ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
H κινητοποίηση “SNAG” κατά Mulligan: μία κλινική
προσέγγιση σε περιπτώσεις οσφυαλγίας
Ευδοκία Α. Μπίλλη
Φυσικοθεραπεύτρια, Καθηγήτρια Εφαρμογών, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Τ.Ε.Ι. Πάτρας
Επικοινωνία:
Ευδοκία Μπίλλη, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, Ψαρρών 6, Μυρτιά Αιγίου, 25100
email: [email protected]
Παραλαβή: 12-05-2010
Αποδοχή: 26-05-2010
Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(2):73-81
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η κινητοποίηση κατά Mulligan
αποτελεί μια αξιόλογη, λειτουργική,
κατανοητή, ασφαλή και πρακτική
θεραπευτική μέθοδο για τα οσφυαλγικά σύνδρομα, η οποία ανήκει στο
πεδίο των θεραπευτικών χειρισμών
(manual therapy). Η σημαντικότερη
και πιο διαδεδομένη τεχνική κινητοποίησης για την οσφυϊκή μοίρα
της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ)
είναι η τεχνική SNAG, της οποίας
τα αρχικά αποτελούν ακρωνύμιο
για το «Sustained Natural Apophyseal Glides» (δηλαδή Φυσιολογικές
Αποφυσιακές Ολισθήσεις Παρατεινόμενης Πίεσης), και η οποία έχει
στόχο την αξιολόγηση και τον εντοπισμό των «συμπτωματικών» σπονδυλικών μονάδων, την αποκατάσταση της φυσιολογικής και ομαλής
σπονδυλικής κίνησης, καθώς και τη
μείωση ή εξάλειψη του πόνου και
συνοδών συμπτωμάτων του ασθενή. Οι τεχνικές SNAGs αποτελούν
πρωτοποριακές κινητοποιήσεις ολίσθησης διότι συνδυάζουν την εφαρμογή της παθητικής κινητοποίησης
(ολίσθησης) στα σπονδυλικά τμήματα της ΟΜΣΣ σε συνδυασμό με
ταυτόχρονη ενεργητική κίνηση από
τον ασθενή.
Σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι η αναλυτική περιγραφή
του σκοπού, των χαρακτηριστικών,
της αποτελεσματικότητας, των κλινικών ενδείξεων και αντενδείξεων
των τεχνικών αυτών, για την κατανόηση της σωστής εφαρμογής τους.
Έμφαση επίσης δίνεται και στους
σύγχρονους μηχανισμούς δράσης
των τεχνικών αυτών βάσει της πρόσφατης βιβλιογραφίας, ενώ παρουσιάζονται προτάσεις για μελλοντικές ερευνητικές κατευθύνσεις.
Λέξεις κλειδιά: κινητοποίηση,
SNAG, Mulligan, οσφυαλγία, κινητοποίηση με κίνηση
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
73
Μπίλλη
Mulligan’s “SNAG” Mobilization Techniques: A Clinical Approach for non-specific Low Back Pain
Evdokia Billis PhD MSc MCSP MMACP
Lecturer in Physiotherapy, Department of Physiotherapy, Technological Educationa Institute (T.E.I.) of Patras
Branch Department of Aigion
Correspondence: E. Billis, Department of Physiotherapy, 6 Psaron Street, Aigion 25100, Greece
e-mail: [email protected]
Submitted: 12-05-2010
Accepted: 26-05-2010
Physiotherapy Issues 2010:6(2):73-81
ABSTRACT
Mulligan’s mobilizations techniques rest within the Manual Therapy field and constitute a remarkable, functional,
safe and practical therapeutic method for treating non-specific low back pain. The most important and popular
mobilisation technique of the lumbar spine is the SNAG, where SNAG is the acronym for «Sustained Natural
Apophyseal Glides». Its scope is in the assessment and location of ‘symptomatic’ spinal segments, the restoration
of the physiological and smooth spinal motion, as well as the reduction or alleviation of patients’ pain and associated symptoms. The SNAG techniques are considered pioneer gliding mobilisations because they combine the
application of the passive mobilisation (glide) in the lumbar spinal segments with concurrent active movement
from the patient.
The aim of the present review is to analytically describe the aims, characteristics, effectiveness, clinical indications and contraindications of these techniques in order to fully understand their proper use. In addition, emphasis will be given to the up to date mechanisms of action of these techniques based on the most current literature
search, as well as propose some future research directions relating to these techniques.
Kew words: mobilization, SNAG, Mulligan, low back pain, mobilizations with movement, MWM
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η φυσικοθεραπεία είναι διεθνώς
αναγνωρισμένη ως μία από τις
ουσιαστικότερες συντηρητικές
θεραπείες για την αποκατάσταση
της οσφυαλγίας με δημοφιλέστερη μέθοδο επιλογής τις ειδικές
τεχνικές κινητοποίησης (ΕΤΚ) ή
θεραπευτικούς χειρισμούς, γνωστές και ως manual ή manipulative
therapy.1-5 Οι ETK στην οσφυϊκή
μοίρα της σπονδυλικής στήλης
(ΟΜΣΣ) αποτελούν ένα εξειδικευμένο πεδίο της Φυσικοθεραπείας
το οποίο στηρίζεται στην αξιολόγηση και θεραπεία των οσφυϊκών
σπονδυλικών μονάδων* σε άτομα
με συμπτώματα οσφυαλγίας, μέσω
της «δια χειρός» κινητοποίησης.
Στηρίζεται στο γεγονός ότι σε παθολογικές καταστάσεις η κινητοποίηση αυτή συνήθως συνοδεύεται από αλλαγές στη «μηχανική»
συμπεριφορά των σπονδυλικών
μονάδων, και πιο συγκεκριμένα,
στην ποιότητα της κίνησης των
τμημάτων αυτών καθώς και στην
αναπαραγωγή των συμπτωμάτων
του ασθενή.6-10 Έτσι, με τις ΕΤΚ
μπορεί να αξιολογηθεί κλινικά
κάθε σπονδυλική μονάδα της
οσφυϊκής μοίρας ξεχωριστά (π.χ.
