Guidelines 2011 Ε∆Ε 2011: Ενδείξεις για τη διενέργεια OGTT • Γλυκόζη νηστείας φυσιολογική, αλλά με ισχυρή υποψία για ύπαρξη Σ∆ • Γλυκόζη νηστείας φυσιολογική, αλλά μεταγευματικά αυξημένη (>140 mg/dl) • ∆ιαταραγμένη γλυκόζη νηστείας (IFG) Ε∆Ε 2011: Στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης Παιδιά HbA1C % < 7.5 % Γλυκόζη νηστείας ή προγευματική (mg/dl) 90 – 145 Μεταγευματική γλυκόζη (mg/dl) 90 - 180 Γλυκόζη πριν από την κατάκλιση (mg/dl) 120 - 180 Υπογλυκαιμίες Αποφυγή των σοβαρών Ανεκτές λίγες ήπιες Έφηβοι HbA1C % ≤ 7,0% Γλυκόζη νηστείας ή προγευματική (mg/dl) 80 - 130 Μεταγευματική γλυκόζη (mg/dl) 80 - 140 Γλυκόζη πριν από την κατάκλιση (mg/dl) 120 - 150 Υπογλυκαιμίες Αποφυγή των σοβαρών Ανεκτές λίγες ήπιες Ε∆Ε 2011: Αντιμετώπιση του Σ∆ ΙΙ στα παιδιά και τους εφήβους ∆ιάγνωση Ασυμπτωματικός ασθενής ή με ήπια συμπτώματα, χωρίς κέτωση Στόχοι Προγευματική γλυκόζη: 80-130 mg/dl Μεταγευματική γλυκόζη: < 140 mg/dl HbA1C < 7% μετά τρίμηνο Γλυκόζη > 250mg/dl, HbA1C > 9%, Με συμπτώματα ή κέτωση Ινσουλινοθεραπεία, ∆ιαίτα/άσκηση, Μετφορμίνη ∆ίαιτα/άσκηση Μη επίτευξη Στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1C μετά 2 -3 μήνες Στόχοι Προγευματική γλυκόζη: 80-130 mg/dl Μεταγευματική γλυκόζη: < 140 mg/dl HbA1C < 7% μετά τρίμηνο Στόχοι Προγευματική γλυκόζη: 80-130 mg/dl Μεταγευματική γλυκόζη: < 140 mg/dl HbA1C < 7% μετά τρίμηνο Επίτευξη στόχου ∆ιαίτα/άσκηση, Μετφορμίνη Μη επίτευξη Στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1C μετά 2 -3 μήνες Στόχοι Προγευματική γλυκόζη: 80-130 mg/dl Μεταγευματική γλυκόζη: < 140 mg/dl HbA1C < 7% μετά τρίμηνο Προσπάθεια ∆ιακοπής ινσουλίνης Μη επίτευξη Στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1C μετά 2 -3 μήνες ∆ιαίτα/άσκηση, Μετφορμίνη, προσθήκη Βασικής Ινσουλίνης Μη επίτευξη Στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1C μετά 2 -3 μήνες ∆ιαίτα/άσκηση, Μετφορμίνη, Εντατικοποίηση ινσουλινοθεραπείας Ε∆Ε 2011: Ενδείξεις για προσυμπτωματικό έλεγχο • Ηλικία > 45 έτη • Περιφέρεια μέσης ≥ 102 cm (άνδρες) και ≥ 88 cm (γυναίκες) • ∆είκτης μάζας σώματος ≥ 30 Kg/m2 • Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη σε γονείς, αδέλφια, παιδιά • Ιστορικό διαβήτη κύησης • Γέννηση παιδιών με σωματικό βάρος >4 Kg • Γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • Λήψη φαρμάκων από εκείνα που προδιαθέτουν σε αύξηση της γλυκόζης αίματος Κατευθυντήριες οδηγίες – Συστάσεις Position statement ADA 2011 1) Γλυκόζη – μετρητές γλυκόζης ● Όταν η γλυκόζη χρησιμοποιείται για τεκμηρίωση της διάγνωσης του διαβήτη, θα πρέπει να μετράται η γλυκόζη πλάσματος (Α) ● Όταν γλυκόζη χρησιμοποιείται για screening υψηλού κινδύνου ατόμων θα πρέπει να μετράται η γλυκόζη πλάσματος (Β) ● Η μη ακρίβεια των αποτελεσμάτων και οι διαφορές μεταξύ των μετρητών γλυκόζης, αποκλείει την χρήση των μετρητών για την διάγνωση και περιορίζει την χρησιμότητα τους στο screening του διαβήτη (Α) ● Το selfmonitoring (SMBG) συνιστάται για όλα τα ινσουλινοθεραπευόμενα άτομα με Σ∆ (Α) ● Στα άτομα με Σ∆ΙΙ σε δίαιτα και αντιδιαβητικά δισκία το SMBG μπορεί να βοηθήσει στην επίτευξη καλύτερης γλυκαιμικής ρύθμισης, ιδίως στην έναρξη ή αλλαγή θεραπείας (C) ● Μελέτες απαιτούνται γαι την χρήση μετρητών στο SMBG για τους ασθενείς στις ΜΕΘ. Ενδιαφέροντα τελικά σημεία, το μέσο σάκχαρο, η μεταβλητότητα της γλυκαιμικής ρύθμισης, οι υπογλυκαιμίες (C) Diab. Care 2011;34:1419-23 Ε∆Ε 2011. Πρωτόκολλο Παρακολούθησης ∆ιαβητικών Ασθενών Εργαστηριακός έλεγχος Κατευθυντήριες οδηγίες • • • Σε κάθε επίσκεψη μέτρηση γλυκόζης, (νηστείας ή 2 ώρες μετά το γεύμα ή τυχαία), ανάλογα με την ώρα της επίσκεψης. Κάθε 3-6 μήνες μέτρηση HbA1C Κατ’έτος (εφόσον το αποτέλεσμα των εργαστηριακών εξετάσεων παραμένει φυσιολογικό): o Γενική αίματος, ΤΚΕ o Λιπίδια: ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL. o Ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο o Υπολογισμός σπειραματικής διήθησης (GFR) κατά Cockroft-Gault o Τρανσαμινάσες (AST, ALT), Αλκαλική φωσφατάση, γGT, CPK o Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας o Γενική ούρων (εάν διαπιστωθεί λευκωματινουρία έλεγχος για την προέλευση της). o Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας Ε∆Ε 2011: Λοίμωξη και ∆ιαβητικό έλκος • • • • • Λοίμωξη κάτωθεν του σφυρού σε διαβητικούς ασθενείς (παρωνυχία, κυτταρίτιδα, μυοσίτιδα, αποστήματα, νεκρωτική απονευρωσίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα) Κλινική διάγνωση λοιμώξεων γίνεται με την παρουσία τοπικών ενδείξεων φλεγμονής με ή χωρίς πυώδες έκκριμα ή πιο σπάνια με σημεία και συμπτώματα συστηματικής τοξικότητας (Β) Η χορήγηση αντιβιοτικών ενδείκνεται για όλα τα έλκη με κλινικά σημεία λοίμωξεις και δεν ενδείκνυται για έλκη χωρίς λοίμωξη (Ε) Σε έλκη πρόσφατης εμφάνισης όταν δεν έχει προηγηθεί αγωγή με αντιβιοτικά συνιστάται εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών που καλύπτουν Gram (+) μικρόβια, χωρίς προηγούμενη καλλιέργεια (Β) Σε βαρύτερα περιστατικά, λήψεις υλικού από την βάση χειρουργικά καθαρισμένου έλκους με μέθοδο βιοψίας ή αναρρόφηση πύου (και όχι με στυλέο) Ε∆Ε 2011: Βαρύτερες λοιμώξεις Βαρύτερες Λοιμώξεις Εισαγωγή Νοσοκομείου Υποψία οστεομυελίτιδας (παραπομπή σε ειδικό) Λοίμωξη – εξέλκωση Περιφερική αρτηριοπάθεια (παραμπομπή σε αγγειοχειρουργό) για δυνατότητα επαναιμάτωσης των κάτων άκρων Ε∆Ε 2011: Θεραπεία ∆ιαβητικού έλκους Θεραπεία ∆ιαβητικού έλκους Κατάλληλη τοπική φροντίδα (καθαρισμός , αφαίρεση νεκρωμάτων, αφαίρεση τύλων) (Α) Αντιμετώπιση τυχόν υπάρχουσας λοίμωξης (Β) Καλός μεταβολικός έλεγχος (Β) Αποφόρτιση στο σημείο έλκους (είτε με ειδικό υπόδημα με κατάλληλους πάτουςή νάρθηκα απολύτου εφαρμογής) (Α) Ε∆Ε 2011: Πρόληψη ∆ιαβητικών ελκών Ετήσιος έλεγχος διαβητικών για αναζήτηση: • Νευροπάθειας • ΠΑΝ • Μυοσκελετικών παραμορφώσεων Ε∆Ε 2011: Καρδιολογικός έλεγχος σε άτομα με Σ∆ • ΗΚΓ ηρεμίας κατ’ έτος (Α) • Ευρύτερος καρδιολογικός έλεγχος ασυμπτωματικών ασθενών με φυσιολογικό ΗΚΓ ηρεμίας δεν οδηγεί στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων