close

Enter

Log in using OpenID

100

embedDownload
ΣΗΨΗ
Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Ευάγγελος Ι. Γιαμαρέλλος-Μπουρμπούλης
Αναπλ. Καθηγητής Παθολογίας,
Δ΄Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών
Professor Center for Sepsis Control and Care,
Jena University Hospital, Germany
ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ ΚΑΙ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ
β-λακτάμη + μακρολίδη
(ν= 238)
β-λακτάμη
+ μακρολίδη
>>>
β-λακτάμη
(ν= 171)
>>> Λεβοφλοξασίνη
/μοξιφλοξασίνη
ΣΚ θανάτου*
2.5 φορές (p: 0.03)
ΣΚ θανάτου**
2.94 φορές (p: 0.034)
2209 ασθενείς συνολικά
*Martínez JA, et al. Clin Infect Dis 2003; 36: 389
**Matersky ML, et al. Chest 2007; 131: 466
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ
ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ 2007 IDSA/ATS ΟΔΗΓΙΕΣ
(Martin-Loeches I, et al. Intensive Care Med 2010; 36: 612)
Μακρολίδες Κινολόνες
Θνητότητα
p: 0.040
46.3%
26.1%
Σοβαρή CAP (ν= 100)
p: 0.030
46.2%
25.0%
Σοβαρή σήψη/καταπληξία (ν= 92)
ΒΑΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ
(Restrepo MI, et al. Eur Resp J 2009; 33: 153)
(-) Μακρολίδη (ν= 133) (+) Μακρολίδη (ν= 104)
Θνητότητα μετά
90 ημέρες
56.9%
p<0.0001
p: 0.002
33.8%
12.5%
Σοβαρή Σήψη
9.1%
Ανθεκτικά παθογόνα
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2012
(Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013, 41: 580-637)
 Προτείνεται η συγχορήγηση μακρολιδών για
ασθενείς με σηπτική καταπληξία μετά από
βακτηριαιμία από Streptococcus pneumoniae
 Βαθμός σύστασης 2Β
www.clinicaltrials.gov (NCT 00297674)
Clin Infect Dis 2008; 46: 1157-1164
VAP + Σήψη (ACCP/SCCM 1992)
100 iv Εικονικό +
Αντιμικροβιακά**
100 iv ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ*
+ Αντιμικροβιακά**
*1000mg iv ημερησίως 1 ώρα έγχυση x 3 ημέρες
**Standard of Care
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
ΑΠΟ ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ + MODS
ΕΙΚΟΝΙΚΟ ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ
100
p: 0.020
60%
60
40
20
0
38.9%
Σχετικός κίνδυνος θανάτου
Θνητότητα (%)
80
25
20
p: 0.043
19.00
15
10
5
0
3.78
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΛΥΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ
100
Εικονικό
% ασθενών
Κλαριθρομυκίνη
75
p: 0.011
50
50%: 10 ημέρες
25
50%: 15.5 ημέρες
0
0
4
8
12
16
Ημέρες
20
24
28
ΤΙ ΕΓΙΝΕ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ 28
ΣΤΟ ΣΥΝΟΛΟ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ;
(Tsaganos T, et al. ECCMID 2014)
Θνητότητα (%)
p: 0.006
30
26.4%
20
13.0%
p: 0.025
Θνητότητα (%)
40
ΕΙΚΟΝΙΚΟ ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΜΕΘ
40
30
20
10
10
0
0
25.0%
14.5%
ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ IV
ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗΣ ΣΤΟΝ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΑ;
 Αναπνευστική ανεπάρκεια (VAP= αναπνευστική
ανεπάρκεια)
 Σηπτική καταπληξία + MODS
ΑΝΑΓΚΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΜΕ
ΜΕΛΕΤΗ ΦΑΣΗΣ 3
ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΜΕΛΕΤΗΣ
(Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. J Antimicrob Chemother 2014, 69: 1111-118)
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΗΨΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΣΗΨΗ (ν= 654)
Πρωτοπαθής-δευτεροπαθής Gram-αρνητική βακτηριαιμία/Οξεία πυελονεφρίτιδα/Οξεία ενδοκοιλιακή λοίμωξη
ΑΠΟΚΛΕΙΣΘΗΚΑΝ (ν= 54)


ΕΙΚΟΝΙΚΟ (ν= 298)


Πρόωση διακοπή= 20
Αναλύθηκαν= 298
www.clinicaltrials.gov (NCT 01223690)
EudraCT number 2006-004886-33
Λήψη μακρολιδών (ν= 53)
Άρνηση συγκατάθεσης (ν =1)
IV ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ (ν= 302)
1000 mg ημερησίως ωριαία έγχυση x 4
ημέρες


