referentna granica za
volumen je 1,5 ml.
pH: Mjerenje pH sperme pokazatelj je ravnoteže u lučenju sjemene tekućine iz spolnih žlijezda (alkalne frakcije iz
sjemenih vezikula i kisele frakcije iz prostate). Konsezusom
je dogovoreno da normalni uzorci imaju pH ≥ 7,2.
MIKROSKOPSKA ANALIZA
Mikroskopska analiza započinje oko sat vremena po ejakulaciji. Određuje se aglutinacija, motilitet, vitalnost, broj,
koncentracija i morfologija spermija.
Aglutinacija
Aglutinacija predstavlja međusobno sljepljivanje pokretnih
spermija i prikazana je na Slici 1, a obilježavanje stupnjeva
aglutinacije prikazano je u Tablici 1.
Tablica 1. Stupnjevi aglutinacije spermija
Stupanj
aglutinacije
Način
označavanja
Značenje
I (pojedinačni)
+
<10 spermija u
aglutinatu uz mnogo
pojedinačnih
II (umjereni)
++
10 – 50 spermija u
aglutinatu, prisutni
pojedinačni spermiji
III (veliki)
+++
>50 spermija u
aglutinatu, poneki
slobodni spermiji
++++
svi spermiji u
aglutinatima,
aglutinati međusobno
povezani
IV (jako
veliki)
Slika 1. Aglutinacija spermija po stupnjevima
27
Katarina Jedrejčić i suradnici: Spermiogram – prikaz novih smjernica WHO i promjene u izradi
Motilitet
Motilitet se određuje najviše sat vremena po ejakulaciji
zbog utjecaja pH, dehidracije i promjene temperature. Pregledom se ustanove kategorije pokretljivosti prikazane u Tablici 2.
Tablica 2. Kategorije pokretljivosti spermija
Kategorija pokretljivosti
Opis
Progresivno pokretni
(PR)
aktivno kretanje, linearno
ili u velikim krugovima
Neprogresivno pokretni
(NP)
svi oblici pokretnosti
osim aktivnog kretanja
(plivanje u malim
krugovima, snažne
kretnje bičem ili glavom
ili oboje)
Nepokretni (IM)
bez ikakvih kretnji
Prema prijašnjim preporukama, progresivno pokretni
spermiji razvrstani su u dvije kategorije s obzirom na brzinu,
no zbog smanjene pouzdanosti uslijed subjektivne procjene, danas se preporuča odrediti ukupno pokretne spermije
(progresivno i neprogresivno pokretne). Prema WHO, donja granica referentnog intervala za ukupno pokretne spermije iznosi 40% (PR +NP), dok je za progresivno pokretne
(PR) 32%.
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
manji od 4 po vidnom polju, ne određuje se točan broj spermija po ejakulatu već se pregledava sediment.
Koncentracija predstavlja broj spermija po jedinici volumena i određuje se u Maklerovoj komorici. Iz broja spermija
izbrojanih u komorici, izračuna se njihova koncentracija, a
prema ukupnom volumenu ejakulata izračuna se apsolutni
broj spermija.
U komorici se također broje i okrugle stanice (leukociti
i nezrele spolne stanice) kojih u normalnom uzorku ne bi
smjelo biti (prema WHO nema referentnog intervala). Njihova prisutnost se mora zabilježiti na nalazu jer ukazuje na
prisutnost patološkog procesa.
Morfologija
Morfologija spermija određuje se iz obojenog preparata.
Promatra se spermij u cjelini te oblik i veličina glave, vrata
i repa, kao i njihov međusobni odnos. Rezultat se izražava
kao postotak normalnih spermija u uzorku (normala > 4%).
Normalni spermij ima ovalnu glavu s konusnim završetkom, u nastavku vrat koji se postepeno sužava i završava repom ravnih kontura (slika 2).
Slika 2. Normalni izgled spermija
Vitalnost
Vitalnost spermija odnosi se na procjenu integriteta stanične membrane u uzorcima sa < 40% ukupno pokretnih
spermija. To je bitno za razlikovanje strukturnih poremećaja
biča od patoloških promjena u pasjemenicima. Vitalnost se
izražava kao postotak živih spermatozoida, a donja referentna vrijednost je 58%.
Broj i koncentracija spermija
Reproduktivna sposobnost muškaraca ovisi o ukupnom
broju spermija i njihovoj koncentraciji. Broj spermija po ejakulatu kod zdravih muškaraca izravno je povezan sa volumenom testisa i pokazatelj je sposobnosti testisa da proizvedu spermije. Donja granica referentnog intervala je 39 x 106
spermija. Na koncentraciju spermija utječe količina izlučene
tekućine iz sjemenovoda i prostate i nije mjera funkcije testisa. Donja granica je 15 x 106 spermija po mililitru.
U svrhu grube procjene broja spermija pregledava se nativni preparat na stakalcu na srednjem povećanju mikroskopa (400x). Ukoliko je broj spermija u nativnom preparatu
28
Kod patološke morfologije spermija razlikuju se:
− patološke promjene glave: dvostruke ili trostruke
glave (Slika 3a), okrugle glave (Slika 3b), šiljate glave
(Slika 3c), premale glave (Slika 3d), prevelike glave
(Slika 3e)
− patološke promjene vrata: zadebljani vrat (Slika 4a,
b, c)
− patološke promjene repa: savijeni rep (Slika 5a, b, c),
dvostruki rep (Slika 5d), slomljeni rep (Slika 3a)
Patološke promjene mogu se manifestirati pojedinačno
na glavi, vratu ili repu, a mogu se pojaviti kao kombinacija
više abnormalnosti (Sliaka 3a, 3c, 3d, 4b, 4c, 5a).
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
Katarina Jedrejčić i suradnici: Spermiogram – prikaz novih smjernica WHO i promjene u izradi
Slika 3. Patološki oblici glave spermija
Slika 4. Patološki oblici vrata spermija
Slika 5. Patološki oblici repa spermija
ZAKLJUČAK
U današnje doba, mladi parovi se sve kasnije odlučuju na
roditeljstvo. Uz sjedilački način života, loše životne navike
i stresno okruženje, to dovodi do sve većeg postotka parova
koji imaju problema sa začećem. Čak i kad se ustanovi problem sa začećem, terapija je u većini slučajeva dugotrajna.
Stoga je od vrlo velike važnosti brzi i pouzdani početni skrining radi pravilnog usmjeravanja daljnje dijagnoze i terapije
para. Analiza sperme (spermiogram) jedna je takva metoda,
čije su prednosti jednostavno dobivanje uzorka neinvazivnim postupkom, oprema nije tehnički zahtjevna, izvedba je
jednostavna, a informacije nužne za početnu dijagnostiku
muške plodnosti se brzo dobivaju.
Daljnji dijagnostički postupci obuhvaćaju diferencijaciju patoloških oblika spermija, razlikovanje leukocita od ostalih
okruglih stanica posebnim imunocitokemijskim tehnikama, procjenu funkcije spolnih žlijezda određivanjem cinka,
fruktoze i neutralne a-glukozidaze u spermi te genske analize u cilju određivanja uzroka muške neplodnosti.
Literatura
1. World Health Organization. WHO Laboratory Manual
for The Examination And Processing Of Human Seme.
5th ed. World health organization; 2010.
2. Guyton AC, Hall JE. Medicinska fiziologija. 10. izd. Zagreb: Medicinska naklada, 2003.
3. Poongothai J, Gopenath TS, Manonayaki S. Genetics of Human Male Infertility. Singapore Med J. 2009
Apr;50(4):336-47.
adresa:
Katarina Jedrejčić, mag. med. biokem.
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku,
Opća bolnica Pula, Zagrebačka 30, 52.100 Pula
e-mail: [email protected]
29
Stručni rad
Professional paper
DIJAGNOSTIKA PERIFERNIH VRTOGLAVICA S OSVRTOM
NA NOVIJE DIJAGNOSTIČKE POSTUPKE
Ines Lukež-Perković, Jadranka Vojnić
Djelatnost za bolesti uha, nosa i grla, Opća bolnica Pula
Summary: Some old types of laboratory vestibular tests were for a long time the only key methods in diagnostics
of peripheral vestibular disorders. Those tests didn’t exam all of the parts of vestibular sensoric organ, and bilathermal caloric test was a golden standard, testing only two lateral semicircular canals. In the last decade, with
development of computer and other upgraded technology, better visualisation of the eye movements became
possible. In addition, new diagnostic procedures like vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) and video
head impulse test (vHIT) were developed. Vestibular testing using these tests has been revolutionised, because
they test all vestibular sense organs quickly and safely, four otolith organs and six semicircular canals. However,
we shouldn’t forget that the basic medical examination such as anamnesis, otoneurological findings and other
standard vestibular examinations are important and valuable and without them it is not possible to get a proper
picture of peripheral vestibular disorder.