Ο3/Ο4, Ο4/Ο5, κ.ο.κ.) ως προς το
ποια ή ποιες από αυτές αναπαράγουν τα συμπτώματα του ασθενή
*
Μία σπονδυλική μονάδα περιλαμβάνει δύο διαδοχικούς σπονδύλους με τον ενδιάμεσο μεσοσπονδύλιο δίσκο και τις περιβάλλουσες βιολογικές δομές (π.χ. σύνδεσμοι, ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις
κτλ.).
74
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
Η κινητοποίηση “SNAG” κατά Mulligan
ή/και εμφανίζουν διαφορετική
«αίσθηση» στην ποιότητα της παθολογικής κίνησης τους στα χέρια
του έμπειρου φυσικοθεραπευτή
(π.χ. υπερκινητικότητα κατά την
κινητοποίηση, μυϊκό σπασμό, αίσθηση δυσκαμψίας /υποκινητικότητας κτλ.). Στις ίδιες σπονδυλικές μονάδες όπου διαπιστώνονται
τέτοιες δυσλειτουργίες κατά την
κινητοποίηση ή εκδήλωση πόνου
και/ή άλλων συμπτωμάτων, κατάλληλη κινητοποίηση έχει στόχο την
αποκατάστασή τους, δηλαδή την
βελτίωση της τροχιάς και ποιότητας της κίνησης της «πάσχουσας»
αυτής σπονδυλικής μονάδας και
των γειτονικών βιολογικών ιστών
(σύνδεσμοι, παρασπονδυλικοί
μύες κτλ.), καθώς και την μείωση
ή εξάλειψη του πόνου.11,12
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές
μέθοδοι και προσεγγίσεις ΕΤΚ,
όπως π.χ. Maitland, Kaltenborn,
Cyriax κτλ., με την κινητοποίηση
Mulligan να αποτελεί μία από τις
δημοφιλέστερες μεθόδους.13,14 Η
κινητοποίηση κατά «Mulligan»
αναπτύχθηκε τη δεκαετία του
’80 από τον Brian Mulligan, έναν
έμπειρο Νεοζηλανδό φυσικοθεραπευτή, και αποτελεί μία πρωτοποριακή, ενδιαφέρουσα, χρήσιμη,
κατανοητή, ασφαλή και πολλά
υποσχόμενη φιλοσοφία για την
αντιμετώπιση της οσφυαλγίας.15-18
H ουσιαστικότερη και δημοφιλέστερη τεχνική κινητοποίησης του
Mulligan είναι τα SNAGs, ακρωνύμιο για το «Sustained Natural
Apophyseal Glides» (Φυσιολογικές Αποφυσιακές Ολισθήσεις
Παρατεινόμενης Πίεσης), τα
οποία χρησιμοποιούνται ευρέως
σε ασθενείς με οσφυαλγία.1,13,14,19,20
Οι τεχνικές κινητοποίησης SNAGs
είναι κινητοποιήσεις ολίσθησης**.
Το μεγάλο πλεονέκτημα που έχει
η συγκεκριμένη τεχνική σε σχέση με όλες σχεδόν τις υπόλοιπες
ΕΤΚ είναι ότι δεν είναι αμιγώς
παθητική τεχνική, αλλά συνδυάζει την εφαρμογή της παθητικής κινητοποίησης (ολίσθησης)
στα σπονδυλικά τμήματα της
ΟΜΣΣ σε συνδυασμό με ταυτόχρονη ενεργητική κίνηση από
τον ασθενή. Για τον λόγο αυτόν,
είναι γνωστή και ως κινητοποίηση με κίνηση (mobilisation with
movement)16,17,21.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΚΟΠΟΣ
ΤΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ SNAGs
Οι τεχνικές κινητοποίησης SNAGs
ενδείκνυνται ιδιαίτερα όταν τα συμπτώματα οσφυαλγίας του ασθενή
έχουν ένα από τα παρακάτω χαρακτηριστικά: α) όταν κατά την
κλινική αξιολόγηση (κυρίως μέσω
της ψηλάφησης και των ΕΤΚ) προκύψει ότι είναι λίγες (π.χ. το πολύ
2-3) οι σπονδυλικές μονάδες της
ΟΜΣΣ που αναπαράγουν συμπτώματα πόνου του ασθενή (και συνεπώς δεν είναι εκτεταμένη η βλάβη
ή δυσλειτουργία), β) όταν υπάρχει
εμφανής περιορισμός στην ενεργητική τροχιά κίνησης της ΟΜΣΣ,
ή γ) όταν κάποια ενεργητική κίνηση της ΟΜΣΣ εμφανίζει «επώδυνο τόξο» κατά την κίνηση, για
παράδειγμα όταν κατά την κάμψη
της ΟΜΣΣ υπάρχει κάποιο ενδιάμεσο σημείο στην τροχιά της κίνησης (π.χ. μεταξύ 20°- 40°) όπου
εμφανίζεται πόνος.14-16 O στόχος
εφαρμογής των τεχνικών SNAGs
στις παραπάνω περιπτώσεις είναι
η βελτίωση των συμπτωμάτων
του ασθενή, π.χ. μείωση /εξάλειψη του πόνου, εξάλειψη του
επώδυνου τόξου, αύξηση της
τροχιάς κίνησης, ομαλοποίηση
της ενεργητικής κίνησης. Σε μία
έρευνα των Konstantinou et al.13
σε δείγμα 465 φυσικοθεραπευτών
της Μ. Βρετανίας, που εφαρμόζουν σε καθημερινή βάση ΕΤΚ σε
ασθενείς με οσφυαλγία, βρήκαν
ότι το 54,4% των φυσικοθεραπευτών χρησιμοποιεί συστηματικά
την τεχνική SNAG για τη βελτίωση του εύρους κίνησης της ΟΜΣΣ,
το 27,5% για την ανακούφιση του
πόνου, το 15% για την βελτίωση
της ποιότητας κίνησης, και ένα
πολύ μικρό ποσοστό (2,8%) για
την βελτίωση της λειτουργικότητας των ασθενών τους. Σε μία πιο
πρόσφατη έρευνα 22 στην οποία
διερευνήθηκε η επίδραση του
SNAG στην τροχιά κίνησης της
κάμψης της ΟΜΣΣ σε 26 ασθενείς
με οσφυαλγία, δημιουργήθηκε ένα
κλινικό προφίλ των ατόμων που
ανταποκρίθηκαν από την τεχνική.
