ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΜΕΛΕΤΗ «ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΧΟΛΙΝΗΣ ΚΑΙ ΒΕΤΑΪΝΗΣ ΣΕ ΔΕΙΓΜΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΚΑΙ ΥΓΙΩΝ ΜΑΡΤΥΡΩΝ» ΖΑΜΠΟΥΛΙΚΑ ΜΙΧΑΕΛΑ (Α.Μ. 20909) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗ ΜΕΡΟΠΗ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΜΑΡΑΓΔΗ ΓΙΑΝΝΑΚΟΥΛΙΑ ΜΑΡΙΑ ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗ ΜΕΡΟΠΗ ΑΘΗΝΑ 2013 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Αρχικά, θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά την επιβλέπουσα καθηγήτρια, Μερόπη Κοντογιάννη, η οποία με εμπιστεύτηκε και μου ανέθεσε τη συγκεκριμένη πτυχιακή μελέτη. Η συνεργασία μας όλο αυτό το διάστημα ήταν εξαιρετική, καθώς είχα συνεχή καθοδήγηση και η κα Κοντογιάννη ήταν πάντα πρόθυμη να μου παρέχει τις γνώσεις, τις συμβουλές και την πολύτιμη βοήθειά της. Ένα μεγάλο ευχαριστώ σε όλους τους συμμετέχοντες της μελέτης, καθώς επίσης και τα άτομα που πήραν μέρος στη συλλογή των δεδομένων, χωρίς αυτούς θα ήταν αδύνατη η εκπόνηση της εργασίας. Δε θα μπορούσα να παραλείψω να ευχαριστήσω τους γονείς μου για την ατελείωτη αγάπη και στήριξη που μου προσφέρουν όλα αυτά τα χρόνια. Επίσης, νιώθω υποχρεωμένη να εκφράσω «ένα ευχαριστώ» στους φίλους μου, εντός και εκτός Πανεπιστημίου, οι οποίοι με στηρίζουν καθημερινά. 1 Πίνακας περιεχομένων ΠΕΡΙΛΗΨΗ .......................................................................................................................................... 4 SUMMARY .......................................................................................................................................... 6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ............................................................................................................................................ 8 ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ............................................................................... 8 ΟΡΙΣΜΟΣ ........................................................................................................................................ 8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ............................................................................................................................. 9 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ................................................................................................................................ 10 ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ «2 ΧΤΥΠΗΜΑΤΩΝ» ............................................................................................. 11 ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ......................................................................................................................... 17 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΛΙΠΟΥΣ ............................................................................................ 18 ΑΛΛΟΙ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ .................................................................................. 19 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ .............................................................................................................. 20 ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ........................................................................................... 20 ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ....................................................................... 23 ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ........................................................................................ 