Funkcionalna anatomija bazalnih ganglija Tihomir V. Ilić Medicinski fakultet Vojnomedicinske akademije Funkcije bazalnih ganglija • Akcesorni motorni sistem • Posreduje između neokortikalnih motornih centara i “starijih” motornih areala moždanog stabla • Vrši selekciju svrsishodne i željene motorne aktivnosti i suprimira neželjene pokrete • Deluje putem modifikacije tekuće neuronske aktivnosti u motornim projekcijama • Donosi inhibitornu ulogu u motornoj kontroli • Vrši inhibiciju mišićnog tonusa (ravnoteža ekscit. i inhbit. ulaznih signala prema PMN koji završavaju na skeletnim mišićima) • Nadgleda i usaglašava spore i kontunirane kontrakcije (ravnoteža, položaj tela i sl.) • Reguliše pažnju i pojedine kognitivne procese • Učestvuje u motornom planiranju i učenju Bazalni gangliji Claustrum C. Striatum Amigdala Sub. Inominata Paleostriatum Neostriatum Nc. Accumbens Glob. Pallidus Putamen Nc. Caudatus Funkcionalna organizacija Ulazna jedra / kompleks – Corpus Striatum (aka Striatum) Intermedijerna jedra • Caudate •Globus Pallidus Externa • Putamen •Subthalamic Nucleus* Izlazna jedra •Substantia Nigra Pars Compacta* – Globus Pallidus Interna – Substantia Nigra Pars Reticulata* Striatum • Podeljen u dva kompartmana: patch (striosome) i matrix • Definiše ulaznu i izlaznu arhitekturu neostriatum-a • 95% of neurona sa trnasti neuroni srednje veličine (medium spiny neurons) koji sadrže GABA • Nekoliko populacija interneurona - bez trnova (aspiny) From Holt et al., 1997, JCN Strijatalni input / output Crittenden & Graybiel , 2011 Topografija strijatuma Opšti plan funkcionalne organizacije Direktni put Indirektni put Modifikovano prema Mink JK (2003) Paralelni neuronski krugovi Funkcionalna segregacija Somatotopska segregacija Parkinsonova bolest Prekomerna aktivnost indirektnog puta !!! Target: STN Target: GPI Huntingtonova horeja Redukovana aktivnost indirektnog puta !!! Okulomotorna petlja Wurtz RH, Hikosaka O. Role of the basal ganglia in the initiation of saccadic eye movements. Prog Brain Res. 1986;64:175-90. Dezinhibicija – ekspresija funkcije 1. Glutamat inj. u strijatum 2. Supresija tonički aktivnih neurona SNpr 3. Sup. coliculus i VM thalamus - pražnjenja Dezinhibitorne neuronske petlje PARKINSONOVA BOLEST: DEFINICIJA I KRITERIJUMI ZA DIJAGNOZU Parkinsonova bolest: definicija i kriterijumi za dijagnozu Marina Svetel нормално Паркинсонова болест каудатус путамен Нигростријатни пут Lewy-јева тела Основне карактеристике брадикинезија ригидитет тремор у миру постурална нестабилност хемијски неуротрансмитер у неуронима SNpc je допамин: патохемију ПБ карактерише мањак допамина у нивоу базалних ганглија (стријатума), а посебно у путамену где се нигростријатна влакна пројектују Definicija Parkinsonove bolesti Klinička Klinički sindrom u kome dominira parkinsonizam koji se poboljšava primenom levodope Neuropatološka Specifično neuropatološko stanje koje se karakteriše degeneracijom neurona u substantii nigri i ispoljavanjem Lewy-jevih tela, bez obzira na kliničke manifestacije Kombinovana Progresivni parkinsonizam reaktivan na levodopu i povezan sa Lewy-jevim telima Manjkavosti kliničke definicije Klinički sindrom u kome dominira parkinsonizam koji se poboljšava primenom levodope parkinsonizam → različiti patološki substrati • Sličnu kombinaciju su davali encefalitis letargica, MPTP parkinsonizam, trauma-encefalopathia pugilistica i druge degenerativne bolesti kakve su PSP i MSA odgovor na levodopu ili apomorfin lažno je negativan u 30% osoba sa Parkinsonovom bolešću a lažno pozitivan u 20-30% osoba sa parkinsonizmom Gelb et al., 1999; Gibb and Lees, 1988; Tolosa et al., 2006; Marras and Lang, 2008; Lees, 2009 Manjkavosti patološke definicije • Lewyjeva tela (LT): okrugle eozinofilne inkluzije sa bledim haloomsine qua non za definitivnu potvrdu dijagnoze – – – – – pacijenti sa kliničkom slikom ali bez LT, a sa neurofibriliranim klubadima MPTP parkinsonizam-nema LB Mutacija u PARK2 koja dovodi do deficita parkin proteina i