Key words: diagnostic procedures, peripheral vestibular disorder, new
UVOD
Poremećaj ravnoteže u obliku vrtoglavice, nestabilnosti i
zanašanja javlja se kod velikog broja osoba u svim fazama
života. Tegobe mogu biti iznenadne ili postupne, simptomi variraju od blagih do jakih, traju od nekoliko sekundi
do više dana. Poseban je rizik kod pacijenata koji rade na
opasnim radnim mjestima kao što je rad na visini i starijih
osoba jer mogu dovesti do pada i uzrokovati teške povrede i
smrtni ishod. Povrede koje su nastupile kao posljedica padova vodeći su uzrok smrtnosti u osoba starijih od 65 godina.
U Americi, tijekom 2.000. godine padovi starijih osoba bili
su razlogom posjeta hitnoj medicinskoj službi u 1,6 milijuna
slučajeva i uzrokovali više od 10.000 smrti. Stoga je važna
što brža i preciznija dijagnoza radi adekvatnog liječenja i rehabilitacije te prevencije padova i povreda.
DEFINICIJA I OSOBINE VRTOGLAVICA
Vrtoglavica je snažna iluzija kretanja bolesnika u prostoru ili predmeta u prostoru oko tijela bolesnika. Vrtoglavice
se javljaju kao posljedica poremećaja u bilo kojem dijelu sustava za percepciju prostora (spaciocepciju). Spaciocepciju
čine periferno vestibularno osjetilo, središnji živčani sustav,
vidni sustav i duboki i površinski senzibilitet. Najveći dio vrtoglavica je perifernog porijekla (85%), uzrokovan bolestima uha i vestibularnog živca, potom slijede centralni uzroci,
od vestibularnih jezgara naviše, dok je najmanji dio uzrokovan smetnjama vida i lezijama dubokog i površinskog
senzibiliteta. Obzirom na ranije navedeno, najčešća podjela
vrtoglavica je na periferne i centralne.
Periferno vestibularno osjetilo obuhvaća vestibularni labirint unutrašnjeg uha i n. vestibularis (dio n. statoakustikusa) koji povezuje osjetne stanice vestibuluma labirinta s
vestibularnim jezgrama. Vestibularni se labirint sastoji od 3
30
polukružna kanala ispunjena endolimfom i osjetnim stanicama koje registriraju kutna ubrzanja i utrikulusa i sakulusa
s otokonijama koji registriraju linearna gibanja (gravitaciju i
kretanje naprijed-natrag).
PERIFERNE VRTOGLAVICE
Postoji više podjela perifernog vestibularnog oštećenja, a
najčešće su: jednokratno ili povratno i jednostrano ili obostrano oštećenje (bez ili sa oštećenjem sluha).
1. Jednokratno periferno vestibularno oštećenje
a) bez oštećenja sluha – neuronitis vestibularis, vaskularni
vestibularni inzult (zatvaranje a. vestibularis anterior ili
ramusa vestibularisa)
b) s oštećenjem sluha – neuronitis vestibulokohlearis, labirintitis, apopleksija labirinta (vaskularni vestibulokohlearni inzult-zatvaranje a.auditive interne, ramusa vestibulokohlearisa ili krvarenje), fraktura labirinta, komocija
labirinta, barotrauma labirinta.
2. Povratno (rekurentno) periferno vestibularno oštećenje
a) bez oštećenja sluha – BPPV, paroksizmalne vrtoglavice
kod djece
b) s oštećenjem sluha – Menierova bolest, perilimfatička
fistula i SCD (dehiscijancija gornjeg polukružnog kanala), autoimune bolesti unutarnjeg uha, otosifilis, tumori
n. statoakustikusa (schwannom, i dr.)
3. Obostrano periferno vestibularno oštećenje
To je rijetko oštećenje, a najčešći uzroci su:
a) s oštećenjem sluha – meningitis, obostrani M. Meniere,
autoimune bolesti, tumori, ishemija labirinta, urođeni,
obostrani prijelom temporalnih kostiju
b) bez oštećenja sluha – ototoksični lijekovi (makrolidi,
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
gentamicin, acetilsalicilna kiselina u visokim dozama,
diuretici Henleove petlje, citostatici), obostrani sekvencijski vestibularni neuronitis, nasljedni, idiopatski.
Ostale bolesti koje utječu na periferno vestibularno
osjetilo – migrenozna vrtoglavica, vestibularni paroksizmi, vaskularne bolesti, metaboličke bolesti, multipla skleroza.
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD POREMEĆAJA PERIFERNOG VESTIBULARNOG OSJETILA
Dijagnoza periferne vrtoglavice temelji se na anamnezi,
općem i otoneurološkom pregledu, laboratorijskim testovima vestibularne podražljivosti i neuroradiološkoj obradi
(CT, MR). Svakako u sklopu obrade važni su i krvni laboratorijski testovi.
U anamnezi važan je podatak o okolnostima nastupa vrtoglavica, eventualnim provocirajućim čimbenicima (npr.
promjena položaja tijela ili glave), da li su jednokratne ili
povratne, o karakteru vrtoglavica i njihovom trajanju (rotatorne: osjećaj vrtnje ili nespecifične smetnje ravnoteže:
osjećaj nestabilnosti i propadanja), te pitanja o eventualnim bolestima uha i smetnjama sluha koje su prethodile ili
konkomitiraju sa smetnjama ravnoteže: bol u uhu, iscjedak,
nagluhost i šum. Važan je i podatak o nedavno preboljelom
kataralnom respiratornom infektu, traumi, komorbiditetu
i lijekovima koje pacijent uzima. Ukoliko se posumnja na
obostranu slabiju podražljivost labirinta, anamneza se nadopunjuje pitanjima o oscilopsiji: nestabilnosti u hodu i stajanju, slaboj vidnoj oštrini prilikom hodanja, a nestabilnost je
izraženija u mraku dok se vrtoglavica rjeđe javlja, uglavnom
kod sekvencijskih oštećenja. Najbolje bi bilo pripremiti upitnik koji bi bolesnici ispunili prije pregleda.
Otoneurološki pregled od iznimne je važnosti. Zapažamo opće stanje pacijenta, izmjerimo krvni tlak i puls, potom
ovisno o općem stanju slijedi baterija testova kojima se ispituje i postavlja sumnja na jednostrano ili pak obostrano
oštećenje perifernog vestibularnog osjetila. Glavni simptomi akutnog perifernog vestibularnog oštećenja su ataksija,
vrtoglavica u užem smislu (vrtnja) praćena vegetativnim
smetnjama i nistagmus.
1. STATIČKI TESTOVI
A) SPONTANI I POGLEDNI NISTAGMUS – Nistagmus
je nevoljno trzanje očnim jabučicama. Periferni nistagmus
je horizontalno-rotatornog tipa sa sporom (vestibularnom)
i brzom (centralnom) komponentom. Smjer nistagmusa
određuje se prema brzoj komponenti. Periferni nistagmus
je usmjeren u zdravu stranu, ovisno o intenzitetu i akutnosti
oštećenja može biti od prvog do trećeg stupnja po Alexanderu, manifestan i latentan. Spontani se nistagmus javlja u
neutralnom (orto) položaju oka, uz uspravan položaj glave,
bez ikakvih podražaja. Ukoliko se javlja samo kod pogleda
u stranu brze komponente nistagmusa radi se o nistagmusu
I. stupnja, kada se javlja i prilikom pogleda ravno to je nistagmus II. stupnja, a ako je prisutan i kod pogleda u suprotnu
stranu od smjera nistagmusa, radi se o nistagmusu III. stup-
I. Lukež-Perković i suradnici: Dijagnostika perifernih vrtoglavica s osvrtom na novije...
nja. Periferni nistagmus je pravilan, ritmičan, ne mijenja
smjer, jača u smjeru pogleda u zdravu stranu (Alexanderov
zakon), a fiksacijom njegov intenzitet slabi (fiksacijska supresija). Najosjetljiviji parametar osjetljivosti perifernog vestibularnog osjetila je brzina spore komponente nistagmusa
(mjeri se u stupnjevima u sekundi). Tijekom vremena nistagmus slabi zbog centralne kompenzacije. Nistagmus se
najbolje uočava Frenzelovim naočalama.
2. DINAMIČKI TESTOVI
TESTOVI KOJIMA SE ISPITUJE
VESTIBULO-OKULARNI REFLEKS (VOR)
a) Headshake test – brzim pomicanjem glave, trajanja 30
sekundi za 30 stupnjeva, frekvencijom od barem 1 Hz i 20
kretnji i potom naglim zaustavljanjem izaziva se kod jednostranog oštećenja labirinta naglo pražnjenje energije jače
podraženoga zdravog labirinta što dovodi do pojave kratkotrajnog nistgmusa brze komponente u smjeru zdrave strane.