Πρόωρη διακοπή= 49
Αναλύθηκαν= 302
ΚΑΤΑΛΗΚΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
 Πρωτογενές καταληκτικό σημείο
Θνητότητα από σοβαρή σήψη/καταπληξία + MODS
• Δευτερογενές καταληκτικό σημείο
Χρόνος λύσης της εστίας σήψης
• Διερευνητικό καταληκτικό σημείο
Κόστος νοσηλείας
www.clinicaltrials.gov (NCT 01223690)
EudraCT number 2006-004886-33
ΟΜΑΔΕΣ ΜΕΛΕΤΗΣ
Άνδρες/γυναίκες
Ηλικία (έτη)
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
p
121/177
149/153
0.033
65.8 19.9
67.8 19.3
0.221
Λοίμωξη
Οξεία πυελονεφρίτιδα 131 (44.0%)
Οξεία ενδοκοιλίακή 116 (38.9%)
Πρωτοπαθής Gram(-)
βακτηριαιμία
Δευτεροπαθής Gram(-)
βακτηριαιμία
137 (45.4%)
112 (37.1%)
37 (12.4%)
40 (13.2%)
14 (4.7%)
13 (4.3%)
0.946
ΕΙΔΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Εικονικό Κλαριθρομυκίνη
p
(ν= 116)
(n= 112)
Οξεία περιτονίτιδα (ρήξη 12 (11.8%)
18 (16.2%)
εντέρου)
Οξεία χολοκυστίτιδα
22 (19.5%)
17 (15.2%)
Οξεία χολαγγειϊτιδα
25 (22.1%)
30 (26.3%)
Οξεία εκκοπλωματίτιδα 20 (17.7%)
14 (12.5%)
0.323
Οξεία διαπυητική
14 (12.4%)
9 (8.0%)
σκωληκοειδίτιδα
Ενδοκοιλιακό απόστημα 5 (4.5%)
14 (12.5%)
Ισχαιμική κολίτιδα
8 (6.8%)
5 (4.5%)
ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
Σακχαρώδης διαβήτης 2
Καρδιακή ανεπάρκεια
77 (25.8%)
49 (16.4%)
75 (24.8%)
51 (16.9%)
Νεφρική νόσος
37 (12.4%)
47 (15.6%)
ΧΑΠ
30 (10.1%)
35 (11.6%)
Συμπαγής κακοήθεια
60 (20.1%)
60 (19.8%)
p
0.810
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ
APACHE II
WBCs (/mm3)
Εικονικό
12.8 7.3
15133.9
11215.8
Κλαριθρομυκίνη
p
13.7 7.6
0.116
15291.2
0.851
8587.6
Στάδιο σήψης
Απλή σήψη 189 (63.4%)
Σοβαρή Σήψη 65 (21.8%)
177 (58.6%)
79 (26.2%)
Σηπτική καταπληξία 44 (14.7%)
46 (15.2%)
0.412
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ:
ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ
Escherichia coli
P.aeruginosa
K.pneumoniae
A.baumannii
Proteus mirabilis
E.faecalis
Άλλα Gram(-)
Εικονικό
(ν= 80)
29 (36.2%)
8 (10.0%)
17 (21.2%)
9 (11.2%)
4 (5.0%)
4 (5.0%)
12 (15.0%)
Κλαριθρομυκίνη
p
(ν= 88)
39 (44.2%)
6 (6.8%)
10 (11.1%)
0.203
6 (6.7%)
12 (13.6%)
5 (5.7%)
16 (18.2%)
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ:
ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΟΥΡΩΝ
Escherichia coli
P.aeruginosa
K.pneumoniae
A.baumannii
Proteus mirabilis
E.faecalis
Άλλα Gram(-)
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
p
(ν= 88)
(ν= 82)
52 (59.0%)
50 (60.0%)
8 (9.1%)
7 (8.5%)
7 (8.0%)
7 (8.5%)
9 (11.2%)
6 (6.7%)
0. 478
6 (6.8%)
3 (3.7%)
6 (6.8%)
3 (3.7%)
6 (6.8%)
6 (6.7%)
ΣΥΓΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
Αναστολείς
31 (10.4%)
25 (8.3%)
Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη
75 (25.2%)
84 (27.8%)
Κεφαλοσπορίνες
+/- αμινογλυκοσίδη
71 (23.8%)
69 (22.8%)
Κεφαλοσπορίνες
+/- μετρονιδαζόλη/κλινδαμυκίνη
23 (7.7%)
21 (7.0%)
Σιπροφλοξασίνη +/μετρονιδαζόλη/κλινδαμυκίνη
18 (6.0%)
33 (10.6%)
Καρβαπενέμη +/γλυκοπεπτίδιο/λινεζόλίδη
37 (12.4%)
35 (11.6%)
Άλλα
43 (14.4%)
35 (11.6%)
p
0.519
ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΩΝ
ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ
Ευαισθησία παθογόνων
ΑΙΜΑΤΟΣ στα χορηγούμενα
αντιμικροβιακά
Ευαισθησία παθογόνων
ΟΥΡΩΝ στα χορηγούμενα
αντιμικροβιακά