Συγκεκριμένα, τα άτομα που επωφελήθηκαν από το SNAG έπασχαν
κυρίως από χρόνιο, εντοπισμένο
και διακοπτόμενο σε συχνότητα
πόνο στην ΟΜΣΣ. Είχαν επιδείνωση των συμπτωμάτων τους με
καμπτικές δραστηριότητες και
στάσεις, είχαν περιορισμό στην
ενεργητική κάμψη, ενώ σε γενικές
γραμμές είχαν μέτρια λειτουργικότητα και σχετικά χαμηλά ποσοστά
ψυχολογικών εκδηλώσεων, όπως
π.χ. θλίψη ή εξάντληση. Αν και τα
αποτελέσματα αυτής της μελέτης δεν μπορούν να γενικευτούν
λόγω του ότι προέρχονται από ένα
σχετικά μικρό δείγμα ατόμων, η
έρευνα αυτή αποτελεί την πρώτη
τεκμηριωμένη περιγραφή υποομάδας ατόμων που φαίνεται ότι
επωφελούνται από την τεχνική.
Συνεπώς, περαιτέρω έρευνες επιλέγοντας ασθενείς που να έχουν
**
Η ολίσθηση είναι μία ενδοαρθρική κίνηση μίας άρθρωσης και ορίζεται ως η κίνηση εκείνη της άρθρωσης όπου τα ίδια σημεία της μίας αρθρικής επιφάνειας έρχονται
σε επαφή με νέα σημεία της άλλης αρθρικής επιφάνειας.
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
75
Μπίλλη
τα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης υπο-ομάδας για την διερεύνηση της τεχνικής SNAG θα ήταν
ιδιαίτερα διαφωτιστικές.
Πέρα όμως από αυτούς τους
θεραπευτικούς σκοπούς, η τεχνική SNAG κατά τον Mulligan17
πιστεύεται ότι έχει και ρόλο κλινικής «διαφοροδιάγνωσης» του πάσχοντος σπονδυλικού τμήματος.
Δηλαδή, κατά την αξιολόγησή
του ασθενή, ο θεραπευτής μπορεί
να κινητοποιήσει με την τεχνική
SNAG κάθε σπονδυλική μονάδα
της ΟΜΣΣ ταυτόχρονα με την
«επώδυνη» ενεργητική κίνηση
του ασθενή (π.χ. SNAG στο Ο4/
Ο5 κατά την κάμψη) και να διαπιστώσει αν, σε κάποιο σπονδυλικό επίπεδο κατά την εφαρμογή
της τεχνικής, τα συμπτώματα του
ασθενή εξαλείφονται ή αμβλύνονται. Έτσι, με βάση την αντίδραση
του ασθενή στην κινητοποίηση, ο
φυσικοθεραπευτής θα διαπιστώσει
ποιο σπονδυλικό επίπεδο είναι το
πάσχον.
Όσον αφορά τις αντενδείξεις
των τεχνικών κινητοποίησης κατά
Mulligan στην ΟΜΣΣ, υποστηρίζεται ότι είναι μηδαμινές. Συγκεκριμένα, ο Mulligan αναφέρει ότι
δεν τις χρησιμοποιεί μόνο στην
περίπτωση όπου υπάρχει πρόβλημα λειτουργικής σκολίωσης στον
ασθενή με οσφυαλγία δισκογενούς αιτιολογίας.17 Παρόλα αυτά,
αφού οι τεχνικές αυτές ανήκουν
στο ευρύτερο πεδίο των ΕΤΚ, κατά
την άποψη της συγγραφέως είναι
σημαντικό να ελέγχονται και να
ακολουθούνται οι αντενδείξεις
που ισχύουν για όλες τις τεχνικές
κινητοποίησης (όπως π.χ. έντονος
συνεχής ή/και νυχτερινός πόνος,
προοδευτικά επιδεινούμενη νευρολογική σημειολογία, συμπτώματα ιππουριδικής συνδρομής,
λοιμώδεις αρθροπάθειες κτλ.), ενώ
76
απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στον
τρόπο και την ‘δοσολογία’ εφαρμογής των κινητοποιήσεων σε μία
σειρά άλλων κλινικών εκδηλώσεων (όπως είναι η εγκυμοσύνη, η
ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αρχόμενη οστεοπόρωση κ.α.). 23-25
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
SNAG
Βασικό χαρακτηριστικό της κινητοποίησης SNAG είναι ότι
πρέπει να είναι ανώδυνη για τον
ασθενή. Κατά τον Mulligan, 17-18
αν σε οποιαδήποτε στιγμή κατά
την εφαρμογή της η τεχνική δημιουργήσει πόνο, τότε, είτε δεν
έχει εφαρμοσθεί σωστά, είτε δεν
ενδείκνυνται για τον συγκεκριμένο ασθενή. Για τον λόγο αυτόν,
η κατεύθυνση της δύναμης (ολίσθησης) που εφαρμόζει ο φυσικοθεραπευτής πιστεύεται ότι παίζει
πολύ σημαντικό ρόλο στην εφαρμογή της τεχνικής. Η κατεύθυνση
εφαρμογής της δύναμης πρέπει να
είναι παράλληλη στο ανατομικό
επίπεδο των ζυγοαποφυσιακών
αρθρώσεων ή facet joints καθόλη
την διάρκεια της εφαρμοζόμενης
ενεργητικής κίνησης (Εικόνα 1).
