pdf

ORIGINAL ARTICLE
Promjene u strukturi i kliničkom značenju pozitivnih rezultata
pretransfuzijskog testiranja kod prijelaza s klasične metode
aglutinacije u epruveti na metodu u gel mikrostupcu
Alma Petrušić-Kafedžić1, Zdravko Ivanković2, Sabahudin Ekinović³, Lejla Ibrahimagić-Šeper4
Služba za transfuziju krvi, Kantonalna bolnica Zenica, Zenica, Bosna i Hercegovina, 2DiaHem, Buelach, Švicarska, ³Rektorat Univerziteta
u Zenici, Univerzitet u Zenici, Zenica, Bosna i Hercegovina, 4JU Dom zdravlja, Zenica, Bosna i Hercegovina.
1
SAŽETAK
Cilj Istražiti promjene pretransfuzijskog testiranja iregularnih antitijela kod prijelaza s aglutinacijskog testa u epruveti na test u
gelu.
Metode Klinički značaj pozitivnih rezultata analiziran je u 7667
pretransfuzijskih testiranja (s 16610 interakcija) učinjenih testom
u epruveti u 2005.-2006. godini, te u 7372 pretransfuzijskih ispitivanja (s 17294 interakcija) učinjenih u 2007.-2008. godini testom
u gelu.
Corresponding author:
Alma Petrušić-Kafedžić,
Služba za transfuziju krvi,
Kantonalna bolnica Zenica,
Crkvice 67, 72000 Zenica,
Bosna i Hercegovina
Phone: ++387 32 406 279;
Fax: ++387 32 202 502;
E-mail: [email protected]
Originalna prijava:
09. april 2009.;
Korigirana verzija:
28. oktobar 2009.;
Prihvaćeno:
Rezultati Detekcija iregularnih antitijela, u oba ispitivana perioda,
bila je pozitivna u 1,3%, a interakcija u 0,3% slučajeva. Barem
jedan od tih testova nađen je pozitivan u 1,4% pretransfuzijskih
testiranja testom u epruveti, odnosno u 1,3% testom u gelu, uz
>75% pozitivnih rezultata u žena. Gledajući slučajeve s pozitivnom interakcijom, a negativnom detekcijom iregularnih antitijela, osam od deset slučajeva, nađenih testom u epruveti, bilo je
uzrokovano ‘’hladnim’’, a sva tri slučaja testom u gelu ‘’toplim
nespecifičnim’’ antitijelima. Testom u gelu nađen je veći udio
imunih antitijela nego testom u epruveti (69,8%, odnosno 41,3%,
p<0,001), uz dvostruki porast udjela anti-K i Rh-antitijela. Testom
u epruveti nađena su 24, a testom u gelu nijedan slučaj klinički
beznačajnih antitijela (p<0,001). ‘’Nespecifična antitijela’’ češće
su uzrokovala pozitivnu interakciju nego detekciju iregularnih antitijela (42,6%, odnosno 29,9% testom u epruveti, 28,9%, odnosno
18,3% testom u gelu). Iako blizu u pogledu detekcije iregularnih
antitijela (p=0,062), razlika testa u epruveti i u gelu nije dosegla
značaj. ‘’Nespecifična antitijela’’ nađena su ovim testovima češće
u žena, dok se faktor odjela pokazao bez značaja.
Zaključak Gel test se pokazao kao optimalnija tehnika pretransfuzijskog ispitivanja. Detekcija iregularnih antitijela preporuča
se kao obavezni dio pretransfuzijskog testiranja.
Ključne riječi: pretransfuzijsko testiranje, gel test, specifičnost
05. februar 2010.
Med Glas Ljek komore Zenicko-doboj kantona 2010; 7(1):124-131
124
Petrušić-Kafedžić et al Pretransfuzijsko testiranje: gel stubac
UVOD
Pretransfuzijsko testiranje (PT) (1-5), koje se
danas provodi tehnikom aglutinacije eritrocita,
a posebno indirektnim antiglobulinskim testom
(IAT) (4-7), ima za cilj izbjegavanje hemolitičke
transfuzijske reakcije (HTR) kod transfundiranog bolesnika.
Uz aglutinacijski test u epruveti (TE) uvedena je
aglutinacija u mikrostupcu, posebno test u gelu
(GT), koji je omogućio značajnu standardizaciju, objektivizaciju i reproducibilnost testiranja,
uz niz drugih prednosti (8-9). Najveći doprinos
GT-a, s obzirom na sigurnost transfundiranog pacijenta, jeste povećanje specifičnosti i reproducibilnosti testa (izbjegavanje klinički beznačajnih
antitijela reaktivnih pretežno na temperaturama
ispod tjelesne i izbjegavanje varijabilnosti u izvođenju i očitanju testova) (8-13). Uz GT detektiraju se najčešće samo ‘’imuna’’ antitijela (nastala
pravom eritrocitnom imunizacijom i sposobna
izazvati kliničku HTR), čime se i značajno smanjuje broj nepotrebno odgođenih transfuzija,
zbog pozitivnih, a klinički beznačajnih rezultata
testiranja (8-24).