με κλινικό όφελος από εκείνο που προσφέρει η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (Α) Ε∆Ε 2011: Πρωτόκολλο παρακολούθησης ∆ιαβητικού ασθενή Εβδομαδιαία Επικοινωνία ∆ισκία Μέχρι Επίτευξη Στόχου Επίσκεψη μηνιαία Καθημερινή Επικοινωνία ΙΝS Εβδομαδιαία Επίσκεψη Σ∆ Ι, 1 – 3 μήνες Παρακολούθηση Σ∆ ΙΙ, 3 – 6 μήνες Μέχρι Επίτευξη Στόχου Ε∆Ε 2011: Φυσική εξέταση Φυσική Εξέταση Ύψος, Βάρος , ΒΜΙ Μέτρηση περιμέτρου μέσης Σφύξεις - ΑΠ (Συστολική & ∆ιαστολική, όρθια – καθιστή θέση, και στα δύα άκρα) Εξέταση κάτω άκρων (Αρχιτεκτονική ποδιού, αντανακλαστικά, αισθητικότητα επιπολής & εν τω βάθει, διάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας) Εξέταση Νευροπάθειας αυτόνομου νευρικού συστήματος (Επιμονή ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση, σεξουαλική δυσλειτουργία) Ε∆Ε 2011: Οφθαλμολογική εξέταση ασθενή με Σ∆ Βυθοσκόπηση κατόπιν μυδρίασης • Στους ασθενείς με Σ∆ΙΙ κατά τη διάγνωση • Στους ασθενείς με με Σ∆Ι ηλικίας άνω των 10 ετών, πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση • Εαν η βυθοσκόπηση είναι χωρίς ευρήματα επαναλαμβάνεται κατ’έτος και έαν μετά από 2-3 συνεχόμενες ετήσιες εξετάσεις παραμένει χωρίς ευρήματα ο περαιτέρω έλεγχος μπορεί να γίνεται ανά 2-3 έτη • Εάν εμφανισθούν ευρήματα διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας την ευθύνη παρακολούθησης και θεραπείας αναλαμβάνει ο οφθαλμίατρος Ε∆Ε 2011: Κλινικά σημεία ∆ΠΝ Κλινικά Σημεία ∆ΠΝ Μείωση κατάργηση αχίλλειων αντανακλαστικών Χαμηλή αίσθηση πόνου (έλεγχος με νυγμό) Μείωση της αίσθησης πίεσης ( έλεγχος με μονοινίδιο 10gr) Μείωση εν τω βάθει αισθητικότητας (έλεγχος της παλλαισθησίας με διαπασών 128 Hz) Εάν δύο σημεία τουλάχιστον θετικά , θέτει διάγνωση ∆Ν Μείωση της ικανότητας διάκρισης θερμού – ψυχρού Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ενδείκνεται μόνο όταν οι διαταραχές δεν έχουν συμμετρική κατανομή στα δύο κάτω άκρων Ε∆Ε 2011: ∆οκιμασία ελέγχου νευροπάθειας ΑΝΣ Έλεγχος Συμπαθητικού • Καρδιακή συχνότητα > 100 σφύξεις ανά λεπτό εν ηρεμία • Ορθοστατική υπόταση. Πτώση ΣΑΠ ≥ 330mmHg • Έλεγχος ανιδρωσίας (Neuropad test) Ε∆Ε 2011: Παρακολούθηση ∆ιαβητικών για ∆Ν • Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για ∆ΠΝ κατά τη διάγνωση του Σ∆ και έκτοτε ετησίως με αναζήτηση των ενδεικτικών συμπτωμάτων και σημείων (Β) • Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη εκδηλώσεων της ΑΝΣ κατά τη διάγνωση του Σ∆ και έκτοτε ετησίως. Σε περίπτωση που διαπιστώνονται εκδηλώσεις ΑΝΣ διενεργούνται οι δοκιμασίες ελέγχου • Η έλλειψη υποκειμενικών συμπτωμάτων δεν αποκλείει την ύπαρξη σημείων νευροπάθειας Ε∆Ε 2011: θεραπεία της ∆Ν Θεραπεία ∆Ν Καλή γλυκαιμική ρύθμιση Επώδυνα συμπτώματα (κοινά αναλγητικά – αντικαταθλιπτικά, Duloxetin 60 – 120 gr – αντιεπηλιπτικά, Pregabalin Gabapentin 300 – 360 mg/ημερησίως) Κρέμα καπσαισίνης 0,025 – 0,075%, 3 – 4 φορές ημερησίως Γαστροπάρεση (ερυθρομυκίνη – μετοκλοπραμίδη) ∆υσκοιλιότητα ( ∆ίαιτα υψηλή σε φυτικές ίνες, ωσμωτικά καθαρτικά, μετοκλοπραμίδη) ∆ιάρροια (αντιδιαρροικά, τετρακυκλίνη, αποφυγή γλυκαντικών με σορβιτόλη) Στυτική δυσλειτουργία – αναστολείς φωσφοδιεστεράσης 5 (σιλντεναφίλη, βαρντεναφίλη, τανταλαφίλη) -Συσκευές κενού -Χορήγηση προσταγλανδίνης στο πέος -Χειρουργική πρόσθεση Ε∆Ε 2011: ∆ιάγνωση ΠΑΝ στον Σ∆ Μέτρηση Σφυροβραχιόνιου ∆είκτη (ΑΒΙ) Ευαισθησία 95%, ειδικότητα 95% σε μη διαβητικούς > 0.90 Φυσιολογικός ΑΒΙ 0.90 – 0.71 Ήπια ΠΑΝ 0,70 – 0,41 Μέτριας βαρύτητας ≤ 0,40 Σοβαρή ΠΑΝ (κρίσιμη ισχαιμία) > 1,30 Σκλήρυνση Monckeberg Ε∆Ε 2011: Άλλες τεχνικές εκτίμησης της ΠΑΝ U/S Triplex (Εντοπίζεται πρώιμη αθηρωματική πλάκα καθώς και βαθμός έκτασης στένωσης) Μέτρηση συστολικής αρτηριακής πίεσης στα δάκτυλα ποδιών – υπολογισμός του δείκτη συστολικής πίεσης (Toe Systolic Pressure Index – TSPI) Μέτρηση διαταραχής Ο2 (TCPO2) (χρήσιμο σε κρίσιμη ισχαιμία) Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA), αγγειογραφία MRI, αγγειογραφία κυρίως για την λήψη αποφάσεων για την επεμβατική βελτίωση της ΠΑΝ) Ε∆Ε 2011: Μετρήσεις ΑΒΙ στο Σ∆ • Ηλικίας άνω των 50 ετών (φυσ. τιμή σε 5ετία) • Με παρουσία παραγόντων αθηροσκλήρυνσης, ανά έτος • ∆ιάρκεια Σ∆ > 10 ετών, ανά έτος • Με διαγνωσμένη ΠΑΝ για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου Ε∆Ε 2011: θεραπεία ΠΑΝ ‘Ασκηση (3 φορές εβδ. (ανηφορική κλίση 12%, ταχύτητα 4χλμ/ώρα) Φαρμακευτική αγωγή Ρύθμιση (γλυκαιμική, λιπιδίων, Υπέρταση, αντιαιμοπεταλιακή) ∆ιακοπή καπνίσματος Επεμβατική αποκατάσταση (κρίσιμη ισχαιμία επιχειρείται επεμβατική αποκατάσταση αιμάτωσης με αγγειοπλαστική, θρομβοενδαρτηρεκτομή, παράκαμψη by pass) Ακρωτηριασμός (όσο το δυνατόν περιφερικότητα με βιώσιμο κολόβωμα) Θεραπεία της Υπέρτασης στο Σακχ. ∆ιαβήτη Ε∆Ε 2011 • Στόχος θεραπείας: - Συστ. αρτ. πίεση < 130 mmHg (C) ∆ιαστ. αρτ. πίεση <80 mmHg (B) • Μη φαρμακευτική αγωγή - Απώλεια βάρους Ημερήσια πρόσληψη νατρίου εως 3 – 5 gr. Χλωρίου Άσκηση, Lifestyle οδηγίες, διακοπή καπνίσματος • Φαρμακευτική αγωγή - Όταν ΣΑΠ ≥ 140 mmHg ή ∆ΑΠ ≥ 90 mmHg, άμεση έναρξη φαρμ/κής αγωγής Όταν ΣΑΠ 130 – 139 mmHg, έναρξη φαρμ. Αγωγής μετά τρίμηνο (εάν L.S. Οδηγίες δεν επιτύχουν στόχο ΑΠ) (Ε) Πρώτη επιλογή α ΜΕΑ ή α ΑΤ1 (C) προσοχή στην παρακολούθηση καλίου και κρεατινίνης Όλες οι κατηγορίες αντιυ/κών έχουν θέση στην αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς Προκειμένου περι διουρητικών προτιμώνται τα θειαζιδικά όταν τα GFR>30 και τα της αγκύλης (δις ημερησίως) όταν GFR< 30 (C) Για την επίτευξη στόχου συχνά απαιτείται τριπλός συνδυασμός (B) - Αντιμετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας: θεραπευτικές συστάσεις Ε∆Ε 2011 • Υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες - Μείωση κεκορεσμένων και trans λίπων Αύξηση πρόσληψης φυτικών ινών, φυτικών στερόλων και στατολων Μείωση προσλαμβανόμενων θερμίδων (παχύσαρκοι) και αύξηση σωματ. ∆ραστηρίοτητας ∆ιακοπή καπνίσματος (Α) • Φαρμακευτική παρέμβαση όταν LDL ≥ 100mg% - Αμεση χορήγηση στατινών (Α) Στους ασθενείς ηλικίας < 40 