ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΜΕ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Ευαγγελία Χρυσού Ακτινολόγος, ΕπιμΑ’ Εργαστήριο Ιατρικής Απεικόνισης ΠΑΓΝΗ ΠΑΓΝΗ Σύμφωνα με την 47558/4-7-2012 εγκύκλιο του ΕΟΦ περί σύγκρουσης συμφερόντων: Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Διαφορετικός κίνδυνος τοπικής υποτροπής ή απομακρυσμένων μεταστάσεων αναλογα με διαφορετικούς προγνωστικούς παράγοντες Καθορισμός ανατομίας και σχέσεων όγκου με τους γειτονικούς ιστούς Καθορισμός προγνωστικών παραγόντων που θα κατηγοριοποιήσουν τον όγκο Προεγχειρητική σταδιοποίηση με MRI: καθορισμός όγκων καλής ή πτωχής πρόγνωσης Σχεδιασμός προεγχειρητικής αντιμετώπισης: αποφυγή υπερθεραπείας ή επιθετική αντιμετωπιση σε υψηλού κινδύνου ασθενείς O ρόλος του ακτινολόγου Στο παρελθόν Τοπική Εκτομή 5-10% EUS/CT/MRI T3? 80-90% Προεγχειρητική ΑΚΤΘ-ΧΜΘ Για όλους τους T3/T4 όγκους Σύγχρονοι στόχοι της σταδιοποίησης του καρκίνου του ορθού Ελάττωση προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής νοσηρότηταςεξασφαλιση ποιοτητας ζωής Διατήρηση σφιγκτήρων και καλής λειτουργίας τους Ελαχιστοποίηση τοπικής υποτροπής: περιοχική ΑΚΤΘ +/συνδυασμένη ΧΜΘ και σωστή τεχνικά χειρουργική επέμβαση Ελάττωση κινδύνου απομακρυσμένων μεταστάσεων: παρακολούθηση και μοντερνα σχηματα ΧΜΘ. MRI – Επιλογή ασθενών για διάφορα θεραπευτικά σχήματα MRI T1/T2 Nx: τοπική εκτομή MRI T3a/T3b N any – Χαμηλοί όγκοι stage 1/2 TME ανοιχτή vs MRI T3c/T3d N any, EMVI positive, CRM safe βιολογικοί παραγοντες Μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπείαMRI follow up λαπαροσκοπική TME όγκου και υποστηρικτική χημειοθεραπεία για EMVI (neoadjuvant) CRM πιθανά απειλούμενο Υποστηρικτική ΧΜΘ- ΑΚΤΘ –MRI επανασταδιοποίηση Χειρ/κη επεμβαση μετα 6 ή 12 εβδομάδες από Αν CRM μη ασφαλές και όγκος low rectal : Συνέχιση θεραπείας ή Εκτεταμενη επέμβαση (extralevator surgery) θεραπεία? MRI Low rectal Stage 3 or 4 Mετά ΧΜΘ -AKT: yMRI TRG 1-2 MRI and PET στενη παρακολούθηση “Wait and See” T3b N0 CRM 1MM μετα ΤΕΜ: Διηθηση υποβλεννογόνιου χιτωνα Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΡΝΗΘΗΚΕ ΡΙΖΙΚΟ και μυικού χιτωνα με ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ! περιαγγειακές διηθησεις Ορια εκτομής ελευθερα Μικροσκοπική λεμφαδενική νόσος 5-10% Eπιλογές: APE Mετεγχειρητική ΧΜΘ-ΑΚΤΘ Απεικονιστικό follow-up MRΙ RT POST TEM Multidisciplinary Team Meeting-MDT Κλινικοεργαστηριακές Συναντήσεις Γνωριμία με το χειρουργό Ποιότητα χειρουργικής επέμβασης Εξειδίκευση για ΤΜΕ Χαμηλή vs πολύ χαμηλή αναστόμωση Συζήτηση και απόφαση ΠΡΟ του χειρουργείου ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΣΟΟΡΘΟΥ ΣΕ APE QUALITY CONTROL FOR MDTs Πληρης ΤΜΕ Σχεδόν πληρης ΤΜΕ Ατελής ΤΜΕ non-TME / TME με ελλειπές τεχνικά παρασκευασμα – Λεμφαδένες εκτος παρασκευάσματος- ισχυρός προγνωστικός παραγων τοπικής υποτροπής Garcıa-Granero E . et al: Macroscopic Assessment of Mesorectal Excision in Rectal Cancer.Cancer 2009;115:3400–11. VC 2009 American Cancer Society. MRI –δυνατότητα επιλογής ασθενών που μπορεί να έχουν καλή πρόγνωση μονο με χειρουργική θεραπεία Taylor et al, MERCURY Annals of Surgery 2011 MRI T3a/T3b N any Low rectal stage 1/2 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ca ΟΡΘΟΥ Τ2 vs T3 ΜΕ MRI Ογκοι ορθού Τ3 : ανομοιογενής ομάδα σχετικά με πρόγνωση Όγκοι με εξωτοιχωματική επέκταση > 5mm : 54% 5 –ετής επιβίωση εξωτοιχωματική επέκταση < 5mm : > 85% * * ανεξάρτητα από