Pogledaj / Preuzmi

Atrijska fibrilacija i moždani udar
Doc.dr.Boris Starčević
KB “Dubrava”
1. Ishemijski MU – glavni problem
2. Antitrombotici – glavno rješenje
3. Antitrombotici – Martefarin, Dabigatran
4. Invazivna kardiologija-LAAC, PFO Ocl.
5. Klinička primjena
6. Zaključci
AF je najčešća aritmija
AF zahvaća 1%-2% populacije
• Preko 6 milliona Europljana ima AF
• U sljedećih 50 godina, prevalencija će se podvostručiti
Tipovi moždanih udara kod bolesnika s AF
Hemoragijski
8%
(n=484)
Ishemijski
92%
(n=5810)
Moždani udar je vodeća komplikacija AF





AF povećava rizik za sve tipove
moždanih udara
5-puta
AF je odgovorna za otprilike 1/5 – 1/3
svih moždanih udara
20% svih CVI nastupi u bolesnika s AF
Bez prevencije, otprilike
1 od 20 bolesnika s AF će imati
moždani udar svake godine2
CVI uzrokovan emboličkim incidentom
kao posljedicom AF je teži od ostalih
uzroka ishemičkih inzulta
 Zahvaćene su veće žile i veći
teritorij
 30-dnevna smrtnost je veća u
odnosu na ostale uzroke
(25% versus 14%)13
 Više je recidiva u bolesnika s
AF
Ishemijski moždani udar u AF obično ima za
posljedicu invaliditet ili smrt
•
Ishodi prvog ishemijskog moždanog udara kod visokorizičnih bolesnika s AF (n=597)
60
60%
Postotak bolesnika (%)
50
40
30
20
20%
10
0
Trajna invalidnost
Modificirana Rankinova skala ≥2
Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235–40
Smrt
Ishemijski moždani udar u AF ima veću vjerojatnost
ponovnog pojavljivanja
Rekurentni moždani udar nakon ishemijskog moždanog udara
Kumulativna vjerojatnost ponovnog
pojavljivanja MU (%)
10
8
Bolesnici s AF
(n=869)
6
P=0.0398
4
Bolesnici bez AF
(n=2661)
2
0
0
2
4
6
8
Mjeseci nakon 1. moždanog udara
Marini C et al. Stroke 2005;36:1115–9
10
12
2. Antitrombotici – glavno rješenje
• ASK/tienopiridini
• Warfarin
• Novi antitrombotici
3. LAAC device
4. PFO occl.
Varfarin ima ograničenja koja mu
otežavaju korištenje u praksi
Interakcije s hranom1,2
Nepredvidljiv odgovor1-3
Uska terapijska širina
(INR 2.0 – 3.0)1,2
Varfarin ima previše
ograniĉenja koja mu
otežavaju korištenje u
praksi
Spor poĉetak/završetak
djelovanja1,4,5
Rutinsko koagulacijsko
praćenje1-3
Interakcije s lijekovima1,2
Rezistencija na varfarin1
Ĉesto prilagoĊavanje
doze1-3
1. Ansell J et al. Chest 2008; 133:160S–198S. 2. Umer Usman MH et al. J Interv Card Electrophysiol
2008; 22:129–137. 3. Nutescu EA et al. Cardiol Clin 2008; 26:169–187. 4. Khoo CW et al. Int J Clin Pract
2009; 63:630–641. 5. Connolly SJ et al. Circulation 2007; 116:449–455.