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου, χορηγείται στατίνη μετά τρίμηνο επί αποτυχίας των υγιεινοδ/κων οδηγιών (Ε) • Φαρμακευτική παρέμβαση όταν LDL < 100mg% - Χορήγηση στατίνης σε όλους εκτός από: διαβητικούς ηλικίας > 40 ετών χωρίς CVD νόσο και χωρίς παραγ. Κινδύνου διαβητικούς ηλικίας < 40 ετών με ένα το πολύ παράγοντα κινδύνου (Α) Εάν με τη στατίνη δεν επιτευχθεί μείωση LDL τουλάχιστον κατά 30% μπορεί να προστεθεί φιμπράτη ή νιασίνη ή εζετιμίμπη ή χολεσεβελάμη (Ε) Εάν μετά την επίτευξη στόχου LDL , οι τιμές HDL και TE εξακολουθούν εκτός στόχων μπορεί στη στατίνη να προστεθεί φιμπράτη, ή νιασίνη ή Ω-3 λιπαρά οξέα (Ε) • • Αντιμετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας: Στόχοι Ε∆Ε 2011 Στόχοι • Εαν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL< 100mg% (A) • Εαν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL< 70mg% (Β) • Σε αδυναμία επίτευξης στόχου LDL με την μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης, επιδιώκεται μείωση LDL κατά 30% - 40% από την αρχική τιμή (Α) • Επόμενοι στόχοι μετά την LDL : TG < 150 mg% HDL > 40 mg% (άνδρες) HDL > 50 mg% (γυναίκες) • Συζητήσιμη η καθιέρωση στόχων non HDL και Apo – B - Έαν στόχος LDL < 100mg%, τότε στόχοι non HDL < 130 mg% και Apo B < 90 mg% (E) - Έαν στόχος LDL < 70mg%, τότε στόχοι non HDL < 100 mg% και Apo B < 80 mg% (E) Ε∆Ε 2011. Πρωτόκολλο Παρακολούθησης ∆ιαβητικών Ασθενών Εργαστηριακός έλεγχος Κατευθυντήριες οδηγίες • • • Σε κάθε επίσκεψη μέτρηση γλυκόζης, (νηστείας ή 2 ώρες μετά το γεύμα ή τυχαία), ανάλογα με την ώρα της επίσκεψης. Κάθε 3-6 μήνες μέτρηση HbA1C Κατ’έτος (εφόσον το αποτέλεσμα των εργαστηριακών εξετάσεων παραμένει φυσιολογικό): o Γενική αίματος, ΤΚΕ o Λιπίδια: ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL, LDL. o Ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο o Υπολογισμός σπειραματικής διήθησης (GFR) κατά Cockroft-Gault o Τρανσαμινάσες (AST, ALT), Αλκαλική φωσφατάση, γGT, CPK o Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας o Γενική ούρων (εάν διαπιστωθεί λευκωματινουρία έλεγχος για την προέλευση της). o Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας Ε∆Ε 2011: ∆ιαβητική Νευροπάθεια • Ως διαβητική νευροπάθεια (∆Ν) χαρακτηρίζεται η παρουσία συμπτωμάτων ή/και σημείων δυσλειτουργίας των νεύρων σε άτομα με Σ∆ μετά από αποκλεισμό άλλων αιτίων νευροπάθειας • Η συχνότητα νευροπάθειας από άλλα αίτια, συνήθως είναι αλκοολισμός, έλλειψη βιταμίνης Β12 και βλάβες νεύρων από πίεση (σύνδρομο παγίδευσης νεύρων, όπως π.χ. Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, τα οποία εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στο Σ∆) , ανέρχεται σε ποσοστό περίπου 10%. Επομένως ο έλεγχος για τον αποκλεισμό τους δεν πρέπει να παραλείπεται • ∆εν υπάρχουν παθογνωμονικά ευρήματα για τη ∆Ν και ως εκ τούτου τα χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια συχνά μεταβάλλονται και ποικίλουν με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν ακριβή στοιχεία για τη συχνότητα της ∆Ν. Ως εκ τούτου η αναφερόμενη στις διάφορες μελέτες συχνότητα ∆Ν κυμαίνεται από 20-50% και περισσότερο Ε∆Ε 2011 : Ταξινόμηση ∆ιαβητικής Νευροπάθειας • Συμμετρική Αισθητικοκινητική ή Περιφερική Νευροπάθεια • Νευροπάθεια (ΝΑΝΣ) • Ειδικά σύνδρομα - Μονονευροπάθεια εστιακή ή πολυεστικαή - Επώδυνη Νευροπάθεια - ∆ιαβητική μυατροφία - Θωρακοιλιακή Νευροπάθεια - Οξεία Νευροπάθεια λόγω ταχείας ρύθμισης της γλυκαιμίας • Αναστρέψιμες μορφές ∆ιαβητικής Νευροπάθειας Ε∆Ε 2011: Κλινικά σημεία • Κατάργηση των αχίλλειων αντανακλαστικών • Μείωση της αίσθησης του πόνου (έλεγχος με νυγμό) • Μείωση της αίσθησης πίεσης (έλεγχος με μονοινίδιο 10 γρ.) • Μείωση της επιπολής αισθητικότητας (έλεγχος με τολύπιο βάμβακος) • Μείωση της εν τω βαθει αισθητικότητας ( έλεγχος της παλλαισθησίας με διαπασών 128 HZ ) • Μείωση της ικανότητας διάκρισης θερμού- ψυχρού (έλεγχος με θερμό και ψυχρό αντικείμενο) Ε∆Ε 2011: ∆ιάγνωση ∆ιαβητικής Νευροπάθειας Η διαπίστωση 2 παθολογικών σημείων και αφού αποκλεισθεί η πιθανότητα ύπαρξης άλλης αιτιολογίας νευροπάθειας, θέτει τη διάγνωση ∆.Ν. • Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος δεν συνιστάται για τη διάγνωση της ∆Ν, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμος σε περιπτώσεις όπου οι διαταραχές που διαπιστώνονται με τις απλές κλινικές δοκιμασίες δεν έχουν συμμετρική κατανομή στα δύο άκρα (Ε) • Η συνύπαρξη διαταραχής της αίσθησης της πίεσης (μονοινίδιο) και της εν τω βάθει αισθητικότητας (διαπασών) έχει προγνωστική αξία για την εμφάνιση έλκους Ε∆Ε 2011: ∆ιαβητικό Πόδι - Ορισμός Το διαβητικό Πόδι (ή νευροπαθητικό πόδι ή νευροισχαιμικό πόδι ή διαβητική ποδοπάθεια ή διαβητικό έλκος ή σύνδρομο διαβητικού ποδιού) χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη εξέλκωσης, που συνήθως συνοδεύεται από καταστροφή εν τω βάθει ιστών και επιλοίμωξη στον άκρο πόδα των διαβητικών, σε συνδυασμό με υποκείμενη περιφερική νευροπάθεια ή/και ποικίλης βαρύτητας ΠΑΝ των κάτω άκρων Ε∆Ε 2011: Πρόληψη (1) • Συνιστάται ετήσιος έλεγχος των διαβητικών για τον εντοπισμό αυτών που έχουν αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση ∆Π ο οποίος περιλαμβάνει την αναζήτηση: - Νευροπάθειας - Περιφερικής αρτηριακής νόσου - Μυοσκελετικών παραμορφώσεων των άκρων ποδιών Ε∆Ε 2011: Πρόληψη (2) Σε όσους διαβητικούς διαπιστώνεται αυξημένος κίνδυνος για την εμφάνιση ∆Ν πρέπει να γίνεται: Κατάλληλη εκπαίδευση - Καθημερινή φροντίδα ποδιού - Ανίχνευση ανωμαλιών (τύλοι) Ε∆Ε 2011: Άλλες τεχνικές εκτίμησης ΠΑΝ • Σημαντική βοήθεια προσφέρει η έγχρωμη υπερηχοτομογραφία (US – Triplex) με την οποία εντοπίζονται ακόμη και πρώιμες αθηρωματικές βλάβες στα μεγάλα αγγεία και κύριως εκτιμάται ο βαθμός και έκταση στενώσεων και αποφράξεων • Στις περιπτώσεις που υπάρχει σκλήρυνση Monckeberg, οπότε ΑΒΙ δεν προσφέρεται για την εκτίμηση της ΠΑΝ και της κρίσιμης ισχαιμίας, συνιστάται η φασματική ανάλυση της ροής του αίματος καθώς και η μέτρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα δάκτυλα των ποδιών και ο υπολογισμός του δείκτη συστολικής πίεσης (Toe Systolic Pressure Index – TSPI) • Επί κρισίμου ισχαιμίας αξιόλογη διαγνωστική βοήθεια προσφέρει η τοπική μέτρηση της διαδερμικής τάσης οξυγόνου (Tcpo2 ) • Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA), η αγγειογραφία με αξονικό τομογράφο και η μαγνητική αγγειογραφία δεν χρησιμοποιούνται γαι διαγνωστικούς σκοπούς, αλλά έχουν θέση, ιδιαίτερα η DSA, στη λήψη αποφάσεων για την επεμβατική βελτίωση της ΠΑΝ Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Βασικές Αρχές Εκπαίδευσης στο Σ.