MALT ΛΕΜΦΩΜΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΟΥ Ειρήνη Κατωδρύτου Αιματολόγος Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΥ Γεωργία Λαζαράκη Γαστρεντερολόγος Θεαγένειο Αντικαρκινικό Νοσοκομείο MALT ΛΕΜΦΩΜΑ 50-70% ΕΞΩΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ ΟΡΙΑΚΗΣ ΖΩΝΗΣ (ΠΟΥ) 7-8% ΣΥΝΟΛΟΥ ΜΗ HODGKIN ΛΕΜΦΩΜΑΤΩΝ 50% ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 40% ΣΤΟΜΑΧΙ 1:100.000/έτος Ετερογενής πληθυσμός από μικρά λεμφοκύτταρα (Centrocyticlike) CD19, CD20, CD79a, CD21, CD35 Αντιδραστικά Tλεμφοκύτταρα, πλσματοκύτταρα, δενδριτικά κύτταρα Παθογένεια IL-8 CagA+ HP Bertoni & Zucca, J Clin Invest, 2006 Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ανευρίσκεται σε ποσοστό 6090% των MALT γαστρικών λεμφωμάτων Nakamura et al, Cancer, 1997 Whotherspoon et al, Lancet, 1991 Όταν η εντόπιση είναι στο βλεννογόνο ή υποβλεννογόνιο το ποσοστό ανεύρεσης του ελικοβακτηριδίου είναι υψηλό (76%) ενώ όταν η διήθηση επεκτείνεται πέραν από τον υποβλεννογόνιο το ποσοστό είναι χαμηλότερο (48%) Nakamura et al, Cancer, 1997 Ferrucci & Zucca Br J Haematol, 2006 Σε περιπτώσεις αρνητικές στο ελικοβακτηρίδιο (1020%) αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να είναι ιός της ηπατίτιδας C, αυτοάνοσα νοσήματα καθώς και η παρουσία της αντιμετάθεσης 11;18 η οποία ανευρίσκεται σε πολύ υψηλό ποσοστό των ασθενών αυτών (50100%) Morgner et al, Am J Gastroenterol ,2007 Κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά Διάμεση ηλικία διάγνωσης Συχνότητα 63 έτη Εντοπισμένη νόσος (στάδιο Ι) 88% Διήθηση μυελού 7% Κύρια συμπτώματα κατά τη διάγνωση Επιγαστρικό ή κοιλιακό άλγος 53% Δυσπεψία 32% Ναυτία-έμετος 8% Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 2% Β-συμπτωματολογία 1% Υψηλή LDH 1% Υψηλή β2 μικροσφαιρίνη 4% Κυριότερα ενδοσκοπικά ευρήματα Ερύθημα 30% Διαβρώσεις βλεννογόνου 23% Ελκή 47% Εντόπιση Άντρο 41% Σώμα 12% Θόλος 11% Πολυεστιακό 33% Γαστρικό κολόβωμα 3% Ενδοσκοπική εικόνα • 3 τύποι: Πολυποειδής Ελκωτικός Υπερτροφικές πτυχές Seifert et al, Endoscopy 1993 German Gastrointestinal Lymphoma Study Group, Gastrointest Endosc 1999 Ενδοσκοπική εικόνα MALT vs DLBCL • Διαφορές ως προς τη φυσική πορεία, την πρόγνωση, και τη θεραπεία MALT DLBCL Κυρίως σώμαάντρο Κυρίως σώμαάντρο εντόπιση (θόλος Μάζα διαμέτρου > 5 εκ δωδεκαδάκτυλο) Διάχυτη Συνήθως μονήρης Πολυεστιακή εντόπιση υποβλεννογόνια Διάγνωση: Λήψη βιοψίας • 1η ενδοσκόπηση: o 75% χαμηλής κακοήθειας o 79% υψηλής κακοήθειας • Επανάληψη ενδοσκόπησης και λήψη βιοψιών • Επιθετική τακτική: o Λήψη πολλαπλών βιοψιών o Μεγάλα