Varfarin – uski terapijski prozor
Preniska doza  rizik za
tromboemboliju
Omjer šanse (tzv. odds ratio)
20
Terapijska
širina
15
Previsoka doza  krvarenje
Moždani
udar
10
Intrakranijsko krvarenje
5
1
0
1
2
3
4
5
6
Internacionalni normalizirani omjer - INR
VKAs = vitamin K antagonists
ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367;
Wann LS et al. Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50
7
8
Većina ishemijskih moždanih udara se pojavljuje kod
bolesnika koji su premalo antikoagulirani
>70% AF bolesnika s ishemijskim moždanim udarom je imalo
INR <2.0
– Samo 10% je bilo unutar terapijskog raspona (INR ≥2.0)
Prvi ishemijski MU
29%
29%
10%
29%
Subtherapeutic warfarin (INR <2.0)
Dual antiplatelet therapy
No antithrombotics
2%
Therapeutic warfarin (INR ≥2.0)
Single antiplatelet therapy
Data from a prospective stroke registry of 597 patients with AF; INR = international normalized
ratio; TIA = transient ischaemic attack; Gladstone DJ et al. Stroke 2009;40:235-40
Postotak bolesnika kod kojih bi se trebao
primijeniti varfarin (%)
Varfarin se primjenjuje kod samo polovine bolesnika kojima
je potreban zbog AF-a
Nekorištenje je najveće kod
starijih bolesnika (koji su u
najvišem riziku za moždani
udar)
100
80
60
58%
40
61%
Sveukupna
primjena
= 55%
(n= 11 082)
57%
44%
35%
20
0
<55
Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927–34
55–64
65–74
Age (god)
75–84
85
Intrakranijska hemoragija (ICH) – komplikacija tradicionalne
antitrombotske terapije koje se svi boje
• ICH može biti opasna po život1
• Tradicionalni antitrombotici
povećavaju rizik za ICH*:1
– Primjena ASK povećava rizik za
40%
– Primjena varfarina
podvostručava rizik (INR 2.0–3.0;
stopa je 0.3–0.6%/god.)
– Varfarin također povećava težinu
ICH2
*Compared with placebo
ASA = acetylsalicylic acid; ICH = intracranial haemorrhage; INR = international normalized ratio
1. Hart RG et al. Stroke 2005;36:1588–93; 2. Fang MC et al. Stroke 2012;43:1795–9
Dabigatran djeluje na kraju
koagulacijske kaskade
Anti
Xa
Dabigatran
Pradaxa
Pradaxa® 150 mg 2 x dnevno pruža superiornu zaštitu od
moždanog udara u odnosu na varfarin1,2
35% smanjuje rizik od moždanih udara ili sistemskih embolija u
odnosu na dobro kontrolirani varfarin 1,2
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876
(letter to editor).
Pradaxa® 150 mg 2 x dnevno pruža superiornu zaštitu od
ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara u odnosu na
varfarin1,2
Znaĉajno superiornija uĉinkovitost u odnosu na dobro
kontrolirani varfarin i za ISHEMIJSKI i za HEMORAGIJSKI
moždani udar1,2
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–1876
(letter to editor).
Pradaxa® 150 mg 2 x dnevno značajno snižava
intrakranijsko krvarenje u odnosu na varfarin1,2
59% smanjuje rizik od intrakranijskog krvarenja u odnosu na
dobro kontrolirani varfarin (INR 2.0–3.0)1,2
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;
363:1875–1876 (letter to editor).
Pradaxa® 150 mg 2 x dnevno smanjuje rizik od ukupnih
krvarenja u odnosu na dobro kontrolirani varfarin1,2
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;
363:1875–1876 (letter to editor).
Pradaxa® 150 mg 2 x dnevno je
učinkovita kod različitih skupina
bolesnika1,6
•Dob
•Spol
•Komorbiditeti, npr. simptomatsko
srčano zatajivanje, hipertenzija,
dijabetes, prethodni moždani udar ili
tranzitorna ishemična ataka (TIA)
•Rizik od moždanog udara
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Oldgren J et al. Dabigatran versus warfarin in
atrial fibrillation patients with low, moderate and high CHADS2 score: a RE-LY subgroup analysis. JACC
2010; 55:A1.E2; presentation number 0903-04 (abstract).