∆. • Επιζήτηση της ενεργητικής συμμετοχής των ασθενών • Να εξασφαλίζεται τόσος χρόνος όσος χρειάζεται για να μεταδοθούν οι απαραίτητες πληροφορίες • Με τις ανοικτές ερωτήσεις επιτρέπεται μεγαλύτερη ελευθερία στην έκφραση και την επικοινωνία με τον ασθενή. • Η Μάθηση δεν σημαίνει απομνημόνευση, αλλά η ααπόκτηση ικανότητας σύνδεσης των γεγονότων με τις καταστάσεις που αντιμετωπίζει. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Βασικές Αρχές Εκπαίδευσης στο Σ.∆. Για τον Σ.∆ τύπου 2 • Αναγκαία η ρύθμιση της σακχάρου, αλλά και της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας • Θεματα που πρέπει να αναπτύσσονται κατ’επανάληψη : Η τήρηση σωστού διαιτολογίου που το διέπει η λογική του μέτρου • Η ένταξη στη καθημερινότητα τους κάποια μορφή άσκησης • Αναγκαιότητα της τήρησης της φαρμακευτικής αγωγής • Η περιποίηση των ποδιών έχει καθοριστική σημασία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με νευροπάθεια ή και αγγειοπάθεια. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Βασικές Αρχές Εκπαίδευσης στο Σ.∆. Για τον Σ.∆ τύπου 1 Τις πρώτες ημέρες από την διάγνωση στοχεύουμε στην υποστήριξη του ασθενούς ώστε να αποδεχθεί την ύπαρξη του χρόνιου προβλήματος. • • • • Βασικοί στόχοι της εκπαίδευσης είναι: Η αναγνώριση και η αντιμετώπιση της υπογλυκαιμίας Η τεχνική ένεσης ινσουλίνης, και σε δεύτερο χρόνο η ικανότητα τροποποίησης των δόσεων της ταχείας ινσουλίνης σε καθημερινή βάση, αλλά και σε οξείες καταστάσεις ή στην άσκηση Ο προσδιορισμός των υδατσνθράκων στα γεύματα και ο υπολογισμός των μονάδων ταχείας ινσουλίνης ανάλογα με τους υδατάνθρακες του γεύματος. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη ∆ίαιτα στην πρόληψη του Σ∆τ2 ∆ιαιτητικά μέτρα που έχουν τεκμηριωθεί ως αποτελεσματικά (Βαθμός Α ) για την πρόληψη του Σ∆2 είναι: • Μείωση του σωματικού βάρους κατά 5% επί υπερβάρων και παχυσάρκων • Μείωση του ολικού λίπους σε <30% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης • Μείωση του κεκορεσμένου λίπους σε <10% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης • Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών ( τουλάχιστον 25-35 g ημερησίως) Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη ∆ίαιτα στη θεραπεία του Σακχαρώδους ∆ιαβήτη Το διαιτολόγιο του διαβητικού πρέπει να εξασφαλίζει : • Την ενδεικνυόμενη ενεργειακή πρόσληψη ανάλογα με το σωματικό βάρος • Την κατάλληλη ποιοτική σύνθεση του διαιτολογίου • Την αρμόζουσα κατανομή στο εικοσιτετράωρο, ιδιαίτερα στα ινσουλινοθεραπευόμενα άτομα. • Περιορισμένη λήψη αλατιού ( σε ποσά μικρότερα από 6g/ημερα) Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη Ισορροπία ενέργειας και σωματικό βάρος • Για τα υπέρβαρα και τα παχύσαρκα άτομα με διαβήτη η πρόσληψη πρέπει να μειωθεί κατά 500-1000 Kcal /ημερησίως κάτω των υπολογιζομένων αναγκών. Η παράλληλη αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας (άσκηση ) βοηθά στην επίτευξη του στόχου Βαθμός Α • Όταν επιτευχθεί η απώλεια σωματικού βάρους είναι σημαντικό η μη ανάκτηση του Βαθμός Α • Τα υπέρβαρα θε και παχύσαρκα άτομα πρέπει να ενθαρρύνονται σθεναρά για λήψη μέτρων, ώστε να αποφευχθεί η περαιτέρω αύξηση βάρους Βαθμός C • Στα άτομα με κανονικό σωματικό βάρος πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες για την ποιοτική σύνθεση των γευμάτων και την κατανομή στο 24ωρο Βαθμός C Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη Υδατάνθρακες • Η πρόσληψη υδατανθράκων ποικίλλει μεταξύ 45-60%της προσλαμβανόμενης ενέργειας Βαθμός C • Λαχανικά, όσπρια, φρούτα και δημητριακά ολικής αλέσης θα πρέπει να ενσωματωθούν στη διατροφή των ατόμων με Σ∆τ1 και Σ∆τ2 Βαθμός Α • ∆εν ενδείκνυνται δίαιτες πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες για τα άτομα με Σ∆. Βαθμός Β • Ο χρόνος δράσης και δόση της ινσουλίνης και των ινσουλινοεκκριτικών πρέπει να συντονίζονται με την ποσότητα, το είδος και την ώρα λήψης των υδατανθράκων. Βαθμός C Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη Πρωτεϊνες • Οι πρωτείνες μπορεί να παρέχουν 10-20% της συνολικής ενέργειας ( όχι επί νεφροπάθειας ) Βαθμός Β • Σε ασθενείς με Σ∆1 με μικρολευκωματουρία και σε ασθενείς με Σ∆2 με εγκατεστημένη ή αρχόμενη νεφροπάθεια δεν υπάρχουν αυστηρές συστάσεις για τον περιορισμό πρόσληψης πρωτεϊνών Βαθμός C • Η πρόσληψη των πρωτεϊνών σε ασθενείς με Σ∆τ1 με νεφροπάθεια θα πρέπει να είναι στο κατώτερο άκρο (0.8 g/ Kg ΣΒ /ημέρα) Βαθμός Α Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη ∆ιαιτητικό λίπος • Η συνολική πρόσληψη λίπους πρέπει να είναι μέχρι 35% της ολικής ενέργειας. • Βαθμός C Τα κεκορεσμένα και τα trans -πολυακόρεστα λιπαρά οξέα πρέπει να αποτελούν μέχρι 10% της συνολικής ημερησίας ενέργειας. Βαθμός Α • Το ελαιόλαδο, κύριος εκπρόσωπος των μονοακόρεστων λιπαρών οξέων, είναι χρήσιμη πηγή λίπους και μπορεί να αποτελεί το 10-20% της ενέργειας . Βαθμός Β • Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μπορούν να φθάνουν το10% της προσλαμβανόμενης ενέργειας Βαθμός C • Συνιστάται η κατανάλωση 2-3 μερίδες ψαριών ( λιπαρά ψάρια ) κάθε εβδομάδα. Βαθμός Β • Η πρόσληψη χοληστερόλης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 300 mg/ημέρα Βαθμός Α Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη Φυτικές ίνες • Τα άτομα με διαβήτη πρέπει να ενθαρρύνονται να καταναλώνουν φυσικές τροφές που να είναι πλούσιες σε φυτικές ίνες. (Βαθμός Α) • Οι φυτικές ίνες θα πρέπει να είναι πάνω από 40g /ημέρα στα διαιτολόγια των διαβητικών οι μισές από