Καλλιέργεια 6/10/2010 1 Καλλιέργεια • • • • • • Μέθοδος αναφοράς Ευαισθησία 80-85% Ειδικότητα 98% Ανιχνεύει 100-1000 βακίλουςml υλικού Χρόνος επώασης 6 - 8 εβδομάδες μέχρι 10 εβδομάδες (υποψία βραδέως αναπτυσσομένων) μέχρι 16 εβδομάδες (επί θετικής μικροσκοπικής) Απαραίτητη για ταυτοποίηση του είδους δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιφυματικά γονοτυπικό έλεγχο (επιδημιολογικές μελέτες και έλεγχος εργαστηριακής επιμόλυνσης) 2 http://pubs.acs.org/cen/coverstory/85/8539cover.html Απάντηση καλλιέργειας Ανάγνωση Αναφορά Καμία ανάπτυξη Αρνητική 1-19 αποικίες Θετική (αριθμός αποικιών) 20-100 αποικίες Θετική (1+) 100-200 αποικίες Θετική (2+) 200-500 (σχεδόν συρρέουσες αποικίες) Θετική (3+) >500 αποικίες (συρρέουσες αποικίες) Θετική (4+) Επιμόλυνση Επιμόλυνση 6/10/2010 4 Καλλιέργεια νέες διαγνωστικές μέθοδοι • Συστήματα ταχείας ανίχνευσης μυκοβακτηριδίων BACTEC ΤΒ 460 (BD) BΑCTEC MycobacteriumGrowthIndicatorTube 960 (BD) BΑCTEC 9000 (BD) MB/BacT, BacT/ALERT (BioMerieux) Septi-Check (Roche) MBCheck (Hoffman – LaRoche) MB Redox (Biotest) ΕSP (Difco) • Μέσος χρόνος ανάπτυξης BACTEC MGIT 960: 11 ημέρες (10-14 ημ.) Löwenstein-Jensen: 25 ημέρες (3-4 εβδ.) 6/10/2010 5 Μοριακές τεχνικές • Άμεση ανίχνευση μυκοβακτηριδίου • Ταυτοποίηση • Ανίχνευση αντοχής • Επιδημιολογία 6/10/2010 6 Μοριακές Τεχνικές Άμεσης ανίχνευσης μυκοβακτηριδίου 6/10/2010 7 Άμεση ανίχνευση ΜΤΒ Nucleic acid amplification tests (NAATs) Πολλαπλασιασμός Μέθοδοι •in house •του εμπορίου •στόχου •ιχνηθέτη •σήματος 1. δίνουν θετικό σήμα σε μικρή συγκέντρωση βακίλων (1-10) 2. διακρίνουν σαφώς το MTB από τα NTB και τα άλλα βακτήρια 3. δίνουν αποτέλεσμα σε λιγότερο από 48 ώρες 6/10/2010 8 Άμεση ανίχνευση: πολλαπλασιασμός στόχου Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA) Genotype Mycobacteria Direct Άμεση ανίχνευση και ταυτοποίηση •M. tuberculosis complex •M. avium •M. intracellulare •M. kansasii •M. malmoense 6/10/2010 9 Άμεση ανίχνευση: πολλαπλασιασμός στόχου GenoQuick® MTB • • • • Δείγματα πνευμονικά και εξωπνευμονικά Τεχνική της εμβαπτιζόμενης ταινίας (strip) PCR: στόχος IS6110 Ανίχνευση σε ≈ 3 ώρες 10 Άμεση ανίχνευση: πολλαπλασιασμός στόχου Πραγματικού χρόνου PCR (real-time PCR) • PCR υπό συνεχή έλεγχο • Πολ/σμός στόχου & • • ανίχνευση ταυτόχρονα στο ίδιο σωληνάριο σύνδεση προϊόντος με φθορίζουσα χρωστική καταγραφή κινητικής της αντίδρασης Ποσοτική & ποιοτική ανάλυση Ταχύτητα (≈2h) Φθορισμός Παράθυρο ανάγνωσης τελικού σημείου Παράθυρο ανάγνωσης Real time PCR Αριθμός κύκλων Αξιολόγηση μοριακών τεχνικών άμεσης ανίχνευσης ΜΤΒ στη διάγνωση ΤΒ • • Οι μοριακές τεχνικές δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσουν τη μικροσκοπική εξέταση και την καλλιέργεια Υψηλή ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία (PPV) σε ασθενείς με υψηλή πιθανότητα για ΤΒ είναι επιβεβαιωτικές, ειδικά αν μικροσκοπική (+) Χαμηλή ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) σε ασθενείς με μικροσκοπική (-) ή με εξωπνευμονική μορφή ΤΒ αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει ΤΒ δεν γίνονται αν μικροσκοπική (-) και ή πιθανότητα ΤΒ μικρή Αρνητικό αποτέλεσμα σε ασθενή με υψηλή υποψία ΤΒ δεν σημαίνει διακοπή της περαιτέρω διαγνωστικής έρευνας Μη διάκριση ζωντανών από νεκρούς βακίλους Όχι αν λήψη αντιφυματικής αγωγής για 7 ή περισσότερες ημέρες και τους τελευταίους 12 μήνες • • • 6/10/2010 Nahib P, Proc Am Thorac Soc, 2006 12 Πώς αξιολογούνται οι μοριακές τεχνικές στη διάγνωση της φυματίωσης AFB NAA Κλινική υποψία Σχόλια Θετική Θετική Υψηλή / Χαμηλή Ενεργός ΤΒ Αρνητική Αρνητική Υψηλή / Χαμηλή Δεν αποκλείεται η ενεργός ΤΒ Αρνητική Θετική Υψηλή Υποψία M. tuberculosis Έναρξη θεραπευτικής αγωγής και επανεκτίμηση θεραπείας με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας Αρνητική Θετική Χαμηλή Ενεργός ΤΒ, παλαιά ΤΒ ή επιμόλυνση Θετική Θετική Αρνητική Αρνητική Υψηλή Χαμηλή M. tuberculosis ή Νon Τuberculous Μycobacteria Έναρξη θεραπευτικής αγωγής και επανεκτίμηση θεραπείας με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας Συχνά ΝΤΜ. Δεν αποκλείεται M. tuberculosis. Έναρξη θεραπευτικής αγωγής και επανεκτίμηση θεραπείας με τα αποτελέσματα της καλλιέργειας Οδηγίες CDC MMWR Jan 19,2009 Aποστέλλονται στο εργαστήριο 2 δείγματα πτυέλων Aποστέλλονται στο εργαστήριο 3 δείγματα πτυέλων σε 2 διαφορετικές μέρες για άμεση μικροσκοπική σε 3 διαφορετικές μέρες για άμεση μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια εξέταση και καλλιέργεια Εφαρμογή της μοριακής μεθόδου σε • ένα αρνητική: δείγμα (τοεφαρμογή πρώτο διαθέσιμο) 9τουλάχιστον Μικροσκοπική της • Αποτέλεσμα ΝΑΑΤ σε 48 οώρες από τη συλλογή μοριακής μεθόδου στο 1 δείγμα • Δεν γίνεται αν κλινική υποψία χαμηλή, γιατί PPV των ΝΑΑΤ σε τέτοια περίπτωση είναι < 50% 9 Μικροσκοπική θετική: εφαρμογή της μοριακής • Ερμηνείαστο σε σχέση με κλινική υποψία μεθόδου δείγμα ή τα δείγματα που είναι Ένα ΝΑΑΤ (-) το αποτέλεσμα ΔΕΝ αποκλείει ΤΒ θετικά 6/10/2010 14 Ταυτοποίηση 6/10/2010 15 M . tb M. s mag mati s Sevilla et al. BMC Microbiology 2007 7:18 6/10/2010 M. go rdona e 16 GenoType Mycobacteria (Hain LifeScience) Geno Type Mycobacterium CM M. avium M. kansasii M. celatum M. malmoence M. chelonae M. peregrinum M. fortuitum I M. phlei M. fortuitum II M. scrofulatium M. gordonae MTB complex M. intracellulare M. xenopi GenoType Mycobacterium AS M.simiae M.szulgai/M.intermedium M.mucogenicum M.phlei M.gondii M.haemophilum M.celatum M.kansasii M.smegmatis M.genavense M.lentiflavum M.heckesornense 6/10/2010 M.ulcerans M.gastri M.asiaticum M.shimodei 17 Συμπεράσματα για την ταυτοποίηση των Νon Τuberculous Μycobacteria • Ταχεία & σωστή ταυτοποίηση των ΝΤΜ είναι απαραίτητη Να αποκλείσει το M. tuberculosis Να κατευθύνει την θεραπευτική αγωγή Για επιδημιολογικούς λόγους • Οι μοριακές τεχνικές ( sequencing, hybridigation probes & PCR) είναι σήμερα οι πλέον ενδεδειγμένες για ανίχνευση, ταυτοποίηση και ταξινόμηση των ΝΤΜ • Νέα μοριακά μέσα πιθανόν να δώσουν τη δυνατότητα ανάλυσης των ΝΤΜ σε επίπεδο, που ήταν δυνατόν μόνο για το M.tb 6/10/2010 18 Μοριακές Τεχνικές - ψευδώς θετικό αποτέλεσμα Μη ειδικός υβριδισμός Μη προτυποποιημένο πρωτόκολλο Μέθοδος λήψης του DNA Μεγάλη συγκέντρωση ευκαρυωτικού DNA Θετικό αμφιλεγόμενο Μη ειδικό Επιμόλυνση με προϊόντα πολλαπλασιασμού Κακή εργαστηριακή πρακτική. Τελικά προϊόντα που βρίσκονται σε μεγάλη συγκέντρωση στο περιβάλλον του εργαστηρίου επιμολύνουν τα αρχικά στάδια εκχύλισης DNA και προετοιμασίας του χημικού μίγματος 6/10/2010 Ψευδώς θετικό δυνατό σήμα 19 Μοριακές Τεχνικές - ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα Μικρή συγκέντρωση στόχου, κάτω από το όριο της αναλυτικής ευαισθησίας της μεθόδου αναστολή της ενζυματικής αντίδρασης • Φυσικές ουσίες Αιμίνη Πολυσακχαρίτες • Χημικά αντιδραστήρια Ηπαρίνη, EDTA, SDS Χαοτροπικά μόρια (guanidinium HCl) • Κλινικά δείγματα που πιθανά περιέχουν αναστολείς Αίμα και αιματηρά βιολογικά υγρά Ούρα 6/10/2010 Πτύελα 20 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΟΡΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ, ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ (I) • • • • • Συναξιολόγηση με άλλα εργαστηριακά και κλινικά δεδομένα Αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη μυκοβακτηριδίου σε συγκέντρωση μικρότερη από την ευαισθησία της δοκιμασίας (ψευδώς αρνητικό) Κατάλληλο δείγμα και σωστή διαχείρισή του Τήρηση όλων των οδηγιών του κατασκευαστή Το προσωπικό πρέπει να είναι ειδικά εκπαιδευμένο 6/10/2010 21 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΟΡΙΑΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ, ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ (II) • Οι μοριακές τεχνικές δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσουν τη μικροσκοπική, την καλλιέργεια και τη δοκιμή ευαισθησίας • Η προγνωστική αξία μιας ανάλυσης εξαρτάται από τον επιπολασμό του νοσήματος στον εκάστοτε πληθυσμό • Προσοχή στις επιμολύνσεις (ψευδώς θετικά) • Πρέπει να μην παραβλέπεται το οικονομικό κόστος των μοριακών δοκιμασιών και η άσκοπη επιβάρυνση του εργαστηρίου 6/10/2010 22 Αντί συμπερασμάτων • • • Η PCR και οι άλλες τεχνικές της μοριακής μικροβιολογίας έχουν πλέον καθιερωθεί στο κλινικό εργαστήριο Υπάρχουν όρια στην εφαρμογή τους και κανόνες που πρέπει να γίνονται σεβαστοί Πιθανόν η συμβατική και η μοριακή μικροβιολογία θα δρουν συμπληρωματικά η μια της άλλης για μεγάλο χρονικό διάστημα ακόμη 6/10/2010 23 Αντιφυματικά Φάρμακα Πρωτεύοντα αντιφυματικά • Ισονιαζίδη • Ριφαμπικίνη • Εθαμπουτόλη • Πυραζιναμίδη 6/10/2010 Δευτερεύοντα αντιφυματικά • • • • • • • • • Υδροχλωρική εθαμβουτόλη (υψηλή συγκέντρωση) Καπρεομυκίνη Εθειοναμίδη Καναμυκίνη Οφλοξασίνη PAS Ριφαμπουτίνη Στρεπτομυκίνη (2 