…i bez obzira na rizik od moždanog
udara1,2
Stroke risk was measured by CHADS2 score. Low risk = CHADS2 score 0 or 1. Medium risk = CHADS2 score 2. High risk = CHADS2 score ≥3. C = congestive heart failure. H =
hypertension. A = age >75 years. D = diabetes mellitus. S2 = prior stroke or transient ischemic attack. C, H, A, D each represent a score of 1; S represents a score of 2. In the low stroke
risk group the majority of patients had a CHADS2 score of 1. Patients with a CHADS2 score 0 presented with other stroke risk factors which are not reflected by CHADS 2 score, e.g., age
65–74 years and coronary artery disease. Red arrows indicate relative risk reductions.
Pradaxa® 150 mg 2 x dnevno je uĉinkovita bez obzira na rizik od
moždanog udara procijenjen pomoću CHADS21,2
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 2. Oldgren J et al. Dabigatran versus warfarin
in atrial fibrillation patient with low, moderate and high CHADS2 score: a RE-LY subgroup analysis. JACC
2010; 55:A1.E2; presentation number 0903-04 (abstract).
Prilagodljiv način doziranja kako bi se ispunile potrebe
različitih skupina bolesnika u nevalvularnoj AF
Pradaxa 150mg
2 x dnevno
Pradaxa 110mg
2 x dnevno
Najuĉinkovitija doza
(znaĉajno uĉinkovitija od
dobrokontroliranog
varfarina uz usporedivu
uĉestalost velikih i
znaĉajno smanjenje
ukupnih, po život opasnih i
intrakranijskih krvarenja)
Najsigurnija doza
(jednako uĉinkovita kao
dobrokontrolirani varfarin
uz znaĉajno smanjenje
ukupnih, po život opasnih i
intrakranijskih krvarenja)
CHA2DS2-VASc
HAS-BLED
Izbor antikoagulansa (ESC 2012)
= CHA2DS2-VASc 0
Atrijska fibrilacija
Da
Valvularna AF*
= CHA2DS2-VASc ≥2
Ne (nevalvularna)
Da
<65 godina i idiopatska (lone) AF (ukljuĉujući žene)
= best option
Ne
Procjena rizika možd.
udara
CHA2DS2-VASc score
0
1
= alternative option
≥2
Oralna antikoagulantna terapija
Procjena rizika krvarenja
(HAS-BLED score)
Uvažavanje bolesnikovih osobina i
želja
Bez antitrombotiĉke
terapije
NOAK
= CHA2DS2-VASc 1
VKA
*Reumatska valvularna bolest ili umjetni zalistak; NOAK = novi oralni antikoagulans;
VKA = vitamin K antagonist; Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:2719–47
Način ispitivanja bubrežne funkcije
Cockcroft-Gault formula - za koju su potrebni podaci
o kreatininu u serumu, spolu, dobi i tjelesnoj težini:
Cockroft-Gault-Formula
Za kreatinin u mg/dl:
(140 - godine) x masa (kg)
CLKr (ml/min) =
kreatinin (mg/dl) x 72
(x 0.85) za žene
Za kreatinin u μmol/l:
CLKr (ml/min) =
1,23 x (140 - godine) x masa (kg)
kreatinin (μmol/l)
Sažetak opisa svojstava lijeka Pradaxa 110 mg i 150 mg kapsule tvrde (HALMED odobreno)
(x 0.85) za žene
Algoritam procjene bubrežne funkcije i rizika krvarenja*
Preporuĉena doza
Bolesnik ima
riziĉne faktore za
moždani udar
Razmisliti o dozi
Procjena CrCl
<30 ml/min
Faktori rizika ukljuĉuju:
•Prethodni moždani udar, TIA ili sistemska embolija (SE)
•Ejekcijska frakcija lijevog ventrikula < 40 %
•Simptomatsko zatajenje srca, stupanj ≥ 2 prema klasifikaciji New York
Heart Association (NYHA)
•Dob ≥ 75 godina
•Dob ≥ 65 godina povezana s jednim od sljedećeg: dijabetes melitus,
koronarna arterijska bolest ili hipertenzija
>50 ml/min
30–50 ml/min
Visoki rizik za
krvarenje
Dob <75 godina
Dob 75–80 god.
