ΤΕΥΧΟΣ 4♦ΤΟΜΟΣ 25♦ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013
409
εντυπο κλειστο αρ. αδειασ 95/2011
Κωδικός εντύπου: 014030
Διεύθυνση επιστροφής: Ραβινέ 23, 11521 Αθήνα
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Θεραπευτική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας
σε συνδυασμό με προγράμματα παρένθετης μητρότητας
Iωάννης Π. Γιακουμάκης, Ευλαλία Β. Βλαχοπούλου,
Παναγιώτα Ν. Τσουνάπη, Νικόλαος Β. Σοφικίτης
Η χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική της ουρολιθίασης
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Ηλίας Καζεζίδης
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα.
Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης
Κ. Σταματίου, Α. Λαμπρακόπουλος
Προοπτική ανάλυση ανεξάρτητων παραγόντων σε άνδρες με ανθιστάμενα
στη φαρμακευτική αγωγή συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS).
Επικέντρωση στην ποιότητα ζωής
Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ. Καλαϊτζή, I. Σοκολάκης, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία
σε συγγενή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
Χ.Τζορμπατζάκης, Μ. Χρυσοφός, Α. Παπατσώρης, Ι. Βαρκαράκης, Χ. Δεληβελιώτης
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
Αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου. Περιγραφή δύο περιπτώσεων
Παναγιώτης Καρτσακλής, Παντελής Κρανιώτης, Μαρία Τσιμάρα,
Παναγιώτης Ζώντος, Παναγιώτης Πολίτης, Αριστομένης Γκέκας
OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER 2013
4
Τοπικά προχωρημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως
Κωνσταντίνος Σταματίου, Αθανάσιος Παπατσώρης,
Δημήτριος Ζαβραδινός, Ελευθέριος Γερόπαπας, Αθανάσιος Λαμπρακόπουλος
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 25ΟΥ ΤΟΜΟΥ
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΤΕΥΧΟΣ 4♦ΤΟΜΟΣ 25♦ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Iωάννης Π. Γιακουμάκης, Ευλαλία Β. Βλαχοπούλου,
Παναγιώτα Ν. Τσουνάπη, Νικόλαος Β. Σοφικίτης
Θεραπευτική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας
σε συνδυασμό με προγράμματα παρένθετης μητρότητας
255-259
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Ηλίας Καζεζίδης
Η χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική της ουρολιθίασης
260-264
Κ. Σταματίου, Α. Λαμπρακόπουλος
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα.
Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης
265-270
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ. Καλαϊτζή, I. Σοκολάκης, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης
Προοπτική ανάλυση ανεξάρτητων παραγόντων σε άνδρες με ανθιστάμενα στη φαρμακευτική
αγωγή συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS). Επικέντρωση στην ποιότητα ζωής 271-283
Χ. Τζορμπατζάκης, Μ. Χρυσοφός, Α. Παπατσώρης, Ι. Βαρκαράκης, Χ. Δεληβελιώτης
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία
σε συγγενή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
284-291
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
Παναγιώτης Καρτσακλής, Παντελής Κρανιώτης, Μαρία Τσιμάρα,
Παναγιώτης Ζώντος, Παναγιώτης Πολίτης, Αριστομένης Γκέκας
Αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου. Περιγραφή δύο περιπτώσεων
292-295
Κωνσταντίνος Σταματίου, Αθανάσιος Παπατσώρης,
Δημήτριος Ζαβραδινός, Ελευθέριος Γερόπαπας, Αθανάσιος Λαμπρακόπουλος
Τοπικά προχωρημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως
296-300
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 25ΟΥ ΤΟΜΟΥ
CONTENTS
ISSUE 4♦VOLUME 25♦OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER 2013
REVIEWS
I. Giakoumakis, E. Vlahopoulou, P. Tsounapi, N. Sofikitis
Treatment of male intertility in combination with surrogate programs
255-259
P.I. Mourmouris, H. Kazezidis
Antibiotic prophylaxis in the treatment of urolithiasis 260-264
ORIGINAL ARTICLES
K. Stamatiou, A. Labrakopoulos
Serenoa repens as complementary agent in the treatment of chronic bacterial prostatitis.
Long term results of a prospective randomised study
265-270
K.V. Mytilekas, M. Kalaitzi, I. Sokolakis, E. Ioannidis, A. Apostolidis
Prospective analysis of independent factors in males with refractory to initial
pharmaceutical treatment lower urinary tract symptoms. Focus on quality of life
271-283
C. Tzormpatzakis, M. Chrisofos, A. Papatsoris, I. Varkarakis, C. Deliveliotis
Αssociation between birth weight and renal function in adolescence in congential vesicoureteral reflux 284-291
case reportS
P. Kartsaklis, P. Kraniotis, M. Tsimara, P. Zontos, P. Politis, A. Gekas
Spontaneous rupture of renal pelvis. Presentation of two cases
292-295
K. Stamatiou , A. Papatsoris, D. Zavradinos, E. Geropapas , A. Labrakopoulos
Locally advanced squamous cell carcinoma of the bladder
CONTENTS OF VOLUME 25
296-300
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Θεραπευτική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας σε συνδυασμό με
προγράμματα παρένθετης μητρότητας
Ιωάννης Π. Γιακουμάκης1, Ευλαλία Β. Βλαχοπούλου2, Παναγιώτα Ν. Τσουνάπη3, Νικόλαος Β. Σοφικίτης2,3
Μεσογειακό Κέντρο Γονιμότητας, Χανιά, Κρήτη
Ουρολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Ιωάννινα
3
Ουρολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Τόττορι, Γιονάγκο, Ιαπωνία
1
2
Π
ρογράμματα παρένθετης μήτρας αποτελούν τη μόνη
λύση για την ανακούφιση ειδικών μορφών γυναικείας
υπογονιμότητας. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η αποστολή του
σπερματοζωαρίου δεν είναι μόνο να γονιμοποιήσει το ωάριο, αλλά το σπερματοζωάριο επηρεάζει την ικανότητα του
εμβρύου για ανάπτυξη και επιτυχή εμφύτευση στη μήτρα,
είναι φανερό ότι η ανδρική υπογονιμότητα μπορεί να επηρε-
άσει αρνητικά τα αποτελέσματα προγραμμάτων παρένθετης
κύησης. Στη μελέτη αυτή συζητείται η συλλογή ανδρικών
γαμετών για την πραγματοποίηση τεχνικών εξωσωματικής
γονιμοποίησης σε προγράμματα παρένθετης κύησης. Επιπρόσθετα, δίνεται έμφαση στις επιπλέον δυσκολίες που εμφανίζονται στις προσπάθειες να επιτευχθεί κύηση σε παρένθετες γυναίκες όταν συνυπάρχει ανδρική υπογονιμότητα.
ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ: ανδρική υπογονιμότητα, ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ, ΠΑΡΕΝΘΕΤΗ ΚΥΗΣΗ
εισαγωγη
Στην εποχή μας αρκετά ζευγάρια έχουν δυσκολίες να
αποκτήσουν παιδιά. Με βάση στοιχεία από τον Παγκόσμιο
Οργανισμό Υγείας, περίπου το 13- 15% των ζευγαριών παγκοσμίως που επιχειρούν να κάνουν παιδί αντιμετωπίζουν
πρόβλημα1.
Ο αριθμός των γυναικών και των ανδρών που αποκτά
παιδιά σε μεγαλύτερη ηλικία ολοένα και αυξάνεται ανά τον
κόσμο σε σύγκριση με το παρελθόν. Πλέον, τα ζευγάρια
αποκτούν παιδιά σε ηλικίες των 30, 40, ακόμη και των 50
ετών2-4. Η τάση αυτή είναι εμφανής στην Ευρώπη, όπου το
ποσοστό των γεννήσεων από μητέρες ηλικίας 30 ετών και
άνω υπερβαίνει το 40% στην Ολλανδία, τη Φινλανδία, τη
Νορβηγία, τη Σουηδία, τη Δανία, την Ιταλία και την Ισπανία4.
Ομοίως, στον Καναδά, το ποσοστό γονιμότητας συνεχίζει να
είναι υψηλότερο για τις γυναίκες της ομάδας 30-34 ετών σε
σύγκριση με μεγαλύτερες ηλικίες, αλλά το ποσοστό γεννήσεων για τις γυναίκες ηλικίας 40-44 ετών φαίνεται να είναι
μεγαλύτερο από το διπλάσιο που είχε παρατηρηθεί μεταξύ
των ετών 1988 και 2008 (Στατιστική Υπηρεσία του Καναδά.
Γεννήσεις, 2011)5.
Επιπλέον, η υπογονιμότητα θεωρείται ως ένα κοινό δημόσιο πρόβλημα. Δεν επηρεάζει μόνο τη ζωή των ζευγαριών, αλλά επηρεάζει παράλληλα και τις υπηρεσίες υγείας
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 255
Θεραπευτική αντιμετώπιση της Ανδρικής Υπογονιμότητας
και το κοινωνικό περιβάλλον6. Ανάμεσα στα συναισθήματα
που βιώνουν τα υπογόνιμα ζευγάρια περιλαμβάνονται η κατάθλιψη, η θλίψη, η ενοχή, η ντροπή, και η ανεπάρκεια μαζί
με την κοινωνική απομόνωση7.
Αν και στο παρελθόν υπήρχε η αντίληψη ότι για τα προβλήματα υπογονιμότητας ευθύνεται κυρίως η γυναίκα, σήμερα είναι γνωστό ότι περίπου στο ήμισυ των περιπτώσεων
το πρόβλημα οφείλεται σε ανδρικό παράγοντα.
Μια εμπεριστατωμένη εκτίμηση της υπογονιμότητας
ενός ζευγαριού θα πρέπει να περιλαμβάνει και την ολοκληρωμένη μελέτη του άνδρα. Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι το πρόβλημα υπογονιμότητας ενός ζευγαριού αφορά
το ζευγάρι ως μονάδα και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζεται.
Ανδρική Υπογονιμότητα
Η γονιμοποιητική ικανότητα του σπέρματος εξαρτάται από
τον αριθμό των σπερματοζωαρίων ανά μονάδα όγκου,
τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, την κινητικότητά
τους, τη δυνατότητα των σπερματοζωαρίων να υποστούν
τις απαραίτητες μεταβολές προκειμένου να γονιμοποιήσουν ένα ωάριο και τελικά, από τη μεταφορά ενός άθικτου γενετικού υλικού (DNA) στο ωάριο κατά τη διάρκεια
της γονιμοποίησης. Είναι ευρέως γνωστό ότι 35-50% της
υπογονιμότητας του ζευγαριού οφείλεται σε ανωμαλίες
του σπέρματος.
Τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχει παρατηρηθεί σημαντική έκπτωση της αναπαραγωγικής λειτουργίας του άνδρα.
Ορισμένες επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν μείωση
εώς και 30% στις τιμές των φυσιολογικών παραμέτρων των
σπερματοζωαρίων στον γενικό πληθυσμό. Η παρατήρηση
αυτή, αν και χρήζει περαιτέρω επιβεβαίωσης από μεγάλες
επιδημιολογικές μεθόδους, γεννά δικαιολογημένες ανησυχίες για το αναπαραγωγικό μέλλον του σύγχρονου άνδρα.
Οι αιτίες της ανδρικής υπογονιμότητας είναι πολλές
και ποικίλες. Επιβαρυντικοί παράγοντες είναι ο σύγχρονος
καθιστικός τρόπος ζωής, περιβαλλοντικές τοξίνες, όπως το
κάπνισμα και το αλκοόλ, αλλά και διάφοροι μεταβολίτες πολυμερών, όπως οι φθαλάτες, οι οποίες ολοένα και περισσότερο εισβάλλουν στην καθημερινότητά μας.
Εξωσωματική Γονιμοποίηση
Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι μια διαδικασία, κατά
την οποία η γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο γίνεται στο εργαστήριο.
Τα βασικά βήματα στην εξωσωματική γονιμοποίηση
είναι η ορμονική διέγερση της γυναίκας με στόχο την αύξηση των ωοθυλακίων της σε αριθμό και μέγεθος. Αυτό
256 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
γίνεται με τη χορήγηση γοναδοτροπινών για ένα διάστημα
που καθορίζεται από μια σειρά παραμέτρων, ώστε να παραχθεί ένας ικανοποιητικός αριθμός ώριμων ωαρίων. Το
επόμενο βήμα είναι η ωοληψία, που γίνεται στο εργαστήριο με τη βοήθεια μιας υπερηχογραφικά καθοδηγούμενης
αναρρόφησης των ωαρίων, που έχει παράγει η γυναίκα
στη διάρκεια της ορμονικής διέγερσης που προηγήθηκε.
Ο άνδρας είτε θα δώσει δείγμα σπέρματος την ήμερα της
ωοληψίας είτε τα σπερματοζωάρια θα ληφθούν με επεμβατική τεχνική από το ανδρικό γεννητικό σύστημα. Αρκετές φορές χρησιμοποιούνται και κατεψυγμένα σπερματοζωάρια είτε από το σύζυγο είτε από δότες.
Παρένθετη Μητρότητα
Η παρένθετη μητρότητα είναι μια διαδικασία μέσω της οποίας μπορούν να γίνουν «βιολογικές μητέρες» γυναίκες με
σοβαρό πρόβλημα υγείας. Στην περίπτωση της παρένθετης
μητρότητας, μητέρα δεν είναι αυτή που γεννάει το παιδί,
αλλά αυτή που δίνει το γενετικό υλικό, και ο νόμος που
ισχύει στη χώρα μας για την παρένθετη μητρότητα κατοχυρώνει και τη γυναίκα που δίνει τα ωάρια και τη γυναίκα που
συνεισφέρει με τη δανεική μήτρα.
Ως παρένθετη μητρότητα ορίζεται η μεταφορά γονιμοποιημένου ωαρίου στη μήτρα διαφορετικής γυναίκας. Το
ωάριο είναι δυνατόν να προέλθει είτε από το άτεκνο ζευγάρι
είτε από δότρια ωαρίων. Το σπέρμα λαμβάνεται από το σύζυγο- σύντροφο (γενετικός πατέρας) της επιθυμούσας παιδί. Σε κάθε περίπτωση το γονιμοποιημένο ωάριο δεν ανήκει
στην παρένθετη, η οποία δεν έχει καμία βιολογική σχέση με
το παιδί, και είναι απλά η «κυψέλη» του εμβρύου.
Τα περισσότερα περιστατικά παρένθετης μητρότητας
αφορούν ειδικές περιπτώσεις γυναικείας υπογονιμότητας
(όπως γυναίκες με ιστορικό υστερεκτομής ή γυναίκες, στις
οποίες, αν επιτευχθεί εγκυμοσύνη, θα είναι υψηλού κινδύνου), η οποία μπορεί να συνδυάζεται με ανδρική υπογονιμότητα. Μελέτη σε αρσενικούς αρουραίους έδειξε πως
η επαγωγή νεφρικής ανεπάρκειας δημιουργεί στατιστικά
σημαντική βλάβη στο DNA των σπερματοζωαρίων, η οποία
συνοδεύεται από ελαττωματική ανάπτυξη των εμβρύων
in vitro8. Επιπρόσθετα, μελέτη σε αρουραίους έδειξε την
επιβλαβή επίδραση της πρωταρχικής ορχικής βλάβης στην
ικανότητα των γονιμοποιημένων ωαρίων να αναπτυχθούν
in vitro και στη συνέχεια να εμφυτευτούν στη μήτρα των
θηλυκών αρουραίων-δεκτών. Η αδυναμία ανάπτυξης και
εμφύτευσης των εμβρύων μπορεί να αποδοθεί στην οξειδωτική βλάβη του DNA των σπερματοζωαρίων9. Οι παραπάνω μελέτες δείχνουν ότι σε πρωτοπαθή ορχική βλάβη,
ακόμα και αν επιτεχθεί μετά την εξωσωματική γονιμοποίη-
Ιωάννης Π. Γιακουμάκης και συν.
ση η δημιουργία εμβρύων, τα έμβρυα αυτά έχουν μικρότερη πιθανότητα να εμφυτευτούν επιτυχώς στη μήτρα, γεγονός το οποίο εξηγεί την αποτυχία επίτευξης εγκυμοσύνης
μετά τη μεταφορά εμβρύων (που έχουν δημιουργηθεί από
σπερματοζωάρια από άνδρες με ορχική βλάβη) ακόμα και
στη μήτρα μιας υγιούς, νέας παρένθετης.
Προϋποθέσεις Παρένθετης Μητρότητας
Στη χώρα μας επιτρέπεται σε έγγαμα ζευγάρια, σε ζευγάρια που ζουν σε ελεύθερη συμβίωση και σε ελεύθερες
γυναίκες, υπό προϋποθέσεις, η παρένθετη και υποκατάστατη μητρότητα.
Με τη συμπλήρωση του ν. 3089/2002 με τον ν.
3305/2005 ορίζεται ότι η ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή για ένα πρόγραμμα παρένθετης μητρότητας απαιτεί:
1) Ιατρική αδυναμία κυοφορίας της μέλλουσας βιολογικής μητέρας.
2) Ηλικιακό περιορισμό της μέλλουσας βιολογικής μητέρας το 50ο έτος της ηλικίας της.
3) Καταλληλότητα για κυοφορία της παρένθετης γυναίκας.
4) Τα γονιμοποιημένα ωάρια που εμφυτεύονται στη
μήτρα της παρένθετης να μην ανήκουν στην ίδια.
5) Έγγραφη συμφωνία χωρίς αντάλλαγμα μεταξύ αφενός των βιολογικών γονέων και αφετέρου της παρένθετης
καθώς και του συζύγου της (αν είναι έγγαμη). Επιτρέπεται
βέβαια η κάλυψη των εξόδων της παρένθετης, τα οποία
μπορεί να σχετίζονται με την ιατρική, νομική και ψυχολογική φροντίδα της παρένθετης μητέρας.
6) Η αιτούσα ή η παρένθετη να κατοικούν στην Ελλάδα.
Αίτηση για παροχή δικαστικής άδειας της γυναίκας που
επιθυμεί να γίνει «βιολογική μητέρα» στο Μονομελές
Πρωτοδικείο της συνήθους διαμονής της αιτούσας ή της
παρένθετης με τη διαδικασία της εκούσιας δικαιοδοσίας.
ανδρικη υπογονιμοτητα και συλλογη ανδρικών γαμετων για προγραμμα παρενθετησ μητροτητασ
1. Ολιγοασθενοζωοσπερμία
Δείγματα σπερματικού υγρού συλλέγονται από τον υπογόνιμο άνδρα και ανάλογα με τις ποσοτικές και ποιοτικές
παραμέτρους των σπερματοζωαρίων χρησιμοποιούνται
για τεχνικές IVF ή ICSI με τα ωάρια της συντρόφου. Αν
ο αριθμός ή η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων είναι
ιδιαίτερα ελαττωμένος, τότε οι τεχνικές ICSI είναι οι πλέον
κατάλληλες. Τα παραγόμενα έμβρυα τοποθετούνται στη
δανεική, παρένθετη μήτρα.
2. Μη αποφρακτική αζωοσπερμία
Μετά από ανοιχτή ή μικροχειρουργική βιοψία όρχεως10,11,
συλλέγεται ορχικός ιστός, ο οποίος υφίσταται στο εργαστήριο μηχανική ή βιοχημική διάσπαση. Αν βρεθούν σπερματοζωάρια στα διασπασμένα σπερματικά σωληνάρια, τότε
γίνεται μικροένεση των σπερματοζωαρίων στα ωάρια της
συντρόφου. Τα προκύπτοντα έμβρυα τοποθετούνται στη
δανεική μήτρα. Αν δεν βρεθούν σπερματοζωάρια στον
ορχικό ιστό, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν είτε
σπερματοζωάρια δότη είτε δανεικά έμβρυα. Τα έμβρυα
του ζευγαριού είτε τα δανεικά έμβρυα θα τοποθετηθούν
στη μήτρα της παρένθετης.
Τα πλεονεκτήματα της μικροχειρουργικής βιοψίας του
όρχεως12 είναι:
1) η συλλογή σχετικά μικρού όγκου ορχικού παρεγχύματος
2) η δυνατότητα αποφυγής τρώσης αρτηριών του ελυτροειδούς χιτώνα του όρχεως
3) η δυνατότητα να παρατηρήσει και ακόλουθα να συλλέξει ο χειρουργός διατεταμένα σπερματικά σωληνάρια, τα
οποία έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να περιέχουν κύτταρα,
τα οποία έχουν περάσει το μειωτικό φραγμό και έχουν διαφοροποιηθεί σε σπερματοζωάρια.
Πρέπει να τονιστεί ότι η κατανομή των εστιών σπερματογένεσης στον όρχι με μη αποφρακτική αζωοσπερμία
είναι ανομοιογενής και επομένως η μικροχειρουργική τεχνική θα οδηγήσει στην αναγνώριση των εστιών προχωρημένης σπερματογένεσης.
3. Αποφρακτική αζωοσπερμία
Για τη συλλογή σπερματοζωαρίων από έναν άντρα με αποφρακτική αζωοσπερμία13 προτείνονται οι εξής λύσεις:
1) Μικροχειρουργική διάνοιξη του προσθίου τοιχώματος του σπερματικού πόρου. Το πρόσθιο τοίχωμα
του σπερματικού πόρου διανοίγεται μικροχειρουργικά
και ένας φλεβοκαθετήρας διαμέτρου 28G εισέρχεται
στον αυλό του σπερματικού πόρου. Θρεπτικό βιοχημικό
υλικό εγχύεται στον αυλό του σπερματικού πόρου με
κατεύθυνση προς τον όρχι. Το εγχυθέν θρεπτικό υλικό
αναρροφάται από τον ίδιο φλεβοκαθετήρα και σπερματοζωάρια συλλέγονται. Το πρόσθιο τοίχωμα του σπερματικού πόρου συγκλείεται με απορροφήσιμα ράμματα
κάτω από μικροχειρουργικό έλεγχο. Το πλεονέκτημα
αυτής της μεθόδου είναι ότι δεν συλλέγεται ορχικός
ιστός και κατά συνέπεια δεν ελαττώνεται ο όγκος του
όρχεως.
2) Συλλογή σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα είτε με μικροχειρουργική τεχνική είτε με διαδερμική
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 257
Θεραπευτική αντιμετώπιση της Ανδρικής Υπογονιμότητας
αναρρόφηση. Η μικροχειρουργική συλλογή σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα έχει το πλεονέκτημα ότι δεν
συμβαίνει τραυματισμός του τοιχώματος της επιδιδυμίδας
και κατά συνέπεια είναι δυνατή στο μέλλον η αναστόμωση
της επιδιδυμίδας με το σπερματικό πόρο. Η διαδερμική
συλλογή σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα, προκαλεί τραυματισμούς στην επιδιδυμίδα και δεν είναι δυνατή
η αποτελεσματική και λειτουργική αναστόμωσή της στο
μέλλον με τον σπερματικό πόρο.
3) Η χειρουργική συλλογή σπερματοζωαρίων από
τους όρχεις. Μικροχειρουργική βιοψία του όρχεως δεν
χρειάζεται, διότι οι εστίες σπερματογένεσης στον όρχι με
αποφρακτική αζωοσπερμία είναι ομοιογενώς κατανεμημένες. Στην αποφρακτική αζωοσπερμία, ένας μικρός μόνο
όγκος ορχικού ιστού πρέπει να συλλεχθεί, διότι υπάρχει
βεβαιότητα για την ύπαρξη σπερματοζωαρίων στον ορχικό
ιστό. Βέβαια, ένας βαθμός ορχικής βλάβης υπάρχει στην
αποφρακτική αζωοσπερμία, αν έχει μεσολαβήσει μακρύ
χρονικό διάστημα από την απόφραξη.
4) Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη αναρρόφηση
σπερματοζωαρίων από το αλλήρειο δίκτυο (Rete testis)
του όρχεως14. Αυτή η μέθοδος έχει το πλεονέκτημα ότι
δεν περιλαμβάνει εκτομή ορχικού ιστού. Το αλλήρειο δίκτυο του όρχεως είναι η τοποθεσία στον όρχι, όπου συνενώνονται όλα τα σπερματικά σωληνάρια και δίνει υπερπυκνωτική εμφάνιση στο υπερηχογράφημα.
Συμπεράσματα
Η ανδρική υπογονιμότητα επιβάλλει επεμβατικές ή μη
προσπάθειες για τη συλλογή φυσιολογικών ανδρικών γαμετών και ακόλουθα επηρεάζει αρνητικά την πιθανότητα
επίτευξης εγκυμοσύνης, ακόμα και μετά τη μεταφορά εμβρύων σε δανεικές μήτρες νέων υγιών παρένθετων σε
προγράμματα παρένθετης κύησης.
SUMMARY
I. Giakoumakis1, E. Vlahopoulou2, P. Tsounapi3, Ν. Sofikitis2,3
Treatment of male intertility in combination with surrogate programs
Hellenic Urology 2013, 25: 255-259
Mediterranean Fertility Centre, Chania, Crete
Department of Urology, University of Ioannina
3
Department of Urology, University of Tottori, Yonago, Japan
1
2
S
urrogate programs represent an attractive alternative solution for the therapeutic management of
specific subpopulations of infertile women. Recently,
strong scientific evidence supports that the mission
of the spermatozoon is not only to fertilize the oocyte,
but it contributes to the embryonic capacity for early
development and implantation. Thus, spermatozoal
defects may affect the live birth rate in surrogate programs and their role is discussed in the current review.
key words: male infertility, in vitro fertilization, surrogate programs
258 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Ιωάννης Π. Γιακουμάκης και συν.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. World Health Organization: Report of the
Meeting on the Prevention of Infertility at the Primary Health Care Level. WHO, Geneva, 1983
fects of primary testicular damage on sperm DNA
oxidative status and embryonic and foetal development. Andrologia 2009, 41: 282-296
2. Bewley S, Davies M, Braude P. Which career
first? The most secure age for childbearing remains 20–35. BMJ 2005, 331: 588–589
10. Schlegel PN, Goldstein M. Alternate indications
for varicocele repair: non-obstructive azoospermia,
pain, androgen deficiency and progressive testicular
dysfunction. Fertil Steril 2011, 96: 1288-1293
3. ESHRE Capri Workshop Group. Fertility and
ageing. Hum Reprod 2005, 11: 261–276
4. Nicoletti C, Tanturri ML. Differences in delaying motherhood across European countries: Empirical evidence from the ECHP (Rep. No. 2005–
04). Colchester: University of Essex, Institute for
Social and Economic Research, 2005
5. Daniluk JC, Koert E. Childless Canadian men's
and women's childbearing intentions, attitudes
towards and willingness to use assisted human
reproduction. Hum Reprod 2012, 27:2405-2412
6. Whitman-Elia GF, Baxley EG. A primary care
approach to the infertile couple: clinical review. J
Am Board Family Pract 2001, 14: 33-45
7. Kamel ΡΜ. Management of the infertile couple:
an evidence based protocol Reproductive Biology
and Endocrinology 2010, 8: 21-27
8. Dimitriadis F, Giannakis D, Giotitsas N,
Parldalidis N, Baltogiannis D, Saito M, et
al. Post-fertilization effects of chronic renal failure
in male rats. Int J Androl 2009, 32: 675-686
9. Dimitriadis F, Giannakis D, Pardalidis N,
Tsoukanelis K, Kanakas N, Saito M, et el. Ef-
11. Oates RD, Mulhall J, Burgess C, Cunningham D, Carson R. Fertilization and pregnancy
using intentionally cryopreserved testicular tissue
as the sperm source for intracytoplasmic sperm
injection in 10 men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1997, 12: 734-739
12. Giannakis D, Baltogiannis D, Tsoukanelis
K, Loutradis D, Miyagawa I, Makrydimas G,
et al. Role of testicular tissue telomerase assay
for the prediction of the presence of testicular
spermatozoa in azoospermic men with varicoceles, pre- and post-varicocelectomy. Andrologia
2004, 36: 111-122
13. Platteau P, Staessen C, Michiels A, Tournaye H, Van Steirteghem A, Liebaers I, et al.
Comparison of the aneuploidy frequency in embryos derived from testicular sperm extraction
in obstructive and non-obstructive azoospermic
men. Hum Reprod 2004, 19: 1570-1574
14. Kaponis A, Yiannakis D, Tsoukanelis K, Tsalikis D, Tsabalas D, Baltogiannis, et al. The
role of ultrasonographically guided puncture of
the human rete testis in the therapeutic management of nonobstructive azoospermia. Andrologia
2003, 35: 85-92
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 259
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Η χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική της ουρολιθίασης
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Ηλίας Καζεζίδης
B' Ουρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Σισμανόγλειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών
Σ
το παρόν άρθρο παρουσιάζονται τα νεότερα δεδομένα
στο διφορούμενο θέμα της αντιβιοτικής κάλυψης πριν τα
χειρουργεία, για την αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού συστήματος. Ειδικότερα, ανασκοπείται η βιβλιογραφία
για δεδομένα που αφορούν στη χημειοπροφύλαξη σε ενδοσκοπικά χειρουργεία όσο και στη διαδερμική νεφρολιθοτριψία,
αλλά και αναφέρεται ό,τι νεώτερο για την αντιβιοτική κάλυψη
σε ανοιχτά χειρουργεία αντιμετώπισης της ουρολιθίασης.