Prije svakog transfuzijskog liječenja produktima
koji sadrže eritrocite, provodi se obavezno PT,
koje uključuje provjeru ABO i RhD antigena bolesnika i doze krvi, detekciju iregularnih antitijela (IRA) i interakciju (IRR) između bolesnikovog
seruma i eritrocita davaoca (4-6). Detekcija IRA
i IRR, posebno se često provode putem GT-a, i
to tehnikom IAT-a, koja je osnovna tehnika PT-a
u svim internacionalnim i nacionalnim vodičima,
te praksi (6, 25-28).
Iako je prevalencija HTR-a uz GT smanjena na
oko 0,04% (5), još uvijek nisu dovoljno istražene
karakteristike ovog modela PT-a. Optimizacija
PT-a, u općem i lokalnom smislu, ostaje trajni zadatak svake transfuzijske službe, kako one koja
se bavi formiranjem nacionalnih preporuka, tako
i one čiji je zadatak na terenu i praktično brinuti
o određenoj populaciji.
Stoga je, osim ispitivanja promjena u općoj učestalosti pozitivnih pretransfuzijskih testiranja i
strukturi nađenih antitijela nakon uvođenja GT-a,
cilj ovoga istraživanja bio ispitati potrebu uvođenja eventualnih akcija u saniranju mogućih
propusta napravljenih tokom desetljeća upotrebe
TE-a. Osim toga, cilj ispitivanja bio je odrediti
učestalost i strukturu tzv. nespecifičnih rezultata,
koji najviše doprinose nepotrebnom odgađanju
transfuzija krvi, te utjecaj nekih lokalnih faktora
na uspješnost GT-a, a time i na kontrolne postupke pri njenom uvođenju. Ti bi podaci mogli, u
nacionalnim okvirima, ukazati na optimalnu konfiguraciju PT-a putem GT-a i u ostalim ustanovama naše zemlje.
ISPITANICI I METODE
U Službi za transfuziju krvi Kantonalne bolnice
Zenica provedeno je retrospektivno-prospektivno
istraživanje rezultata pretransfuzijskog testiranja
(PT) u svih bolesnika koji su liječeni transfuzijama
eritrocitnih produkata krvi, u razdoblju od 2005.
do 2008. godine u Kantonalnoj bolnici Zenica.
Obavezno PT, u ispitivanom razdoblju, provedeno je u sukladu s internacionalnim preporukama
(6, 25, 26) koje u svakom PT-u propisuju obaveznu detekciju iregularnih antitijela (IRA) u bolesnika, kao i interakciju (IRR) seruma bolesnika
s eritrocitima doze krvi predviđene za transfuziju tehnikom indirektnog antiglobulinskog testa
(IAT), a u sukladu s uputama iz literature (6, 7),
te proizvođača reagensa.
U 2005. i 2006. godini, PT je provedeno klasičnim testom u epruveti (TE) na uzorku krvi bez
antikoagulansa, tehnikom IAT-a, koristeći za detekciju IRA test eritrocite Panoscreen I-II (GAMMA Immucor, Norcross, SAD) i polispecifični
antihumani serum (BioGnost, Zagreb, Hrvatska),
koji se koristio i u IRR-u.
Tokom 2007. i 2008. godine cjelokupno PT provedeno je tehnikom IAT-a, no upotrebom testa
u gelu (GT) na uzorku krvi s EDTA antikoagulansom, koristeći za detekciju IRA test eritrocite
ID-DiaCell I-II i gel kartice s dodanim antihumanoglobulinskim serumom ID-LISS Coombs,
koje su korištene i za IRR (DiaMed, Cressier sur
Morat, Švicarska).
Svaka pozitivna detekcija IRA i/ili IRR ponovljena je u duplikatu istim reagensima korištenim
i u osnovnom testu. Svaki uzorak s barem jednim
ponovljeno pozitivnim rezultatom upućen je na
identifikaciju prisutnih antitijela.
Identifikacija antitijela također je učinjena metodom kao u osnovnom PT-u, u 2005. i 2006.
godini putem TE, koristeći test eritrocite PanoCell-10 (GAMMA Immucor, Norcross, SAD) i
125
Medicinski Glasnik, Volumen 7, Number 2, August 2010
antihumani serum (BioGnost, Zagreb, Hrvatska),
a u godinama 2007. i 2008. putem GT-a, koristeći test eritrocite ID-DiaCell I-II i gel karticu
ID-LISS Coombs (DiaMed, Cressier sur Morat,
Švicarska). U prvom razdoblju identifikacija antitijela provedena je, prema pravilima za TE, na
sobnoj temperaturi, na 37°C i nakon dodatka antihumanoglobulinskog reagensa. U drugom razdoblju, prema pravilima GT-a, identifikacija je
provedena nakon inkubacije, samo na 37 °C.