Dob >80 god.
(HAS-BLED ≥ 3)
Kontraindikacija
Visoki rizik za
krvarenje
(HAS-BLED ≥ 3)
110 mg 2x
dnevno
150 mg 2x
dnevno
150 mg 2x
dnevno
110 mg 2x
dnevno
150 mg 2x
dnevno
* Bubrežnu funkciju treba ispitati kod svih bolesnika prije poĉetka lijeĉenja Pradaxom
CrCl = klirens kreatinina; NYHA = New York Heart Association
Adapted from: Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718
110 mg 2x
dnevno
Izbor doze
Pradaxa 150mg
2 x dnevno
• Preporuĉena dnevna doza
za najbolju zaštitu od
ishemijskog moždanog
udara
• Namjenjena za većinu
bolesnika koji nemaju
povećan rizik od krvarenja
i/ili oštećenu bubrežnu
funkciju
Pradaxa 110mg
2 x dnevno
• 80 godina ili stariji
• istovremena primjena dabigatrana i
verapamila
• MOŽE SE RAZMOTRITI NA TEMELJU
OCJENE RIZIKA TROMBOEMBOLIJE I
KRVARENJA:
• izmeĊu 75-80 godina
• za bolesnike s umjerenim
oštećenjem bubrega (CrCL 30-50
ml/min)
• za bolesnike s gastritisom,
ezofagitisom ili gastroezofagealnim
refluksom
• DRUGI BOLESNICI S POVEĆANIM
RIZIKOM OD KRVARENJA
Sažetak opisa svojstava lijeka Pradaxa 110 mg i 150 mg kapsule tvrde (HALMED odobreno)
Interpretacija koagulacijskih testova zbog procjene
rizika od krvarenja: aPTV
Aktivirano parcijalno
tromboplastinsko
vrijeme (aPTV)
Može biti korisno u
procjeni prekomjernog
antikoagulacijskog
učinka1,2
Kliniĉki znaĉajno mjerenje
aPTV >80 sekundi* pri kraju
intervala doziranja (kad je
vrijeme za sljedeću dozu) je
povezano s višim rizikom za
krvarenje1,3
* >2 puta od gornje granice
normale
*kod pVTE indikacije aPTV >45 sekundi pri
kraju intervala doziranja povezano je s
višim rizikom od krvarenja
1. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103:1116–1127; 2. Liesenfeld K-H et al. Br J Clin
Pharmacol 2006; 62:527–537; 3. Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718
Zbrinjavanje krvarenja
Bolesnik s
krvarenjem
Blago
•
Odgodite
slijedeću dozu
ili prekinite na
odgovarajući
naĉin
Umjereno do teško
•
•
•
•
•
•
•
Simptomat. th.
Mehaniĉka kompresija
Kirurška intervencija
Zamjena tekućine i
hemodinamiĉka
podrška
Transfuzij krvi
Oralno aktivni med
ugljen (ako se dabi
unosi <2 h prije)*
Hemodijaliza
PCC = koncentrati protrombinskog kompleksa; rFVIIa = rekombinirani faktor VIIa;
*Preporuka se zasniva samo na ograniĉenim nekliniĉkim podacima; ne postoji iskustvo na
dobrovoljcima ili bolesnicima;
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27.