27 ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ............................................................................................... 27 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ..................................................................................................................................... 28 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ....................................................................................................................... 29 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ – ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ................................................................ 29 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ .................................................................................. 30 ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ....................................................................................................................... 31 ΑΝΤΙΜΕΤΩΣΗ................................................................................................................................ 31 ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ ..................................................................................................... 32 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ..................................................................................................................... 36 ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ............................................................................................................... 37 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ .................................................................................................. 38 ΧΟΛΙΝΗ – ΒΕΤΑΪΝΗ .......................................................................................................................... 39 ΓΕΝΙΚΑ .......................................................................................................................................... 39 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ .......................................................................... 40 ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ............................................................................................ 41 ΒΕΤΑΪΝΗ – ΧΟΛΙΝΗ ΚΑΙ NAFLD .................................................................................................... 44 ΣΚΟΠΟΣ ............................................................................................................................................ 50 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ................................................................................................................................ 51 2 ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ........................................................................................................ 51 ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ..................................................................................... 52 ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΗ ΣΩΜΑΤΟΣ ................................................................................. 52 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ..................................................................................... 53 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΧΟΛΙΝΗΣ ΚΑΙ ΒΕΤΑΪΝΗΣ ........................................... 54 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ........................................ 55 ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ............................................................................. 55 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ................................................................................................................... 56 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ............................................................................................................................ 57 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ .......................................................................................................... 65 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ .................................................................................................................................. 70 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ .................................................................................................................................... 79 3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Non alcoholic fatty liver disease – NAFLD) καλύπτει ένα μεγάλο φάσμα ηπατικών διαταραχών, από τη στεάτωση στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και κίρρωση. Ενδιαφέρον προκαλεί η μελέτη της νόσου, καθώς ο επιπολασμός της είναι εξαιρετικά αυξημένος και σχετίζεται με πολλές παθολογικές καταστάσεις. Στην υπάρχουσα βιβλιογραφία πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν διερευνηθεί για τη συνεισφορά τους στην εμφάνιση και την εξέλιξη της NAFLD, μεταξύ των οποίων και διατροφικοί. Η διαιτητική πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης πιθανόν να επηρεάζουν την εύρυθμη λειτουργία του ήπατος. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της διαιτητικής πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης και η σύγκριση αυτής ανάμεσα σε ασθενείς με NAFLD και υγιείς μάρτυρες. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ: Το δείγμα της μελέτης αποτελείται από 58 ασθενείς με NAFLD και 58 υγιείς μάρτυρες ταιριασμένοι ένας προς έναν με τους ασθενείς ως προς το φύλο, την ηλικία και το δείκτη μάζας σώματος. Η εκτίμηση της διαιτητικής πρόσληψης έγινε με 3 ανακλήσεις εικοσιτετραώρου από τις οποίες υπολογίστηκαν οι προσλήψεις βεταΐνης και χολίνης. Επιπλέον έγινε καταγραφή του ατομικού ιστορικού και των συνηθειών σωματικής δραστηριότητας, ενώ μετρήθηκαν ανθρωπομετρικές παράμετροι και οι συγκεντρώσεις βιοχημικών δεικτών στο αίμα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Από την αξιολόγηση των ανθρωπομετρικών χαρακτηριστικών και των διατροφικών συνηθειών, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο ομάδων όσον αφορά την περιφέρεια μέσης (p = 0,03), το επίπεδο κοιλιακού λίπους (p = 0,008) και την κατανάλωση αμυλούχων προϊόντων (p = 0,03). Η διαιτητική πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης δε διέφερε στατιστικά σημαντικά μεταξύ ασθενών και υγιών συμμετεχόντων, καθώς επίσης και μεταξύ των ασθενών με απλή στεάτωση και στεατοηπατίτιδα. Χαμηλά ήταν τα ποσοστά των ασθενών και των υγιών συμμετεχόντων που καλύπτουν την επαρκή πρόσληψη (Adequate Intake – AI) για τη χολίνη, με τους ασθενείς άνδρες να σημειώνουν το χαμηλότερο ποσοστό (2,9%). 4 Η πρόσληψη βεταΐνης συσχετίστηκε θετικά με την αδιπονεκτίνη (r = -0,223, p = 0,02) και την ιντερλευκίνη – 8 (IL-8) (r = -0,193, p = 0,04) και αντίστοιχα η πρόσληψη χολίνης με την αδιπονεκτίνη (r = -0,229, p = 0,001) και τη C – αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) (r = -0,223, p = 0,02). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η επιδημιολογική αυτή μελέτη δεν έδειξε κάποια διαφορά στην πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης ανάμεσα σε ασθενείς και υγιείς μάρτυρες. Για την κατανόηση της συνεισφορά των θρεπτικών αυτών συστατικών στην παθογένεια της NAFLD και την εξαγωγή ακριβών και ασφαλών συμπερασμάτων απαιτείται διερεύνηση περαιτέρω και από άλλες επιδημιολογικές μελέτες με μεγαλύτερα δείγματα. 