Η παράλληλη με τα facets δύναμη που εφαρμόζει ο φυσικοθεραπευτής αντιπροσωπεύει την
φυσιολογική ενδοαρθρική κίνηση
(ολίσθησης) κάθε σπονδυλικής
μονάδας, αφού με τον τρόπο αυτό
αναπαράγεται η φυσική κίνηση μεταξύ των σπονδυλικών μονάδων.26
Επιπλέον, ο όρος «sustained» (μεταφρασμένο ως παρατεινόμενη
πίεση) υποδηλώνει ότι καθόλη την
τροχιά κίνησης του ασθενή (όπου
εφαρμόζεται η ολίσθηση), αυτή η
εφαρμοζόμενη πίεση ολίσθησης
πρέπει να είναι όσο το δυνατόν
πιο σταθερή (παρατεινόμενη), και
η διεύθυνση της δύναμης κατά την
κίνηση πρέπει να είναι συνεχώς
παράλληλη με τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις. Αυτό σημαίνει ότι
καθώς ο ασθενής εκτελεί ταυτόχρονα με την τεχνική την ενεργητική κίνηση (π.χ. κάμψη ΟΜΣΣ),
η λαβή του φυσικοθεραπευτή θα
πρέπει να αλλάζει και να προσαρμόζεται αρμονικά προκειμένου να
διατηρηθεί αυτή η «παράλληλη»
διεύθυνση και η σταθερή εφαρμοζόμενη δύναμη.
Παρόλο που αυτή η σχολαστική διατήρηση της κατεύθυνσης της εφαρμοζόμενης δύναμης
θεωρείται πρώτιστης σημασίας,
σε πρόσφατη μελέτη που διεξάχθηκε σε υγιή άτομα, στα οποία
διερευνήθηκε το SNAG κατά την
κάμψη της ΟΜΣΣ έναντι μίας
τεχνικής placebo (παρόμοιας της
SNAG χωρίς όμως την εφαρμογή της σταθερής και παράλληλης διεύθυνσης), δεν φάνηκε να
έπαιξε σημαντικό ρόλο.27 Βέβαια,
το γεγονός ότι συμμετείχαν υγιή
Εικόνα 1. Διεύθυνση εφαρμογής
της ολίσθησης κατά την τεχνική
SNAG στην ΟΜΣΣ. Κάθε ένα από τα 5
κόκκινα βέλη δείχνει την προτεινόμενη
κατεύθυνση εφαρμογής της δύναμης
που είναι παράλληλη στο ανατομικό
επίπεδο των ζυγοαποφυσιακών
αρθρώσεων (μαύρη γραμμή) κάθε
σπονδύλου (τροποποιημένο από
Mulligan).17
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
Η κινητοποίηση “SNAG” κατά Mulligan
και όχι άτομα με οσφυαλγία στην
μελέτη είναι πολύ πιθανόν να αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα της
αποτελεσματικότητάς της. Επομένως, μελλοντικές μελέτες πρέπει
να εξασφαλίζουν την συμμετοχή
οσφυαλγικών ασθενών. Αξίζει
όμως να σημειωθεί ότι σε μελέτες
όπου έχουν εφαρμοστεί κινητοποιήσεις με κίνηση Mulligan στον
αγκώνα, έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η σωστή διεύθυνση
της κινητοποίησης,28 καθώς και η
σταθερή και κατάλληλη εφαρμογή της δύναμης29 είναι παράμετροι
οι οποίες συμβάλλουν ουσιαστικά στα ευεργετικά αποτελέσματα
των τεχνικών αυτών.
Η ασκούμενη πίεση (ολίσθησης) εφαρμόζεται είτε κεντρικά,
στην ακανθώδη απόφυση του πάσχοντος σπονδύλου /σπονδυλικής
μονάδας, είτε ετερόπλευρα, σε μία
ζυγοαποφυσιακή άρθρωση. Συνήθως επιλέγεται η «κεντρική» ολίσθηση όταν τα συμπτώματα (π.χ.
περιοχή πόνου) είναι κεντρικά ή
αμφοτερόπλευρα, ενώ η «μονόπλευρη» ολίσθηση (π.χ. στο δεξί
facet Ο4/Ο5) επιλέγεται αν τα συμπτώματα είναι εστιασμένα στην
μία μόνο πλευρά.16,17 Ένα επιπλέον
χαρακτηριστικό της τεχνικής είναι
ότι συνήθως εφαρμόζεται από θέσεις φόρτισης της άρθρωσης ή/και
του ασθενή (π.χ. καθιστή ή όρθια),
πράγμα που κάνει την τεχνική
πιο λειτουργική και ίσως και πιο
αποτελεσματική αν θεωρήσουμε
ότι τα περισσότερα συμπτώματα
των οσφυλαγικών ασθενών αναπαράγονται σε τέτοιες θέσεις φόρτισης.30
ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΥΠΟΒΑΘΡΟ ΤΗΣ
ΤΕΧΝΙΚΗΣ SNAG
Η θεωρία δράσης της τεχνικής
SNAG, βασίζεται στην αντίληψη
του «εμβιομηχανικού λάθους».
