ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΟΝ-LINE ΓΛΩΣΣΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Παρακαλούμε στείλτε το παρόν έντυπο συμπληρωμένο και υπογεγραμμένο στη διεύθυνση: Goethe-Institut Athen Ομήρου 14-16 100 33 Aθήνα 1. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ * Κύριος  Κυρία *Επώνυμο (όπως στην ταυτότητα) *Όνομα (όπως στην ταυτότητα) Υπηκοότητα *Διεύθυνση *Ταχ. Κώδικας + Πόλη * Χώρα * Μητρική γλώσσα *Τηλέφωνο *E-Mail *Ημερομηνία γέννησης *Τόπος / Χώρα γέννησης Επάγγελμα Goethe-Institut Athen Ομήρου 14-16 100 33 Αθήνα T 210 36 61 038 F 210 36 33 007 [email protected] www.goethe.de/atehn EUROBANK Αρ.Λογαριασμού 0026.0240.33.0200729680 IBAN GR52 0260 2400 0003 3020 0729 680 SWIFT : ERBKGRAA Stand: Ιούλιος 2014 Πως ενημερωθήκατε για τα τμήματά μας;  Από το διαδίκτυο  Από κάποιο Goethe-Institut  Από εφημερίδα/περιοδικό  Από διαφήμιση  Από γνωστούς  ‘Αλλο: _________________________________ Επιθυμώ να λαμβάνω πληροφορίες και νέα του Goethe-Institut Athen με email:  Ναι  Όχι * Τα πεδία με αστερίσκο πρέπει να συμπληρωθούν υποχρεωτικά _________________________________________________________________________________ Copyright: Goethe-Institut Athen Alle Rechte vorbehalten www.goethe.de/athen Σελίδα 2 – Δήλωση συμμετοχής για on-line γλωσσικό τμήμα ενηλίκων 2. ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΜΗΜΑΤΟΣ *Παρακαλούμε επιλέξτε τμήμα: Περιγραφή τμήματος Ημερομηνίες Δίδακτρα  A1 επίπεδο αρχαρίων – 01.10.2014-30.01.2015 €550 08.12.2014-30.01.2015 €250 μαθήματα εξ αποστάσεως  Β2 τμήμα προετοιμασίας εξετάσεων 3. ΤΡΟΠΟΙ ΠΛΗΡΩΜΗΣ Παρακαλούμε προσέξτε: Η εγγραφή σας στο τμήμα είναι έγκυρη εφόσον γίνει η κατάθεση των διδάκτρων. Μετά την αποστολή της δήλωσης θα λάβετε email με την επιβεβαίωση των στοιχείων σας και περαιτέρω πληροφορίες που αφορούν στο τμήμα που επιλέξατε. *Παρακαλούμε επιλέξτε έναν από τους ακόλουθους τρόπους πληρωμής:  Θα ήθελα να πληρώσω με μετρητά. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να έρθετε στη Γραμματεία Γλωσσικού Τμήματος του Goethe-Institut Αthen, προσκομίζοντας την παρούσα δήλωση συμμετοχής συμπληρωμένη και υπογεγραμμένη.  Θα ήθελα να πληρώσω με κατάθεση σε λογαριασμό τραπέζης. Στην περίπτωση αυτή καταθέτετε το αντίστοιχο ποσό των διδάκτρων στον παρακάτω αριθμό λογαριασμού και μας στέλνετε την απόδειξη κατάθεσης με φαξ (210-36330067) ή email ([email protected]): Όνομα δικαιούχου Goethe-Institut Athen Τράπεζα EUROBANK Αρ. Λογαριασμού 0026.0240.33.0200729680 IBAN GR52 0260 2400 0003 3020 0729 680 BIC/ Swift ERBKGRAA 4. ΚΡΑΤΗΣΗ Παρακαλούμε επιβεβαιώστε:   * Δηλώνω συμμετοχή στο τμήμα που επέλεξα πιο πάνω και επιβεβαιώνω την ορθότητα των στοιχείων μου. *Έλαβα γνώση και αποδέχομαι τους όρους συναλλαγών για τα γλωσσικά τμήματα. ✗ ____________________________ Τόπος Ημερομηνία Υπογραφή __________________________________________________________________________________ Copyright: Goethe-Institut Athen Alle Rechte vorbehalten www.goethe.de/athen