_______________________________________________ (ime i prezime podnositelja prijave) _______________________________________________ ( prebivalište i adresa stanovanja podnositelja prijave) _______________________________________________ ( OIB podnositelja prijave) OPĆINA TRNOVEC BARTOLOVEČKI POVJERENSTVO ZA DODJELU STIPENDIJA TRNOVEC, BARTOLOVEČKA 76 42202 B. TRNOVEC PREDMET: Dodjela stipendije za akademsku 2013./2014. godinu u 2014. godini - prijava na natječaj, dostavlja se Po raspisanom Natječaju za dodjelu stipendija studentima za akademsku 2013/2014. godinu u kalendarskoj 2014.godini Klasa: 602-01/14-01/2 Urbroj: 2186-09-03-14-2 od 09. siječanja 2014. godine dostavljam prijavu za ostvarivanje prava na dodjelu stipendije za: a) po socijalnom programu i to: - redovne studente I godine sveučilišnih (preddiplomskih i integriranih) i stručnih studija - redovne studente II, III i IV godine sveučilišnih (preddiplomskih i integriranih) i stručnih studija - redovne studente I godine diplomskih sveučilišnih studija i specijalističkih diplomskih stručnih studija - redovne studente II godine diplomskih sveučilišnih studija i specijalističkih diplomskih stručnih studija, s prosjekom ocjena koji iznosi ___________ b) stipendiju nadarenim studentima i to kao: - redovni student II, III i IV godine sveučilišnih (preddiplomskih i integriranih) i stručnih studija - redovni studente I godine diplomskih sveučilišnih studija i specijalističkih diplomskih stručnih studija - redovni student II godine diplomskih sveučilišnih studija i specijalističkih diplomskih stručnih studija s prosjekom ocjena na prethodno završenoj prvoj godini studija, odnosno s prethodno završenih godina studija koji iznosi ___________tako da je ispunjen uvjet za ostvarivanje predmetnog prava ( najmanje 4,00). U Trnovcu dana___________2014. _________________________________ (vlastoručan potpis podnositelja prijave) NAPOMENA: Vrstu stipendije i godinu studija za koju se podnosi prijava potrebito je zaokružiti Uz prijavu za dodjelu stipendije prilažem dokumentaciju: - preslik osobne iskaznice - Potvrdu fakulteta o upisu i statusu redovitog studenta sa iskazanim prosjekom svih ocjena i preslik indeksa sa ocjenama sa svih godina studija - Izjavu da nisam korisnik neke druge stipendije ili primanja naknade za akademsku godinu za koju se dodjeljuje stipendija (na obrascu) Za dodjelu stipendije iz točke 3.a) Natječaja (socijalnom programu) prilažem također i dokumentaciju u svrhu dokaza o socio-ekonomskim prilikama: - dokaz o ostvarenim mjesečnim prihodima za posljednja tri mjeseca prije podnošenja prijave za sve članove kućanstva (Potvrda poslodavca, Potvrda o mirovinskom primanju ili ostvarivanju prihoda po osnovi samostalnog obavljanja poljoprivredne ili zanatske djelatnosti) i to: ______________________________________________________________ - Izjavu o članovima zajedničkog kućanstva i prihodima (obrazac Narodne novine) - Potvrdu o primanju naknade za vrijeme nezaposlenosti (Uvjerenje Hrvatskog zavoda za zapošljavanje) u slučaju nezaposlenoslosti člana kućanstva - preslik dokumentacije o ispunjavanju uvjeta za bodovanje po dodatnim kriterijima (rješenja i potvrde nadležnih tijela) i to: ______________________________________________________________ Za ostale članove zajedničkog kućanstva (sestre i braću koje roditelji uzdržavaju) prilažem i dokumentaciju: - za maloljetnu braću: - preslik rodnog lista ili drugog dokumenta iz kojeg je vidljiv datum rođenja djeteta jer nije polaznik osnovne škole - Potvrdu osnovne ili srednje škole jer je polaznik škole, - preslik rješenja nadležnog tijela jer je dijete bolesno, metalno ili s tjelesnim oštećenjem i nije polaznik osnovne ili srednje škole, - za punoljetnu braću: - Potvrdu srednje škole jer je polaznik srednje škole, - Potvrdu fakulteta jer ima status studenta, - Potvrdu Zavoda za zapošljavanje o statusu nezaposlenosti jer je završio-la srednju školu ili studij, a nije zaposlen-a unutar jedne godine dana od završetka školovanja, te - preslik rješenja nadležnog tijela jer je dijete trajno bolesno, metalno ili s tjelesnim oštećenjem. NAPOMENA: crticu ispred navoda dokumenta koji se prilaže uz prijavu treba zaokružiti U svezi sa člankom 5. stavkom 1. podstavkom 2. Odluke o stipendiranju učenika srednjih škola i studenata (“Službeni vjesnik Varaždinske županije”broj 72/13.), a temeljem članka 70. Zakona o općem upravnom postupku (“Narodne novine” 47/09.) pod materijalnom i kaznenom odgovornošću dajem slijedeću IZJAVU Izjavljujem da ja _____________________________OIB_______________________s prebivalištem na adresi____________________________________sa statusom redovnog studenta na __________ godini studija na Fakultetu____________________________________________________________ nisam korisnik neke druge stipendije za akademsku godinu za koju se dodjeljuje stipendija u Općini Trnovec Bartolovečki, a nisam ni korisnik prava na primanje naknade u vezi s obrazovanjem za redovno studiranje po članku 51. Zakona o socijalnoj skrbi („Narodne novine“ broj 157/13.). U Trnovcu dana___________2014. __________________________________ (vlastoručan potpis studenta)