Κατά τον Mulligan 16-17 κάποια
άρθρωση (π.χ. είτε η ζυγοαποφυσιακή διάρθρωση, είτε η συγχόνδρωση του μεσοσπονδυλίου
δίσκου) παρουσιάζει συμπτώματα
(δυσλειτουργεί) και αυτό οφείλεται σε κάποιον «εμβιομηχανικό
περιορισμό» της άρθρωσης αυτής, ο οποίος εμποδίζει την ομαλή
ολίσθηση της κατά την κίνηση. Ο
συνδυασμός της ολίσθησης προς
την κατάλληλη κατεύθυνση, σε
συνδυασμό με την ταυτόχρονη
ενεργητική κίνηση της ΟΜΣΣ του
ασθενή στοχεύει στην ομαλοποίηση της κινηματικής της σπονδυλικής άρθρωσης αλλάζοντας έτσι το
επίπεδο ευαισθησίας των τραυματισμένων ιστών.17,21 Εάν για παράδειγμα, υπάρχει μία μικρή κήλη δίσκου στο Ο4/Ο5 σπονδυλικό τμήμα
η οποία εμποδίζει την πλήρη κάμψη, η κατάλληλη ανώδυνη ολίσθηση στο Ο4/Ο5 σε συνδυασμό με την
ενεργητική κάμψη του ασθενή, πιθανώς να τροποποιήσει την θέση
ή την ποιότητα του βιολογικού
υλικού (δηλαδή του δισκογενούς
υλικού, που στην περίπτωση αυτή
ταυτίζεται με τον εμβιομηχανικό
περιορισμό) που ευθύνεται για
την επώδυνη ή περιορισμένη αυτή
κίνηση. Βέβαια, αυτή η εξήγηση
έχει ελάχιστη επιστημονική βάση
η οποία περιορίζεται σε μερικές
εμβιομηχανικές μελέτες περιφερικών 31-35 και όχι σπονδυλικών
αρθρώσεων. Επιπλέον, πιστεύεται
ότι οι θέσεις φόρτισης που χρησιμοποιούνται κατά την εφαρμογή
των τεχνικών προσφέρουν καλύτερη ιδιοδεκτική πληροφόρηση
(από π.χ. θέσεις μη φόρτισης που
χρησιμοποιούνται στις περισσότερες ΕΤΚ) και πιθανότατα με τον
τρόπο αυτό διευκολύνουν και διορθώνουν λειτουργικά κινητικά
πρότυπα.14
Η πιο σύγχρονη εξήγηση της
αποτελεσματικότητας της τεχνικής στηρίζεται σε νευροφυσιολογική βάση. Συγκεκριμένα στηρίζεται στο γεγονός ότι κατάλληλη
«δόση» ανώδυνης κινητοποίησης
πιθανότατα ενεργοποιεί νευροφυσιολογικές οδούς σε επίπεδο νωτιαίου μυελού και εγκεφάλου, με
αποτέλεσμα την άμεση αναλγησία
και κατ’ επέκταση αποκατάσταση
της κινητικότητας της «συμπτωματικής» άρθρωσης ή περιοχής.31,3638
Παρόλο όμως που ο ακριβής
νευροφυσιολογικός μηχανισμός
δράσης των τεχνικών δεν έχει ξεκαθαριστεί, πρόσφατες ερευνητικές ενδείξεις μέσω εργαστηριακών μελετών δείχνουν ότι οι τεχνικές κινητοποίησης με κίνηση,
δημιουργούν αναστολή ή μείωση
του πόνου σε συνδυασμό με μία
σειρά αλλαγών που αφορούν το
Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα
(ΣΝΣ).39-41 Συγκεκριμένα, μαζί
με την μείωση του πόνου έχουν
παρατηρηθεί αλλαγές στον καρδιακό παλμό, την αρτηριακή πίεση, τον ρυθμό αναπνοής, και την
αγωγιμότητα του δέρματος που
προσομοιάζουν διέγερση του
ΣΝΣ, και αυτές οι συγκεκριμένες αντιδράσεις που παρατηρήθηκαν κατά την εφαρμογή των
τεχνικών αποδείχθηκαν ότι δεν
σχετίζονται με την λειτουργία
μηχανισμών δράσης αναστολής
πόνου που αφορούν την ενεργοποίηση ενδογενών οποιοειδών
συστημάτων. 42,43 Έτσι, πιστεύεται ότι ο συνδυασμός της υπαλγησίας μη οποιοειδούς δράσης,
οι προαναφερόμενες εκδηλώσεις
του ΣΝΣ και οι κινητικές αλλαγές
(π.χ. βελτίωση στην τροχιά κίνησης) που παρατηρούνται με τις
τεχνικές Mulligan υποδηλώνουν
την ύπαρξη ενός διαφορετικού ενδογενούς συστήματος αναστολής
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
77
Μπίλλη
του πόνου.31 Αυτές οι πρόσφατες
ερευνητικές ενδείξεις είναι ιδιαίτερα σημαντικές και πρέπει να
αποτελέσουν την βάση για την
διεξαγωγή περαιτέρω εργαστηριακών μελετών.
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ
SNAG
Η αρχική θέση κινητοποίησης είναι συνήθως κάποια θέση φόρτισης για την ΟΜΣΣ (όρθια, καθιστή
κτλ.) και επιλέγεται από τον φυσικοθεραπευτή με βάση την εκτίμηση που έχει κάνει από την κλινική
αξιολόγηση και το ιστορικό του
ασθενή. Για την ΟΜΣΣ συνήθως
απαιτείται καλή σταθεροποίηση
στην περιοχή της λεκάνης. Η σταθεροποίηση στις τεχνικές Mulligan
συχνά επιτυγχάνεται με την «ζώνη
Mulligan» η οποία δένεται γύρω
από την λεκάνη του ασθενή και
από την μέση /λεκάνη του φυσικοθεραπευτή (Εικόνα 2β). Ο φυσικοθεραπευτής, αφού ψηλαφήσει και
βρει την ακανθώδη απόφυση του
σπονδυλικού επιπέδου που θέλει
να κινητοποιήσει, το «παγιδεύει»
με μία συγκεκριμένη λαβή, η οποία
επιτυγχάνεται συνήθως είτε με το
πισοειδές οστό του καρπού, είτε με
την ωλένια επιφάνεια του χεριού,
είτε με τους αντίχειρες.17,18 Η παγίδευση της ακανθώδους απόφυσης
μέσω του πισοειδούς αποτελεί το
πιο συνηθισμένο σημείο λαβής
των ΕΤΚ στην ΟΜΣΣ.23 Κατόπιν, ο
φυσικοθεραπευτής εφαρμόζει πίεση με διεύθυνση παράλληλη στο
επίπεδο των facets όπως προαναφέρθηκε (Εικόνα 2α). Το μέγεθος
της εφαρμοζόμενης πίεσης, όπως
και η κατάλληλη παγίδευση και
ψηλάφηση της «σωστής» ακανθώδους απόφυσης υπόκεινται στην
κρίση του φυσικοθεραπευτή. Γι’
αυτό και η σωστή εφαρμογή τέτοιων τεχνικών (και των παραμέτρων τους), απαιτεί την άριστη
κλινική εμπειρία και εξειδίκευση
του φυσικοθεραπευτή σε τέτοιου
είδους τεχνικές.44,45
Εν συνεχεία, με συνεννόηση
του φυσικοθεραπευτή, ο ασθενής
εκτελεί την ενεργητική κίνηση που
του έχει υποδείξει ο θεραπευτής
(Εικόνα 2β). Η ενεργητική αυτή
κίνηση που ταυτόχρονα συνοδεύει την ολίσθηση, μπορεί να είναι
προς οποιαδήποτε φυσιολογική
κίνηση στην ΟΜΣΣ (π.χ. κάμψη,
έκταση κτλ.). Συνήθως επιλέγεται
η επώδυνη κίνηση (υποθέτουμε
εδώ, πως είναι η κάμψη). Έτσι, με
το νεύμα του φυσικοθεραπευτή,
ο ασθενής εκτελεί την ενεργητική κίνηση της κάμψης, ενώ ταυτόχρονα ο φυσικοθεραπευτής,
όπως προαναφέρθηκε, ασκεί μία
συνεχή και σταθερή πίεση στον
«συμπτωματικό» σπόνδυλο. Η
κίνηση του ασθενή γίνεται αργά
σε όλο το ανώδυνο και διαθέσιμο
εύρος τροχιάς της κάμψης του, με
στόχο την παράβλεψη ή εξάλειψη
του εμβιομηχανικού προβλήματος
που πιθανόν να εμποδίζει την φυσιολογική και ανώδυνη κίνηση της
ΟΜΣΣ. Η διεύθυνση της ασκούμενης δύναμης προσαρμόζεται κατά
την κίνηση έτσι ώστε να έχει πάντα την «παράλληλη διεύθυνση»
που περιγράφηκε παραπάνω.