Λέξεις ευρετηριασμού: Χημειοπροφύλαξη, ουρολιθίαση, αντιβιοτικά
Εισαγωγή
Η αντιβιοτική προφύλαξη (χημειοπροφύλαξη) είναι η σύντομη χορήγηση αντιβιοτικών πριν ή κατά την έναρξη μιας
χειρουργικής επέμβασης και χρησιμοποιείται, για να ελαχιστοποιήσει τις λοιμώδεις επιπλοκές που προκύπτουν
από διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις.1
Ενώ η χρήση της χημειοπροφύλαξης είναι γενικώς
αποδεκτή, οι πιθανές παρενέργειες αλλά και η ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών είναι δυνητικοί
κίνδυνοι.2 Στην κλινική πράξη ολοένα και ανευρίσκονται
πολυανθεκτικά στελέχη, τα οποία δημιουργούν μείζον
υγειονομικό πρόβλημα και προέρχονται από αλόγιστη
χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Η λοίμωξη από
τέτοια μικροβιακά στελέχη αυξάνει τόσο τον κίνδυνο και
το χρόνο νοσηλείας, όσο και τη θνησιμότητα. Παράλληλα, η ύπαρξη ενός τέτοιου στελέχους μπορεί να μετατρέψει μια μικρού σχετικά κινδύνου επέμβαση σε ένα
απειλητικό για τη ζωή του ασθενούς χειρουργείο.
260 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Η Ουρολογία είναι μια χειρουργική ειδικότητα που
έχει παρουσιάσει πολλές τεχνικές εξελίξεις την τελευταία εικοσαεκαετία. Οι παλαιότερες χειρουργικές τεχνικές έχουν αντικατασταθεί από ενδοσκοπικές, λαπαροσκοπικές και ρομποτικά υποβοηθούμενες επεμβάσεις,
ενώ ολοένα και περισσότεροι ηλικιωμένοι ασθενείς
χειρουργούνται στις μέρες μας. Αν και προτείνεται η
χημειοπροφύλαξη στις χειρουργικές επεμβάσεις, δεν
υπάρχουν μεγάλες σχετικές μελέτες.2,3
Ορισμός και εφαρμογές της χημειοπροφύλαξης
Ως χημειοπροφύλαξη ορίζεται η χορήγηση αντιβιοτικής
αγωγής εντός 24ώρου από την επέμβαση, με την πρώτη
δόση να δίδεται προεγχειρητικά ή διεγχειρητικά.1 Ο κυριότερος στόχος είναι η πρόληψη μετεγχειρητικής βακτηριουρίας. Ως μετεγχειρητική αναφέρεται η περίοδος μέχρι 30
ημέρες από το χειρουργείο, ενώ η βακτηριουρία ορίζεται
ως η ανεύρεση >103 αποικιών/ml σε συμπτωματικούς
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Ηλίας Καζεζίδης
ασθενείς ή η ανεύρεση >105 αποικιών/ml σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Άλλοι στόχοι της χημειοπροφύλαξης περιλαμβάνουν τη πρόληψη του μετεγχειρητικού πυρετού,
της σήψης και της βακτηριαιμίας.4
Προεγχειρητικά, είναι σημαντικό να κατηγοριοποιηθούν οι ασθενείς ανάλογα με:
1) Τη γενική κατάσταση της υγείας τους σύμφωνα και
με την κατηγοριοποίηση της Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολογίας (ASA score)
2) Την ύπαρξη γενικών παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση επιπλοκών από το ουροποιητικό (Πίνακας 1)
3) Το είδος της επέμβασης καθώς και το χρόνο, αλλά
και τις τεχνικές δυσκολίες αυτής.
Ο κύριος στόχος της χημειοπροφύλαξης είναι να προληφθούν οι εμπύρετες λοιμώξεις του ουροποιητικού,
όπως η οξεία πυελονεφρίτιδα, η οξεία προστατίτιδα, η
οξεία επιδιδυμίτιδα αλλά και η ουροσήψη.
Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών
Γενικοί Παράγοντες
Παράγοντες που
σχετίζονται με αυξημένο
βακτηριακό φορτίο
Μεγάλη ηλικία
Αυξημένος χρόνος
νοσηλείας
Μειωμένο διατροφικό
επίπεδο
Υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις
Ανοσοκαταστολή
Πρόσφατο χειρουργείο
εντέρου
Σακχαρώδης διαβήτης
Μικροβιακός αποικισμός
Κάπνισμα
Παρουσία καθετήρα
Αυξημένο βάρος σώματος
Απόφραξη ουροποιητικού
Προυπάρχουσα λοίμωξη
Λιθίαση
των θετικών καλλιεργειών ανευρίσκονται Gram αρνητικά
βακτήρια.6 Στην κλινική πράξη, ο εντερόκοκκος ανευρίσκεται πιο συχνά σε ασθενείς που φέρουν ουρηθρικούς
καθετήρες, νεφροστομίες, αλλά και αυτοσυγκρατούμενους ουρητηρικούς καθετήρες. Οι πιο συχνά απαντώμενοι
μικροοργανισμοί και η προτεινόμενη αντιβιοτική αγωγή
παρουσιάζονται στον πίνακα 2.
Πίνακας 2. Μικροοργανισμοί και προτεινόμενη αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη
Επέμβαση
Παθογόνα
Αντιβιοτικό
SWL
Enterobacteriaceae ΤριμεθοπρίμηEnterococci
Σουλφομεθοξαζόλη
Κεφαλοσπορίνη 2ης
ή 3ης γενιάς
SWL με
stent ή
νεφροστομία
Enterobacteriaceae ΤριμεθοπρίμηEnterococci
Σουλφομεθοξαζόλη
Κεφαλοσπορίνη
2ης ή 3ης γενιάς ή
Αμινοπενικιλλίνη
URS σε εγγύς
λίθο μη
επιπλεγμένο
Enterobacteriaceae ΤριμεθοπρίμηEnterococci
Σουλφομεθοξαζόλη
Staphylococci
Κεφαλοσπορίνη
2ης ή 3ης γενιάς ή
Αμινοπενικιλλίνη/
Φθοριοκινολόνες
URS σε άπω
λίθο ή PCNL
Enterobacteriaceae ΤριμεθοπρίμηEnterococci
Σουλφομεθοξαζόλη
Staphylococci
Κεφαλοσπορίνη
2ης ή 3ης γενιάς ή
Αμινοπενικιλλίνη/
Φθοριοκινολόνες
PCNL= Διαδερμική Νεφρολιθοτριψία URS =
ουρητηροσκόπηση SWL= Εξωσωματική Λιθοτριψία
Αδυναμία ελέγχου των
παραπάνω παραγόντων
Παρότι το πιο συχνά απαντώμενο παθογόνο είναι το
E.Coli, υπάρχουν και άλλα Gram αρνητικά βακτήρια, όπως
η Klebsiella και o Proteus, που συχνά απαντώνται σε
ασθενείς με λιθίαση του ουροποιητικού.5 Μία ανασκόπηση
25.000 δειγμάτων ούρων κατέληξε ότι σε ποσοστό 40%
Τα αποτελέσματα μελετών σχετικά με την ανάπτυξη
αντοχής στα αντιβιοτικά δείχνουν ότι τα ποσοστά ανέρχονται σε 15% για την γενταμυκίνη, 20% για τις κινολόνες
και μέχρι 40% για την τριμεθοπρίμη.7 Τα παραπάνω καθιστούν την ανάπτυξη σωστής στρατηγικής στη χρήση αντιβιοτικής προφύλαξης αναγκαία. Οι λοιμώδεις επιπλοκές
μετά από τις ενδοουρολογικές επεμβάσεις παρουσιάζονται στον πίνακα 3.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 261
Η χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική της ουρολιθίασης
Πίνακας 3. Λοιμώδεις επιπλοκές μετά από ενδοουρολογικές επεμβάσεις
Επέμβαση
Βακτηριουρία
Εμπύρετη ουρολοίμωξη
Βακτηριαιμία
Σήψη
PCNL
35%
4-25%
15%
<6%
URS
35%
4-25%
-
-
SWL
<6%
<5%
14%
1%
PCNL=
Διαδερμική
Νεφρολιθοτριψία
URS
ουρητηροσκόπηση SWL= Εξωσωματική Λιθοτριψία
=
Εξωσωματική Λιθοτριψία (ESWL)
H Εξωσωματική λιθοτριψία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη
φορά τη δεκαετία του 1980 και από τότε διάφορες μελέτες προσπάθησαν να απαντήσουν στο ερώτημα της ανάγκης χορήγησης χημειοπροφύλαξης κατά την ESWL.8 Σε
μία μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη διαπιστώθηκε σημαντική μείωση στην εμφάνιση συμπτωματικής ουρολοίμωξης μετά τη χρήση χημειοπροφύλαξης.9 Τρεις άλλες
τυχαιοποιημένες μελέτες κατέληξαν στο ότι το ποσοστό
εμφάνισης συμπτωματικής ουρολοίμωξης είναι χαμηλό,
ανεξάρτητα της χρήσης χημειοπροφύλαξης.10-12 Σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες, το ποσοστό βακτηριουρίας μετά
ESWL ήταν 0-5.1% σε ασθενείς με αρνητική καλλιέργεια ούρων πριν την ESWL 13-15.
Συνεπώς, τα ποσοστά βακτηριουρίας αλλά και συμπτωματικής ουρολοίμωξης μετά από ESWL είναι χαμηλά και η χρήση χημειοπροφύλαξης πριν την ESWL δεν
φαίνεται να τα μειώνει περαιτέρω.
ενσφηνωμένους (παρουσία για τουλάχιστον 1 μήνα στην
ίδια θέση) λίθους άνω τριτημορίου ουρητήρα, σε μεγάλο
χρόνο επέμβασης, καθώς και επί αιμορραγίας.4
Διαδερμική Νεφρολιθοτριψία
Παρότι η διαδερμική νεφρολιθοτριψία πραγματοποιείται
για δεκαετίες, η ανασκόπηση στη βιβλιογραφία κατέληξε στην ύπαρξη μιας μόνο τυχαιοποιημένης κλινικής
μελέτης για τη χρήση της χημειοπροφύλαξης.18 Στην εργασία αυτή μελετήθηκε η χρήση της χημειοπροφύλαξης
σε ομάδα ασθενών, που υποβλήθηκαν σε διαδερμική
νεφρολιθοτριψία σε σύγκριση με μια δεύτερη ομάδα
που υποβλήθηκε σε ουρητηρολιθοτριψία. Οι Charton
et al.19 μελέτησαν 107 ασθενείς και διαπίστωσαν στο
35% παρουσία βακτηριουρίας μετά τη διαδερμική νεφρολιθοτριψία, καθώς και εμφάνιση πυρετού σε ποσοστό 10%. Οι Osman et al. 20 σε σύνολο 315 ασθενών
αναφέρουν ποσοστά 32% με μετεγχειρητικό πυρετό και
35% με συμπτωματική ουρολοίμωξη. Οι Bootsma et
al. 21 προτείνουν χρήση μια μόνο δόσης οφλοξασίνης ή
κεφουροξίμης μετεγχειρητικά, επιπλέον της χημειοπροφύλαξης. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής
Ουρολογικής Εταιρείας προτείνουν τη χημειοπροφύλαξη σε όλους τους ασθενείς, που θα υποβληθούν σε
διαδερμική νεφρολιθοτριψία.4 Ειδικότερα, προτείνεται η
χορήγηση κεφαλοσπορίνης 2ης ή 3ης γενιάς, κοτριμοξαζόλης, αμινογλυκοσίδης ή πενικιλλίνης. Οι Tuzel et al.22
διαπίστωσαν ότι μία μόνο δόση κεφαλοσπορίνης κατά
την αναισθησία έχει τα ίδια αποτελέσματα με τη μικρής
διάρκειας αντιβιοτική αγωγή μετεγχειρητικά. Οι Seyrek
et al.23, συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητα παλαιότερων αντιβιοτικών όπως η αμπικιλλίνη- σουλβακτάμη, και
των νεότερων κεφαλοσπορινών, δεν βρήκαν στατιστικά
σημαντικές διαφορές.
Ουρητηροσκόπηση
Η ουρητηροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για
διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς λόγους. Οι
Ramaswamy et al.16 διαπίστωσαν ότι η χρήση μιας δόσης χημειοπροφύλαξης με κεφαλοσπορίνη διεγχειρητικά
είναι αρκετή για τη μη εμφάνιση συμπτωματικής ουρολοίμωξης και η σύγκριση με εβδομαδιαία μετεγχειρητική
χορήγηση φθοριοκινολόνης δεν απέδειξε διαφορά στην
αποτελεσματικότητα. Παρόμοια αποτελέσματα παρουσιάζουν και άλλες σχετικές μελέτες.17,18 Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία συστήνει τη χρήση χημειοπροφύλαξης
σε αυξημένου κινδύνου ουρητηροσκοπήσεις, όπως σε
262 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Aνοιχτές Επεμβάσεις
Οι ανοιχτές επεμβάσεις για την αφαίρεση λίθου από το
ουροποιητικό σύστημα είναι πλέον λίγες σε αριθμό και
κατηγοριοποιούνται σε καθαρές-δυνητικά μολυσμένες
καθώς διανοίγεται η ουροποιητική οδός. Σε αυτές τις
επεμβάσεις συστήνεται η χρήση χημειοπροφύλαξης καθώς και μιας μόνο μετεγχειρητικής αντιβιοτικής δόσης.
συμπερασματα
Οι περισσότερες μελέτες συνηγορούν υπέρ της χημειοπροφύλαξης στη χειρουργική της λιθίασης του ουροποιη-
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Ηλίας Καζεζίδης
τικού. Οι διαφορές στα αποτελέσματα των σχετικών μελετών μπορεί να οφείλονται στό διαφορετικό στόχο σε κάθε
μελέτη (π.χ. μείωση στη μετεγχειρητική βακτηριουρία και
στα ποσοστά της συμπτωματικής ουρολοίμωξης).
Η χρήση υψηλών ενδοουρητηρικών πιέσεων κατά την
ουρητηρολιθοτριψία ή η ύπαρξη συννοσηρότητας αυξάνουν
το κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών λοιμωδών επιπλοκών. Συμπερασματικά, η χημειοπροφύλαξη ενδείκνυται
στην αντιμετώπιση της ουρολιθίασης, ιδίως σε ασθενείς με
υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης λοιμωδών επιπλοκών.
SUMMARY
P.I. Mourmouris, H. Kazezidis
Antibiotic prophylaxis in the treatment of urolithiasis.
Hellenic Urology 2013, 25: 260-264
2nd Department of Urology, University of Athens, Sismanogleio General Hospital
T
his article introduces the updated data upon the ambiguous issue of the antibiotic coverage in procedures for
the treatment of urolithiasis. In particular, the literature is
reviewed for data on antibiotic prophylaxis in endoscopic
operations for the treatment of urolithiasis and in percutaneous nephrolithotomy as well as in open surgery.
Key words: Chemoprophylaxis, urοlithiasis, antibiotics
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. GRABE M. Perioperative antibiotic prophylaxis in
urology. Curr Opin Urol 2001, 11: 81–85
2. GRABE M. Controversies in antibiotic prophylaxis in
urology. Int J Antimicrob Agents 2004, 23: 17–23
3. NABER KG, HOFSTETTER AG, BRUHL P, BICHLER
K, LEBERT C. Guidelines for the perioperative prophylaxis in urological interventions of the urinary
and male genital tract. Int J Antimicrob Agents
2001, 17: 321–326
4. GRABE M, BJERKLUND-JOHANSEN TE, BOTTO H .
Guidelines on urological infections. EAU Guidelines
2013 (www.uroweb.org)
5. FARRELL DJ, MORRISSEY I, DE RUBEIS D, ROBBINS M, FELMINGHAM D. A UK multicentre study
of the antimicrobial susceptibility of bacterial
pathogens causing urinary tract infection. J Infect
2003, 46: 94–100
6. DASGUPTA R, SULLIVAN R, FRENCH G, O’BRIEN
TS. Evidence based prescription of antibiotics in
urology: a 5-year review of microbiology. BJU Int
2009, 104: 760–764
7. KASHANIAN J, HAKIMIAN P, BLUTE M JR, WONG
J, KHANNA H, WISE G, et al. Nitrofurantoin: The
return of an old friend in the wake of growing resistance. BJU Int 2008, 102: 1634–1637
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 263
Η χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική της ουρολιθίασης
8. BIERKENS AF, HENDRIKX AJ, EZZ EL DIN KE . The
value of antibiotic prophylaxis during extracorporeal
shock wave lithotripsy in the prevention of urinary
tract infections in patients with urine proven sterile
prior to treatment. Eur Urol 1997, 31: 30–35
9. CLAES H, VANDEURSEN R, BAERT L. Amoxycillin/
clavulanate prophylaxis for extracorporeal shock
wave lithotripsy—a comparative study. J Antimicrob Chemother 1989, 24: 217–220
10. GATTEGNO B, SICARD F, ALCAIDINHO D, ARNAUD
E, THIBAULT P. Extracorporeal lithotripsy and prophylactic antibiotic therapy. Ann Urol (Paris) 1988,
22: 101–102
11. ILKER Y, TARCAN T, AKDAS A. When should one
perform shockwave lithotripsy for lower caliceal
stones? J Endourol 1995, 9: 439–441
12. CHARTON M, VALLANCIEN G, VEILLON B, PRAPOTNICH D, MOMBET A, BRISSET JM. Use of antibiotics in the conjunction with extracorporeal lithotripsy. Eur Urol 1990,17: 134–138
16. RAMASWAMY K, SHAH O. Antibiotic prophylaxis
after uncomplicated ureteroscopic stone treatment: is there a difference? J Endourol. 2012, 26:
122-125
17. KNOPF H-J, GRAFF H-J, SCHULZE H. Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone
removal. Eur Urol 2003, 44: 115–118
18. FOURCADE RO. Antibiotic prophylaxis with cefotaxime in endoscopic extraction of upper urinary
tract stones: a randomized study. The Cefotaxime
Cooperative Group. J Antimicrob Chemother 1990,
26: 77–83
19. CHARTON M, VALLANCIEN G, VEILLON B,
BRISSET JM. Urinary tract infection in percutaneous surgery for renal calculi. J Urol 1986,
135: 15–17
20. OSMAN M, WENDT-NORDAHL G, HEGER K, MICHEL MS, ALKEN P, KNOLL T. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal
access: experience from over 300 cases. BJU Int
2005, 96: 875–878
13. DELIVELIOTIS C, GIFTOPOULOS A, KOUTSOKALIS
G, RAPTIDIS G, KOSTAKOPOULOS A. The necessity of prophylactic antibiotics during extracorporeal shock wave lithotripsy. Int Urol Nephrol 1997,
29: 517–521
21. BOOTSMA AM, LAGUNA PES MP, GEERLINGS SE,
GOOSSENS A. Antibiotic prophylaxis in urologic
procedures: A systematic review. Eur Urol 2008,
54: 1270–1286
14. DINCEL C, OZDILER E, OZENCI H, TAZICI N, KOSAR
A. Incidence of urinary tract infection in patients
without bacteriuria undergoing SWL: comparison
of stone types. J Endourol 1998, 12: 1–3
22. TUZEL E, AKTEPE OC, AKDOGAN BJ. Prospective
Comparative Study of Two Protocols of Antibiotic
Prophylaxis in Percutaneous Nephrolithotomy. J
Endourol 2013, 27: 172–176
15. KATTAN S, HUSAIN I, EL-FAQIH SR, ATASSI R. Incidence of bacteremia and bacteriuria in patients
with non-infection-related urinary stones undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993, 7: 449–451
23. SEYREK M, BINBAY M, YURUK E, AKMAN T, ASLAN
R, YAZICI O, et al. Perioperative prophylaxis for
percutaneous nephrolithotomy: randomized study
concerning the drug and dosage. J Endourol 2012,
26: 1431-1436
264 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή
προστατίτιδα. Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας προοπτικής τυχαιοποιημένης
μελέτης
Κ. Σταματίου, Α. Λαμπρακόπουλος
Ουρολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο»
Σκοπός: Η χρόνια προστατίτιδα εμφανίζει μια ποικιλία
συμπτωμάτων με άλλοτε άλλη εντόπιση και ένταση. Ο
σκοπός αυτού του άρθρου είναι να παρουσιάσει με συντομία τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της αξιολόγησης των φυτοθεραπευτικών ουσιών στην αντιμετώπιση
των συμπτωμάτων της χρόνιας προστατίτιδας.
YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Η μελέτη σχεδιάστηκε ως προοπτική τυχαιοποιημένη και πραγματοποιήθηκε σε εξωτερικούς ασθενείς του Τζανείου ΓΝΠ με διαγνωσμένη
χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα. Συμπεριέλαβε συνολικά πενήντα έξι άτομα, που χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. H πρώτη ομάδα (29 ασθενείς) έλαβε prulifloxacin
600mg για 15 ημέρες και η δεύτερη (27 ασθενείς)
prulifloxacin 600mg για 15 ημέρες και εκχύλισμα
serenoa repens για 8 εβδομάδες. Η απάντηση ελέγχθηκε με εργαστηριακά και κλινικά κριτήρια.
Αποτελέσματα: Μετά το πέρας της θεραπείας βρήκαμε διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στο άλγος και τα
ενοχλήματα ούρησης, αλλά όχι στη στυτική ή σεξουαλική
δυσλειτουργία. Λόγω του μικρού δείγματος δεν επιτεύχθηκε στατιστική σημαντικότητα.
Συμπεράσματα: Το serenoa repens για 8 εβδομάδες
φαίνεται πως βελτιώνει το άλγος και τα ενοχλήματα ούρησης, ωστόσο χρειάζονται μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες,
ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες, για να τεκμηριωθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα.
Λέξεις ευρετηριασμού: Χρόνια προστατίτιδα, φyτοθεραπευτικά, serenoa repens
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 265
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα
Εισαγωγή
Η προστατίτιδα είναι μια συχνή ουρολογική πάθηση που επηρεάζει κατά κύριο λόγο τον ανδρικό πληθυσμό ηλικίας 1835 ετών, αλλά αποτελεί και συχνή διάγνωση στις ηλικίες άνω
των 65 ετών, κυρίως ως ιστολογικό εύρημα ή συνδεόμενη
με τα ενοχλήματα της καλοήθους υπερτροφίας1-4. Η πάθηση
αυτή έχει χαρακτηριστεί ως ένα σημαντικό και εξελισσόμενο
κλινικό αίνιγμα, δεδομένου ότι η αιτιοπαθογένειά της παραμένει σε ένα μεγάλο ποσοστό αδιευκρίνιστη. Η εκδήλωσή
της συνδέεται με εστία λοίμωξης στα απομακρυσμένα -κυρίως- προστατικά αδένια και πόρους του προστάτη από ουροπαθογόνα gram-αρνητικά και σπανιότερα από gram-θετικά
βακτήρια5. Εμφανίζει μια ποικιλία συμπτωμάτων, τα κυριότερα από τα οποία είναι το πυελικό άλγος (σε διάφορες θέσεις
και ένταση), τα ενοχλήματα ούρησης (αποφρακτικά ή ερεθιστικά) και η στυτική ή σεξουαλική δυσλειτουργία. Παρόμοια
συμπτώματα παρατηρούνται και στην καλοήθη υπερτροφία
του προστάτη και οφείλονται τόσο στην απόφραξη όσο και
στην δευτεροπαθή φλεγμονή. Η αποτελεσματικότητα των
φυτοθεραπευτικών στα συμπτώματα που συνδέονται με
την καλοήθη υπερτροφία του προστάτη δικαιολογεί τη χρήση τους στη θεραπεία της χρόνιας προστατίτιδας6. Το πιο
γνωστό φυτοθεραπευτικό είναι το serenoa repens, συστατικό του οξύφυλλου φυτού saw palmetto. Περιέχει λιπαρά
οξέα, φυτοστερόλες και βιταμίνες. Δεν είναι απόλυτα εξακριβωμένος ο ακριβής μηχανισμός του, ωστόσο η ορμονικά
διαμεσολαβούμενη αντιφλεγμονώδης δράση σχετίζεται με
την αναστολή της μετατροπής της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη (DHT) στο επίπεδο των ανδρογονικών
υποδοχέων. Η διακοπή της διαδικασίας αυτής έχει σχετιστεί με την ανάσχεση της μετανάστευσης των μακροφάγων
και των λευκοκυττάρων στην περιοχή της φλεγμονής. Ως
επακόλουθο μειώνεται η απελευθέρωση του αιμοπετάλιοπαραγόμενου αυξητικού παράγοντα (PDGF) και του παράγοντα αύξησης–βήτα (FβGF) που προάγουν τη φλεγμονή,
αλλά και της μυελοπεροξυδάσης, που προκαλεί καταστροφή του φλεγμαίνοντα ιστού7,8. Η καταστολή των παραπάνω
φαινομένων θεωρείται ότι μειώνει την κλινική έκφραση της
νόσου και έτσι βελτιώνεται η ποιότητα ζωής κατά τη διάρκεια
της θεραπείας. Ο σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογηθεί η
αποτελεσματικότητα των φυτοθεραπευτικών στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της χρόνιας προστατίτιδας.
