Srčana rehabilitacija bubrežnih bolesnika Siniša Dimković Medicinski fakultet u Beogradu KBC ″Zvezdara″ Srčana rehabilitacija u HBB ( posebno dijalizi) Ciljevi izlaganja srčana rehabilitacija (sinopsis) da li SR moguća kod bolesnika na dijalizi ? da li je bolesnici prihvataju ? da li je bezbedna ? da li rehabilitacija ima efekta ? ko treba da je izvodi, a ko da rukovodi ? Bolesnik sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom i nastankom kardiovaskularnih komplikacija Udruženost HBB sa incidencijom KV događaja Normalna bubrežna funkcija CABG LVEF <35% KV Mt + = 10% CABG LVEF <35% HBI + 3 godine KV Mt = 32% Scrutinio D, Giannuzzi P. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008. HD CABG Ukupni Mt + HD + CABG + Srč. rehabil 35% i Koron. Mt 36% Kutner NG J Am Soc Nephrol. 2006. Da li se srčana rehabilacija sprovodi dovoljno kod bolesnika sa HBI i HD ? NE !!! Kutner NG J Am Soc Nephrol. 2006. neupućenosti lekara problemi transporta bolesnik loša organizacija medicinske službe teškog “timinga” u odnosu na sesije HD slaba komplijansa bolesnika zbog komorbiditeta odnos sigurnosti KR i neželjenih efekata (predlaže u prva 2 časa hemodijalize) nedostatak medicine zasnovane na dokazima Cilj rehabilitacije Da se poboljša funkcionalni i psihološki status bolesnika, smanji mogući KV rizik, poboljaša kvalitet života i omogući reintegracija u okviru porodice, na radnom mes- tu i društvu. posao porodica napraviti plan naučiti tehnike relaksacije socijalna podrška zdravlje Srčana rehabilitacija Leon AS, et al. Circulation. 2005;111(3):369-376. Bolesnici sa stabilnom IBS Stabilna AP valvularne intervencije Postinfarktna S e k u n d a r n a revaskularizacija (PCI ili CABG) Popuštanje srca p r e v e n c i j a IBS Smanjenje KV morbiditeta i mortaliteta Pre 50 godina - mirovanje u krevetu Nedostaci mirovanja aerobni metabolizam i utreniranost povećan rizik od tromboze mentalni stres (depresije,anksioznost) povećan mortalitet Vežbe i fizičke aktivnosti kod kojih dolazi do kontrakcije i relaksacije skeletne muskulature uz utrošak energije (obično povezano sa IBS) Programirane, praćene i kontrolisane Srčana rehabilitacija Multifaktorijalni program Način ishrane Lečenje i održavanje telesne mase Agresivno lečenje KV faktora rizika Psihosocijalno lečenje (prilagođavanje) Fizička aktivnost i programirane vežbe AHA & American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitacion scientfific statements, 2007 “Dream team” kardiolog + nefrolog + fizijatar medicinska sestra fizioterapeut dijetetičar (nutricionista) psiholog ili socijalni radnik Rehabilitacija bubrežnih bolesnika na hemodijalizi Koristi: Nefrološke Fiziološke Psihološke Funkcioanlne Nefrološke koristi Mehanizam rebound redukcije mišići Povećanje klirensa uree veliki sadržaj vode rastvori uree i kreatinina nalaze se u mišićima u miru Kapilari u mišićima kolabiranizato hemodijaliza zaobilazi veliku masu mišića u naporu Kapilari u mišićima se dilatiraju – povećan protok Krvi- rastvori uree i Cr prelaze u sistemsku cirkulaciju Fiziološke koristi povećana iskoristljivost kiseonika(V02max) bolja kontrola vrednosti krvnog pritiska poboljšanje plazmatskog lipidnog statusa bolja kontrola glikemije smanjen rizik od KV mortaliteta smanjena potrošnja lekova Psihološke koristi smanjena incidencija depresija (više nego kroz grupnu terapiju) smanjena anksioznost povećan osećaj boljitka i uspešnosti TH poboljšan kvalitet života bolja komplijansa celokupnog medicinskog tretmana Funkcionalne koristi Povećanje mišićne snage (naročito posle statičkih vežbi) Povećanja brzina hodanja Povećana brzina promene položaja tela Povećana nezavisnost u