Σε οποιαδήποτε στιγμή, αν η
κινητοποίηση γίνει επώδυνη, διακόπτεται αυτομάτως η εφαρμογή
της. Ο Mulligan16,17 προτείνει η κινητοποίηση να επαναλαμβάνεται
6-10 φορές πριν γίνει επαναξιολόγηση της «επώδυνης» για τον
ασθενή κίνησης. Αν τα συμπτώματα του ασθενή παραμείνουν ή
βελτιωθούν ελάχιστα, τότε επαναλαμβάνεται η ίδια κινητοποίηση
(6-10 επαναλήψεις για 1 ή 2 επιπλέον σετ), εφαρμόζοντας μεγαλύτερη δύναμη αυτήν την φορά ή
«κρατώντας» την κίνηση στατική
για μερικά δευτερόλεπτα προς το
τέλος της τροχιάς της. Εάν, η τροποποίηση των παραπάνω παραμέτρων κατά την επαναξιολόγηση
δεν επιφέρει καμία βελτίωση, τότε
η τεχνική εγκαταλείπεται. Είναι
επίσης σημαντικό και αναγκαίο να
έχει προηγηθεί σωστή αξιολόγηση
και κλινική εκτίμηση του προβλήματος του ασθενή, για να είναι ξεκάθαρο ότι το SNAG ενδείκνυται
Εικόνα 2. Εφαρμογή της
κινητοποίησης SNAG στο Ο3/Ο4
σπονδυλικό τμήμα. (α) Απεικονίζεται
η παγίδευση της Ο3 ακανθώδους
απόφυσης από το πισοειδές της
φυσικοθεραπεύτριας και η διεύθυνση
της εφαρμοζόμενης δύναμης
(κόκκινο βέλος). β) Σταθεροποίηση
μέσω της ζώνης Mulligan και
εφαρμογή του SNAG προς κάμψη της
Ο3 /Ο4 σπονδυλικής μονάδας.
78
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
Η κινητοποίηση “SNAG” κατά Mulligan
να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά.
Π.χ. αν ο φυσικοθεραπευτής έχει
την υποψία ότι η «συμπτωματική»
σπονδυλική μονάδα παρουσιάζει
χαρακτηριστικά κλινικής αστάθειας ή προϋπάρχει ιατρική διάγνωση
σπονδυλόλυσης ή σπονδυλολίσθησης, θεωρείται αυτονόητο ότι
τεχνικές κινητοποίησης τύπου
SNAG αντενδείκνυται σε τέτοιες
περιπτώσεις.46-48
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ
ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ
ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΕΩΝ SNAGs
Ένα επιπλέον σημαντικό στοιχείο
των τεχνικών SNAGs είναι ότι
μπορούν να συνδυαστούν και με
άλλες τεχνικές κινητοποίησης,
όπως π.χ. με νευροδυναμικές δοκιμασίες, με τεχνικές McKenzie
κτλ.14,18,19,49 Επιπλέον, υπάρχει μία
σειρά «αυτοβοηθούμενων» (autoassisted) SNAG για την κινητοποίηση των ασθενών από μόνοι
τους και στο σπίτι.14,17,18
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ
ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ
ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΕΙΣ
Παρά την ευρεία χρήση των τεχνικών Mulligan, υπάρχουν ελάχιστες
επιστημονικές μελέτες σχετικά με
την υποστήριξη αυτής της προσέγγισης σε περιπτώσεις οσφυαλγίας. Πέραν της πρόσφατης
έρευνας των Konstantinou et al.22
σε δείγμα οσφυαλγικών ατόμων
η οποία κατέληξε σε στατιστικά
σημαντική βελτίωση της κάμψης
αλλά όχι και της μείωσης του πόνου μετά την εφαρμογή της τεχνικής SNAG με κάμψη ΟΜΣΣ, οι
υπόλοιπες έρευνες περιορίζονται
σε περιπτωσιακές μελέτες.20 Θετικά αποτελέσματα με αύξηση της
κινητικότητας της σπονδυλικής
στήλης και με μείωση του πόνου
με τις τεχνικές SNAGs έχουν παρατηρηθεί σε μελέτες στην αυχενική μοίρα50 και στην θωρακική μοίρα,51 ενώ αρκετές είναι οι μελέτες
που παρουσιάζουν ενθαρρυντικά
αποτελέσματα με την εφαρμογή
κινητοποιήσεων με κίνηση σε περιφερικές αρθρώσεις.28,29,33,42,52,53
Ένα σημαντικό μειονέκτημα
των περισσοτέρων προαναφερθέντων μελετών είναι η μέτρια
μεθοδολογικά ποιότητά τους, η
οποία κυρίως οφείλεται στα μικρά
δείγματα ασθενών, στην έλλειψη
ομάδων ελέγχου και στο γεγονός
ότι αρκετές μελέτες είναι περιπτωσιακές (case studies). Είναι όμως
αρκετά αισιόδοξο το γεγονός ότι
τα τελευταία χρόνια έχουν αρχίσει
να διεξάγονται μελέτες για πολλούς θεραπευτικούς χειρισμούς οι
οποίες βασίζονται όλο και περισσότερο στην ποιοτική έρευνα και
στην τεκμηριωμένη κλινική πράξη
(evidence-based practice). Ειδικότερα, μελλοντικές κλινικές μελέτες
πρέπει να σχεδιάζονται όχι μόνο
με την συμμετοχή ασθενών, αλλά
και με την συμμετοχή ομάδων
ελέγχου ή/και placebo με αυστηρά και άρτια κριτήρια εισαγωγής
στην μελέτη, να έχουν μεθοδολογικά αποδεκτό αριθμό συμμετεχόντων, να χρησιμοποιούν αξιόπιστα
και έγκυρα μέσα αξιολόγησης και
μέτρησης των αλλαγών που προκύπτουν από τις θεραπευτικές
παρεμβάσεις και επίσης να έχουν
και ένα τουλάχιστον βραχυπρόθεσμο ή μεσοπρόθεσμο διάστημα
παρακολούθησης (follow-up) των
ασθενών. Παρά την δυσκολία που
μπορεί να υπάρχει στην πρακτική
εφαρμογή τέτοιων αυστηρών μεθοδολογικών εφαρμογών, πιστεύεται ότι μόνο έτσι θα προκύψουν
έγκυρα και τεκμηριωμένα στοιχεία
στην ΟΜΣΣ και για την συγκεκριμένη τεχνική.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συμπερασματικά, η κινητοποίηση