Υλικό kai μεθοδοσ
Η μελέτη σχεδιάστηκε ως προοπτική τυχαιοποιημένη και
διενεργήθηκε στο Τζάνειο ΓΝΠ. Στη μελέτη έλαβαν μέρος
266 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
άτομα με συμπτώματα και σημεία χρόνιας προστατίτιδας,
που επισκέφθηκαν το ειδικό ιατρείο από 1-5-11 έως 30-512. Εξαιρέθηκαν άτομα με νευρολογικές διαταραχές, ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού και ανοσοκαταστολή,
καταστάσεις που μπορούν να επηρεάσουν τις εκδηλώσεις
της νόσου και να διαφοροποιήσουν την έκβαση της μελέτης.
Όλοι υποβλήθηκαν σε καλλιέργεια ούρων προ και μετά τη
μάλαξη του προστάτη, ενώ, ανάλογα με το ιστορικό, ορισμένοι υποβλήθηκαν σε εξέταση ουρηθρικού εκκρίματος ή
επιχρίσματος. Όσοι ασθενείς βρέθηκαν με βακτηριακή προστατίτιδα, τυχαιοποιήθηκαν σε δυο ομάδες ανάλογα με την
ημερομηνία της ημέρας προσέλευσης (μονές/ζυγές). H πρώτη ομάδα (ομάδα Α) έλαβε prulifloxacin 600mg για 15 ημέρες και η δεύτερη (ομάδα Β) έλαβε prulifloxacin 600mg για
15 ημέρες και εκχύλισμα serenoa repens για 8 εβδομάδες.
Όλοι συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια χρόνιας προστατίτιδας (ΝΗΙ-CPSI), συμπτωμάτων ούρησης (IPSS), και σεξουαλικής λειτουργίας (IIEF-5) κατά την εισαγωγή στη μελέτη. Η
μικροβιακή απάντηση ελέγχθηκε με καλλιέργεια ούρων προ
και μετά μάλαξη του προστάτη, και η απάντηση στα συμπτώματα με τα ερωτηματολόγια ΝΗΙ-CPSI, IPSS, IIEF-5 στις 4 και
8 εβδομάδες από την έναρξη της μελέτης (15 ημέρες μετά τη
λήξη της αντιμικροβιακής θεραπείας και κατά τη διάρκεια της
αγωγής με serenoa repens). H τελική έκβαση αξιολογήθηκε
3-6 μήνες μετά.
Μικροβιολογική αξιολόγηση
Η δοκιμασία Stamey-Meares θεωρήθηκε θετική όταν:
1) αναπτύχθηκαν βακτηρίδια στην καλλιέργεια του προστατικού εκκρίματος (EPS) και ούρων VB3 (ή PPM) και δεν αναπτύχθηκαν βακτηρίδια στα VB1 και VB2 (ή PM).
2) οι βακτηριακές αποικίες στο VB3 ήταν 10πλάσιες έναντι
των VB1 και VB2 δειγμάτων.
3) η παρουσία λευκοκυττάρων στο EPS και VB3 ήταν
10πλάσιες έναντι των VB1 και VB2.
Δεν τέθηκε κατώτατο όριο για τον αριθμό των αποικιών. Οι καλλιέργειες για gonococcus, mycoplasma και
ureaplasma και ο ημι-ποσοτικός χαρακτηρισμός έγιναν σε
αντιδραστήρια bioMerieux. Τα Chlamydia trachomatis ανιχνεύθηκαν με άμεσο ανοσοφθορισμό (μονοκλονικά αντισώματα λιποπολυσακχαριδικής μεμβράνης Kalestad). Τα
δείγματα ούρων υποβλήθηκαν σε φυγοκέντρηση και καλλιεργήθηκαν σε αιματούχο και McConkey άγαρ για αερόβια
και αναερόβια Gram θετικά και αρνητικά βακτήρια (καλλιεργητικά υλικά bioMerieux). Όλες οι επεξεργασίες και η
ανάγνωση των δειγμάτων αυτής της μελέτης εκτελέσθηκαν
Κ. Σταματίου, Α. Λαμπρακόπουλος
από τον ίδιο ειδικό μικροβιολόγο, στον οποίο δεν γνωστοποιήθηκε το ιστορικό των ασθενών.
Ερωτηματολόγια
Το ερωτηματολόγιο χρόνιας προστατίτιδας ΝΗΙ-CPSI περιλαμβάνει 9 ερωτήσεις σε 3 πεδία (είδος-θέση άλγους, ενοχλήματα
ούρησης, επίδραση στην ποιότητα ζωής). Tο συνολικό άθροισμα
κυμαίνεται από 0 έως 43 (είδος-θέση άλγους: 0–21, ενοχλήματα ούρησης: 0–10 και ποιότητα ζωής: 0–12). Όσο μεγαλύτερο
είναι το αποτέλεσμα, τόσο περισσότερη η ενόχληση. Ωστόσο, οι
ερωτήσεις με τις υψηλότερες βαθμολογίες επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα, επειδή συμβάλλουν περισσότερο στη συνολική
βαθμολογία του NIH-CPSI. Το ερωτηματολόγιο IPSS περιλαμβάνει 8 ερωτήσεις σε ισάριθμα πεδία (ατελής κένωση της κύστης, συχνουρία, διακεκομμένη ούρηση, επιτακτικότητα, ασθενής ροή, σταγονοειδής ούρηση, νυκτουρία και επίδραση στην
ποιότητα ζωής), που βαθμολογούνται έκαστη με 0-5 βαθμούς.
Τα αποτελέσματα από τις 7 πρώτες ερωτήσεις χρησιμεύουν
για την αξιολόγηση της ούρησης. Βαθμολογία μικρότερη από
7 υποδεικνύει ήπια ενόχληση, βαθμολογία από 8-19 υποδεικνύει μέτρια ενόχληση, και βαθμολογία από 20-35 υποδεικνύει
βαριά ενόχληση. Τέλος, το ερωτηματολόγιο IIEF-5 περιλαμβάνει 5 ερωτήσεις, που βαθμολογούνται έκαστη με 0-5 βαθμούς.
Βαθμολογία από 1-7 υποδεικνύει σοβαρή στυτική δυσλειτουργία, βαθμολογία από 8-11 υποδεικνύει μέτρια, βαθμολογία από
12-16 υποδεικνύει μέτρια προς ήπια, βαθμολογία από 17-21
υποδεικνύει ήπια στυτική δυσλειτουργία, ενώ βαθμολογία από
22-25 δεν υποδεικνύει στυτική δυσλειτουργία.
Στατιστική ανάλυση
Η ανάλυση έγινε στο πρόγραμμα SPSS 12. Το αποδεκτό όριο
στατιστικής σημαντικότητας ήταν το 0.05 (P value <0.05).
αποτελεσματα
Από τους 76 ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν αρχικά, στους 16
δεν αναπτύχθηκε κανένα παθογόνο και εξαιρέθηκαν από την
μελέτη, ενώ 4 άτομα δεν προσήλθαν εγκαίρως. Από τους εναπομείναντες 56 ασθενείς, 29 συμμετείχαν στην πρώτη ομάδα
και 27 στη δεύτερη. Ένα άτομο της πρώτης ομάδας έλαβε μόνο
του συμπληρωματικά serenoa repens μετά το 1ο follow up και
συμπεριελήφθηκε τελικά στη δεύτερη ομάδα. Ο μ.ο. ηλικίας της
πρώτης ομάδας ήταν τα 44,1 έτη και της δεύτερης τα 37,2. Δεν
διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων 1 και 2
όσον αφορά την ενδιάμεση ηλικία (p=0,223), τη διάρκεια της
νόσου (p=0,415), και τα επιμέρους πεδία των ερωτηματολογίων (p=0,843 για το CPSI, p=0,172 για το IIEF και p=0,140 για
το IPSS) κατά την εισαγωγή στη μελέτη. Σε 5 περιπτώσεις της
ομάδας 1 βρέθηκαν περισσότεροι από ένας υπεύθυνοι μικροοργανισμοί με συχνότερους τους Ε. Coli (15/29), Proteus (5/29)
και CoNS (6/29). Σε 4 περιπτώσεις της ομάδας 2 βρέθηκαν
περισσότεροι από ένας υπεύθυνοι μικροργανισμοί με συχνότερους τους Ε. Coli (10/27), Εnterococcus (6/27) και CoNS (6/27).
Το κυριότερο ενόχλημα ήταν το άλγος για τους ασθενείς και των
δυο ομάδων, ενώ τα ενοχλήματα ούρησης ως κύριο ενόχλημα
αναφέρθηκαν από 7 ασθενείς της ομάδας Α και 6 της ομάδας Β.
Τέλος, η στυτική δυσλειτουργία ως κύριο ενόχλημα αναφέρθηκε από 2 ασθενείς της ομάδας Α και 2 της ομάδας Β.
Μετά τη σύγκριση των καλλιεργειών προ και μετά τη θεραπεία καθώς και των βαθμολογιών των ερωτηματολογίων,
βρέθηκαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στην έκβαση. Πιο
αναλυτικά, 18/29 ασθενείς της πρώτης ομάδας ανάφεραν παραμονή των συμπτωμάτων στο 1ο follow up έναντι 8/27 ασθενών
της δεύτερης ομάδας. Στο δεύτερο follow up 7/26 ασθενείς της
πρώτης ομάδας και 1/24 της δεύτερης ομάδας (δεν προσήλθαν
5 ασθενείς) ανέφεραν παραμονή των συμπτωμάτων. Σημειωτέο, δυο από αυτούς τους ασθενείς (ένας σε κάθε ομάδα) ανέφεραν επανεμφάνιση συμπτωμάτων, ενώ ήταν ασυμπτωματικοί
στο 1ο follow up. Στο τρίτο follow up, 5/23 ασθενείς της πρώτης
ομάδας (δεν προσήλθαν 6 ασθενείς) ανέφεραν παραμονή των
συμπτωμάτων (3 από αυτούς ήταν ασυμπτωματικοί στο 2ο follow
up), ενώ μόνο 1/22 ασθενείς της δεύτερης ομάδας (δεν προσήλθαν 5 ασθενείς) ανέφεραν παραμονή των συμπτωμάτων.
Οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές (p>0.05). Σε
4 ασθενείς της ομάδας 1 και 3 της ομάδας 2 βρέθηκε θετική
καλλιέργεια στο 1ο follow up. Στις περισσότερες περιπτώσεις
ο μικροργανισμός ήταν διαφορετικός από εκείνον της αρχικής
καλλιέργειας. Μόνο ένας ασθενής από κάθε ομάδα βρέθηκε
με θετική καλλιέργεια στο 2ο follow up και μόνο ένας από την 1η
ομάδα στο 3ο follow up. Οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά
σημαντικές (p>0.05)
Συζήτηση
Tο εκχύλισμα του saw palmetto γνωστό και ως serenoa
repens συνταγογραφείται σε πολλές χώρες (κυρίως της Ευρώπης) με διαφορετικές ονομασίες (permixin, prostamol uno,
permixon κλπ). Έχει αποτελέσει το αντικείμενο έρευνας για
τη θεραπεία των συμπτωμάτων της χρόνιας προστατίτιδας, σε
συνδυασμό ή σε αντιπαραβολή με άλλα φυτοθεραπευτικά, με
αντιβιοτικά, με α-αναστολείς, με αντιφλεγμονώδη και με αναστολείς της 5-α αναγωγάσης. Σε αντιστοιχία με την παρούσα
μελέτη, οι Pavone et al. εξέτασαν το ρόλο των φυτοθεραπευτικών (μόνων ή ως συμπληρωματική θεραπεία) στη χρόνια προ-
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 267
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα
στατίτιδα, και διαπίστωσαν βελτίωση του άλγους και των ενοχλημάτων ούρησης σε ένα μικτό αριθμό ασθενών με χρόνια
βακτηριακή και μη βακτηριακή προστατίτιδα9. Οι Cai et al. μελέτησαν την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού διάφορων
φυτοθεραπευτικών (που συμπεριλάμβανε το serenoa repens)
μαζί με αντιβίωση (prulifloxacin) έναντι της αντιβίωσης μόνης
και βρήκαν σημαντικές διαφορές στη βελτίωση των συμπτωμάτων και την ποιότητα ζωής10. Μια πολυκεντρική μελέτη από
την Italian Society of Oncological Urology μελέτησε την αποτελεσματικότητα του serenoa repens σε ασθενείς με χρόνια
μη βακτηριακή προστατίτιδα συγκρίνοντάς το με το συνδυασμό
serenoa repens και α-αναστολέων. Μετά από 6μηνο follow-up
βρέθηκαν παρόμοιες αλλαγές στις ουροροομετρικές παραμέτρους και των δύο ομάδων, ενώ δεν διαπιστώθηκαν αλλαγές
στο ερωτηματολόγιο σεξουαλικής λειτουργίας IIEF-5 (γεγονός
που μπορεί να σχετίζεται τόσο με την έλλειψη αντιανδρογονικής δράσης όσο και με μειωμένη αποτελεσματικότητα στη στυτική δυσλειτουργία)11 .
Οι Aliaev et al. διερεύνησαν αναδρομικά την αποτελεσματικότητα του prostamol uno (320 mg/24h) ως συμπληρωματικής θεραπείας στην πρόληψη των υποτροπών της χρόνιας
βακτηριακής προστατίτιδας. Μετά από 5 έτη η βελτίωση στα
υποκειμενικά (IPSS) και αντικειμενικά (μείωση ποσοστού υποτροπών και προόδου, βελτίωση της σεξουαλικής λειτουργίας)
κριτήρια της μελέτης ήταν μεγαλύτερη με την προσθήκη του
prostamol uno στην καθιερωμένη θεραπεία με αντιφλεγμονώδη και αντιβακτηριακά12.
Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρουν οι Reissigl et al.13
για το permixin στο σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους,
ενώ αντίστοιχη με των προαναφερθέντων μελετών ήταν
και ασφάλεια που διαπίστωσαν. Από την άλλη πλευρά, οι
Barry et al. αναζήτησαν κλινικό όφελος από την αύξηση
της χορηγούμενης δόσης του serenoa repens σε ασθενείς με ενοχλήματα από το κατώτερο ουροποιητικό. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά τους, η σταδιακή αύξηση της
χορηγούμενης δόσης (3πλάσια της καθιερωμένης στους
268 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
16 μήνες) δεν μειώνει τα ενοχλήματα περισσότερο από το
placebo14. Αντίστοιχα, οι Kaplan et al. σε μια προοπτική
μελέτη σύγκρισης του εκχυλίσματος saw palmetto έναντι
της finasteride δεν βρήκαν καμία αξιόλογη μακροπρόθεσμη βελτίωση (στο follow up ενός έτους) στα συμπτώματα
άλγους15. Από τη μελέτη των παραπάνω διαπιστώνεται ότι
τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα, δεδομένου ότι στις
μελέτες αυτές ο στόχος αλλά και το υλικό και η μέθοδος
διαφοροποιούνται. Από την άλλη πλευρά, παθήσεις όπως
η χρόνια βακτηριακή και μη προστατίτιδα και η υπερτροφία
προστάτη αλληλοκαλύπτονται, πολλά από τα συμπτώματα
είναι κοινά, ενώ καταστάσεις και παθήσεις οργάνων άλλων
εκτός του προστάτη μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνιση
ή την επιδείνωση των συμπτωμάτων αυτών. Με βάση το
σκεπτικό αυτό πιθανολογούμε ότι η αποτελεσματικότητα
του serenoa repens σε μια πλειάδα συμπτωμάτων, που
σχετίζονται με την προστατίτιδα, εξαρτάται από τον τύπο
της προστατίτιδας, την παρουσία υπερτροφίας του προστάτη, την προϋπάρχουσα απόφραξη, τη συγχορηγούμενη
θεραπεία, και τη διάρκεια χορήγησης. Η υπόθεση αυτή
εξηγεί τις διαφορές μεταξύ της παρούσας μελέτης και των
υπολοίπων που αναφέρθηκαν παραπάνω.
Συμπέρασμα
Το εκχύλισμα serenoa repens είναι αποτελεσματικό στη θεραπεία των συμπτωμάτων άλγους της χρόνιας βακτηριακής
προστατίτιδας. Το χρονικό διάστημα χορήγησης 8 εβδομάδων
φαίνεται πως βελτιώνει την απάντηση της αντιμικροβιακής θεραπείας στο άλγος, ενώ η μεγαλύτερη διάρκεια είναι πιθανό να
ανακουφίζει και τα υπόλοιπα συμπτώματα. Ωστόσο, ο μικρός
αριθμός των ασθενών που περιλαμβάνονται στις υπάρχουσες
μελέτες, καθώς και οι διαφορές στη μεθοδολογία και τους στόχους, καθιστούν προβληματική την άντληση συμπερασμάτων.
Περισσότερες τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό
φάρμακο μελέτες χρειάζονται για να τεκμηριωθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα.
Κ. Σταματίου, Α. Λαμπρακόπουλος
SUMMARY
K. Stamatiou, A. Labrakopoulos
Serenoa repens as complementary agent in the treatment of chronic bacterial
prostatitis. Long term results of a prospective randomised study.
Hellenic Urology 2013, 25: 265-270
Department of Urology, General Hospital Tzanio, Piraeus
Objective: Chronic prostatitis displays a variety of symptoms (mainly local pain exhibiting variability in origin and
intensity). The purpose of this article is to briefly present
the long-term results of our study examining the role of
phytotherapeutic agents in the treatment of chronic prostatitis patients.
Material and methods: The study was designed as
a prospective, randomized, single blind and included in total fifty-six patients who visited the outpatient department.
Subjects were randomized in two groups. Subjects of the
first group (29 patients) received prulifloxacin 600mg for 15
days, while subjects of the second group (27 patients) re-
ceived prulifloxacin 600mg for 15 days and serenoa repens
extract for 8 weeks. The response was tested with laboratory and clinical criteria.
Results: We found differences between the two groups
regarding pain and discomfort in urination but no differences were found regarding erectile or sexual dysfunction.
Due to the small sample, no statistical significance was
achieved.
Conclusion: Serenoa repens extract for 8 weeks seems
to improve pain and prostatitis related difficulty in urination
However, larger, randomized, placebo-controlled studies
are needed to substantiate safer conclusions.
Key words: Chronic prostatitis, phytotherapeutics, serenoa repens
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH . Chronic prostatitis: symptom survey with follow-up clinical evaluation. Urology 2003, 61: 60-64
4. Collins MM, Stafford RS, O'Leary MP, Barry
MJ. How common is prostatitis? A national survey
of physician visits. J Urol 1998, 159: 1224-1228
2. Nickel JC, Elhilali M, Vallancien G. ALF-ONE
Study Group. Benign prostatic hyperplasia (BPH)
and prostatitis: prevalence of painful ejaculation in
men with clinical BPH. BJU Int 2005, 95: 571-574
5. Nickel JC, Moon T. Chronic bacterial prostatitis:
an evolving clinical enigma. Urology 2005, 66: 2–8
3. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF,
Debruyne FM. Results of a questionnaire among
Dutch urologists and general practitioners concerning diagnostics and treatment of patients with prostatitis syndromes. Eur Urol 1992, 22: 14-19
6. Levin RM, Das AK. A scientific basis for the therapeutic effects of Pygeum africanum and Serenoa
repens. Urol Res 2000, 28: 201-209
7. Hill B, Kyprianou N. Effect of permixon on human prostate cell growth: lack of apoptotic action.
Prostate 2004, 61: 73-80
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 269
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα
8. Marks LS, Hess DL, Dorey FJ . Tissue effects of
saw palmetto and finasteride: use of biopsy cores
for in situ quantification of prostatic androgens.
Urology 2001, 57: 999-1005
9. Pavone C, Abbadessa D, Tarantino ML. Associating Serenoa repens, Urtica dioica and Pinus
pinaster. Safety and efficacy in the treatment of
lower urinary tract symptoms. Prospective study on
320 patients. Urologia 2010, 77: 43-51
12. Aliaev IuG, Vinarov AZ. Treatment of chronic
prostatitis in prophylaxis of prostatic adenoma. Urologia. 2012, 39-40
13. Reissigl A, Djavan B, Pointner J. Prospective placebo-controlled multicenter trial on safety
and efficacy of phytotherapy in the treatment of
chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.
Program and abstracts of the American Urological Association 2004 Annual Meeting, May 8-13,
2004; San Francisco, CA. Abstract 233
10. Cai T, Mazzoli S, Bechi A. Serenoa repens associated with Urtica dioica (ProstaMEV) and curcumin and quercitin (FlogMEV) extracts are able
to improve the efficacy of prulifloxacin in bacterial
prostatitis patients: results from a prospective randomised study. Int J Antimicrob Agents 2009, 33:
549-553
14. Barry MJ, Meleth S, Lee JY. (Complementary
and Alternative Medicine for Urological Symptoms Study Group). Effect of increasing doses
of saw palmetto extract on lower urinary tract
symptoms: a randomized trial. JAMA 2011, 306:
1344-1351
11. Bertaccini A, Giampaoli M, Cividini R. Observational database serenoa repens (DOSSER): overview, analysis and results. A multicentric SIUrO
(Italian Society of Oncological Urology) project.
Arch Ital Urol Androl 2012, 84: 117-122
15. Kaplan SA, Volpe MA, Te AE. A prospective,
1-year trial using saw palmetto versus finasteride in the treatment of category III prostatitis/
chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004, 171:
284-288
270 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
Προοπτική ανάλυση ανεξάρτητων παραγόντων σε άνδρες με ανθιστάμενα στη
φαρμακευτική αγωγή συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού συστήματος
(LUTS). Επικέντρωση στην ποιότητα ζωής.
Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ. Καλαϊτζή, I. Σοκολάκης, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης
Β' Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη
Σκοπός: H σύγκριση υποκειμενικών και αντικειμενικών
παραμέτρων σε άνδρες με μη ανταπόκριση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS)
στη φαρμακευτική αγωγή με επικέντρωση στην ποιότητα
ζωής.
YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Άνδρες με ανθιστάμενα LUTS αυτό-αξιολογούν τα συμπτώματα τους, αλλά και την επίδραση
στην ποιότητα ζωής, με βάση το διεθνές ερωτηματολόγιο
συμπτωμάτων του προστάτη (IPSS, Qol-IPSS). Οι ασθενείς ταξινομούνται στις ομάδες Α (Qol-IPSS≥5) και Β (QolIPSS≤4) και με βάση το δείκτη υπερλειτουργικής κύστης
[(άθροισμα ερωτήσεων 2+4+7 /ολικό IPSS score) χ 100]
στις υποομάδες Ι (κυρίως συμπτώματα ούρησης<40%),
ΙΙ (κυρίως συμπτώματα αποθήκευσης>60%) και ΙΙΙ (μικτά
συμπτώματα = 40-60%). Μετά την εκτέλεση ελεύθερης
ουροροομετρίας και διακοιλιακής υπερηχογραφικής μέτρησης του προστάτη, οι ασθενείς υποβάλλονται σε πλήρη
ουροδυναμικό έλεγχο. Η έλλειψη σεξουαλικής ικανοποίησης, η παρουσία χρόνιων επώδυνων συνδρόμων, η χρόνια
διαταραχή του ύπνου, αλλά και η χορήγηση ψυχοτρόπων
φαρμάκων από ψυχιάτρους καταγράφονται ως παράμετροι
προς αξιολόγηση. Η παρουσία υποκυστικής απόφραξης,
ιδιοπαθούς υπερλειτουργίας του εξωστήρα, και υποκυστικής απόφραξης με υπερλειτουργία εξωστήρα στις ομάδες
Ι, ΙΙ και ΙΙΙ, αντίστοιχα, ορίζονται ως συμβατικά κριτήρια συμφωνίας κλινικής και ουροδυναμικής διάγνωσης.
Αποτελέσματα: Από τους 99 άνδρες, οι ασθενείς της
ομάδας Α παρουσίαζαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερη
συχνότητα λήψης ψυχοθεραπευτικών φαρμάκων. Η συμφωνία μεταξύ της κλινικής διάγνωσης, με βάση το IPSS
και της ουροδυναμικής διάγνωσης, αλλά και η υποκυστική απόφραξη, ήταν στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη στην
ομάδα Α. Το ιστορικό ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής
και τα χρόνια επώδυνα σύνδρομα βρέθηκαν να αποτελούν
ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες, τόσο δυσαρμονίας μεταξύ κλινικής και ουροδυναμικής διάγνωσης,
όσο και έντονου επηρεασμού της ποιότητας ζωής.
Συμπεράσματα: Η υποκυστική απόφραξη και η διαταραχή του ψυχισμού φαίνεται να διαδραματίζουν ρόλο στην
αναζήτηση ιατρικής αντιμετώπισης για ανθιστάμενα LUTS.
Η υποκυστική απόφραξη, όμως, δεν φαίνεται να επηρεάζει την ποιότητα ζωής.
Λέξεις ευρετηριασμού: Ανθιστάμενα LUTS, ποιότητα ζωής, υποκυστική απόφραξη
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 271
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού
EΙΣΑΓΩΓΗ
Η παρουσία ανθιστάμενων στη φαρμακευτική αγωγή συμπτωμάτων του κατωτέρου ουροποιητικού συστήματος
(LUTS) στους άνδρες και η αναφερόμενη έντονη επίδραση στην ποιότητα ζωής συχνά οδηγεί τους θεράποντες ιατρούς σε επιλεκτική σύσταση δεύτερης γραμμής
επεμβατικών θεραπειών. Το πόσο ασφαλές είναι αυτό,
δίχως τη διενέργεια ουροδυναμικού ελέγχου, αποτελεί
ένα μεγάλο καθημερινό ερώτημα. Σκοπός της παρούσας
προοπτικής μελέτης ήταν η αξιολόγηση των εμμενόντων,
παρά τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής, ανδρικών LUTS
με επικέντρωση στο βαθμό επηρεασμού της ποιότητας
ζωής αυτών, τόσο με υποκειμενικές, όσο και με αντικειμενικές παραμέτρους. Στην ουρολογική βιβλιογραφία
έχει αναφερθεί εκτεταμένα η επίδραση των LUTS στην
ποιότητα ζωής των ασθενών. Ωστόσο, και στην ψυχιατρική βιβλιογραφία έχει αναφερθεί εκτεταμένα η έντονη
συσχέτιση μεταξύ της αναφερόμενης έντονης επίδρασης
στην ποιότητα ζωής και της διαταραχής του συναισθήματος και του ψυχισμού1. Η μετατροπή των ψυχοσυναισθηματικών διαταραχών σε σωματικά συμπτώματα2,3, συχνά
μιμούμενα οργανικές νόσους, πολλές φορές οδηγούν
σε λανθασμένες διαγνώσεις4.
YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
Προοπτικά, άνδρες με ανθιστάμενα στην φαρμακευτική
αγωγή LUTS, δίχως ιστορικό νεοπλασίας, λιθίασης, προστατίτιδας τύπου Ι,ΙΙ και ΙΙΙΑ, τεκμηριωμένης νευρογενούς
κύστεως ή μείζονος επεμβάσεως στην ελάσσονα πύελο,
εισήχθηκαν στη μελέτη. Αρκετοί ασθενείς παραπέμφθηκαν
από άλλους ουρολόγους με ένδειξη διενέργειας ουροδυναμικού ελέγχου (UDS) λόγω ανθιστάμενων στη φαρμακευτική αγωγή LUTS. Από τους ασθενείς αρχικά ζητήθηκε
να αυτό-αξιολογήσουν τα συμπτώματα τους, αλλά και την
επίδραση στην ποιότητα ζωής με βάση το διεθνές ερωτηματολόγιο των συμπτωμάτων του προστάτη (IPSS). Μετά την
εκτέλεση ελεύθερης ουροροομετρίας (URF), με σύσταση
να προσέλθουν οι ασθενείς με φυσιολογική επιθυμία προς
ούρηση, αλλά και τη διενέργεια διακοιλιακής υπερηχογραφικής μέτρησης του προστάτη αδένα, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε πλήρη ουροδυναμική μελέτη. Με λεπτομέρεια
καταγράφηκε στο έντυπο του πορίσματος της ουροδυναμικής μελέτης το ατομικό, χειρουργικό, φαρμακευτικό ιστορικό, αλλά και η έλλειψη ικανοποίησης από τη σεξουαλική
ζωή, η χρόνια διαταραχή του ύπνου και η παρουσία χρόνιων
επώδυνων συνδρόμων. Ως καθαρή υποκυστική απόφραξη
(c-BOO) ορίσθηκε η ταυτόχρονη παρουσία τιμής urethral
272 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
resistance factor (URA) μεγαλύτερη ή ίση με 29 και linear
passive urethral resistance relation (LPURR) ίση ή μεγαλύτερη με 3. Οι ασθενείς, με βάση την επίδραση στην ποιότητα ζωής, ταξινομήθηκαν στις ομάδες Α (Qol-IPSS ≥ 5) και
Β (Qol-IPSS ≤4). Για λόγους συγκριτικούς, σε μία προσπάθεια μερικής "αντικειμενικοποίησης" των υποκειμενικών
συμπτωμάτων, οι ασθενείς με βάση το δείκτη υπερλειτουργικής κύστης [ΟΑΒi =( άθροισμα ερωτήσεων 2+4+7 /ολικό
άθροισμα IPSS) X100] υπό-ταξινομήθηκαν στις ομάδες Ι, ΙΙ
και ΙΙΙ με συμπτώματα κυρίως ούρησης (ΟΑΒi < 40%), αποθήκευσης (ΟΑΒi > 60%) και μικτά (ΟΑΒi = 40-60%), αντίστοιχα. Οι υποομάδες Ι,ΙΙ και ΙΙΙ συγκρίθηκαν συμβατικά με
την ουροδυναμική διάγνωση καθαρής απόφραξης (c-BOO),
ιδιοπαθούς υπερλειτουργίας του εξωστήρα (IDO) και υπερλειτουργίας εξωστήρα με συνοδό υποκυστική απόφραξη
(DO + c-BOO). Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε
με το unpaired two tailed t test και το two tailed Fisher
exact test (Graph pad prism 6). Η πολυπαραγοντική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με την ανάπτυξη ενός στατιστικού
πολυπαραγοντικού μοντέλου (Logistic regression model).
AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Ενενήντα εννέα συνεχόμενοι άνδρες, οι οποίοι πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής, συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη.
Τα ποσοστά υπερλειτουργίας του εξωστήρα, υποκυστικής
απόφραξης, συμβατικής συμφωνίας μεταξύ IPSS(OABi)
και ουροδυναμικής διάγνωσης, συσχέτισης των LUTS με
το άγχος, αλλά και της λήψης φαρμακευτικής αγωγής από
ψυχιάτρους, με βάση την αναφερόμενη επίδραση στην ποιότητα ζωής, παρουσιάζονται στην εικόνα 1. Σύμφωνα με τα
αποτελέσματα της ανάλυσης (πίνακας 1), οι μισοί περίπου
ασθενείς παρουσίαζαν ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη, ενώ στους μισούς περίπου ασθενείς υπήρχε ασυμφωνία μεταξύ της αυτοαξιολόγησης των συμπτωμάτων με
βάση το IPSS και της ουροδυναμικής διάγνωσης. Περίπου
ο ένας στους τέσσερις είχε ιστορικό ψυχιατρικής διάγνωσης
υπό αγωγή με ψυχοτρόπα φάρμακα και/ή φάρμακα βελτίωσης του θυμικού, ενώ ο ένας στους τρείς είχε ιστορικό
ενδεικτικό ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής (ψυχιατρική
διάγνωση ή συσχέτιση των LUTS με το άγχος). Η ανάλυση
των συμπτωμάτων με βάση το IPSS, αλλά και την παρουσία
ή όχι ακράτειας στο ιστορικό των ασθενών παρουσιάζεται
στον πίνακα 2. Από 21 άνδρες με ιστορικό μη εγκρατούς
υπερλειτουργικής κύστης (OABwet), δεν διαπιστώθηκε
στατιστικά σημαντική διαφορά ουροδυναμικής υπερλειτουργίας εξωστήρα και υποκυστικής απόφραξης μεταξύ των
ανδρών με αναφερόμενη έντονη και μέτρια/ήπια επίδραση
Κ.Β. Μυτιλέκας και συν.
Πίνακας 1. Περιγραφική ανάλυση υποκειμενικών και αντικειμενικών παραμέτρων σε άνδρες με ανθιστάμενα στη φαρμακευτική αγωγή LUTS.
Μέση ηλικία
Πίνακας 2. Συγκριτική ανάλυση IPSS score, υπερλειτουργικής κύστεως με και δίχως ακράτεια ούρων, και ουροδυναμικών παρατηρήσεων μεταξύ των ομάδων Α (Qol-IPSS ≥ 5) και
Β (Qol-IPSS ≤ 4).
53.5 έτη
Μέσος όγκος προστάτη (Διακοιλιακή Μέτρη- 36.83 ml
ση)
Μέση τιμή IPSS
16.83
Μέση μέγιστη ροή ούρων (Ουροροομετρία)
10.44 ml/sec
Μέση αποτελεσματικότητα κένωσης της κύ- 68.00%
στεως (Ουροροομετρία)
Ουροδυναμική υπερλειτουργία εξωστήρα
64.29% (63/99)
Ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη
48.5% (48/99)
Σεξουαλική έλλειψη ικανοποίησης
21.2% (21/99)
Χρόνια επώδυνα σύνδρομα
9.1% (9/99)
Συμβατική
συμφωνία
ουροδυναμικής διάγνωσης
συμπτωμάτων- 49% (48/98)
Ιστορικό ψυχιατρικής διάγνωσης υπό αγωγή
24.2% (24/99)
Συσχέτιση των LUTS με το άγχος
9.1% (9/99)
Ιστορικό πιθανής ψυχοσυναισθηματικής συμ- 33.3% (33/99)
βολής στα LUTS
QolͲIPSS6Ͳ5(n=31)
QolͲIPSS4Ͳ3(n=55)
QolͲIPSS2Ͳ1(n=13)
ɇʐʆʉʄɿʃɳ(n=99)
74,50%
48,40%
60%
60%
48,50%
46,20%
48,50%
46,20%
29%
29%
63,60%
58%
30,80%
24,20%
13,30%
9,10%
14,50%
7,70%
0%
ɇʐʍʖɹʏɿʍɻLUTSʅɸ Ɏʐʖɿɲʏʌɿʃɼ
ʏʉɳɶʖʉʎ
ɷɿɳɶʆʘʍɻʐʋʊ
ɲɶʘɶɼ
ɇʐʅʔʘʆʀɲ
ɃȰȲindexͲUDS
ɉʋʉʃʐʍʏɿʃɼ
Ȱʋʊʔʌɲʇɻ
ɉʋɸʌʄɸɿʏʉʐʌɶʀɲ
ȵʇʘʍʏɼʌɲ
Qol-IPSS≥5
Qol-IPSS≤4
Pvalue
Νυχτουρία
IPSS
1.97 (sd 1.79)
2.02 (sd 1.41)
0.89
Ολικό άθροισμα IPSS
17.27 (sd 6.98)
16.61 (sd 7.02)
0.66
Άθροισμα
2+4+7 IPSS
7.67 (sd 3.97)
6.83 (sd 3.97)
0.32
Άθροισμα
1+3+5+6 IPSS
9.52 (sd 5.46)
9.95 (sd 4.94)
0.69
Αναφερόμενη
επιτακτικού
τύπου ακράτεια ούρων
[ΟΑΒwet]
27.3% (n=9/33)
18.2% (n=12/66)
0.31
Ουροδυναμική επιτακτικού τύπου
ακράτεια
ούρων σε
ΟΑΒwet
22.2% (n=2/9)
41.7% (n=5/12)
0.64
Ουροδυναμική υπερλειτουργία
εξωστήρα σε
ΟΑΒwet
77.8% (n=7/9)
83.3% (n=10/12)
1.00
Ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη
σε ΟΑΒwet
33.3% (n=3/9)
41.7% (n=5/12)
1.00
Άθροισμα
IPSS 2+4≥5,
δίχως ακράτεια ούρων
[OABdry]
48.5% (n=16/33)
48.5% (n=32/66)
1.00
Ουροδυναμική υπερλειτουργία
εξωστήρα σε
OABdry
56.25% (n=9/16)
71.9% (n=23/32)
0.34
Ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη
σε ΟΑΒdry
25% (n=4/16)
71.9% (n=23/32)
0.0046
Eικόνα 1.Υποκειμενικές και αντικειμενικές προς αξιολόγηση
παράμετροι με βάση την αναφερόμενη επίδραση στην ποιότητα ζωής σε 99 άνδρες με εμμένοντα LUTS.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 273
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού
Eικόνα 2. Απουσία στατιστικά σημαντικής διαφοράς ουροδυναμικών παραμέτρων (p=1) μεταξύ ανδρών με μη εγκρατή υπερǼȚțȩȞĮ
ǹʌȠȣıȓĮ
ıIJĮIJȚıIJȚțȐ
ıȘȝĮȞIJȚțȒȢ
įȚĮijȠȡȐȢ ȠȣȡȠįȣȞĮȝȚțȫȞ
λειτουργική
κύστη 2
και έντονη
ή μέτρια/ήπια
επίδραση στην ποιότητα
ζωής.
ʌĮȡĮȝȑIJȡȦȞ (p=1) ȝİIJĮȟȪ ĮȞIJȡȫȞ ȝİ ȝȘ İȖțȡĮIJȒ ȣʌİȡȜİȚIJȠȣȡȖȚțȒ țȪıIJȘ țĮȚ
ȑȞIJȠȞȘ Ȓ ȝȑIJȡȚĮ/ȒʌȚĮ İʌȓʌIJȦıȘ ıIJȘȞ ʌȠȚȩIJȘIJĮ ȗȦȒȢ.
στην ποιότητα ζωής (εικ.2). Αντιθέτως, από τους 48 άνδρες
δίχως ακράτεια ούρων και με τουλάχιστον μέτρια συμπτώματα ημερήσιας συχνουρίας και επιτακτικότητας (άθροισμα
ερωτήσεων 2+4 ΙPSS ≥5) (OABdry), οι ασθενείς με μέτρια/
ήπια επίδραση στην ποιότητα ζωής παρουσίασαν στατιστικά
σημαντικά αυξημένο ποσοστό ουροδυναμικής υποκυστικής
απόφραξης, συγκριτικά πάντα με τους ασθενείς με αναφερόμενη έντονη επίδραση στην ποιότητα ζωής (εικ. 3). H
ανάλυση των παραμέτρων της ελεύθερης ουροροομετρίας, των ουροδυναμικών παρατηρήσεων, του ολικού IPSS
score και της συσχέτισης των LUTS με το άγχος, με βάση
την ηλικία των ασθενών, παρουσιάζονται στον πίνακα 3. Το
μέγεθος του προστάτη αδένα, αλλά και το συνολικό IPSS
score βρέθηκαν να αυξάνονται με την αύξηση της ηλικίας.
Αντιθέτως, η μέση μέγιστη ροή των ούρων (Qmax), ο μέσος όγκος ούρησης (VV) αλλά και η μέση αποτελεσματικότητα κένωσης της κύστεως (BVE=VV/VV+PVR) βρέθηκαν
274 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
να ελαττώνονται με την πρόοδο της ηλικίας. Η αυξημένη
αισθητικότητα αλλά και η συσχέτιση των LUTS με το άγχος
παρατηρήθηκε κυρίως στους νεαρούς ενήλικες άνδρες.
Το μεγαλύτερο ποσοστό υποκυστικής απόφραξης παρατηρήθηκε στις ηλικίες μεταξύ 61 και 70 ετών, ενώ το χαμηλότερο στους ≤ 40 ετών. Η συγκριτική ανάλυση ιστορικού,
υποκειμενικών και αντικειμενικών παραμέτρων μεταξύ των
ομάδων Α (Qol-IPSS≥5) και Β (Qol-IPSS≤4) παρουσιάζονται στον πίνακα 4. Οι ασθενείς με αναφερόμενη έντονη
επίδραση στην ποιότητα ζωής παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά διαγνωσμένης κατάθλιψης,
νεύρωσης και ψύχωσης υπό αγωγή με ψυχοτρόπα φάρμακα και φάρμακα βελτίωσης του θυμικού. Επίσης, παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά αναφερόμενης έλλειψης ικανοποίησης από τη σεξουαλική ζωή,
αλλά και χρόνιων επώδυνων συνδρόμων (χρόνιο πυελικό
άλγος, σύνδρομο επώδυνης κύστεως, ευερέθιστο έντερο,
Κ.Β. Μυτιλέκας και συν.
Πίνακας 3. Ανάλυση μέσης τιμής ουροδυναμικών παραμέτρων και υποκειμενικών παραμέτρων (ολικό IPSS score - συσχέτιση LUTS με το άγχος) με βάση την ηλικία των ασθενών.
Vpro= Όγκος προστάτη
Qmax= Μέγιστη ροή
VV= Όγκος ούρησης
BVE= Αποτελεσματικότητα κένωσης της κύστεως
ǼȚțȩȞĮ 3 ȈIJĮIJȚıIJȚțȒ ıȣıȤȑIJȚıȘ ȠȣȡȠįȣȞĮȝȚțȫȞ ʌĮȡĮȝȑIJȡȦȞ ȝİIJĮȟȪ ĮȞIJȡȫȞ
Eικόνα 3. Στατιστική συσχέτιση ουροδυναμικών παραμέτρων μεταξύ ανδρών με έντονη ή μέτρια/ήπια επίδραση στην ποιόȑȞIJȠȞȘ
Ȓ ȝȑIJȡȚĮ/ȒʌȚĮ
İʌȓʌIJȦıȘ
ıIJȘȞ ʌȠȚȩIJȘIJĮ
țĮȚscore
IJȠȣȜȐȤȚıIJȠȞ
ȝȑIJȡȚĮ
τηταȝİ
ζωής
και τουλάχιστον
μέτρια συχνουρία
και επιτακτικότητα
(ερωτήσεις ȗȦȒȢ
2+4 IPSS
≥5) δίχως ακράτεια
ούρων στο
ιστορικό.
ıȣȤȞȠȠȣȡȓĮ țĮȚ İʌȚIJĮțIJȚțȩIJȘIJĮ (2+4 IPSS ıțȠȡ •5) įȓȤȦȢ ĮțȡȐIJİȚĮ ȠȪȡȦȞ
ıIJȠ ȚıIJȠȡȚțȩ.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 275
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού
Πίνακας 4. Συγκριτική ανάλυση IPSS score, συμβατικής συμφωνίας ΟΑΒi - ουροδυναμικής διάγνωσης και ιστορικού μεταξύ
ασθενών με ήπια/μέτρια και έντονη επίδραση στην ποιότητα ζωής και μεταξύ ασθενών με και δίχως ιστορικό ενδεικτικό ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής.
QolIPSS
ш5(n=31)
Συσχέτιση
LUTS µε το
άγχος
12.9%(n=4)
Κατάθλιψη/
Νεύρωση/
Ψύχωση
48.4%(n=15)
27.3%(n=3/11)
ч4(n=68)
7.3%(n=5)
13.2%(n=9)
63.9%(n=23/36)
OABi < 40%
(c-BOO)
OABi = 40-60%
(DO µε c-BOO)
23.1%(n=3/13)
OABi > 60%
(DO χωρίς cBOO)
42.9%(n=3/7)
29%(n=9/31)
57.9%(n=11/19)
38.5%(n=5/13)
57.4%(n=39/68)
Συµφωνία
OABi-UDS
Pvalue
0.45
0.0003
0.04
0.07
1
0.01
QolIPSS
Χρόνια επώδυνα
σύνδροµα
Χρόνια
διαταραχή ύπνου
IPSS ч8
IPSS=9-19
IPSSш20
ш5(n=31)
Έλλειψη
σεξουαλικής
ικανοποίησης
38.7%(n=12)
22.6%(n=7)
19.4%(n=6)
6.5%(n=2)
51.6%(n=16)
41.9%(n=13)
ч4(n=68)
13.2%(n=9)
4.4%(n=3)
5.9%(n=4)
16.2%(n=11)
52.9%(n=36)
30.9%(n=21)
Pvalue
0.017
0.009
0.07
Ψυχοσυναισθηµατική
∆ιαταραχή
Qmax (URF)
(ml/sec)
BVE (URF)
(%)
ΝΑΙ(n=33)
11.2ml/sec
79.3
ΟΧΙ(n=66)
10.07 ml/sec
62
Pvalue
Ψυχοσυναισθηµατική
∆ιαταραχή
0.756
Έλλειψη
σεξουαλικής
ικανοποίησης
36.4%
(n=12)
13.6%
(n=9)
0.017
0.0124
Χρόνια
επώδυνα
σύνδροµα
12.1%
(n=4)
9.1%
(n=6)
0.73
ΝΑΙ(n=33)
ΟΧΙ(n=66)
Pvalue
0.22
OABi
<40%
(c-BOO)
18.2%
(n=2/11)
66.7%
(n=24/36)
0.0065
Χρόνια
διαταραχή
ύπνου
21.2%
(n=7)
4.5%
(n=3)
0.015
1
0.36
OABi = 40-60%
(DO µε c-BOO)
OABi >60%
(IDO)
Συµφωνία
OABi-UDS
23.1%
(n=3/13)
57.9%
(n=11/19)
0.075
IPSS ч8
55.5%
(n=5/9)
27.3%
(n=3/11)
0.36
IPSS=9-19
30.3%
(n=10/33)
57.6%
(n=38/66)
0.012
IPSSш20
9.1%
(n=3)
15.2%
(n=10)
0.53
56.3%
(n=18)
51.5%
(n=34)
0.83
37.5%
(n=12)
33.3%
(n=22)
0.82
στηθάγχη). Στατιστικά σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε
τόσο στη διάγνωση της υποκυστικής απόφραξης όσο και
στη συμβατική συμφωνία μεταξύ του δείκτη υπερλειτουργικής κύστεως και της ουροδυναμικής διάγνωσης, υπέρ των
ασθενών με αναφερόμενη ήπια προς μέτρια επίδραση στην
ποιότητα ζωής. Στατιστικά σημαντικά αυξημένα ποσοστά
αναφερόμενης διαταραχής του ύπνου και έλλειψης σεξουαλικής ικανοποίησης και ταυτόχρονα στατιστικά σημαντικά
ελαττωμένα ποσοστά υποκυστικής απόφραξης, αλλά και
συμβατικής συμφωνίας μεταξύ IPSS και ουροδυναμικής
διάγνωσης παρατηρήθηκαν στους ασθενείς με ιστορικό
ενδεικτικό ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής, συγκριτικά
πάντα με τους υπόλοιπους ασθενείς (Πίνακας 4). Το μέγεθος του προστάτη αδένα βρέθηκε να μη συσχετίζεται με την
αυτοαξιολόγηση των LUTS με βάση το IPSS (εικ 4). Στην
παρούσα μελέτη, το 31.4% και το 44.5% των ασθενών με
Qmax <10 ml/sec και Qmax <15ml/sec, αντίστοιχα, δεν
είχε ουροδυναμικά επιβεβαιωμένη καθαρή υποκυστική
276 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
απόφραξη (εικ.5). Ελαττωμένη ευενδοτότητα με ταυτόχρονη ασυστολία εξωστήρα, ενδεικτικά μη αναστρέψιμης
βλάβης του εξωστήρα, διαπιστώθηκαν σε 4 άνδρες· ένα
νεαρό ενήλικα ηλικίας 38 ετών με διαγνωσμένη ψύχωση
υπό risperdal και 3 ηλικιωμένους άνδρες μέσης ηλικίας 74
ετών. Άξια αναφοράς είναι η παρατήρηση ότι καθ' όλη τη
διάρκεια της μελέτης, 4 νεαροί ενήλικες (≤45 ετών) υποβλήθηκαν σε διουρηθρική αυχενοτομή, μετά την εκτέλεση
της ουροδυναμικής μελέτης. Μετεγχειρητικά, απόλυτα ικανοποιημένοι από την ούρηση δήλωσαν οι δύο άνδρες με
μέτρια (LPURR=4,Qol-IPSS=4) και έντονη (LPURR=6,QolIPSS=4) υποκυστική απόφραξη, αντίστοιχα. Η ολική ικανοποίηση μετριάσθηκε στο δεύτερο ασθενή μετά την ιστολογική διάγνωση διήθησης του προστάτη αδένα από σάρκωμα
της ουροδόχου κύστεως. Μη ικανοποιημένοι παρουσιάστηκαν οι υπόλοιποι δύο ασθενείς δίχως υποκυστική απόφραξη (LPURR=1, Qol-IPSS=6 και LPURR=1, Qol-IPSS=5) και
δίχως σύσταση για χειρουργική επέμβαση. Η έναρξη τρι-
Κ.Β. Μυτιλέκας και συν.
35
30
IPSSscore
25
20
15
10
5
0
0
20
40
60
80
100
120
140
Vprostate
Eικόνα 4. Συσχέτιση (Μη σημαντική) του IPSS score με τον όγκο του προστάτη αδένα σε άνδρες με ανθιστάμενα στη φαρμακευτική αγωγή LUTS.
Eικόνα 5. Ειδικότητα διάγνωσης ουροδυναμικής υποκυστικής απόφραξης με βάση τη μέγιστη ροή ούρων στην ελεύθερη
ουροροομετρία με φυσιολογική επιθυμία προς ούρηση.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 277
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού
κυκλικών αντικαταθλιπτικών, μετά από φυσιολογική βιοψία
ουροδόχου κύστεως και αποκλεισμό νευρολογικής νόσου
από ειδικούς, οδήγησε σε ίαση των LUTS στον ένα και σε
μικρή βελτίωση στο δεύτερο. Στη μονοπαραγοντική ανάλυση, η έντονη επίδραση στην ποιότητα ζωής και το ιστορικό
ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής, χρόνιων επώδυνων
συνδρόμων ή έλλειψης σεξουαλικής ικανοποίησης, αποτελούσαν ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες δυσαρμονίας
μεταξύ κλινικής και ουροδυναμικής διάγνωσης. (Πίνακας
5, κατηγοριοποιημένες μεταβλητές). Η μικρότερη ηλικία, η
υψηλότερη μέγιστη ροή των ούρων, ο μεγαλύτερος όγκος
ούρησης, η καλύτερη αποτελεσματικότητα κένωσης της κύστεως, και ο μικρότερος όγκος του προστάτη αδένα ήταν οι
συνεχείς μεταβλητές, οι οποίες μπορούσαν να προβλέψουν
τη δυσαρμονία μεταξύ κλινικής και ουροδυναμικής διάγνωσης. (Πίνακας 6, συνεχείς μεταβλητές). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση (Logistic regression model), το ιστορικό
ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής και τα χρόνια επώδυνα
σύνδρομα βρέθηκαν να αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες τόσο δυσαρμονίας μεταξύ κλινικής
και ουροδυναμικής διάγνωσης (OR: 3.58 (1.28-9.98 CI),
p=0.015 και OR: 11.21 (1.31, 96.04), p=0.027, αντίστοιχα), όσο και έντονης επίδρασης στην ποιότητα ζωής (OR=
7.8 (2.4-25.4 CI), p=0.001 και OR= 7.1 (1.3-38.0 CI),
p=0.023, αντίστοιχα).
Οι ουροδυναμικές παρατηρήσεις στην παρούσα μελέτη,
συγκριτικά με τις ήδη δημοσιευμένες παρατηρήσεις στην
ουροδυναμική διερεύνηση των ανδρικών LUTS, παρουσιάζονται στον πίνακα 7 μετά από μια γρήγορη ανασκόπηση
των περιλήψεων στο pubmed. Ο συνδυασμός όλων των
προς αξιολόγηση παραμέτρων επέτρεψε τη δημιουργία ενός
απλού στην καθημερινή χρήση νομογράμματος πιθανολόγησης της παρουσίας υποκυστικής απόφραξης σε άνδρες με
ανθιστάμενα στη φαρμακευτική αγωγή LUTS (Πίνακας 8).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, το μέγεθος
του προστάτη αδένα5, η υπερλειτουργία του εξωστήρα6 και
το συνολικό IPSS score7 αυξάνονται με την ηλικία. Στους
υπερήλικες, επίσης, αυξάνεται η αναλογία ουροδυναμικής διάγνωσης υποσυστολίας εξωστήρα προς υποκυστική
απόφραξη8. Η απουσία συσχέτισης της μέγιστης ροής των
ούρων με την αναφερόμενη επίδραση στην ποιότητα ζωής
ανδρών με καλοήθη υπερπλασία προστάτη έχει ήδη αναφερθεί σε πολύ μεγαλύτερο δείγμα ασθενών9. Επίσης, σε
πολύ μεγαλύτερο δείγμα ασθενών έχει αποδειχθεί ότι το
μέγεθος του προστάτη δεν συσχετίζεται με το IPSS score10.