συγκεντρώσεις) Δοκιμασίες για κυκλοσερίνη δεν συστήνονται καθώς είναι δύσκολη η επανάληψη 24 Ο ρόλος του Εργαστηρίου Ανάπτυξη M. tb complex Έλεγχος ευαισθησίας σε INH, RIF, EMB, PZA Αντοχή στη RIF ή σε 2 πρωτεύοντα φάρμακα Έλεγχος ευαισθησίας στα κατάλληλα δευτερεύοντα αντιφυματικά 6/10/2010 25 Αντοχή • Πρωτοπαθής αντοχή (primary resistance) μόλυνση με ανθεκτικό στέλεχος • Δευτεροπαθής αντοχή ( secondary ή acquired resistance) η αντοχή εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας 6/10/2010 26 Αντοχή • Μόνο αντοχή (Monoresistance) αντοχή σε 1 μόνο αντιφυματικό • Σύνθετη αντοχή ( Poly resistance) αντοχή σε 2 ή περισσότερα αντιφυματικά, εκτός INH και RIF • Πολυαντοχή (Multi Drug Resistance – MDR) (1990) αντοχή σε INH + RIF • Εκτεταμένη (Extensively Drug Resistance – XDR) (2006) αντοχή σε INH + RIF + κινολόνες + τουλάχιστον σε 1 από τα ενέσιμα αντιφυματικά (AN, KAN, CAP) 6/10/2010 27 Ανθεκτικότητα Μυκοβακτηριδίου Φυματίωσης • Δεν αναπτύσσεται με πρόσληψη γονιδίων • Είναι χρωμοσωμιακή (δημιουργία μεταλλάξεων) • Δημιουργείται σε συνθήκες πίεσης ή είναι αποτέλεσμα τυχαίων μεταλλάξεων • (χρειάζονται 5000 - 10.000 χρόνια, ώστε ένας πληθυσμός να αναπτύξει αυτόματο φαινότυπo αντοχής στην ΙΝΗ 1%) 28 6/10/2010 Αυτόματες μεταλλάξεις Drug 6/10/2010 Mutation Rate Rifampin 10-8 Isoniazid 10-6 Pyrazinamide 10-6 29 INH RIF PZA INH 6/10/2010 30 INH RIF INH MDR TB 6/10/2010 31 Αιτίες εμφάνισης πολυανθεκτικών στελεχών ΜΤΒ • Ασθενής που μολύνθηκε με πολυανθεκτικό στέλεχος και λαμβάνει κλασική αντιφυματική θεραπεία • Χορήγηση λάνθασμένης θεραπευτικής αγωγής • Μη συμμόρφωση ασθενούς (άρνηση, ασυνέπεια κτλ) • Μη διαθεσιμότητα φαρμάκων • Ελλιπές ιστορικό ασθενούς όσον αφορά τα προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα που του χορηγήθηκαν • Συνυπάρχουσα λοίμωξη με άλλα στελέχη 6/10/2010 32 Δοκιμή ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα (DRUG SUSCEPTIBILITY TESTING - DST) Πότε γίνεται? •Πρώτη απομόνωση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης • Ασθενείς με ατελή θεραπεία • Με αποτυχημένη θεραπεία • Με αναζωπύρωση της νόσου • Με πιθανή MDR – TB • Ασθενείς που παρά τη θεραπεία έχουν μικροσκοπική (+) • Σε καλλιέργεια θετική μετά από θεραπεία 2 μηνών 33 Δοκιμή αντοχής στα αντιφυματικά • Μοριακές 9 Proportion μέθοδοι method Στερεά & Υγρά θρεπτικά υλικά Ανίχνευση γονιδίων αντοχής 9 Absolute concentration method 9 Relative ratio method Test Ευαισθησίας Μυκοβακτηριοφάγοι* 2010 *Ο μυκοβακτηριοφάγος πολλαπλασιάζεται μόνο στα ζωντανά μυκοβακτηρίδια Μέθοδος αναλογιών Στερεά θρεπτικά Υλικά (LJ, 7H10, 7H11) • Προτυποποιημένη • Μέτρηση αποικιών • Επώαση για 3 εβδομάδες 6/10/2010 35 Αρχή της Μεθόδου • Όλα τα στελέχη της φυματίωσης περιέχουν μερικούς βακίλους που είναι ανθεκτικοί στα αντιφυματικά • Στα ανθεκτικά στελέχη η αναλογία αυτών των βακίλων είναι πολύ μεγαλύτερη από την αντίστοιχη των ευαίσθητων στελεχών 