Identificirana specifična antitijela označena su kao
‘’imuna’’ (klinički značajna), ‘’potencijalno klinički značajna’’ ili ‘’klinički beznačajna’’, prema
uobičajenim kriterijima za mogućnost izazivanja
hemolitičke transfuzijske reakcije (HTR) (1-7).
Antitijela, u oba perioda, koja su u identifikaciji pokazala reaktivnost s određenim eritrocitima
panela, no nisu pokazala obrazac specifičnih antitijela, označavana su kao ‘’nespecifična’’, i to
‘’nespecifična hladna’’ (ako je reaktivnost bila na
temperaturama ispod tjelesne) ili ‘’nespecifična
topla’’ (ako je reaktivnost bila samo na 37 oC).
Učestalost nespecifičnih rezultata stavljena je u
korelaciju sa spolom, dobi i matičnim odjelom
bolesnika. U testiranju korelacija posebna pažnja
posvećena je kliničkom značaju pozitivnih i negativnih rezultata, uključujući i one koji utječu na
nepotrebno odgađanje transfuzijskog liječenja.
Statistička značajnost izračunata je χ2 testom, uz
prihvaćenu razinu značaja od p<0.05.
REZULTATI
U periodu 2005.-2006. godine, kada je pretransfuzijsko testiranje (PT) provedeno putem testa
u epruveti (TE), učinjeno je ukupno 7667 (3787
i 3880) testova, s 16610 interakcija (IRR). U periodu 2007.-2008. godine, kada je PT provedeno
koristeći gel test (GT), učinjeno je ukupno 7372
(3765 i 3607) testova, s 17294 IRR.
U TE periodu detekcija IRA je nađena pozitivna
u 97 (1,3%), a IRR u 54 (0,3%) PT, a kod ukupno
109 (1,4%) pretransfuzijskih ispitivanja barem je
jedan od ovih testova nađen pozitivan, i to najvećim dijelom kod žena (82, 75.2%). Oba su testa
bila pozitivna u 42 slučaja.
U GT periodu detekcija IRA je nađena pozitivna
u 93 (1,3%), a IRR u 45 (0,3%) PT. Oba testa također su nađena pozitivna u 42 slučaja. Ukupno
je barem jedan pozitivan test nađen u 96 (1,3%)
126
PT-a, a 76 bolesnika s barem jednim pozitivnim
testom (79.2%) bilo je ženskog spola.
Učestalosti pozitivne detekcije IRA ili IRR u TE
i GT periodima, kao i spolna distribucija bila je
podjednaka (p>0,05).
Statističku značajnost u oba perioda (p<0.05) dosegla je samo veća učestalost žena među bolesnicima s pozitivnim testovima.
Prosječna dob bolesnika s pozitivnom detekcijom IRA ili IRR u TE periodu iznosila je 50,0
(10-75), a u GT 49,6 (19-77) godina (p>0,05).
U oba razdoblja nađena je veća učestalost pozitivne detekcije IRA-e nego pozitivne IRR (1,3%
prema 0,3%, p<0,05). No, u TE periodu opažen
je veći broj slučajeva s pozitivnom IRR, a negativnom detekcijom IRA-e (N=10), u usporedbi
s GT periodom (N=3) (p<0,05). I uzroci takvih
nalaza razlikovali su se između dva perioda: u TE
periodu u osam od 10 slučajeva nađena su antitijela s optimumom reakcije na temperaturi <370C
(‘’nespecifična hladna’’ u tri, anti-Lea u dva, te
anti-M, anti-P1 i anti-Leb u po jednom slučaju), a
samo u dva slučaja radilo se o ‘’nespecifičnim toplim’’ antitijelima; nasuprot tome, sva tri slučaja
u GT periodu bila su uzrokovana ‘’nespecifičnim
toplim’’ antitijelima.
Učestalost pojedinih antitijela nađenih u uzorcima s pozitivnim PT prikazana je u Tablici 1. U
GT periodu među detektiranim antitijelima nađen je značajno veći udio imunih antitijela (67
od 96, 69,8%) u odnosu na TE period (45 od 109,
41,3%) (p<0.001), s najvećim porastom udjela
anti-K, a zatim anti-D i ostalih Rh-antitijela u
Tablica 1. Broj i udio pojedinih antitijela identificiranih u
uzorcima s pozitivnim pretransfuzijskim testiranjem (detekcija
iregularnih antitijela i interakcije, sumarno)
Antitijela
Test u epruveti (TE) Test u gelu (GT)
(2005/06.)
(2007/08.)