278 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Αποτελεί επίσης τεκμηριωμένη γνώση, ότι η ελαττωμένη
μέγιστη ροή των ούρων δεν είναι αποδεικτική υποκυστικής
απόφραξης11. Η αναντιστοιχία μεταξύ των αναφερόμενων
συμπτωμάτων των ασθενών και της ουροδυναμικής διάγνωσης είναι επίσης τεκμηριωμένη12-14. Σύμφωνα με τους
Seki et al15 η βελτίωση των συμπτωμάτων μετά τη διουρηθρική προστατεκτομή συσχετίζονταν σημαντικά με το βαθμό
της υποκυστικής απόφραξης. Η προεγχειρητική επίδραση
στην ποιότητα ζωής, το IPSS score και οι προεγχειρητικές
ουροδυναμικές παρατηρήσεις αναλύθηκαν αναδρομικά,
μόνο όμως σε ασθενείς με καλοήθη προστατική απόφραξη και βελτίωση των LUTS μετεγχειρητικά15. Δυστυχώς,
παραπλήσια τριπλή συσχέτιση (Qol-IPSS, IPSS score και
βαθμός υποκυστικής απόφραξης) δεν έχει δημοσιευθεί για
το 25% περίπου της αποτυχίας βελτίωσης των LUTS μετά
τη χειρουργική αντιμετώπιση της προστατικής υπερπλασίας16. Η διαταραχή της στύσης και του οργασμού17, τα χρόνια
επώδυνα σύνδρομα18,19 και η διαταραχή του ύπνου20 έχουν
μελετηθεί επίσης ως ψυχιατρικά κλινικά συμπτώματα. Ο
υψηλός βαθμός σύστασης (EAU guidelines 2013, GR=A)
χορήγησης τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών στα χρόνια επώδυνα σύνδρομα, αλλά και η κύρια ταξινόμηση της στυτικής
δυσλειτουργίας σε οργανική και ψυχογενή, ενισχύουν την
άποψη της συχνής σωματοποίησης των διαταραχών του συναισθήματος και του ψυχισμού. Η υπερλειτουργική κύστη
στους άνδρες έχει συσχετισθεί με τη σεξουαλική δυσλειτουργία και την επίδραση στην ποιότητα ζωής21. Ταυτόχρονα, όμως, έχει αναφερθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα άγχους
και κατάθλιψης οδηγούν σε αναζήτηση ιατρικής αντιμετώπισης λόγω συμπτωμάτων ενδεικτικών υπερλειτουργικής
κύστης. Το 29.8% και το 35.9% των 14.139 ανδρών που
συμμετείχαν στην μελέτη epiLUTS πληρούσαν τα κριτήρια
διάγνωσης κλινικής κατάθλιψης (HADS Depression > or
=8) και κλινικού άγχους (HADS anxiety> or =8), αντίστοιχα22.
Παρά τις πολυάριθμες χρηματοδοτούμενες προοπτικές πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες με
εικονικό φάρμακο μελέτες σχετικά με νέα φάρμακα για τα
ανδρικά LUTS, με πολύ αυστηρή επιλογή των ασθενών
εισαγωγής στις μελέτες, αλλά και βραχύ συνήθως χρόνο
παρακολούθησης, μόνο οι αναστολείς της 5α αναγωγάσης
έχουν αποδείξει την καθυστέρηση στην εξέλιξη της καλοήθους προστατικής υπερπλασίας23. Μόνο οι αναστολείς
της 5α αναγωγάσης έχουν ουροδυναμικά επιβεβαιώσει
τη μερική τουλάχιστον βελτίωση του βαθμού των παθητικών αντιστάσεων στη ροή των ούρων σε άνδρες με υποκυστική απόφραξη24,25. Είναι κρίσιμο κατά τη διάρκεια της
καθημερινής κλινικής ουρολογικής πράξης να διαφορο-
Κ.Β. Μυτιλέκας και συν.
Πίνακας 5. Παράγοντες κινδύνου (κατηγοριοποιημένες μεταβλητές) ασυμφωνίας κλινικής - ουροδυναμικής διάγνωσης.
≥
Πίνακας 6. Παράγοντες κινδύνου (συνεχείς μεταβλητές) ασυμφωνίας κλινικής - ουροδυναμικής διάγνωσης.
Πίνακας 7. Σύγκριση δημοσιευμένων ουροδυναμικών παρατηρήσεων στη διερεύνηση των ανδρικών LUTS με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης. Γρήγορη ανασκόπηση περιλήψεων στο pubmed.
Ουροδυναμική διερεύνηση
ανδρικών LUTS
Cosimo de Nunzio (n=255)
Υποκυστική
Απόφραξη (%)
63.1
Αυξημένη
Αισθητικότητα (%)
-
Υπερλειτουργία
εξωστήρα (%)
-
Kuo HC (n=1407)
52.9
10.5
57.3
Rondriges P (n=3830)
44.8
-
-
Tanaka Y(n=114)
59.00
-
-
Al'-Shukri SKh (n=39)
53.8
-
-
Oelke M (n=1418)
-
-
60.9
Al-Zahrani AA (n=668)
43
-
-
Liao CH (n=253)
49.8
14.6
-
Kang MY(n=429)
31.9
-
-
Im JG (n=194)
63.4
-
-
Παρούσα μελέτη (n=99)
48.5
12.1
64.3
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 279
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού
Πίνακας 8. Πολυπαραγοντικό νομόγραμμα πιθανολόγησης της παρουσίας καθαρής υποκυστικής απόφραξης σε άνδρες με
ανθιστάμενα στην αρχική εμπειρική φαρμακευτική αγωγή LUTS. Ως ενδεικτική ψυχοσυναισθηματική διαταραχή ορίσθηκε η
ψυχιατρική υπό αγωγή διάγνωση από ειδικούς, αλλά και η συσχέτιση από τους ίδιους τους ασθενείς των LUTS με το άγχος.
Σημειώνεται ότι τα ποσοστά αναφέρονται σε ουροδυναμική υποκυστική απόφραξη (BOO) και όχι απαραίτητα σε καλοήθη προστατική απόφραξη (BPO). Ο όγκος του προστάτη αδένα αναφέρεται σε διακοιλιακή υπερηχογραφική μέτρηση αυτού.
(N=99)
Ηλικία≥ 50
Vπροστάτη≥ 40ml
66.7%
78.3%
Qmax<15ml/sec
Vπροστάτη≥ 79.2%
40ml
100% (2/2);
Qmax<15ml/sec
Vπροστάτη< 40ml
20%
56.3%
Qmax<15ml/sec
V π ρ ο σ τ ά - 58.3%
τη< 40ml
56.3%
Qmax<15ml/sec
Qol-IPSS
≥5
Ανθιστάμενα LUTS/ Υποκυστική Ψυχοσυναισθηματική διαταραχή (-)
απόφραξη
Qol-IPSS
≤4
Ηλικία
≥50ετών
Ηλικία <50
Ηλικία<50ετών
Ψυχοσυναισθηματική διαταραχή (+)
Vπροστάτη≥ 40ml
100%
(1/1);
100%
(1/1);
Qmax<15ml/sec
Vπροστάτη≥
40ml
50%
-
Qmax<15ml/sec
Vπροστάτη< 40ml
23.5%
43.8%
Qmax<15ml/sec
Vπροστάτη< 40ml
30%
11.8%
Qmax<15ml/sec
Vπροστάτη(ml)
cBOO
Qmax(URF)
(ml/sec)
c-BOO
Ηλικία (έτη)
c-BOO
Qol-IPSS
≥5
Qol-IPSS
≤4
<20
≥20+<40
15.8%
43.5%
<5
≥5+<10
70.6%
Ηλικία
≥50ετών
Ηλικία<50ετών
≥40+<60
≥60
65%
84.6%
≥10+<15
≥15
62.5%
38.5
6.6%
<40
40-49
50-59
60-69
70-79
≥80
23.8%
50%
70%
68%
47.6%
0% (0/2)
διαγιγνώσκουμε τους άνδρες δίχως υποκυστική απόφραξη
με ανθιστάμενα LUTS και έντονη επίδραση στην ποιότητα
ζωής λόγω απαισιόδοξης ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής από ασθενείς με εμμένοντα LUTS λόγω της καθαρής
ανατομικής απόφραξης. Υπάρχουν δημοσιευμένες ενδείξεις ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του προστάτη αδένα
και του κυστικού αυχένα δεν θα βελτιώσουν σημαντικά
τους ασθενείς δίχως υποκυστική απόφραξη26. Αντιθέτως,
η μακροχρόνια συντηρητική πολυφαρμακευτική αντιμετώπιση μεσήλικων ανδρών με μέτρια και σοβαρή ανατομική
απόφραξη και μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης, μπορεί να
μετριάσει τα προσδοκώμενα αποτελέσματα της καθυστερη-
280 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
ΟΑΒwet
(YK με ακράτεια)
OABdry
(YK δίχως ακράτεια)
Qol-IPSS ≥5
QolIPSS≤4
Qol-IPSS
≥5
Qol-IPSS≤4
33.3%
41.6
25%
71.9%
μένης χειρουργικής αντιμετώπισής της27. Πρέπει πάντοτε
να θυμόμαστε ότι ο εξωστήρας αποτελεί το αθώο θύμα της
υποκυστικής απόφραξης28, ειδικά στη σιωπηρή υποκυστική
απόφραξη (υποκυστική απόφραξη με χαμηλή υποκειμενική
ενόχληση)20 ή όταν οι ουρολόγοι "δεν ακούμε" προσεκτικά
την πυροδοτούμενη από την υποκυστική απόφραξη υπερλειτουργία του εξωστήρα30.
Περιορισμός της παρούσας μελέτης είναι ο σχετικά μικρός αριθμός ασθενών. Η διακοιλιακή υπερηχογραφική
μέτρηση του προστατικού όγκου, παρά τους περιορισμούς
αυτής, επιλέχθηκε λόγω του γεγονότος ότι είναι απλή,
γρήγορη, δίχως ενόχληση για τον ασθενή, και αποτελεί
Κ.Β. Μυτιλέκας και συν.
ρουτίνα στην καθημερινή ουρολογική πράξη. Η αυτοαξιολόγηση των LUTS με το IPSS, παρά τους περιορισμούς
στην συμπλήρωση του από τους ασθενείς, εξακολουθεί
να αποτελεί ένα από τα κύρια ερωτηματολόγια υποκειμενικής αξιολόγησης των LUTS στις κλινικές μελέτες. Κυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση δεν έγινε σε όλους
τους ασθενείς, διότι η διαφορική διάγνωση μεταξύ ανατομικής και λειτουργικής απόφραξης δεν ήταν ο πρωταρχικός σκοπός της μελέτης.
Συμπεράσματα
H έντονη επίδραση στην ποιότητα ζωής φαίνεται να
είναι ανεξάρτητη της αναφερόμενης επιτακτικού τύπου
ακράτειας των ούρων στους άνδρες, του συμπλέγματος
συμπτωμάτων που συνθέτουν την κλινική διάγνωση της
υπερλειτουργικής κύστης, αλλά και της ουροδυναμικής
υπερλειτουργίας του εξωστήρα και της ουροδυναμικής
υποκυστικής απόφραξης. Στοιχεία του ψυχισμού και του
συναισθήματος φαίνεται να παίζουν καθοριστικότερο
ρόλο στην αναφερόμενη έντονη επίδραση των LUTS
στην ποιότητα ζωής. Μόνο στους μισούς περίπου ασθενείς η υποκυστική απόφραξη μπορεί να θεωρηθεί ως η
αιτία της μη ανταπόκρισης των LUTS στη φαρμακευτική
αγωγή. Η αναφερόμενη έντονη επίδραση στην ποιότητα
ζωής σε άνδρες με ανθιστάμενα στη φαρμακευτική αγωγή LUTS και φυσιολογική αποτελεσματικότητα κένωσης
της κύστεως, ως επιλεκτική ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης, δίχως προηγηθέντα ουροδυναμικό έλεγχο,
φαίνεται ότι πρέπει να επανεξεταστεί με μεγαλύτερες σε
αριθμό ασθενών πολυκεντρικές μελέτες.
SUMMARY
K.V. Mytilekas, M. Kalaitzi, I. Sokolakis, E. Ioannidis, A. Apostolidis
Prospective analysis of independent factors in males with refractory to initial
pharmaceutical treatment lower urinary tract symptoms. Focus on quality of
life. Hellenic Urology 2013, 25: 271-283
2nd Department of Urology, Aristotle University of Thessaloniki
P
rospectively, 99 consecutive males with resistant
to medical treatment lower urinary tract symptoms
(LUTS) were included to the study. Severe quality of life
(Qol) impairment due to LUTS was not found to be correlated with statistically significant increased percentage
of bladder outlet obstruction or detrusor overactivity. On
the contrary, history of prior psychiatric diagnosis and
treatment, chronic pain syndromes, sexual dissatisfaction
and disagreement between IPSS symptom analysis and
UDS diagnosis were found to be statistically significantly
increased in patients with self reported severe Qol impair-
ment. Bladder outlet obstruction (BOO) was statistically
significant higher in patients without concomitant history
suggestive of psycho-emotional disturbance (psychiatric
diagnosis or stress related LUTS). Patients with resistant
to medical treatment LUTS, who report severe QoL impairment on IPSS, should be investigated with caution, including complete medical history with focus on psychiatric and
psychological disorders. Complete urodynamic evaluation
is recommended in those patients as part of the decisionmaking process, when it concerns more invasive treatment
options in order to minimize treatment failures.
Key words: Refractory LUTS, Quality of life, Bladder Outlet Obstruction
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 281
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. KATSCHNIG H, JAIDHAUSER K, SUBASI B, ZOGHLAMI A, SERIM M. Quality of life in depression. European Psychiatry 1997, 12: 116-118
2. KERR CE, SACCHET MD, LAZAR SW, MOORE CI,
JONES SR. Mindfulness starts with the body: somatosensory attention and top-down modulation of
cortical alpha rhythms in mindfulness meditation.
Front Hum Neurosci 2013, 7: 12-14
9. SOUNTOULIDES P, VAN DIJK mm, WIJKSTRA H, DE
LA ROSETTE jj, MICHELmc. Role of voiding and
storage symptoms for the quality of life before and
after treatment in men with voiding dysfunction
World J Urol 2010, 28: 3–8
10. MICHEL Mc, DE LA ROSSETE jj. Medical treatment of lower urinary tract symptoms suggestive
of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2009, 8:
496-503
3. FASSINO S. Psychosomatic approach is the new
medicine tailored for patient personality with a focus on ethics, economy, and quality. Panminerva
Med 2010, 52: 249-264
11. NITTI VW. Pressure Flow Urodynamic Studies: The
Gold Standard for Diagnosing Bladder Outlet Obstruction. Rev Urol 2005, 7: 14–21
4. SOHN JH, AHN SH, SEONG SJ, RYU JM, CHO
MJ. Prevalence, work-loss days and quality of life
of community dwelling subjects with depressive
symptoms. J Korean Med Sci 2013, 28:280-286
12. BATES CP, WHITESIDE CG, TURNER-WARWICK R.
Synchronous urine pressure flow cysto-urethrography with special reference to stream and urge incontinence. Br J Urol 1970, 42: 714-723
5. RHODES T, GIRMAN CJ, JACOBSEN DJ. Longitudinal prostate volume in a community based sample:
7 year follow up in the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status among Men. J
Urol 2000, 163:249. Abstract 1105
13. BLAIVAS JG. The bladder is an unreliable witness.
Neurourol Urodyn 1996, 15: 443-445
6. OELKE M, BAARD J, WIJKSTRA H, DE LA ROSETTE
JJ, JONAS U, HÖFNER K. Age and bladder outlet
obstruction are independently associated with detrusor overactivity in patients with benign prostatic
hyperplasia. Eur Urol 2008, 54: 419-426
15. SEKI N, YUNOKI T, TOMODA T, TAKEI M, YAMAGUCHI A, NAITO S. Association among the symptoms,
quality of life and urodynamic parameters in patients with improved lower urinary tract symptoms
following a transurethral resection of the prostate.
Neurourol Urodyn 2008, 27:222-225
7. IRWIN DE, MILSOM I, HUNSKAAR S, REILLY K,
KOPP Z, HERSCHORN S, et al. Population-based
survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five
countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006,
50: 1306-1314
8. TAYLOR JA, KUCHEL GA. Detrusor underactivity:
Clinical features and pathogenesis of an underdiagnosed geriatric condition. J Am Geriatr Soc 2006,
54: 1920-1932
282 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
14. ABRAMS P. Urodynamics 3nd edition Springer-Verlac NY LCC: 2005, 1:1
16. BLAIVAS j, CHANCELLOR m, WEISS j, VERHAAREN m. Atlas of urodynamics. 2nd edition Wiley
-Blackwell Preface p. ix
17. LAURENT SM, SIMONS AD. Sexual dysfunction in
depression and anxiety: conceptualizing sexual dysfunction as part of an internalizing dimension. Clin
Psychol Rev 2009, 29: 573-585
18. POTTS JM. Chronic pelvic pain syndrome: a non-
Κ.Β. Μυτιλέκας και συν.
prostatocentric perspective. World J Urol 2003, 21:
54-56
19. AHN SG, KIM SH, CHUNG KI, PARK KS, CHO SY, KIM
HW. Depression, anxiety, stress perception, and
coping strategies in korean military patients with
chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.
Korean J Urol 2012, 53: 643-648
20. SZKLO-COXE M, YOUNG T, FINN L, MIGNOT E. Depression: relationships to sleep paralysis and other
sleep disturbances in a community sample. J Sleep
Res 2007, 16: 297–312
21. IRWIN DE, MILSOM I, REILLY K, HUNSKAAR S,
KOPP Z, HERSCHORN S, et al. Overactive Bladder Is Associated with Erectile Dysfunction and
Reduced Sexual Quality of Life in Men. Journal of
Sexual Medicine 2008, 5: 2904–2910
22. COYNE KS, WEIN AJ, TUBARO A, SEXTON CC,
THOMPSON CL, KOPP ZS, et al. The burden of lower urinary tract symptoms: evaluating the effect of
LUTS on health-related quality of life, anxiety and
depression: EpiLUTS. BJU Int 2009,103 3: 4-11
23. ROEHRBORN CG, BRUSKEWITZ R, NICKEL GC,
GLICKMAN S, COX C, ANDERSON R, et al. Urinary
retention in patients with BPH treated with finasteride or placebo over 4 years. Characterization of
patients and ultimate outcomes. The PLESS Study
Group. Eur Urol 2000, 37: 528-536
24. TAMMELA TL, SCHÄFER W, BARRETT DM, ABRAMS
P, HEDLUND H, ROLLEMA HJ, et al. Repeated pressure-flow studies in the evaluation of bladder outlet
obstruction due to benign prostatic enlargement.
Finasteride Urodynamics Study Group. Neurourol
Urodyn 1999, 18:17-24
25. TAMMELA TL, KONTTURI MJ. Long-term effects of
finasteride on invasive urodynamics and symptoms
in the treatment of patients with bladder outflow
obstruction due to benign prostatic hyperplasia. J
Urol 1995, 154: 1466-1469
26. TANAKA Y, MASUMORI N, ITOH N, FURUYA S, OGURA H, TSUKAMOTO T. Is the short-term outcome of
transurethral resection of the prostate affected by
preoperative degree of bladder outlet obstruction,
status of detrusor contractility or detrusor overactivity? Int J Urol 2006, 13: 1398-1404
27. MCGUIRE ej. Detrusor response to outlet obstruction. World J Urol 1984, 2: 208-210
28. MIRONE V, IMBIMBO C, LONGO N, FUSCO F. The
detrusor muscle: an innocent victim of bladder outlet obstruction. Eur Urol 2007, 51: 57-66
29. KEVIN T MCVARY. Clinical Evaluation of Benign Prostatic Hyperplasia Rev Urol 2003, 5: 3–11
30. SRIPLAKICH S, PROMWATCHARANON K. The resolution of detrusor overactivity after medical and
surgical treatment in patients with bladder outlet
obstruction. J Med Assoc Thai 2007, 90: 23262331
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 283
ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία σε
συγγενή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
Χ. Τζορμπατζάκης1, Μ. Χρυσοφός2, Α. Παπατσώρης3, Ι. Βαρκαράκης3, Χ. Δεληβελιώτης3
Παιδιατρική Κλινική Γ.Ν. Παίδων Αθηνών, «Π&Α Κυριακού».
Β΄ Ουρολογική Κλινική Παν/μίου Αθηνών, «Αττικόν» Γ.Ν.
3
Β΄ Ουρολογική Κλινική Παν/μίου Αθηνών, «Σισμανόγλειο» Γ.Ν.
1
2
Σκοπός: Είναι γνωστό ότι τα παιδιά με ιστορικό κυστεοουρητηρικής παλνινδρόμησης (ΚΟΠ) βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για επηρεασμό της νεφρικής λειτουργίας
στη μετέπειτα ζωή. Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση πιθανής συσχέτισης μεταξύ βάρους γέννησης και
νεφρικής λειτουργίας στη μετέπειτα ζωή σε εφήβους με
ιστορικό συγγενούς ΚΟΠ.
YΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Εξήντα ένας (61) έφηβοι (20
αγόρια και 41 κορίτσια), γεννημένοι τα έτη μεταξύ 1985
και 1989, προερχόμενοι από διαφορετικά σημεία της ελληνικής επικράτειας και στους οποίους είχε διαγνωστεί ΚΟΠ
είτε προγεννητικά στα πλαίσια σχετικού ελέγχου, είτε λόγω
λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, συμμετείχαν στη
μελέτη.
Λήφθηκε λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, ενώ δόθηκε βάση στις ανθρωπομετρικές μετρήσεις καθώς και στην αρτηριακή πίεση κάθε εφήβου. Μετρήθηκαν
βασικές βιοχημικές παράμετροι της νεφρικής λειτουργίας,
όπως ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR), η κλασματική απέκκριση νατρίου (FeNa), τυχόν ύπαρξη πρωτεινουρίας ή a1 και b2 σφαιρινών στα ούρα, και η τιμή κάθαρσης
κρεατινίνης (CrCl). Σημειώθηκαν επίσης ο βαθμός ΚΟΠ σε
κάθε νεφρό κατά την πρώτη διάγνωση και οι τιμές από το
πρώτο DMSA. Το μήκος, το πλάτος και ο όγκος των νεφρών
μετρήθηκαν με υπερηχογράφημα.
Αποτελέσματα: Παρατηρήθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και αρτηριακής πίεσης στην εφηβεία σε παιδιά γεννημένα με οποιουδήποτε βαθμού ΚΟΠ
(p=0,001). Η νεφρική τους όμως λειτουργία παρέμεινε
ανεπηρέαστη [GFR (p=0,105), CrCl (p=0,213), systatine
(p=0,055), όγκος νεφρών (p=0,386 και p=0,483 αντίστοιχα για δεξί και αριστερό νεφρό)]. Αντιθέτως, παρατηρήθηκε ισχυρή αρνητική συσχέτιση μεταξύ αρτηριακής
πίεσης και ηλικίας κυήσεως (p=0,002 και σταθερά β=
-4,885)].
Συμπεράσματα: Διαπιστώνεται πως όσο βαρύτερο γεννιέται ένα παιδί, τόσο αυξημένες πιθανότητες έχει να αναπτύξει υπέρταση στην ενήλικο ζωή. Οι πιθανότητες όμως αυτές
ελαττώνονται όσο πιο προχωρημένη είναι η ηλικία κύησης.
Φαίνεται, επιπρόσθετα, πως η νεφρική του λειτουργία είναι
εντελώς φυσιολογική στην εφηβεία, γεγονός που υποδηλώνει πως η υπέρταση ενδέχεται να οφείλεται σε άλλους παράγοντες, όπως η κοινωνικοοικονομική κατάσταση της οικογένειας και το περιβάλλον διαβίωσης του παιδιού.
Λέξεις ευρετηριασμού: ΚΥΣΤΕΟΟΥΡΗΤΗΡΙΚΉ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ, ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
284 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Χρήστος Τζορμπατζάκης και συν.
Εισαγωγή
κρεατινίνης (CrCl), ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR),
κλασματική απέκκριση Νατρίου (FeNa) και συστατίνη, ως
δείκτες νεφρικής λειτουργίας. Από την 24ωρη συλλογή
ούρων μετρήθηκαν α1 σφαιρίνη, β2 μικροσφαιρίνη, και
πρωτεινουρία ως δείκτες προοδευτικής έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. Ο όγκος, το πλάτος, το μήκος και το
πάχος των νεφρών μετρήθηκαν υπερηχογραφικά.
Όλη η στατιστική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη
χρήση του στατιστικού πακέτου SPSS. Κατ’ αρχήν εκτιμήθηκε η συσχέτιση μεταξύ αρτηριακής πίεσης, νεφρικής
λειτουργίας και όλων των προαναφερθέντων κλινικών και
εργαστηριακών παραγόντων. Σκοπός μας ήταν η ανίχνευση
περιγεννητικών παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν τη
νεφρική λειτουργία στην ενήλικο ζωή, σε παιδιά με ΚΟΠ και
να εκφραστεί αυτό είτε με αυξημένη αρτηριακή πίεση είτε
με παθολογικούς δείκτες νεφρικής λειτουργίας.
Χρησιμοποιήσαμε μεθόδους πολλαπλής παλινδρόμησης, λαμβάνοντας την αρτηριακή πίεση ως εξαρτημένη
μεταβλητή. Ανεξάρτητες μεταβλητές τέθηκαν το φύλο, η
σημερινή ηλικία, το βάρος γέννησης, η ηλικία κύησης, ο
βαθμός ΚΟΠ σε κάθε νεφρό, η λειτουργία των νεφρών
όπως αντικατοπτρίζεται στο DMSA, η ύπαρξη ή μη εμπύρετης λοίμωξης του ουροποιητικού και οι τιμές της νεφρικής βιοχημείας.
Τη δεκαετία του 1990 δημοσιεύθηκαν πολλές μελέτες
τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ζώα, που αποδείκνυαν
συσχέτιση μεταξύ βάρους γεννήσεως, αριθμού νεφρώνων1 και εμφάνισης σοβαρών, χρόνιων ασθενειών στην
ενήλικο ζωή, όπως στεφανιαίας νόσου, υπέρτασης και
σακχαρώδους διαβήτου2-5. Ωστόσο, η χρησιμοποίηση
εξελιγμένων στατιστικών μεθόδων, αλλά και η καλύτερη
τήρηση ιατρικών αρχείων, οδήγησε στην αμφισβήτηση της
αρχικής αυτής υπόθεσης.
Με τη συγκεκριμένη μελέτη αναζητούνται παράγοντες,
που μπορεί να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία στην
ενήλικο ζωή, σε παιδιά διαγνωσμένα με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) από τη νεογνική περίοδο.
Υλικό ΚΑΙ μέθοδοΣ
Η μελέτη μας περιέλαβε 61 εφήβους (20 αγόρια και 41
κορίτσια) ηλικίας από 18 έως 24 ετών, στα οποία είχε
διαγνωστεί ΚΟΠ, ανεξαρτήτως βαθμού, στη νεογνική περίοδο. Η ηλικία κύησης, το βάρος γέννησης, ο βαθμός
ΚΟΠ, το ιστορικό πιθανών λοιμώξεων του ουροποιητικού,
καθώς και ο σχετικός εργαστηριακός έλεγχος που είχε
διενεργηθεί, λήφθηκε από τα αρχεία που τηρούνται στο
νοσοκομείο, όσο και από τα αρχεία της οικογένειας.
Όλοι οι έφηβοι προσήλθαν στο νοσοκομείο για προγραμματισμένο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο. Η αρτηριακή
πίεση καταγραφόταν για τρείς ημέρες πριν το προγραμματισμένο ραντεβού στο νοσοκομείο. Στη μελέτη λήφθηκε
υπ’ όψη ο μέσος όρος των τιμών αυτών. Το ύψος μετρήθηκε χωρίς υποδήματα, ενώ το βάρος με χρήση ηλεκτρονικής ζυγαριάς.