τις οποίες θα είναι διαλυτές. (Βαθμός Α) • Η καθημερινή κατανάλωση λαχανικών σε κάθε γεύμα, 3 φρούτα ημερησίως και 4 μερίδες οσπρίων την εβδομάδα εξασφαλίζουν την πρόσληψη των ελαχίστων απαιτουμένων ποσοτήτων φυτικών ινών (Βαθμός C) Σακχαρόζη και άλλα απλά σάκχαρα • 50g/ημέρα απλών σακχάρων μπορούν να συμπεριληφθούν στη δίαιτα των ατόμων με Σ∆τ1 ή Σ∆τ2 αν το επιθυμούν αρκεί να έχουν καλή γλυκαιμική ρύθμιση. (Βαθμός Α) • Η συνολική πρόσληψη απλών σακχάρων δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 10% της ολικής ενέργειας. (Βαθμός C) Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη Γλυκαιμικός δείκτης • Τρόφιμα που περιέχουν όμοιο ποσόν υδατανθράκων προκαλούν διιαφορετική αύξηση της γλυκόζης στο αίμα ,γιατί έχουν διαφορετικό γλυκαιμικό δείκτη. • Όσο χαμηλότερος είναι ο γλυκαιμικός δείκτης ενός τροφίμου, τόσο λιγοτερο αυξάνει τη γλυκόζη το συγκεκριμένο τρόφιμο. Αντιοξειδωτικά θρεπτικά συστατικά , βιταμίνες , μέταλλα και ιχνοστοιχεία • Πρέπει να ενθαρρύνεται η καθημερινή κατανάλωση φυσικών τροφών πλουσίων σε διαιτητικά αντιοξειδωτικά , ιχνοστοιχεία και βιταμίνες ,όπως είναι τα λαχανικά και τα φρούτα Βαθμός Β • Η πρόσληψη αλατιού πρέπει να περιορίζεται σε ποσά μικρότερα από 6g /ημέρα. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Η ∆ίαιτα στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη Οινόπνευμα • Επιτρέπεται η μέτρια κατανάλωση οινοπνεύματος ( 10g /ημέρα για τις γυναίκες και 20 g/ημέρα για τους άνδρες ) βαθμός Β • Η κατανάλωση οινοπνεύματος από άτομα που χρησιμοποιούν ινσουλίνη πρέπει να γίνεται μαζί με το γεύμα που περιέχει υδατάνθρακες , προς αποφυγή υπογλυκαιμίας. Βαθμός Β • Περιορισμένη κατανάλωση οινοπνεύματος επιβάλλεται στα υπέρβαρα, υπερτασικά ή υπερτριγλυκεριδαιμικά άτομα Βαθμός C • Συνιστάται αποχή από το οινόπνευμα σε έγκυες γυναίκες , σε όσους έχουν ιστορικό παγκρεατίτιδας ή εκσεσημασμένη υπερτριγλυκεριδαιμία Βαθμός C Συμπληρώματα διατροφής και «λειτουργικά τρόφιμα» • ∆εν υπάρχουν τεκμηριωμένες μελέτες για την αναγγκαιότητα χορήγησης συμπληρωμάτων διατροφής και «λειτουργικών» τροφίμων. Γλυκαντικές ουσίες • Ασφαλείς , μη θερμιδικές , γλυκαντικές ουσίες που επιτρέπεται να χρησιμοποιούνται είναι η ασπαρτάμη, η σακχαρίνη, το ακεσουλφαμικό κάλιο, το κυκλαμικό νάτριο, η νεοτάμη και η σουκραλόζη. • Ολιγοθερμικές γλυκαντικές ουσίες είναι η σορβιτόλη, η μαννιτόλη, η ερυθριτόλη, η λακτιτόλη, η μαλτιτόλη και η ξυλιτόλη (μπορεί να προκαλέσουν διάρροιες) • Η φρουκτόζη έχει την ίδια θερμιδική απόδοση με την σακχαρόζη. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Θεραπεία των διαταραχών των λιπιδίων στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη • Η δυσλιπιδαιμία επί Σ∆τ2 χαρακτηρίζεται από αυξημένα τριγλυκερίδια , μειωμένη HDL και φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη LDL, με επικράτηση των μικρών και πυκνών LDL • Σε άτομα με Σ∆τ1 ιδιοι χειρισμοί με των ατόμων με Σ∆τ2 , ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου Βαθμός Ε • Τα λιπίδια αίματος πρέπει να ελέγχονται στους ενήλικες διαβητικούς ετησίως. Όταν η LDL χοληστερόλη είναι < 100mg/dl, ή HDL χοληστερόλη>50mg/dl και τα τριγλυκερίδια <150mg/dl ο έλεγχος μπορεί να γίνεται ανά διετία Βαθμός Ε Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Θεραπευτικοί στόχοι Πρωταρχικός θεραπευτικός στόχος είναι η LDL χοληστερόλη Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL χοληστερόλης με στόχο: • Εάν δεν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος : LDL χοληστερόλη <100mg/dl Βαθμός Α • Εάν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος : LDL χοληστερόλη <70mg/dl Βαθμός Β • Η μείωση της LDL χοληστερόλης από την αρχική τιμή της κατά 30-40% από την αρχική τιμή της θεωρείται σχετικά ικανοποιητική σε αποτυχία του στόχου με την μεγίστη ανεκτή δόση στατίνης Βάθμος Α • Αφού επιτευχθεί ο στόχος για την LDL χοληστερόλη επόμενοι στόχοι είναι η HDL χοληστερόλη ( >40mg/dl για τους άνδρες και> 50mg/dl για τις γυναίκες) και τα τριγλυκερίδια (<150mg/dl ) Βάθμος C • Όταν ο στόχος για την LDL χοληστερόλη <100mg/dl συνιστώνται τιμές για την non HDL<130 mg/dl και την λιποπρωτεϊνη Apo-B <90 mg/dl Βαθμός E Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Θεραπευτικές συστάσεις (1) Για την επίτευξη των στόχων για την LDL χοληστερόλη • Οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες : • Μείωση των προσλαμβανομένων τροφών με κεκορεσμένα και trans λίπη και χοληστερόλη • Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών και φυτικών στερολών και στανολών • Μείωση των προσλαμβανομένων θερμίδων με στόχο την μείωση του σωματικού βάρους • Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας • ∆ιακοπή του καπνίσματος Βαθμός Α • Φαρμακευτική παρέμβαση όταν η τιμή της LDL χοληστερόλης είναι >100 mg/dl • Άμεση χορήγηση στατινών , παράλληλα με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή Α • Εξαιρούνται ασθενείς ηλικίας <40 ετών, χωρίς παράγοντες κινδύνου στους οποίους χορηγείται στατίνη μετά από ένα τρίμηνο εφ’όσον αποτύχει η μη φαρμακευτική παρέμβαση Βαθμός Ε • Φαρμακευτική παρέμβαση όταν η τιμή της LDL χοληστερόλης είναι <100 mg/dl Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Θεραπευτικές συστάσεις (2) Άμεση χορήγηση στατίνης σε όλους , εκτός από : • ∆ιαβητικούς ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ηλικίας > 40 ετών και χωρίς κανένα παράγοντα κινδύνου • ∆ιαβητικούς ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, ηλικίας < 40 ετών, με ένα το πολύ παράγοντα κινδύνου • Όταν η αρχική τιμή της LDL χοληστερόλης ευρίσκεται περί τον στόχο, θεωρείται ευεργετική η περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατα 30-40% • Εάν δεν επιτευχθεί 30% μείωση της LDL χοληστερόλης με στατίνη μπορεί να προστεθεί φιμπράτη ή νιασίνη ή εζετιμίμπη ή κολεσεβελάμη Βαθμός Ε • Σε περίπτωση δυσανεξίας της στατίνης μποροεί να δοκιμασθούν φιμπράτη ή νιασίνη ή εζετιμίμπη ή κολεσεβελάμη Βαθμός Β • Εαν επιτευχθεί η μείωση της LDL χοληστερόλης και οι τιμές της HDL