svakodnevnim aktivnostima I. Osnovna procena bolesnika Klasa A naizgled zdrave osobe bez kliničkih manifestacija povećanog KV rizika Klasa B bolesnici sa potvrđenom stabilnom IBS-mali rizik od KV komplikacija pri intenzivnijem vežbanju II. Klasa C Klasa D bolesnici sa umerenim ili visokim KV rizikom pri vežbanju bolesnici sa nestabilnom IBS kod kojih je vežbanje kontraindikovano nestabilna angina pectoris nekontrolisane disritmije SOAS Opšte stanje bolesnika hipertofična MCP skorašnji podaci o srčanoj insuficijenciji teška valvularna oboljenja nekontrolisana hipertenzija. Rizici vežbanja najčešći – mišićnoskeletni najozbiljniji – kardijalni vežbe većeg intenziteta-veliki rizik vežbe submaksimalnog intenziteta - mali rizik vežbanje u kojima nema nošenja sopstvene TT (bicikl, plivanje) - manji rizik Kako vežbati Prihvati rezultate kontrolnog TFO kao prag za ishemijske događaje Razmotriti sve lekove koje bolesnik prima pogotovu ako se radi kontrolni TFO Imati u vidu sva druge komorbiditete (posebno DM i hipertenziju) Faza I intrahospitalna • lake vežbe, dnevne aktivnosti, male šetnje • program vežba za dužu hospitalizaciju • edukacija bolesnika za fazu II Faza II ambulantna program vežbi za što brže vraćanje dnevnom životu individualni program !!! (EKG, srč. frekvenca, KP) 2-3 x nedeljno, 4-12 nedelja grupnu terapiju individualna savetovanja ( dijeta, način života,itd) povratak na posao cilj programa je promena načina života Etapni pristup srčanoj rehabilitaciji Faza III održavanja o Program rehabilitacije mora da postane deo svakodnevnog života o samo za izabrane bolesnike o regularne kućne vežbe ili u teretani o kontrola faktora rizika tip(oblik) vežbanja učestalost vežbanja F.I.T.T. princip sadržaj i dužina trajanja • Frequency intenzitet vežbanja • Intensity progresija vežbanja • Time supervizija i sigurnost • Type Oblici vežbanja (opterećenja) Hodanje Trčanje Vožnja bicikla Trenažeri plivanje 3x – (5 x) nedeljno Zagrevanje (5-10min) Trening (20min, bolje 30-45min) Opuštanje (5-10min) Aerobno vežbanje će poboljšati funkcion. kapacitet 3 meseca vežbanja umerenog intenziteta pod supervizijom stručne osobe vežbanje treba da traje od 20-40 minuta 1x dnevno uz postizanje 40-85% od max. SF jačina vežbanja se kategorizuje kao: • slaba ( ispod 60%) od max. SF • umerena (60-79%) • teška ( iznad 80%) rotacija dinamičkih modaliteta(traka, bicikl..) Kardiovaskularni efekti povećava radini kapacitet snižava SF u miru i submax. SF u naporu snižava vrednosti KP povećava dilatatorni kapacitet koronarnih arterija minimalizuje progresiju ateroskleroze (endotelna disfunkcija) smanjuje broj anginoznih napada povećava toleranciju na napor Metabolički efekti • poboljšava metabolizam glukoze • poboljšava metabolizam lipoproteina ( HDL-H i TG ) Efekti na perifernu muskulaturu povećava se broj mitohoindrijalnih enzima povećava se broj kapilara u mišićima poboljšava se efekt insulina ( broj transpotera glukoze - bolji ulazak glukoze u miofibrile poboljšava ekstrakciju i iskoristljivost 02 kapacitet vežbanja veći od 5 MET-a bez anginoznih bolova ili ishemijskih promena na EKG-u (denivelacija ST-segmenta) predstavlja preduslov za započinjanje tradicionalnih statičkih vežbi i programa statičke vežbe po svoj prilici smanjuju potrebe miokarda za kiseonikom pri svakodnevnim aktivnostima (nošenje namernica, podizanje umerno teških objekata, itd) posle 4-6 nedelja umerenih aerobnih vežbi započeti program statičkih vežbi. prvo - slabe statičke vežbe (sa loptom, elastičnim trakama, ili lakim tegovima) započeti statičke vežbe 2 x nedeljno 1 set vežbi od 10-15 ponavljanja sve do umerenog zamora koristiti različite tipove