ιστοτεμάχια o Από διαφορετικά σημεία (πιθανά πολυεστιακή βλάβη) Χαρτογράφηση στομάχου • 810 ιστοτεμάχια από τη βλάβη • Ιστοτεμάχια από κάθε τεταρτημόριο σώματος άντρου από φυσιολογικό μακροσκοπικά βλεννογόνο • 2 ιστοτεμάχια από το θόλο από φυσιολογικό μακροσκοπικά βλεννογόνο • CLOtest Κατευθυντήριες οδηγίες European Gastrointestinal Lymphoma Study Group Διάγνωση: Λήψη βιοψίας • Χρήση λαβίδας Jumbo (υποβλεννογόνια στιβάδα) • Λήψη τεμαχίου με βρόχο • Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή μετά υπέγερση • Κατευθυνόμενη βιοψία/FNA υπό EUS Μεγεθυντική ενδοσκόπηση: Η τεχνολογία στο πλευρό του ενδοσκόπου Συγγραφείς Περιοδικό χρονιά Τύπος μελέτης Αριθμός ασθενών, χρώση Isomoto Endoscopy Prospective case 9 Διαταραχή 442 2008 series, /απώλεια cresyl violet Εύρημα Μήνες (διάμεση γαστρικών 12) βοθρίων Παρουσία Ono GIE Retrospective 11 2008 case series indigocarmine λεμφοζιδί Διαταραχή 47 ων /απώλεια γαστρικών βοθρίων Ανώμαλα Nonaka JGH 2009 Case report 1 τριχοειδή Ανώμαλα NBI τριχοειδή 9 Magnification Endoscopy Ono S et al. Endoscopy 2007; 39: E328 Μεγεθυντική χρωμοενδοσκόπηση Εικόνες MALT λεμφώματος μετά θεραπεία Magnification Endoscopy + NBI Nanoka K, et al, J Gastroenteroll Hepatol, 2009 Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) • Διάγνωση • Σταδιοποίησηπρόγνωση • Παρακολούθηση EUS • Απεικόνιση των στιβάδων του γαστρικού τοιχώματος • Η πιο ευαίσθητη μέθοδος για σταδιοποίηση: o Διερεύνηση διήθησης των εν τω βάθει στιβάδων o Ύπαρξης διήθησης επιχωρίων λεμφαδένων • 34 κέντρα • 1η διάγνωση, 80 ασθενείς σταδίων Ι και ΙΙ • EUS εκτίμηση vs ιστολογική εκτίμηση σε χ/κ παρασκευάσματα • Ακρίβεια στην κατάταξη στο 53% EUS κριτήρια • Πάχος τοιχώματος ≥ 4mm • Πάχυνση της βλεννογονίου στιβάδας • Διαταραχή της αρχιτεκτονικής των στιβάδων • Διάμετρος λεμφαδένων >1 εκ με • 19 ασθενείς με MALT και Hp • Αναδρομική επιλογή των ασθενών • Εκτίμηση μετά την εκρίζωση με EUS κάθε 34m. • Καλή συσχέτιση μεταξύ των EUS ευρημάτων και της θεραπευτικής απόκρισης • Θετικός προγνωστικός παράγων ανταπόκρισης στην εκρίζωση: T1m βλάβες EUS – Παρακολούθηση ? Συγγραφείς Sheu Περιοδικό έτος Helicobacter Είδος μελέτης Ασθενείς ν Κεφαλή Ευαισθησία προοπτική 17 20 90,9% προοπτική 20 Miniature ΣΣ αύξηση echoprobe or πάχους coonvetional τοιχώματο probe ς 7,512 64% vs 82 2003 Yeh JGH 2003 Puspok Di Raymondo Gut προοπτική 33 2002 (ιστολογικ Ann Oncol αναδρομικ ή) 33% 2007 ή 23 7,512 Κλινικός/εργαστηριακός έλεγχος Κλινική εξέταση με έμφαση στην παρουσία λεμφαδενοπάθειας, σπληνο/ηπατομεγαλίας αλλά και στη επισκόπηση των αμυγδαλών και