Obično se javlja odmah po zaustavljanju glave, ali se može
pojaviti i nakon 20 s kao posljedica centralne kompenzacije
i tada se naziva nistagmusom oporavka. Osjetljivost i specifičnost testa se povećava proporcionalno s težinom oštećenja labirinta. Test je značajan jer obuhvaća frekvencijsko
područje od 1-2 Hz koje ne pokrivaju ostali testovi kojima
se utvrđuje jednostrana slabost labirinta. Neke studije pokazuju slabiju osjetljivost i visoku specifičnost testa, kao i slabu
osjetljivost testa u praćenju bolesnika s perifernim vestibularnim oštećenjem.
b) Head thrust (impulse) test – kratkotrajnim brzim pomakom glave u jednu stranu za 20 stupnjeva uz fiksaciju bolesnikovog pogleda na ispitivačev nos ili neku drugu fiksiranu točku prati se da li će se pojaviti sakadički pokret oka na
strani lezije labirinta. Ovaj je test značajan je kod ispitivanja
jednostranih lezija labirinta i pokriva visoko frekvencijsko
polje, vrlo je visoke specifičnosti (100%) a osjetljivost je kod
blažih oštećenja 34% dok je kod težih oštećenja osjetljivost
raste i iznosi 87,5%. Horizontalni head impulse test značajan je i u detekciji medikamentoznog oštećenja perifernog
vestibularnog osjetila.
c) Dinamička vidna oštrina (Dynamic viusual acuity –
DVA) – pacijent pomiče glavu frekvencijom od 2 Hz naizmjenično obostrano s otklonom ne većim od 5-10 cm, uz
istovremeno čitanje znakova sa Snellenovih očnih tablica
za ispitivanje vidne oštrine. Usporedbom nalaza s nalazima statičke vidne oštrine dolazi se do rezultata koji mogu
ukazivati na oštećenje VOR-a. Pretraga je visoko osjetljiva,
a značajna kod obostranog perifernog vestibularnog oštećenja, gdje je nalaz znatno lošiji. Modifikacija ove pretrage je
ispitivanje vidne oštrine tijekom istovremenog hodanja na
pokretnoj traci.
3. POLOŽAVAJUĆI TEST (Dix-Hallpike i drugi)
Ovim se testom ispituje da li bolesnik boluje od benignog
pozicijskog paroksizmalnog vertiga, kojeg najčešće katrateriziraju kratkotrajni nastupi iznenadne vrtoglavice prilikom
okretanja u krevetu ili naglog podizanja glave trajanja do
31
I. Lukež-Perković i suradnici: Dijagnostika perifernih vrtoglavica s osvrtom na novije...
jedne minute. Smatra se da je BPPV najčešća bolest perifernog vestobularnog osjetila. Patofiziološki radi se o migraciji
otolita iz utrikulusa u polukružni kanalić (najčešće stražnji,
ali, može i u prednji i horizontalni) prilikom naglijeg pokreta glave koji izaziva navedene simptome. Etiologija bolesti
je u velikom broju slučajeva nepoznata, a poznati čimbenici
su degenerativni procesi izazvani starenjem, stanje po preboljeloj virusnoj upali (neuronitisu), stanje po operaciji uha
npr. nakon timpanomastiodektomije), M. Meniere, stanje
po prijelomu temporalne kosti. Obično se učini test za podraživanje stražnjeg polukružnog kanalića, koji je zahvaćen
u više od 90% slučajeva, a ukoliko se testom posumnja na
patologiju ostalih kanalića rade se dodatni testovi.
Test se sastoji od naglog polijeganja pacijenta sa glavom
ispod razine tijela od 30 stupnjeva i prethodno bočno okrenute glave u smjeru ispitivanog labirinta za 45 stupnjeva uz
praćenje pojave vrtoglavice i nistagmusa, koji se javlja nakon
latencije od 10-15 sekundi i ne traje duže od jedne minute.
Ponavljanjem testa nistagmus i vrtoglavica slabe, što govori u prilogu umorljivosti perifernog nistagmusa (centralni
je nistagmus neumorljiv). Test se može učiniti Frenzelovim naočalama, ali i u sklopu VNG-a, kada se nistagmusi
lijepo registriraju na ekranu i bilježe kompjutorski. Ukoliko
je test za BPPV pozitivan, odmah se učini repozicijski manevar (Epleyev ili dr.) kojim se otoliti ponovno reponiraju
iz polukružnog kanalića. Važan je oprez – prije izvođenja
testa potrebno je isključiti teže bolesti lokomotornog sustava – diskopatije vratnog ili lumbalnog segmenta, stanje po
implantaciji endoproteze kuka i sl.
4. OSTALI TESTOVI
A) Test ispruženih ruku – izvodi se kada se pacijent ne
može osoviti, kod akutnog oštećenja pacijentove ispružene
ruke deviraju u smjeru bolesnog labirinta.
B) Romberg test – ispituje ortostatiku, pacijent stoji približenih stopala, ispruženih ruku i zatvorenih očiju i kod
perifernog jednostranog oštećenja zanaša u bolesnu stranu.
Varijante tog testa su pooštreni (Romberg i dr.).
C) Unterberger test – pacijent s rukama uz tijelo ili prekriženima na prsima zatvorenih očiju stupa na mjestu 50
koraka. Ukoliko skrene oko svoje uzdužne osovine za više
od 30 stupnjeva ili više od jednog metra, test je pozitivan.
Ukoliko je test po Rombergu negativan, a pozitivan je Unterbergerov test, govori u prilog starije lezije labirinta ili faze
oporavka. Varijanta ovog testa je Fukuda test.
D) Tandem hod test – pacijent hoda stopalom ispred stopala, zatvorenih očiju uslijed čega može biti jače ili manje
nestabilan. Kod poteškoća izvođenja tzv. slow-tandem walk
testa nalaz može upućivati na obostrano periferno vestibualrno oštećenje. Tada je brzi hod znatno bolji. Tandem hod
test može upućivati i na druga oštećenja – lezije malog mozga, perifernih živaca, i dr.
E) Valsalvin test – pacijent duboko udahne i potom nastoji naglo izdahnuti uz zatvoren nos i usta. Pojava nistagmusa
izazvanog ovim pokusom ukazuje na moguću perilimfatičnu fistulu, uključujući i dehiscijenciju gornjeg polukružnog
kanalića, uz još neke poremećaje.
32
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
F) Test fistule – pojava nistagmusa pritiskom na tragus
bolesnog uha ili pojačavanjem odnosno smanjivanjem tlaka zraka u zvukvodu pomoću Politzerovog balona upućuje
na postojanje perilimfatičke fistule. Smjer nistagmusa može
nam pomoći u lokalizaciji fistule. Pozitivan znak fistule je
relativno pouzdan znak, dok negativan znak ne može sa sigurnošću isključiti fistulu (najčešće zbog priraslica).
LABORATORIJSKO ISPITIVANJE
VESTIBULARNE PODRAŽLJIVOSTI
1. ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA (ENG) I VIDEONISTAGMOGRAFIJA (VNG) – ENG se zasniva na elektro-okulografiji, tehnici koja objektivno bilježi pokrete oka
mjereći korioretninalni potencijal. Fenn i Hursh su 1937.
objasnili da su promjene korioretinalnog potencijala bilježene elektrodama blizu oka proporcionalne kutu otklona oka.
VNG je u posljednje vrijeme popularnija i češće korištena
dijagnostička metoda. Iako su se pokreti oka kamerom pokušali bilježiti već 40-ih godina prošloga stoljeća, tek zadnjih
desetak godina napretkom tehnologije dolazi do znatnijeg
napretka i masovnije upotrebe u ispitivanju poremećaja ravnoteže. Videonistagmografija bilježi zapis pokreta oka koji
se dobiva upotrebom minijaturnih infracrvenih kamera
ugrađenih u Frenzelove naočale male težine. Postoje monokularne i binokularne kamere.
ENG i VNG zapis se prebacuje na kompjutor koji je opremljen programom za njegovo promatranje, analizu i pohranu. Oba testa imaju prednosti i mane.
Prednosti videonistagmografije su mogućnost vizualnog praćenja pomaka oka tijekom pretrage, značajno jer
može uočiti rotatorno-torzionalne nistagmuse a ne samo
linearne pomake oka kao kod ENG-a, kao i diferencijalno
dijagnostičke varijante BPPV-a. Ukoliko se pretraga izvodi
dvjema kamerama (za svako oko posebna) moguće je pratiti
pojedinačno pomake svakog oka. Kod VNG-a nije potrebno postavljanje elektroda (skraćuje vrijeme pretrage, nema
troškova za elektrode, osjećaj nelagode kod nekih bolesnika,
a izbjegnuti su i biološki i vanjski utjecaji na odnos signal/
šum), ne zahtijeva zatvaranje oka kod ispitivanja latentnog
nistagmusa, ne zahtijeva (iako se preporuča) zamračenu
prostoriju u kojoj se izvodi, lakše je izvođenje kod pedijatrijskih bolesnika, dozvoljava analizu aktualnih očnih pomaka
i analize grafičkih zapisa. Pretraga znatno poboljšava mogućnost edukacije i razumijevanja neurofizioloških zbivanja
i neuromuskularne osnove očnih pokreta.