6/10/2010 36 Πότε ένα στέλεχος είναι ανθεκτικό in vitro? • Όταν αναπτύσσεται σε ποσοστό > 1%, παρουσία της κριτικής συγκέντρωσης της ΙΝΗ και RIF • Όταν αναπτύσσεται σε ποσοστό > 10%, παρουσία της κριτικής συγκέντρωσης της ETH, PYZ, STR Κριτική Συγκέντρωση Η χαμηλότερη συγκέντρωση του φαρμάκου που • Αναστέλλει την ανάπτυξη όλων των ευαίσθητων στελεχών και επιτρέπει την ανάπτυξη όλων των ανθεκτικών στελεχών 6/10/2010 37 Critical Concentrations Rifampin Isoniazid Ευαίσθητο Ανθεκτικό S.J. Kim. 2005. Eur Respir J 25:564. 6/10/2010 38 Critical Concentration Ethambutol 6/10/2010 S.J. Kim. 2005. Eur Respir J 25:564 39 Πιθανές αιτίες για ασυμφωνία αποτελεσμάτων • Εργαστηριακό λάθος • Πληθυσμός βακτηρίων • Διαφορετικοί ρυθμοί ανάπτυξης • Διαφορετικές μέθοδοι εμβολιασμού του υλικού • Διαφορετικά υλικά • Επιμολύνσεις • Το ίδιο το μικρόβιο (MIC ~ κριτική συγκέντρωση) • Προβληματικά στελέχη και φάρμακα 6/10/2010 40 Περιορισμοί στα δευτερεύοντα αντιφυματικά • Τεχνικά πολύπλοκες δοκιμασίες και μη προτυποποιημένες • Φάρμακα ασταθή in vitro • Οι κριτικές συγκεντρώσεις ορίζουν την αντοχή, συχνά κοντά στην MIC των φαρμάκων • Αντοχή σε πολλαπλά φάρμακα ταυτόχρονα δεν έχει πλήρως διερευνηθεί • Αδυναμία συσχέτισης με κλινική ανταπόκριση • Λίγα εργαστήρια έχουν την τεχνική δυνατότητα για τις δοκιμασίες αυτές 6/10/2010 41 Δοκιμασία ευαισθησίας •Αντοχή στις χαμηλές συγκεντρώσεις •Έλεγχος και στις υψηλές συγκεντρώσεις Στην απάντηση αναφέρεται •Η συγκέντρωση του φαρμάκου •Το θρεπτικό υλικό •Η μέθοδος που εφαρμόστηκε 6/10/2010 42 Ευαισθησία σε υγρά θρεπτικά υλικά MGIT 960 BACTEC 460 • • • • • • Κατανάλωση Ο2 και φθορισμός • Έγκριση FDA για τα πρωτεύοντα αντιφυματικά: STR, INH, RIF, ETH, PYZ Ημιαυτόματο σύστημα, βελόνες Υλικό 12Β Ραδιομετρική μέθοδος • Αρκετές μελέτες για τα Ανίχνευση παραγωγής CO2 δευτερεύοντα STR, INH, RIF, ETH, PYZ • 6/10/2010 Χρόνος: 7-14 ημέρες 43 Πυραζιναμίδη Δρα σε όξινο pH (pH 5.6) Δεν γίνεται δοκιμή ευαισθησίας σε στερεά θρεπτικά υλικά Επιτυχής σε ημιαυτόματα συστήματα (υγρά – ΜGIT) 6/10/2010 44 Αιτίες αναζωπύρωσης της Φυματίωσης • Μετανάστευση – Εθνικές μειονότητες • Άστεγοι – Φτώχεια • Ιδρυματοποιημένες ομάδες • HIV πανδημία • Ανάδυση MDR -XDR στελεχών • Αποδυνάμωση προγραμμάτων ελέγχου φυματίωσης 6/10/2010 45 Μοριακές Δοκιμασίες DST 6/10/2010 46 Μοριακές μέθοδοι ανίχνευσης αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα • Ανίχνευση γονιδίων αντοχής στα αντιφυματικά φάρμακα Σε στελέχη μυκοβακτηριδίων Σε κλινικό δείγμα 6/10/2010 47 ΓΟΝΙΔΙΑ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΤΟΧΗ ΤΩΝ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΣΤΑ ΑΝΤΙΦΥΜΑΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ • Isoniazid katG: 60-70% inhA: <10% inhA & katG >80% oxyR/ahpC: 20% • Streptomycin rrs <10% rpsL 60% 6/10/2010 Pyrazinamide pncA 70-100% • Ethambutol embA,B,C 70% • Ethionamide inhA <10% ethA