ανώτερων αεροφόρων οδών Εργαστηριακές εξετάσεις συμπεριλαμβανομένης της LDH και β2 μικροσφαιρίνης CT θώρακα, κοιλίας, πυέλου Οστεομυελική βιοψία Stathis et al, Expert Opin. Pharmacother, 2010 Morgner et al, Am J Gastroenterol ,2007 Sumida et al, Cancer Sci, 2009 Στο υλικό της βιοψίας •Μοριακός έλεγχος (in situ υβριδισμός, FISH) για t(11;18) •Ανίχνευση του ελικοβακτηριδίου με χρώση Genta ή WarthinStarry ή/και με το CLOtest (εναλλακτικά: breath test ουρεάσης) Σε περιπτώσεις αρνητικές στο ελικοβακτηρίδιο θα πρέπει να διερευνάται η παρουσία αντισωμάτων έναντι του ελικοβακτηριδίου ή του αντιγόνου CagA που σχετίζονται με καλύτερη ανταπόκριση στα αντιβιοτικά ή να γίνεται έλεγχος για άλλα ελικοβακτηρίδια (Heilmannii/Felis) Stathis et al, Expert Opin. Pharmacother, 2010΄Morgner et al, Am J Gastroenterol ,2007; Sumida et al, Cancer Sci, 2009 Σταδιοποίηση MALT λεμφώματος πεπτικού κατά Lugano Στάδιο Εντόπιση Έκταση Ι Εντοπισμένο στη γαστρεντερική οδό Βλεννογόνιος Υποβλεννογόνιος Μυϊκός χιτώνας ΙΙ Επέκταση στην άνω κοιλία ΙΙ1 = επιχώριοι λεμφαδένες Oρογόνος Περιγαστρικοί λεμφαδένες ΙΙ2= απομακρυσμένοι λεμφαδένες Απομακρυσμένοι περιοχικοί ΙΙε Διήθηση του ορογόνου και επέκταση λεμφαδένες Διήθηση παρακείμενων δομών IV σε παρακείμενα όργανα ή ιστούς Διάχυτη εξωλεμφαδενική εντόπιση ή Λεμφαδένες πάνω και κάτω από το παράλληλη υπερδιαφραγματική διάφραγμα, μακρινές εντοπίσεις (π. χ. λεμφαδενική προσβολή μυελός, άλλες εξωλεμφαδενικές περιοχές) Rohatiner A et al, Ann Oncol, 1994 Θεραπευτική αντιμετώπιση Eντοπισμένο MALT λέμφωμα στομάχου με θετικό ελικοβακτηρίδιο πυλωρού Εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου με τη χρήση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων προσφέρει μακράς διάρκειας ανταποκρίσεις (60100%) Πλήρης ιστολογική ανταπόκριση κυμαίνεται από 4191% Stathis et al, Expert Opin Pharmacother, 2010 H. Pylori και MALT Μελέτες με διάμεση παρακολούθηση>3 έτη Ολική 5ετής και 10ετης επιβίωση 92% και 83% αντίστοιχα, με διάμεση παρακολούθηση 6.3 έτη (105 ασθενείς) Ann Oncol, 2009 Ανάλυση 32 μελετών με 1408 ασθενείς Συνολική ανταπόκριση στην εκρίζωση 75% Υποτροπή 7.2% (2.2%/έτος) Όλοι οι ασθενείς με υποτροπή του ελικοβακτηριδίου και του λεμφώματος αντιμετωπίσθηκαν επιτυχώς με εκ νέου εκρίζωση (16.7%) Πολύ χαμηλό ποσοστό υποτροπής σε υψηλής κακοήθειας λέμφωμα (0.05%) Effects of helicobacter pylori eradication on early stage gastric MALT Lymphoma Zullo et al ,Clin Gastroenterol Ηepatol, 2010 Ιστολογικό σύστημα βαθμολόγησης (GELA) για την αξιολόγηση των MALT γαστρικών λεμφωμάτων, μετά θεραπεία Βαθμολόγηση