nefros
Časopis Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske • Zagreb • Godina IV • Broj 1 • Besplatan primjerak
• Dijabetička nefropatija
• Svjetski dan bubrega
Sadržaj
Izdavač:
Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih
bubrežnih bolesnika Hrvatske
Kruge 48, 10000 Zagreb
mob: +385 99 308 2000, +385 99 230 8962
e-mail: [email protected]
web: www.dijaliza.hr
OIB: 53455518655
MB: 3289931
Broj računa:
2390001-1100132423
kod Hrvatske poštanske banke
Medicina
Dijabetička nefropatija.............................................. 4
Cijepljenje bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću....13
Neurološke komplikacije u bolesnika
s transplantiranim bubregom ....................................14
Trudnoća nakon presađivanja bubrega.........................16
Nokti kao slika zdravlja.............................................19
Glavni urednik:
Stjepan Mihalić, ing.
Izvršna urednica:
Zrinka Mach-Medved, ing.
Aktivnosti
Urednički savjet:
Doc. dr. sc. Radivoje Radić, dr. med.
Marija Stjepović
Josip Sokol, dipl. oecc.
Ivan Leko
Gordana Kalebić
Zoran Šuša
Čuvajte svoje bubrege –kontrolirajte šećernu bolest.......20
Udruge: Zagreb, Split................................................21
Proslava Božića za male bolesnike
u Zavodu za dijalizu.................................................23
U zamjenu za poslovne poklone, Oktal Pharma
donirala udruge oboljelih..........................................23
Udruge: Osijek, Rijeka, Karlovac, Virovitica, Dubrovnik...24
Lektura:
Drago Štajduhar
Grafičko oblikovanje i organizacija tiska:
Studio "dizajn Kovač"
[email protected]
Pitanja čitatelja
Tiskano:
Travanj 2010., 3000 primjeraka
Na pitanja odgovaraju doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
i doc. dr. sc. Mladen Knotek.......................................28
Transplantacijski program u RH od 01.01.2010. do 19.04.2009.
Transplantacije u RH za razdoblje od 01.01.2010. – 19.04.2010. (umrli donori)
Registar nedarivatelja: 2277 osoba
Bubreg
Srce
Jetra
Gušterača
KB Dubrava
0
6
0
0
Lista čekanja za transplantaciju - 19.04.2010.
KB Merkur
10
0
28
4
KB Osijek
4
0
0
0
KBC Rijeka
6
0
1
0
Srce: 24
Jetra: 77
Bubreg: 293 ( 01.01.2010. – 31.03.2010.)
Multiorganska: 3 (01.01.2010. – 31.03.2010.)
KBC Zagreb
39
4
1
0
Izvor: MZSS
Ukupno
59
10
30
4
2
nefros / travanj 2010.
Uvodnik
Dragi čitatelji,
evo nam je stiglo i proljeće, pa i četvrta godina izlaženja Nefrosa. U suradnji s
Hrvatskim društvom za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, javnozdravstvenim akcijama po većim hrvatskim gradovima započeli smo s obilježavanjem petog Svjetskog
dana bubrega. Ovogodišnji Svjetski dan bubrega bio je posvećen šećernoj bolesti, a
moto akcije je bio Čuvajte vaše bubrege – kontrolirajte šećernu bolest. To je ujedno
bila prilika da ponovo progovorimo o eritropoetinu, lijeku koji nije na listi HZZO-a za
bolesnike na predijalizi te za transplantirane koji su u anemiji. Unatoč tome što je
eritropoetin nedostupan većini bolesnika koji ga moraju kupovati, a koji oko godinu
dana odgađa liječenje dijalizom, mi smo jedina zemlja u ovom djelu Europe u kojoj ova
skupina bolesnika nema na njega pravo.
Istaknuli smo i pitanja eksplantacija, odnosno bolnica koje unatoč postojećem zakonu i mogućnosti utvrđivanja smrti mozga ne dojavljuju Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi obavijesti o potencijalnim donorima, a
po podacima iz 2009. godine 13 bolnica to nije učinilo. Iako za eksplantacije još ima prostora, transplantacijski
program od ulaska u Eurotransplant je sve bolji te se svake godine broj transplantacija povećava. To svakako treba
zahvaliti i razvijanju svijesti o doniranju organa, tom plemenitom činu kojim su spašeni mnogi životi.
Kako je ova godina recesijska i financijska sredstva udruga su manja, upitna je i realizacije zacrtanih planova.
Od prošlogodišnjih projekata, planiramo obilježiti Svjetski dan hipertenzije, Nacionalni dan darivanja i presađivanja organa i tkiva te krajem ljeta organizirati Edukativno rekreativni kamp za djecu i mlade s kroničnom
bubrežnom bolesti.
U sve te aktivnosti želimo uključiti što više gradskih i županijskih udruga te zdravstvenih djelatnika, kako
bismo javnost upoznali s kroničnom bubrežnom bolešću i poteškoćama s kojima se susreću bubrežni bolesnici.
Obzirom da natječaji Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi te Ministarstva obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti za udruge još nisu objavljeni, ne možemo predvidjeti niti što ćemo moći tiskati od planiranih
edukativnih materijala. Ostaje upitno i izlaženje Nefrosa jer je ovo posljednji broj koji je financiran iz trogodišnjeg programa MZSS-a.
Nadamo se da će MZSS na budućem natječaju prepoznati važnost Nefrosa, po kojem je Zajednica postala prepoznatljiva, te odobriti financijska sredstva sukladna ovim recesijskim vremenima. Također računamo i na potencijalne donatore, kako bi bolesnici, članovi njihovih obitelji i medicinsko osoblje mogli čitati nove brojeve Nefrosa.
Ostaje nam goruće pitanje prostora udruge jer smo već mjesecima “beskućnici” bez adrese, pa nam je rad
prilično ograničen. Unatoč stalnom kontaktu i prepisci s Gradom Zagrebom te dokazano aktivnom radu, gradski
prostor nismo dobili. Zadnja slamka spasa nam je KBC Zagreb, čije Ravnateljstvo nam je obećalo prostor na Rebru.
Živi bili, pa vidjeli…
Stjepan Mihalić
Broj realiziranih donora po bolnicama za razdoblje od 01.01.2009. – 31.12.2009.
KB Sestre Milosrdnice
17 (1) donora
KBC Rijeka
10
donora
KB Dubrava
8
donora
OB Varaždin
11 (1) donora
KBC Zagreb
9
donora
OB Šibenik
1
donor
KBC Split
4
donora
KBC Osijek
12 (1) donora
OB Slavonski brod
1
donor
KB Merkur
1
donor
OB Zadar
1
donor
OB Sveti Duh
1
donor
OB Čakovec
1
donor
UKUPNO
77 (80) donora
travanj 2010. / nefros
3
Medicina
Dijabetička
nefropatija
Što moraš učiniti danas, ne ostavljaj za sutra!
Prof. dr. sc. Petar Kes, dr. med., specijalist internist i nefrolog
Zavod za dijalizu, Klinički bolnički centar Zagreb, 10000 Zagreb, Kišpatićeva ul. 12
Uvod
U posljednjih 25 godina šećerna bolest postala je
u SAD-u, Aziji, Europi, ali u i Republici Hrvatskoj, najčešći pojedinačni uzrok završnog stadija kronične bolesti bubrega. Porast dijabetičke nefropatije kao uzroka kroničnog zatajenja bubrega posljedica je trajnog
povećanja prevalencije šećerne bolesti, posebno tipa
2, u općoj populaciji, produženja životnog vijeka dijabetičara i činjenice da je danas moguće i u bolesnika
sa šećernom bolešću uspješno nadomjestiti bubrežnu
funkciju. U 2007. godini 246 milijuna ljudi u svijetu
imalo je šećernu bolest, a pretpostavlja se da će ih
2025. godine biti 380 milijuna, dok će broj osoba s
intolerancijom glukoze u istom razdoblju s 308 milijuna porasti na 418 milijuna. Najveći porast prevalencije šećerne bolesti očekuje se u zemljama koje su u
razvoju. U Meksiku će 2025. godine oko 18% odraslih
osoba imati šećernu bolest tipa 2. Prema podatcima
Svjetske zdravstvene organizacije, u Kini i Indiji bit
će oko 130 milijuna dijabetičara, na čije liječenje će
te zemlje potrošiti oko 40% zdravstvenog proračuna,
a istovremeno će se smanjiti broj radno sposobnog
stanovništva i ekonomska produktivnost. Prema podatcima Američkog registra za praćenje bubrežnih bolesti, nakon 2000. godine došlo je u odnosu na 1990.
godinu do porasta incidentnih bolesnika s primarnom
dijagnozom šećerne bolesti za 238%. Postotak bolesnika sa šećernom bolešću koji se liječe nadomještanjem bubrežne funkcije u Europi je visok i u stalnom
4
nefros / travanj 2010.
je porastu. Danas je u Hrvatskoj registrirano oko 170
000 osoba sa šećernom bolešću, među kojima će 20
do 40% bolesnika razviti dijabetičku nefropatiju. Prema posljednjim podatcima, u Republici Hrvatskoj je
dijabetička nefropatija u 2008. godini bila uzrokom
uremije u 31% bolesnika. Pravi uvid u proširenost šećerne bolesti u kroničnih bubrežnih bolesnika može
se dobiti kada se tim podatcima pribroje oni u kojima
je šećerna bolest pridružena drugoj primarnoj bolesti
bubrega, a u Hrvatskoj je to 2% do 3% bolesnika. U
oko 11% bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega,
dijagnoza šećerne bolesti nije postavljena ni nakon
prijama na nefrološki odjel, što može biti posljedica
nedovoljne pozornosti, ali i privremenog nestanka hiperglikemije u bolesnika koji su bitno smršavili zbog
anoreksije. Ovom se činjenicom mogu objasniti zapažanja nekih istraživača koji su utvrdili da oko 5% bolesnika razvije šećernu bolest nakon početka liječenja
dijalizom, odnosno nakon transplantacije bubrega.
Najčešće se radi o šećernoj bolesti tipa 2. Zbog boljeg
liječenja arterijske hipertenzije i koronarne bolesti,
danas bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 žive bitno
duže i češće razviju kronično zatajenje bubrega. Rano
otkrivanje bolesnika sa šećernom bolešću i suvremeno liječenje dijabetesa, hipertenzije i albuminurije mogu odložiti nastanak komplikacija i poboljšati
ishod. Velika istraživanja, poput UKPDS (the United
Kingdom Prospective Diabetes Study), STENO-2 i
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease:
Medicina
Preterax and Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation) pokazala su da dosljedna kontrola glukoze u krvi, krvnog tlaka i masnoća u krvi (u istraživanju
STENO-2) može značajno smanjiti incidenciju i napredovanje dijabetičke nefropatije. Nadalje, pokazalo se
da posebno važnu ulogu u tom procesu ima blokiranje
sustava renin-angiotenzin-aldosteron, pomoću lijekova koji inhibiraju angiotenzinazu (ACE-i), odnosno
receptore za angiotenzin (ARB). Ti lijekovi usporavaju napredovanje stadija dijabetičke nefropatije iz
normoalbuminurije u mikroalbuminuriju, odnosno iz
mikroalbuminurije u makroalbuminuriju, i odlažu nastanak završnog stadija kroničnog zatajenja bubrega.
Danas ACE-i i ARB-i, uz lijekove za reguliranje razine
glukoze i lipida u krvi, spadaju u standardnu terapiju
dijabetičke nefropatije.
Nedavna istraživanja pokazala su da rano otkrivanje i primjereno liječenje šećerne bolesti mogu bitno
utjecati na sprječavanje nastanka dijabetičke nefropatije ili na usporavanje razvoja kroničnog zatajenja
bubrega, ali i komplikacija na svim drugim organskim
sustavima, posebno na srčano-žilnom sustavu.
Tijek bubrežne bolesti
Dijabetička bubrežna bolest razvija se godinama,
a njezin prirodni tijek može se podijeliti u nekoliko
stadija koji su prikazani u tablici 1, a vrijede za bolesnike sa šećernom bolešću tipa 1 i, u manjoj mjeri, za
one sa šećernom bolešću tipa 2 (tablica 1). Opsežna
ispitivanja na životinjama i ljudima pokazala su da
je napredovanje različitih kroničnih bolesti bubrega,
pa tako i dijabetičke nefropatije, većim dijelom po-
sljedica sekundarnih hemodinamičkih i metaboličkih
poremećaja, a ne aktivnosti osnovne bolesti.
U nekih je bolesnika u prvim godinama šećerne
bolesti filtracijska sposobnost bubrega veća nego u
zdravih osoba.
Nakon nekoliko godina, u dijabetičara se u mokraći može pojaviti manja količina albumina. Radi
se o prvom stadiju kronične bubrežne bolesti, koji
karakterizira mikroalbuminurija. U ovom stadiju očuvana je filtracijska sposobnost bubrega.
Kako bolest napreduje, sve više albumina dospijeva u urin. Ovaj stadij naziva se makroalbuminurijom ili proteinurijom, a koristan je biljeg ne samo za
procjenu napredovanja dijabetičke nefropatije, već i
za srčano-žilni pobol i smrtnost bolesnika s oba tipa
šećerne bolesti (tablica 2). Kako se povećava količina albumina u urinu, tako se smanjuje bubrežna
sposobnost filtriranja. Sa smanjenjem sposobnosti
filtriranja, sve se više otpadnih tvari metabolizma
bjelančevina zadržava u organizmu. S razvojem oštećenja bubrega, bilježi se porast arterijskog tlaka.
Bolesnike s mikroalbuminurijom treba ispitati na
postojanje krvožilnih promjena i odlučno liječiti sve
srčano-žilne rizike (sniziti LDL-kolesterol, regulirati
arterijsku hipertenziju, preporučiti fizičku aktivnost,
zabraniti pušenje cigareta, i dr.).
Oštećenje bubrežne funkcije rijetko se javlja u prvih 10 godina šećerne bolesti, a obično prođe 15-25
godina do pojave oštećenja bubrežne funkcije. Rizik
za razvoj bubrežnog oštećenja manji je u pacijenata
koji sa šećernom bolešću žive više od 25 godina, bez
znakova oštećenja bubrežne funkcije.
Tablica 1 - Stadiji dijabetičke nefropatije
Stadiji
GF*
Albuminurija
Krvni tlak
Razdoblje (god.)