statičkih vežbi težinu tereta postepeno povećavati (max do 2kg nedeljno za ruke i max. do 5kg nedeljno za noge) Yoga Tai Chi Pilates Mnogi bolesnici nemaju dovoljno fizičke snage ili samopouzdanja za izvođenje svakodnevnih aktivnosti Tradicionalno programi srčane rehabilitacije ističu dinamske aerobne vežbe za postizanje kondicije Od 40-85% funkcionalnog kapaciteta (V02max) što odgovara 55-90% max. srčane frekvence svako povećanje jačine opterećenja za 1-MET povećava preživljavanje za 12% Max. srčana frekvenca = 220 – godine Submax. SF = max. SF - 10-15% Cardiac rehab: still a Good idea Ezra A. Amsterdam Health Reference center academic. 10 30 1994 “ugodan napor” da može da nastavi razgovor da se 1h po prekidu oseća normalno da nema bolove u mišićima snagu, čvrstinu i elastičnost muskulature leči i prevenira razna hronična patološka stanja modifikuje koronarne faktora rizike povećava nezavisnost starijih bolesnika. Cardiac rehab: still a Good idea Ezra A. Amsterdam Health Reference center academic. 10 30 1994 prethodni TFO je neohodan pre započinjanja kućnog vežbanja za sve kandidate iz sigurnosnih razloga ( aritmije, anginozni bol, skok vrednosti KP, itd.) Bolesnici moraju da imaju kapacitet od 5-7 MET-a da bi bili u stanju da prate upozoravajuće znake i simptome Moraju da budu obučeni da samom sebi mogu da palpiraju radijalni i karotidni puls i da vrše samomerenje krvnog pritiska Moraju da imaju razjašnjenje osnovne pojmove o vežbanju, vodičima za vežbanje i srčanim bolestima Cardiac rehab: still a Good idea Ezra A. Amsterdam Health Reference center academic. 10 30 1994 Zaključak I nema jasnih VDKP za srč. rehabilitaciju kod bolesnika sa HBB-interpolacija znanja “prednost” jer se mora pristupiti individualnom programu rehabilitacija postepena i progresivna najmanje 3x nedeljno vežbanje pod supervizijom najmanje 3 meseca supervizija + edukacija bolesnika Zaključak II prednost aerobnom programu rehabilitaciju početi intrahospitalno uz kasnije održavanje u kućnim uslovima rehabilitacija podrazumeva i stalnu prevenciju KV faktora rizika Fizička neaktivnost može da bude rizična za vaše zdravlje Patricia Painter, Ph.D. AIM ( u prethodnih godinu dana) Stabilna angina pectoris PCI (sa i bez stentinga) CABG Valvularne intervencije Transplantacija srca ( i pluća) Srčana insuficijencija 10 DM and HTN carry the highest risk for CV disease 8 8.25 6 3.80 3.69 DM only HTN only 4 2 1.00 0 No DM/HTN DM+HTN Efekt sniženja vrednosti Hb za 1g% u bolesnika sa HBI RR 1.6 1.4 9 1.5 1.5 5 1.4 1.2 1.1 1.2 5 1.2 4 1.3 1 1 1.0 0.9 0.8 HLK LVD ZSI Sistolna disfunkcija IHD Smrt Foley et al AJKD 1996 Kardiovaskularni mortalitet je viši kod pacijenata na dijalizi Godišnji Mt (%) 100 Dijaliza 10 1 0.1 Opšta populacija Muškarci Žene 0.01 0.001 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 Godine starosti >85 Foley et al AJKD 1998 Mirovanje - efekti Na kardiovaskularni sistem smanjuje intravaskularni volumen, preload smanjuje udarni i minutni volumen Na periferne mišiće smanjuje mišićnu masu i snagu (broj fibrila, atrofija) slabi neuromuskularne veze, lošija koordinacija brži zamor, više padova i povreda Na kosti povećava resorbciju kostiju- osteporoza slabija skeletomuskularna koordinacija sklonost ka frakturama Bye, bye love; bye, bye happiness..... Poboljšavaju funkciju srčanog mišića i periferne muskulature Smanjuje mehaničko opterećenja srca Bolje upoznaju bolesnika sa prirodom bolesti Pomaže u prestanku pušenja Smanjuje mortalitet za 25% Pomaže u promeni načina života Smanjuje anksioznost i depresiju Pomaže bolesniku da se brže vrati poslu Poboljšava opšti kvalitet života
© Copyright 2024 Paperzz