predominantne nigrostrijane degeneracije bez Lewyjevih tela Multiple mutacije u LRKK2 genu (PARK 8) rezultuju u pleomorfnoj neuropatologiji (Lewyjeva tela u SN, difuzna Lewzjeva tela, tau proteini u SN bez Lewyjevih tela, patologija slična AB, aksonalni sferoidi, degeneracija PcSN bez Lewy patologije, tau, beta amiloida ili aksonalnih sferoida) LT i u zdravoj populaciji , ali i u drugim degenerativnim bolestima (PKAN, subakutni sklerozirajući panencefalitis...) • Inkluziona tela ne mogu da budu zadovoljavajuća platforma na kojoj bi se gradila definicija PB Definicija Parkinsonove bolesti Klinička Klinički sindrom u kome dominira parkinsonizam koji se poboljšava primenom levodope Neuropatološka Specifično neuropatološko stanje koje se karakteriše degeneracijom neurona u substantii nigri i ispoljavanjem Lewy-jevih tela, bez obzira na kliničke manifestacije Kombinovana Progresivni parkinsonizam reaktivan na levodopu i povezan sa Lewy-jevim telima Kriterijumi za dijagnozu: kardinalni simptomi Parkinsonove bolesti Tremor u miru Bradikinezija Rigiditet Posturalna nestabilnost Statua Paul Richera (bolnica Salpêtrière) 2/3- racionalnije s obzirom da se posturalna nestabilnost javlja kasnije u toku bolesti Koliko tačno postavljamo dijagnozu PB? Greške u kliničko-patološkim studijama i do 24% – retrogradna analiza kriterijuma - tačnost dijagnoze u 82% (Hughes, 1992) – kada su dijagnozu postavljali neurolozi - tačnost je 91-92% (Hughes, 2001) – Neobična neusaglašenost koja je bazirana samo na 4 klinička kriterijuma Početna dijagnoza PB je bila tačna tokom 5 godina kod samo 65% bolesnika DATATOP studija: 8,9% od inicijalnih 800 bolesnika sa dijagnozom početne forme PB je imalo drugu dijagnozu Gelb et al., 1999; Hughes et al., 1992; Rajput et al., 1991; Jankovic et al., 2000; Hughes et al., 2001; Hughes et al., 2002 Nedostaje validirani skrining instrument dizajniran da otkrije simptome Parkinsonove bolesti sa visokom senzitivnošću i specifičnošću! Šta znače kriterijumi? Tremor u miru Teškoće sa hodom Problemi pri ustajanju sa stolice i spor hod • Visoko specifični (93.8-95.9%) ali manje senzitivni (35.9-49.1%) za detekciju parkinsonih motornim simptoma Mikrografija Olfaktivne disfunkcije • Manje specifičan, ali više senzitivan UK PD Brain Bank Criteria specifičnost 98,6% senzitivnost 91,1% (10% se reklasifikuje post-mortem) Queen Square Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria (Hughes et al., 1990) Korak 1. Dijagnoza parkinsonih sindroma • Bradikinezija (sporost u inicijaciji i voljnim pokretima sa progresivnom redukcijom brzine i amplitude repetitivnih pokreta) I najmanje jedan od sledećih • Mišićni rigor • 4-6 Hz tremor u miru • Posturalna nestabilnost (ne uključuje primarne vizuelne, vestibularne, cerebelarne i proprioceptivne poremećaje) Queen Square Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria (Hughes et al., 1990) Korak 2. Kriterijumi isključenja Porodički parkinsonizam Perzistira isključivo jednostrano i posle 3 godine Remisije Bez odgovora na visoke doze levodope Anamneza ponavljanim moždanim udarima sa stepenastim razvojem parkisnonizma Anamneza o ponavljanim povredama glave Parkinsonizmu predhodila neuroleptička terapija Supranuklearna paraliza pogleda ili okulogirne krize Rani autonomni, piramidni i cerebelarni znaci Rana demencija Alzheimerovog tipa Moždani tumori, komunikantni hidrocefalus, izlaganje MPTP Queen Square Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria (Hughes et al., 1990) Korak 2. Najmanje 3 od sledećih kriterijuma podrške Jednostrani početak Tremor u miru Progresivni poremećaj Perzistentna asimetrija koja primarno zahvata stranu početka Odličan odgovor na levodopu (70-100%) Horeja (diskinezije) izazvane levodopom Odgovor na levodopu koji traje ≥ 5 godina Klinički tok ≥ 10 godina Kliničke forme Tremorska forma Akinetsko rigidna Forma sa posturalnom nestabilnošću i poremećajem hoda ... Prognoza Kriterijumi Prognoza Nivo dokaza Stariji uzrast i rigiditet sa hipokinezijom brže