Nedostaci videonistagmografije su neudobnost videokamere kod nekih bolesnika, pomicanje bolesnika u različite
položaje može doći do pomicanja videokamere, poteškoće
kod bolesnika sa spuštenim očnim kapcima i gustim trepavicama, a oftalmička krvarenja mogu izazivati poteškoće
praćenja pupile kamerom.
ENG i VNG se sastoje od baterije testova (test sakada i
glatkog slijeđenja, spontani i pogledni nistagmus, položajni i
položavajući testovi, cervikalni testovi - statički i dinamički,
obrtajni /pendularni i rotatorni pokus/, dvotoplinski pokus
/dvotoplinsko podraživanje vodom ili zrakom/ po Fitzgeraldu i Hallpikeu, fiksacijski nistagmus, uz moguće dodatne
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
testove ovisno o indikaciji, npr. test hiperventilacije i drugi) kojima se ispituje podražljivost perifernog vestibularnog
osjetila, ali koji ujedno može ukazivati na cervikalna i centralna vestibularna oštećenja.
Iz navedenih testova izdvajam:
a) Dvotoplinsko podraživanje vodom dugo je godina
zlatni standard ispitivanja funkcije pojedinog labirinta. Testom se ispituje podražljivost lateralnog polukružnog kanala, izvodi se blago anteflektiranom glavom za 30 stupnjeva u
odnosu na tijelo, u ležećem pložaju. Oba uha se naizmjenično podražuju irigacijom toplijom (44°C) i hladnijom (30°C)
vodom i na ekranu se bilježi pojava nistagmusa. Irigacija
traje 30 sekundi, potom se 30 sekundi sačeka i slijedećih 30
sekundi se bilježe nistagmusi, jer je tada nistagmusni odgovor najjači. Test nam ukazuje na urednu podražljivost, jednostranu ili obostranu perifernu slabiju podražljivost, pojačanu podražljivost labirinta kao i na znakove prevage (preponderance) smjera nistagmusa. Podraživanje vodom se ne
može učiniti kod kronične upale srednjeg uha i nakon nekih
otoloških operacija, postojanja perforacije bubnjića i tada se
podraživanje može učiniti zrakom uz korekciju temperature
i trajanja podražaja.
b) Obrtajni (rotacijski) pokusi – ovim se pokusima, također, ispituje podražljivost lateralnog polukružnog kanala.
Njima se ispituju oba kanala istovremeno i stoga je dobar
je način ispitivanja bilateralne vestibularne lezije, a značajan
nam je i kod jednostranih vestibularnih oštećenja, jer nam
ukazuje na ostvarenu ili neostvarenu centralnu kompenzaciju nakon preboljelog jednostranog perifernog oštećenja.
2. VESTIBULARNI EVOCIRANI MIOGENI POTENCIJALI (VEMP) – novija dijagnostička metoda koja je izazivala pažnju šire znanstvene zajednice zahvaljujući Colebattchu i Halmagyi 1992. godine, a potom i interes kliničara.
Četiri su razloga sve većeg interesa za ovu metodu:
a) informira nas o funkcionalnom statusu otolitičkih organa što ranije nije bilo moguće,
b) lako se ispituje i mjeri koristeći standardnu opremu za
ispitivanje evociranih potencijala sličnu onoj za ispitivanje
slušnih evociranih potencijala,
c) u svojoj je osnovi miogena, amplituda odgovora je velika, bilježenje je brzo bez mnogo tehničkih poteškoća,
d) pretraga izaziva minimalnu neugodnost i bolesnici je
dobro podnose. (18)
Dvije su varijante pretraga:
A. Cervikalni vestibularni miogeni evocirani potencijali
(cVEMP) se zasnivaju na vestibulokoličnom refleksu (VCR)
koji se zbiva između sakulusa otolitičkog organa i i sternokleidomastoidnog mišića (m. sclm) i ispituje funkciju sakulusa i donjeg dijela vestibularnog živca kao i vestibulospinalni put. Stimulacija jakim zvukom (klik ili prasak) dovodi
do toničke kontrakcije ipsilateralnog m. sclm. Normalni
odgovor se sastoji od pojave bifazičnih valova. Konvencijom
je dogovoreno da se valovi označuju “p” (za pozitivni) i “n”
(za negativni), a njihova latencija se mjeri u milisekundama.
Prvi valni kompleks prisutan kod većine (98%) zdravih osoba označava se p13-n23. U interpretaciji se prate asimetrija,
amplitiuda i odsustvo valova.
I. Lukež-Perković i suradnici: Dijagnostika perifernih vrtoglavica s osvrtom na novije...
B. Okularni vestibularni miogeni evocirani potencijali
(oVEMP) – zvučnim podražajem podražuje se utrikulus i
potom vestibulookularnim refleksom (VOR) preko gornjeg
vestibularnog živca dolazi do podražaja kontralateralnog
donjeg m. obliquusa.
Klinički značaj VEMP-a je u dijagnostici dehiscijencije
gornjeg polukružnog kanala, Menierove bolesti, bolesti gornjeg i donjeg vestibularnog živca (neuronitis, Ramsay-Hunt,
neurinom n. statoakustikusa), bilateralnog vestibularnog
oštećenja (kao npr. nakon terapije gentamicinom, obostranog neuronitisa), nekih centralnih vestibularnih bolesti
(bolesti koje zahvaćaju moždano deblo). Prema nekim studijama, u M. Meniere cVEMP je odsutan u 54% pacijenata,
dok u drugoj studiji cVEMP je bio odsutan ili znatno smanjene amplitude u 51% pacijenata (8). Važno je i u kojoj se
fazi bolesti pretraga izvodi. Od značaja je i praćenje bolesti
nakon presijecanja vestibularnog živca, jer, ukoliko tegobe
perzistiraju, može nam ukazati na ev. inkompletnu sekciju, a
nakon medikamentozne terapije gentamicinom cVEMP također treba biti odsutan. VEMP je negativan kod provodnih
nagluhosti, npr. otoskleroze, a pozitivan je kod provodnih
smetnji u sklopu dehiscijencije gornjeg polukružnog kanala.
Također, ponekad kod sumnje na neuronitis vestibularnog
živca usprkos urednom nalazu toplinskog pokusa cVEMP
može biti odsutan, jer se može raditi o izoliranoj upali donje
grane vestibularnog živca koja se ne može registrirati VORom (7, 15, 20). cVEMP se može izazivati i kod bolesnika sa
teškim zamjedbenim oštećenjem sluha a bez oštećenja vestibularnog osjetila, a može se izazvati i koštanim podraživanjem vibracijom (500Hz).
3. VIDEO HEAD IMPULSE TEST (vHIT) – također je
novija metoda vestibularne dijagnostike. Radi se o rotatornom testu koji mjeri pomake oka izazvane brzim, malim,
nepredvidivim i prirodnim ubrzanjima okretanjem glave
rukama lijevo i desno dok bolesnik pokušava fiksirati točku
udaljenu cca 1 metar ispred njega. U naočalama koje nosi
bolesnik su dvije kamere, jedna bilježi pomake oka a druga pokrete glavom. Kamere su povezane sa kompjutorskim
programom koji pokazuje rezultate na monitoru. Pretraga
se bazira na VOR-u i definira se kao omjer odgovora brzine
očnih pomaka u odnosu na brzinu pomaka glave i u zdravih
osoba iznosi 1,0 jer bolesnici usprkos nepredvidih pokreta
glavom uspijevaju pomakom oka kompenzirati pomak glave i održati fiksaciju na željenoj točci, dok kod bolesnika sa
oštećenjem polukružnih kanala oči ne mogu kompenzirati nagle kretnje glavom i oči se pomiču zajedno s glavom i
VOR je izrazito manji od 1,0 uz pojavu korektivnih sakada
kojima se pokušava pogled vratiti na željenu točku.
Prednosti ovoga testa su izazivanje odgovora polukružnih
kanala prirodnim fiziološkim podražajem – rotacijom glave,
a uz to, ovo je jedini mogući način kojim se može ispitati
funkcija svih šest polukružnih kanala (postavljanjem glave
o određene položaje koje odgovaraju ravninama određenih
kanala i pomicanjem glave može se podražiti lateralni, prednji i stražnji polukružni kanal i stoga se u literaturi spominje
njegova prednost u odnosu na klasično toplinsko podraživanje kojim se podražuju samo lateralni polukružni kanali.