5 SUMMARY INTRODUCTION: Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) covers a wide range of liver disorders from steatosis to nonalcoholic steatohepatitis and cirrhosis. The increased prevalence of the disease and its association with other pathological conditions, such as type II diabetes, metabolic syndrome and cardiovascular diseases, make NAFLD an interesting field of study. The implication of several environmental factors in the occurrence and progression of NAFLD has been investigated, and dietary habits are amongst them. The dietary intake of betaine and choline may affect the proper liver function. PURPOSE: The purpose of this study is to evaluate the dietary intake of betaine and choline and to compare it between patients with NAFLD and healthy controls. METHODS: The study sample was comprised of 58 NAFLD patients and 58 healthy controls matched with the patients according to gender, age and body mass index. Dietary intake was assessed by three 24-hour dietary recalls, and these were used to calculate the intake of betaine and choline. Furthermore, personal history and physical activity habits were recorded, as well as anthropometric parameters and blood biochemical markers’ concentrations were measured. RESULTS: The evaluation of participants’ anthropometric characteristics and dietary habits revealed significant differences, between the two groups, in the waist circumference (p = 0,03), level of abdominal fat (p = 0,008) and the consumption of starchy products (p = 0,03). There was no difference in dietary betaine and choline intake between the two groups, as well as between patients with simple steatosis and patients with steatohepatitis. The percentage of patients and healthy participants who covered the adequate intake (AI) were remarkable low and the lowest was observed in male patients (2,9%). Positive correlation was observed between betaine intake and adiponectin (r = -0,223, p = 0,02) and Interleukin - 8 (IL-8) (r = -0,193, p = 0,04) and respectively between choline 6 intake and adiponectin (r = -0,229, p = 0,001) and C - reactive protein (CRP) (r = -0,223, p = 0,02). CONCLUSION: According to this epidemiologic study, there were no significant differences in dietary intake of betaine and choline between patients with NAFLD and healthy controls. Understanding of the contribution of these nutrients in the pathogenesis of NAFLD demand further investigation by epidemiological studies conducted in larger samples for reaching an accurate conclusion. 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD) καλύπτει ένα μεγάλο φάσμα ηπατικών διαταραχών, από τη στεάτωση στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και κίρρωση (Σχήμα 1) [10]. Η εισαγωγή του όρου «μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα» έγινε για πρώτη φορά το 1980 από τους Ludwig et al. για να περιγράψει «τα παθολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά της μη αλκοολικής νόσου του ήπατος τα οποία σχετίζονται άμεσα με τα χαρακτηριστικά της αλκοολικής νόσου του ήπατος» [11]. Φυσιολογικό ήπαρ Αντιστρεπτά βήματα Λιπώδες ήπαρ Σταθεροποίηση νόσου Στεατοηπατίτιδα Ίνωση Κίρρωση Ηπατική ανεπάρκεια Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Σχήμα 1: Η φυσική εξέλιξη της NAFLD (Μετάφραση από Levene και Golden, 2012 [3]) Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Ένωση Μελέτης Νοσημάτων του Ήπατος (American Association for the Study of Liver Disease), η NAFLD ορίζεται ως η συσσώρευση λίπους 8 στο ήπαρ μεγαλύτερη του 5%-10% του βάρους του. Ακόμη, ο ορισμός της NAFLD απαιτεί ότι α) υπάρχει απόδειξη της ηπατικής στεάτωσης, είτε χρησιμοποιώντας απεικονιστικά εργαλεία είτε επιβεβαιώνοντάς το ιστολογικά, β) δεν υπάρχουν δευτερογενείς αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν στη συσσώρευση λίπους, όπως σημαντική κατανάλωση αλκοόλ, χρήση φαρμακευτικής αγωγής ή γενετικών διαταραχών [12]. Ως σημαντική κατανάλωση αλκοόλ, ορίζεται από κάποιους οργανισμούς, η κατανάλωση μεγαλύτερη των 20-40γρ. αιθανόλης ημερησίως στους άνδρες και 20γρ. στις γυναίκες, ενώ άλλοι ερευνητές έχουν ορίσει ως κατώφλι τα 10γρ./ημέρα[13]. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η εκτίμηση του επιπολασμού της NAFLD καθίσταται μια δύσκολη υπόθεση, καθώς εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως το διαγνωστικό μέσο που χρησιμοποιήθηκε, τη μέθοδο αξιολόγησης κατανάλωσης αλκοόλ και το κατώφλι που έχει οριστεί ως «υπερβολική» κατανάλωση αλκοόλ [14]. Επιπροσθέτως, το γεγονός ότι μεγάλος αριθμός ασθενών παραμένουν ασυμπτωματικοί δυσχεραίνει τη διαδικασία εκτίμησης [15]. Ο επιπολασμός της NAFLD στο γενικό πληθυσμό είναι 20-30%, ενώ της στεατοηπατίτιδας 2-3% [14]. Συγκεκριμένα στην Ιταλία, η μελέτη Διόνυσος εκτιμά τον επιπολασμό της NAFLD στον Ιταλικό πληθυσμό με ή χωρίς υποψία ηπατικής νόσου ως 25% και 20% αντίστοιχα[16]. Παρόμοια στις χώρες τις Ασίας, ο επιπολασμός στο γενικό πληθυσμό έχει υπολογιστεί ότι είναι 5-24% στην Κίνα, 9-30% στην Ιαπωνία, 30% στην Ινδονησία [17]. Μια συστηματική ανασκόπηση αναφέρει ότι ο επιπολασμός της νόσου στην Αμερική είναι 10-35% και επειδή το 1/3 του πληθυσμού της χώρας είναι παχύσαρκο, ο επιπολασμός στον Αμερικάνικο πληθυσμό υπολογίζεται να είναι 30% [18]. Όσον αφορά τον Ελλαδικό χώρο, δεδομένα αντλούνται από μελέτη που έγινε στην Βορειοδυτική Ελλάδα χρησιμοποιώντας υλικό από αυτοψίες ατόμων που απεβίωσαν απρόοπτα ή είχαν κάποιο ατύχημα. Σύμφωνα με αυτά τα στοιχεία, ο επιπολασμός της στεατοηπατίτιδας και της στεάτωσης είναι 40% και 31% αντίστοιχα, όμως δε μπορούν να γενικευτούν στο συνολικό πληθυσμό της χώρας [19]. 9 Διαφορές στον επιπολασμό υπάρχουν ανάμεσα στα φύλα. Πριν το 1990, έρευνες έδειχναν ότι η στεατοηπατίτιδα είναι πιο συχνή στις γυναίκες (53-85% επί του συνόλου των ασθενών), πρόσφατες μελέτες ωστόσο καταδεικνύουν ότι η στεατοηπατίτιδα εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα στα δυο φύλα (περίπου 50%) [20]. Ομάδες υψηλού κινδύνου για εμφάνιση της νόσου θεωρούνται τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και τα άτομα με παχυσαρκία. Ο επιπολασμός της NAFLD στα διαβητικά άτομα είναι 74% σε μια μελέτη στη Βόρεια Αμερική, 70% στην Ιταλία, 56% στο Ιράν, 35% στην Κορέα, 40-50% στην Ιαπωνία [17]. Νεότερες ωστόσο έρευνες εκτιμούν τον επιπολασμό της NAFLD στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ως 60-76%, ενώ της στεατοηπατίτιδας στο 2% [21]. Όσον αφορά την παχυσαρκία, στις δυτικές χώρες ο επιπολασμός της NAFLD στα παχύσαρκα άτομα είναι 57-74%, ενώ της στεατοηπατίτιδας 15-20% [17]. Παρόμοιος υψηλός επιπολασμός της NAFLD έχει εκτιμηθεί με έρευνες σε πληθυσμούς της Ασίας και κυμαίνεται μεταξύ 50-80% στην Ιαπωνία, 70-80% στην Κίνα, 10-50% στην Κορέα και 47% στην Ινδονησία [17]. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι σύμφωνα με δεδομένα της Αμερικάνικης μελέτης NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) από το 1988 έως το 2008, ενώ ο επιπολασμός άλλων χρόνιων ασθενειών του ήπατος παραμένει σταθερός, αυτός της NAFLD έχει διπλασιαστεί τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο [22]. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Το ήπαρ παίζει κεντρικό ρόλο στο μεταβολισμό των λιπιδίων, στη σύνθεση, αποθήκευση και απελευθέρωση λιπιδίων και λιποπρωτεϊνών [23]. Σύμφωνα με τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα η NAFLD είναι μια πολυπαραγοντική νόσος και η παθογένεια αυτής δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί (Σχήμα 2). 