Σε όλους τους εφήβους πραγματοποιήθηκε εργαστηριακός έλεγχος, που περιλάμβανε κρεατινίνη, κάθαρση
αποτελεσματα
Στους πίνακες 1-4 διακρίνονται τα γενικά χαρακτηριστικά
των εφήβων της μελέτης μας. Ο μέσος όρος ηλικίας κυμάνθηκε στα 20 έτη, το μέσο βάρος γέννησης στα 2,56
κιλά και η διάρκεια κύησης οριακά κάτω από τις 36 εβδομάδες. Η πλειοψηφία των εφήβων ήταν κορίτσια (67%),
ενώ καταγράφονται επίσης αναλυτικά οι βαθμοί ΚΟΠ σε
κάθε νεφρό.
Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των εφήβων της μελέτης.
Αριθμός
Μικρότερο
Μεγαλύτερο
Μέσος όρος Τυπική απόκλιση
Ηλικία
61
18,00
24,00
19,7377
1,68228
Βάρος Γέννησης
61
1
4
2,56
0,870
Διάρκεια κύησης
60
25
41
35,33
4,091
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 285
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία
Πίνακας 2. Φύλο των εφήβων της μελέτης.
Συχνότητα
Ποσοστό (%)
Άρρεν
20
32,8
Θήλυ
41
67,2
Σύνολο
61
100,0
Πίνακας 3. Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) αριστερού νεφρού.
Βαθμός ΚΟΠ
Ποσοστό
(%)
Αριθμός
Πίνακας 4. Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) δεξιού
νεφρού.
Βαθμός ΚΟΠ
Ποσοστό
(%)
Αριθμός
0
14
23,0
0
19
31,1
1
2
3,3
1
3
4,9
2
8
13,1
2
6
9,8
3
19
31,1
3
17
27,9
4
15
24,6
4
12
19,7
5
3
4,9
5
4
6,6
61
100,0
61
100,0
Σύνολο
286 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Σύνολο
Χρήστος Τζορμπατζάκης και συν.
Στον πίνακα 5 απεικονίζονται τα αποτελέσματα της
ποιες από τις παραμέτρους που μετρήθηκαν μπορούν
πολυπαραγοντικής ανάλυσης, η οποία σχεδιάστηκε με
να επηρεάσουν την αρτηριακή πίεση στην ενήλικο
τέτοιο τρόπο, ώστε να μπορεί να προβλέψει εάν και
ζωή.
Πίνακας 5. Πολυπαραγοντική ανάλυση (πολλαπλή παλινδρόμηση) παραγόντων κινδύνου για αρτηριακή υπέρταση στην
εφηβεία.
Παράγοντας
κινδύνου
Σταθερά
95% Διάστημα εμπιστοσύνης
Τυπικό
B
σφάλμα
t
Ρ
Κάτω όριο
Άνω όριο
221,204
65,254
3,390
0,002
88,987
353,421
-2,933
3,774
-0,777
0,442
-10,579
4,713
ΚΟΠ αρ. νεφρού
-1,333
1,163
-1,146
0,259
-3,690
1,023
ΚΟΠ δε. νεφρού
-0,729
1,149
-0,634
0,530
-3,057
1,600
0,418
0,938
0,446
0,658
-1,483
2,319
Βάρος γέννησης
23,246
6,690
3,475
0,001
9,690
36,801
Ηλικία κύησης
-4,885
1,429
-3,419
0,002
-7,781
-1,990
Βάρος
0,324
0,221
1,465
0,151
-0,124
0,773
Ύψος
-0,031
0,284
-0,110
0,913
-0,607
0,544
DMSA δε. νεφρού
0,077
0,161
0,476
0,637
-0,250
0,403
DMSA αρ. νεφρού
0,034
0,167
0,205
0,838
-0,305
0,374
Όγκος δε. νεφρού
-0,101
0,115
-0,877
0,386
-0,333
0,132
Όγκος αρ. νεφρού
0,092
0,129
0,709
0,483
-0,170
0,353
-8,295
5,169
-1,605
0,117
-18,768
2,177
CrCl
0,083
0,065
1,266
0,213
-0,050
0,216
GFR
-8,162
4,914
-1,661
0,105
-18,119
1,794
a1 σφαιρίνη
0,549
0,684
0,803
0,427
-0,837
1,935
b2 μικροσφαιρίνη
6,148
5,469
1,124
0,268
-4,933
17,228
-15,045
7,602
-1,979
0,055
-30,448
0,359
-0,156
0,095
-1,635
0,111
-0,349
0,037
Λευκωματουρία
0,667
0,485
1,376
0,177
-0,315
1,649
Φύλο
3,476
5,885
0,591
0,558
-8,447
15,399
Εμπύρετος.
Ουρολοίμωξη
Ηλικία
Κρεατινίνη
Συστατίνη C
Μικρολευκωματίνη
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 287
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία
Με βάση τα αποτελέσματα που προέκυψαν, η αρτηριακή
πίεση στην εφηβεία φαίνεται πως είναι υψηλότερη στα παιδιά με μεγαλύτερο βάρος γέννησης (p=0,001 και σταθερά
β=23,25) και επίσης υψηλότερη στα παιδιά με μικρή ηλικία
κύησης (p=0,002 και αρνητική σταθερά β= -4,89). Αξιοσημείωτο είναι πως η αύξηση της αρτηριακής πίεσης δεν
είναι αποτέλεσμα μειωμένης νεφρικής λειτουργίας, ούτε
αυξημένου δείκτη μάζας σώματος (ΒΜI) με βάση το βάρος
και το ύψος των εφήβων την ημέρα της εξέτασης (p=0,151
και 0,913 αντίστοιχα). Επιπρόσθετα, φαίνεται πως ακόμη κι
αν υπάρχει αύξηση του όγκου των νεφρών (Πίνακας 6), οι
παράμετροι που καθορίζουν τη νεφρική λειτουργία παραμένουν ανεπηρέαστοι. Αυτό σημαίνει, πως οι νεφροί έχουν
τη δυνατότητα να λειτουργούν χωρίς δομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες στην εφηβεία. Έχουν δηλαδή προσαρμοστεί
πλήρως στις ανάγκες του ενήλικα οργανισμού.
Πίνακας 6. Πολυπαραγοντική ανάλυση (πολλαπλή παλινδρόμηση) παραγόντων κινδύνου για αυξημένο όγκο νεφρών στην
εφηβεία.
Tύπος III
Άθροισμα
Βαθμοί
Μέσο
Παράγοντας κινδύνου τετραγώνων ελευθερίας τετράγωνο
Διορθωμένο μοντέλο
Σταθερά
Ηλικία
Βάρος Γέννησης
Ηλικία κύησης
Βάρος
Ύψος
Εμπύρετη ουρολοίμωξη
ΚΟΠ αρ. νεφρού
ΚΟΠ δε. νεφρού
DMSA δε. νεφρού
DMSA αρ. νεφρού
Συστολική ΑΠ
Κρεατινίνη
CrCl
GFR
a1.σφαιρίνη
Β2 μικροσφαιρίνη
Συστατίνη C
Λευκωματουρία
Σφάλμα
Σύνολο
a
2155,773
485,603
51,045
66,380
52,323
22,821
7,714
39,064
468,366
60,798
161,372
27,891
2,715
36,936
0,816
88,353
15,915
8,971
21,612
230,985
2752,939
996029,250
288 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
19
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
40
60
113,462
485,603
51,045
66,380
52,323
22,821
7,714
39,064
468,366
60,798
161,372
27,891
2,715
36,936
0,816
88,353
15,915
8,971
21,612
230,985
68,823
F
Ρ
1,649
7,056
0,742
0,965
0,760
0,332
0,112
0,568
6,805
0,883
2,345
0,405
0,039
0,537
0,012
1,284
0,231
0,130
0,314
3,356
0,091
0,011
0,394
0,332
0,388
0,568
0,740
0,456
0,013
0,353
0,134
0,528
0,844
0,468
0,914
0,264
0,633
0,720
0,578
0,074
Χρήστος Τζορμπατζάκης και συν.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Τόσο η κυστεοουρητηρική όσο και η ενδονεφρική παλινδρόμηση αποτελούν κύρια αίτια εμφάνισης νεφρικών
ουλών καθώς και σοβαρών νεφρικών δυσλειτουργιών, οι
οποίες μπορεί να αποτελέσουν το αίτιο εμφάνισης χρόνιων προβλημάτων στην ενήλικο ζωή6-12. Η εκτίμηση της
λειτουργίας των νεφρών με DMSA εξακολουθεί να αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για την ακριβή διάγνωση της
ΚΟΠ (ευαισθησία 92%, ειδικότητα 98%). Η ιατρική παρακολούθηση των παιδιών με ΚΟΠ πρέπει να είναι μακροχρόνια, αφού νεφρική δυσλειτουργία μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και 20 χρόνια μετά την πρώτη διάγνωση13. Η
υψηλή αρτηριακή πίεση που δεν αντιμετωπίζεται εύκολα
με αγωγή, καθώς και η ύπαρξη πρωτεινουρίας, αποτελούν κακούς προγνωστικούς δείκτες.
Ήδη από τις αρχές του 20ου αιώνα, στη Βρετανία,
παρατηρήθηκε πως τα υψηλότερα ποσοστά νεογνικής
θνησιμότητας σχετίζονταν με υψηλότερα ποσοστά στεφανιαίων καρδιοπαθειών στη μετέπειτα ζωή14. Η παρατήρηση αυτή αποτέλεσε και την αρχική ιδέα πάνω στην οποία
βασίστηκε η θεωρία της λεγόμενης «προγραμματισμένης
εμφάνισης»15 των ασθενειών, αυτών δηλαδή που πηγάζουν από τη βρεφική περίοδο και αναπτύσσονται σταδιακά με το πέρασμα των χρόνων. Η πρώτη εμπεριστατωμένη μελέτη, που δημοσιεύθηκε στη Νέα Ζηλανδία το 1981,
έδειξε αρνητική συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και
αρτηριακής πίεσης. Στις επόμενες δεκαετίες ακολούθησε πλήθος μελετών με κύριο υποστηρικτή τον Barker, οι
οποίες υποστήριζαν την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ βάρους γέννησης, αριθμού νεφρώνων και εκδήλωσης
χρόνιων ασθενειών στην ενήλικο ζωή, όπως αυξημένη
αρτηριακή πίεση, στεφανιαία καρδιοπάθεια και σακχαρώδη διαβήτη16-18. Η θεωρία αυτή του Barker έτυχε ευρείας
αποδοχής μέχρι τα τέλη του 20ου αιώνα, οπότε με τη βοήθεια των καλύτερα τηρούμενων αρχείων των νοσοκομείων, αλλά και των πιο ακριβών στατιστικών μεθόδων
που εισήχθηκαν στην ιατρική, άρχισε να αμφισβητείται.
Το Μάρτιο του 1996 δημοσιεύθηκε μια μετά-ανάλυση
από 28 μελέτες, από την οποία βγήκε το συμπέρασμα πως
για κάθε κιλό αύξησης του βάρους γεννήσεως σημειώνεται
μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 2-4 mmHg19.
Παρόλο που οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες έδωσαν
ιδιαίτερο βάρος σε βασικές ανθρωπομετρικές παραμέτρους,
όπως η ηλικία και το σωματικό βάρος, ελάχιστες έλαβαν υπ’
όψη τους συγχυτικούς παράγοντες που θα μπορούσαν να
επηρεάσουν τα αποτελέσματα της ανάλυσης, όπως για παράδειγμα η ΚΟΠ, η ηλικία κύησης, αλλά και άλλες νεφρικές
παθήσεις που ενδέχεται να επηρεάσουν τον τελικό αριθμό
νεφρώνων, όπως οι πολυκυστική νεφρική νόσος. Θα πρέπει
επίσης να λάβουμε υπ’ όψη μας την κοινωνικοοικονομική
κατάσταση της οικογένειας και κατ’ επέκταση του περιβάλλοντος στο οποίο θα μεγαλώσει το παιδί, κάτι το οποίο δεν
είναι εύκολα μετρήσιμο και επομένως δύσκολα αναλύσιμο
στατιστικά. Για το λόγο αυτό η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε
μόνο μετρήσιμες παραμέτρους.
Ο αριθμός των εφήβων που ολοκλήρωσαν τον εργαστηριακό έλεγχο και συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη ήταν
61, αριθμός αρκετά μικρός, που δεν αντιπροσωπεύει την
πλειονότητα των παιδιών με συγγενή ΚΟΠ. Χρειάζεται,
επομένως, μεγαλύτερος αριθμός, κάτι που απαιτεί συνεργασία πολλών παιδιατρικών κλινικών ανά την Ελλάδα.
Επιπρόσθετα, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης έγινε με
μεμονωμένες μετρήσεις και όχι με 24ωρη συνεχή καταγραφή (ABPM) που αποτελεί και το βέλτιστο τρόπο ανίχνευσης ασθενών με αρτηριακή υπέρταση.
Τα αποτελέσματα της μελέτης μας έδειξαν πως οι
έφηβοι που γεννήθηκαν με οποιοδήποτε βαθμό ΚΟΠ
μπορούν να νοσήσουν από υπέρταση στην ενήλικο ζωή,
και αυτό συσχετίζεται θετικά μόνο με το βάρος γέννησης
και όχι με την ηλικία κύησης. Τα αποτελέσματα αυτά δεν
συμφωνούν με την θεωρία της «προγραμματισμένης εμφάνισης» του Barker. Επιπρόσθετα, επειδή η αρτηριακή
πίεση δεν σχετίζεται με τη νεφρική βιοχημεία, συμπεραίνουμε πως οι νεφροί, ακόμα κι αν έχουν μικρότερο
αριθμό νεφρώνων, καταφέρνουν να προσαρμόζονται στις
ανάγκες του οργανισμού στην εφηβεία και να ανταπεξέρχονται πλήρως στο ρόλο τους.
Συμπερασματικά, η αυξημένη αρτηριακή πίεση στην
εφηβεία, όταν υπάρχει ιστορικό συγγενούς ΚΟΠ, έχει θετική
συσχέτιση με το βάρος γέννησης. Η πιθανότητα ανάπτυξης
υπέρτασης, ωστόσο, μειώνεται όσο πιο προχωρημένη είναι
η ηλικία κύησης. Φαίνεται, επιπρόσθετα, πως η νεφρική
λειτουργία είναι εντελώς φυσιολογική, γεγονός που υποδηλώνει πως η υπέρταση ενδέχεται να οφείλεται σε άλλους
παράγοντες, όπως η κοινωνικοοικονομική κατάσταση της
οικογένειας και το περιβάλλον διαβίωσης του παιδιού.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 289
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία
SUMMARY
C. Tzormpatzakis1, M. Chrisofos2, A. Papatsoris3, I. Varkarakis3, C. Deliveliotis3
Αssociation between birth weight and renal function in adolescence in congenital
vesicoureteral reflux. Hellenic Urology 2013, 25: 284-291
Department of Pediatrics Gen. Pediatric Hospital "Aglaia Kyriakou", Athens, Greece
2nd Department of Urology, University of Athens, Gen Hospital "Attikon", Athens, Greece
3 nd
2 Department of Urology, University of Athens, Gen Hospital "Sismanogleio", Athens, Greece
1
2
Objective: To examine if an association exists be-
tween birth weight and renal function in adolescence,
in children with congenital vesicoureteral reflux.
MATERIALS AND METHODS: Sixty-one (61) adolescents
(20 men, 41 women) born in the years from 1985 to 1989,
in different parts of Greece, with vesicoureteral reflux,
which was diagnosed either due to progenital testing, or
urinary tract infection (UTI) such as cystitis, were included
in the study.Detailed personal and family history was taken.
Also, anthropometric measurements of each adolescent
such as weight and height, calculation of glomerular filtration rate (GFR), and fractional excretion of sodium (FeNa),
measurement of albumin, a1 and b2 globulin and microalbumin of the urine, creatinine clearance (CrCl) from a 24 –
hour – urine collection, complete lipid profile and systatine
were undertaken. Blood pressure measurement (BPM) and
grade of vesicoureteral reflux and DMSA were taken into
account. Volume, width, length and thickness of kidneys
was calculated with the use of ultrasonography.
results: A positive relation between birth weight
(p=0,001) and blood pressure in adolescence, in children diagnosed with any degree of vesicoureteral reflux
was proven. Renal function seemed to be intact, [volume
of kidneys in adolescence (p=0,386 and p=0,483 respectively for right and left kidney), GFR (p=0,105), CrCl
(p=0,213) and systatine (0,055).
conclusion:Although there is a positive association between blood pressure in adolescence and birth weight, in
children born with vesicoureteral reflux, no deterioration of
renal function was found. The reason is probably that higher blood pressure may be due to other confounding factors
– difficult to measure – such as socioeconomic status.
Keywords: vESICOURETERAL REFLUX, KIDNEY FUNCTION, BIRTH WEIGHT
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. SILVER LE, DECAMPS PJ, KORST LM, PLATT LD,
CASTRO LC. Intrauterine growth restriction is accompanied by decreased renal volume in the human fetus. Am J Obstet Gynecol 2003, 188: 13201325
2. WOODS LL, INGELFINGER JR, NYENGAARD JR. Ma-
290 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
ternal protein restriction suppresses the newborn
renin-angiotensin system and programs adult hypertension in rats. Pediatr Res 2001, 49: 460-467
3. MANNING J, VEHASKARI VM. Low birth weight-associated adult hypertension in the rat. Pediatr Nephrol
2001, 16: 417-422
Χρήστος Τζορμπατζάκης και συν.
4. LANGLEY-EVANS SC, WELHAM SJ, JACKSON AA.
Fetal exposure to a maternal low protein diet impairs
nephrogenesis and promotes hypertension in the rat.
Life Sci 1999, 64: 965-974
12. SILVA JM, DINIZ JS, SILVA AC, AZEVEDO MV, PIMENTA MR, OLIVEIRA EA. Predictive factors of chronic
kidney disease in severe vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2006, 21: 1285-1292
5. RABBIA F, VEGLIO F, GROSSO T, NACCA R, MARTINI
G, RIVA P, et al. Relationship between birth weight
and blood pressure in adolescence. Preventive Medicine 1999, 29: 455-459
13. BRENNER BM, CHERTOW GM. Congenital oligonephropathy and the aetiology of adult hypertension
and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 1994,
23: 171-175
6. MERLET-BENICJOU C, GILBERT T, MUFFAT-JOLY
M, LELIEVRE-PEGORIER M, LEROY B. Intrauterine
growth retardation leads to a permanent nephron
deficit in the rat. Pediatr Nephrol 1994, 8: 175180
14. BARKER DJP, HALES CN, FALL CHD, OSMOND C,
PHIPPS C, CLARK PMS. Type 2 diabetes mellitus,
hypertension and hyperlipidemia (syndrome X): Relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993, 36:
62-67
7. SPENCER J, WANG Z, HOY W. Low birth weight and
reduced renal volume in Aboriginal children. Am J
Kidney Dis 2001, 37: 915-920
15. LUYCKX V, BRENNER B. Low nephron number: Initial
“hit” in adult hypertension and renal disease. Nephr
Rounds 2004, February (2)
8. LAMPI M, KUZAWA C, JEANTLY P. Infants thinner at
birth exhibit smaller kidneys for their size in late gestation in a sample of fetuses with appropriate growth.
Am J Hum Biol 2002, 14: 398-406
16. VANPEE M, BLENNOW M, LINNE T, HERIN P, APERIA A. Renal function in very low birth weight infants:
normal maturity reached during early childhood. J Pediatr 1992, 121: 784-788
9. CHEVALIER RL. Developmental renal physiology of
the low birth weight pre-term newborn. J Urol 1996,
156: 714-719
17. HOY WE, REES M, KILE E, MATHEWS JD, WANG Z.
A new dimension to the Barker hypothesis: Low birth
weight and susceptibility to renal disease. Kidney Int
1999, 56: 1072-1077
10. ATAEI N, MADANI A, ESFAHANI ST, KEJBAFZADEH
A, GHADERI O, JALILI S, et al. Screening for vesicoureteral reflux and renal scars in siblings of children with known reflux. Pediatr Nephrol 2004, 19:
1127-1131
18. SEIDMAN D, LAOR A, GALE R, STEVENSON D,
MASHIACH S, DANON Y. Birth weight, current body
weight, and blood pressure in late adolescence. BMJ
1991, 302: 1235-1237
11. PANCZYK-TOMASZEWSKA M, SLADOWSKA J, ROSZKOWSKA- BLAIM M. Birth weight and hypertension (HT) in children with reflux nephropathy (RN).
Przegl Lek 2006, 63: 115-117
19. HUXLEY R, NEIL A, COLLINS R. Unravelling the fetal
origins hypothesis: Is there really an inverse association between birthweight and subsequent blood pressure? Lancet 2002, 360: 659-665
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 291
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
Αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου. Περιγραφή δύο περιπτώσεων
Παναγιώτης Καρτσακλής1, Παντελής Κρανιώτης2, Μαρία Τσιμάρα2, Παναγιώτης Ζώντος 1, Παναγιώτης Πολίτης1,
Αριστομένης Γκέκας1
1
2
Ουρολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας», Πάτρα
Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας, Τμήμα Αξονικού Τομογράφου, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών, Ρίο, Πάτρα
Η
αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου είναι μια σπάνια
ουρολογική οντότητα, η οποία σχεδόν πάντα συνοδεύεται από κάποια υποκείμενη παθολογία από τους νεφρούς,
όπως υδρονέφρωση λόγω απόφραξης από λίθο, υδρονέφρωση κατά την εγκυμοσύνη, παρουσία κάποιου όγκου ή
ακόμη και φλεγμονές. Παρουσιάζονται δύο περιστατικά
αυτόματης ρήξης της πυέλου του νεφρού σε ασθενείς που
επισκέφθηκαν το τμήμα επειγόντων περιστατικών με εικόνα
οξείας κοιλίας, και στους οποίους δεν ανεδείχθη κάποιο αίτιο αποφρακτικής ουροπάθειας.
Λέξεις ευρετηριασμού: Νεφρική πύελος, υδρονεφρωση, αυτόματη ρήξη
Εισαγωγή
Η ρήξη της νεφρικής πυέλου μπορεί να είναι μετατραυματική
ή αυτόματη. Ως αυτόματη ορίζεται η ρήξη που δεν προκλήθηκε μετά από πρόσφατους ιατρογενείς διαγνωστικούς ή
θεραπευτικούς χειρισμούς. Η αυτόματη ρήξη της νεφρικής
πυέλου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Abeshouse
to 19351. Η παθογένειά της σχετίζεται σχεδόν πάντα με την
ύπαρξη αποφρακτικής ουροπάθειας λόγω λιθίασης, ύπαρξης κάποιου όγκου, υδρονέφρωσης κατά την εγκυμοσύνη
ή λόγω φλεγμονής, πράγμα που καθιστά εξαιρετικά σπάνια
την ρήξη, όταν δεν υπάρχει κάποια υποκείμενη παθολογία2.
Σε μερικές περιπτώσεις τα αίτια μπορεί να είναι και ιατρογενή μετά από υπερβολική χορήγηση υγρών ή παλίνδρομη
αύξηση της πίεσης στον ουρητήρα μετά από διαγνωστικούς
ή θεραπευτικούς χειρισμούς3. Η συμπτωματολογία της ρήξης της πυέλου μπορεί να ποικίλει, από έναν απλό κωλικό
292 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
νεφρού εώς την εικόνα οξείας κοιλίας. Παρουσιάζονται δύο
περιστατικά αυτόματης ρήξης της νεφρικής πυέλου σε άτομα
με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, και στους οποίους ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος δεν ανέδειξε κάποιο αίτιο αποφρακτικής ουροπάθειας.
Περιγραφή των περίπτωσεων
Άνδρας 62 ετών προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) του νοσοκομείου μας με έντονο κοιλιακό
άλγος και εμέτους από ωρών. Από το ιστορικό δεν εκμαιεύθηκε κάποια πληροφορία για τραυματισμό ή παρόμοιο
επεισόδιο άλγους. Η κλινική εξέταση ανέδειξε περιτοναισμό με παρουσία εντερικών ήχων προσπαθείας, ευαισθησία σε όλη την κοιλιακή χώρα κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση και αναπηδώσα ευαισθησία. Από τον αιματολογικό
έλεγχο, το μόνο εύρημα άξιο παρατήρησης ήταν λευκο-
Καρτσακλής Παναγιώτης και συν.
κυττάρωση στην γενική αίματος. Με την υποψία ειλεού ο
ασθενής υποβλήθηκε σε ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια
θέση και υπερηχογραφικό έλεγχο άνω κάτω κοιλίας, τα
οποία ανέδειξαν υδραερικά επίπεδα και αεροπλήθεια. Στη
συνέχεια υποβλήθηκε σε υπολογιστική τομογραφία πριν
και μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου,
η οποία ανέδειξε ασαφοποίηση στην περιοχή της πυέλου
του αριστερού νεφρού, συλλογή υγρού στον αριστερό
περι-και παρανεφρικό χώρο (Εικ. 1), και οι τομές σε καθυστερημένη φάση ανέδειξαν διαφυγή του σκιαγραφικού
(Εικ. 2). Ο δεξιός ουρητήρας αναγνωρίστηκε σε όλο το
μήκος και δεν παρατηρήθηκε κάποιο κώλυμα. Επίσης,
αναδείχθηκε ελεύθερη συλλογή υγρού περισπληνικά, στο
χώρο του Morison, και στην αριστερή παρακολική αύλακα, με επέκταση προς τον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Στον
ασθενή τοποθετήθηκε αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός
καθετήρας JJ και εξήλθε μετά τριήμερο. Με το πέρας ενενήντα περίπου ημερών αφαιρέθηκε ο αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας JJ και ελέγχθηκε η βατότητα
του ουρητήρα, καθώς και τυχόν διαφυγή με ενδοφλέβιο
ουρογραφία.
Η δεύτερη περίπτωση αφορά άνδρα 51 ετών με κοιλιακό άλγος από ημέρες και με αιφνίδια επιδείνωση από
ώρες, ο οποίος εκτιμήθηκε στο ΤΕΠ, όπου και διαπιστώθηκε ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο κατά την εν τω
βάθει ψηλάφηση, με αναπηδώσα ευαισθησία και λευκοκυττάρωση στον αιματολογικό έλεγχο. Η ακτινογραφία
κοιλίας και ο υπερηχογραφικός έλεγχος δεν ανέδειξαν
σαφή παθολογία, και στη συνέχεια ο ασθενής υποβλήθηκε σε υπολογιστική τομογραφία για τη διερεύνηση αιτίου
οξείας κοιλίας με την κλινική υποψία της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η εξέταση έγινε πριν και μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου. Αναγνωρίστηκε συλλογή υγρού στον οπίσθιο παρανεφρικό χώρο δεξιά, από
το ύψος του ημιδιαφράγματος εώς το σύστοιχο λαγόνιο
βόθρο (Εικ.3). Τομές σε καθυστερημένη φάση ανέδειξαν
έξοδο της σκιαγραφικής ουσίας στο ύψος της άνω καλυκικής ομάδας δεξιά και πλήρωση του δεξιού παρανεφρικού χώρου με σκιαγραφικό μέσο (Εικ.4). Αναγνωρίστηκε
ο δεξιός ουρητήρας σε όλο το μήκος του, χωρίς να αναδειχθεί κώλυμα. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε με διαδερμική νεφροστομία και εξήλθε ασυμπτωματικός μετά από 3
ημέρες. Στον ασθενή πριν την αφαίρεση της διαδερμικής
νεφροστομίας, στον ενάμιση μήνα περίπου, πραγματοποιήθηκε νεφροστομογραφία, η οποία και δεν ανέδειξε διαφυγή της σκιαγραφικής ουσίας.
