Zahtjev za refundiranje troškova lijekova za vrijeme bolničkog liječenja

ZL
Zavod zdravstvenog osiguranja
Hercegovačko-neretvanske
županije/ kantona
TROŠKOVI
LIJEKOVA
P O D N O S I T E L J Z A H T J E VA
Područni ured:
Zaprimljeno dana:
IME I PREZIME
Organ. jed.
JMBG
Broj protokola:
Priloga:
Dokumente zaprimio:
ADRESA I BROJ TELEFONA
SRODSTVO S OSIGURANIKOM
U
,
.
. 201
.
P O P U N J AVA D J E L AT N I K Z Z O H N Ž / K
PODACI O OSIGURANOJ OSOBI
Zahtjev za refundiranje troškova lijekova
za vrijeme bolničkog liječenja
Ime i prezime
osigurane osobe:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
JMBG osiguranika:
Zdravstvena ustanova i
odjel na kojem je osiguranik
liječen:
Matični broj otpusnog
pisma:
Razdoblje liječenja
(od dana prijema do dana otpusta)
Od dana:
.
. 201
, do dana:
.
. 201
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Žiroračun:
UZ ZAHTJEV SE PRILAŽE:
1.Recepti za lijekove - original (ukoliko je iste
izdala zdravstvena ustanova)
2.Računi troškova lijekova - fiskalni račun
3.Otpusno pismo iz bolnice- preslika/ kopija
4.Zdravstvena iskaznica/ legitimacija osiguranikapreslika/ kopija
5.Dokaz o podnošenju zahtjeva ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za refundaciju
6.Preslika/ kopija tekućeg računa ili štedne knjižice u KM osigurane osobe.
Napomena:
— Ukoliko je uz zahtjev priložena kopija/ preslika žiro računa druge osobe uz zahtjev se prilaže original punomoć
— U slučaju smrti osiguranika podnositelj zahtjeva dostavlja smrtni list i dokaz o srodstvu.
Potpis podnositelja zahtjeva:
.

Download Report