Hiperfunkcija bubrega
Povećana
Odsutna
Normalan
Dijagnosticiranje
Klinička latencija
Visokanormalna
Odsutna
Mikroalbuminurija
Normalna
20-200 µg/min
(30-300 mg/dan)
Normalan ili
povišen
5-15
Jasna dijabetička nefropatija
Snižena
Povišen
10-15
Kronično zatajenje bubrega
Jako snižena
Povišen
15-30
200 µg/min
(300 mg/dan)
Masivna
* glomerulska filtracija
travanj 2010. / nefros
5
Medicina
Tablica 2 - Klasifikacija dijabetičke nefropatije
Stadij
Albuminurija (mg/l)
Klirens kreatinina (ml/min)
Mikroalbuminurija
20-200
>90
Makroalbuminurija
>200
>90
Blaga
>200
60-89
Umjerena
>200
30-59
Uznapredovala
Smanjena
15-29
Završna
–
<15
Bolest bubrega – normalna funkcija
Smanjenja funkcija bubrega
Dijagnostički postupci
Klinička dijagnoza dijabetičke nefropatije postavlja se na temelju proteinurije, iako mnogi bolesnici
mogu imati hipertenziju i retinopatiju. Postupci kojima se potvrđuje dijagnoza dijabetičke nefropatije
i njezinih komplikacija su: 1. određivanje albuminurije i proteinurije; 2. mjerenje GF-a; 3. mjerenje krvnog tlaka; i 4. biopsija bubrega (prema indikaciji).
• Albumini/proteini u urinu. Mikroalbuminurija
se definira kao izlučivanje 30-300 mg albumina
u 24 sata, u najmanje dva do tri uzastopna uzorka urina. Preporuka je da se albumin količinski
6
nefros / travanj 2010.
odredi nakon sakupljanja 24-satnog urina, ali je
isto moguće učiniti i iz jutarnje mokraće ili kapi
urina. Normalni nalaz je 30-300 mg/l albumina,
ali ga treba tumačiti individualno, u sklopu kliničke slike i rezultata ostalih analiza. Na temelju
rezultata mikroalbuminurije, moguće je pretkazati tijek bubrežne bolesti. Oko 80% dijabetičara
s bolešću tipa 1 i mikroalbuminurijom razvit će
klinički značajnu nefropatiju, a to će se dogoditi
i u 40% bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2.
Pretragu treba ponoviti jednom godišnje. Ako je
izlučivanje albumina veće od 300 mg/dan, radi se
o klinički jasnoj dijabetičkoj nefropatiji. Nakon
Medicina
što albuminurija prijeđe 300 mg/24 sata, u urinu
je moguće odrediti i druge bjelančevine plazme.
•
Mjerenje/izračunavanje glomerulske filtracije (GF). Svaki bubreg sadrži oko milijun malenih
filtara koji se sastoje od klupka krvnih žila. Ovi
filtri nazivaju se glomerulima. Bubrežnu funkciju
moguće je ispitati procjenom količine krvi koju
glomeruli filtriraju u jednoj minuti. U kliničkoj
praksi najčešće se rabi klirens kreatinina. U bolesnika visoke dobi i male mišićne mase, rezultat
pretrage treba tumačiti s oprezom. Izračunavanje procijenjene GF temelji se na određivanju
kreatinina u uzorku krvi. Što je veća vrijednost
kreatinina u krvi, manja je vrijednost GF.
Prema preporuci liječnika dijabetologa i nefrologa. u osoba sa šećernom bolešću pGFR
iz serumskog kreatinina treba odrediti barem
jednom godišnje.
• Mjerenje krvnog tlaka. Povišen arterijski tlak,
ili hipertenzija, ključni je čimbenik u razvoju
oštećenja bubrega u osoba sa šećernom bolešću.
Pozitivna obiteljska anamneza hipertenzije i prisutnost arterijske hipertenzije u bolesnika povećavaju rizik za razvoj bubrežne bolesti. Hipertenzija također ubrzava napredovanje bubrežne
bolesti kada je već prisutna.
Arterijski tlak se izražava pomoću dvije brojčane
vrijednosti. Prva vrijednost je vrijednost sistoličkog tlaka i predstavlja tlak u arterijama u vrijeme
srčane kontrakcije. Druga vrijednost je vrijednost
dijastoličkog tlaka i predstavlja tlak između dvije srčane kontrakcije. Uobičajeno se hipertenzija
određuje kao trajno povišena vrijednost krvnog
tlaka, veća od 140/90 mmHg.
Prema najnovijim preporukama, idealna vrijednost arterijskog tlaka za oboljele od šećerne bolesti je ≥ 130/80 mmHg.
Hipertenzija nije uvijek uzrok bubrežne bolesti. Ona
može biti i posljedica bubrežnog oštećenja, nastalog uslijed šećerne bolesti. S napredovanjem bubrežne bolesti, u bubregu dolazi do promjena koje
dovode do porasta arterijskog tlaka. Rano otkrivanje i liječenje čak i blage hipertenzije od ključnog
je značenja za oboljele od šećerne bolesti.
• Biopsija bubrega. Indikacija za pretragu postoji u bolesnika s netipičnim tijekom šećerne
bolesti tipa 1, kao i u svih dijabetičara s kliničkim i/ili laboratorijskim nalazima koji upućuju
na bolest bubrega koja je pridruženja šećernoj
bolesti, odnosno dijabetičkoj nefropatiji (slika
1 i 2). Biopsiju bubrega treba obavljati pomoću
ultrazvuka.
Histološka slika dijabetičke nefropatije.
Nodularna glomeruloskleroza u bolesnika sa šećernom bolešću.
Histološka slika uznapredovanog stadija
dijabetičke nefropatije.
Nodularna glomeruloskleroza s hijalinom arteriosklerozom u malim arterioloma.
travanj 2010. / nefros
7
Medicina
Liječenje
Dijabetička nefropatija teška je komplikacija šećerne bolesti koja najčešće nastane u bolesnika s
lošom kontrolom glikemije i/ili hipertenzije, s glomerulskom hiperfiltracijom i genetskom predodređenošću. Rizik za nastanak nefropatije postoji u dijabetičara s tipom 1 i 2, a liječenje je usmjereno
na prevenciju i usporavanje progresije dijabetičke
nefropatije u završni stadij kroničnog zatajenja bubrega, na zaštitu srčano-žilnog sustava i podizanje
kvalitete života bolesnika.
• Kontrola glikemije. Mjera koja se pokazala obećavajućom za dijabetičare, osobito one s ranim
stadijem dijabetičke nefropatije, intenzivna je
regulacija razine šećera u krvi. Ljudsko tijelo
pretvara hranu u glukozu, jednostavan šećer koji
je glavni izvor energije za tjelesne stanice. Za
ulazak u stanice, glukoza treba pomoć inzulina,
hormona koji proizvodi gušterača. Kada organizam ne proizvodi dovoljne količine inzulina, ili
izostaje odgovor na inzulin koji je prisutan, tijelo ne može iskoristiti glukozu i ona se nakuplja u
krvotoku. Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se
na temelju visokih razina glukoze u krvi. Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima za cilj
održavanje normalne razine glukoze u krvi. Režim
podrazumijeva često kontroliranje glukoze u krvi,
primjenu inzulina tijekom dana ovisno o unosu
hrane i tjelesnoj aktivnosti, pridržavanje dijete,
odgovarajući stupanj tjelesne aktivnosti i redovitu konzultaciju medicinskog tima. Neki bolesnici
koriste inzulinsku pumpu, za primjenu inzulina
tijekom cijeloga dana.
Brojna istraživanja su ukazala na pozitivne učinke intenzivne regulacije razine glukoze u krvi.
U jednom istraživanju zabilježeno je odlaganje
nastanka i usporeno napredovanje rane dijabetičke bubrežne bolesti u 50% ispitanika koji su
se pridržavali intenzivnog režima kontrole razine
glukoze u krvi. Bolesnici koji su se pridržavali
intenzivnog režima imali su prosječne razine glukoze 8,3 mmol/l, što je za oko 4,4 mmol/l niže
od razina zabilježenih u bolesnika koji su liječeni
standardnom metodom. Dobra kontrola glikemije
smanjuje rizik razvoja ranog stadija bubrežne bolesti za trećinu. Brojna istraživanja provedena u
posljednjih nekoliko desetljeća jasno su pokazala
da bilo koji program koji za krajnji rezultat ima
smanjenje razine glukoze u krvi ima pozitivan
učinak za bolesnike s ranim stadijem dijabetičke
nefropatije.
• Kontrola krvnog tlaka i albuminurije. Stroga
kontrola krvnog tlaka važna je za napredovanje
dijabetičke nefropatije, ali i drugih komplikacija šećerne bolesti. Istraživanja su pokazala da
svako smanjenje sistoličkog tlaka za 10 mmHg
može smanjiti rizik od dijabetičkih komplikacija
za 12% (najmanji rizik uočen je kada je sistolički
tlak bio niži od 120 mmHg). Osim toga, smanjenje sistoličkog tlaka na 120 mmHg povezano je s
bitno manjom smrtnošću od srčano-žilnih bolesti
i s usporavanjem napredovanja kroničnog zatajenja bubrega. Danas većina strukovnih društava u
svijetu preporučuje u bolesnika s proteinurijom
ciljnu granicu tlaka 125/75 mmHg. Ipak, samo
8
nefros / travanj 2010.
Medicina
smanjenje sistemskog tlaka, a bez smanjenja tlaka u kapilarama glomerula, ne može usporiti ili
zaustaviti napredovanje dijabetičke nefropatije.
Dokazana je učinkovitost dviju skupina lijekova
koji osim sistemskog smanjuju i glomerulski tlak,
a očituje se u usporenju napredovanja dijabetičke nefropatije u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i
2. To su inhibitori angiotenzin konvertaze (ACEi) i blokatori angiotenzinskih receptora (ARB-i).
U mnogih bolesnika je za postizanje zadovoljavajuće regulacije tlaka potrebna kombinacija dvaju
ili više lijekova. Uz ACE-i i ARB-e, mogu se rabiti
i diuretici, kao i lijekovi poput beta blokatora,
blokatori kalcijevih kanala i drugi antihipertenzivi (tablica 3).
Primjer učinkovitog ACE-i je lizinopril, koji se često primjenjuje u liječenju dijabetičke bubrežne
bolesti. Uz djelovanje na smanjenje arterijskog
tlaka, lizinopril ima i izravno zaštitno djelovanje
na bubrežne glomerule. Dokazano je da ACE-i smanjuju proteinuriju i usporavaju oštećenje bubrega
i u dijabetičara koji nisu imali hipertenziju.
Primjer učinkovitog ARB-a je losartan, za kojega se pokazalo da djeluje zaštitno na bubrežnu
funkciju i smanjuje rizik od srčano-žilnih komplikacija.
Svaki lijek koji pomaže u postizanju ciljne vrijednosti arterijskog tlaka ≤130/80 mmHg ima
pozitivan učinak. Svaki bolesnik, čak i s blagom
hipertenzijom ili mikroalbuminurijom, treba potražiti savjet liječnika o uvođenju antihipertenzivnih lijekova u terapiju.
Tablica 3 - Kontrola arterijske
hipertenzije u dijabetičara
KLJUČNO
• Primarna zadaća u liječenju dijabetičke
nefropatije je kontrola krvnog tlaka i albuminurije/proteinurije.
• Blokada
renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava pomoću ACE-a i ARB-a ima
dvostruki učinak: snižava krvni tlak i smanjuje albuminuriju.
• Blokada
renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava smanjuje rizik od nastanka
dijabetesa i usporava progresiju dijabetičke nefropatije.
• Angiotenzin II smanjuje osjetljivost na
inzulin i ometa njegovu sekreciju, čime se
može objasniti antidijabetogeni učinak renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.
• Još uvijek je dvojbeno usporava li blokada
renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava
napredovanje dijabetičke nefropatije, neovisno od učinka na krvni tlak.
• Još uvijek nisu poznate optimalne doze
ACE-a i ARB-a za liječenje dijabetičke nefropatije, kao ni to ima li kombinirana uporaba oba lijeka dodatni pozitivan učinak.
travanj 2010. / nefros
9
Medicina
• Dijeta siromašna bjelančevinama i solju. Prekomjeran unos bjelančevina može biti štetan za
dijabetičare. Prema preporuci dijetetičara, dijabetičari s razvijenom bubrežnom bolešću trebaju
uzimati dovoljne količine bjelančevina, ali svakako izbjegavati hranu s visokim sadržajem bjelančevina. Prema važećem postupniku, odrasli dijabetičari s nefropatijom i albuminurijom trebaju
dnevno dobivati dijetu s 0,8 g/kg tjelesne težine
bjelančevina (približno 10% dnevnog unosa kalorija), a kada dođe do progresivnog smanjenja
GF, dnevni unos bjelančevina treba ograničiti na
0,6 g/kg tjelesne težine. Pridržavanje dijete sa
smanjenim unosom bjelančevina zahtijeva konzultaciju s dijetetičarom, kako bi se osigurala
adekvatna prehrana.
Ograničenje unosa soli može smanjiti krvni tlak
u normotenzivnih, prehipertenzivnih i hipertenzivnih osoba. Smanjen unos soli (približno 75
mmol/dan) tijekom četiri i više tjedana može dovesti do smanjenja krvnog tlaka u hipertenzivnih
bolesnika za 5/3 mmHg, a u osoba s normalnim
tlakom može doći do smanjenja za 2/1 mmHg.
• Ispravak dislipidemije. Iako ne postoje nedvojbeni dokazi da sniženje koncentracije aterogenih lipoproteina utječe na poboljšanje dijabetičke nefropatije, uporaba statina i lijekova koji
snižavaju trigliceride može se preporučiti zbog
njihovog utjecaja na usporavanje srčano-žilnih
komplikacija.
10
nefros / travanj 2010.