N (%)
N (%)
Anti-D (+/- C)
14 (12,8%)
18 (18,8%)*
Ostala Rh (uključujući
c+E)
12 (11,0%)
18 (18,8%)*
Anti-K
11(10,1%)
21 (21,9%)*
Ostala imuna
5 (4,6%)
6 (6,3%)
Više imunih
3 (2,8%)
4 (4,2%)
Potencijalno klin. značajna (M, Lea, P1, Lu)
14 (12,8%)
9 (9,4%)
Klinički beznačajna (Leb,
nesp. hladna)
24 (22,0%)
0†
“Nespecifična topla” †
26 (23,9%)
20 (20,8%)
109
96
Ukupno
*p<0,05; †nalaz identifikacije na 37 oC: reakcija na određene eritrocite panela, no bez obrasca specifičnog antitijela
Petrušić-Kafedžić et al Pretransfuzijsko testiranje: gel stubac
Tablica 2. Raspodjela pozitivnih testova detekcije iregularnih
antitijela kod kojih nije nađeno specifično antitijelo prema spolu
Tehnika/period
Pozitivan test detekcije gdje nije
nađeno specifično antitijelo
Ukupno
Tehnika/
period
Žene
N (%)
Muškarci
N (%)
Test u epruveti (TE)
(2005/06)
21
(72,4%)
8
(27,6%)
29
Test u gelu (GT)
(2007/08)
11
(64,7%)
6
(35,3%)
17
32
14
36
Ukupno
GT. U GT periodu niti u jednom slučaju nisu detektirana klinički beznačajna antitijela, nasuprot
24 slučaja u TE periodu (p<0,001). Gledajući sumarno prevalenciju pojedinih kategorija antitijela
u ukupnom broju učinjenih detekcija IRA i IRR,
onda su u TE periodu imuna antitijela nađena s
učestalošću 45 u 24277 svih testiranja (0,19%),
dok je u GT periodu incidencija povećana na 66
u 24666 testova (0,27%) (p<0,05).
Slučajevi u kojima se specifičnost antitijela nije mogla odrediti (nespecifična hladna i
nespecifična topla antitijela), u TE periodu činili
su 29 od 97 (29,9%) pozitivnih detekcija IRA i
23 od 54 (42,6%) pozitivnih IRR, nasuprot 17 od
93 (18,3%) pozitivnih detekcija IRA i 13 od 45
(28,9%) pozitivnih IRR u GT periodu. U pogledu IRR razlika TE i GT perioda nije se pokazala
signifikantnom (p=0,2), no u pogledu detekcije
IRA, iako je nije dosegla, razlika se približila statističkoj značajnosti (p=0,062).
Statistički značajna razlika (p<0,05) zamijećena
je u učestalosti nespecifičnih nalaza između detekcije IRA i IRR: u oba perioda antitijela bez nađene specifičnosti češće su uzrokovala pozitivnu
IRR, no pozitivnu detekciju IRA (42,6% prema
29,9% u TE, odnosno 28,9% prema 18,3% u GT
periodu).
Pozitivno PT, a bez identificiranih specifičnih antitijela, nađeno je češće u žena nego u muškaraca
(p<0,05) i blaga tendencija većeg udjela žena u
nespecifično pozitivnim testovima u TE nego u
GT periodu: 72,4% prema 64,7% kod detekciTablica 3. Raspodjela pozitivne interakcije kod kojih nije
nađeno specifično antitijelo prema spolu
Tehnika/period
Pozitivna interakcija gdje nije
nađeno specifično antitijelo
Tablica 4. Pozitivni testovi detekcije iregularnih antitijela
kod kojih nije nađeno specifično antitijelo: raspodjela prema
matičnim odjelima pacijenata
Ukupno
Test u
epruveti (TE)
(2005/06)
Test u
gelu (GT)
(2007/08)
Ukupno
Pozitivan test detekcije
gdje nije nađeno specifično antitijelo
kirurške
grane
N (%)
Ukupno
internističke ginekologija i
grane
porodiljstvo
N (%)
N (%)
9
(31,0%)
9
(31,0%)
11
(37,9%)
29
5
(29,4%)
6
(35,3%)
6
(35,3%)
17
14
15
17
36
je IRA, odnosno 73,9% prema 61,5% kod IRR
(p=0,11) (Tablice 2 i 3).
Distribucija matičnih odjela pacijenata s pozitivnim PT-om, a bez identificiranih specifičnih antitijela, prikazana je u Tablicama 4 i 5. Značajnih
razlika između TE i GT perioda nije zamijećeno
ni u jednoj ispitivanoj kategoriji, iako je u pacijentica Odjela za ginekologiju i porodiljstvo zamijećena tendencija veće učestalosti nespecifično
pozitivnih IRR u TE nego u GT periodu (p=0,2).
DISKUSIJA
Uvođenje testa aglutinacije u gel mikrostupcu nesumnjivo je dovelo do velikih promjena u
pretransfuzijskom ispitivanju, posebno u detekciji klinički značajnih antitijela (8-24), što su
pokazali i rezultati ovoga istraživanja, uz održanu opću razinu učestalosti pozitivnih testova.