33
I. Lukež-Perković i suradnici: Dijagnostika perifernih vrtoglavica s osvrtom na novije...
Također, pretraga je značajna kod pacijenata koji zbog jače
zakrivljenog zvukovoda, određenih karakteristika lubanje,
smetnji cirkulacije temporalne kosti i uslijed korištenja nekih medikamenata imaju slab kalorički odgovor uz odličnu
funkciju polukružnih kanala. Ipak, vHIT se ne može izvesti
kod svih bolesnika. Neke osobe ne mogu relaksirati mišiće
vrata da bi izveli rotaciju glave, a problem su i treptaji. Test
ima prednosti u odnosu na klasični HIT, a kod obostrane
idiopatske periferne vestibulopatije može ukazivati na kompletno ili parcijalno oštećenje.
4. POSTUROGRAFIJA (kompjutorska dinamička posturografija, CPD) – neinvazivna dijagnostička metoda za ispitivanje motoričke, senzoričke i centralne adaptacije u procesu održavanja ravnoteže. Obuhvaća više tehnika kojima
se kvantificiraju osobine držanja tijela i motoričke funkcije
u stojećem stavu, statičkom i dinamičkom uz promjenjivo
stanje vizualnih i somatosenzoričkih podražaja. CDP je značajna u procesu vestibularne rehabilitacije.
Dopunska audiološka obrada – neizostavna u sklopu
obrade perifernog vestibularnog oštećenja: tonalna audiometrija, timpanometrija, kohleostapedijalni refleks, ev.
BAER (slušni evocirani potencijalni moždanog debla).
Neuroradiološka obrada – ovisno o indikaciji u sklopu
obrade slijedi neuroradiološka obrada. MSCT obrada mozga
i temporalnih kostiju indicira se kod sumnje na propagaciju
upalnih ili tumorskih procesa srednjeg uha prema unutarnjem uhu i CNS-u. MRI mozga i temporalnih kostiju se indicira kod sumnje na postojanje tumora n. statoakustikusa i
pontocerebelarnog kuta i demijelinizacijskih bolesti. Važno
je svakako napomenuti da se pretragu učini s kontrastom jer
se u protivnom manji tumori mogu previdjeti.
34
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI KOD DJECE
Dijagnostički su postupci u djece prilagođeni dobi djeteta. Uz detaljnu heteroanamnezu od roditelja i kliničkog
pregleda slijede testovi, prate se razvojni fiziološki procesi
– neurofiziološke razvojne osobitosti i odstupanja – držanje
glavice, sjedenje i stajanje, hodanje. U male djece se mogu
učiniti testovi okulomotorne funkcije dok gleda crtić ili zabavne sličice, kao i posturografija dok boravi u ugodnom
okruženju. Naravno, važna je stalna podrška, često i ponavljanje testova zbog procesa prilagodbe tijekom slijedećih
dana. Rotatorni test se može učiniti dok dijete sjedi u naručju roditelja. Već u dobi od 3 mjeseca se ovisno o indikaciji
može učiniti VEMP. Inače, VEMP je teže učiniti kod male
djece zbog nemogućnosti suradnje, ali se već kod predškolske djece može učiniti uz dobru pripremu. VNG se obično
ne izvodi u djece mlađe od 7 godina.
ZAKLJUČAK
Dijagnostički postupci u dijagnostici perifernih vestibularnih oštećenja razvijaju se od davnina radom brojnih
znanstvenika i kliničara čija su opažanja bila ograničena
tehničkim i tehnološkim mogućnostima. Razvojem mikroprocesora i kompjutorske tehnologije došlo je do znatnog
unaprjeđenja ispitivanja vestibularne funkcije. Još do nedavno, dvotoplinsko podraživanje bilo je zlatni standard ispitivanja funkcije pojedinog perifernog vestibularnog organa.
Danas je ono također važno i većini vestibuloloških laboratorija dostupno. Posljednjih godina se ističu nove pretrage:
VEMP i vHIT i smatra se da one čine revolucionarni pomak
jer kombinacijom novih oVEMP i cVEMP testova kojima se
ispituje funkcija otolitičkih organa uz vHIT kojim se ispituje
funkcija svih polukružnih kanala (za razliku od dvotoplinskog testa kojima se podražuju samo lateralni polukružni
kanali) dobivamo podatke o funkciji svih senzoričkih organa unutrašnjeg uha brzo i sigurno. Usprkos tome, ne smijemo zaboraviti osnovna pravila – važnost adekvatno uzete
anamneze, otoneurološkog pregleda i izvođenje ostalih ranije navedenih testova. Jer, tek tada će nam se ukazati cjelovita
slika perifernog vestibularnog oboljenja.
Glas. pul. boln. 2013; godište 10
Literatura
1. Beynon GJ, Jani P, Baguley DM. A Clinical Evaluation of
Head Impulse Testing. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1998
Apr;23(2):117-122.
2. Canalis R.F, Lambert P.R. The Ear: Comprehensive
Otology, Lippincott Williams&Wilikins, Philadelphia
2000;188,193.
3. Colebatch JG, Malmagyi GM, Sunse NF. Myogenic
Potentials Generated by a Click-Evoked Vestibulocolic
Reflex. Neurol Neurosurg Psycchiatry, 1994.February;57(2):190-197
4. Curthoys I. The Video Head Impulse Test (VHIT) and its
Diagnostic Relevance in the Vestibular Battery: Replacing
the Caloric Test. ENT & audiology news Sptember/October 2012;21(4):86-89
5. Curthoys IS, Manzari L, Smulders Ye i sur. A Riview of
Scientific Basis and Practical Application of a New Test of
Utricular Function-Ocular-Vestibular-Evoked Myogenic
Potentials to Bone Conducted Vibration. Acta Otorhinolaryngol Ital.2009 August;29(4):179-186.
6. Guidetti G, Manzani D, Civiero N. Head Shaking Nystagmus in the Follow-up of Patients with Vestibular Diseases. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2002 Apr;27(2):124128.
7. Halmagy GM, Aw ST, Karlberg M, Curthosys IS i
sur. Inferior Vestibular Neuritis. aNN n y aCAD sCI
2002;956:306-313.
8. Harris, Jeffrey P. Nguyen, Quyen T. Meniere’s Disease.
Otolaryngologic clinics of North America, W.B. Saunders company, October 2010;43(5):999-1000.
9. Jacobson GP, Newman CW, Sadafi I. Sesitivity and Specificity of Head-Shaking Test for Detecting Vestibular
System Abnormalities. Ann Oto Rhinol Laryngol., 1990
Jul;99(7 pt1):539-542.
10. MacDougall HG, Mc Garvie LA, Halmagyi GM i sur.
The Video Head Impulse Test (vHIT) Detects Vertical
Semicircular Canal Dysfunction. PloSOne. 2013 Apr
22;8(4):e 61488.
I. Lukež-Perković i suradnici: Dijagnostika perifernih vrtoglavica s osvrtom na novije...
11. MacDougall HG, Weber KP, Mc Garvie LA. The Video Head Impulse Test Neurology. 2009 October
6;73(14):1134-1141.
12. Madell J.R, Flexer C. Pediatric Audiology Casebook. Thieme Medical Publisher, Inc. New York, 2011;138,142,151.
13. Maslovara S, Butković Soldo S. Vestibularna rehebilitacija. Veleučilište Lavoslav Ružička u Vukovaru, prosinca
2011;13,15,48,58-64.
14. Matsuzaki M, Murofushi T. Vestibular Evoked Myogenic
Potentials in Patients with Idiopatic Biolateral Vestibulopathy: Report of Three Cases. ORL J Otorhinolaryngol
Relat Spec 2001 Nov-Dec;63(6):349-352.
15. Monstad P, Økstad S, Mygland A. Inferior Vestibular Neuritis: 3 Cases With Clinical Features of Acute Vestibular
Neuritis, Normal Calorics but Indications of Saccular Failure. BMC Neurology 2006; 6:45.
16. Nola G, Guastini L, Crippa B i sur. Vestibular Evoked
Myogenic Potential in Vestibular Neuritis. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2011;268 (11):1671-1677.
17. Roeser J. R, Valente M, Hosford-Dunn H. Audiology:
Diagnosis. Thieme Medical Publisher, Inc.New York,
2007;25:542-545,548,553-555.
18. Sandhu J. The use of Vestibular Evoked Myogenic Potentials in Meniere’s Disease. ENT& audiology news, January/February 2012;20(6):70-71.
19. Weber KP, Aw ST, Todd MJ i sur. Hiorizontakl Head Impulse Test Detects Gentamycin Vestibulotoxicity. Neurology 2009 Apr 21;72(16):1417-1424.
20. Zaper D, Adamec I, Gabelić T i sur. Vestibularni neuronitis: Patofiziologija, dijagnoza i liječenje. Liječnički
vjesnik, 2012;134:340-345.
Adresa:
Ines Lukež Perković, dr. med., spec. ORL, subspec.
audiolog
Djelatnost za bolesti uha, nosa i grla,
Opća bolnica Pula, Zagrebačka 30, 52.100 Pula
e-mail: [email protected]
35
36
GDJE SMO BILI I ŠTO
SMO PRIKAZALI?