χοληστερόλης και των γλυκεριδίων είναι εκτός στόχων, μπορείι να προστεθεί στη στατίνη φιμπράτη ή νιασίνη ή ωμέγα-3 λιπαρά οξέα. Βαθμός Ε • Προσοχή στη χρήση συνδυασμών υπολιπιδαιμικών φαρμάκων (ιδιαίτερα στατίνης και γεμφιμπροζίλης ) λόγω του κινδύνου μυοσίτιδας και ραβδομυόλυσης. Βάθμός C • Σε ασθενείς με τριγλυκερίδια >400 mg/dl πρωταρχικός στόχος καθίσταται η μείωση των τριγλυκεριδίων και όχι της LDL χοληστερόλης. Χορηγείται φιμπράτη και άλιπος δίαιτα, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος παγκρεατίτιδας. Όταν επιτευχθεί αναπροσαρμόζεται η θεραπευτική αγωγή με στόχο πάντα την μείωση της LDL χοληστερόλης Βαθμός C Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης και κύηση Κύηση επί προϋπάρχοντος σακχαρώδους διαβήτου Σε διαβητικές γυναίκες συνιστάται: • Αποφυγή μη προγραμματισμένης κύησης • Κατά τη σύλληψη πρέπει η Hba1c να είναι < 6.5%, διότι έτσι μειώνεται η πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών • Όταν προγραμματισθεί κύηση πρέπει να διακοπούν όλα τα φάρμακα που συνδέονται με αυξημμένο κίνδυνο πρόκλησης συγγενών ανωμαλιών στο έμβρυο. • Προσοχή στην αντιυπερτασική αγωγή ( επιτρέπεται η λαμπεταλολη και η μεθυλντοπα) .∆ιακοπή των στατινών Η κύηση αντενδείκνυται όταν υπάρχει: • Ισχαιμική καρδιοππάθεια • Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <40 ml/min ) • Μη ρυθμιζόμενη υπέρταση • Ενεργός παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης και κύηση Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου • Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 60-100 mg/dl • Γλυκόζη 1 ώρα μετά γεύμα 100-130 mg/dl • Οι άνω στόχοι επιδιώκονται με προϋπόθεση να μη παρατηρούνται υπογλυκαιμικά επεισόδια • Η Hba1c πρέπει να μετράται κάθε μήνα και να είναι <6.0% ∆ιαιτητική παρέμβαση • Το διαιτολόγιο για τον Σ∆ που ακολουθούσε η έγκυος πριν την εγκυμοσύνη τροποποιείται: • Υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορροφήτων), πρωτεϊνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης • Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα • Σε παχύσαρκες εγκύους γυναίκες συνιστάται περιορισμός των θερμίδων αλλά όχι < 1800 θερμίδων Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης και κύηση Φαρμακευτική θεραπεία • ∆ιακοπή όλων των αντιδιαβητικών δισκίων • Επιτρέπεται μόνο η ινσουλίνη • Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρωπίνου τύπου σκευάσματα ινσουλίνης • Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης η Lispro και η Aspart αποτελούν ασφαλή και ευέλικτη θεραπευτική αγωγή • Τα βραδείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης Detemir και Glargine δεν συνιστώνται κατά την κύηση • Συνήθως απαιτούνται εντατικοποιημένα σχήματα ινσουλινοθεραπείας για την επίτευξη του στόχου: • Σχήματα πολλαπλών ενέσεων ή συνεχή υποδόρια έγχυση ινσουλίνης με χρήση αντλίας • Απαραίτητος ο καθημερινός αυτοέλεγχος της γλυκόζης αίματος . Οι μετρήσεις πρέπει να είναι 6-7 φορές ημερησίως ( πριν και 1 ώρα μετά τα γεύματα) και πιθανόν και μία μέτρηση κατά την διάρκεια της νύκτα. • Απαραίτητη είναι η εκπαίδευση της ασθενούς για την αναπροσαρμογή των δόσεων της ινσουλίνης με βάση των αποτελεσμάτων του αυτοελέγχου Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης και κύηση Τοκετός Κατά την διάρκεια του τοκετού στόχος είναι η διατήρηση της γλυκόζης σε επίπεδα 80-110 mg/dl. Απαιτείται : • Συνεχής ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος γλυκόζης και διαλύματος ταχείας ινσουλίνης • Μέτρηση γλυκόζης αίματος κάθε 1-2 ώρες και αναπροσαρμογή του ρυθμού χορήγησης της ινσουλίνης βάσει των μετρήσεων γλυκόζης • Αμέσως μετά τον τοκετό, επειδή μειώνονται σημαντικά οι ανάγκες για ινσουλίνη , απαιτείται ετοιμότητα για την ανάλογη αναπροσαρμογή του θεραπευτικού σχήματος • Ο θηλασμός είναι επιθυμητός. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης κύησης Σακχαρώδης ∆ιαβήτης Κύησης • Ορίζεται ως οιαδήποτε βαθμού διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων που διαγιγνώσκεται κατά την έναρξη της κύησης ή εμφανίζεται κατά την διάρκειά της. • Κίνδυνοι που συνδυάζονται με το Σ∆Κ είναι : η μακροσωμία , περιγεννητικοί κίνδυνοι, απώτεροι κίνδυνοι για το παιδί, προεκλαμψία, ανάγκη καισαρικής τομής, απώτερος κίνδυνος Σ∆τ2 για την μητέρα. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης κύησης ∆ιάγνωση του Σ∆Κ • Κατά την αρχική επίσκεψη της εγκύου πρέπει να ελέγχεται η γλυκόζη νηστείας και Hba1c. • Αν η γλυκόζη νηστείας > 126 mg/dl αντιμετωπίζεται ως επί προϋπάρχοντος Σ∆. • Αν η γλυκόζη είναι >92 mg/dl και< 126 mg/dl , αντιμετωπίζεται ως επί Σ∆Κ. • Αν η γλυκόζη είναι < 92 mg/dl, προγραμματίζεται διενέργεια δοκιμασίας φόρτισης με γλυκόζη μεταξύ 24ης και 28ης εβδομάδος της κύησης σε όλες τις εγκύους. Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης κύησης Η δοκιμασία πρέπει να γίνεται πρωί μετά από 8ωρη νηστεία. Λήψη 75gr γλυκόζης από του στόματος και μέτρηση γλυκόζης αίματος προ και 60και 120 λεπτά μετά την λήψη της γλυκόζης. ∆ιαγιγνώσκεται Σ∆Κ, όταν έστω και μία τιμή είναι ίση ή μεγαλύτερη από τα κατωτέρω: Γλυκόζη νηστείας Γλυκόζη 60” Γλυκόζη 120” 92mg/dl 180 mg/dl 153 mg/dl Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου Γλυκόζη νηστείας και προγευματική 70-95 mg/dl Γλυκόζη 1 ώρα μετά το γεύμα 90-130 mg/dl Γλυκόζη 2 ώρες μετά το γεύμα 80-120 mg/dl Υγιεινοδιαιτητική αγωγή Υδατάνθρακες 35-45% (αποφυγή ευαπορροφήτων), πρωτεϊνες 20-25%, λίπος 30-40% της συνολικής θερμιδικής πρόσληψης Κατανομή του διαιτολογίου σε μικρά και συχνά γεύματα Σε παχύσαρκες εγκύους γυναίκες συνιστάται περιορισμός των θερμίδων αλλά όχι < 1800 θερμίδων Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε -2011 Σακχαρώδης διαβήτης κύησης Παρακολούθηση γυναικών με Σ∆Κ • Η μέτρηση της Hba1c συνιστάται στην αρχική επίσκεψη για τη διαπίστωση προϋπάρχουσας υπεργλυκαιμίας • Η έγκυος με Σ∆Κ παρακολουθείται ανά 2 εβδομάδες • Συνιστάται αυτοέλεγχος της γλυκόζης 6 φορές ημερησίως ή 4 φορές (γλυκόζη νηστείας και 3 μεταγευματικές ) Θεραπεία με ινσουλίνη • Όταν δεν επιτυγχάνονται οι γλυκαιμικοί στόχοι ή εμφανίζονται σημεία μακροσωμίας στο υπερηχογράφημα του εμβρύου τότε προστίθεται η ινσουλίνη • ∆εν υπάρχει συγκεκριμένο σχήμα ινσουλινοθεραπείας • Χρησιμοποιούνται σκευάσματα ινσουλίνης που έχουν έγκριση για χρήση κατά την κύηση. Έλεγχος μετά τον τοκετό • Κατά τακτά χρονικά διαστήματα πρέπει να διερευνάται η μεταβολική διαταραχή γυναικών με Σ∆Κ Αξιολόγηση Κατευθυντήριων οδηγιών EHJ 2011;32:1769-1818 Επίπεδα ευρημάτων EHJ 2011;32:1769-1818 Score chart: Οι πληθυσμοί πολύ υψηλού (high risk) καρδιαγγειακού κινδύνου (score risk > 10%) Οι έχοντες - Γνωστή καρδιαγγειακή νόσο - Σ∆ τύπου ΙΙ ή Σ∆ τύπου Ι με μικρολευκωματινουρία - Πολύ υψηλά επίπεδα άλλων κλασσικών παραγόντων κινδύνου - Χρόνια νεφρική νόσο EHJ 2011;32:1769-1818 Θεραπευτικό Βήμα Α Ε∆Ε 2011 ∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη ± Άλλα δισκία (εκ των εχόντων έγκριση) + Βασική Ινσουλίνη Σχήμα Β1 ∆ιφασική ινσουλίνη (μείγμα) Πρωί – βράδυ + Μετφορμίνη ± Άλλα δισκία (εκ των εχόντων έγκριση) Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες ∆ιφασική ινσουλίνη (μείγμα) Πρωί – βράδυ + Μετφορμίνη +Χορήγηση μεσημέρι Ή Ινσουλίνη ταχαίας δράσης Ή ∆ιφασική ινσουλίνη (μείγμα) ή Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες Θεραπευτικό Βήμα Β ή Σχήμα Β2 Βασική Ινσουλίνη + Ινσουλίνη ταχείας δράσης στο κύριο γεύμα + μετφορμίνη ± Άλλα δισκία (εκ των εχόντων έγκριση) Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες ή Σχήμα Β3 Βασική Ινσουλίνη + Ινσουλίνη ταχείας δράσης στα 3 κύρια γεύματα + Μετφορμίνη Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες Βασική ινσουλίνη + Ινσουλίνη ταχείας δράσης στα 2 κύρια γεύματα + μετφορμίνη Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες Ε∆Ε 2011: Τύποι ινσουλίνης (χαρακτηριστικά σκευασμάτων ινσουλίνης)* ΜΕΣΗΣ ∆ΡΑΣΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ∆ΡΑΣΗΣ Σκευάσματα ινσουλίνης Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες ∆ιαλυτή ινσουλίνη ή «κρυσταλλική» -Ινσουλίνη Humulin Regular - Ινσουλίνη Actrapid Ανάλογα Ινσουλίνης -Ινσουλίνη (Lispro), Humanlog -Ινσουλίνη (Aspart)Novorapid -Ινσουλίνη (Glulisine), Apidra Έναρξης δράσης (Αιχμή) Μέγιση δράση ∆ιάρκεια δράσης Εμφάνιση 30-45 min 1 – 3 ώρες 5– 7 ώρες ∆ιαυγής 30 min 1 – 3 ώρες 6– 8 ώρες ∆ιαυγής 0-15 min 1 ώρα 3 – 4 ώρες ∆ιαυγής 10 min 1 – 3 ώρες 3 – 5 ώρες ∆ιαυγής 10 – 20 min ½ - 1 ½ ώρες 3 – 4 ώρες ∆ιαυγής 1 ώρα 2 – 8 ώρες 2 – 8 ώρες Θολή 1.5 ώρα 4 – 12 ώρες 4 – 12 ώρες Θολή Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες (Ισοφανική) -Ινσουλίνη Humulin NPH - Ινσουλίνη Protaphane * Σύμφωνα με τις περιλήψεις χαρακτηριστικών των προιόντων (SPC) Ε∆Ε 2011: Τύποι ινσουλίνης (χαρακτηριστικά σκευασμάτων ινσουλίνης)* ΜΕΙΓΜΑΤΑ ΜΑΚΡΑΣ ∆ΡΑΣΗΣ Σκευάσματα ινσουλίνης Έναρξης δράσης (Αιχμή) Μέγιση δράση ∆ιάρκεια δράσης Εμφάνιση Ανάλογα Ινσουλίνης -Ινσουλίνη (Glargine) Lantus - Ινσουλίνη (Determir) Levemir ∆ιφασικά μείγματα ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης -30/70 (30% ταχείας – 70% μέσης), Mixtard30 -30/70 (30% ταχείας – 70% μέσης), Humulin M3 -40/60 (40% ταχείας – 60% μέσης), Mixtard40 -50/50 (50% ταχείας – 50% μέσης), Mixtard50 ∆ιφασικά μείγματα ανα λόγων ινσουλίνης - ∆ιφασική ινσουλίνη Aspart 30/70, Novomix 30 -∆ιφασική ινσουλίνη Lispro 25/75, Humanlog mix 25 -∆ιφασική ινσουλίνη Lispro 50/50, Humanlog mix 50 1 – 4 ώρες - ≈24 ώρες ∆ιαυγής 1 – 4 ώρες - ≈24 ώρες ∆ιαυγής 30min 2 – 8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή 30- 40 min 1 – 8 ώρες 14 –15 ώρες Θολή 30min 2 – 8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή 30min 2 – 8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή 10 min 1 - 8 ώρα Έως 24 ώρες Θολή 0- 15 min 1 ώρα 14 -16 ώρες Θολή 0 – 15 min 1 ώρα 14 -16 ώρες Θολή * Σύμφωνα με τις περιλήψεις χαρακτηριστικών των προιόντων (SPC) Ε∆Ε 2011: Τύποι ινσουλίνης (χαρακτηριστικά σκευασμάτων ινσουλίνης)* ΜΕΣΗΣ ∆ΡΑΣΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ∆ΡΑΣΗΣ Σκευάσματα ινσουλίνης Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες ∆ιαλυτή ινσουλίνη ή «κρυσταλλική» - Humulin Regular - Actrapid Ανάλογα Ινσουλίνης - (Lispro), Humalog -Aspart) Novorapid -(Glulisine), Apidra Έναρξης δράσης (Αιχμή) Μέγιση δράση ∆ιάρκεια δράσης Εμφάνιση 30-45 min 1 – 3 ώρες 5– 7 ώρες ∆ιαυγής 30 min 1 – 3 ώρες 6– 8 ώρες ∆ιαυγής 0-15 min 1 ώρα 3 – 4 ώρες ∆ιαυγής 10 min 1 – 3 ώρες 3 – 5 ώρες ∆ιαυγής 10 – 20 min ½ - 1 ½ ώρες 3 – 4 ώρες ∆ιαυγής 1 ώρα 2 – 8 ώρες 2 – 8 ώρες Θολή 1.5 ώρα 4 – 12 ώρες 4 – 12 ώρες Θολή Ανθρώπινου τύπου ινσουλίνες (Ισοφανική) - Humulin NPH - Protaphane * Σύμφωνα με τις περιλήψεις χαρακτηριστικών των προιόντων (SPC) Ε∆Ε 2011: Τύποι ινσουλίνης (χαρακτηριστικά σκευασμάτων ινσουλίνης)* ΜΕΙΓΜΑΤΑ ΜΑΚΡΑΣ ∆ΡΑΣΗΣ Σκευάσματα ινσουλίνης Έναρξης δράσης (Αιχμή) Μέγιση δράση ∆ιάρκεια δράσης Εμφάνιση Ανάλογα Ινσουλίνης - (Glargine) Lantus - (Determir) Levemir ∆ιφασικά μείγματα ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης -30/70 (30% ταχείας – 70% μέσης), Mixtard30 -30/70 (30% ταχείας – 70% μέσης), Humulin M3 -40/60 (40% ταχείας – 60% μέσης), Mixtard40 -50/50 (50% ταχείας – 50% μέσης), Mixtard50 ∆ιφασικά μείγματα ανα λόγων ινσουλίνης - ∆ιφασική ινσουλίνη Aspart 30/70, Novomix 30 -∆ιφασική ινσουλίνη Lispro 25/75, Humanlog mix 25 -∆ιφασική ινσουλίνη Lispro 50/50, Humanlog mix 50 1 – 4 ώρες - ≈24 ώρες ∆ιαυγής 1 – 4 ώρες - ≈24 ώρες ∆ιαυγής 30min 2 – 8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή 30- 40 min 1 – 8 ώρες 14 –15 ώρες Θολή 30min 2 – 8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή 30min 2 – 8 ώρες Έως 24 ώρες Θολή 10 min 1 - 8 ώρα Έως 24 ώρες Θολή 0- 15 min 1 ώρα 14 -16 ώρες Θολή 0 – 15 min 1 ώρα 14 -16 ώρες Θολή * Σύμφωνα με τις περιλήψεις χαρακτηριστικών των προιόντων (SPC) Άσκηση και Σακχαρώδης Διαβήτης: Αερόβια Άσκηση Ορισμός Ένταση Είδος άσκησης Ρυθμική επαναλαμβανόμενη κίνηση των μυών διάρκειας τουλάχιστον 10 λεπτών κάθε φορά Μέτρια 50 – 70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού* Έντονη