10 ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ «2 ΧΤΥΠΗΜΑΤΩΝ» Οι παθοφυσιολογικές αρχές της στεατοηπατίτιδας έχουν αναπτυχθεί εντυπωσιακά με την πρόταση της θεωρίας των «2 χτυπημάτων» (two-hit hypothesis) από το 1998 [21]. Παχυσαρκία Ινσουλινοαντίσταση Υπερινσουλιναιμία PPARα/γ ΣΕΔ ↓ Αδιπονεκτίνη ΟΣ ΕΛΟ NAFLD Σχήμα 2: Πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί της NAFLD, ΕΛΟ: ελεύθερα λιπαρά οξέα, ΟΣ: οξειδωτικό στρες, ΣΕΔ: στρες ενδοπλασματικού δικτύου (Μετάφραση από Kaser et al., 2010 [2]) «1ο ΧΤΥΠΗΜΑ» Το «πρώτο χτύπημα» είναι η ηπατική στεάτωση και η απλούστερη μορφή της προκαλείται από την ανισορροπία μεταξύ των διαδικασιών σύνθεσης και ανακύκλωσης των τριακυλογλυκερολών. Παράγοντες που συμβάλλουν στην πρόκληση της ανισορροπίας αυτής είναι η μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, η ινσουλινοαντίσταση και η αυξημένη de novo λιπογένεση [24]. Στεάτωση Σε υγιή άτομα, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα εστεροποιούνται σε τριακυλογλυκερόλες που απομακρύνονται από τα ηπατοκύτταρα ως VLDL. Σε ασθενείς όμως με NAFLD, η εναπόθεση των τριακυλογλυκερολών στα ηπατοκύτταρα αποδίδεται στην έλλειψη της ισορροπίας μεταξύ των ενζυμικών συστημάτων πρόσληψης και παραγωγής των 11 ελεύθερων λιπαρών οξέων και των αντίστοιχων συστημάτων οξείδωσης και απομάκρυνσής τους [25]. Ως πιθανές πηγές συσσωρευμένου λίπους στα ηπατοκύτταρα θεωρούνται τα μη εστεροποιημένα λιπαρά οξέα του πλάσματος από το λιπώδη ιστό σε ποσοστό 60% επί του συνόλου, τα λιπαρά οξέα που προέρχονται από τη de novo λιπογένεση (25%) [26]και τα λιπαρά οξέα από τη διατροφική πρόσληψη (15%) [15]. Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία Οι ανωμαλίες που συγκροτούν τη μιτοχονδριακή δυσλειτουργία που σχετίζεται με τη NAFLD είναι οι υπερδομικές βλάβες, μείωση του μιτοχονδριακού γενετικού υλικού, διαταραγμένη δραστηριότητα αναπνευστικής αλυσίδας και της β-οξείδωσης, παράγοντες που οδηγούν στην περίσσεια παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου, την αυξημένη έκφραση του TNF-α και την αλλαγή στην έκφραση του PGC-1 [27]. Πιθανολογείται ότι αλλαγές του σχήματος και του μεγέθους των μιτοχονδρίων, καθώς επίσης και του ρυθμού έκφρασης των υπομονάδων της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης συνδέονται με τη NAFLD, επηρεάζοντας την εύρυθμη μιτοχονδριακή λειτουργία [28, 29]. Ινσουλινοαντίσταση Η παθογένεια του λιπώδους ήπατος δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, ωστόσο υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η ινσουλινοαντίσταση παίζει σπουδαίο ρόλο στην παθογένεια αυτού, καθώς θεωρείται ένα σημαντικό στοιχείο του «πρώτου χτυπήματος». Η ινσουλινοαντίσταση ορίζεται ως η κατάσταση κατά την οποία α) υψηλότερες συγκεντρώσεις ινσουλίνης είναι απαραίτητες για να επιτευχθεί φυσιολογική μεταβολική απάντηση ή β) φυσιολογικές συγκεντρώσεις ινσουλίνης αποτυγχάνουν να επιτύχουν φυσιολογική μεταβολική απάντηση [30]. Οι αιτίες της ανάπτυξης της ηπατικής ινσουλινοαντίστασης είναι πολλές, μεταξύ των οποίων η φλεγμονή, το στρες του ενδοπλασματικού δικτύου και η συσσώρευση λιπιδίων με σε ηπατοκύτταρα, τα οποία αποδεικνύονται μελέτες που πραγματοποιήθηκαν πάνω σε ζώα και δεν είναι βέβαιο εάν ισχύουν οι ίδιοι μηχανισμοί και στον άνθρωπο [31]. Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η ινσουλινοαντίσταση επηρεάζει τη νόσο είναι: (1) η ενεργοποίηση της έκκρισης των λιποκυτταροκινών από τα λιποκύτταρα, (2) η μεταβολή 12 του ρυθμού σύνθεσης και μεταφοράς των τριακυλογλυκερολών από τα ηπατοκύτταρα και (3) η αύξηση της λιπόλυσης [32]. Η περιφερική ινσουλινοαντίσταση οδηγεί σε εισροή ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ, τόσο με τη μειωμένη καταστολή της λιπόλυσης όσο και με την αυξημένη de novo λιπογένεση στο ήπαρ. Η επακόλουθη συσσώρευση του λίπους εντός των ηπατοκυττάρων οδηγεί στην ανάπτυξη της ηπατικής ινσουλινοαντίστασης. Στην ινσουλινοαντίσταση, ο συνδυασμός των αυξημένων συγκεντρώσεων γλυκόζης και λιπαρών οξέων πλάσματος προάγει τη σύνθεση λιπαρών οξέων και την εξασθένιση