Περιγραφή Ιστολογικά χαρακτηριστικά CR (complete istologic Πλήρης ύφεση Φυσιολογικό χόριο ή/και ίνωση remission) χωρίς παρουσία πλασματοκυττάρων ή λεμφοκυττάρων στο χόριο; Απουσία pMRD (probable Πιθανή ελάχιστη υπολειμματική λεμφοεπιθηλιακής Φυσιολογικό χόριο και /βλάβης ή ίνωση με Minimal Residual νόσος συσσωρεύσεις λεμφοκυττάρων ή Disease) λεμφικών οζιδίων στο χόριο/μυϊκό χιτώνα και/ή στον υποβλεννογόνιο. rRD (responding Ανταποκρινόμενη υπολειμματική Απουσία λεμφοεπιθηλιακής βλάβης Φυσιολογικό χόριο και/ή ίνωση . Residual Disease) νόσος Οζώδης ή διάχυτη διήθηση από λεμφοκύτταρα που επεκτείνονται γύρω από του αδένες, στο χόριο. Παρουσία εστιακής λεμφοεπιθηλιακής βλάβης ή πλήρης NC (no change) Καμία αλλαγή απουσία αυτής Διάχυτη ή οζώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα με παρουσία ή απουσία λεμφοεπιθηλιακής βλάβης CopieBergman et al, Gut, 2003 Η περιορισμένη ιστολογική νόσος μετά από επιτυχή θεραπεία εκρίζωσης δεν επηρεάζει την έκβαση της νόσου και δεν αποτελεί ένδειξή θεραπείας δεύτερης γραμμής Wundisch et al, J Clin Oncol, 2005 Fischbach et al, Gut, 2007 Hancock et al, Br J Haematol, 2008 Βκλωνικός πληθυσμός παραμένει στο 50% περίπου των ασθενών όπως έχει φανεί με μοριακές τεχνικές (IgH PCR) Bertoni et al, Blood, 2002 Η κλινική σημασία της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου δεν έχει αποσαφηνισθεί παρά το γεγονός ότι η παραμονή κλωνικού πληθυσμού συνδέεται με μικρότερη πιθανότητα παραμονής σε πλήρη ύφεση Wundisch et al, J Clin Oncol, 2005 Η μοριακή εικόνα δεν αλλάζει σε καμία περίπτωση την θεραπευτική στρατηγική Bertoni & Zucca, J Clin Oncol, 2005 Εντοπισμένο MALT λέμφωμα στομάχου με αρνητικό ελικοβακτηρίδιο /ανθεκτικό στην εκρίζωση Απουσιάζουν τυχαιοποιημένες μελέτες Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες Πρέπει να δοκιμάζεται θεραπεία εκρίζωσης πριν προχωρήσουμε σε άλλες θεραπείες Zucca & Dreyling Ann Oncol, 2010 Stathis et al, Expert Opin Pharmacother, 2010 Δεν υπάρχει διαφορά στη χρήση ακτινοβολίας (3040Gy) ή χημειοθεραπείας ( κυρίως μονοθεραπείας). Ίσως υπερέχει η ακτινοβολία (Ακτινοβολία επικεντρωμένου πεδίου στα στάδια Ι και ΙΙ) Zullo et al, pooled-data analysis in 315pts, Med Oncol, 2009 Zucca & Dreyling Ann Oncol, 2010 Γενικά τα ποσοστά ανταπόκρισης κυμαίνονται από 8 2 1 0 0 % Stathis et al, Expert Opin Pharmacother, 2010 Συστηματικο MALT λέμφωμα στομάχου (στάδιο ΙΙIV, 10%) Θεραπεία εκλογής: συστηματική χημειοθεραπεία με έναν ή περισσότερους παράγοντες Χλωραμβουκίλη Κυκλοφωσφαμίδη Ανάλογα πουρινών (π.