progresija B Prisustvo komobiditetnih stanja, PIGD i muški pol brža progresija C Tremor sporija progresija i bolji odgovor na levodopu C Stariji uzrast, hipokinetsko rigidna forma raniji razvoj kognitivnih poremećaja i demencije B Stariji uzrast, demencija i smanjeni odgovor na levodopu povećan rizik za smeštaj u Domove za stare i smrtni ishod C Brzina napredovanja PB sporije brže PARK 2,6,7,10 PARK1,4,9 <40 >70 postoje odstutne rano odstutan odgovor na levodopu postoji ne postoji deo tela gornji donji depresija ne postoji postoji genetika starost na početku diskinezije tremor Kriterijumi (Calne et al., 1992; Ward and Gibb, 1990) Klinički moguća • Jedno od: asimetrični tremor u miru • Asimetrični rigiditet • Asimetrična bradikinezija Klinički verovatna • Bilo koja 2 od: asimetrični tremor u miru • Asimetrični rigiditet • Asimetrična bradikinezija Klinički definitivna • Ispunjava za klinički verovatnu PB i definitivno dobar odgovor na antiparkinsonu terapiju Kriterijumi isključivanja • Izlaganje relevantnim lekovima, cerebelarni ili kortikospinalni znaci, teška dizautonomija, podaci o encefalitisu ili ponavljanim povredama glave, teške WMLs, hidrocefalus, druge strukturne promene mozga na NMR-u Kriterijumi (NINDS; Rao et al., 2003) A. Osobine karakteristične za PB • • • • Tremor u miru Bradikinezija Rigiditet Asimetričan početak B. Osobine koje ukazuju na alternativnu dijagnozu • • • • • • • • Javljanje osobina neuobičajeno rano u kliničkom toku Izražena posturalna nestabilnost u prve 3 godine bolesti Fenomeni freezinga u prve 3 godine bolesti Halucinacije nevezane za lekove u prve 3 godine bolesti Demencija koja prethodi motornim simptomima ili se javlja unutar prve godine života Supranuklearna paraliza pogleda (različito od ograničenja pogleda naviše) ili usporene vertikalne sakade Teška, simptomatska disautonomija nevezana za lekove Drugi mogući uzroci parkinsonizma Kriterijumi za definitivnu PB: svi kriterijumi za verovatnu PB + histopatološka potvrda na autopsiji Kriterijumi za verovatnu PB: prisutno najmanje 3 znaka iz grupe A + nijedan iz grupe B + dobar i kontinuiran odgovor na L-dopu ili DA Kriterijumi za mogući PB: prisutno najmanje 2 znaka iz grupe A (barem jedan je tremor ili bradikinezija) + nijedan iz grupe B + dobar i kontinuiran odgovor na L-dopu ili DA Znaci koji treba da pobude sumnju da se uopšte radi o PB Odsutan ili veoma ograničen odgovor na L-dopu Rani padovi i rana posturalna nestabilnost Rana demencija Rane halucinacije Fokalna kortikalna oštećenja (apraksija, afazija, agnozija) Rana disfagija ili teška dizartrija Rana i izražena dizautonomija Znaci malog mozga, donjeg motornog neurona, piramidni… Distonija (posebno, facijalna) ili mioklonus L-dopom izazvane facijalne diskinezije Vertikalna oftalmopareza, uključujući pogled na dole Apraksija otvaranja očnih kapaka/blefarospazam “Brza” progresija bolesti Simetričan početak Izostanak tremora Respiratorni stridor Znaci koji treba da pobude sumnju da se uopšte radi o PB padovi na početku ili rano u toku bolesti, loš odgovor na levodopu, simetrija motornih znakova, brza progresija (HY III u 3 godine), nepostojanje tremora i rana dizautonomija • verovatno korisni u identifikaciji obolelih od parkinsonizma • posebno korisni kada su prisutni istovremeno Skala Hoehn-ove i Yahr-a sa odredjivanjem stadijuma PB Stadijum I Stadijum IV 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 4. 5. знаци и симптоми само на једној страни симптоми благи симптоми непријатни, али не и онеспособљавајући обично се испољава тремором на једном екстремитету пријатељи примећују промене постуралности, кретања и израза лица Stadijum II 1. 2. 3. симптгоми обострани минимална онеспособљеност захваћен ход и положај тела (постуралност) Stadijum III 1. 2. 3. значајно успорење покрета тела почетни поремећаји равнотеже током хода или стајањa генерализовани поремећај функционалности умереног интензитета Hoehn MM, Yahr MD. Neurology 1967;17:427-42. тешки симптоми још увек хода али ограничене дистанце ригидитет и брадикинезија не може више да живи сам тремор може бити мање изражен него раније Stadijum V 1. 