Εικόνα 1. Συλλογή υγρού στον αριστερό περι- και παρανε-
φρικό χώρο.
Εικόνα 2. Διαφυγή του σκιαγραφικού μέσου στον αριστερό
περι- και παρανεφρικό χώρο.
Εικόνα 3. Συλλογή υγρού στον οπίσθιο παρανεφρικό χώρο
δεξιά.
Εικόνα 4. Διαφυγή της σκιαγραφικής ουσίας στο ύψος της
άνω καλυκικής ομάδας δεξιά και πλήρωση του δεξιού παρανεφρικού χώρου.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 293
Αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου. Περιγραφή δύο περιπτώσεων
Συζήτηση
Η αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου μπορεί να συμβεί
σε ένα πάσχοντα νεφρό, με την υδρονέφρωση να αποτελεί
το κυριότερο υποκείμενο αίτιο, ειδικά, αν η νεφρική πύελος
είναι καθηλωμένη ή ακινητοποιημένη λόγω συμφύσεων4.
Επίσης, σε περιπτώσεις χρόνιας υδρονέφρωσης, λόγω λέπτυνσης του τοιχώματός της νεφρικής πυέλου μπορεί να
προκληθεί αυτόματη ρήξη αυτής5.
Άλλα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν ρήξη είναι η
λιθίαση λόγω απόφραξης, οι όγκοι της πυέλου και τα στενώματα. Οι φλεγμονές, τέλος, είναι μία ακόμη αιτία ρήξης
της νεφρικής πυελού.
Αποτέλεσμα της ρήξης της πυέλου είναι η διαφυγή ούρων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, συνήθως με απουσία
αιμορραγίας ή συμπτωματολογίας από το ουροποιητικό4,6. Η
συμπτωματολογία μια τέτοιας κατάστασης μπορεί να διαφέρει και να εκδηλώνεται με άλγος στην οσφύ, με συμπτώματα
από το γαστρεντερικό ή ακόμη και ως οξεία κοιλία, όπως στα
περιστατικά που περιγράφηκαν. Ο ερεθισμός του περιτοναίου προκύπτει από την παρουσία των ούρων, που οδηγούν σε
περιτονίτιδα, ενώ οι έμετοι, η ναυτία ή άλλα συμπτώματα από
το γαστρεντερικό οφείλονται είτε στην πίεση που ασκείται
από το ουρίνωμα, είτε σε αντανακλαστικό του εντέρου λόγω
του ερεθισμού του από την παρουσία των ούρων6.
Η διαφορική διάγνωση για τη ρήξη της νεφρικής πυέλου
του αριστερού νεφρού πρέπει να περιλαμβάνει παθήσεις,
όπως την εκκολπωματίτιδα και τη λιθίαση, ενώ η ρήξη στον
δεξιό νεφρό μπορεί να υποδυθεί χολοκυστίτιδα, ηπατίτιδα,
σκωληκοειδίτιδα, πυελονεφρίτιδα και λιθίαση. Ο ειλεός, η
διάτρηση του στομάχου, η ισχαιμία του εντέρου και το διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτής είναι παθήσεις που θα
πρέπει να αποκλεισθούν επίσης6.
Η διαγνωστική αξία της απλής ακτινογραφίας κοιλίας
δεν είναι μεγάλη, και αυτό διότι συχνά το διατεταμένο από
αέρα έντερο επισκιάζει τους νεφρούς ή ακόμη και ακτινοσκιερούς λίθους. Η ενδοφλέβιος ουρογραφία μπορεί να
αποκαλύψει διαφυγή σκιαγραφικού μέσου, ενώ απεικονιστική μέθοδος εκλογής είναι η υπολογιστική τομογραφία,
η οποία μπορεί να αναδείξει, πέραν της διαφυγής του σκιαγραφικού, το ακριβές σημείο της ρήξης, αλλά και κάποια
υποκείμενη παθολογία6,7. Το υπερηχογράφημα κοιλίας
μπορεί ακόμη να θεωρηθεί χρήσιμη μέθοδος, αναδεικνύοντας κάποια περινεφρική συλλογή4.
Αυτό που τελευταία έχει υιοθετηθεί στη θεραπευτική
αντιμετώπιση των ασθενών με ρήξη της νεφρικής πυέλου
είναι η συντηρητική προσέγγιση με την τοποθέτηση ουρητηρικών καθετήρων, καθιστώντας τη χειρουργική αποκατάσταση με συρραφή της πυελού μη απαραίτητη στην
πλειοψηφία των περιπτώσεων.4,6 Η τοποθέτηση αυτοσυγκρατουμενου JJ καθετήρα ή διαδερμικής νεφροστομίας
εξαρτάται τόσο από την εμπειρία του θεράποντα ιατρού,
όσο και από την ύπαρξη του κατάλληλου εξοπλισμού. Στις
μέρες μας οι ουρολόγοι έχουν εξοικειωθεί με την τεχνική
της τοποθέτησης διαδερμικής νεφροστομίας μιας και η
ύπαρξη υπερηχοτομογράφου σε αρκετά ουρολογικά τμήματα οδηγεί στην καθημερινή χρήση του8.
SUMMARY
Panagiotis Kortsaklis1, Pantelis Kraniotis2, Maria Tsimara2, Panagiotis Zontos1, Panagiotis Politis1, Aristomenes Gekas1
Spontaneous rupture of renal pelvis. Presentation of two cases.
Hellenic Urology 2013, 25: 292-295
1
2
Department of Urology, General Hospital "Agios Andreas" Patras
Department of Radiology, University of Patras, Rio, Patras
S
pontaneous renal pelvis rupture is a rare urological
entity and almost always is related to the underlying
renal disease, such as hydronephrosis caused by calculus,
pregnancy, tumor and infection. Herein, we present two
cases of renal pelvis rupture in two patients who were
submitted to the emergency department with acute
abdominal pain and clinical investigation did not reveal any
factor of obstructive uropathy.
Keywords: Renal pelvis, hydronephrosis, spontaneous rupture
294 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
Καρτσακλής Παναγιώτης και συν.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Aliabadi HA, Cass AS, Ireland GW, Matsuura
JK. Spontaneous rupture of hydronephrotic renal pelvis
with massive hemorrhage. Urology 1985, 25: 17–21
5. Te-Li C, Yu-Jang S, Lap-Ming T, Wen-Han C,
Chang-Chin C. Spontaneous rupture of renal pelvis.
Int J Gerontology 2007, 1: 105-107
2. F erri E, Casoni GL, Morabito G. Rupture of the
renal pelvis complicating a renal colic: report of a
case. Am J Emerg Med 2006, 24: 383-385
6. Ashebu SD, Elshebiny YH, Dahniya MH. Spontaneous rupture of the renal pelvis. Australas Radiol
2000, 44: 125-127
3. Niggemann P, Brehmer B, Schuermann K. Bilateral renal fornix rupture following intraarterial contrast medium application for infrarenal aortic stent
placement. Cardiovasc Intervent Radiol 2006, 29:
157-159
4. Huri E, Ayyildiz A, Nuhoğlu B, Germiyanoğlu
C. Spontaneous rupture and emergency repairment of
the renal pelvis. Int Urol Nephrol 2007, 39: 413-415
7. Lang EK, Emery K, Macchia RJ. Computerized tomography diagnosis of caliceal rupture. J Urol 2009,
181: 840-842
8. Masood J, Ismail M, El-Husseiny T. 'An interventional urology list' - a novel concept for UK
urological services. Ann R Coll Surg Engl 2011, 93:
27-30
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 295
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ
Τοπικά προχωρημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως
Κωνσταντίνος Σταματίου 1, Αθανάσιος Παπατσώρης 2, Δημήτριος Ζαβραδινός 1, Ελευθέριος Γερόπαπας 1,
Αθανάσιος Λαμπρακόπουλος 1
1
2
Ουρολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά «Τζάνειο», Πειραιάς
B' Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική, Σισμανόγλειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών
Τ
ο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως είναι ένα σχετικά σπάνιο νεόπλασμα, καθώς
αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 7% του συνόλου των
καρκίνων της ουροδόχου κύστεως. Στους αιτιολογικούς
παράγοντες για την ανάπτυξη του καρκινώματος αυτού
περιλαμβάνονται όσοι σχετίζονται με χρόνιο ερεθισμό
του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστεως, καθώς και το
Schistosoma haematobium στις γεωγραφικές περιοχές,
που η σχιστοσωμίαση είναι ενδημική. Αν και οι απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες, η πρόγνωση είναι
κακή και οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν. Παρουσιάζεται η περίπτωση ασθενούς με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα στην ελάσσονα πύελο χωρίς εμφανή πρωτοπαθή
εντόπιση.
Λέξεις ευρετηριασμού: Ουροδόχος κύστη, Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, Schistosoma haematobium
Εισαγωγή
Τα ακανθοκυτταρικά καρκινώματα (ΑΚ) αποτελούνται από
πλακώδη κύτταρα με ακανθοκυτταρική όψη, που παράγουν
κερατίνη ουσία1. Τα πλακώδη κύτταρα συνιστούν τον κύριο
όγκο της επιδερμίδας και ο καρκίνος που προέρχεται από
αυτά είναι η κυριότερη μορφή του καρκίνου του δέρματος.
Ωστόσο, ακανθοκυτταρικά καρκινώματα αναπτύσσονται και
σε άλλους ιστούς και όργανα, συμπεριλαμβανομένων των
χειλέων, του στόματος, του οισοφάγου, του προστάτη, του
πνεύμονα, του κόλπου, του τραχήλου της μήτρας και της ουροδόχου κύστης1.
Η συχνότητα του ΑΚ στο δυτικό κόσμο αντιστοιχεί σε
ποσοστό μικρότερο του 5% (εώς 7% στις ΗΠΑ και λιγότερο από 1% στην Αγγλία2,3). Καθώς, όμως, το ΑΚ είναι συχνότερο στους ασθενείς με νόσο του Βilharz (από 54 εώς
296 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
75% των ασθενών4,5), στις γεωγραφικές περιοχές που αρδεύονται από τον ποταμό Νείλο, όπου η σχιστοσωμίαση είναι
ενδημική, η συχνότητα του είναι πολύ υψηλότερη. Ο όγκος
εμφανίζεται κυρίως στην έβδομη δεκαετία της ζωής, με υψηλότερη συχνότητα στους άνδρες και στη μαύρη φυλή6. Στις
περιπτώσεις που το ΑΚ δεν συνδέεται με τη νόσο του Βilharz,
ο συνηθέστερος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο χρόνιος
ερεθισμός της ουροδόχου κύστεως από λοιμώξεις, λίθους,
μόνιμο καθετήρα κύστεως και παρουσία εκκολπωμάτων της
ουροδόχου κύστεως. Συνήθως, εκδηλώνεται με ασυπτωματική αιματουρία7,8.
Περιγραφή της περίπτωσης
Άνδρας 72 ετών, με γνωστή χρόνια νεφρική νόσο σε έδαφος
χρόνιας αποφρακτικής ουροπάθειας λόγω υπερτροφίας του
Κωνσταντίνος Σταματίου και συν.
προστάτη, και μακροχρόνια χρήση ουροκαθετήρα, εισήχθη
στο νοσοκομείο μας με ανουρία. Ο εργαστηριακός έλεγχος
της εισαγωγής ανέδειξε επηρεασμένη νεφρική λειτουργία με
βαριά ουραιμική συνδρομή, (ουρία 387mg/dl, Cr=8.5 mg/dl),
αναιμία και λευκοκυττάρωση. Η φυσική εξέταση ανέδειξε ψηλαφητή μάζα (πιθανώς αντιστοιχούσα σε block λεμφαδένων)
στην αριστερή βουβωνική χώρα και υπερτροφία του προστάτη.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος έδειξε εκσεσημασμένη υδρονέφρωση και διάταση των απεικονιζομένων τμημάτων των ουρητήρων άμφω. Ο δεξιός νεφρός βρέθηκε με ελαφρώς αυξημένες διαστάσεις και σημαντική λέπτυνση του φλοιού, ενώ ο
αριστερός με μετρίως αυξημένες διαστάσεις και ηπιότερη λέπτυνση του φλοιού. Η ουροδόχος κύστη είχε ομαλά τοιχώματα
και ο προστάτης είχε όγκο 120 κ. εκ. Η αξονική τομογραφία
άνω-κάτω κοιλίας επιβεβαίωσε την ύπαρξη μάζας 6cm στην
αριστερή βουβωνική χώρα (εικ.1), με σύστοιχη εκτεταμένη
οστεολυτική βλάβη στην ηβο-ισχιακή σύμφυση και μικρούς
παρααορτικούς και έσω λαγόνιους λεμφαδένες σύστοιχα της
βλάβης.
Η κλινική εικόνα και η νεφρική λειτουργία του ασθενούς
βελτιώθηκε μετά από 5 συνεδρίες αιμοκάθαρσης και την τοποθέτηση διαδερμικών νεφροστομιών άμφω μετά από ανεπιτυχή προσπάθεια τοποθέτησης ουρητηρικών καθετήρων
τύπου pig-tail.
Η ιστοπαθολογοανατομική εξέταση από διαδερμική
(FNB) βιοψία στην περιοχή της μάζας ανάδειξε ΑΚ μέτριας
διαφοροποίησης ενώ ο ανοσοιστοχημικός έλεγχος έδειξε
CK5-6(+), CK7 (-), PSA(-), Urroplakine lll (+/-). Με βάση τα
ανοσοφαινοτυπικά ευρήματα δεν ήταν δυνατόν να καθοριστεί
με βεβαιότητα η προέλευση του νεοπλάσματος (πνεύμονας
ή ουροδόχος κύστη). Διενεργήθηκε CT θώρακος όπου δεν
ανευρέθηκαν παθολογικά ευρήματα. Στην κυτταρολογική εξέταση ούρων παρατηρήθηκε ουροεπιθηλιακή ατυπία, η φύση
της οποίας δεν μπορούσε να καθοριστεί, ενώ συνυπήρχε και
φλεγμονή. Στην κυστεοσκόπηση η ουροδόχος κύστη είχε πεπαχυσμένο τοίχωμα και προέβαλε εντός αυτής ο μέσος λοβός
του προστάτη, ενώ διαπιστώθηκαν οι συνήθεις μορφολογικές
αλλοιώσεις του βλεννογόνου που δημιουργεί ο μακροχρόνιος
καθετηριασμός (θηλώδης κυστίτιδα, εξελκώσεις και πετέχειες). Αποφασίστηκε βιοψία της ουροδόχου κύστεως (ΤUR-BT
υπό νάρκωση) από εξελκωμένη περιοχή που εκτεινόταν από
την αριστερή κυστεοουρητηρική συμβολή εώς το όριο του σύστοιχου πλαγίου τοιχώματος της κύστεως. Το αποτέλεσμα της
ιστολογικής εξέτασης επιβεβαίωσε το ΑΚ σταδίου II (εικ.2Α,Β).
Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ο ασθενής παρουσίασε υποτροπιάζοντα επεισόδια ουρολοιμώξεων, που αντιμετωπίστηκαν με την ανάλογη αντιμικροβιακή αγωγή. Ο ασθενής ανέπτυξε πολλαπλές σπλαχνικές μεταστάσεις και απεβίωσε 4
μήνες μετά τη στιγμή της διάγνωσης.
Εικόνα 1. CT κάτω κοιλίας. Μάζα 6cm στην αριστερή βουβωνική χώρα.
α
Β
Εικόνα 2. (Α,Β) Ιστολογική εικόνα ακανθοκυτταρικού καρκινώματος ουροδόχου κύστεως.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 297
Τοπικά προχωρημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως
Συζήτηση
Το ΑΚ της ουροδόχου κύστεως είναι ένα σχετικά σπάνιο νεόπλασμα, που ανήκει στους μεταπλαστικούς όγκους9. Αν και
οι απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες (8-10%), η
πρόγνωση είναι συνήθως κακή7. Πράγματι, σχεδόν όλα τα
καρκινώματα από πλακώδη κύτταρα έχουν διηθήσει και τη
μυϊκή στοιβάδα κατά τη στιγμή της διάγνωσης10. Οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν σε σύντομο χρονικό διάστημα
από τη στιγμή της διάγνωσης. Δεν είναι πλήρως διασαφηνισμένος ο παθογενετικός μηχανισμός ανάπτυξής, ούτε
κατά πόσον αυτά τα καρκινώματα έχουν ιδιαίτερα επιθετικό
χαρακτήρα. Φαίνεται, ωστόσο, ότι βασίζεται σε μία προσαρμοστική αλλαγή, η οποία συμβαίνει ως αντίδραση σε ένα μακροχρόνιο ερεθισμό οποιασδήποτε μορφής ή ως αντίδραση
σε ορμονικό ερέθισμα. Αρχικά, το πλήρως διαφοροποιημένο
ουροθηλίο υφίσταται μεταπλασία και μετατρέπεται σε άλλο
τύπο επιθηλίου από στρωματοποιημένα πλακώδη κύτταρα,
που παράγουν ή όχι κερατίνη. Όμως, ενώ η μη κερατινοποιητική πλακώδης μεταπλασία που απαντάται στα θήλεα άτομα
είναι μια καλοήθης οντότητα, η κερατινοποιητική πλακώδης
μεταπλασία είναι μια προκαρκινική κατάσταση, εδικά όταν
επηρεάζεται περισσότερο από το 50% της επιφάνειας της
ουροδόχου κύστης11. Επιπλέον, το 91,6% των ασθενών με
συμπαγές καρκίνωμα μεταβατικού επιθηλίου, που περιέχει
εστίες μεταπλασίας, έχει ιστολογικό βαθμό G3, ενώ περισσότερα από τα τρία τέταρτα των ασθενών αυτών διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο12. Στον τράχηλο, που το
φαινόμενο της μεταπλασίας έχει διερευνηθεί σε πολυάριθμες μελέτες, έχει διαπιστωθεί ότι η περιοχή του επιθηλίου,
η οποία έχει υποστεί μεταπλαστικές αλλαγές, είναι ιδιαίτερα
ευπαθής λόγω του ότι τα ανώριμα μεταπλαστικά επιθηλιακά
κύτταρα είναι επιρρεπή στα καρκινογόνα και ότι τα περισσότερα αν όχι όλα τα καρκινώματα του τραχήλου αναπτύσσονται εκεί. Αντίστοιχα, στην ουροδόχο κύστη, η ευπάθεια
στις μεταλλάξεις του μεταπλασθέντος επιθηλίου σχετίζεται
πιθανότατα με την ανάπτυξη του ΑΚ. Ο επιθετικός χαρακτήρας των όγκων συνδέεται ισχυρά με το πρότυπο ανάπτυξης,
δεδομένου ότι τα καρκινικά κύτταρα στα ΑΚ, που σχετίζονται
με προηγούμενη μεταπλασία της ουροδόχου κύστης, περιέχουν εξειδικευμένες δομικές κυτταροπλασματικές πρωτείνες (tonofilaments) και δεσμοσώματα, που εξασφαλίζουν
μια ισχυρή προσκόλληση των κυττάρων μεταξύ τους, ενώ
εμφανίζουν μία χαρακτηριστικά αυξημένη δραστηριότητα του
298 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
υποδοχέα του αυξητικού παράγοντα (EGFR). Αξιοσημείωτα,
το ΑΚ της κύστης χωρίς εμφανή πρωτοπαθή εντόπιση, όπως
στην περίπτωση που αναφέρουμε, έχει επισημανθεί και παλαιότερα. Οι Ito et al.8 δημοσίευσαν περίπτωση ασθενούς με
φλεγμαίνουσα μάζα γύρω από υπερηβικό καθετήρα σε χρόνια χρήση, που αντιστοιχούσε σε ΑΚ της ουροδόχου κύστης.
Παρόμοια, προχωρημένη εξωκυστική επέκταση του ΑΚ με
περιτοναϊκή καρκινωμάτωση αναφέρεται από τους Beltran
et al.12 και Sawazaki et al.13, ωστόσο εκδήλωση του ΑΚ στη
βουβωνική χώρα δεν έχει εώς τώρα αναφερθεί.
Δεν έχει διασαφηνισθεί εάν η κακή πρόγνωση του ΑΚ
οφείλεται σε καθυστέρηση στη διάγνωση ή στην επιθετική
φύση του, αλλά υπάρχουν ενδείξεις για την ευθύνη και των
δυο παραγόντων. Πράγματι, στις περισσότερες περιπτώσεις,
η ταχεία εξέλιξη της πάθησης οδηγεί σε καθυστερημένη διάγνωση, περιορίζοντας τις θεραπευτικές επιλογές, όπως τη
διουρηθρική εκτομή, ή τη μερική κυστεκτομή. Από την άλλη
πλευρά, αν και η ριζική κυστεκτομή φαίνεται πως είναι η θεραπεία εκλογής, δεν εξασφαλίζει τον τοπικό έλεγχο, αφού
περίπου το 90% των θανάτων από ΑΚ προκαλούνται στο
πλαίσιο της τοπικής υποτροπής εντός 3 ετών14. Η προεγχειρητική ακτινοβολία έχει προταθεί ως μέσο αύξησης της επιβίωσης, ωστόσο δεν είναι δυνατό να αντληθούν συμπεράσματα
σχετικά με την αποτελεσματικότητά της, επειδή οι σειρές των
ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τον τρόπο αυτό είναι πολύ
μικρές6, ενώ γι’ αυτόν τον ιστολογικό τύπο υπάρχουν επίσης
σαφείς ενδείξεις μη ανταπόκρισης στην ακτινοβολία15. Δυστυχώς, το ΑΚ είναι ανθεκτικός στη χημειοθεραπεία όγκος
και επί του παρόντος κανένα πρόγραμμα χημειοθεραπείας
δεν έχει καθιερωθεί. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα,
η βασισμένη στην πλατίνα συνδυαστική θεραπεία φαίνεται να
είναι η πιο αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση για τη
νόσο εντοπισμένου σταδίου16.
Συμπερασμα
Η φυσική ιστορία της νόσου δείχνει ότι, προκειμένου να
βελτιωθεί η επιβίωση των ασθενών με ΑΚ, πρέπει να επικεντρωθεί η προσπάθεια στην πρώιμη διάγνωση, αλλά και
στον έλεγχο της τοπικής υποτροπής. Έτσι, οι μελλοντικές
μελέτες θα πρέπει να εστιάσουν σε μετρήσιμους δείκτες
μετεξέλιξης της φλεγμονής της ουροδόχου κύστεως, ενώ
χρειάζονται πρωτόκολλα παρακολούθησης για τον έγκαιρο
έλεγχο της τοπικής υποτροπής
Κωνσταντίνος Σταματίου και συν.
SUMMARY
Konstantinos Stamatiou 1, Athanasios Papatsoris 2, Dimitrios Zavradinos 1, Eleftherios Geropapas 1,
Athanasios Labrakopoulos 1
Locally advanced squamous cell carcinoma of the bladder
Hellenic Urology 2013, 25: 296-300
1
2
Department of Urology "Tzaneio", General Hospital, Piraeus
Department of Urology, University of Athens, Sismanogleio General Hospital, Athens
S
quamous cell carcinoma of the bladder is a relatively rare neoplasm, that represents less of 7% of all
bladder tumors. Among predisposing factors for the development of this carcinoma are those, associated with
chronic irritation of the bladder mucosa and the Schisto-
soma haematobium in geographical areas where schistosomiasis is endemic. Although distant metastases are
rare, the prognosis is poor and most patients die. Here,
we present the case of a patient with squamous cell carcinoma in the pelvis without obvious primary site.
Keywords: URINARY BLADDER, squamous cell carcinoma, Schistosoma haematobium
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Berman JJ. Tumor taxonomy for the developmental lineage classification of neoplasms. BMC Cancer 2004, 4:84-88
6. Shokeir AA. Squamous cell carcinoma of the bladder. pathology, diagnosis and treatment. BJU Int
2004, 93: 216-220
2. Lynch CF, Cohen MB. Urinary system. Cancer
1995, 75:316-329
7. Vaidyanathan S, McDicken IW, Mansour P,
Soni BM. Detection of early squamous metaplasia
in bladder biopsies of spinal cord injury patients
by immunostaining for cytokeratin 14. Spinal Cord
2003, 41: 432-434
3. Costello AJ, Tiptaft RC, England HR, Blandy JP. Squamous cell carcinoma of bladder. Urology
1984, 23:234-236
4. Kahan E, Ibrahim AS, El Najjar K, Ron E, AlAgha H, Polliack A, et al. Cancer patterns in the
Middle East: Special report from the Middle East
Cancer Society. Acta Oncol 1997, 36: 631-636
5. Bedwani R, el-Khwsky F, Renganathan E,
Braga C, Abu Seif HH, Abul Azm T, et al. Epidemiology of bladder cancer in Alexandria, Egypt:
tobacco smoking. Int J Cancer 1997, 73: 64-67
8. Ito H, Arao M, Ishigaki H, Ohshima N, Horita
A, Saito I, et al. A case of squamous cell carcinoma arising from a suprapubic cystostomy tract.