Najveći porast broja detektiranih antitijela bio je
zamijećen kod anti-K i Rh-antitijela, za koja je
poznato da se i inače najčešće pojavljuju u imuniziranih bolesnika (1-6, 29, 30). U isto vrijeme, u
GT periodu nije zamijećen nijedan slučaj klinički
beznačajnih, ‘’hladnih’’ antitijela, što je za direktnu posljedicu imalo smanjen broj nepotrebno
odgođenih transfuzija. Naša ispitivana populacija, s gotovo 50000 pretransfuzijskih testiranja, na
način kako propisuju međunarodni standardi i uz
raspodjelu prema spolu i dobi navedenoj i u druTablica 5. Pozitivne interakcije kod kojih nije nađeno
specifično antitijelo: raspodjela prema matičnim odjelima
pacijenata
Tehnika/
period
Pozitivne interakcije kod kojih nije
nađeno specifično antitijelo
Žene
N (%)
Muškarci
N (%)
Test u epruveti (TE)
(2005/06)
17
(73,9%)
6
(26,1%)
23
Test u epruveti
(TE) (2005/06)
8
(34,8%)
7
(30,4%)
8
(34,8%)
23
Test u gelu (GT)
(2007/08)
8
(61,5%)
5
(38,5%)
13
Test u gelu
(GT) (2007/08)
6
(46,2%)
5
(38,5%)
2
(15,4%)
13
25
11
36
Ukupno
14
12
10
36
Ukupno
kirurške
grane
Ukupno
internističke ginekologija i
grane
porodiljstvo
127
Medicinski Glasnik, Volumen 7, Number 2, August 2010
gim radovima (29-32), zasigurno je adekvatna za
donošenje zaključaka o poboljšanoj detekciji klinički značajnih imunih antitijela.
Ipak, cilj u našem ispitivanju bio je odrediti i druge aspekte ‘’novog’’ pretransfuzijskog testiranja.
Ako ispitivanja pokažu da su testiranjem u epruveti godinama propuštana pojedina imuna antitijela, onda je zadatak transfuzijske službe, u najmanju ruku, analizirati potrebu za retrogradnim
ispitivanjem. Detekcija iregularnih antitijela u
toku sadašnjih PT-a može biti nedovoljna, jer titar
pojedinih antitijela, tokom godina, u čak do 3040% slučajeva pada ispod razine detekcije, a ipak
nakon nove ekspozicije antigenu brzo poraste i
dovodi do odgođene HTR (6, 29). Takvi bi se bolesnici mogli potencijalno detektirati samo retrogradnom detekcijom IRA u arhiviranom uzorku, i
to gel testom, što je zahtjevan proces i mora imati
uporište u konkretnim dokazima o njenoj potrebi.
U tom pogledu, poznato je da antitijela iz Kidd
sistema, zbog brzog pada i rasta titra antitijela,
uzrokuju najteže slučajeve odgođenih reakcija, a
nakon toga po učestalosti slijede sistemi Duffy,
Kell i MNSs (1-6, 27, 29). U našem radu Kidd i
Duffy antitijela nađena su s ponešto većom učestalosti u GT periodu, no razlika, najvjerojatnije
zbog malog broja antitijela, nije dosegla razinu
značaja, dok je, pak, porast učestalosti detekcije
Kell i MNSs antitijela dosegao tu razinu. Posebno je bio značajan porast anti-K antitijela zbog
njegovog kliničkog značaja, učestalosti i činjenice da se K-antigen u BiH rutinski ne određuje u
davaoca, niti u primaoca transfuzije.
Ipak, nekoliko činjenica ne govore u prilog neophodne potrebe za opsežnom detekcijom IRA
u arhiviranim uzorcima u službama koje su desetljećima koristile klasičan test u epruveti. Prije
svega, ako i pretpostavimo da je GT u detekciji
anti-K i drugih antitijela višestruko osjetljiviji od
TE-a (odnosno da je to uzrok učestalije detekcije
u 2007.-2008. godini), ostaje nepoznanica koliko
bi se antitijela zaista detektiralo u arhiviranom
uzorku, putem GT-a, u koliko bi od tih slučajeva titar pao ispod detektibilnog kod GT-a, koliko
takvih slučajeva pripada bolesnicima koji učestalo primaju transfuzije, s većom šansom da prime
npr. K-pozitivnu transfuziju, gdje je učestalost antigena <10% (1-6)? Osim toga, takva akcija trebala bi preživjeti analizu ekonomske opravdanosti
i konačno, u našim uvjetima, upitna je i tehnička
128
izvodivost ovog ispitivanja, budući da zahtijeva
odlično održavanu arhivu uzoraka i podataka.
Zbog svega toga, dojam je da je u pitanju detekcije mogućih propuštenih, djelotvornije sistemski
riješiti pitanje unificiranog provođenja potpunog
PT-a putem GT-a i pitanje određivanja pojedinih,
posebno K-antigena u svih davalaca krvi.