NA Rifampicin rpoB 72-97% • • • Kanamycin rrs -65% • Fluoroquinolone gyrA >90% gyr B NA 48 Inno-LiPA Rif.TB (Innogenetics) Άμεση ανίχνευση M. tb complex και αντοχή στη RIF Ευαισθησία Rif ® 82-100% Ειδικότητα Rif ® 100% η R2: Asp516Val R4a: His526Tyr R4b: His526Asp R5: Ser531Leu 6/10/2010 49 GenoType MTBDRplus (Hain Lifescience) Ανίχνευση των συχνότερων μεταλλάξεων ταυτόχρονα στα rpoB, katG και inhA γονίδια, υπεύθυνα για την αντοχή σε ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη Ευαισθησία: •98.4% RIF, •88.7% ΙΝΗ Ling et al., Eur Resp J 2008 Ειδικότητα: 98.9% RIF 99.2% ΙΝΗ Ευαισθησία: 73% ΙΝΗ Lacoma et al., JCM 2008 50 Ανίχνευση μεταλλάξεων με real-time PCR και beacon probes Αυτοματοποιημένη τεχνική ΝΑΑΤ Xpert TB assay (Cepheid) Ταυτόχρονη ανίχνευση • ΜΤΒ • Αντοχή στη RIF Πλεονεκτήματα •Ταχύτητα • Μη εξειδικευμένο προσωπικό Χρόνος προετοιμασίας 2 λεπτά Επώαση: 15 λεπτά Αποτελέσματα: 90 λεπτά Sensitivity and Specificity • Sensitivity σε ΖΝ (-) & LJ (+) 90.9% (70/77) • Sensivity ΖΝ (+) & LJ (+) 100% (275/275) • Specificity της μεθόδου ανίχνευσης Τb 98.3% • Sensitivity για αντοχή στη Rifampicin 96.7% • Specificity για αντοχή στη Rifampicin 98.6% 6/10/2010 52 Αλγόριθμος ανίχνευσης αντοχής με Μοριακές Τεχνικές Δείγμα Smear (+) Καλλιέργεια (+) Επιβεβαίωση ΜΤΒ με Μοριακές Τεχνικές Ανίχνευση γονιδίων αντοχής στη RIF και ΙΝΗ 6/10/2010 Αναμονή αποτελεσμάτων κλασικών τεχνικών (Telentis A.JCM, 1997) 53 Πλεονεκτήματα Μοριακών Τεχνικών DST • Μείωση χρόνου εξέτασης •Σαφής καθορισμός μετάλλαξης • Μείωση επικίνδυνων αποβλήτων στο εργαστήριο 6/10/2010 54 Μειονεκτήματα Μοριακών Τεχνικών DST • Δυσκολίες αξιολόγησης των αποτελεσμάτων και εφαρμογής στην κλινική πράξη • Συχνά πρέπει να ελέγχονται πολλά γονίδια για να υπάρχει σαφής εικόνα αντοχής • Η μελέτη των γονιδίων αντοχής δεν έχει ολοκληρωθεί •Κάποιες μεταλλάξεις δεν ανιχνεύονται •Αρχόμενη αντοχή σε μεικτούς πληθυσμούς μπορεί να μην ανιχνευθεί •Κάποιες μεταλλάξεις μπορεί να μην συνεπάγονται αντοχή 6/10/2010 55 Νεότερες δοκιμασίες DST 6/10/2010 56 Νεότερες δοκιμασίες DST 6/10/2010 57 “Σε ποιο εργαστήριο θα γίνει δοκιμή ευαισθησίας” •Σε εργαστήριο Αναφοράς •Πολλά δείγματα - Σύγκριση αποτελεσμάτων - Εμπειρία •Εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος 6/10/2010 58 Ποιοτικός έλεγχος (QC) Ο ποιοτικός έλεγχος πρέπει να γίνεται και στα δευτερεύοντα Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα εξωτερικός ποιοτικός έλεγχος για την πυραζιναμίδη Clin Microbiol Infect 2007; 13: 1144–1156 6/10/2010 59 Καταγραφή – Δήλωση αποτελεσμάτων αντοχής • Σωστή καταγραφή και δήλωση • Επανέλεγχος και διόρθωση διπλοδηλωθέντων ασθενών • Προσθήκη καθυστερημένων αποτελεσμάτων 6/10/2010 60 Προβλήματα • Ο έλεγχος των δειγμάτων συχνά δεν ολοκληρώνεται στο ίδιο εργαστήριο • Προβληματική η επικοινωνία μεταξύ των εργαστηρίων • Συχνά ελλιπής επικοινωνία με τους θεράποντες ιατρούς • Δισταγμός των εργαστηρίων να αναφέρουν ανίχνευση αντοχής πριν την επιβεβαίωση • Ασυμφωνία αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων αλλά ακόμα και στο ίδιο εργαστήριο • Έλλειψη προσωπικού και εκπαίδευσης προσωπικού 6/10/2010 61 The Return to a Pre-antibiotic Era Drug susceptible TB*§ *or limited resistance manageable with 4 drug regimen DOTS 6/10/2010 MDR-TB XDR-TB Total DR 1990§ 2006§ ? Resistanc e to H&R – Resistance to 2nd line drugs – Treatment options seriously restricted Treatable with 2nd line drugs Resistance to all available drugs – No treatment options 62 Συμπεράσματα DST • • Συλλογή δείγματος πριν την έναρξη της θεραπείας Σωστή δοκιμή ευαισθησίας είναι ουσιώδης για τη θεραπεία του ασθενούς • • • • • • Γρήγορη ανίχνευση αντοχής στη rifampicin και isoniazid Για MDRTB, ελέγχονται τα 2ης γραμμής αντι-ΤΒ βάσει της εμπειρίας του κάθε εργαστηρίου (απαιτούνται βελτιώσεις) Η άμεση και σωστή εργαστηριακή ανίχνευση της αντοχής (πχ MDR) είναι σημαντική, αλλά δεν είναι ικανή από μόνη της να οδηγήσει στη θεραπεία του ασθενούς, σημαντική η συμβολή του ακτινολογικού εργαστηρίου και του έμπειρου κλινικού γιατρού. Η λανθασμένη αντιμετώπιση οδηγεί στην εμφάνιση των XDR M.tuberculosis Μοριακές μέθοδοι πρέπει να γίνονται σε συνδυασμό με τις κλασικές Γονοτυπικές και φαινοτυπικές νεότερες μέθοδοι με λογικό κόστος Λάθος δοκιμή είναι χειρότερη από το να μη γίνει καθόλου 6/10/2010 63 6/10/2010 64 Η ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΕΠΙΚΑΙΡΟ 6/10/2010 ΠΡΟΒΛΗΜΑ 65 14 settings with ≥ 6% MDR-TB among new cases 2002-2007 6/10/2010 66 16 settings with ≥ 25% MDR-TB among previously treated cases 2002-2007 6/10/2010 67 6/10/2010 68 6/10/2010 69 Bacteriologically confirmed new tuberculosis cases among Νative Greeks and Immigrants (1995-2009) 700 600 NEW TB CASES (no) 500 400 300 200 100 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 YEAR NEW CASES (TOTAL) 6/10/2010 NEW CASES (GREEKS) NEW CASES (IMMIGRANTS) 70 Resistance phenotypes against first-line anti-tuberculous drugs (Greeks + Immigrants) (1995-2009) OTHER 11% PZA+SM+INH+EMB+RIF 3% EMB 3% INH+SM+RIF 4% SM 26% RIF 4% SM+EMB+INH 4% INH+RIF 5% INH 16% SM+INH+EMB+RIF 9% SM+INH 15% 6/10/2010 71 Αξιοπιστία επιδημιολογικών δεδομένων • Απουσία σωστής επιδημιολογικής καταγραφής • Παράνομη μετανάστευση, μετακινήσεις πληθυσμών • Αδυναμία ανίχνευσης όλων των νέων περιστατικών • Απουσία ομοιόμορφης εργαστηριακής προσέγγισης 6/10/2010 72 Any Resistance (%) to Isoniazid (INH), Rifampicin (RIF) and Multidrug Resistance (MDR) among Native Greeks (1993-2009) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6/10/2010 Res-INH Res-RIF MDR 73 Any Resistance (%) to Isoniazid (INH), Rifampicin (RIF) and Multidrug Resistance (MDR) among Immigrants (1993-2009) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6/10/2010 Res-INH Res-RIF MDR 74
© Copyright 2024 Paperzz