• Ispravak anemije. Liječenje anemije u dijabetičara s nefropatijom ne može ispraviti već razvijene komplikacije šećerne bolesti, ali može bitno
smanjiti simptome, patnju, poboljšati podnošenje
napora i kognitivne funkcije, te poboljšati kvalitetu života bolesnika. Nakon što su isključeni drugi
uzroci anemije, a koncentracija hemoglobina je
ispod 90 (prema preporuci Hrvatskog zavoda za
zdravstveno osiguranje, HZZO) ili 110 g/l (prema
postupniku Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, HDNDT), treba započeti terapiju lijekom koji stimulira eritropoezu. Ciljnu koncentraciju hemoglobina koja iznosi 110 g/l (HZZO),
odnosno između 110 i 120 g/l (HDNDT), obično se
postigne kroz 6 do 8 tjedana. Viša koncentracija
hemoglobina nije poželjna jer je, posebno u dijabetičara s razvijenim srčano-žilnim komplikacijama, povezana s nizom nuspojava. Istovremeno s
davanjem lijeka koji stimulira eritropoezu, bolesnici trebaju dobivati preparat željeza i vitamine
B-kompleksa (tablica 4). Na žalost, u Hrvatskoj je
uporaba lijekova koji stimuliraju eritropoezu zasad ograničena samo na bolesnike koji se liječe
dijalizom. Ta praksa, koju HZZO provodi usprkos
protivljenju liječnika, vrlo je problematična jer
funkcionalni manjak eritropoetina u dijabetičara s
anemijom nije ovisan o GF, a većina dijabetičara s
nefropatijom neće živjeti dovoljno dugo da razvije
završni stadij zatajenja bubrega i zadovolji krite-
Medicina
rije za liječenje lijekom koji stimulira eritropoezu.
Najveću dobrobit od ispravka anemije imaju bolesnici u ranom stadiju dijabetičke nefropatije.
Tablica 3 - Značajke bubrežne
anemije u dijabetičara
KLJUČNO
U bolesnika s dijabetičkom nefropatijom, u
usporedbi s onima koji imaju drugu vrstu
kronične bolesti bubrega, anemija je češća, izraženija i obično nastane ranije.
• Anemija je uglavnom posljedica poremećaja u radu tubularnih stanica, što onemogućuje prepoznavanje potrebe za dodatnom
sintezom eritropoetina kada se za to stvarno ukaže potreba.
• Dodatni čimbenici koji u bolesnika sa šećernom bolešću pridonose nastanku anemije su
sistemska upala, poremećaji u građi i funkciji eritrocita, funkcionalni manjak željeza i
rezistencija koštane srži na eritropoetin.
• Smanjena koncentracija hemoglobina povećava rizik napredovanja dijabetičke nefropatije u završni stadij kroničnog zatajenja bubrega;
• U bolesnika sa šećernom bolešću, anemija
je bitan čimbenik u pobolu i smrtnosti od
srčano-žilnih bolesti, hipertenzije, retinopatije, neuropatije i dijabetičkog stopala.
• Ispravak anemije omogućuje bolesniku bolje podnošenje napora i poboljšava kvalitetu života.
Dijaliza i transplantacija
Kada se u dijabetičara razvije završni stadij zatajenja bubrega, u obzir dolazi liječenje dijalizom
ili transplantacija bubrega. Davnih 1970-ih nerijetko
dijabetičarima nisu nuđene ove metode liječenja jer
se smatralo da će oštećenja uzrokovana samom šećernom bolešću poništiti pozitivne učinke liječenja.
Danas, zahvaljujući boljoj kontroli šećerne bolesti i
poboljšanom preživljenju, liječnici ne oklijevaju dijabetičarima kao metodu liječenja ponuditi dijalizu i
transplantaciju bubrega.
Trenutno je preživljenje bubrega transplantiranih
osoba sa šećernom bolešću otprilike jednako preživljenju bubrežnih presadaka osobama koje nemaju tu
bolest. Dijaliza je također dobra metoda liječenja
za dijabetičare, ali kratkoročno. Dijabetičari s transplantiranim bubregom ili oni koji se liječe dijalizom
imaju veću stopu pobola i smrtnosti zbog pridruženih komplikacija šećerne bolesti, kao što su oštećenje srca, očiju i živaca.
Smjernice za djelovanje
Razvidno je da treba poduzeti mjere kako slijedi:
1. prevencija šećerne bolesti tipa 2; 2. probir za rano
otkrivanje bolesnika s dijabetičkom nefropatijom;
3. povećanje svijesti bolesnika o problemima koje
donosi šećerna bolesti i potrebi doslovnog pridržavanja savjeta liječnika, odnosno uzimanja preporučenih lijekova; 4. uporaba lijekova dokazano visoke
učinkovitosti; i 5. otkrivanje novih metoda liječenja.
Da bi bile učinkovite, poduzete mjere treba poduzeti usklađeno i sveobuhvatno, od liječnika opće medicine do ministarstva zdravstva; od pojedinačnog
bolesnika do ugroženih skupina u populaciji, u svim
zemljama, bez obzira na različitost zdravstvenih sustava i ekonomsko okružje. Radi se o globalnom problemu koji treba početi rješavati na lokalnoj razini,
prvenstveno kroz probir rizičnih skupina, sustavno
liječenje, edukaciju pacijenata i podizanje svijesti
o važnosti prevencije i terapije šećerne bolesti, kao
i isticanjem i prihvaćanjem dijabetičke nefropatije
kao općeg društvenog i zdravstvenog problema. Ujedinjeni narodi prepoznali su značenje šećerne bolesti i 2006. godine ustanovili Svjetski dan šećerne
bolesti, a Međunarodno udruženje za nefrologiju i
Međunarodna federacija bubrežnih udruga, zajedno s
Međunarodnom federacijom za dijabetes, su za glavnu su temu Svjetskog dana bubrega, održanog 11.
ožujka ove godine, proglasili dijabetičku nefropatiju. Na taj način, još je jednom istaknuto značenje
šećerne bolesti u nastanku dijabetičke nefropatije,
ukazano je na nedovoljno razumijevanje javnosti i
vladajućih struktura za taj problem i istaknuto da
terapija obuhvaća prevenciju, rano prepoznavanje i
travanj 2010. / nefros
11
Medicina
liječenje komplikacija dijabetičke nefropatije. Primarna prevencija šećerne
bolesti tipa 2 zahtijeva velike promijene načina života u razvijenim zemljama
i u zemljama koje su u razvoju, koje se
mogu provesti samo uz razumijevanje i
pomoć nacionalnih vlada.
Dobra skrb čini razliku
Dijabetičari bi trebali:
• određivati razinu A1C najmanje dva
puta godišnje. Test prikazuje prosjek
razine glukoze u krvi tijekom prethodna tri mjeseca. Ciljna vrijednost
je manja od 7%;
• surađivati sa svojim liječnikom po pitanju injekcija inzulina, lijekova, planiranja obroka, tjelesne
aktivnosti i praćenja razine glukoze u krvi;
• provjeravati vrijednost arterijskog tlaka nekoliko
puta godišnje, ili čak mjesečno, ako vrijednosti krvnog tlaka nisu dobro regulirane. Ukoliko
su vrijednosti tlaka visoke, trebaju pratiti upute
svoga liječnika za postizanje normalnih vrijednosti. Ciljna vrijednost tlaka je ≥130/80 mmHg;
• konzultirati se sa svojim liječnikom o eventualnoj dobrobiti ACE-i i ARB-a;
• određivati pGFR najmanje jednom godišnje, s ciljem procjene bubrežne funkcije;
• određivati razinu bjelančevina u urinu najmanje
jednom godišnje, s ciljem procjene bubrežnog
oštećenja;
• posavjetovati se sa svojim liječnikom ili dijetetičarom o potrebi smanjenja unosa bjelančevina
hranom.
Upamtite:
• Šećerna bolest je vodeći uzrok kroničnog zatajenja bubrega.
• Dijabetičari trebaju redovito provoditi probir na
kroničnu bubrežnu bolest (dijabetičku nefropatiju). Dva ključna biljega za dijabetičku nefropatiju su GF i albuminurija.
• Lijekovi koji se primjenjuju za smanjenje tlaka
12
nefros / travanj 2010.
mogu značajno usporiti napredovanje bubrežne
bolesti. Dvije skupine lijekova, ACE-i i ARB-i, pokazali su se djelotvornima u usporenju napredovanja dijabetičke nefropatije.
• Prekomjeran unos bjelančevina i soli za dijabetičare može biti štetan.
• Intenzivna regulacija razine glukoze u krvi ima
veliko značenje za dijabetičare, osobito za one
s već razvijenim ranim stadijem dijabetičke nefropatije.
Zaključak
Broj oboljelih od šećerne bolesti je u porastu.
Posljedično tome, sve je veći broj osoba s dijabetičkom nefropatijom. Prema predviđanjima nekih stručnjaka, šećerna bolest bi uskoro u razvijenim zemljama mogla postati uzrokom 50% kroničnih bubrežnih
oštećenja. U svjetlu sve zastupljenije bolesti i smrti
povezane sa šećernom bolešću i dijabetičkom nefropatijom, bolesnici, istraživači i zdravstveni djelatnici moraju nastaviti raditi na poboljšanju ishoda liječenja. U prevenciji dijabetičke nefropatije bitno je
postići euglikemiju i normalizirati vrijednosti krvnog
tlaka, a treba suzbiti i glomerulsku hipertenziju (pomoću ACE-a i/ili ARB-a). Ostale mjere koje su važne
za sprječavanje srčano-žilnih komplikacija su dijeta
s manje bjelančevina i soli, smanjenje prekomjerne
tjelesne težine, prestanak pušenja, te ispravak anemije i dislipidemije.
Medicina
Cijepljenje bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću
Cijepljenje je postupak kojim se umrtvljeni ili oslabljeni patogen unosi u organizam s ciljem pokretanja imunološke reakcije organizma koja bi u budućim kontaktima s
patogenom iste vrste bila dovoljno jaka da ga svlada prije
nego što on izazove klinički vidljivu infekciju.
Osnovni problem u cijepljenju bolesnika s kroničnom
bubrežnom bolešću (KBB) je oslabljen imunitet bolesnika. Uslijed uremije dolazi do slabljenja imunološkog
odgovora, zbog čega je smanjen i odgovor na cjepiva.
Ipak, zbog velike mogućnosti širenja infekcija u centrima za dijalizu, cijepljenje se ne samo preporučuje, već
je za neke bolesti i obavezno.
Imunitet u kroničnoj bubrežnoj bolesti
U imunološkoj reakciji organizma sudjeluju različiti tipovi stanica koji složenim međudjelovanjem prepoznaju stranu tvar te pokreću slijed reakcija obrane i
uništavanja patogena. U bolesnika s KBB, imunološki
sustav nije sposoban u punoj mjeri odgovoriti izazovima
okoline, a čini se da je to posljedica poremećaja u T-limfocitima i stanicama koje prezentiraju antigene. Daljnja
istraživanja bi trebala pojasniti taj složeni fenomen o
kojem se još uvijek relativno malo zna.
Bez obzira na smanjenu učinkovitost cjepiva, sva
svjetska nefrološka društva preporučuju cijepljenje bolesnika s KZB.
Cjepivo protiv hepatitisa B
Virus hepatitisa B se može prenijeti krvlju, zbog čega
je značajan patogen u populaciji bolesnika s KBB. Ako
se zna da infekcija virusom hepatitisa B može dovesti
do razvoja ciroze jetara i hepatocelularnog karcinoma,
svaka mjera kojom se može prevenirati širenje takve infekcije je od ključnog javnozdravstvenog značenja. U usporedbi s odgovorom na cjepivo protiv hepatitisa B, koji
se postiže u 90 % bolesnika koji nemaju KBB, u bubrežnih bolesnika se bilježi svega 50 do 60%-tna učinkovitost cjepiva. Cijepljenje ima bolji odgovor u bolesnika u
predzavršnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega, nego
u bolesnika koji su započeli s nadomještanjem bubrežne
funkcije, što pokazuje da imunološki odgovor korelira sa
stupnjem oštećenja bubrežne funkcije. Pokušaji poboljšanja učinkovitosti cjepiva protiv hepatitisa B uključuju
udvostručenje doze cjepiva, davanje dodatne doze cjepiva kod pada titra protutijela i promjenu načina injektira-
nja (intradermalno vs. intramuskularno), ili dodavanjem
različitih imunostimulatora ili dodataka cjepivu. Najbolji
se rezultati postižu ukoliko se bolesnik uputi na cijepljenje prilikom otkrivanja KBB u predzavršnom stadiju.
Mjere prevencije koje uključuju i cijepljenje dovele
su do vrlo niske pojavnosti infekcije virusom hepatitisa
B u populaciji bolesnika na dijalizi.
Cjepivo protiv tetanusa
Nema mnogo podataka o cijepljenju bolesnika s KBB
protiv tetanusa. Dostupni rezultati iz svjetske literature
pokazuju da je odgovor na cjepivo oslabljen i da je nešto bolji u bolesnika koji su odgovorili na cjepivo protiv virusa hepatitisa B. To pokazuje da postoji razlika u
imunološkom odgovoru među bolesnicima, budući da dio
bolesnika ima bolje očuvan imunološki odgovor.
Pneumokokno cjepivo
Streptococcus pneumoniae može napasti različita tkiva i organe, uzrokujući pneumoniju, sinusitis, endokarditis, meningitis, sepsu, osteomijelitis...
Odgovor na pneumokokno cjepivo je također oslabljen, osobito sposobnost održavanja zaštitnog titra
protutijela. Unatoč oslabljenom odgovoru, pneumokokno cjepivo pripada kategoriji cjepiva koja se preporučuju bolesnicima s KBB, a obvezna su za splenektomirane
bolesnike. Unatoč tome, svega 16 % bolesnika u Sjedinjenim Američkim Državama je primilo pneumokokno
cjepivo. Podataka za našu zemlju nemamo.
Cjepivo protiv gripe
Prošlu je sezonu obilježila “histerija” vezana uz virus
H1N1, poznatiji kao virus svinjske gripe. Cjepivo je bilo
dostupno bolesnicima s KBB u Republici Hrvatskoj, a
preporučile su ga i nadležne službe koje se bave javnim
zdravstvom i Ministarstvo zdravstva. Ipak, zabilježen je
vrlo slab odaziv bolesnika, ali i opće populacije na preporučeno cijepljenje.
Odgovor na cjepivo protiv sezonske gripe u bolesnika
s KBB postiže se u 50 do 90% bolesnika, što odgovara
učinkovitosti cjepiva i u ostatku populacije.
Bolesnicima koji se liječe nadomještanjem bubrežne
funkcije preporučujemo cijepljenje protiv sezonske gripe.
Ostala cjepiva
U novije vrijeme je dostupno cjepivo protiv humanog
papiloma virusa, koje se preporučuje mladim djevojkama
prije početka spolne aktivnosti. Štiti od različitih tipova
papiloma virusa koji su odgovorni za razvoj karcinoma
grlića maternice i genitalnih bradavica.
Većina ostalih cjepiva nije istražena na bubrežnim
bolesnicima.