U našem radu jasno je pokazana prednost detekcije IRA pred IRR. Detekcija IRA, gdje se koriste
test eritrociti definirane konfiguracije i jače ekspresije klinički značajnih antigena, pruža znatno
veću mogućnost otkrivanja iregularnih antitijela
nego pojedinačna IRR, gdje se serum pacijenta
inkubira s eritrocitima samo jedne osobe, slučajne konfiguracije i ponekad slabo izraženih antigena. Uz to, u našem radu, detekcija IRA putem
GT-a bila je ‘’otpornija’’ na nespecifične rezultate od IRR. Zbog svega toga, detekcija IRA i u
BiH mora biti nezaobilazan dio PT-a, kako je to
predviđeno u praktično svim međunarodnim i nacionalnim preporukama (5, 6, 18, 24, 25). Uz to,
u većini je europskih zemalja, no još ne i u BiH,
određivanje K-antigena u davaoca krvi prihvaćeno kao rutinski postupak nakon ABO i Rh određivanja (6, 26, 27). U našoj ustanovi uvedene su
i obavezna detekcija IRA i određivanje Kell-antigena kod svih davaoca krvi i pacijenata s iregularnim antitijelima. Mada isplativost ovih akcija
zahtijeva opsežniju analizu, zasigurno je ona više
na strani opravdanosti od retrogradne detekcije u
arhiviranim uzorcima.
Najčešći nespecifični rezultati u ovom istraživanju bili su slučajevi s pozitivnim samo jednim
pretransfuzijskim testom. U TE periodu opažen je
značajno veći broj slučajeva s pozitivnom samo
IRR, a uzrok tome, kao i u većini drugih radova
(10-19), mahom su bila ‘’hladna’’, klinički beznačajna antitijela. Ako se dodaju i rezultati našeg prethodnog ispitivanja (33), koji su pokazali
veću učestalost nespecifičnih nalaza u jutarnjoj
smjeni i među mlađim tehničarima, jasno je kako
GT itekako može utjecati na sigurnost transfundiranih pacijenata. Sva tri nespecifična rezultata
u GT periodu bila su povezana s ‘’toplim nespecifičnim’’ antitijelima, dok je iz dostupne literature poznato da su u GT metodi najznačajniji uzrok
ovih nalaza antitijela HLA specifičnosti (34-37).
Kako HLA antitijela, prema dostupnim podacima, izuzetno rijetko ili nikada ne uzrokuju klinički izražene hemolitičke reakcije, to u eri GT-a
Petrušić-Kafedžić et al Pretransfuzijsko testiranje: gel stubac
može dovesti do praktičnog razmišljanja: kako je
velika većina nespecifičnih nalaza u GT-u uzrokovana ovim putem, onda pacijenti s negativnom detekcijom IRA, a pozitivnom IRR, mogu
u hitnoći s relativno velikom dozom sigurnosti
primiti drugu, IRR negativnu dozu, čak i prije opsežne identifikacije uzroka pozitivnog testa. Ako
se takav pristup pokaže prihvaćen, GT metoda
donijela bi dodatnu prednost pred klasičnom TE
metodom, koje je bila karakterizirana često nepotrebnim odgađanjima transfuzijskog liječenja.
Pozitivno PT općenito se češće nalazi u žena, poglavito zbog učestalih imunizacija tokom trudnoće
(1). Zbog toga ne čudi ni viša stopa nespecifično
pozitivnih rezultata u žena, u našem, kao i u drugim ispitivanjima (30, 32, 34). Iznenađujuće, u TE
periodu, opaženo je nešto veće (no, ne i statistički
značajno) učešće žena u nespecifičnim rezultatima, uz neočekivano učestala nespecifična ‘’topla’’
antitijela. Uzroci takvog nalaza najvjerojatnije su
visok titar HLA-antitijela u žena naše regije, detektibilan i putem TE-a, ili pak nemogućnost tačne identifikacije antitijela samo jednim dostupnim
panelom test eritrocita, kao što je slučaj u našoj
ustanovi. Uzevši u obzir dob bolesnica (u prosjeku oko 50 godina) i veći broj trudnoća kojima su
tradicionalno izložene u našoj regiji, te činjenicu
da se jednim panelom ne može identificirati samo
relativno mali broj pojedinačnih antitijela ili rijetkih kombinacija, visok titar HLA-antitijela čini se
potencijalno značajnim uzrokom.
U vezi utjecaja matičnih odjela, odnosno osnovnih
bolesti bolesnika, na nespecifične rezultate PT-a,
očito je potreban veći broj bolesnika s točno raščlanjenim bolestima, jer je teško zamisliti da bolesti poput hematoloških nemaju značajnog utjecaja na učestalost nespecifičnih rezultata PT-a.
U zaključku, promjene, zabilježene u prve dvije
godine upotrebe GT-a u našoj ustanovi, bez sumnje ohrabruju njegovu najširu upotrebu. S druge
strane, ispitivanje nekih manje istraženih i lokalnih faktora kliničkog značaja detektiranih antitijela pokazalo je da prijelaz na GT može imati još
značajniji utjecaj na neke kategorije bolesnika,
poput žena s većim brojem prethodnih trudnoća.
I konačno, rezultati ovog ispitivanja upućuju i
na neophodne promjene uobičajenog pretransfuzijskog ispitivanja u BiH, u sferi dovršenja i
praktičnog provođenja propisa o pretransfuzijskom testiranju. S gledišta rezultata ovoga rada,
najpotrebnijim se čine akcije uvođenja obavezne
detekcije iregularnih antitijela u svako pretransfuzijsko ispitivanje i rutinsko odredjivanje Kantigena u svih davalaca krvi.