BMC Urol 2011,11:20-22
9. V ázquez Alonso F, Berrio Campos R, Puche
Sanz I, Segura Sánchez M, Molina Hernandez JM, Flores Martin JF, et al. Conservative
management of unusual keratinising squamous
metaplasia of the bladder in a 28-year-old female
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 299
Τοπικά προχωρημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως
and overview of the literature. Case Rep Urol 2012,
94: 69-71
10. Ghoneim MA, Awad HK. Results of treatment
in carcinoma of the bilharzial bladder. J Urol
1980,123:850-852
11. Wiener DP, Koss LG, Sablay B, Freed SZ. The
prevalence and significance of Brunn’s nests, cystitis cystica and squamous metaplasia in normal
bladders. J Urol 1979,122: 317-321
12. Beltran H, Robinson BD, Tagawa ST. Primary
squamous cell carcinoma of the urinary bladder
presenting as peritoneal carcinomatosis. Adv Urol
2010, 179: 250-252
13. Sawazaki H, Okasyo K, Takahashi T, Taki Y,
Takeuchi H. Squamous cell carcinoma of the blad-
300 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
der presenting with spontanenous intraperitoneal
bladderrupture: a case report. Hinyokika Kiyo 2008,
54: 779-782
14. Neves TR, Soares MJ, Monteiro PG. Basaloid
squamous cell carcinoma in the urinary bladder
with small-cell carcinoma. J Clin Oncol 2011, 29:
440-442
15. Martin JE, Jenkins BJ, Zuk RJ, Blandy JP,
Baithun SI. Clinical importance of squamous
metaplasia in invasive transitional cell carcinoma of the bladder. J Clin Pathol 1989, 42: 250253
16. Gkirlemis K, Miliadou A, Koukourakis G,
Sotiropoulou-Lontou A. Small cell carcinoma
of the bladder: a search of the current literature. J
Buon 2013, 18: 220-226
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΤΕΥΧΟΣ 1♦ΤΟΜΟΣ 25♦ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ-ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ-ΜΑΡΤΙΟΣ 2013
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Iωάννης Χ. Χρυσογονίδης, Aλέξανδρος Σ. Ζησόπουλος
Η επίδραση των στατινών στην τιμή του PSA 23-29
Προσδιορισμός και αντιμετώπιση ασθενών με ιστοπαθολογικά ευρήματα υψηλού κινδύνου
μετά από ριζική προστατεκτομή
30-44
Στέφανος Αδάμης, Ιωάννης Βαρκαράκης
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Χαρά Τσιαμπαλή, Θεοδόσης Δημητριάδης, Φώτης Δημητριάδης,
Παναγιώτα Τσουνάπη, Δημήτριος Γιαννάκης, Νικόλαος Σοφικίτης
Η προστατευτική δράση του sivelestat, αναστολέα της ελαστάσης των ουδετερόφιλων,
στον ισχαιμικό και ετερόπλευρο όρχι μετά από μονόπλευρη βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης
στον αρουραίο
45-56
Ιωάννης Α. Παπαϊωάννου, Μιχαήλ Χρυσοφός, Ανδρέας Λάζαρης,
Αθανάσιος Παπατσώρης, Αριστοτέλης Μπάμιας, Χαράλαμπος Δεληβελιώτης
Μελέτη ανοσολογικών παραγόντων σε καρκίνους της ουροδόχου κύστης: υποπληθυσμοί
λεμφοκυττάρων στην περιφέρεια και στον ιστό ασθενών
57-62
Μάνθος Δαρδαμάνης, Ελπινίκη Χατζοπούλου,
Δέσποινα Μήσιου, Ηλίας Παπαδημητρίου, Λαμπρινή Μπαλτά
Κλινικοεργαστηριακή εμφάνιση και θεραπευτική αντιμετώπιση της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης
63-68
Π. Αναστασόπουλος, Ι. Χαραλαμπογιάννης, Μ. Σταυρόπουλος, Κ. Μπουρόπουλος, Ν. Φεράκης, Η. Πούλιας
Κακώσεις ουρητήρα από πυροβόλα όπλα: Ανάλυση της εμπειρίας μας
70-74
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣA ΠΕΡΙΠΤΩΣH
Παναγιώτης Γ. Βασιλάκης, Γεώργιος Ε. Κουταλέλλης, Γεωργία Ι. Γλουστιάνου,
Απόστολος Π. Γεωργαντής, Σωτηρία Γ. Φεργαδάκη , Σπυρίδωνας Ε. Κατσάνης
Βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα του προστάτη
75-77
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 303
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΤΕΥΧΟΣ 2♦ΤΟΜΟΣ 25♦απριλιοσ-μαιοσ-ιουνιοσ 2013
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Αθανάσιος Παπατσώρης, Ιωάννης Βαρκαράκης, Ανδρέας Σκολαρίκος
Η τεχνική της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας 103-107
108-114
Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και οι επιπλοκές από τη χρήση του τεχνητού σφιγκτήρα
AMS 800 στην ανδρική ακράτεια
115-120
Βασίλειος Π. Σημαιοφορίδης, Wouter F. Feitz
Εφαρμογές της μηχανικής των ιστών στη χειρουργική της ουρήθρας
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Β. Νικολόπουλος, Φ. Νικολακάκος, Γ. Τόμπρος, Γ. Κολλαΐτης,
Π. Γεωργαντάς, Ι. Γεωργιόπουλος, Ε. Τσαγκατάκης, Ι. Σαλμάς, Δ. Καραναστάσης
Κ. Β. Μυτιλέκας, Μ .Καλαϊτζή, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης
Προοπτική διερεύνηση συμπτωμάτων κατώτερου ουροποιητικού συστήματος,
επίπτωσης στην ποιότητα ζωής, ουροδυναμικής διάγνωσης και διαγνωσμένης
ψυχοσυναισθηματικής διαταραχής. Πρόδρομα αποτελέσματα
121-132
Γεώργιος Περγάμαλης, Ζωή Μεταξά, Αλεξάνδρα Οικονομοπούλου, Σταύρος Διαμαντόπουλος
Θεραπεία της φίμωσης με πλάγια αμφοτερόπλευρη πλαστική ακροποσθίας
133-139
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
N. Χαραλαμπογιάννης, Κ. Μπουρόπουλος, Ν. Φεράκης, Η. Πούλιας
Ιδιοπαθής μερική θρόμβωση του σηραγγώδους
140-142
Νικόλαος Μούρμουρας, Σταυρούλα Χρανιώτη, Εφραίμ Σεραφετινίδης, Δημήτριος Δελακάς
Συνύπαρξη πέντε ιστολογικά διαφορετικών νεοπλασμάτων σε νεφρό
304 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
143-146
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΤΕΥΧΟΣ 3♦ΤΟΜΟΣ 25♦ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ-ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2013
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Νικόλαος Καλογεράς, Στυλιανός Γιαννακόπουλος
Τα stents στο ανώτερο ουροποιητικό 175-183
184-191
Θεοφάνης Σ. Βασιλειάδης, Μιχαήλ Ε. Χρυσοφός
Σουνιτινίμπη και υποθυρεοειδισμός στο μεταστατικό καρκίνο του νεφρού Διάγνωση, αντιμετώπιση, μηχανισμοί πρόκλησης και συσχέτιση με πρόγνωση
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Μ. Σταυρόπουλος, Κ. Μπουρόπουλος, Π. Αναστασόπουλος, Ν. Χαραλαμπογιάννης, Ν. Φεράκης, Η. Πούλιας
Συσχέτιση της σύστασης των ουρολίθων με τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών:
Ανάλυση της εμπειρίας μας
192-200
Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ .Καλαϊτζή, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης
επίκτητη παθολογία του νωτιαίου μυελού. προοπτική συσχέτιση αδρού νευρολογικού ελέγχου
και ουροδυναμικών παρατηρήσεων. πρόδρομα αποτελέσματα
201-212
Β. Νικολόπουλος, Η. Μαδιάς, Γ. Τόμπρος, Φ. Νικολακάκος, Π. Γεωργαντάς, Γ. Κολλαϊτης, Δ. Καραναστάσης
γάγγραινα “fournier”: περιγραφή επταετούς εμπειρίας της κλινικής μας
213-219
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
Αριστείδης Κ. Αλεβιζόπουλος, Δημήτριος Μπούγας, Φωτεινή Ντζιώρα, Σοφία Κανελλοπούλου,
Κωνσταντίνος Στραβοδήμος
Άσηπτη μηνιγγίτιδα ακολουθούμενη από επίσχεση ούρων
220-223
Νικόλαος Καλογεράς, Αλέξανδρος Σ. Ζησόπουλος, Δημήτριος Μαυράκης, Νέστωρας Καραγιώτας
Οξεία επίσχεση ούρων μετά από χρήση κοκαΐνης
224-226
ΑΥΤΟΙ ΠΟΥ ΕΦΥΓΑΝ
227
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 305
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
ΤΕΥΧΟΣ 4♦ΤΟΜΟΣ 25♦ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013
ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Iωάννης Π. Γιακουμάκης, Ευλαλία Β. Βλαχοπούλου,
Παναγιώτα Ν. Τσουνάπη, Νικόλαος Β. Σοφικίτης
Θεραπευτική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας
σε συνδυασμό με προγράμματα παρένθετης μητρότητας
255-259
Παναγιώτης Ι. Μουρμούρης, Ηλίας Καζεζίδης
Η χημειοπροφύλαξη στη χειρουργική της ουρολιθίασης
260-264
Κ. Σταματίου, Α. Λαμπρακόπουλος
To Serenoa Repens ως συμπληρωματική θεραπεία στη χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα.
Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης
265-270
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Κ.Β. Μυτιλέκας, Μ. Καλαϊτζή, I. Σοκολάκης, Ε. Ιωαννίδης, Α. Αποστολίδης
Προοπτική ανάλυση ανεξάρτητων παραγόντων σε άνδρες με ανθιστάμενα στη φαρμακευτική
αγωγή συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (LUTS). Επικέντρωση στην ποιότητα ζωής 271-283
Χ. Τζορμπατζάκης, Μ. Χρυσοφός, Α. Παπατσώρης, Ι. Βαρκαράκης, Χ. Δεληβελιώτης
συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και νεφρικής λειτουργιάς στην εφηβεία
σε συγγενή κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
284-291
ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
Παναγιώτης Καρτσακλής, Παντελής Κρανιώτης, Μαρία Τσιμάρα,
Παναγιώτης Ζώντος, Παναγιώτης Πολίτης, Αριστομένης Γκέκας
Αυτόματη ρήξη της νεφρικής πυέλου. Περιγραφή δύο περιπτώσεων
292-295
Κωνσταντίνος Σταματίου, Αθανάσιος Παπατσώρης,
Δημήτριος Ζαβραδινός, Ελευθέριος Γερόπαπας, Αθανάσιος Λαμπρακόπουλος
Τοπικά προχωρημένο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της ουροδόχου κύστεως
296-300
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 25ΟΥ ΤΟΜΟΥ
306 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
CONTENTS OF VOLUME 25, 2013
CONTENTS
ISSUE 1♦VOLUME 25♦JANUARY-FEBRUARY-MARCH 2013
REVIEWS
I. Chrisogonidis, A. Zisopoulos
Statins and PSA correlation 23-29
Stefanos Adamis, John Varkarakis
Determination and management of patients with high-risk features after radical prostatectomy 30-44
ORIGINAL ARTICLES
Chara Tsiampali, Theodosis Dimitriadis, Fotios Dimitriadis,
Panagiota Tsounapi, Dimitrios Giannakis, Nikolaos Sofikitis
Protective effect of sivelestat, a neutrophil elastase inhibitor, on ipsilateral and contralateral testis
after unilateral testicular ischemia-reperfusion injury in rats
45-56
Ioannis A. Papaioannou, Michael Chrysofos, Andreas Lazaris,
Athanasios Papatsoris, Aristotelis Bamias, Charalampos Deliveliotis
Study of immunological factors in bladder cancer: lymphocyte subpopulations in the periphery
and in the tissue of patients
57-62
M. Dardamanis, E. Hatzopoulou, D. Misiou, E. Papadimitriou, L. Balta
Clinico-laboratory findings and therapautical approach to retroperitoneal fibrosis 63-68
70-74
75-77
P. Anastasopoulos, N. Charalabogiannis, M. Stavropoulos, C. Bouropoulos, N. Ferakis, H. Poulias
Ureteral trauma from gunshot weapons: Analysis of our experience
case report
Panagiotis G. Vasilakis, Georgios E. Koutalellis, Georgia I. Gloustianou,
Apostolos G. Georgantis, Sotiria G. Fergadaki, Spyridonas E. Katsanis
Prostatic mucinous adenocarcinoma
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 307
CONTENTS
ISSUE 2♦VOLUME 25♦april-may-june 2013
REVIEWS
P. I. Mourmouris, A.G.Papatsoris, I. Varkarakis, A. Skolarikos
The technique of percutaneous nephrolithotomy 103-107
Vasileios Simaioforidis, Wouter F. Feitz
Tissue engineering applications in urethral surgery 108-114
ORIGINAL ARTICLES
B. Nikolopoulos, F. Nikolakakos, G. Tobros, G. Kollaitis, P. Georgadas,
I. Georgiopoulos, E. Tsagatakis, I. Salmas, D. Karanastasis
The long-term results and complications in the use of artificial urinary sphincters
AMS 800 in the male urinary incontinence
115-120
K.V. Mytilekas, M. Kalaitzi, E. Ioannidis, A. Apostolidis
Prospective investigation of urinary symptoms, quality of life impairment,
urodynamic diagnosis and established psycho-emotional disturbance between
patients with refractory luts. Preliminary results
121-132
G. Pergamalis, Z. Metaxa, A. Oeconomopoulou, S. Diamantopoulos
Lateral preputioplasty for the treatment of phimosis 133-139
140-142
case reportS
N. Charalabogiannis, C. Bouropoulos, N. Ferakis, H. Poulias
Idiopathic partial thrombosis of the corpus cavernosum
Nikolaos Mourmouras, Stavroula Hranioti, Efraim Serafetinides, Dimitrios Delakas
Five synchronous neoplasms in one kidney
308 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
143-146
CONTENTS
ISSUE 3♦VOLUME 25♦JULY-AUGUST-SEPTEMBER 2013
REVIEWS
N. Kalogeras, St, Giannakopoulos
Stents in upper urinary tract
175-183
Theofanis S. Vasileiadis, Michail E. Chrisofos
Sunitinib and hypothyroidism in metastatic renal cell cancer Diagnosis, management, mechanisms of induction and correlation with prognosis 184-191
ORIGINAL ARTICLES
M. Stavropoulos, C. Bouropoulos, P. Anastasopoulos, N. Charalambogiannis, N. Ferakis, H. Poulias
Association of urinary stone composition with the clinical characteristics of the patients:
Analysis of our experience
192-200
K.V. Mytilekas, M. Kalaitzi, E. Ioannidis, A. Apostolidis
Αcquired spinal cord pathology. prospective correlation between basic neurological examination
and urodynamic observations. Preliminary results
201-212
V. Nikolopoulos, I. Madias, G. Tobros, F. Nikolakakos, P. Georgadas, G. Kollaitis, D. Karanastasis
Fournier's gangrene: Our experience in 7 years, descriptive analysis of 30 cases and literature review
213-219
case reportS
Aristides Alevizopoulos, Dimitrios Bougas, Fotini Ntziora, Sofia Kanellopoulou, Konstantinos Stravodimos
Aseptic meningitis leading to acute urinary retention
220-223
N. Kalogeras, A. Zisopoulos, D. Mavrakis, N.Karagiotas
Acute urinary retention, associated with cocaine abuse
224-226
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 309
CONTENTS
ISSUE 4♦VOLUME 25♦OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER 2013
REVIEWS
I. Giakoumakis, E. Vlahopoulou, P. Tsounapi, N. Sofikitis
Treatment of male intertility in combination with surrogate programs
255-259
TP.I. Mourmouris, H. Kazezidis
Antibiotic prophylaxis in the treatment of urolithiasis 260-264
ORIGINAL ARTICLES
K. Stamatiou, A. Labrakopoulos
Serenoa repens as complementary agent in the treatment of chronic bacterial prostatitis.
Long term results of a prospective randomised study
265-270
K.V. Mytilekas, M. Kalaitzi, I. Sokolakis, E. Ioannidis, A. Apostolidis
Prospective analysis of independent factors in males with refractory to initial
pharmaceutical treatment lower urinary tract symptoms. Focus on quality of life
271-283
C. Tzormpatzakis, M. Chrisofos, A. Papatsoris, I. Varkarakis, C. Deliveliotis
Αssociation between birth weight and renal function in adolescense in congential vesicoureteral reflux 284-291
case reportS
P. Kartsaklis, P. Kraniotis, M. Tsimara, P. Zontos, P. Politis, A. Gekas
Spontaneous rupture of renal pelvis. Presentation of two cases
292-295
K. Stamatiou , A. Papatsoris, D. Zavradinos, E. Geropapas , A. Labrakopoulos
Locally advanced squamous cell carcinoma of the bladder
CONTENTS OF VOLUME 25
310 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
296-300
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
Αγγειομυολίπωμα Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα Αναστολέας ελαστάσης ουδετεροφίλων ανδρική υπογονιμότητα Ανθιστάμενα LUTS Ανθιστάμενα ΣΚΟΣ αντιβιοτικά ανώτερο ουροποιητικό αποφρακτική ουροπάθεια
Άσηπτη μηνιγγίτιδα
αυτόματη ρήξη Βάρος γέννησης 143
296
45
255
271
121
260
175
63
220
292
βιοϋλικά βλάβη ισχαιμίας-επαναιμάτωσης
Βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα βλήματα υψηλής ταχύτητας 284
108
45
75
69
γάγγραινα Fournier 213
δείκτης μάζας σώματος 192
103
30
Διαδερμική νεφρολιθοτριψία διασωστική ακτινοθεραπεία ενδοουρολογία Εξωσωματική γονιμοποίηση επικουρική ακτινοθεραπεία Επίπτωση στην ποιότητα ζωής επίσχεση ούρων 175
255
30
121
220, 224
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 311
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
θηλώδες αδένωμα θρόμβωση κακώσεις ουρητήρα καρκίνος προστάτη καρκίνος του προστάτη τοπικά προχωρημένος κοκαΐνη κορτικοστεροειδή Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση κύτταρα «δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου» λεμφοκύτταρα λιθίαση λίθοι ουρικού οξέος μερικός πριαπισμός μηχανική ιστών Μεταστατικός καρκίνος νεφρού ναρκωτικά νεκρωτική απονευρωσίτιδα νευρογενής δυσλειτουργία κατώτερου ουροποιητικού Νεφρική λειτουργία Νεφρική πύελος νεφροκυτταρικό καρκίνωμα νεφρός νωτιαίος μυελός οξειδωτική βλάβη οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση ορμονική θεραπεία Όρχις ουρήθρα Ουροδόχος κύστη ουροδυναμικός έλεγχος ουροθηλιακό καρκίνωμα ουρολιθίαση 312 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
143
140
69
23, 75
30
224
63
284
75
57
103
192
140
108
184
224
213
201
284
292
143
143
201
45
63
30
45
108
57, 296
201
143
192, 260
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
Παρένθετη κύηση περιτομή πλαστική ακροποσθίας ποιότητα ζωής 255
133
133
115, 271
ριζική προστατεκτομή 30
σηραγγώδες σώμα 140
184
23
220
Σουνιτινίμπη Στατίνες σύνδρομο «μηνιγγίτιδας-επίσχεσης» ταμοξιφαίνη τεχνητός σφιγκτήρας υδρονέφρωση Υποθυρεοειδισμός υποκυστική απόφραξη φίμωση φυτοθεραπευτικά χειρουργικός καθαρισμός 63
115
292
184
271
133
265
Χημειοπροφύλαξη Χρόνια προστατίτιδα 213
260
265
Ψυχοσυναισθηματική διαταραχή 121
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 313
INDEX OF VOLUME 25, 2013
adenoma adjuvant radiotherapy angioleiomyoma angiomyelolipoma antibiotics artificial urinary sphincter aseptic meningitis biomaterials Birth weight bladder cancer Bladder Outlet Obstruction body mass index CD4+ CD8+ Chemoprophylaxis Chronic prostatitis circumcision cocaine consequence on Qol corpus cavernosum corticosteroids emotional mental disorders 143
30
143
143
260
115
220
108
284
57
271
192
57
57
260
265
133
224
121
140
63
endourology 121
175
Fournier's gangrene 213
314 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
INDEX OF VOLUME 25, 2013
high velocity missiles hormonal therapy hydronephrosis Hypothyroidism idiopathic retroperitoneal fibrosis 69
30
292
184
in vitro fertilization ischemia-reperfusion injury 63
255
45
Kidney function 284
lateral preputioplasty 133
57
lymphocytes male infertility Metastatic Kidney Cancer Mucinous adenocarcinoma Necrotising fasciitis neurogenic lower urinary tract dysfunction Neutrophil elastase inhibitor obstructive uropathy oxidative stress partial priapism percutaneous nephrolithotomy
Phimosis treatment 255
184
75
213
201
45
63
45
140
103
133
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 315
INDEX OF VOLUME 25, 2013
phytotherapeutics Prompt surgical debridement Prostate cancer prostate cancer locally advanced PSA 265
213
23, 75
30
23
Quality of life 115, 271
radical prostatectomy 30
143
271
292
121
RCC Refractory LUTS Renal pelvis resistant LUTS salvage radiotherapy Schistosoma haematobium serenoa repens signet ring cells sivelestat spinal cord spontaneous rupture squamous cell carcinoma Statins stents stone disease Sunitinib surrogate programs 316 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
30
296
265
75
45
201
292
296
23
175
103
184
255
INDEX OF VOLUME 25, 2013
tamoxifen TCC testis thrombosis tissue engineering upper urinary tract 63
143
45
140
108
ureteral injuries urethra uric acid stones Urinary bladder urinary retention urodynamic study Urolithiasis 175
69
108
192
296
220, 224
201
192, 260
vesicoureteral reflux 284
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 317
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
Αδάμης Σ. Αλεβιζόπουλος Αρ. Αναστασόπουλος Π. Αποστολίδης Α. Βαρκαράκης Ι. Βασιλάκης Π. Βασιλειάδης Θ. Βλαχοπούλου Ε. Γερόπαπας Ε. Γεωργαντάς Π. Γεωργαντής Α. Γεωργιόπουλος Ι. Γιακουμάκης Ι. Γιαννάκης Δ. Γιαννακόπουλος Στ. Γκέκας Α. Γλουστιάνου Γ. Δαρδαμάνης Μ. Δελακάς Δ. Δεληβελιώτης Χ. Δημητριάδης Θ. Δημητριάδης Φ. Διαμαντόπουλος Στ. Ζαβραδινός Δ. Ζησόπουλος Α. Ζώντος Π. 318 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
30
220
69, 192
121, 201, 271
30, 103, 284
75
184
255
296
115, 213
75
115
255
45
175
292
75
63
143
57, 284
45
45
133
296
23, 224
292
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
Ιωαννίδης Ε. 121, 201, 271
Καζεζίδης Η. 260
Καλαϊτζή Μ. 121, 201 , 271
Καλογεράς Ν. 175, 224
Κανελλοπούλου Σ. 220
Καραγιώτας Ν. 224
Καραναστάσης Δ. 115, 213
Καρτσακλής Π. 292
Κατσάνης Σπ. 75
Κολλαΐτης Γ. 115, 213
Κουταλέλλης Γ. 75
Κρανιώτης Π. 292
Λάζαρης Α. 57
Λαμπρακόπουλος Αθ. 265, 296
Μαδιάς Η. 213
Μαυράκης Δ. 224
Μεταξά Ζ. 133
Μήσιου Δ. 63
Μούρμουρας Ν. 143
Μουρμούρης Π. 103, 260
Μπαλτά Λ. 63
Μπάμιας Α. 57
Μπούγας Δ. 220
Μπουρόπουλος Κ. 69, 140, 192
Μυτιλέκας Κ. 121, 201, 271
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 319
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
Νικολακάκος Φ. Νικολόπουλος Β. Ντζιώρα Φ. 115, 213
115, 213
220
Οικονομοπούλου Α. 133
Παπαδημητρίου Η.
63
57
57, 103, 284, 296
133
292
69, 140, 192
Παπαϊωάννου Ι. Παπατσώρης Αθ.
Περγάμαλης Γ. Πολίτης Π. Πούλιας Η.
Σαλμάς Ι. Σεραφετινίδης Ε. Σημαιοφορίδης Β. Σκολαρίκος Ανδ. Σοκολάκης I. Σοφικίτης Ν. Σταματίου Κ. Σταυρόπουλος Μ. Στραβοδήμος Κ. Τζορμπατζάκης Χ.
Τόμπρος Γ. Τσαγκατάκης Ε. Τσιαμπαλή Χ. Τσιμάρα Μ. Τσουνάπη Π. 320 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
115
143
108
103
271
45, 255
265, 296
69, 192
220
284
115, 213
115
45
292
45, 255
ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ 25ου ΤΟΜΟΥ, 2013
Φεράκης Ν.
Φεργαδάκη Σ. Χαραλαμπογιάννης N. 69, 140, 192
75
Χατζοπούλου Ε. Χρανιώτη Σ. Χρυσογονίδης Ι. Χρυσοφός Μ. 69, 140, 192
63
143
23
57, 184, 284
Feitz W. 108
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 321
AUTHOR'S INDEX VOLUME 25, 2013
Adamis S. Alevizopoulos Ar. Anastasopoulos P. Apostolidis A. Balta L. Bamias A. Bougas D. Bouropoulos C. Charalabogiannis N. Chrisofos M. Chrisogonidis I. Chrysofos M. Dardamanis M. 30
220
69, 192
121, 201, 271
63
57
220
69, 140, 192
69, 140, 192
184, 284
23
57
Delakas D. Deliveliotis Ch. Diamantopoulos S. Dimitriadis F. Dimitriadis Th. 63
143
57, 284
133
45
45
Economopoulou A. 133
Feitz W. 108
69, 140, 192
75
Ferakis N. Fergadaki S. Gekas A. Georgadas P. Georgantis A. 322 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
292
115, 213
75
AUTHOR'S INDEX VOLUME 25, 2013
Georgiopoulos I. Geropapas E. Giakoumakis I. Giannakis D. Giannakopoulos St. Gloustianou G. 115
296
255
45
175
75
Hatzopoulou E. Hranioti St. 63
143
Ioannidis E. 121, 201, 271
Kalaitzi M. 121, 201, 271
175, 224
220
224
115, 213
75
260
115, 213
292
75
292
Kalogeras N. Kanellopoulou S. Karagiotas N. Karanastasis D. Katsanis Sp. Kazezidis H. Kollaitis G. Kortsaklis P. Koutalellis G. Kraniotis P. Labrakopoulos Ath. Lazaris A. Madias I. Mavrakis D. Metaxa Z. Misiou D. 265, 296
57
213
224
133
63
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 323
AUTHOR'S INDEX VOLUME 25, 2013
Mourmouras N. Mourmouris P. Mytilekas K. 143
103, 260
121, 201, 271
Nikolakakos F. 115, 213
115
213
220
Nikolopoulos B. Nikolopoulos V. Ntziora Fotini Papadimitriou E. Papaioannou I. Papatsoris Ath. Pergamalis G. Politis P. Poulias H.
Salmas I. Serafetinides Ef. Simaioforidis V. Skolarikos A. Sofikitis N. Sokolakis I. Stamatiou K. Stavropoulos M. Stravodimos K. Tobros G. Tsagatakis E. Tsiampali Ch. Tsimara M. 324 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4)
63
57
57, 103, 284, 296
133
292
69, 140, 192
115
143
108
103
45, 255
271
265, 296
69, 192
220
115, 213
115
45
292
AUTHOR'S INDEX VOLUME 25, 2013
Tsounapi P. Tzormpatzakis C. 45, 255
284
Varkarakis I. 30, 103, 284
75
184
255
Vasilakis P. Vasileiadis Th. Vlahopoulou E. Zavradinos D. Zisopoulos A. Zontos P. 296
23, 224
292
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (4) 325

Untitled - Erasmus SA

File

ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΚΥΣΤΗ

Δομή του Νεφρού

Φύλλο Οδηγιών Χρήσης

ALL ABOUT HEALTH_ΤΕΥΧΟΣ 7.pdf

Γόνιμη Γραμμή - Νίκος Πετρογιάννης | Γυναικολόγος

SPC

Προσυμπτωματικός έλεγχος καρκίνου του προστάτη_Αλγόριθμος

Εξωσωματική Γονιμοποίηση - Καλωσήλθατε στο ask-IVF

Full Issue - νευρολογια

Σύγκληση Ειδικής Επταμελούς Επιτροπής Επιλογής ή Εξέλιξης

Το πρόγραμμα σε pdf