Ποδήλατο Γρήγορο βάδισμα Κολύμβηση Χορός Έντονη >70% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού Γρήγορο βάδισμα σε ανάβαση Τροχάδην Αεροβική γυμναστική Ποδόσφαιρο Καλαθοσφαίριση Γρήγορη κολύμβηση Γρήγορος χορός * Μέγιστος υπολογιζόμενος καρδιακός ρυθμός: Για γυναίκες και μη γυμνασμένους άνδρες = 220 –ηλικία. Για γυμνασμένους άνδρες = 205 – (0.5 χ ηλικία) Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε 2011 Άσκηση και Σακχαρώδης ∆ιαβήτης: Αναερόβια Άσκηση (Αντιστάσεων, Ενδυνάμωσης) Ορισμός Συχνότητα που συνιστάται Είδος άσκησης Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε 2011 Ασκήσεις που χρησιμοποιούν μυική δύναμη για να μετατοπίσουν ένα βάρος ή ασκούν μυική αντίσταση έναντι ενός βάρους Εκτελούνται 2 – 3 φορές την εβδομάδα ασκήσεις που να αφορούν κατά το δυνατόν περισσότερες ομάδες μυών Ελεύθερα βάρη Ειδικά μηχανήματα που προβάλλουν ρυθμιζόμενη αντίσταση στο έργο μυικών ομάδων Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στο Σακχαρώδη ∆ιαβήτη τύπου 2 HbA1c > 8.5% (χωρίς συμπτώματα) HbA1c ≤ 8.5% ∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη +2ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για διπλό συνδυασμό ∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες HbA1c <8.5% ∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη +2ο Φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για τριπλο συνδυασμό + 3ο φάρμακο εκ των εχόντων έγκριση για τριπλό συνδυασμό Κατευθυντήριες οδηγίες Ε∆Ε 2011 Μη επίτευξη στόχου της γλυκόζης σε λίγες μέρες ή της HbA1c μετά 2- 3 μήνες HbA1c >9% (με συμπτώματα) ∆ίαιτα & Άσκηση + Μετφορμίνη + Ινσουλίνη ± Άλλα δισκία (Με βάση τους εγκεκριμένους συνδυασμούς HbA1c >8.5% ∆ίαιτα & Άσκηση + ∆ισκία + Βασική Ινσουλίνη ΕΔΕ 2011 Χαρακτηριστικά αντιδιαβητικών φαρμάκων Συνήθης μείωση HbA1C % σε μονοθεραπεία ή επί προσθήκης Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα & αντενδείξεις Δίαιτα & Άσκηση 1.0 – 2.0 Μείωση σωματικού βάρους Χαμηλό Κόστος Βελτίωση παραγόντων καρδιοαγγειακού κινδύνου Δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες Δυσκολία στη συμμόρφωση Διγουανίδα Μετφορμίνη 1.0 – 2.0 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους Χαμηλό κόστος Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Γαστρεντερικές διαταραχές Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 30ml/min) Αναστολείς α‐ Γλυκοσιδάσης Ακαρβόζη 0.5 ‐0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Γαστρεντερικές διαταραχές Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 25ml/min) Σουλφονυλουρίες 1.Γλιβενκλαμίδη 2.Γλικλαζίδη ΜR 3.Γλιμεπιρίδη 1.0 – 2.0 Ταχύτερη επίτευξη στόχου Χαμηλό κόστος Αύξηση σωματικού βάρους Υπογλυκαιμία (Γλιβενκλαμίδη>Γλιμπερίδη> Γλικκλαζίδη MR) Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR<30ml/min) Μετγλιτινίδες 1Ρεπαγλινίδη 2Νατεγλινίδη 0.5 – 1.5 Ταχύτερη επίτευξη στόχου Σχετικά υψηλό κόστος ¨Ηπιες υπογλυκαιμίες (Ρεπαγλινίδη>Νατεγλινίδη) Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR<15ml/min) Γλιταζόνες Πιογλιταζόνη 0.5 ‐ 1.4 Βελτιώνει τη λιπιδαιμική εικόνα Οίδημα. Αύξηση σωματικού βάρους. Κατάγματα. Υψηλό κόστος θεραπείας. Βραδεία επίτευξη στόχου. Αντενδείκνυται σε καρδιακή ανεπάρκαεια όλων των σταδίων, σε βαριά νεφρική ανεπάρκεια (GFR<5ml/min) Αναστολείς DPP‐4 1Σιταγλιπτίνη 2Βιλνταγλιπτίνη 3Σαξαγλιπτίνη 0.5 – 0.8 Δεν προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Υψηλό κόστος θεραπείας Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια (GFR<50ml/min) Μιμητικά GLP ‐1 1Εξενατίδη 2Λιραγλουτίδη 0.5 – 1.0 Μείωση σωματικού βάρους Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες Ενέσιμα. Γαστρεντερικές διαταραχές. Υψηλό κόστος θεραπείας. Αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια Εξενατίδη (GFR<50ml/min) Λιραγλουτίδη (GFR<60ml/min) ΕΔΕ 2011 Χαρακτηριστικά αντιδιαβητικών φαρμάκων Δραστική ουσία Διγουανίδια Μετφορμίνη mg/δισκίο Ημερήσια δόση/mg/ημέρα Ημερήσια κατανομή Μονοθε ραπεία 850/1000 500‐3000 Με ή μετά το γεύμα Δις ή τρίς ημερησίως ΝΑΙ Αναστολείς α‐ γλυκοσιδάσης 50/100 150‐300 5 30 2.5‐20 30‐120 Πριν από τα γεύματα Ανά 12 ή 24 ώρες Άπαξ ημερησίως 1/2/3/4 1‐6 Άπαξ ημερησίως 0.5/1/2 60/120/180 1 ‐16 120‐540 Δέκα λεπτά πριν το γεύμα Δις ή τρίς ημερησίως Ακαρβόζη Σουλφονυλουρίες 1 Γλιβενκλαμίδη 2.Γλικλαζίδη MR 3.Γλιμεπιρίδη Μεγλιτινίδες 1 Ρεπαγλινίδη 2 Νατεγλινίδη Πριν από ή με το γεύμα Δις ή τρίς ημερησίως ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Γλιταζόνες 15/30/45 15‐45 Πιογλιταζόνες Αναστολείς DPP‐4 1Σιταγλιπτίνη 2Βιλνταγλιπτίνη 3Σαξαγλιπτίνη Μιμητικά GLP ‐1 1Εξενατίδη 2Λιραγλουτίδη 100 50 5 Ενέσιμο διάλυμα Υποδοριώς 5/10mg 0.6/1.2/1.8mg 100 100 5 10‐20mg 0.6‐1.8mg Ανεξαρτήτως γεύματος Άπαξ ημερησίως Ανεξαρτήτως γεύματος Άπαξ ημερησίως Δις ημερησίως Άπαξ ημερησίως 45 ‐60min πριν τα 2 κύρια γεύματα Και με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 ωρών. ΄Απαξ ημερησίως Ανεξαρτήτως γεύματος ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Διπλός συνδυασμός με: Τριπλός συνδυασμός με: Σουλφονυλουρίες, Μεγλιτινίδες, Πιογλιταζόνη, Αναστολείς DPP‐4, Μιμητικά GLP‐1, Ινσουλίνη, Ακαρβόζη Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς Μετφορμίνη Σουλφονυλουρίες, Μεγλιτινίδες, Πιογλιταζόνη, Αναστολείς DPP‐4, Μιμητικά GLP‐ 1, Ινσουλίνη Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς Μετφορμίνη Ακαρβόζη Γλιταζόνες, Αναστολείς DPP‐4, Μιμητικά GLP‐ 1, Ινσουλίνη Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός Μεγλιτινιδών Ακαρβόζη Μετφορμίνη Μόνο με μετφορμίνη και Ακαρβόζη Μετφορμίνη Σουλφονυλουρίες Ακαρβόζη Αναστολείς DPP‐4, Μιμητικά GLP‐ 1, Ινσουλίνη Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός Μεγλιτινιδών Μετφορμίνη Σουλφονυλουρίες Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Ινσουλίνη (Μόνο ή Σιταγλιπτίνη) Μόνο Σιταγλιπτίνη Με όλους τους επιτρεπόμενους διπλούς συνδυασμούς εκτός Μεγλιτινιδών Μετφορμίνη Σουλφονυλουρίες Πιογλιταζόνη Ακαρβόζη Μετφορμίνη, Σουλφονυλουρίες, Πιογλιταζόνη