Vrlo često odlazak i aktivno sudjelovanje na kongresima,
simpozijima i stručnim usavršavanjima predstavlja izazov,
kako u znanstvenom tako i u financijskom smislu. Svakodnevni rad, velik broj pacijenata donose nam različite ideje i
teme koje tada najčešće koristimo za prikaz u obliku kongresnih priopćenja, postera, usmenih izlaganja. Autori takvih
izlaganja znaju koliko je potrebno uložiti truda za kratko
vrijeme izlaganja.
Kako nam nakon takvih događanja učinjen posao ne bi
ostao kratkotrajan, pokrenuli smo novu rubriku časopisa.
Pritom, želja nam je pokazati na kojim su sve skupovima,
simpozijima, kongresima aktivno sudjelovali djelatnici naše
bolnice i, jednako tako, pokazati kojim su sve vrijednim radovima uspješno predstavljali svoj znanstveni rad. Ukoliko
i nije bilo rada, a bili su na nekom od navedenih događanja
sigurno su čuli i zabilježili nešto novoga što bi željeli podijeliti s ostalim suradnicima.
Stoga pozivamo sve autore i sudionike da svoje radove
nakon kongresa šalju uredništvu našeg časopisa.
U ovom broju prikazat ćemo neke od radova kojima su se
predstavili magistri medicinske biokemije na 7. Hrvatskom
kongresu medicinskih biokemičara koji je održan zajedno
s EFLM-UEMS European Joint Congress-Laboratory medicine at the clinical interface kongresom u Dubrovniku od
10. do 13. listopada 2012. Zatim, radove sa simpozija HDMBLM LOCUS (Laboratorij, organizacija, kvaliteta, upravljanje, sustav) održanog 5. i 6. travnja 2013. u Vodicama. Predstavit ćemo i radove liječnika Internog odjela s 2012 ASCO
Annual Meeting, u Chicagu, SAD, te ESMO 2013.
urednica
37
38
Kongresni sažetci
Congress abstracts
MJERNA NESIGURNOST I VERIFIKACIJA
CMIA METODE NA ARCHITECT i2000SR
Slavica Crnokrak, Renat Mujagić
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Zahtjev 5.5 (Postupci ispitivanja) međunarodne norme ISO 15189 obavezuje medicinsko-biokemijski laboratorij da osigura sljedivost svojih rezultata i procjenjuje njihovu
mjernu nesigurnost, što je preduvjet za pouzdanost rezultata
laboratorijskih pretraga. Osnovni zahtjev za osiguranje pouzdanih i točnih analitičkih podataka je validacija primjenjivanih analitičkih metoda.
Cilj: Budući da je obaveza proizvođača provesti potpunu
validaciju analitičkih metoda (IVD 98/79/EC), proveli smo
samo verifikaciju CMIA (engl. chemiluminescent microparticle immunoassay) metode na imunokemijskom analizatoru
Architect i2000SR tvrtke Abbott.
Materijali i metode: Provedeni postupci kratke analitičke
validacije prema protokolu EP15-A2 za svaki analit obuhvaćao je: podatke o mjernom postupku i analitičkom sustavu,
podatke o provedbi postupka verifikacije, procjenu mjerne
preciznosti te procjenu mjerne istinitosti. Određena je ukupna mjerna nesigurnost za sljedeće parametre: AFP, CEA,
CA 15-3, CA 125, CA 19-9, tPSA, fPSA, feritin, kortizol, vitamin B12 i folat. Ukupna mjerna nesigurnost izračunata je,
nakon analize referentnog certificiranog uzorka u dvije koncentracijske razine, usporedbom izmjerenih rezultata i certificiranih vrijednosti. Obuhvaćala je: nesigurnost kalibratora,
nesigurnost uslijed nepreciznosti mjernog postupka, nesigurnost uslijed pogreške mjernog postupka (engl. bias), nesigurnost iz netočnosti procjene pogreške (netočnost biasa).
Rezultati: Dobivene su sljedeće vrijednosti ukupne mjerne
nesigurnosti (%): za AFP: 6,2; CEA: 2,7; CA 15-3: 10,8; CA
125: 3,5; CA 19-9: 11,2; kortizol:18,1; feritin: 4,3; folat:7,9;
tPSA: 5,3; fPSA: 15,1; vitamin B12: 16,8; hCG: 13,7. Prema
postavljenim kriterijima prihvatljivosti za svaki parametar
(kriteriji za nepreciznost, netočnost i ukupnu dopuštenu
pogrešku po Westgard, 2012.) dobiveni rezultati pokazuju
da svi analiti mjereni CMIA metodom na imunokemijskom
analizatoru Architect i2000SR izrazito zadovoljavaju postavljene kriterije točnosti i preciznosti te da su u skladu s tvrdnjama proizvođača.
Zaključak: Vrijednosti mjerne nesigurnosti, kao stupanj podudarnosti stvarne, odnosno prihvaćene referentne vrijednosti, i srednje vrijednosti dobivene mjerenjem pokazuju da
dobiveni rezultati prema postavljenim kriterijima prihvatljivosti po Westgard zadovoljavaju postavljene kriterije. Možemo zaključiti da CMIA metoda imunokemijskog analizatora
Architect i2000SR potpuno zadovoljava svrsi pružajući sigurnost laboratorijskom osoblju i vjerodostojnost njihovim
rezultatima.
39
Kongresni sažetci
Congress abstracts
NUTRIOTIONAL STATUS ASSESSMENT IN
PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS
Crnokrak S, Mujagić R, Honović L
General Hospital Pula, Clinical laboratory, Pula, Croatia
Introduction: Approximately 40 to 70 percent of patients
with end-stage renal disease are malnourished. The assessment of nutritional status should be a routine care of dialysis
patients to permit early recognition and the institution of
appropriate therapy. Most of the standard methods of assessing nutritional status can be applied to patients with renal failure; however, some of these parameters are altered by
uremia. There is no single measurement that can be used to
determine the presence of malnutrition.
Materials and methods: Seventy male hemodialysis patients were included in this study. Nutritional parameters
(body mass index, cholesterol, triglyceride, transfferin, albumin, pseudocholinesterase, uric acid, blood lymphocyte
count) were measured by standard biochemical tests. Results were evaluated by a Forward stepwise multiple linear
regression method.
40
Results: There were revealed an standard equation; body
mass index (kg/m2) = 1.795 x cholesterol (mmol/L) + 2.657
x transferrin (g/L); that shows a significant association of
body mass index especially with cholesterol and transferrin
(multiple R = 0.675; P < 0.001). However, body mass index
were not correlated (P > 0.05) with zinc, albumin and pseudocholinesterase in serum and blood phocyte count. Thereafter, there were revealed an improved equation; body mass
index (kg/m2) = 0.016 x uric acid (μmol/L) + 0.756 x triglyceride (mmol/L) + 0.955 x cholesterol (mmol/L) + 1.875
x transferrin (g/L); that shows a higher correlation of body
mass index (multiple R = 0.727; P < 0.001) with uric acid,
triglyceride, cholesterol and transferrin.
Conclusion: We were suggested equation that may confidentially predict the nutritional status in patients undergoing hemodialysis.
Kongresni sažetci
Congress abstracts
AUTOMATIZIRANI PREDANALITIČKI SUSTAV
IZAZIVA LJUDSKI RAD: USPIJEVA LI?
Katarina Jedrejčić, Jelena Vlašić Tanasković, Lorena Honović
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Predanalitička faza je najdulji i najkritičniji dio
laboratorijskog procesa. Može se podijeliti na postupke izvan laboratorija i na postupke unutar laboratorija u kojem
osim laboratorijskog osoblja sudjeluje i drugo zdravstveno
osoblje. Upotreba automatiziranog predanalitičkog sustava omogućuje automatizaciju svih faza pripreme uzorka za analizu, a samim time i smanjenje pogrešaka u
predanalitičkoj fazi te broj potrebnih zaposlenika. U osiguranju i provođenju svih dijelova predanalitičkih postupaka
unutar našeg laboratorija bez primjene automatiziranog
predanalitičkog sustava sudjelovalo je sedam laboratorijskih
tehničara.
Cilj: Cilj rada bio je ispitati može li automatizirani
predanalitički sustav u potpunosti zamijeniti ljudski rad.
Metode: U našem laboratoriju u kojem se godišnje napravi
više od 2,1 milijuna analiza. Automatizirani predanalitički
sustav koristimo od srpnja 2011. godine.
U razdoblju od 10 dana promatrali smo broj pogrešaka uzrokovanih isključivim radom automatiziranog predanalitičkog
sustava, broj potrebnih zaposlenika i vrijeme izdavanja nalaza prije i poslije korištenja sustava.