Imunokompromitirani bolesnici se ne smiju cijepiti
živim oslabljenim patogenima, već smiju primati samo
cjepiva proizvedena na bazi umrtvljenih patogena.
Doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić,
Zavod za dijalizu Kliničkog bolničkog centra Zagreb
travanj 2010. / nefros
13
Medicina
Neurološke komplikacije u bolesnika
s transplantiranim bubregom
UVOD
U vrijeme suvremene imunosupresije, vodeći uzrok
gubitka presatka je smrt s funkcionirajućim bubregom,
najčešće uzrokovana srčanožilnim i moždanožilnim bolestima. Posttransplantacijske komplikacije značajno
utječu na pobolijevanje i smrtnost. Neurološke komplikacije javljaju se u velikog broja transplantiranih
bolesnika. Tek su jednim dijelom posljedica primjene
imunosupresijske terapije i lokalnih promjena u anatomskim odnosima vezanim uz transplantaciju, jer u
velikog dijela bolesnika postoji značajna komponenta
neurološkog oštećenja, nastala tijekom razdoblja uremije i liječenja dijalizom.
Toksično djelovanje lijekova
1. Kalcijneurinski inhibitori
Bolesnici nakon transplantacije bubrega moraju
uzimati imunosupresijske lijekove, radi sprječavanja
odbacivanja presađenog organa. Najčešće se koristi
tzv. trojna imunosupresijska terapija, koja se sastoji
od inhibitora kalcijneurina (ciklosporin ili takrolimus),
antiproliferativnog lijeka (mikofenolat mofetil ili azatioprin) i kortikosteroida. Kalcijneurinski inhibitori
imaju dobro poznato toksično djelovanje na bubreg,
ali se manje zna o njihovom snažnom neurotoksičnom
učinku. I ciklosporin i takrolimus mogu djelovati neurotoksično. Raspon neuroloških poremećaja uzrokovanih kalcijneurinskim inhibitorima seže od vrlo blagih
simptoma, poput parestezija, tremora, glavobolje i navala vrućine, do teških promjena koje mogu završiti i
smrtnim ishodom. Bolesnici mogu imati jake bolove,
motoričku slabost i konvulzije. Može doći do pojave leukoencefalopatije, s promjenama bijele tvari, obično u
stražnjim područjima moždanih polutaka. Promjene su
obično reverzibilne i povlače se nakon ukidanja lijeka,
ali dio bolesnika ima trajne posljedice, bez obzira na
promjenu ili ukidanje imunosupresijske terapije. Čini se
da su na neurotoksično djelovanje kalcijneurinskih inhibitora osobito osjetljiva djeca. Razvoju neuroloških
nuspojava kalcijneurinskih inhibitora predisponiraju
visoka koncentracija lijeka, hipomagnezemija, hipokolesterolemija, aluminijska toksičnost, visoke doze
kortikosteroida, hipertenzija i infekcije. Treba naglasiti
14
nefros / travanj 2010.
i pojačanu vulnerabilnost neurološkog sustava djece s
uremijom, i bez primjene imunosupresijskih lijekova.
Uvođenje sirolimusa u imunosupresijske protokole
može biti rješenje za bolesnike koji razviju leukoencefalopatiju zbog primjene kalcijneurinskih inhibitora.
2. Kortikosteroidi
U ranom poslijetransplantacijskom razdoblju se
upotrebljavaju visoke doze kortikosteroida, što može
uzrokovati različite psihijatrijske poremećaje, sve do
razvoja psihoze. U dužem razdoblju primjene kortikosteroida, bolesnici mogu razviti atrofiju mozga.
Osim na sam živčani sustav, kortikosteroidi u značajnoj mjeri djeluju na ostale komponente lokomotornog sustava (kosti i mišiće), u velikoj mjeri otežavajući pokretljivost bolesnika. Mogu uzrokovati slabost
proksimalne muskulature, i to češće donjih ekstremiteta. Tegobe se tipično očituju otežanim penjanjem uz
stepenice i teškoćama pri češljanju. Većina bolesnika
osjeća poboljšanje mišićne snage nakon ukidanja ili
značajnijeg smanjivanja doze kortikosteroida.
3. Ostali imunosupresivi
U imunosupresijskim protokolima se, osim uobičajene trojne imunosupresijske terapije, koristi i čitav niz
drugih imunosupresiva koji su u izoliranim slučajevima
uzrokovali različite neurološke poremećaje. Ne smije se
zaboraviti da uz imunosupresive bolesnici s transplantiranim bubregom koriste čitav niz drugih lijekova, koji
također mogu pridonijeti razvoju neuroloških smetnja.
Medicina
Periferna neuropatija
Periferne neuropatije u transplantiranih bolesnika
mogu imati oblik mononeuropatija ili polineuropatija.
Velikim dijelom su posljedica “miraza” stečenog dugotrajnim liječenjem dijalizom. U većine bolesnika se
neuropatija poboljšava nakon transplantacije, ali slične
tegobe mogu nastupiti upravo nakon transplantacije,
zbog razvoja CMV infekcije ili kao neželjena pojava djelovanja lijekova. Bolesnici mogu imati trajne smetnje
uzrokovane sindromom karpalnog kanala. Slične tegobe mogu biti posljedica ishemije uzrokovane funkcionirajućom arteriovenskom fistulom, koja se tada hitno
mora zatvarati, kako ne bi došlo do razvoja gangrene.
Mononeuropatija se može javiti kao posljedica infekcije
virusom herpes zostera. Pritisak na žile i živce na strani
presatka može uzrokovati neurološke tegobe u području
istostrane noge. Javljaju se u velikog broja bolesnika
u određenom položaju, obično su prolaznog karaktera i
povlače se unutar prve godine nakon transplantacije. U
slučajevima transplantacije “dva u jedan”, kada se dva
bubrega presađuju jednom primatelju, bolesnici mogu
imati lumbosakralne neurološke tegobe, uzrokovane
pritiskom bubrega na živce.
Moždano-žilne bolesti
Prema pojedinim istraživanjima, moždani udar je
uzrok smrti u 8% transplantiranih bolesnika. Moždanožilne bolesti su posljedica promjena na krvožilju nastalih tijekom razdoblja uremije, liječenja dijalizom, i promjena koje su posljedica primjene imunosupresijskih
lijekova. Čimbenici rizika za razvoj moždanog udara su
jednaki onima u općoj populaciji. Arterijska hipertenzija, aterosklerotske promjene i šećerna bolest značajno
povećavaju rizik, čemu pridonose i uznapredovala dob
bolesnika te štetne navike, poput pušenja. Osobito visok rizik za razvoj hemoraškog moždanog udara imaju
bolesnici s policističnim bubrezima, koji često imaju
aneurizmatski promijenjene moždane krvne žile.
Infekcije
Infekcije središnjeg živčanog sustava (SŽS) obično
se javljaju tijekom prve godine nakon transplantacije, a
prezentiraju se poremećajima mentalnog statusa, glavoboljom, vrućicom i fokalnim neurološkim ispadima.
Nejasna simptomatologija često uzrokuje odgodu točne
dijagnoze. Obzirom na lošu prognozu infekcija SŽS-a u
imunokompromitiranih bolesnika, samo pravovremeno
postavljanje dijagnoze može popraviti preživljenje u
toj skupini bolesnika. Klinički se infekcije SŽS-a mogu
podijeliti na meningitis, progresivnu demenciju i fokalne infekcije.
Tumori živčanog sustava
Limfomi
Najčešći primarni tumori središnjeg živčanog sustava u bolesnika s transplantiranim bubregom su B-stanični limfomi. Većinom se povezuju s Epstein-Barrovim
virusom. Dijagnoza se postavlja radiološkim pretragama, pri čemu je metoda izbora magnetska rezonancija.
U liječenju se rabe standardni kemoterapijski protokoli
za liječenje limfoma, uz zračenje i redukciju ili potpuno
ukidanje imunosupresije.
Ostali tumori središnjeg živčanog sustava
Osim limfoma, transplantirani bolesnici mogu razviti i ostale oblike tumora SŽS, uključujući glioblastom,
hamangioblastom, meningeom, leiomiosarkom ili gliom. U patogenezi tumora središnjeg živčanog sustava
navode se tri virusa koji u eksperimentalnih životinja
imaju snažan onkogeni potencijal. Pripadaju skupini
poliomavirusa. JC virus je važan etiološki čimbenik u
razvoju progresivne multifokalne encefalopatije. BK virus se prvenstveno povezuje s posttransplantacijskom
nefropatijom, a SV40 potječe od rhezus majmuna, od
kojih je prenesen poliovakcinom.
Zaključak
Neurološke komplikacije su česta pojava u bolesnika s transplantiranim bubregom. Jednim su dijelom posljedica promjena na živcima i krvnim žilama koje su se
razvile tijekom razdoblja uremije i liječenja dijalizom,
a drugim dijelom komplikacija imunosupresijske terapije. Tijekom predtransplantacijske obrade treba prepoznati čimbenike rizika za progresiju neurološke bolesti
i agresivno ih liječiti, čime se prevenira napredovanje
neurološkog oštećenja. Posttransplantacijska skrb treba uključivati pažljivo praćenje bolesnika, prevenciju
neuroloških komplikacija odabirom optimalnog imunosupresijskog protokola prilagođenog osobinama pojedinog bolesnika, i liječenje razvijenih poremećaja, uz
dobru suradnju nefrologa sa specijalistima neurologije,
infektologije i neurokirurgije.
Nikolina Bašić-Jukić, Vanja Bašić-Kes*
Zavod za dijalizu Kliničkog bolničkog centra Zagreb,
(*) Klinika za neurologiju KB “Sestre milosrdnice” Zagreb
travanj 2010. / nefros
15
Medicina
Trudnoća nakon presađivanja bubrega
K
ronična bolest bubrega dovodi do
smanjenja spolnih funkcija i u žena
i u muškaraca. U žena sa završnim
stupnjem kronične bolesti bubrega
često je prisutan izostanak menstruacije i neplodnost. Nakon uspješnog presađivanja bubrega, postupno se uspostavlja normalno
funkcioniranje endokrinološkog sustava, uključujući
i lučenje spolnih hormona. To dovodi do ponovne
mogućnosti začeća, uspješne trudnoće i rađanja. Nakon transplantacije se i u muškaraca spolne funkcije
najčešće oporavljaju.
Koje je optimalno vrijeme
za trudnoću nakon transplantacije?
U trudnoći se metabolizam mijenja i često dolazi
do smanjivanja razine imunosupresiva u krvi. Ukoliko se to dogodi rano nakon transplantacije, ili ubrzo
nakon epizode odbacivanja, niska izloženost imunosupresivima može dovesti do epizode odbacivanja. S
druge strane, žene s kroničnom bolešću bubrega, pa
i one nakon transplantacije, mogu prijevremeno ući
16
nefros / travanj 2010.
u menopauzu. Zbog toga trudnoću nakon transplantacije treba planirati individualno, tako da se minimiziraju moguće štetne posljedice po majku i plod,
odnosno da se optimizira šansa za uspjeh trudnoće.
Temeljem dostupnih podataka, međunarodne KDIGO smjernice iz 2009. godine preporučuju trudnoću
najmanje jednu godinu nakon presađivanja bubrega.
Međutim, prema dostupnim podacima iz stručne literature, uspješna trudnoća, uz prihvatljiv rizik po
funkciju presađenog bubrega, moguća je i nakon 6
mjeseci od transplantacije, uz uvjet odlične i stabilne funkcije bubrega, dobre regulacije arterijskog tlaka i odsutnosti prekomjernog izlučivanja bjelančevina u urinu. Ključno je da
se pacijentica koja
želi
zatrud-
Medicina
njeti o tome savjetuje sa svojim transplantacijskim
nefrologom i zajedno s njime planira optimalno vrijeme za eventualnu trudnoću.
Trudnoća i imunosupresivni lijekovi
Podaci o sigurnosti i mogućoj štetnosti imunosupresivnih lijekova na plod, odnosno na ishod trudnoće, počivaju na istraživanjima na životinjama i na
iskustvu u ljudskoj primjeni. Ciljana velika klinička
istraživanja, koja bi bila posvećena utjecaju pojedinih imunosupresivnih protokola na ishod trudnoće, ne postoje. Dosadašnje iskustvo pokazalo je da
je primjena i ciklosporina i takrolimusa u trudnoći
sigurna. Mikofenolna kiselina (CellCept, Myfortic i
generički mikofenolat) može uzrokovati malformacije fetusa (rascijepljeno nepce i usne i poremećaji
razvoja uha), pa ju prilikom pripreme za trudnoću
treba zamijeniti azatioprinom (Imuran). Iskustvo sa
sirolimusom i everolimusom je ograničeno pa, iako
ima izvještaja o uspješnim ishodima trudnoće uz
njihovo uzimanje, te lijekove također valja isključiti
prije trudnoće. Sirolimus i everolimus mogu utjecati
na plodnost muškaraca, smanjujući stvaranje sperme.
Nakon njihovog ukidanja, taj se poremećaj najčešće
oporavlja. Općenito, prilagodbu imunosupresivne
terapije trebalo bi obaviti najmanje 6 tjedana prije
začeća. U našem centru lijekove nastojimo prilagoditi 2-3 mjeseca prije
eventualne trudnoće, kako bi bilo dovoljno vremena za njihovo optimiziranje i uočavanje eventualne promjene
funkcije bubrega, odnosno nuspojava
lijekova.
Trudnoća i ostali lijekovi
Pacijentica s transplantiranim bubregom često, osim imunosupresiva,
uzima brojne druge lijekove – lijekove
protiv povišenog krvnog tlaka, lijekove za šećernu bolest, lijekove protiv
bolova... Od lijekova protiv povišenog
tlaka u trudnoći je najsigurnija primjena metildope. Taj lijek bi trebao biti
lijek prvog izbora. Ukoliko tlak nije
dobro reguliran metildopom, u trudnoći se mogu primjenjivati i blokatori
kalcijevih kanala (npr. nifedipin), labetalol i blagi diuretici. Lijekovi koji
utječu na angiotenzin II (npr. lizinopril i losartan – svi oni završavaju na
"pril" i "sartan") zabranjeni su u trudnoći. Nesteroidni antireumatici (npr.
ketoprofen, ibuprofen, diklofenak...)
mogu pogoršati regulaciju tlaka i
mogu uzrokovati poremećaje fetalne
cirkulacije, pa ih treba izbjegavati
(osobito nakon 30. tjedna trudnoće).
travanj 2010. / nefros
17
Medicina
Tijek i ishod trudnoće u pacijentice
s transplantiranim organom
Tijekom trudnoće nužne su redovite ginekološke i
učestale nefrološke kontrole (jednom do dvaput mjesečno). Pri nefrološkim kontrolama, naročito je važno
obratiti pozornost na razinu imunosupresiva u krvi
i često je potrebno povećanje doze ciklosporina ili
takrolimusa, kako bi se održala odgovarajuća razina
u krvi. U trudnoći je normalno povećanje bubrežne
funkcije i pad kreatinina. Izostanak ovog pada kreatinina može signalizirati moguću epizodu odbacivanja, koju je potrebno provjeriti biopsijom bubrega.