Opasno po život
•
•
Razmotriti rFVIIa ili
PCC*
Hemofiltracija
aktivnim
medicinskim
ugljenom*
Prijelaz bolesnika s drugih
antikoagulansa na dabigatran
Varfarin na dabigatran
Prekinuti
varfarin
Priĉekati da
INR vrijednosti
padnu ispod 2.0
Parenteralni (LMWH)
na dabigatran
Zapoĉeti dabigatran
0-2 sata prije sljedeće
planirane doze
parenteralnog lijeka
INR = international normalized ratio
Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718
Zapoĉeti
dabigatran
Kontinuirana infuzija
(UFH) na dabigatran
Zapoĉeti dabigatran u
trenutku obustave
kontinuirane infuzije
30
Prekid terapije uoči kirurškog zahvata
Prekid dabigatrana
prije elektivnog kirurškog zahvata
Bubrežna
funkcija
(CrCL
ml/min)
Procijenjeni
poluvijek
eliminacije
(sati)
≥ 80
~ 13
2 dana prije
24 sata prije
50 – 80
~ 15
2-3 dana prije
1-2 dana prije
30 – 50
~ 18
4 dana prije
2-3 dana prije (> 48 sati)
Visoki rizik krvarenja
ili veliki zahvat
Sažetak opisa svojstava lijeka Pradaxa 110 mg i 150 mg kapsule tvrde (HALMED odobreno)
Standardni rizik
Prijelaz bolesnika s dabigatrana na
druge antikoagulanse
Prilagoditi vrijeme za početak primjene varfarina prema renalnoj funkciji:
CrCl u ml/min
Preporuka
≥50
Zapoĉeti varfarin 3 dana prije obustave dabigatrana
≥30 to <50
Zapoĉeti varfarin 2 dana prije obustave dabigatrana
15–30
Zapoĉeti varfarin 1 dan prije obustave dabigatrana
Zapoĉeti parenteralni antikoagulans:
Dabigatran na parenteralni lijek
Započeti parenteralni antikoagulans 12 sati nakon uzete posljednje doze
dabigatrana
VKA = vitamin K antagonist
Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718
32
U slučaju da pacijent propusti jednu
dozu lijeka...
6-satno pravilo
Vrijeme od kada je
propuštena doza
Preporuka
<6 sati
Bolesnik bi trebao uzeti propuštenu dozu
>6 sati
Bolesnik bi trebao priĉekati dok je vrijeme
za uzimanje sljedeće planirane doze
PRADAXU treba uzimati u obliku cijele kapsule s vodom, s ili bez hrane.
Pacijente bi trebalo uputiti da ne otvaraju kapsule jer to može povećati rizik od
krvarenja.
52
Huisman M et al. Thromb Haemost doi:10.1160/TH11-10-0718
Po sto ji za štita .
A p ostoji i za štita PRADAXOM.
vs. varfarin* 1,12
Dopunska
lista lijekova
HZZO-a
uz nadoplatu
od 264,90 kn
vs. varfarin12,13
a ntiko a g ula ns d o ka za no sup erio rniji o d va rfa rina
†1,12
1. Sažetak opisa svojstava lijeka Pradaxa 110mg i 150 mg kapsule tvrde (HALMED odobreno); 12.
Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 361:1139–1151. 13. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;
363:1875–1876 (letter to editor).
Više od 90% tromba u nevalvularnoj atrijskoj fibrilaciji ima
sijelo u lijevoj aurikuli
Krv stagnira u LA, a naročito u
aurikuli
Stvaraju se trombi
Trombi se dislociraju i putuju
arterijskom krvi
Images on file at Boston Scientific Corporation
LAAC
SH-153303-AA Apr 2013
Izazivajući periferne embolije, te
kao najteži oblik cerebrovaskularne
embolije
Thrombus
in the LAA
Perkutano zatvaranje lijeve aurikule
transeptalnom punkcijom
Dobra alternativa
antitrombotskoj
terapiji!?
Indications, contraindications, warnings and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device.
Information for the use only in countries with applicable health authority product registrations.