κατά Mulligan αποτελεί μια αξιόλογη, πολύ λειτουργική, κατανοητή, ασφαλής και πρακτική θεραπευτική μέθοδο για την οσφυαλγία, η οποία ανήκει στο πεδίο των
θεραπευτικών χειρισμών (manual
therapy). Η σημαντικότερη τεχνική κινητοποίησης για την ΟΜΣΣ
είναι η τεχνική SNAG, της οποίας
τα χαρακτηριστικά αναλύθηκαν
στην παρούσα ανασκόπηση. Παρά
όμως την ευρεία χρησιμοποίηση
των τεχνικών αυτών, υπάρχουν
ελάχιστες επιστημονικές μελέτες
σχετικά με την υποστήριξη αυτής
της προσέγγισης στην ΟΜΣΣ.
Μελλοντικές προοπτικές ελεγχόμενες κλινικές μελέτες ασθενών
με οσφυλαγία είναι απαραίτητες
προκειμένου να προκύψουν και
νέα δεδομένα για την συγκεκριμένη τεχνική.
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
79
Μπίλλη
ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Foster NE, Thompson KA, Baxter
GD, Allen JM. Management of
nonspecific low back pain by
physiotherapists in Britain and
Ireland. A descriptive questionnaire
of current clinical practice. Spine
1999 Jul 1;24(13):1332-42.
2. Deyo RA, Battie M, Beurskens AJ,
Bombardier C, Croft P, Koes B,
et al. Outcome measures for low
back pain research. A proposal for
standardized use. Spine 1998 Sep
15;23(18):2003-13.
3. Burton AK, Waddell G, Tillotson
KM, Summerton N. Information and
advice to patients with back pain can
have a positive effect. A randomized
controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine
1999 Dec 1;24(23):2484-91.
4. Gracey JH, McDonough SM, Baxter GD. Physiotherapy management
of low back pain: a survey of current practice in northern Ireland.
Spine (Phila Pa 1976 ) 2002 Feb
15;27(4):406-11.
5. Bronfort G, Haas M, Evans R,
Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK
evidence report. Chiropr Osteopat
2010;18(1):3.
6. Jull GA, Bullock M. A motion profile of the lumbar spine in an ageing
population assessed by manual examination. Physiotherapy Practice
1987;3:70-81.
7. Jull GA. Examination of the articular
system. In: Boyling JD, Palastanga
N, editors. Grieve’s Modern Manual Therapy. Second ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1994. p. 51127.
8. Dvorak J, Vajda EG, Grob D, Panjabi
MM. Normal motion of the lumbar
spine as related to age and gender.
Eur Spine J 1995;4(1):18-23.
9. Humphreys BK, Delahaye M, Peterson CK. An investigation into the validity of cervical spine motion palpation using subjects with congenital
block vertebrae as a ‘gold standard’.
BMC Musculoskelet Disord 2004
Jun 15;5:19.
10. Schneider M, Erhard R, Brach J, Tel-
80
lin W, Imbarlina F, Delitto A. Spinal palpation for lumbar segmental mobility and pain provocation:
an interexaminer reliability study.
J Manipulative Physiol Ther 2008
Jul;31(6):465-73.
11. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD,
Robinson ME, George SZ. The
mechanisms of manual therapy in
the treatment of musculoskeletal
pain: a comprehensive model. Man
Ther 2009 Oct;14(5):531-8.
12. Lamb DW. A review of manual therapy for spinal pain. In: Boyling JD,
Palastanga N, editors. Grieve’s Modern Manual Therapy. Second ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone;
1994. p. 629-50.
13. Konstantinou K, Foster N, Rushton
A, Baxter D. The use and reported effects of mobilization with movement
techniques in low back pain management; a cross-sectional descriptive
survey of physiotherapists in Britain.
Man Ther 2002 Nov;7(4):206-14.
14. Exelby L. The Mulligan concept: its
application in the management of
spinal conditions. Man Ther 2002
May;7(2):64-70.
15. Mulligan BR. Mobilisations with
movement. Journal of Manual and Manipulative Therapy
1993;1(4):154-6.
16. Mulligan BR. ‘SNAGS’: mobilisations
of the spine with active movement.
In: Boyling JD, Palastanga N, editors.
Grive’s Modern Manual Therapy.
Second ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1994.
17. Mulligan BR. Manual Therapy:
‘Nags, Snags and Mwms’. Third ed.
New Zealand: Plane View Sevices
Ltd; 1999.
18. Mulligan
BR.
Θεραπευτικοί
Χειρισμοί «NAGS», «SNAGS»,
«MWMS»... Fifth ed. Θεσσαλονίκη:
De Novo; 2006.
19. Mulligan BR. Spinal mobilisation
with arm movement (further mobilisation with movement). Journal of
Manual and Manipulative Therapy
1994;2(2):75-7.
20. Exelby L. The locked lumbar facet
joint: intervention using mobiliza-
tions with movement. Man Ther
2001 May;6(2):116-21.
21. Wilson E. Mobilisation with
movement: an update. In Touch
1994;73:10-2.