διηθημένους λεμφαδένες Merckel , et al: Int J Colorectal Dis 2001 ΟΓΚΟΣ Τ2 -ΙΝΩΣΗ ΠΕΡΙΞ ΟΓΚΟΥ ΟΓΚΟΣ Τ3 <5mm >5mm MRI T3a/T3b N any Low rectal stage 1/2 UK NICE 2012 GUIDELINES Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία δεν συνιστάται για πρωιμο Τ3 καρκινο του ορθού (Τ3a/T3b) με ασφαλες περιμετρικό όριο (CRM), όπως καθορίζεται μετα από σταδιοποίηση με MRI H διάκριση μεταξύ Τ2 και πρωιμου Τ3 καρκίνου του ορθού δεν επηρεάζει πλέον την επιλογή προεγχειρητικής θεραπείας ΜΕΣΟΡΘΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ: ΑΠΟΤΕΛΕΙ TO ΠΕΡΙΜΕΤΡΙΚΟ ΟΡΙΟ ΣΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΟΡΘΟΥ (TME SURGERY) Μεσοορθική περιτονία (CRM) Εξωτοιχωματική επέκταση/mm Απόσταση από CRM Αγγεία Λεμφαδένες ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ CA ΟΡΘΟΥ ΜΕ MRIΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ►Επαπειλούμενο περιμετρικό όριο εκτομής (CRM) ► Βάθος εξωτοιχωματικής επέκτασης όγκου ► Εξωτοιχωματική φλεβική διήθηση ► Μεταστατικοί λεμφαδένες Επιπλέον, σε χαμηλά ευρισκόμενους όγκους: ► Ανατομική σχέση όγκου με ανελκτήρες συμπλεγμα σφιγκτήρων μεσοσφιγκτηριακό χώρο CRM vs T STAGE CRM : ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας υποτροπής από Τ stage Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal Cancer: Review with Emphasis on MR Imaging. Radiology 2004 MERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007;243(1):132–139. ΜΕΣΟΟΡΘΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑ T2 FSE CIRCUMFERENTIAL RESECTION MARGIN (CRM) Circumferential Resection Margin Επαπειλούμενο CRM – ευαισθησία 60-88%, ειδικότητα 73-100% (Metaanalysis ) Lahaye et al., Semin Ultrasound CT MR 2005 Eπαπειλούμενο CRM μπορεί να προβλεφθεί με υψηλή ακρίβεια , επαναληψιμότητα και ειδικότητα (92%)με high resolution MRI όταν απεικονίζεται παθολογικός ιστός σε απόσταση ≤1 mm από τη μεσοορθική περιτονία. MERCURY study group : Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imagingin predicting curative resection of rectal cancer . BMJ 2006 Eπαπειλούμενο CRM μπορεί να προβλεφθεί όταν η σταδιοποίηση και θεραπευτική απόφαση λαμβάνεται εντός πλαισίου ογκολογικού συμβουλίου Burton S, Brown G, et al: MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy: the way to eliminate positive circumferential margins? Br J Cancer (2006) For preoperative staging of rectal cancer, the best cut-off distance for predicting CRM involvement using MRI is 1 mm. Using a cut-off greater than this does not appear to identify patients at higher risk of local recurrence. Taylor et al Br J Surgery 2011 T3 – ΒΛΕΝΝΩΔΕΣ ΑΔΕΝΟCA OΡΘΟΥ –CRM 3mm T2 AXIAL T2 SAGITTAL Τ3 – ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΕΣΟΟΡΘΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ CRM= 0 mm ΥΨΗΛΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ T2 AXIAL CRM=0 T2 SAG T2 AX ΒΑΘΟΣ ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΠΕΚΤΑΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Τ3)- MERCURY STUDY ( Magnetic Resonance Imaging and Rectal Cancer European Equivalence) Study Group Πρόγνωση και επιβίωση εξαρτάται και από το βάθος εξωτοιχωματικής επέκτασης όγκου (Τ3) 295 ασθενείς με primary surgery και συγκριση με ιστολογικα ευρηματα Mean difference MRI –Hx: 0,5 mm UNITED KINGDOM NATIONAL RESEARCH NETWORK ΒΑΘΟΣ ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΠΕΚΤΑΣΗΣ ΟΓΚΟΥ (Τ3)- MERCURY Radiology 2007, 243: 132-9 295/311 (95 %) ασθενείς που χειρουργήθηκαν. H διαφορα μεταξύ MRI and ιστολογικής εκτίμησης της εξωτοιχωματικής επέκτασης του όγκου ήταν -0.046 mm, SD = 3.85 mm, the 95 % CI -0.487 to 0.395 mm. ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ T3 c N2 7 mm ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΕXTRAMURAL VENOUS INVASION (EMVI) EMVI ανίχνευση με MRI : ανεξάρτητος προγνωστικός παραγοντας πτωχής επιβίωσης 30-40% ασθενων κυρίως με όγκους ≥ Τ3 Μπορεί να συνυπάρχει με σύγχρονη μεταστατική νόσο - σύσταση για neoadjuvant chemotherapy Aν εκτεταμενη EMVI σε μεγάλα αγγεία ( ορθικές φλέβες) - πτωχή πρόγνωση Μορφολογία: ▪ οζόμορφη παρυφή αγγειου ▪ διευρυνση αγγείου και απώλεια flow void ▪ οζίδιο κατά την πορεία αγγειου εντος μεσοορθού MRI for detection of extramural vascular invasion in rectal cancer. AJR Am J Roentgenol 191(5): 1517-1522. EMVI EI LN T2 TRUE AX SMALL FOV T2 COR HX: καρκινωματωδες εμβολο σε αγγειακο χωρο εντος μεσοορθου ΕΞΩΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΗ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ (EXTRAMURAL VENOUS INVASION, EMVI) Τ3 Aνεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας μεταστάσεων MRI - η μονη μέθοδος απεικονισης για EMVI Prognostic significance of magnetic resonance imagingdetected extramural vascular invasion in rectal cancer 100 MRI-EMVI score= 0-2 MRI-EMVI score= 3-4 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 Time since operation (Years) 5 6 p = 0.0015 Relapse-free survival curves comparing outcomes for patients with histological EMVI versus no EMVI (synchronous metastases excluded). Smith et al BJS 2008, 95(2): 229-236 MRI KAI ΕΠΙΧΩΡΙΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣN STAGING Προγνωστικός παράγων για μεταστάσεις και τοπική υποτροπή σε ca ορθού (Ν2 ≥ 4 διηθημένοι λεμφαδένες) Καμία διαγνωστική μέθοδος με κριτήριο το μέγεθος λεμφαδένων δεν διαθέτει διαγνωστική ακρίβεια σταδιοποίησης κατάλληλη για λήψη θεραπευτικών αποφάσεων TRUS, MRI , CT- κριτηριο μεγέθους Eυαισθησία 67%, 55%, 66%, Eιδικότητα 78%, 74%, 76% αντίστοιχα Bipat S, Glas AS, et al. Radiology 2004 ( metaanalysis) ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ Χρήση μορφολογικών χαρακτηριστικών λεμφαδένων , όπως ανωμαλία παρυφής και ετερογένεια της έντασης σήματος του λεμφαδένα (νέκρωση ή εξωκυττάρια βλέννη) Αύξηση ευαισθησίας και ειδικότητας MRI για Δ.Δ καλοήθωνμεταστατικών μεσοορθικών λεμφαδένων ≥ 3 mm , σε σχεση με χρηση κριτηρίων μεγέθους ευαισθησία 85% ; 95% CI, 74–92% και ειδικότητα 97% ; 95% CI, 95–99% Brown G, Richards C, et al: Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison. ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΟΣ vs ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ Τ2 Ν0 Τ3 Ν1 ΜRI- ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ► Πηνία επιφανείας Phased Array Surface Coils- σωστη τοποθετηση ! ► Αντιπερισταλτικός παράγοντας (buscopan) ► Πολυεπίπεδη απεικόνιση , axial, sagittal και axial oblique με T2 W FSE: σε επίπεδο κάθετο προς τον επιμήκη άξονα του όγκου ► High resolution T2 -Weighted FSE (512*512), πάχος τομής 3 mm, FOV 16 mm → KEY sequence , axial oblique , αποφυγή partial volume ► Παράλληλα στο πρωκτικό κανάλι για χαμηλούς όγκους (coronal)ανατομική σχεση με σφιγκτήρες, ανελκτήρες, μεσοσφιγκτηριακό χώρο ►Λεμφαδένες: απεικονιση μεσοορθού μεχρι και 5 εκ ανωθεν του όγκου ► DWMRI (b=0, b= 150 , b=500, b=800, b=1000), ADC map ► Xρόνος εξέτασης 15-20 