χ. Fludarabine) RCVP (Rituximab/Cyclophosphamide/ Vincristine/Prednisone) 50100% αναλόγως σταδίου FR (FludarabineRituximab) Rituximab (antiCD20): 6070% (3540% CR) αναλόγως σταδίου ΧλωραμβουκίληRituximab (11;18) Bertoni & Zucca, J Clin Oncol, 2005 Zucca & Dreyling Ann Oncol, 2010 Brown JR, et al Br J Haematol, 2009 Conconi et al Blood, 2003 Levy et al, Leukemia & Lymphoma, 2010 Προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκρισης ή υποτροπής I Βάθος διήθησης και επέκταση στους περιγαστρικούς λεμφαδένες Nakamura et al, Cancer, 2005 Levy et al, Am J Gastoenterol, 2002 Προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκρισης ή υποτροπής II Παρουσία αντιμετάθεσης 11;18 : χειρότερη έκβαση (p=0.004, RR: 3.02) Παραμονή Βκλώνου: μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής (p=0.007, RR: 6.3) Wundisch et al, J Clin Oncol, 2005 Κατάσταση ικανότητας, υψηλή LDH ή β2 μικροσφαιρίνη, προχωρημένο στάδιο Ferreri & Zucca, Crit Rev Oncol Hematol, 2007 Zullo et al ,Clin Gastroenterol Ηepatol, 2010 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ • Τεστ αναπνοής 4w μετά το πέρας των αντιβιοτικών • Ενδοσκόπηση με λήψη βιοψιών 23 m μετά τη θεραπεία και μετά τουλάχιστον κάθε 6 m για 2 έτη • Μετά τα 2 έτη ενδοσκόπηση με λήψη βιοψιών άπαξ ετησίως Bertoni F, Zucca E, J Clin Oncol, 2005 Zucca E, Dreyling M, Ann Oncol, 2010 Ιστολογική διάγνωση Σταδιοποίηση Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ EY ΙΙ1 θετικό Αρνητικό Αρνητικό θετικό HP t(11;18) θετικό Αρνητικό CT+ΟΜΒ Στάδιο IIε/ΙV ΙΙ2 Αρνητικό θετικό Χ/Θ με R Θεραπεία εκρίζωσης HP 2mo (breath-test) Επιτυχής? Τεκμηρίωση CR (6-12mo) Αποτυχία? Α/Θ (30-40Gy) (Χ/Θ? R?) Συμπεράσματα Το εντοπισμένο MALT στομάχου θετικό στο ελικοβακτηρίδιο είναι ένα «κλινικά ιάσιμο» νεόπλασμα με επιβιώσεις που ξεπερνούν το 90% στη δεκαετία Το εντοπισμένο αλλά αρνητικό στο ελικοβακτηρίδιο ή το ανθεκτικό στη θεραπεία εκρίζωσης μπορεί να αντιμετωπισθεί με ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία με υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης Ο έλεγχος για την αντιμετάθεση 11;18 καθώς και η σταδιοποίηση με ενδοσκοπικό υπέρηχο, που καθορίζει τόσο το βάθος της διήθησης όσο και την επέκταση στους περιγαστρικούς λεμφαδένες, είναι ιδιαίτερα σημαντικά όπλα κατά τη διάγνωση, γιατί καθορίζουν την έκβαση της θεραπείας εκρίζωσης και συμβάλουν στην έγκαιρη χάραξη σωστής θεραπευτικής στρατηγικής Η ελάχιστη υπολειμματική νόσος δεν φαίνεται να έχει κλινική σημασία και δεν καθορίζει τη θεραπευτική στρατηγική Η βαθιά γνώση του νοσήματος και η συνεργασία γαστρεντερολόγων
© Copyright 2024 Paperzz