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
p
48 (78.7%)
59 (88.1%)
0.232
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
p
63 (86.3%)
60 (93.8%)
0.170
ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΣΤΙΑΣ ΣΗΨΗΣ
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
p
70 (23.5%)
71 (23.5%)
1.0
39 (13.1%)
34 (11.3%)
Τοποθέτηση pigtail
2 (0.7%)
7 (2.3%)
Νεφροστομία
8 (2.7%)
12 (3.9%)
Χολοκυστεκτομή/-στομία
5 (1.7%)
6 (1.9%)
Παροχέτευση αποστήματος
νεφρού υπό US
3 (1.0%)
1 (0.3%)
ERCP
10 (3.4%)
9 (2.9%)
Παροχέτευση ενδοκοιλιακού
αποστήματος υπό US
3 (1.0%)
2 (0.6%)
Ανάγκη για παρέμβαση
Ανοικτή ενδοκοιλιακή
0.431
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
ΑΠΟ ΣΗΠΤΙΚΗ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑ + MODS
ΕΙΚΟΝΙΚΟ ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ
Θνητότητα (%)
80
60
40
20
0
10
p: 0.020
73.1%
53.6%
Σχετικός κίνδυνος θανάτου
100
p: 0.036
8
6.21
6
4
2
0
3.58
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΛΥΣΗ ΤΗΣ ΣΗΠΤΙΚΗΣ ΕΣΤΙΑΣ
100
Εικονικό
% ασθενών
Κλαριθρομυκίνη
75
p: 0.037
50
25
50%: 6 ημέρες
50%: 10 ημέρες
0
0
4
8
12
16
Ημέρες
20
24
28
ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΧΕΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ
ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ
ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Υπέρ
Kλαριθρομυκίνης
Υπέρ
Εικονικού
ΟΛΑ τα κριτήρια SIRS
p: 0.012
ARDS
p: 0.003
ARDS +/- ΟΛΑ τα κριτήρια SIRS
0
0,5
1
1,5
p: 0.002
2
ΣΚ +/- 95% CIs
2,5
3
3,5
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΕ ARDS +/- ΟΛΑ ΤΑ
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ SIRS
73.5%
53.6%
log-rank: 4.926
p: 0.026
ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Εικονικό
Κλαριθρομυκίνη
p
4 (1.3%)
2 (0.7%)
0.502
Καρδιαγγειακά
3
2
↑ALT, AST
1
0
10 (3.6%)
40 (13.2%)
Επιπολής
θρομβοφλεβίτιδα
1 (0.3%)
8 (2.6%)
Άλγος στο σημείο έγχυσης
1 (0.3%)
26 (8.6%)
↑ALT, AST
7 (2.3%)
3 (1.0%)
ΣΟΒΑΡΕΣ
ΜΗ ΣΟΒΑΡΕΣ
<0.0001
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΩΦΕΛΕΙΑ
p: 0.044
€3383.5
€2269.3
ΥΠΗΡΧΕ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΩΦΕΛΕΙΑ
ΣΤΗΝ 1Η ΜΕΛΕΤΗ;
(Tsaganos T, et al. ECCMID 2014)
Η ΣΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΕΤΑΙ ΑΠΟ
ΑΝΟΣΟΠΑΡΑΛΥΣΗ
(Boomer JS, et al. JAMA 2011; 306: 2594-2605)
CD86
Τραύμα
IL-6
Σήψη
Τραύμα
Σήψη
ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΠΑΡΑΛΥΣΗΣ
(Spyridaki A, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 3819-3825)
p: 0.015
p: 0.040
p: 0.024
ΟΡΟΣ
Καταπληξία/MODS
IL-10/TNFα
ΜΟΝΟΚΥΤΤΑΡΑ
ΟΧΙ ODS
mCD86
TNFα
Καταπληξία/MODS
Apoptosis
mCD86
TNFα
ΙL-6
Καταπληξία/MODS
mTREM-1
0
1
2
Rx
Rx
Rx
ΟΧΙ MODS
mTREM-1
TNFα
ΟΧΙ MODS
TNFα
3
4
Καταπληξία/MODS
IL-6
5
6
Spyridaki A, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 3819
Η ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΗ
ΚΛΑΡΙΘΡΟΜΥΚΙΝΗ:
• Μειώνει το σχετικό κίνδυνο
θανάτου σε ασθενείς με
σηπτική καταπληξία και
πολυοργανική ανεπάρκεια
μετά από Gram-αρνητικές
λοιμώξεις
• Προσφέρει ταχύτερη λύση
των Gram-αρνητικών
λοιμώξεων που
συνοδεύονται από σοβαρή
σήψη
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
5
File Size
3 955 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content