min MRI ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Sequence TR TE TSE factor FOV /RFOV Slice thickness/gap Number of slices NSA Matrix Sat bands Acquisition time Sagittal TSE T2 3961 125 23 250/100% 3/0.4 Axial TSE T2 4018 80 20 300/100% 5/1 Axial TSE T2 High Res 5362 100 16 160/90% 3/0.3 Coronal TSE T2 High Res 5362 100 16 160/90% 3/0.3 24 4 320/512r Ant/Sup 6.00 32 2 256/512r None 3.28 24 6 256/256 None 7.35 24 6 256/256 None 7.35 TEXNIKH ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΗΝΙΟΥ ΛΑΘΟΣ ΣΩΣΤΗ TEXNIKH ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΚΟΛΟΥΘΙΩΝ Τ2FSE G. Brown T2 FSE TRUE AXIAL T2FSE PARALLEL TO ANAL CANAL T2 FSE TRUE AXIAL Χαμηλοί όγκοι ορθού T2FSE PARALLEL TO ANAL CANAL Χαμηλοί όγκοι ορθού Ca ορθού ≤5cm από τον πρωκτικό δακτύλιο ‘Χαμηλοί’ όγκοι ορθού: χειρότερη πρόγνωση λόγω συχνότερα διηθημένων ορίων εκτομής από ότι οι ασθενείς με χαμηλή προσθια εκτομή (LAR) Διηθημένα όρια σε κοιλιοπερινεική εκτομή (APE)- όταν εκτομές γινονται στα όρια του ιδιως μυικού χιτωνα ή λείπουν τμήματα αυτού στο παρασκεύασμα Μεγαλύτερη πιθανότητα δημιουργίας ‘κλεψυδροειδούς σχήματος ‘ παρασκευάσματος σε APE και διηθημένων οριων λόγω ανατομιας της περιοχής και στενότητας χώρου στο επίπεδο των ανελκτήρων Shihab OC et al: Dis Colon Rectum 2010 ,53(1): 53-56 ΑΝΑΤΟΜΙΑ-MRI Shihab O, et al . Eur Radiol (2009) Προγνωση CRM με MRI για καρκινο ορθου ≤5cm από τον πρωκτικό δακτύλιο TME plane safety MRI Low Rectal Stage 1: υποβλεννογονια διηθηση – χωρίς διήθηση ιδιως μυικου χιτωνα του εσω σφιγκτηρα MRI Low Rectal Stage 2: πληρης διηθηση ιδιως μυικου χιτωνα- οχι στο μεσοσφικτηριακο χωρο – άνωθεν σφιγκτηρων δεν διηθει μεσοορθικη περιτονία MRI Low Rectal Stage 3: διηθηση μεσοσφιγκτηριακου χωρου ή μεσοορθικης περιτονιας ή 1mm απο ανελκτηρα μυ άνωθεν σφιγκτηρων Shihab O., et al: "MRI staging of low rectal cancer." Eur Radiol 19(3): 643-650. MRI Low Rectal Stage 4: διηθηση εξω σφιγκτηρα- ανελκτηρα μυ- ισχιορθικου βοθρου, +/- γειτονικων οργανων Shihab O., Moran B., Heald R., Quirke P., Brown G. MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol (2009) 19: 643–650 - LAR/ intersphincteric APE: >1 mm from mesorectal fascia and levators. Partial invasion of internal anal sphincter (muscularis propria). – Extended APE: intersphincteric plane or external sphincters. Involvement of levator muscle. – Exenteration: extensive T4 disease. ΦΟΡΜΑ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΟΡΘΟΥ MR T2N0 MR T3bN0 MRI T2N0 ΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΟ CRM Πιθανη αρχομενη διηθηση εσω σφιγκτηρα και μεσοσφιγκτηριακου χωρου ΔΕ στην κορυφη του καναλιου Τ4- Ν1 * MRI T2 FSE 3 mm MRI T2 FSE COR Τ4 CA ΟΡΘΟΥ - ΔΙΗΘΗΣΗ ΠΡΟΣΤΑΤΗ MR T4N2 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Ρόλος ακτινολόγου πολύ σημαντικός Η σταδιοποίηση του καρκινου του ορθού πρεπει να γινεται σε κλινικοεργαστηριακές συναντήσεις (MDT’s) Ο ακτινολογος μπορει να εκφρασει αποψη για το θεραπευτικό πλάνο Σταθερό ΜRI απεικονιστικό πρωτόκολλο υψηλής ευκρίνειας Λεπτομερής περιγραφή προγνωστικής σημασίας παραγόντων για τοπική υποτροπή- μεταστασεις -T substaging, βάθος εξωτοιχωματικής διήθησης, EMVI, mr CRM, λεμφαδενες - όχι απλά Τ3/Τ4 - Χαμηλά ευρισκόμενοι όγκοι ορθού – ειδική σταδιοποίηση Ελεγχος ποιότητας απεικονισης, χειρουργικής επεμβασης, παθολογοανατομικης εκθεσης και θεραπευτικών αποφάσεων Δημιουργία βασης δεδομένων σε εθνική βάση
© Copyright 2024 Paperzz