ZAHVALE/IZJAVE
Posebnu zahvalu autori žele uputiti prim. dr. Aliji
Striki, direktoru Kantonalne bolnice Zenica, koji
je, svih ovih godina, pokazao izuzetno razumijevanje i bezrezervnu podršku uvođenju najsuvremenije dijagnostike, te općem podizanju stručnog nivoa cijele transfuzijske službe Kantonalne
bolnice Zenica, kao i zahvalu osoblju Službe za
transfuziju krvi koje je to provelo u praksu.
Komercijalni ili potencijalni dvostruki interes ne
postoji.
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Anderson KC, Ness PM. Scientific basis of transfusion medicine. 2. ed. Philadelphia: WB Saunders,
1999.
Urbaniak SJ. Alloimmunity to human red blood cell
antigens. Vox Sang 2002; 83 (Suppl. 1): 293-7.
British Committee for Standards in Haematology.
Guidelines for compatibility procedures in blood
transfusion laboratories. Transf Med 2004;14: 5973.
Klein HG, Anstee DJ. Blood transfusion in clinical medicine. 11. ed. Oxford: Blackwell Publishing,
2005.
Grgičević D. Transfuzijska medicina u kliničkoj
praksi. Zagreb: Medicinska naklada, 2006.
Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, Hillyer CD.
Technical manual. 16. ed. Bethesda: American Association of Blood Banks, 2008.
Judd WJ. Methods in immunohematology. 2. ed.
Durham: Montgomery Scientific Publications,
1994.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Schoenitzer D. Pretransfusion testing before and after discovery of gel agglutination method. U: Proceedings of the Ten Years Using the Gel Test in Slovenia. Maribor: DiaMed Switzerland, 2006; 3-6.
Bromilow IM, Adams KE, Hope J, Eggington J,
Duguid JKM. Evaluation of the ID-gel test antibody screening and identification. Trans Med 1991;
1:159-61
Jovanović-Srzentić S, Đokić M. Upotreba metoda
različite osjetljivosti u dokazivanju antieritrocitnih
antitela. Bilt transfuziol 2002, 47: 57-60.
Daniels G, Poole J, de Silva M, Callaghan S, Smith
N. The clinical significance of blood group antibodies. Transf Med 2002;12: 287-95.
Jovanović-Srzentić S, Veljković KD. Imunobiološki
i klinički značaj krvnih grupa. Intra.Net Communication, Beograd, 2009.
Knight RC, Poole GD. Detection of red cell antibodies: curent and future techniques. Br J Biomed Sci
1995;52: 297-305.
129
Medicinski Glasnik, Volumen 7, Number 2, August 2010
14. Poole J, Daniels G. Blood group antibodies and their
significance in transfusion medicine. Transfus Med
Rev 2007; 21:58.
15. Garratty G. Evaluating the clinical significance of
blood group alloantibodies that are causing problems in pretransfusion testing. Vox Sang 1998; 74:
285-90.
16. Bunker ML, Thomas CL, Geyer SJ. Optimizing
pretransfusion antibody detection and identification:
a parallel, blinded comparison of tube PEG, solidphase, and automated methods. Transfusion 2001;
41: 621-628.
17. Blackburn, Vincent JL, Indrikovs AJ. Antibody detection and identification: gel technology versus tube
method. Transfusion 2002; 42 (Suppl): S109.
18. Combs MR, Bredehoeft SJ. Selecting an acceptable
and safe antibody detection test can present a dilemma. Immunohematology 2001; 17:86-9.
19. Eichler H, Boehler A, Hastka J, Richter E, Kerowgan
M, Goldmann SF. Micro-column affinity test and
gel test: comparative study of two techniques for red
cell antibody screening. Vox Sang 1999; 77:154-8.
20. Duran J, Figueiredo M. Antibody screening in 37 degrees C saline. Is it safe to omit it using the indirect
antiglobulin (gel) test? Immunohematology. 2002;
18:13-5.
21. Weisbach V, Ziener A, Zimmermann R, Glaser A,
Zingsem J, Eckstein R. Comparison of the performance of four microtube column systems in the detection of red cell alloantibodies. Transfusion 1999;
39:1045-50.
22. Knight RC, de Silva M. New technologies for red
cell serology. Blood Rev 1996; 10:101-10.
23. Moulds JM, Diekman L, Wells TD. Evaluation of
column technology for direct antiglobulin testing.
Immunohematology 1998; 14:146-8.
24. Voak D. The status of new methods for the detection of red cell agglutination. Transfusion 1999;
39:1037-40.
25. European Committee (Partial Agreement) on Blood
Transfusion. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 14. ed. Strasbourg: Council of Europe, 2008.