SH-153303-AA Apr 2013
Prolaskom iz desne
femoralne vene u
desni atrij i
transeptalnom
punkcijom u lijevi
atrij, implantira se
”occluder” u lijevu
aurikulu, koja je
najčešći izvor
tromba kod
emboličkih
incidenata
Antitrombotici definitivno reduciraju incidenciju CVI
Ali mogu uzrokovati krvarenja (smrtnost), a čest je i nepotreban
prekid terapije
RE-LY7
Treatment
Major Bleeding
Hemorrhagic
Stroke
Discontinuation
in the study
Dabigatran (110 mg)
2.71%
0.12%
20,7%
Dabigatran (150 mg)
3.11%
0.10%
21,2%
Warfarin
3.36%
0.38%
16,6%
Rivaroxaban
3.6%
0.5%
23.7%
Warfarin
3.4%
0.7%
22,2%
Apixaban
2.13%
0.24%
25.3%
Warfarin
3.09%
0.47%
nc
ROCKET-AF8
ARISTOTLE9
SH-153303-AA Apr 2013
Study
PROTECT AF1
CAP2
ASAP3,4
PREVAIL5
Prospective RCT
with patients able
to take warfarin
Prospective registry
with patients able to
take warfarin
Prospective registry with
patients contraindicated for
warfarin
Prospective RCT
with patients able to
take warfarin
Outcome
WATCHMAN was
non-inferior to
warfarin in patients
at high-risk of
thromboembolism
Significantly improved
safety results from
early PROTECT AF
experience
Ischemic stroke rate
significantly reduced in
warfarin contra-indicated
patients
WATCHMAN device
was safely implanted
by new operators
Mean age /CHADS2
72/2.2
74/2.4
72.4/2.8
74/2.6
Total Enrolled Subjects
707 randomized1
93 pts rolled in2
460
150
407
Total Patients Implanted
5422
437
142
269
Implantation Success
89.5%2
95.0%
94.7%
95.1%
38% reduction vs
warfarin
29% reduction vs.
warfarin
N/A
0.064
Identical 18-month
rates for WATCHMAN
and warfarin
All-Stroke
29% reduction vs
warfarin
23% reduction vs
warfarin
77% reduction vs. expected
rate per CHADS₂ score
Data not yet available
Safety
8.7%5
4.1%5
53% reduction vs
PROTECT AF
Pericardial effusion with
tamponade=1.3%
Major bleeding=2.7%
4.4%
49% reduction vs.
PROTECT AF
Trial Design
Primary Efficacy
(all-stroke, CV/unexplained
death, and systemic
embolism)
(7 day procedure-related*)
*Composite of vascular complications includes cardiac perforation, pericardial effusion with tamponade, ischemic stroke, device embolization, and Includes observed PE
not necessitating intervention, AV fistula, major bleeding requiring transfusion, pseudoaneurysm, hematoma and groin bleeding
SH-153303-AA Apr 2013
WATCHMAN™ Clinical Program
1 Holmes DR et al. Lancet 2009;374:534–42; 2 Reddy VY et al. Circulation. 2013; 127:720-729; 3 Sievert H. TCT 2011; ; 4 Reddy, et al. JACC. 2013; In Press; 5 Holmes DR PREVAIL results Mar
2013
LAAC – predmijevane indikacije
• Hemoragični inzult kao posljedica
OAC
• Preboljeli CVI/sekundarna
prevencija
-
Usprkos antikoagulantnoj terapiji
“non-compliance”
Rizik od krvarenja
Nuspojave lijeka
Alternativna terapija
• Primarna prevencija
-uz iste indikacije
Embolizacija kroz PFO / Paradoksna
Test mjehurićima
Normalni FO
Prolaz tromba
Respect PFO “occluder”
U dobro probranoj skupini pacijenata sa
kriptogenim moždanim udarom u suporedbi sa
antitrombotskom terapijom dokazala je “noninferiority” – “superiority”
Migrene!?

Download Report