Rezultati: Na broju od ukupno 3.576 uzoraka pojavnost
pogrešaka bila je 1,5% (57 pogrešaka). 21% pogrešaka bilo je
uzrokovano premalom količinom uzorka, a 79% pogrešaka
postojanjem mikrouguška u primarnoj epruveti. Vrijeme izdavanja nalaza smanjeno je za 46%.
Zaključak: Upotreba odgovarajućeg automatiziranog
predanalitičkog sustava znatno smanjuje vrijeme i broj laboratorijskog osoblja potrebnog za pripremu uzorka. Grube
pogreške u alikvotiranju sasvim su izbjegnute kao i nezgode
prilikom transporta uzoraka do analizatora. Ograničenja
ovog predanalitičkog sustava su količina i kvaliteta uzorka.
Pogreške uzrokovane premalom količinom uzorka mogu
se izbjeći pravovremenom selekcijom i pregledom primarnih epruveta. Analitičke pogreške izbjegavaju se posebnim
sustavom za otkrivanje mikrougrušaka. Sve su pogreške
zabilježene uz opisne radnje za njihovo rješavanje. Stoga
je edukacija i uključenost laboratorijskog osoblja u rad
predanalitičkog sustava nužna za dostavu adekvatnog uzorka na pojedina radilišta.
41
Kongresni sažetci
Congress abstracts
KATALITIČKA AKTIVNOST SERUMSKE UPEROKSIDDISMUTAZE: IZGLEDNI BIOLOŠKI POKAZATELJ
ATEROGENEZE
Renat Mujagić, Slavica Crnokrak, Danijela Županić
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Cilj istraživanja je bila procjena povezanosti nutricijskog statusa sa serumskim bakrom i superoksid-dismutazom odnosno sveukupnim rizikom ateroskleroze s obzirom
na hipotezu “proturječne epidemiologije” u bolesnika liječenih hemodijalizom.
Materijali i metode: 70 muškaraca je uključeno u kliničko
istraživanje. Bolesnici su podijeljeni u četiri podskupine s
obzirom na kvartilne intervale indeksa tjelesne mase. Katalitička aktivnost superoksid-dismutaze u serumu (SOD)
određivana je dostupnim reagensnim testom i referentnim
materijalom RANSOD (RANDOX Lab. Ltd, Crumlin, UK),
a koncentracije bakra i cinka određivane su metodom masene spektrometrije s induktivno spregnutom plazmom
(ICP-MS), a aktivnost ceruloplazmina određivana je standardnom spektrofotometrijskom metodom. Preliminarna
statistička analiza varijance (ANOVA) i pripadna sekundarna statistička analiza učinjeni su u računalnom programu
Statistica 7.0 software.
42
Rezultati: Povišena aktivnost SOD-a i porast omjera između bakra i cinka (Cu/Zn) su nađeni u podskupini pothranjenih bolesnika liječenih hemodijalizom (ANOVA, P < 0,001).
Nadalje, frakcija kolesterola izuzevši kolesterol sadržan u lipoproteinima visoke gustoće (ne-HDL-C) te koncentracija
triglicerida su smanjene u podskupini pothranjenih bolesnika liječenih hemodijalizom (ANOVA, P < 0,001).
Zaključak: U makrofagima, ponajprije u pjenastim stanicama, odnosno u endotelu aterosklerotskih plakova stvaraju
se značajne količine SOD-a koji se oslobađa u krvni optok
pa porast aktivnosti SOD-a u serumu može biti posljedica
uznapredovanja ateroskleroze. Ova opažanja su u suglasju
s postavkama hipoteze “proturječne epidemiologije” u bolesnika liječenih hemodijalizom koja obrazlaže povećan
rizik ateroskleroze u hipokolesterolemiji kod pothranjenih
bolesnika liječenih hemodijalizom. Hipokolesterolemija je
rizični čimbenik razvoja ateroskleroze u bolesnika liječenih
hemodijalizom s obzirom na istodobni pridruženi porast
aktivnosti SOD-a i smanjenje koncentracije ne-HDL-C u
tih bolesnika. Neravnoteža između bakra i cinka, primjerice porast omjera Cu/Zn odnosno posljedični porast stvaranja vodikovog peroksida posredstvom SOD-a otpuštenog
u krvni optok može potaknuti oksidacijski stres koji može
pridonijeti ubrzanju napredovanja ateroskleroze u pothranjenih bolesnika liječenih hemodijalizom.
Kongresni sažetci
Congress abstracts
SADRŽAJ ŽELJEZA U SERUMSKOM FERITINU:
MJERODAVAN BIOLOŠKI POKAZATELJ ZALIHA
POHRANJENOG U ORGANIZMU ČOVJEKA
Renat Mujagić, Jasna Obuljen, Slavica Crnokrak
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Feritin je skladišni protein željeza u organizmu čovjeka. Koncentracija serumskog feritina odražava količinu
pohranjenog željeza u organizmu. Koncentracija feritina je
nespecifično povišena u infekcijama, upali, jetrenim i zloćudnim bolestima. Sadržaj željeza u serumskom feritinu
(ICF) ne ovisi o upali pa je ICF biološki pokazatelj statusa
željeza koji se, neovisno o upalnim stanjima, može pouzdano rabiti u procjeni funkcionalnog nedostatka željeza u
bolesnika liječenih hemodijalizom.
Materijali i metode: U kliničko istraživanje je uključeno 55
bolesnika liječenih hemodijalizom koji su unatrag tri mjeseca liječeni Ferrlecitom i/ili Eritropoetinom. Koncentracija
feritina, transferina, ne-feritinskog željeza u serumu te indeks zrelosti retikulocita (IRF) određivani su standardnim
laboratorijskim metodama. Koncentracija ukupnoga željeza
odrediva je metodom masene spektrometrije s induktivno
spregnutom plazmom (ICP-MS). ICF je izračunat iz koncentracije ukupnog i ne-feritinskog željeza te feritina.
Rezultati: Nađena je značajna pozitivna povezanost logaritamski preinačenog ICF-a s IRF-om (rP = 0.377; P = 0.005) i
s koncentracijom transferina (rP = 0.555; P < 0.001). Medijan ICF-a u ispitivanoj skupini je bio manji od donje granice
referentnog intervala (14,1 μmol/mg).
Zaključak: Koncentracija transferina ovisi ponajprije o
nutricijskom statusu ispitanika dok koncentracija feritina
ovisi ponajprije o upali nego li o statusu željeza pa feritin
i/ili transferin nisu pouzdani biokemijski pretkazatelji nedostatka željeza u bolesnika liječenih hemodijalizom. ICF,
neovisno o upali, pouzdano pretkazuje funkcionalnu raspoloživost željeza za eritropoezu. ICF predstavlja klinički mjerodavan biološki pokazatelj koji odražava stvarne potrebe za
željezom pa se može s velikom sigurnošću rabiti u optimiranju nadomjesnog liječenja željezom radi učinkovitog nadomjeska željeza u bolesnika liječenih hemodijalizom.
43
Kongresni sažetci
Congress abstracts
CYFRA 21-1: NOVI TUMORSKI BILJEG
U OBITELJI ABBOTT iARCHITECT
Danijela Županić, Slavica Crnokrak, Renat Mujagić, Lorena Honović
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Karcinom pluća je najučestaliji karcinom u svijetu.
Razlikujemo dvije glavne histološke grupe: karcinom pluća nemale stanice (NSCLC) i karcinom pluća male stanice
(SCLC). CYFRA 21-1 je tumorski biljeg kojim se mjere fragmenti citokeratina 19 pomoću dva monoklonska protutijela KS 19-1 i BM 19-21, a glavna mu je uloga u praćenju tijeka
i uspješnosti terapije NSCLC.
Cilj: Cilj ovog rada je ispitati prihvatljivost reagensa tvrtke Abbott za primjenu na imunokemijskom analizatoru
Architect i2000SR radi osiguranja sljedivosti rezultata što je
preduvjet za osiguranje pouzdanih i vjerodostojnih rezultata laboratorijskih pretraga. Temeljni zahtjev za osiguranje
pouzdanih rezultata laboratorijskih pretraga je validacija
primijenjenih analitičkih metoda. Validaciju imunokemijske metode učinili smo primjenom CLSI/NCCLS postupka
EP15-A2.
Materijali i metode: Procijenili smo preciznost (slučajnu
pogrešku) koju smo proveli u dvije koncentracijske razine
u triplikatu tijekom 5 dana (n = 30 mjerenja), korištenjem
kontrolnog uzorka tvrtke Abbott te je izrazili kao standardno odstupanje (s) i koeficijent varijacije (KV). U sklopu
preciznosti odredili smo ponovljivost, međupreciznost i
ukupnu laboratorijsku preciznost iz malog broja određivanja (n = 30). Sustavnu pogrešku – odstupanje od očekivanih vrijednosti – proveli smo u dvije koncentracijske razine
u triplikatu tijekom 5 dana (n = 30 mjerenja), korištenjem
kontrolnog uzorka tvrtke Abbott.