2. 3. 4. кахектичко стањe потпун инвалидитет не може да стоји или хода захтева сталну негу Klinička dijagnoza rigor, tremor, hipobradikineza, posturalna nestabilnost Preklinička dijagnoza Predijagnostička: MCI≈blagi parkinsonizam bez punih kriterijuma premotorna: depresija, premorbidna ličnost, olfakcija, konstipacija, RBD ПБ preklinička: PET, SPECT, parenhimska ehosonografija prefiziološka: genetske mutacije Parkinson-Associated Risk Syndrome (PARS) Предијагностичка Премоторна (депресија, преморбидна личност, РБД, мирисне функције) Преклиничка (ПЕТ, СПЕКТ, ТПС) Префизиолошка (мутације) Biomarkeri za PB: kod osoba u riziku zbog genetske predispozicije, sa zbirom premotornih znakova bolesti Vizualizacione metode • SPECT/PET: DA, DAT, F-dopa, VMAT • SPECT/PET: FDG, drugi neurotransmiterski sistemi, MIBG • MRI: funkcionalni, sprektroskopija… • Transkranijalna parenhimska ehosonografija Genetsko testiranje Likvor, krv (α-sinuklein) Ispitivanje dopaminskih receptora i strijatnih nervnih završetaka [18F]-fluorodopa ispitivanje integriteta strijatalnih dopaminergičkih završetaka smanjivanje preuzimanja [18F]-fluorodopa posebno u putamenu u PB Dopamine transporter (DAT) obeležen I-123 βCIT i VMAT2 obeležen [11C]dihydrotetrabenazinom ispitivanje integriteta mesta preuzimanja DAT presinaptički kao i stanje presinaptičkih vezikula razlikovanje PB i ET, distoničkog tremora, lekovima indukovanog, psihogenom i vaskulnog parkinsonizma, ali ne i drugih degenerativnih parkinsizama snižen strijatni metabolizam na PET-u-kod AP [11C]-raclopride prikazao D2 receptore u nelečenih da su strijatni D2 receptori dobro očuvani, dok je kod bolesnika sa atipičnim parkinsonizmima smanjena gustina dopaminskih receptora ligand dopaminskih receptora iodobenzamida, postsinaptičkih strijatalnih dopaminskih receptora smanjeno vezivanje jodobenzamida, dopaminskog receptorskog liganda SPECTom-može biti od koristi za razlikovanje PB i atipičnih parkinsonizama Koлико је [123I]β-CIT SPECT користан у клиничкој пракси? Eerola et al., 2005 SPECT (I123 beta-CIT) DaT SPECT: snižena akumulacija radiofarmaka na nivou striatuma, izraženije levo Ispitivanje progresije Parkinsonove bolesti • Pokušaj da se prati godišnje napredovanje bolesti 18F-FDOPA ili DAT: 4% do 13% za pacijente sa PB i 0% do 2.5% za zdrave kontrole (godišnje smanjivanje vezivanja strijatnog dopamina je 4.4% u kaudatusu i 6.3% u putamenu što je slično sa ostalim studijama • Detektuje se smanjenje preuzimanja strijatne [18F]-dopa ili [123I]β-CIT za oko 11.2% (6–13%) u PD bolesnika u poredjenju sa 0.8% (0–2.5%) u zdravoj kontrolnoj grupi B-mod: aksijalna osovina u nivou mezencephalona Oko 96% osoba PB ima hiperehogenost SN, i 9% zdravih osoba Nema dovoljno dokaza koji govore da je parenhimska ehosongrafija korisna u razlikovanju PB od atipičnog parkinsonizma Drugi transmiterski sistemi •Nema dovoljno dokaza da iodine-123 meta-iodobenzylguanidine imidžing srca (MIBG) predstavlja korisno sredstvo za razlikovanje PB od MSA ili PSP Preporuke • Zapažanje kliničkih simptoma koje u ranoj fazi razlikuju PB od parkinsonih sindroma: rani padovi, slab odgovor na levodopu, simetrični simptomi, brza progresija (HY III za 3 godine, nepostojanje tremora, rana dizautonomija (Level B). • Olfaktivne testove treba uzeti u obzir u razmatranju diferencijalne dijagnoze PB prema PSP, CBD ali ne prema MSA (Level B). • Nema dovoljno podataka da li olfaktivni testovi imaju prednosti nad kliničkim kriterijumima (Level U); nema dovoljno dokaza da bi postojali predlozi o redosledu potrebnih testova (Level U). • Nije od korsti za diferencijalnu dijagnozu: SPECT (Level C). • Nema dovoljno dokaza da bi potvdrili ili negirali značaj u diferencijalnoj dijagnozi: urodinamskih ispitivanja, autonomnih testova, uretralne ili analne EMNG, NMR, parenhimske ehosonografije i FDG PET (Level U).
© Copyright 2024 Paperzz
