PRIJAVA NA JAVNI POZIV.pdf - Zavod zdravstvenog osiguranja

P R I J A VA
na Javni poziv za dostavljanje prijava za ugovaranje usluga izdavanja lijekova koji se
mogu propisivati i izdavati na teret sredstava Zavoda zdravstvenog osiguranja
Hercegovačko-neretvanske županije/kantona
(u daljnjem tekstu Prijava )
I
1. Naziv ljekarne/ogranka /depoa*:
_________________________________________________________________
2. Adresa, broj telefona/fax-a i e-mail:
________________________________________________________________
5. ID broj (Identifikacijski broj porezne uprave):
___________________________________________________________________
3. Podaci o ovlaštenoj osobi za zastupanje:
_______________________________________________________________
4. Podaci o rukovoditelju koji je odgovoran za stručni rad:
Ime i prezime, stručna sprema:
___________________________________________________________________
5. Radno vrijeme ljekarne/ogranka/depoa
________________________________________________________________
* Ukoliko ljekarna ima više ogranaka/depoa za svaki ispunjava posebnu prijavu.
II
U privitku Prijave dostavlja se:
1. Opći podaci:
a) Naziv i točna adresa ljekarne, broj telefona i faksa, radno vrijeme, te podaci o rukovoditelju
koji je odgovoran za stručni rad u ljekarni i podaci o ovlaštenoj osobi za zastupanje;
b) Popis ogranaka i depoa s adresama i brojevima telefona i podaci o rukovoditelju koji je
odgovoran za stručni rad;
c) Preslika rješenja o registraciji, odnosno rješenje Ministra zdravstva, rada i socijalne skrbi o
ispunjavanju propisanih uvjeta glede prostora, kadra i medicinsko-tehničke opreme;
d) Uvjerenje o poreznoj registraciji – identifikacijski broj;
e) Potvrda nadležne porezne uprave o izmirenim obvezama poreznog obveznika s popisom
djelatnika;
f) Potvrda banke o solventnosti;
g) Ovjerena izjava o zaključenim ugovorima s dobavljačima kao dokaz o kontinuiranoj opskrbi
lijekovima;
2. Uvjeti za obavljanje ljekarničke djelatnosti za magistra farmacije i farmaceutske
tehničare iz članka 33. Zakona:
a) Preslika diplome fakulteta za zvanje magistra farmacije, odnosno svjedočanstvo odgovarajuće
srednje škole zdravstvenog usmjerenja za zvanje farmaceutski tehničar
b) Dokaz o položenom stručnom ispitu;
c) Dokaz o državljanstvu BiH ili potvrda CIPS-a o prebivalištu;
d) Dokaz o upisu u registar nadležne komore i preslika licence;
______________________
Mjesto i datum
М.P.
__________________________
Potpis podnositelja prijave
ADRESA: BIH-88000 MOSTAR, Dubrovačka bb/ TELEFON: +387(0)36 355 250/ FAX: +387(0)36 355 251/ E-MAIL: [email protected]/
WWW.zzo.ba/ BROJ REGISTRA: 2-156 (ŽupanijskI sud Mostar)/ ID BROJ: 4227175700004/ POREZNI BROJ: 170004660/
ŠIFRA DJELATNOSTI: 75 300/ ŽIRORAČUNI: 3381002202162310 — Transakcijski račun (UniCredit bank), 3060010001012795 —
Depozitni račun (Hypo Alpe Adria )

Download Report