Biopsija transplantiranog bubrega je i u trudnoći prilično siguran postupak, nezamjenjiv u postavljanju
dijagnoze eventualnog poremećaja transplantiranog
bubrega. Ukoliko se dogodi epizoda odbacivanja, ona
se može liječiti velikim dozama steroida. Pri nefrološkim kontrolama tijekom trudnoće, obratit će se pozornost i na izlučivanje bjelančevina mokraćom, na
arterijski tlak i na moguću prisutnost mokraćne infekcije. Tlak je nužno što bolje kontrolirati lijekovima
i odgovarajućom prehranom, sa smanjenim unosom
soli. Trudnoća pacijentice s presađenim organom često je karakterizirana usporenim rastom ploda i često
završava prijevremenim porodom novorođenčeta manje težine. Međutim, nakon poroda dijete brzo nadoknadi taj početni zaostatak u rastu i najčešće nema
dugotrajnih posljedica. Prema nedavnom izvještaju
Američkog registra trudnoće, nakon transplantacije
učestalost spontanog ili terapijskog pobačaja tijekom
trudnoće je oko 20%, a rizik za smrt novorođenčeta
je 1-2%. Dakle, u oko 80% slučajeva trudnoće završavaju uspješno. Trudnice s presađenim bubregom
imaju veći rizik od komplikacije u trudnoći, koja se
naziva preeklampsija (oko 25% trudnica s povišenim
tlakom). Taj poremećaj sastoji se od pojave naticanja
nogu i porasta tlaka, uz moguć razvoj neuroloških
komplikacija (eklampsija). Preeklampsija se razvija u
kasnom dijelu trudnoće i dovodi do potrebe prijevremenog dovršetka trudnoće. Kod normalne trudnoće,
prisutnost transplantiranog bubrega nije zapreka za
vaginalni porod. Nakon poroda potrebno je majku
ponovo vratiti na imunosupresivni protokol koji je
primjenjivan prije trudnoće. Neki od imunosupresivnih lijekova se izlučuju u majčinom mlijeku. Dojenje
se ne preporučuje ukoliko majka uzima suvremenu
standardnu imunosupresiju (ciklosporin, takrolimus,
mikofenolat, sirolimus ili everolimus).
Preporuke
Cilj transplantacije bubrega je omogućavanje što
normalnijeg života pacijentu. Jedna od povoljnih
posljedica transplantacije je i vraćanje reproduktivne funkcije. U osobe s presađenim bubregom i
s dobrom funkcijom bubrega trudnoća je moguća,
uz mali rizik po majku i plod. Pacijentice koje žele
trudnoću moraju se unaprijed o tome detaljno posavjetovati s transplantacijskim nefrologom i ginekologom. Optimalno je u većine pacijentica pričekati
da prođe jedna godina nakon presađivanja bubrega.
Pacijentice moraju biti spremne na učestale kontrole
i moguće komplikacije trudnoće, koje mogu dovesti i
do dugotrajne hospitalizacije prije poroda. Najbolje
je da i ginekološke kontrole i porod obave u ustanovi
u kojoj su transplantirane, jer će tako biti moguća
najbolja suradnja pacijentice, opstetričara i transplantacijskog nefrologa.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
voditelj Odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje
Odjel za nefrologiju
Klinika za unutarnje bolesti
KB Merkur, Zagreb
18
nefros / travanj 2010.
Medicina
Nokti kao slika zdravlja
Izgled noktiju može biti pokazatelj općeg zdravlja. Nokti su kožni nastavci koji oblikuju nokatni
nabor na krajevima prstiju ruku i nogu. Bolesti, odnosno poremećaji na noktima nazivaju se
onihozama. One se mogu javiti kao samostalna bolest noktiju ili kao dio neke opće bolesti.
Zdravi nokti
Normalni, zdravi nokti u osoba mlađe dobi ružičasti
su, sjajni i glatke površine. Nokat raste oko 0,5-1 mm
na tjedan. Vrijeme potrebno za obnovu nokta na rukama
iznosi oko 3-6 mjeseci, dok nokti na nogama rastu sporije, te vrijeme potrebno za njihovu obnovu iznosi oko 12
mjeseci.
Zdravlje noktiju nije važno samo za ljepotu, nego i za
zdravlje prstiju, jer nokti štite krajeve prstiju od ozljeda
i pritiska. Nokti se razvijaju u trećem mjesecu embrionalnog života i završetkom trudnoće dostižu normalnu veličinu. Nokatna ploča raste iz žlijeba nokta i uložena je u
kožni nabor s tri strane, dok je na gornjem dijelu slobodna. To je dio nokta koji se reže. Uz nokatni žlijeb, iznad
nokatne ploče je tanka kožica (cuticula). Oblik, veličina
i debljina nokatne ploče razlikuju se prema konstituciji,
ovisno o obliku krajnjeg dijela prsta. I u zdravih se ljudi
na noktima mogu nalaziti brazde ili grebeni, a to je osobito slučaj u starijih, kojima je nokatna ploča manje sjajna
i žućkasto-sivkasta.
Oštećeni nokti
Uzrokom oštećenja noktiju mogu biti brojni vanjski i
unutarnji čimbenici.
Vanjski čimbenici podrazumijevaju izloženost jakim
sredstvima za čišćenje, uranjanje ruku u vodu tijekom
dužeg vremena, suhoću izazvanu vrućim zrakom. Krhki i
lomljivi nokti mogu biti posljedica česte uporabe odstranjivača laka za nokte. Oštrenje i grickanje noktiju oštećuje
i nokte i kožicu oko njih.
Unutarnji čimbenici su brojni, kao npr. dob, rasa,
uporaba nekih lijekova. U kombinaciji s nekim drugim
simptomima eventualno ukazuju na ozbiljniji poremećaj.
Promjene ili nenormalnosti noktiju često proizlaze iz prehrambenih nedostataka ili bolesti.
Bolesne promjene nokta mogu se razviti:
• zbog izravnog oštećenja nokatne ploče (npr. infekcija
gljivicom),
• kao poremećaj nastanka nokta zbog oštećenja matriksa (vanjskog ili unutarnjeg),
• zbog bolesti ležišta nokta (npr. psorijaza),
• zbog oštećenja tanke kožice (kutikule), s posljedičnim
prodiranjem štetnih tvari (npr. bakterije, gljivice) u
nokatni nabor.
Stečene promjene nokatne ploče su:
• obojenja – žućkasta, smeđasta ili bjelkasta,
• promjene na površini u obliku jamica, žlijebova, brazda,
• promjene debljine nokta,
• promjene konzistencije, koje mogu dovesti do listanja
ili pucanja noktiju,
• odvajanje nokta: potpuno ili djelomično odvajanje nokatne ploče.
Nokat urastao u meso (unguis incarnatus) pojavljuje se
kad nokat urasta postranično u nokatni nabor, pa nastaje
bolna pukotina sklona infekciji. Kod bakterijske infekcije
može nastati lokalna upala sa stvaranjem granulacijskog
tkiva. Tako urasli nokti usijecaju se u nokatni žlijeb. Uzrok
je najčešće pogrešno rezanje nokta, a obično se javlja na
nožnim palcima, zbog pritiska uske obuće.
Dijagnoza bolesti noktiju postavlja se na temelju
anamneze, kliničkog statusa i laboratorijske dijagnostike
(npr. mikološke i bakteriološke pretrage). Liječenje noktiju provodi se lokalnim i sistemskim preparatima, no treba
upozoriti da je liječenje često dugotrajno.
Preporuke za zdrave nokte.
1. U prehrani je potrebno osigurati dovoljan unos kvalitetnih bjelančevina te obilje svježeg voća i povrća.
2. Nokte je potrebno zaštiti. Savjetuje se nositi gumene
rukavice svaki put kada se ruke dugo drže u vodi i
kada se primjenjuju sredstva za čišćenje, na primjer
pri obavljanju kućanskih poslova (pranje posuđa, rublja i slično).
3. Nokte ni zanoktice se ne smije grickati, jer se tako
može oštetiti okolno tkivo. I najmanja ozljeda pored
nokta omogućava bakterijama da se nastane na prstima i izazovu infekciju.
4. Kada se nanosi krema za ruke, potrebno ju je utrljati
i u nokte, jer se na taj način osigurava vlažnost i rukama i noktima. Potrebno je izbjegavati dugotrajnu
izloženost sapunu i vodi, jer se time isušuje koža i
nokti, koji potom potaju krhki i lomljivi. Ako se ruke
često peru, važno je izabrati sapun koji ima neutralnu
pH-vrijednost. Nakon pranja, ruke je potrebno dobro
obrisati, jer voda koja se zadrži isušuje kožu. Hidratantnu kremu za ruke i nokte treba primijeniti poslije
svakog pranja, a obavezno prije spavanja.
Doc. dr. sc. Romana Čeović, specijalist dermatovenerolog
Klinika za kožne i spolne bolesti KBC Zagreb
travanj 2010. / nefros
19
Aktivnosti
Čuvajte svoje bubrege –
kontrolirajte šećernu bolest
Tiskovna konferencija povodom 5. svjetskog dana bubrega
U Hrvatskoj više od 170 000 osoba ima šećernu bolest, a kod 45% bolesnika s dijabetesom dolazi do oštećenja i zatajenja bubrežne funkcije, upozoreno je 10. ožujka
na konferenciji za novinare Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju
(HDNDT) Hrvatskog liječničkog zbora, povodom 5. svjetskog dana bubrega.
Cilj ovogodišnje akcije je podići svijest o važnosti
dobre regulacije šećerne bolesti, koja je vodeći uzrok
bubrežnog zatajenja.
Na konferenciji za novinare sudjelovali su: prof. dr.
sc. Petar Kes iz Zavoda za dijalizu KBC Zagreb, predsjednik HDNDT u prošlom mandatu, glavni tajnik HDNDT-a i pročelnik Odjela za nefrologiju i dijalizu prim.
dr. sc. Nikola Janković te predstavnici Zajednice udruga
dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske, predsjednik Stjepan Mihalić i Zrinka Mach-Medved, tajnica udruge.
Vodeći uzroci bubrežne bolesti su šećerna bolest
(oko 40% novodijagnosticiranih terminalnih bubrežnih
bolesnika u podlozi ima šećernu bolest) i povišen arterijski tlak (oko 20%). Osim povišenog krvnog tlaka,
jedan od glavnih znakova za nastanak kronične bolesti
bubrega je i bubrežna anemija, koja nastaje zbog manjka eritropoetina. Ostali simptomi KBB su: često mokrenje – posebice noću, urin smeđe boje ili s primjesama
krvi, nenormalno pražnjenje mokraćnog mjehura ili
peckanje pri mokrenju, nenormalno znojenje dijelova
tijela, posebice zglobova nogu, tabana, ruku i ručnih
zglobova te očiju, bol u donjem dijelu leđa, itd.
Ako se ne otkriju, rizici za razvoj KBB uzrokuju progresivan gubitak bubrežne funkcije i u konačnoj fazi
dovode do liječenja dijalizom ili transplantacije bubrega. Pojavnost KBB je u porastu i iznosi 10-13% u sveukupnoj populaciji većine zemalja. Svjetski dan bubrega
želi potaknuti liječnike na agresivnije i pravovremeno
otkrivanje i liječenje povišenog krvnog tlaka i KBB, kao
i potaknuti ministre zdravstva diljem svijeta da ulože
više napora u mjere prevencije. Otkrivanjem bolesti u
ranoj fazi, pravovremenim odgovarajućim liječenjem
kao što je, među ostalim, sniženje krvnog tlaka, regu-
20
nefros / travanj 2010.
lacija šećera u krvi, liječenje anemije i koštane bolesti,
rezultira povećanjem kvalitete života bolesnika i uštedom za sustav.
Prema podacima Hrvatskog registra nadomještanja
bubrežne funkcije, godišnje oko 150 novih bolesnika
treba postupke nadomještanja bubrežne funkcije, a
ukupno se dijalizom i transplantacijom liječi oko 4000
bolesnika. Procjenjuje se da oko 150 000 bolesnika u
Hrvatskoj ima kroničnu bubrežnu bolest i nalaze se u
riziku pogoršanja bolesti, do faze kada će trebati dijalizu ili transplantaciju bubrega. Nažalost, veliki broj
bolesnika tu fazu ne doživi, najčešće zbog brojnih komplikacija koje prate bubrežnu bolest, a najčešće su to
pridružene bolesti srca i krvnih žila.
Govoreći o važnosti rane prevencije i utjecaju šećerne bolesti na zatajenje bubrega, prof. dr. sc. Petar
Kes iz Zavoda za dijalizu KBC Zagreb rekao je da obično
prođe do 10 godina od pojave šećerne bolesti do oštećenja bubrežne funkcije.
"To vrijeme treba iskoristiti za otkrivanje tih bolesnika i njihovo aktivno liječenje", istaknuo je, dodavši
da šećerna bolest oštećuje krvne žile svih organa, a
posebice srčano-žilnog sustava.
Aktivnosti
Glavni tajnik HDNDT-a i pročelnik Odjela za nefrologiju i dijalizu KB Sveti Duh, dr. Nikola Janković, kazao
je da se popuštanjem bubrežne funkcije javlja anemija
koja dovodi do pada kvalitete života bolesnika i ubrzavanja razvoja bolesti.
Prevencijom anemije u predijaliznoj fazi odgodio bi
se početak liječenja dijalizom, što bi donijelo značajnu
financijsku uštedu HZZO-u.
Naglasio je da godišnje liječenje dijalizom košta najmanje oko 150 000 kuna po bolesniku, a 2009. godine je
bilo 600 novih pacijenata na dijalizi. Liječenje eritropoetinom u predijalizi godišnje košta oko 11 000 kuna.
Tajnica Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Zrinka Mach-Medved upozorila je da Hrvatska, uz Srbiju jedina u Europi,
na listi HZZO-a nema lijek eritropoetin za bolesnike na
predijalizi i za one koji imaju presađeni bubreg, a nalaze se u anemiji.