44
Rezultati:
Kontrolni uzorak Razina 1: 5 ng/mL (3,5 – 6,5)
Ponovljivost: x = 5,23; Sr = 0,22; KV = 4,2%
Međupreciznost: x = 5,23; Sb = 0,123; KV = 2,4%
Ukupna laboratorijska preciznost: Sl = 0,218; KV = 4,2%
Sustavna pogreška: 0,23 (4,6%)
Kontrolni uzorak Razina 2: 35 ng/mL (24,5 – 45,5)
Ponovljivost: x = 34,92; Sr = 0,44; KV = 1,3%
Međupreciznost: x = 34,92; Sb = 0,524; KV = 1,5%
Ukupna laboratorijska preciznost: Sl = 0,635; KV =1,8%
Sustavna pogreška: -0,08 (-0,23%)
Usporedba metoda: Procjenu istinitosti metode provjerili
smo usporedbom dviju metoda. Analizirali smo 20 uzoraka
pacijenata s koncentracijom ispitivanog analita duž cijelog
područja linearnosti primjenom dviju metoda, metode koja
se validira (CMIA) i usporedne metode (ECLIA) te utvrdili
postoji li značajna razlika u dobivenim rezultatima. Usporedbom metoda prema Passing Bablocku dobiveno je: nagib
(slope) 1,1416; odsječak (intercept) 0,4424; koef. korelacije
(r = 0,993). Iz prikazanih podataka vidljiv je pomak pravca
(odsječak) što je u skladu s podacima proizvođača reagensa i
s literaturnim podacima iz čega zaključujemo i potvrđujemo
da se rezultati određivanja CYFRA 21-1 s dva analizatora ne
mogu koristiti istovremeno zbog različite specifičnosti imunokemijskih metoda.
Zaključak: Ispitan reagens CYFRA 21-1 tvrtke Abbott prihvatljiv je i preporučljiv za primjenu na automatskim imunokemijskim analizatorima iArchitect tvrtke Abbott što
potvrđuju niski koeficijenti varijacije prilikom ispitivanja
preciznosti (ponovljivost, međupreciznost i ukupna laboratorijska preciznost) te minimalno odstupanje od očekivanih
vrijednosti referentnih materijala.
Kongresni sažetci
Congress abstracts
ODREĐIVANJE UKUPNOG PROLAKTINA I
PROLAKTINA NAKON TALOŽENJA S 25%
OTOPINOM POLIETILEN GLIKOLA
Danijela Županić, Slavica Crnokrak, Renat Mujagić, Lorena Honović
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Prolaktin (PRL) je hormon prednjeg režnja hipofize i
javlja se u ljudskom serumu u nekoliko molekularnih oblika:
kao monomer (dominantan oblik), dimer (big-PRL) i bigbig-PRL ili makroprolaktin koji predstavlja spoj prolaktina
i imunoglobulina G (IgG). Makroprolaktin nije biološki aktivan in vivo (zbog svoje veličine ne prolazi kroz membranu
krvnih žila pa ne dolazi do ciljnih organa i sporije se izlučuje
iz krvi od monomera) dok je in vitro biološki aktivan. Imunokemijski testovi različitih proizvođača pokazuju različitu
osjetljivost prema makroprolaktinu, različito prepoznaju
monomerni prolaktin i makroprolaktin stvarajući probleme prilikom mjerenja što dovodi do prividne hiperprolaktinemije. Posljedica toga je postavljanje neodgovarajuće
dijagnoze, neadekvatno liječenje i nepotrebni dijagnostički
postupci.
Jedan od načina razlikovanja monomernog prolaktina od
makroprolaktina metoda je taloženja s 25% otopinom polietilen glikola (PEG-a), koji ima sposobnost taloženja imunih
kompleksa (npr. makroprolaktina). Koncentracija prolaktina pokazuje maksimalnu vrijednost u ranim jutarnjim satima, pada tijekom dana te u večernjim satima dostiže polovicu jutarnje vrijednosti nakon čega slijedi ponovni porast
tijekom noći. Stoga vađenje krvi za određivanje prolaktina
treba obaviti između 8 i 10 sati ujutro, nekoliko sati nakon
buđenja (barem dva) uz prethodno mirovanje od 30 minuta.
Više vrijednosti prolaktina uzrokuje stres, kao i sam ulazak
igle u krvnu žilu.
Cilj: Cilj ovog rada je usporediti vrijednosti prolaktina na
dva različita imunokemijska analizatora i ispitati njihovu
osjetljivost prema makroprolaktinu određivanjem prolaktina u nativnom uzorku i u supernatantu nakon tretiranja
uzorka s 25% otopinom PEG-a.
Materijali i metode: U istraživanje je uključeno 33 bolesnika (31 žena i 2 muškarca) s povišenim vrijednostima prolaktina. Vrijednosti ukupnog prolaktina i prolaktina nakon
taloženja s 25% otopinom PEG-a određene su na imunokemijskim analizatorima COBAS e601 (Roche) i ARCHITECT i2000SR (Abbott).
Rezultati: Visoke vrijednosti prolaktina dobivene su i potvrđene na oba imunokemijska analizatora. Uzimajući u obzir
prihvaćeni kriterij za prisutnost makroprolaktina u uzorku
PRLtal (PRL nakon taloženja s 25% otopinom PEG-a) / PRLukupni (PRL u nativnom uzorku) < 40% tada je makroprolaktin u ispitivanoj skupini nađen kod 3 pacijentice (27%,
19% i 38%) i potvrđen pomoću obje metode.
Zaključak: Veću osjetljivost prema makroprolaktinu pokazuje analizator COBAS e601, bolje razlikuje monomerni
prolaktin od makroprolaktina u ispitivanom uzroku. Vrijednosti ukupnog prolaktina u uzorku u kojem je prisutan i makroprolaktin izmjerene pomoću analizatora COBAS e601 su
niže od onih mjerenih u istim uzorcima na analizatoru ARCHITECT i2000SR što je u skladu s literaturnim podacima.
45
Kongresni sažetci
Congress abstracts
USPOREDBA VRIJEDNOSTI VITAMINA D3
I UKUPNOG VITAMINA D (D3 i D2)
Danijela Županić, Slavica Crnokrak, Gordana Juričić, Katarina Jedrejčić, Lorena Honović
Djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku, Opća bolnica Pula
Uvod: Vitamin D je vitamin topljiv u mastima koji se uglavnom stvara u koži pod djelovanjem sunca. Kako bi postao
biološki aktivan prolazi kroz dvije hidroksilacije, u jetri i bubregu. Dvije su važne forme vitamina D (D3 i D2). Dok se
vitamin D3 stvara u organizmu, D2 je porijeklom iz hrane
i lijekova
PREVITAMIN D3 PREVITAMIN D3 25-OH VITAMIN D3
46
VITAMIN D3
VITAMIN D3
1,25 (OH)2 VITAMIN D3
Cilj: Cilj ovog rada je prikazati i usporediti vrijednosti vitamina D3 i ukupnog vitamina D (D3 i D2) kod istih pacijenata.
Materijali i metode: U istraživanje je uključeno 40 pacijenata (30 žena i 10 muškaraca). Vrijednosti vitamina D3 i ukupnog vitamina D određene su elektrokemiluminiscentnom
metodom na imunokemijskom analizatoru COBAS e601
(Roche diagnostics, Mannheim, Njemačka).
Rezultati: U ispitivanoj skupini vrijednost vitamina D3 < 10
nmol/L nađena je kod 6 pacijenata, 10-30 nmol/L kod 10
pacijenata, 30-75 nmol/L kod 22 pacijenta i > 75 nmol/L kod
2 pacijenta. Kod istih pacijenata određen je i ukupni vitamin
D; vrijednost ukupnog vitamina D < 10 nmol/L nije nađena
kod niti jednog pacijenta, 10-30 nmol/L kod 5 pacijenata,
30-75 nmol/L kod 23 pacijenta te > 75 nmol/L kod 11 pacijenata.
Zaključak: Iz dobivenih rezultata možemo zaključiti i potvrditi da metoda za ukupni vitamin D osim vitamina D3
određuje i vitamin D2 jer su vrijednosti više od metode koja
određuje samo vitamin D3.
Kongresni sažetci
Congress abstracts
47
Kongresni sažetci
Congress abstracts
48

Virtualna kirurgija 21. stoljeća - Poliklinika Klapan Medical Group

Otprilike 26 posto parova u svijetu se susreće s neplodnošću. Osim

VITA, Neugodne ciste - Poliklinika Klapan Medical Group

Zemljopisne značajke Povijest Grada Pule

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

RAK PLUCA.pdf

KARCINOM PLUCA.pdf

Karcinom ovarija S1 smjernice - Portal Hrvatskog društva za

Velika cista jajnika kod djece

Porečki giostranti otvorili piranski maskenbal PDF 07.03.2011. Glas

Bracna neplodnost.pdf