26. Virge J. Guidelines for the Blood Transfusion
Services in the UK. 7. izd. London: TSO, 2005.
http://www.transfusionguidelines.org/index.
aspx?Publication=RB&Section=25
130
27. McClelland DBL. Handbook of Transfusion Medicine. 4. izd. London: TSO, 2007. http://www.transfusionguidelines.org/docs/pdfs/htm_edition-4_allpages.pdf
28. Shulman IA, Maffei LM, Downes KA. North American pretransfusion testing practices, 2001-2004:
results from the College of American Pathologists. Interlaboratory Comparison Program survey
data, 2001-2004. Arch Pathol Lab Med. 2005;
129:984-9.
29. Schonewille H, Haak HL, van Zijl AM. RBC antibody persistence. Transfusion 2000; 40:1127-31.
30. O’Hagan J, White J, Milkins CE, Benkhaled D,
Rowley MR. Frequency of alloantibodies in an UK
hospital patient population. Trans Med 2002; 12
(Suppl 1): 34.
31. Verenini M, Verani MA, Talarico G, Strada P, Solda
AM, Govoni M, Matteuci G, Mazzei C, Bonfa A,
Girlli G, Vaglio S, Luciani M, Massaro AL, Rossi T,
Ciaffoni S, Unis L, Malaguti J, Tomasini I, Cinollo
G, Sindaco F, Reverberi R. Positive reactions in
red cell antibody screening tests; a multicenter study.
Vox Sang 2000; 78 (Suppl 1): 23.
32. Gooch A, Poole G, Knight R, Howkins K, Malde R,
Maley M. The incidence of specific red cell antibodies reactive only in newer IAT technologies. Trans
Med 2002; 12 (Suppl 1): 34.
33. Petrušić-Kafedžić A, Ljubunčić G, Samardžić M,
Nikić S, Ivankovic Z. Changes observed after switch
from tube test to gel microcolumn technique in pretransfusion testing, with factors possibly influencing
the benefits. Vox Sang 2009; 96 (Suppl 1): 170.
34. Scharber EA, Roth S, Senne J, Ernst A, Huck K,
Seyboth S, Richter E. HLA class I antibodies are the
most common reason for unclear positive reactions
in red cell antibody screen test in the gel technique.
Transfusion 2002; 42 (Suppl): S104.
35. Rodey GE, Revels K, Fuller TC. Epitope specificity
of HLA class I alloantibodies: II. Stability of crossreactive group antibody patterns over extended time
periods. Transplantation 1997; 63: 885-93.
36. Lubenko A, Rodi KM. The detection by enzymelinked immunosorbent assay of non-complementfixing HLA antibodies in transfusion medicine.
Transfusion 1998; 38:41-4.
37. Lubenko A, Rodi K, Wiliams M. HLA on RBC:
more A plus B than just Bg. Trans Med 1997; 7 (Suppl 1):32.
Petrušić-Kafedžić et al Pretransfuzijsko testiranje: gel stubac
Changes in the structure and clinical significance of the positive
results of pretransfusion testing during the switching from tube
test agglutination to gel microcolumn technique
Petrušić-Kafedžić Alma1, Ivanković Zdravko2, Ekinović Sabahudin³, Ibrahimagić-Šeper Lejla4
Department for Transfusiology, Cantonal Hospital Zenica, Zenica, Bosnia and Herzegovina, 2DiaHem, Buelach, Switzerland, ³ Faculty
of mechanical engineering, University of Zenica, Zenica, 4Health Care Center Zenica; Zenica, Bosnia and Herzegovina
1
ABSTRACT
Aim To investigate the changes in pretransfusion testing during the switch from the agglutination tube
test to the gel test.
Methods Clinical significance of positive results has been analyzed in 7667 pretransfusion tests (with
16610 cross-matches) performed by the tube test in 2005-2006, and in 7372 pretransfusion tests (with
17294 cross-matches) performed in 2007-2008 by the gel test.
Results In both analyzed periods antibody detection was positive in 1.3% and cross-matching in 0.3%
cases. At least one test was positive in 1.4% pretransfusions tested by the tube test and in 1.3% by
the gel test, with >75% positive results in women. Analyzing cases with positive cross-matching but
negative antibody detection, eight of ten such cases found by the tube test were caused by ‘cold antibodies’ whereas ‘warm non-specific antibodies’ caused all three cases found by the gel test. The gel test
detected higher proportion of immune antibodies than the tube test (69.8% vs 41.3%, p<0.001), with a
double increase in anti-K and Rh antibodies. The tube test detected 24 cases of clinically non-significant
antibodies, as compared with no cases found by the gel test (p<0,001). ‘Non-specific antibodies’ more
often caused positive cross-matches than antibody detection (42.6% vs. 29.9% by the tube test, 28.9%
vs. 18.3% by the gel test). Despite of being close in the detection of irregular antibodies (p=0.062), the
difference between the tube and gel test was not significant. ‘Non-specific antibodies’ were found by
both tests more often in women, while clinical departments were of no significance.
Conclusion The gel test has proved to be a more optimal technique of pretransfusion testing. The detection of irregular antibodies is recommended as an obligatory part of pretransfusion testing.
Key words: pretransfusion testing, gel test, specificity
Original submission: 09 April 2009; Revised submission: 28 October 2009; Accepted: 05 February 2010
131

Download Report