Jedan od njih je i Stjepan Mihalić, predsjednik Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske. Ovi bolesnici moraju svakog
tjedna dobivati eritropoetin (koji mjesečno košta tisuću kuna), a bolnička komisija u većini slučajeva liječenje ne odobri. Time su bolesnici prinuđeni taj lijek
sami kupovati.
"Prosječan profil osobe na dijalizi ili one transplantirane uključuje osobu starije životne dobi, lošijeg socijalnog statusa, što znači da je ili u mirovini (koja
je niska) ili nezaposlena. Njima je eritropoetin zaista
nedostupan, a vrlo je mali broj pacijenata koji ga sebi
mogu priuštiti", izjavila je tajnica Zajednice udruga
dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske Zrinka Mach-Medved.
Unatoč problemima s kojima se svakodnevno susreću, stručnjaci su zadovoljni razinom transplantacijskog
programa u Hrvatskoj: "U Hrvatskoj smo bitno unaprijedili transplantacijski program. Samo u KBC Zagreb
prošle smo godine imali 106 transplantacija. U cijeloj
Hrvatskoj obavljeno ih je još toliko. To je razlog za naše
veliko zadovoljstvo, ali je i ujedno jedno veliko opterećenje, jer na račun toga nismo dobili i više djelatnika ",
smatra prof. dr. sc. Petar Kes iz KBC-a Zagreb.
Na konferenciji za novinare rečeno je da po podacima sa zaključno 31. prosinca 2009. godine na bubreg
u Hrvatskoj čeka 321 osoba, na srce 14, jetra 54, te
dvije osobe na multiorgansku transplantaciju bubrega
i gušterače.
Zrinka Mach-Medved, ing
Zagrepčani obilježili Svjetski dan bubrega
Povodom obilježavanja Svjetskog dana bubrega,
Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju, Hrvatska udruga medicinskih sestara i Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika organizirali su na zagrebačkom Trgu
bana Josipa Jelačića 11. ožujka od 12 do 16 sati
javnozdravstvenu akciju.
Cilj akcije je bio upozoriti
javnost na nagli porast broja
bubrežnih bolesnika u svijetu
te motivirati ljude da provjere
imaju li rizik za razvoj bolesti
bubrega, a ako imaju, da krenu
u borbu protiv bolesti. Akcijom
se željela podići svijest o važnosti dobre regulacije šećerne
bolesti, budući je ta bolest vo-
deći uzrok bubrežnog zatajenja.
Svi zainteresirani građani mogli su besplatno izmjeriti šećer u krvi i krvni tlak te se posavjetovati s
prisutnim liječnicima.
Tom prigodom podijeljeni su prigodni letci i
brošure s uputama u vidu sprječavanja nastanka bubrežne bolesti. Unatoč lošim vremenskim prilikama
i niskoj temperaturi, akciji se
odazvalo više od 400 građana.
Hrvatska se na taj način svrstala među šezdesetak zemalja svijeta koje ovako svojoj javnosti
daju do znanja da za bubrežne
bolesti ima lijeka, ali jednako
tako da postoji i provjereni sustav preventivnog djelovanja.
Zrinka Mach-Medved, ing
travanj 2010. / nefros
21
Aktivnosti
Svjetski dan bubrega u Splitu
I ove je godine u Splitu obilježen Svjetski dan
bubrega. Bila je to ujedno prigoda za pokretanje vrijednih inicijativa i traženje potpore od društvenih
čimbenika koji mogu osigurati ostvarenje našeg najvažnijeg cilja, stavljanja u središte pozornosti ranog otkrivanja i primjerenog zbrinjavanja
kroničnih bubrežnih bolesti.
Na sam Svjetski dan bubrega, 11. ožujka, Udruga dijaliziranih i transplantiranih bolesnika Splitsko-dalmatinske županije, u suradnji s medicinskim
osobljem KBC Split, organizirala je od 11 do 14 sati
u prizemlju Trgovačkog centra “Joker” prigodnu akciju
na kojoj su se mjerili šećer u krvi i krvni tlak, danas
najveći čimbenici rizika za razvoj bubrežne bolesti. Na
akciji su se dijelili i edukativni
materijali – brošure i letci.
Akciji se odazvao veliki broj
naših sugrađana i obavljeno je
preko 150 izmjera šećera i tlaka.
Svi su građani o svojim nalazima
mogli odmah i porazgovarati s
prisutnim liječnicima.
Marina Bogdanović
Donacija majstora kuhinje odjelu hemodijalize supetarskog Doma zdravlja
Kuhari Saveza kuhara mediteranskih i europskih
regija (SKMER) organizirali su petu godinu zaredom
Međunarodni kulinarski festival “Biser mora”, koji se
ove godine, od 8. do 11. travnja, održavao u prostoru “Svpetrvs hotela”, u Supetru na otoku Braču.
Festival se održavao pod generalnim pokroviteljstvom Ministarstva turizma, a sudjelovali su najbolji
profesionalni kuhari iz 15 zemalja, učenici srednjih
kuharskih škola iz zemlje i inozemstva, brojni istaknuti stručnjaci iz gastronomije i turizma, predstavnici najboljih hrvatskih restorana, hotela, konoba...
U sklopu humanitarnih aktivnosti udruge dijaliziranih iz Splita i
suradnje sa savezom kuhara, predstavnici SKMER-a s predsjednikom
Mirom Bogdanovićem na čelu posjetili su odjel hemodijalize supetarskog Doma zdravlja i tom prigodom
pacijentima i medicinskom osoblju
donirali TV prijemnik. Uručenju dara nazočili su supetarski gradonačelnik Dinko Hržić i dr. Milan Šlender,
voditelj ispostave supetarskog Doma zdravlja. Kuhari
su se na taj način željeli zahvaliti i svojim domaćinima, Gradu Supetru i Svupetars hotelima, za domaćinstvo ove najvažnije kulinarske manifestacije u regiji.
“Već deset godina sam na dijalizi i vrlo dobro
znam što to znači. Ovaj posjet i dar simboličan su
znak pažnje našeg Saveza prema pacijentima kojima
o dijalizi ovisi život”, kazao je Miro Bogdanović.
Odjel za dijalizu veliko je olakšanje za bračke pacijente, jer bi u protivnom trebali
tri puta tjedno zbog toga putovati
u Split.
Na Braču stalno živi deset osoba
kojima je potrebna hemodijaliza, a
njima se u ljetnom razdoblju pridruže i turisti.
Zrinka Mach-Medved, ing
Edukacija članova Udruge i medicinskog osoblja u Splitu
U okviru projekta “Važnost prevencije bubrežnih bolesti”, Udruga
dijaliziranih i transplantiranih bolesnika Splitsko-dalmatinske županije
organizirala je dva predavanja. Prvo
predavanje je održano u prostoru
Udruge 10. prosinca 2009., na temu
“Princip rada dijalizatora – liječenje
hemodijalizom”. Predavanje je održala mr. sc. Milenka Šain, dr. med.
Predavanje na temu “Anemija kod kroničnih bu-
22
nefros / travanj 2010.
brežnih bolesnika” održano je
27. siječnja., a održao ga je
prof. dr. sc. Dragan Ljutić.
Na predavanjima je sudjelovalo oko tridesetak osoba,
uglavnom pacijenti na hemodijalizi i peritonejskoj dijalizi,
te medicinsko osoblje s Odjela
hemodijalize u Splitu.
Marina Bogdanović
Aktivnosti
Proslava Božića za male bolesnike u Zavodu za dijalizu
Zajednica udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Hrvatske
je, u suradnji s Udrugom dijaliziranih i
transplantiranih bubrežnih bolesnika Zagreba i Zavodom za dijalizu KBC Zagreb,
21. prosinca 2009. godine već tradicionalno organizirala proslavu Božića i Nove
godine za djecu i mlade pacijente Zavoda.
I ovaj put proslava je održana u Edukacijskom centru, u dvorani Sokolić KBC
Zagreb.
To je i jedna od rijetkih prilika da se
na jednom mjestu okupe mali bolesnici koji se kontroliraju u Zavodu, njihovi
roditelji i medicinsko osoblje, međusobno se upoznaju i razmjene dobra i loša
iskustva.
Prisutne su pozdravili predsjednik Zajednice Stjepan
Mihalić, prim. dr. sc. Zvonimir Puretić te v.d. pročelnika
Zavoda za dijalizu prim. dr. sc. Ljubica Bubić-Filipi. Kao i
godinu prije, iznenadio je veliki odaziv djece i roditelja,
tako da je dvorana bila premala za sve koji su došli pogledati predstavu i družiti se s Djedom Božićnjakom.
Nakon pozdravnih govora slijedila je predstava Zagrebačkog kazališta lutaka “Umišljena mišica”, te podjela
poklona kojima su se djeca veoma obradovala.
Predstava i Djed Božićnjak su izazvali veliko oduševljenje svih prisutnih,
bez obzira na godine, tako da Zagrebačko
kazalište lutaka nestrpljivo očekujemo i
ovog Božića.
Poslije podjele poklona djeca, njihovi
roditelji i medicinsko osoblje Zavoda nastavili su neformalno druženje uz domjenak.
Zahvala svima koji su sudjelovali u
organizaciji božićne proslave, posebno
glavnoj sestri Zavoda za dijalizu KBC-a VMS
Mirjani Maretić-Dumić i sestrama Zavoda, na
njihovom nesebičnom trudu u organiziranju
proslave, kao i na mogućnosti da toga dana
sva prisutna djeca obave i svoju redovitu
kontrolu, te na pripremi i slaganju božićnih
poklona kojima smo razveselili naše najmlađe članove.
Zahvala članovima Zagrebačkog kazališta lutaka koji
su se rado u svoj neradni dan ponovo odazvali pozivu
za sudjelovanje. Zahvala sponzorima, Agmaru, Plivi, nakladničkoj kući Nika i Krašu, koji su osigurali poklone i
pripremu domjenka te time olakšali organizaciju proslave
Božića.
Veselimo se susretu za sljedeći Božić.
Zrinka Mach-Medved, ing
U zamjenu za poslovne poklone,
Oktal Pharma donirala udruge oboljelih
Oktal Pharma, jedna od vodećih nacionalnih veledrogerija, 4. je prosinca prošle godine u prostorima The Old Pharmacy Puba predala dvije donacije,
ukupne vrijednosti 40 tisuća kuna. Donacije je u ime
Oktal Pharme službeno predao član Uprave mr. sc.
Vlatko Perić.
Umjesto poslovnih darova i čestitaka, Oktal Pharma je prošle godine odlučila dio sredstava usmjeriti
u humanitarne svrhe. U tom smislu odabrane su dvije udruge oboljelih: Zajednica
udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika
Hrvatske i Hrvatsko udruženje
za Crohnovu bolest i ulcerozni
kolitis.
U ime Zajednice udruga dijaliziranih i transplantiranih
bubrežnih bolesnika, donacijski
ček primio je Stjepan Mihalić,
predsjednik Zajednice. Zrinka Mach-Medved, tajnica
Zajednice Udruga, ukratko je predstavila rad udruge i
najavila kako će donirana sredstva utrošiti na daljnje
razvijanje projekta Edukativno-rekreativnog kampa za
djecu i mlade s kroničnom bubrežnom bolešću, kroz
koji se oboljeloj djeci pomaže u prihvaćanju bolesti
te razvijanju samostalnosti i samopouzdanja.
U ime Hrvatskog udruženja za Crohnovu bolest i
ulcerozni kolitis, donacijski ček primio je gospodin
Željko Gardlo, predsjednik Udruge. U svome govoru istaknuo je
važnost i ciljeve rada Udruge,
te naglasio kako će se donirana sredstva iskoristiti za izradu
opširne studije o nutritivnim
navikama oboljelih i tiskanje
sveobuhvatne brošure vezane
uz njihovu prehranu.
www.oktal-pharma.hr
travanj 2010. / nefros
23
Aktivnosti
Svjetski dan bubrega u Osijeku
U organizaciji Udruge dijaliziranih, transplantiranih i kroničnih bubrežnih bolesnika Osijek,
Odjela za hemodijalizu KBC Osijek, studenata Medicinskog fakulteta Osijek i učenika Medicinske škole Osijek obilježen je Svjetski dan bubrega. Obilježavanje je održano u četvrtak, 11. ožujka 2010. u
prostorijama Esseker centra od 11.00 do 13.00 sati
prilikom kojeg su se dijelili informativni materijali o značaju bubrežnih bolesti, eksplantacijskom
programu i dobrobiti transplantacijske medicine.
Nazočnim građanima grada Osijeka učenici i studenti su u sklopu akcije mjerili krvni tlak i određivali razinu glukoze u krvi. Ovu manifestaciju su
medijski popratili lokalne tiskovine.
Radivoje Radić
U RIJECI OBILJEŽEN SVJETSKI DAN BUBREGA
Udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Primorsko-goranske županije
i ove je godine, 12. ožujka, obilježila Svjetski
dan bubrega. Na Korzu, ispred Radio Rijeke, postavljen je štand s edukativnim materijalima te
se besplatno mjerio krvni tlak i šećer u krvi.
Mjerenje tlaka i šećera u krvi obavili su djelatnici dijalize Nataša Kunić i Berislav Poje. Akciji
su prisustvovali i ostali članovi udruge.
Višnja Žepina
U Karlovačkoj bolnici obilježen Svjetski dan bubrega
Karlovačka udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika, u suradnji s Odjelom
za dijalizu Opće bolnice Karlovac i učenicima
Medicinske škole Karlovac, obilježila je Svjetski
dan bubrega. Tijekom javnozdravstvene akcije,
u predvorju Opće bolnice Karlovac su u vremenu
od 9 do 13 sati svim zainteresiranim građanima
učenici mjerili krvni tlak i šećer u krvi, te dijelili edukativne materijale o ovoj bolesti. Odaziv
građana je bio velik, tako da je izvršeno oko 200
mjerenja. U akciji su sudjelovali voditelj Odjela
dijalize dr. Žarko Belavić, ravnatelj karlovačke
bolnice dr. Nedjeljko Strikić, VMS Milica Šarac i
24
nefros / travanj 2010.
VMS Nedeljka Mužak te volonteri udruge.
Stjepan Mihalić, ing
Aktivnosti
Svjetski dan bubrega u organizaciji
virovitičke udruge
Povodom Svjetskog
dana bubrega u Virovitici je Udruga dijaliziranih i transplantiranih
bubrežnih
bolesnika 11. ožujka
organizirala prigodnu
akciju za građanstvo.