22. Konstantinou K, Foster N, Rushton
A, Baxter D, Wright C, Breen A.
Flexion mobilizations with movement techniques: the immediate
effects on range of movement and
pain in subjects with low back pain.
J Manipulative Physiol Ther 2007
Mar;30(3):178-85.
23. Maitland GD, Hangeveld E, Banks
K, English K. Maitland’s Vertebral
Manipulation. Sixth ed. Oxford:
Butterworth-Heinmann; 2001.
24. Grieve GP. The masquueraders. In:
Boyling JD, Palastanga N, editors.
Grieve’s Modern Manual Therapy.
Second ed. Edinburgh: Churchill
Livinsgstone; 1994. p. 841-56.
25. Bronfort G, Haas M, Evans R,
Kawchuk G, Dagenais S. Evidenceinformed management of chronic
low back pain with spinal manipulation and mobilization. Spine J 2008
Jan;8(1):213-25.
26. Bogduk N. Clinical Anatomy of the
Lumbar Spine and Sacrum. Third ed.
New York: 1997.
27. Moutzouri M, Billis E, Strimpakos
N, Kottika P, Oldham JA. The effects
of the Mulligan Sustained Natural
Apophyseal Glide (SNAG) mobilisation in the lumbar flexion range of
asymptomatic subjects as measured
by the Zebris CMS20 3-D motion
analysis system. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:131.
28. Abbott JH, Patla CE, Jensen RH. The
initial effects of an elbow mobilization with movement technique on
grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. Man Ther 2001
Aug;6(3):163-9.
29. McLean S, Naish R, Reed L, Urry
S, Vicenzino B. A pilot study of
the manual force levels required to
produce manipulation induced hypoalgesia. Clin Biomech (Bristol ,
Avon ) 2002 May;17(4):304-8.
30. Borenstein DG. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treat-
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
Η κινητοποίηση “SNAG” κατά Mulligan
ment of low back pain. Curr Opin
Rheumatol 1999 Mar;11(2):151-7.
31. Vicenzino B, Paungmali A, Teys P.
Mulligan’s mobilization-with-movement, positional faults and pain relief: current concepts from a critical
review of literature. Man Ther 2007
May;12(2):98-108.
32. Hubbard TJ, Hertel J. Anterior positional fault of the fibula after subacute lateral ankle sprains. Man Ther
2008 Feb;13(1):63-7.
33. Hsieh CY, Vicenzino B, Yang CH, Hu
MH, Yang C. Mulligan’s mobilization with movement for the thumb:
a single case report using magnetic
resonance imaging to evaluate the
positional fault hypothesis. Man
Ther 2002 Feb;7(1):44-9.
34. Hubbard TJ, Hertel J, Sherbondy P.
Fibular position in individuals with
self-reported chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther 2006
Jan;36(1):3-9.
35. Kavanagh J. Is there a positional fault
at the inferior tibiofibular joint in
patients with acute or chronic ankle
sprains compared to normals? Man
Ther 1999 Feb;4(1):19-24.
36. Zusman M. Spinal manipuative
therapy: review of some proposed
mechanisms, and a new hypothesis.
The Australian Journal of Physiotherapy 1986;32(2):89-99.
37. Zusman M, Edwards B, Donaghy A.
Investigation of a proposed mechanism for the relief of spinal pain with
passive movements. Journal of Manual Medicine 1989;4:58-61.
38. Wright A. Recent concepts in the
neurophysiology of pain. Man Ther
1999;4(4):196-202.
39. Paungmali A, O’Leary S, Souvlis
T, Vicenzino B. Hypoalgesic and
sympathoexcitatory effects of mobilization with movement for lateral epicondylalgia. Phys Ther 2003
Apr;83(4):374-83.
40. Vicenzino B, Paungmali A, Buratowski S, Wright A. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces
uniquely characteristic hypoalgesia.
Man Ther 2001 Nov;6(4):205-12.
41. Moulson A, Watson T. A preliminary investigation into the relationship between cervical snags and
sympathetic nervous system activity in the upper limbs of an asymptomatic population. Man Ther 2006
Aug;11(3):214-24.
42. Paungmali A, Vicenzino B, Smith
M. Hypoalgesia induced by elbow
manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit tolerance. J Pain
2003 Oct;4(8):448-54.
43. Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T,
Vicenzino B. Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of
a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. J Manipulative
Physiol Ther 2004 Mar;27(3):180-5.
44. Downey BJ, Taylor NF, Niere KR.
Manipulative physiotherapists can
reliably palpate nominated lumbar spinal levels. Man Ther 1999
Aug;4(3):151-6.
45. Billis EV, Foster NE, Wright CC.
Reproducibility and repeatability:
errors of three groups of physiotherapists in locating spinal levels by palpation. Man Ther 2003
Nov;8(4):223-32.
46. Kalichman L, Hunter DJ. Diagnosis
and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis.
Eur Spine J 2008 Mar;17(3):327-35.
47. O’Sullivan PB. Lumbar segmental
‘instability’: clinical presentation and
specific stabilizing exercise management. Man Ther 2000 Feb;5(1):2-12.
48. Cholewicki J, Juluru K, Radebold A,
Panjabi MM, McGill SM. Lumbar
spine stability can be augmented
with an abdominal belt and/or increased intra-abdominal pressure.
Eur Spine J 1999;8(5):388-95.
49. Mulligan BR. Spinal mobilisation
with leg movement (further mobilisations with movement). Journal of
Manual and Manipulative Therapy
1995;3(1):25-7.
50. Reid SA, Rivett DA, Katekar MG,
Callister R. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Man Ther 2008 Aug;13(4):35766.
51. Horton SJ. Acute locked thoracic
spine: treatment with a modified
SNAG. Man Ther 2002;7(2):103-7.
52. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B,
Beller E. A systematic review and
meta-analysis of clinical trials on
physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005
Jul;39(7):411-22.
53. Vicenzino B, Brooksbank J, Minto J,
Offord S, Paungmali A. Initial effects
of elbow taping on pain-free grip
strength and pressure pain threshold. J Orthop Sports Phys Ther 2003
Jul;33(7):400-7.
ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010
81

Download Report