ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ

ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ
PERSONAL MPOUTRAINING
Προσωπικά στοιχεία
Ονοματεπώνυμο_____________________________
Ηλικία____Ύψος_______Βάρος_______
Ημερομηνία γέννησης___/___/______
Ημερομηνία…………………………………
Διεύθυνση κατοικίας__________________________
Περιοχή__________________ΤΚ_______________
Επάγγελμα_________________________________
Τηλέφωνο______________Κινητό_______________
Email_____________________________________
Αθλητικές δραστηριότητες______________________
__________________________________________
__________________________________________
Ιατρικό ιστορικό αθλούμενου/αθλητή
13.Βουβωνοκήλη;________________________________
1.Είχατε ποτέ πρόβλημα με την καρδιά σας;___________
2.Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό με την καρδιά;________
3.Εάν ναι, πότε και ποια ήταν τα τελευταία αποτελέσματα;
______________________________________________
4.Καπνίζετε;____________________________________
5.Έχετε κάποιο πρόβλημα με τις αρθρώσεις;_________
______________________________________________
6.Είχατε ποτέ πρόβλημα μέσης;____________________
7.Έχετε υποβληθεί σε εγχείρηση τους τελευταίους 3
μήνες;_________________________________________
8.Υψηλή αρτηριακή πίεση;________________________
9.Παίρνετε κάποια φάρμακα;______________________
14.Αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς;______________
15.Τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης;____________
______________________________________________
16.Μουδιάσματα των νεύρων;______________________
17.Χειρουργικά
εμφυτεύματα
ορθοπεδικά
στηρίγματα;_____________________________________
18. Έχετε επισκεφθεί πρόσφατα κάποιο γιατρό και αν ναι
για ποιο λόγο;___________________________________
Παρατηρήσεις _________________________________
______________________________________________
______________________________________________
10.Υπήρξε κάποιος σοβαρός λόγος για τον οποίο δεν θα
έπρεπε να κάνετε κάποιο είδος άσκησης
11. Είχατε πρόσφατα κάποιου είδους τραυματισμό; Και αν
ναι τι ακριβώς;__________________________________
12.Εγκυµοσύνη;_________________________________
Δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω δώσει αληθή πληροφορίες για
την υγεία μου.
Υπογραφή πελάτη_______________________________
ονοματεπώνυμο

Download Report