Akcija se održavala od
9 do 12 sati, u prostorijama trgovačkog
centra “Kaufland”, i
tijekom nje su građanima mjereni krvni tlak i
šećer u krvi, koji danas predstavljaju najveći rizik za razvoj bubrežne bolesti. Uz članove udruge, u akciji su nam se pridružile i medicinske
sestre Odjela dijalize
virovitičke
bolnice.
Građanima su dijeljeni
edukativni materijali
o rizicima koje sobom
nosi povišeni šećer u
krvi. Obzirom na odaziv građana, možemo reći da je akcija u
potpunosti uspjela, a
pogotovo stoga jer je
izazvala pažnju medija, koji su tih dana u najavi akcije govorili o
bubrežnim bolestima i problemima bubrežnih
bolesnika.
Predsjedništvo udruge
Godišnja skupština u Virovitici
Udruga dijaliziranih i transplantiranih bubrežnih bolesnika Virovitičko-podravske županije je 28. veljače u prostorijama Društvenog
doma Opće bolnice Virovitica održala svoju
godišnju skupštinu. Na samom početku, predsjednik udruge Darko Marendić pozdravio je sve
prisutne članove i drage goste koji su uveličali događaj. Skup su
pozdravili predstavnici gradske uprave
i voditeljica odjela
dijalize dr. Bosiljka
Iskra. Nakon što je
utvrđen kvorum, po
predloženom dnevnom redu izabrana su radna tijela.
Podnesen je godišnji izvještaj o radu
udruge i financijski
izvještaj. Pod točkom razno se raspravljalo o
daljnjem radu udruge, upućene su kritike članovima o nedovoljnoj aktivnosti u radu udruge,
jer se rad svodi na par pojedinaca. Nakon razgovora o pojačanom radu udruge, zaključeno je
da se svi članovi moraju aktivirati i potruditi
da udruga dođe do većih financijskih sredstava, kako bi mogla
što više i uspješnije raditi, na zadovoljstvo svojih članova. Posebno se
zahvaljujemo medicinskim sestrama
odjela dijalize, koje
su nam pomogle u
organizaciji skupštine.
Predsjedništvo
travanj 2010. / nefros
25
Aktivnosti
Svjetski dan bubrega u Župi dubrovačkoj
Ovogodišnji Svjetski dan bubrega dubrovačka
udruga obilježila je u nekoliko dana i to najavila 10.
ožujka, prigodnom emisijom na lokalnoj radio postaji Ragusa. Osim najave akcije čija je zadaća bilo
povezivanje bubrežne bolesti i dijabetesa, iskorištena je prigoda za iznošenje gorećeg problema udruge,
samog prostora Odjela hemodijalize. Već smo i sami
sebi postali dosadni ali, jednostavno, stanje je takvo da ga stalno moramo naglašavati. Na sam Svjetski dan bubrega, 11. ožujka, slična emisija emitirana
je na drugoj lokalnoj postaji, Radio Lausu. Na tim je
postajama kroz cijeli tjedan išla i najava akcije koja
je 13. ožujka održana u Župi dubrovačkoj, u prodajnom centru “Spiona land”.
Akcija je u centru trajala od 11 do 15 sati. Uzme li
se u obzir da je taj dan napokon bio izrazito sunčan,
i odaziv ljudi je bio velik. Za razliku od dosadašnjih
akcija, na kojima se uvijek znala izmjeriti i pokoja
ekstremna vrijednost krvnog tlaka ili šećera u krvi,
ovom su prigodom, osim kod jednog registriranog
dijabetičara, svi ostali nalazi mjerenja bili u normalnim granicama. Uz nekakvih standardnih sudionika
ovakvih akcija, ovaj put su i cijele obitelji došle provjeriti svoje zdravstveno stanje. Najmlađa sudionica
mjerenja nije imala ni devet godina, a osim nje bilo
je još nekoliko izrazito mladih sudionika, što inače
kod nas u Dubrovniku baš i nije čest slučaj. Oko 200
građana bilo je izrazito zadovoljno akcijom. To zadovoljstvo dijelimo i mi organizatori, članovi Udruge i
medicinske sestre. Veoma smo zadovoljni i odazivom
i prostorom u kojem se akcija odvijala, jer moramo
naglasiti da je ovo prvi put kako akcija nije održana u samome gradu Dubrovniku, već izvan njega.
Nadamo se da to nije i posljednji put, jer interesa
za daljnju suradnju ima i dalje izvan grada. Ipak mi
smo županijska udruga i ne možemo sve aktivnosti
neprestano obavljati samo u gradu Dubrovniku.
Marija Stjepović
Donacija Ceha ugostitelja odjelu
hemodijalize OB Dubrovnik
Na inicijativu člana Udruge dijaliziranih Dubrovnik, Obrtnička komora grada Dubrovnika, odnosno
Ceh ugostitelja po svojem predstavniku, gosparu
Periću, donirao je odjelu hemodijalize Opće bolnice
Dubrovnik glazbenu mini-liniju i mikrovalnu pećnicu. Svi mi koji smo bili ili jesmo na tome odjelu
znamo što znači provesti 4 sata priključen na aparat za hemodijalizu, pa kad to vrijeme još provedete
u tišini, bez misli barem malo skrenutih s aparata
za dijalizu, možete misliti kako je to znalo biti na
dubrovačkom odjelu. Stoga pacijenti tog odjela još
jednom i ovom prigodom zahvaljuju donatorima na
tome što se i njih 8. prosinca prošle godine netko
ipak sjetio. Ne na sam Božić, već malo ranije.
Marija Stjepović
26
nefros / travanj 2010.
Aktivnosti
Prijem kod župana Dubrovačko-neretvanske županije
Dubrovačko-neretvanski župan Nikola Dobroslavić primio je 26. siječnja, na njihovu zamolbu, članove Udruge dijaliziranih Dubrovnik. Razlog sastanku bili su uvjeti na odjelu hemodijalize Opće bolnice
Dubrovnik, koja je u vlasništvu Županije.
Odjel hemodijalize preseljen je za vrijeme rata
u podrumske prostorije bolnice, inače namijenjene
pranju i sterilizaciji kreveta. Trebalo je to biti tek
privremeno rješenje, ali ono ostaje nepromijenjeno
već 19 godina. U prostoru koji je kocka u kocki, bez
ikakve mogućnosti ugradnje prozora u vanjski svijet,
postoje dvije minijaturne garderobe i samo jedan WC
za sve pacijente, i za žene i za muškarce, za hepati-
tis pozitivne i negativne pacijente. Život u prostoru
neprestano se odvija pod neonskim svjetlima, a u
zadnje su vrijeme počele popuštati i vodovodne i
kanalizacijske instalacije. Ljudi koji na odjel dolaze
na dijalizu dobro znaju kakvi su to “mirisi”, u kojima
treba boraviti od 3 do 5 i po sati. Kao bivši i sadašnji pacijenti, pitamo se zbog čega u bolnici za koju
se tvrdi da prelazi okvire županijske bolnice odjel
hemodijalize ne može biti preseljen u prikladnije
prostorije. Prostora za to ima, a znamo da bubrežni
bolesnici nakon započinjanja dijalize praktički pola
svoga života provode na tom odjelu.
Možemo reći da smo prvi put u iznošenju ovog
problema bili saslušani do kraja i da su župan i pročelnica za zdravstvo našoj udruzi posvetili gotovo
dva sata vremena. Uz istinsko zanimanje za ovaj problem, obećali su vidjeti što se i kako može poduzeti
u rješavanju ovog značajnog problema.
Nama sad ostaje čekati i poslušati onu staru:
“živi bili, pa vidjeli…”
Marija Stjepović
Obilježavanje Svjetskog dana invalida u
Dubrovačko-neretvanskoj županiji
Tradicionalno već dulje vrijeme župan Dubrovačkoneretvanske županije priređuje susrete s članovima
udruga invalida s područja čitave županije. Nažalost,
naš novoizabrani župan Nikola Dobroslavić zbog
neodgodivog putovanja ovaj put nije bio u mogućnosti
povodom Svjetskog dana invalida, koji se obilježava
3. prosinca, osobno primiti predstavnike udruga,
već je to u njegovo ime obavila dožupanica Marija
Vučković. Svi prisutni predstavnici udruga istaknuli
su zadovoljstvo radom i suradnjom sa Županijom.
Jedino predstavnici županijske Udruge dijaliziranih
nisu ostali samo na pohvalnim tonovima. Ne zbog
nezadovoljstva radom i suradnjom sa Županijom,
već zbog dugogodišnjih problema s kojima se
susreću pacijenti Odjela hemodijalize Opće bolnice
Dubrovnik. Odjel koji se smatra jednim od najbitnijih
i najzahtjevnijih bolničkih odjela, već se 19 godina
nalazi u privremenom prostoru, a kako se sada čini,
to će postati i njegov trajni prostor.
Uz članove naše Udruge, i ostali prisutni složili
su se da je to veliki problem i zasigurno jedan od
prioritetnijih za rješavanje. Dožupanici, koja je
pažljivo saslušala izneseno, savjetovano je što hitnije
održavanje sastanka sa županom osobno, kako bi se
i on neposredno upoznao sa stanjem na Odjelu za
dijalizu. Ipak je dubrovačka bolnica u vlasništvu
Županije i njezine stručne službe moraju biti nositelj
rješavanja ovog velikog i važnog problema sadašnjih,
ali i budućih pacijenata.
Marija Stjepović
travanj 2010. / nefros
27
Pitanja čitatelja
U ovom broju na vaša pitanja odgovaraju doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
iz Zavoda za dijalizu KBC Zagreb i doc. dr. sc. Mladen Knotek, voditelj
odsjeka za nadomjesno bubrežno liječenje Odjela za nefrologiju
Klinike za unutarnje bolesti KB Merkur iz Zagreba
1. Šećeraš sam i peritonejska dijaliza, izgleda,
nije uspjela. Počeo sam je raditi prije 3-4
tjedna, javlja mi se otok po tijelu, pa su mi
rekli da ću morati na hemodijalizu. Zanima
me, pošto sam dijabetičar, je li hemodijaliza
štetnija po moje zdravlje od peritonejske?
Pretpostavljam da uništava krvne sudove
znatno brže nego kod običnih bolesnika?
Ukoliko se radi samo o nakupljanju suvišne tekućine, ne vidim razloga za prekidanje peritonejske
dijalize. Samo je potrebno pojačati jačinu otopina
za dijalizu. Peritonejska dijaliza je optimalna metoda za početak nadomještanja bubrežne funkcije, omogućava veću slobodu i manje strog režim
prehrane i unosa tekućine od hemodijalize, budući
da duže ostaje očuvana ostatna funkcija bubrega.
Oštećenje krvnih žila u bolesnika na dijalizi je multifaktorijalno i uključuje čimbenike rizika uzrokovane
osnovnom bolešću (npr. dijabetes ili generalizirana
ateroskleroza), čimbenike uzrokovane uremijom,
dobi bolesnika, ali i čimbenike urokovane dijalizom
(strani materijali potiču upalu; po pitanju kakvoće
vode – optimalan je ultračisti dijalizat).
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
2. Mogu li transplantirane osobe na prirodan
način roditi ili moraju na carski rez?
Bolesnice s transplantiranim bubregom mogu
roditi prirodnim putem ili carskim rezom, što ovisi
o tijeku trudnoće i odluci ginekologa o optimalnom načinu poroda za svaku pojedinu bolesnicu.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
3. Koji je čaj najbolje piti pacijentu s transplantiranim bubregom, pošto puno pješačim i sam pripremam razne biljke? Dnevno
pijem 3 litre tekućine.
Preporučuje se piti nezaslađeni urološki čaj ili
druge uobičajene čajeve, poput onoga od kamilice ili brusnice. Važno je osigurati unos dovoljne
količine tekućine koja nije zaslađena. Preporučuje
se izbjegavati pripravke iz kućne radinosti, zbog
mogućnosti toksičnog djelovanja različitih trava
28
nefros / travanj 2010.
na bubreg, ali i mogućeg utjecaja na metabolizam
imunosupresijskih lijekova koji se koriste u prevenciji odbacivanja transplantiranog bubrega.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
4. Transplantirani sam pacijent od prije godinu
dana, a pitam vas kako ću najbolje liječiti otekline zubnog mesa, kao posljedicu uzimanja
lijeka sandimuna? Dosad sam upotrebljavala
sodu bikarbonu i sol, ali slabo pomaže…
U Vas je prisutna nuspojava ciklosporina, koja
predstavlja indikaciju za prevođenje na takrolimus
(Prograf). Javite se svome nefrologu.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
5. Molim vas, ovo mi je treća transplantacija i
ovaj bubreg mi za sada još radi. Malo slabije
radi i imala sam neke komplikacije, a pošto
sam transplantirana u Austriji, otišla sam
tamo i na pregled, koji HZZO, kao ni troškove putovanja, ne želi platiti. I htjela bih vas
pitati za eritropoetin. Krvna slika mi je slaba, hemoglobin mi je pao, preporučeno mi
je uzimati injekcije eritropoetina, ali zašto
ja to moram sve sama plaćati?
Nema potrebe da kontrole obavljate u Austriji,
kada u Hrvatskoj ima nekoliko transplantacijskih
centara u kojima možete obaviti sve potrebne pretrage (KBC Zagreb, KB Merkur, KBC Rijeka i KBC
Osijek). Eritropoetin, na žalost, nije odobren za
primjenu u preterminalnih bubrežnih bolesnika.
Vodstvo Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu
i transplantaciju je opetovano tražilo odobrenje za
primjenu eritropoetina u toj skupini bolesnika.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
6. Kakvu prehranu preporučujete osobi koja je
izvršila transplantaciju bubrega?
Bolesnicima koji imaju uredno funkcionirajući
transplantirani bubreg preporučuje se uobičajeni
program prehrane, koji se prilagođuje prema ostalim nalazima i čimbenicima rizika koje ima svaki
pojedini bolesnik. Dio bolesnika ima visok kalcij,
Pitanja čitatelja
dio je sklon visokom ili niskom kaliju, veliki dio
ima poremećen profil masnoća... Pristup prehrani
nakon transplantacije mora biti individualan i prilagođen osobinama svakog pojedinog bolesnika.
Općenito se preporučuje unos visokokvalitetnih
bjelančevina (najbolje je kuhano meso), dovoljne
količine voća i povrća, manje slana prehrana (zbog
krvnog tlaka), izbjegavanje slatkiša (povećan rizik
razvoja šećerne bolesti), uz unos oko 2,5 l tekućine
i tjelovježbu primjerenu sposobnostima bolesnika.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
7. Dvije godine sam na peritonejskoj dijalizi
CAPD. Na posljednjem kontrolnom pregledu, liječnik specijalist mi je zbog lošije krvne slike propisao terapiju Neo Recormonom
2000. Terapiju bih trebao primati dva puta
tjedno, u razdoblju od dva tjedna (4 doze).
Kada sam s tim mišljenjem specijalista došao
mome liječniku opće prakse, on me uputio da
lijek treba odobriti Liječničko povjerenstvo.
Liječničko povjerenstvo je dalo odgovor da
izdavanje lijeka nije u njihovoj nadležnosti.
Nakon toga me liječnik opće prakse obavijestio da se radi o dosta skupom lijeku i da se
može naručiti samo u pakiranju od 6 komada.
Rekao mi je da on ne želi snositi troškove 2
doze viška i da će naručiti cijelo pakovanje
ako ja prihvatim platiti te 2 doze osobno, ili
ako zatražim od specijalista da na svome nalazu napiše korištenje lijeka u razdoblju od 3
tjedna, kako bi se pokrili svi troškovi ordinacije opće prakse vezano za tu narudžbu lijeka.
Može li liječnik opće prakse od mene tražiti
gore navedeno, ili može na neki drugi način
pravdati troškove viška doza lijeka u pakiranju, od one potrebne doze za terapiju?
Razgovor između liječnika i bolesnika rješava
većinu problema, a povremeno je potrebna komunikacija liječnika nefrologa i liječnika opće prakse. Vaš je problem upravo takve – komunikacijske
– prirode.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
8. Imam 50 godina. Na temelju nalaza (krv, urin
i proteini u 24-satnom urinu) te nalaza ultrazvuka koji je bio sasvim uredan (b.o.), utvrđeno je da imam bubrežnu insuficijenciju II.
stupnja. Zanima me sljedeće: je li potrebno
obaviti još neke dijagnostičke pretrage, obzirom da me zanima uzrok insuficijencije, t.j.
imaju li moja oba bubrega jednako reduciranu funkciju? Obzirom da mi je insuficijencija
utvrđena koliko-toliko na vrijeme (bubrezi
su oštećeni 50%), zanima me smatram li se
kroničnim bubrežnim bolesnikom.
Potrebno je učiniti daljnju obradu. Javite se
nefrologu, kako bi se ona obavila, prepoznali čimbenici rizika i na vrijeme započelo s konzervativnom terapijom koja može usporiti napredovanje
kronične bubrežne bolesti.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
9. Što se događa kod pacijenta koji je na dijalizi 2 godine i uslijed pogoršanog stanja
ustanovi se ugrušak u krvi?
Na pitanje nije moguće odgovoriti bez poznavanja pozadine razvoja ugruška. Preporučujem da
se bolesnik javi nadležnom liječniku u centru za
dijalizu, koji će mu pojasniti uzroke razvoja ugruška i mogućnosti daljnjeg liječenja.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
10. Idem deset godina na dijalizu i imam 53
godine. U nedjelju su mi se oko podneva iz
čistog mira oduzele obje noge, imala sam
grč u obje noge oko 50 minuta. Odnijeli
su me na kliniku, dali kalcij i noge su popustile. Sumnjali su na nedostatak kalcija,
međutim, rezultati krvi davali su normalne
vrijednosti. Sumnjaju na rebalans organizma. Kralješnica mi je u redu i nitko ne zna
od čega je.
Grčevi se javljaju u značajnog broja bolesnika
na hemodijalizi, a vrlo rijetko u bolesnika na peritonejskoj dijalizi. Najčešće nastaju zbog prekomjernog odstranjivanja tekućine iz organizma, pri
čemu se može raditi o prevelikom ukupnom odstranjenom volumenu ili o prebrzom odstranjivanju velike količine tekućine u relativno kratkom vremenu,
u bolesnika koji imaju prekomjeran donos tekućine na dijalizu. Do razvoja grčeva može doći i zbog
elektrolitskog disbalansa. Promjene na krvnim žilama i živcima mogu dodatno pridonijeti razvoju
grčeva (pitanje potrebe daljnje obrade). Razgovarajte sa svojim nefrologom o mogućim problemima
i pokušajte smanjiti donos tekućine na dijalizu.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
travanj 2010. / nefros
29
Pitanja čitatelja
11. Postoji li ikakva nada da se prijavim na
vašu listu čekanja za bubreg, posto živim
u BiH, a imam 18 godina.
Na Listu čekanja za transplantaciju bubrega
mogu biti prijavljeni samo državljani Republike
Hrvatske.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
postoje li između toga sredstva i ciklosporina (ili
drugih imunosupresiva) interakcije. Također, novi
lijek, ili biljno sredstvo, počnite uzimati nekoliko
dana prije redovite kontrole u transplantacijskom
centru, kako bi se vidjelo utječe li to sredstvo na
razinu imunosupresiva u krvi.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
12. Nakon treće dijalize bolesniku je slabo i
povraća.
Prve dijalize se povezuju s tzv. sindromom dijaliznog disekvilibrija, koji često uključuje mučninu i
povraćanje. Tegobe su obično prolaznog karaktera.
doc. dr. sc. Nikolina Bašić-Jukić
16. Zanima me može li se nabaviti aparat za
dijalizu za kućnu upotrebu, mislim, je li
moguće tu dijalizu obavljati doma, kad
pacijent nije u mogućnosti 3 puta tjedno
odlaziti u bolnicu? Postoji li uopće takav
uređaj za kućnu primjenu?
Hemodijaliza kod kuće je moguća i u nekim zemljama je relativno dobro zastupljena. Na žalost,
uređaj za hemodijalizu je skup i njegovu nabavku
za kućnu upotrebu HZZO ne pokriva. Edukaciju za
takvu dijalizu, ukoliko biste nabavili uređaj, mogli
biste obaviti u nekom od naših dijaliznih centara,
uključujući i KB Merkur.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
13. Transplantirana sam prije 11 godina. Imam
ginekoloških problema. Već treću godinu imam CIN1 i redovno pratim stanje na
kontrolnim pregledima. Zanima me je li
to moguće kako izliječiti, jer imam želju
ostati trudna? I da, kreatinin mi se kreće
oko 200.
Za liječenje cervikalne intraepitelne neoplazije
(CIN) morate se konzultirati sa svojim ginekologom. Trudnoća može biti problem u bolesnica s
bubrežnom disfunkcijom. Uz ginekologa, o planiranju trudnoće morate detaljno razgovarati s Vašim transplantacijskim nefrologom.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
14. Može li osoba koja je rođena u području
endemske nefropatije, a s 20 godina starosti se preselila u drugi kraj, oboljeti od
endemske nefropatije?
Vjerojatnost za obolijevanje nije velika, jer je
obično potreban dulji boravak u endemskom području za obolijevanje od spomenutog.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
15. Smijemo li mi transplantirani pacijenti uz
svoju terapiju (sandimun neoral 75+100,
cellcept 1000 x 2 i decortin 10 mg) konzumirati biljni lijek propolis. To je u ovim
hladnim vremenima dobro za borbu protiv
gripe, bakterija i virusa. Je li za nas dobar
ili nije?
Smijete koristiti propolis. Kad god želite početi uzimati neki biljni preparat ili neki novi lijek, posavjetujte se s Vašim nefrologom o tome
30
nefros / travanj 2010.
17. Suprug i ja želimo dijete. Naime, suprug
je prije sedam godina imao transplantaciju
bubrega. Od tada je na terapiji Sandimunu 50+50 mg, Cellceptu 1,0 +1,0, Medrolu 4 mg. Postoji li opasnost pri začeću, tj.
postoji li mogućnost oštećenja spermija i
eventualnog smanjenja terapije?
Uz ovakvu imunosupresiju budućeg oca, nema
posljedica po oplodnju i ishod trudnoće, pa nije
potrebno terapiju smanjivati ili drugačije modificirati.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
18. Tata mi je počeo ići na dijalizu i mene zanima što bi on trebao učiniti da dođe na
listu za transplantaciju bubrega?
Potrebno je obaviti niz pretraga, čiji popis ima
svaki dijalizni centar. Nakon učinjenih pretraga,
potrebno je javiti se u neki od transplantacijskih
centara (KB Merkur, KBC Osijek, KBC Rijeka, KBC
Zagreb), radi stavljanja na listu čekanja za presađivanje bubrega.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
19. Zanima me dolazi li poslije uspješne transplantacije do poboljšanja seksualne volje
Pitanja čitatelja
kod pacijenta. Napominjem da imam 42
godine, na dijalizi sam dvije godine, oženjen sam (troje djece) i, što se tiče seksa,
potpuno bezvoljan.
Nakon uspješne transplantacije, libido i erektilna funkcija se popravljaju.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
20. Bolesnica sam na hemodijalizi već šest godina. Kako mogu povećati vrijednost hemoglobina u krvi? Najveća vrijednost koju
sam postigla je 100.
Anemija u bolesnika na dijalizi posljedica je
više čimbenika, poput manjka eritropoetina (najvažniji čimbenik), željeza, vitamina B12 i folne kiseline. Postoji i mogućnost ubrzanog razaranja eritrocita (hemolize). U suradnji s Vašim nefrolozima
i po potrebi s drugim specijalistima, bit će moguće
odrediti uzrok tvrdokorne anemije i prilagoditi liječenje. Liječenje se najčešće sastoji od eritropoetina i željeza te vitamina B12 i folne kiseline.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
21. Moj otac tri puta tjedno, već pola godine, ide na hemodijalizu. Ima 73 godine, a
najviše ga muči svrbež po cijelom tijelu.
Testiran je na neke lijekove koje koristi,
međutim, uzrok tog nemogućeg svrbeža
nije ustanovljen. Koja hrana je strogo zabranjena za čovjeka koji je šećeraš i koji
ide na dijalizu?
Kod osoba s uremijom, svrbež je velik i čest
problem. Specifični uzrok nije pronađen, a svrbež
može biti povezan sa suhom kožom, prekomjernom razinom fosfata u krvi, odlaganjem kalcija u
koži, premalom dozom dijalize. Taj svrbež se liječi
optimiziranjem doze dijalize, dobrom kontrolom
fosfata i kalcija, kontrolom anemije, sredstvima
koja sprečavaju isušivanje kože, ultraljubičastim
zračenjem, gabapentinom te lijekovima koji sprečavaju djelovanje histamina. Dijabetičari na dijalizi trebaju se pridržavati dijete za dijabetičare,
uz izbjegavanje hrane koja je bogata kalijem i
fosfatima.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
22. Zanima me je li netko izliječen od fokalne
segmentalne glomeruloskleroze i na koji
način?
Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS)
je patohistološka dijagnoza. Prema uzrocima se
dijeli na primarnu, sekundarnu i ostale poznate
uzroke (genski poremećaji, toksične tvari, lijekovi...). Obzirom na to, razlikuje se i liječenje.
Sekundarni oblici liječe se lijekovima koji blokiraju učinak angiotenzina II (ACE inhibitori, npr.
lizinopril, trandolapril, ramipril; AT1 antagonisti,
npr. losartan, valsartan...). Potrebno je liječiti i
poremećaj koji je uzrokovao bubrežnu bolest (npr.
debljina). U slučaju primarne fokalne segmentalne
glomeruloskleroze koriste se kortikosteroidi i kalcineurinski inhibitori (ciklosporin ili takrolimus),
uz lijekove koji sprječavaju učinak angiotenzina
II. Odgovor na liječenje (djelomično smanjenje
ili potpuni prestanak patološkog izlučivanja bjelančevina urinom) i očuvanje bubrežne funkcije
u slučaju primarne FSGS može se očekivati u oko
70% bolesnika, ako je u početku liječenja bubrežna funkcija bila dobra. Nema jasnih podataka dobivenih adekvatnim istraživanjima o optimalnom
trajanju imunosupresivnog liječenja. U bolesnika
koji odgovore na liječenje može se očekivati dugogodišnje očuvanje bubrežne funkcije. Nakon
početnog dobrog odgovora na liječenje, u nekih
bolesnika je prilikom smanjivanja doze ili nakon
ukidanja imunosupresije moguć povrat bolesti.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
23. Dobila sam nalaz uzv bubrega, u kojem piše
da mi je desni bubreg nešto manji, niži,
rotiran, reduciranog parenhima, s mezoranalnom kortikalnom cistom do 1,5 cm bez
konkrementa ili opstrukcije, a lijevi bubreg
rotiran s manjom peripieličnom cistom do
1cm u promjeru, opstrukcije nema, pa bih
željela da mi ukratko objasnite što je to.
Imate obične, neopasne, ciste u oba bubrega,
koje vjerojatno ne zahtijevaju nikakav poseban
tretman, a desni bubreg bi mogao imati nešto slabiju funkciju. Ako nemate tegobe (npr. mokraćne
infekcije) i imate dobre laboratorijske nalaze, a
ovaj UZV je rađen rutinski, u sklopu sistematskog
pregleda, takav nalaz nije klinički značajan. Potrebne su kontrole laboratorijskih nalaza i UZV
bubrega jednom godišnje.
doc. dr. sc. Mladen Knotek
travanj 2010. / nefros
31
DONIRANJE ORGANA
ŽIVOT NA DAR
Razmisli, odluči i o svom stavu o darivanju
organa nakon smrti upoznaj svoje najbliže i
liječnika primarne zdravstvene zaštite
Temelj ne samo humanosti, nego i svake
prave ljubavi prema bližnjem je darivanje
Studio "dizajn KovaË”
Sve što može poslužiti živomu, grijeh je pokopati
Ivan Pavao II
Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi
Republike Hrvatske
www.mzss.hr
ZAJEDNICA UDRUGA DIJALIZIRANIH
I TRANSPLANTIRANIH BUBREŽNIH
BOLESNIKA HRVATSKE
www.dijaliza.hr

Punkcija ciste nefrostoma biopsija bubrega

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

KARCINOM PLUCA.pdf

Transplantacija bubrega - Hrvatsko društvo za nefrologiju, dijalizu i

Program - HRVATSKO NEUROLOŠKO DRUŠTVO

преузмите презентацију у PDF формату

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

Priprema i odabir primatelja bubrega

Indikatori kvaliteta

10 zlatnih pravila—zaštita bolesnika od zračenja u dijaskopiji