της β-οξείδωσης στο ήπαρ καταλήγοντας σε ηπατική στεάτωση [33]. Ο βαθμός της ινσουλινοαντίστασης έχει συσχετιστεί με τη σοβαρότητα της NAFLD [34]. Διαιτητική γλυκόζη Διαιτητικό λίπος Έξοδος Πρόσληψη υπολειμμάτων Απελευθέρωση Ινσουλίνη Ινσουλινοαντίσταση Λιπόλυση Σχήμα 3 Η περιφερειακή ινσουλινοαντίσταση και το λιπώδες ήπαρ. Η περιφερειακή ινσουλινοαντίσταση (αναπαριστάται με διακεκομμένη γραμμή) επηρεάζει το μεταβολισμό υδατανθράκων και λιποειδών και προκαλεί συσσώρευση των τριακυλογλυκερολών (TG) στο ήπαρ. Η αντίσταση της πρόσληψης γλυκόζης από τους μεταφορείς αυτής (GLUT4)από τους σκελετικούς μύες και το λιπώδη ιστό (a)και η αναστολή της λιπόλυσης στο λιπώδους ιστό από την ινσουλίνη (b) εκτρέπει τη γλυκόζη (GLC) στο ήπαρ, όπου η ινσουλίνη συνεχίζει να διεγείρει τη de novo λιπογένεση (DLV) και αυξάνει την κυκλοφορία των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA) από το λιπώδη ιστό στο ήπαρ (d). Επιπροσθέτως, η συνεχιζόμενη διέγερση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης (LpL) -μεσολαβούμενη υδρόλυση των λιποειδών- οδηγεί σε αυξημένη κυκλοφορία ελεύθερων λιπαρών οξέων τόσο στο λιπώδη ιστό όσο και στο ήπαρ (e). Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι η αυξημένη συγκέντρωση τριακυλογλυκερολών στο ήπαρ. Ωστόσο δεν είναι σαφές το πώς οι διαταραχές της εξόδου των λιπιδίων από το ήπαρ μέσω της έκκρισης VLDL (g), της β-οξείδωσης των ελεύθερων λιπαρών οξέων ή άλλων μεταβολικών οδών οδηγούν στην αδυναμία διατήρησης της ισορροπίας του λίπους, προκαλώντας τελικά το λιπώδες ήπαρ. Οι έντονες γραμμές αντιπροσωπεύουν τα ενισχυμένα μονοπάτια. Chylo: χυλομικρά. (Μετάφραση από Zivkovic et al., 2007 [7]). 13 Η ακριβής σχέση της ινσουλινοαντίστασης με τη NAFLD δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. Σύμφωνα με τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα πιθανοί τρόποι σύνδεσης της ινσουλινοαντίστασης με τη NAFLD είναι οι εξής: α) η ινσουλινοαντίσταση οδηγεί στη στεατοηπατίτιδα, β) η ηπατική στεάτωση οδηγεί στην ινσουλινοαντίσταση και γ) υπάρχουν κοινοί παράγοντες που οδηγούν στην ινσουλινοαντίσταση και τη στεατοηπατίτιδα [35]. De novo λιπογένεση Η αυξημένη ηπατική de novo λιπογένεση και η αυξημένη σύνθεση των τριακυλογλυκερολών, επιπρόσθετα της μιτοχονδριακής δυσλειτουργίας και της ινσουλινοαντίστασης, φαίνεται ότι συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ηπατικής στεάτωσης. Μελέτη έδειξε ότι το 26% της ηπατικής συσσώρευσης των τριακυλογλυκερολών στη NAFLD πιθανόν αποδίδονται στη de novo λιπογένεση [26]. «2ο ΧΤΥΠΗΜΑ» Παρουσία της ηπατικής στεάτωσης, άλλοι παράγοντες, όπως το οξειδωτικό στρες και η φλεγμονή, προωθούν την εξέλιξη της στεατοηπατίτιδας, της ίνωσης και της νέκρωσης των κυττάρων. Το «δεύτερο χτύπημα» της θεωρίας αποτελείται πρακτικά από τις λιποκυτταροκίνες και τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, παράγοντες που ενεργοποιούν τα αστεροειδή κύτταρα και αυξάνουν την ινογένεση και την υπεροξείδωση των λιπιδίων [24]. Οξειδωτικό στρες Σημαντική πηγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου αποτελεί η οξείδωση των λιπαρών οξέων εντός των ηπατοκυττάρων [3].Οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου είναι τοξικές για τα κύτταρα επειδή αντιδρούν με τα μακρομόρια, μετουσιώνουν πρωτεΐνες, απενεργοποιούν ένζυμα και προκαλούν βλάβη σε DNA και RNA. Πλήθος ενζυματικών και μη μηχανισμών στον οργανισμό διατηρούν φυσιολογικά επίπεδα ελευθέρων ριζών οξυγόνου και αποτρέπουν την κυτταρική βλάβη (κάποιοι μηχανισμοί είναι το υπεροξείδιο της δισμουτάσης, η καταλάση, η υπεροξειδάση της γλουταθειόνης, η οξυγενάση της αίμης, η φερριτίνη, η 14 γλουταθειόνη, οι βιταμίνες Ε, Α και C) [36]. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η μιτοχονδριακή β-οξείδωση είναι η ασφαλής πορεία που ακολουθούν τα ελεύθερα λιπαρά οξέα κατά το μεταβολισμό τους. Στην περίπτωση όμως του λιπώδους ήπατος, η υπερφόρτωση των ηπατοκυττάρων με λίπος και η μιτοχονδριακή δυσλειτουργία (όπως περιπτώσεις ασθενών με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία), οι φυσιολογικά λιγότερο σημαντικές βιοχημικές οδοί, όπως η β-οξείδωση στα υπεροξυσώματα και το κυτόχρωμα P450, αυξάνουν τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου[3]. Τελικά, η ανισορροπία μεταξύ του ρυθμού παραγωγής ελευθέρων ριζών οξυγόνου και του ρυθμού αφαίρεσης αυτών, μαζί με την «επισκευή» της βλάβης των κυττάρων από τις ελεύθερες ρίζες, προκαλεί το οξειδωτικό στρες, το οποίο οδηγεί σε απόπτωση και νέκρωση [36]. Φλεγμονή Επιστημονικά δεδομένα αποδεικνύουν τη σύνδεση μεταξύ ηπατικής στεάτωσης και χρόνιας φλεγμονής και ρόλο κλειδί φαίνεται ότι παίζει το NF-κΒ (nuclear factor κΒ) [37]. Η ενεργοποίηση του NF-κΒ επάγει την παραγωγή των τοπικών και συστηματικών φλεγμονωδών μεσολαβητών, όπως για παράδειγμα των TNF-α, IL-6, IL-1β, τα οποία παίζουν σπουδαίο ρόλο στην εξέλιξη της NAFLD, οδηγώντας παράλληλα στην ενεργοποίηση των κυττάρων Kupffer και των μακροφάγων εντός του ηπατικού ιστού[38]. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΝΕΩΝ ΧΤΥΠΗΜΑΤΩΝ – ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ «ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΧΤΥΠΗΜΑΤΩΝ» Νέα επιστημονικά δεδομένα αντικαθιστούν τη «θεωρία των δύο χτυπημάτων» με τη «θεωρία των πολλαπλών χτυπημάτων», η οποία συνοψίζει τους ποικίλους παράγοντες και τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους που ξεκινούν από την κακή ρύθμιση του μεταβολισμού των λιπιδίων, την ανισορροπία των λιποκυτταροκινών, το οξειδωτικό στρες και την ινσουλινοαντίσταση και εν τέλει οδηγούν στη NAFLD [39-42]. Η θεωρία των «πολλαπλών χτυπημάτων» υποστηρίζει ότι υπάρχουν ποικίλα χτυπήματα που οδηγούν τόσο στη στεάτωση όσο και στη στεατοηπατίτιδα. Μερικοί μηχανισμοί που προκαλούν την εμφάνιση του λιπώδους ήπατος είναι η αυξημένη ποσότητα ελευθέρων 15 Δυσλιπιδαιμία Σακχαρώδης Διαβήτης Διαταραχή μεταβολισμού λιποειδών Ινσουλινοαντίσταση Λιπώδες ήπαρ Οξειδωτικό στρες Παχυσαρκία Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Ανισορροπία λιποκυτταροκινών Βακτηριακές τοξίνες Γενετική προδιάθεση Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Υπέρταση Σχήμα 4 Η παθογένεια των «πολλαπλών χτυπημάτων» στη NAFLD, η συννοσηρότητα που σχετίζεται με την ινσουλινοαντίσταση και πιθανοί θεραπευτικοί στόχοι. Η NAFLD θεωρείται συνέπεια των παράλληλων «πολλαπλών χτυπημάτων», ένα μοντέλο που συνοψίζει τους πολύπλοκους παράγοντες και αλληλεπιδράσεις οδηγώντας σε ινσουλινοαντίσταση, διαταραχή μεταβολισμού λιποειδών, οξειδωτικό στρες, ανισορροπία λιποκυτταροκινών, τοξίνες από τα βακτήρια του εντέρου καταλήγοντας τελικά σε ηπατική στεάτωση και προχωρημένη ηπατική νόσο σε μερικούς ασθενείς, ειδικά όταν υπάρχει γενετική προδιάθεση. Ακόμη, μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες κλινικές καταστάσεις, όπως παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, τα οποία αυξάνουν τον κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων. (Μετάφραση από Polyzos et al., 2012[9]) λιπαρών οξέων εξαιτίας της αυξημένης λιπόλυσης (υποδόριο/ σπλαχνικό λίπος) και/ή αυξημένη πρόσληψη διαιτητικού λίπους, μειωμένη οξείδωση ελευθέρων λιπαρών οξέων, αυξημένη ηπατική de novo λιπογένεση και μειωμένη ηπατική έκκριση VLDL.Μετά την ανάπτυξη λιπώδους ήπατος, το ήπαρ καθίσταται εξαιρετικά ευπαθές στα επιπρόσθετα πολλαπλά χτυπήματα: βακτηριακές τοξίνες του εντέρου, ανισορροπία 16 λιποκυτταροκινών, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, οξειδωτικό στρες, υπεροξείδωση λιποειδών και ενεργοποίηση των κυττάρων Kupffer και των αστεροειδών κυττάρων. Όλα τα παραπάνω είναι σημαντικές αιτίες της ηπατικής βλάβης στο λιπώδες ήπαρ και συλλογικά προωθούν την εμφάνιση φλεγμονής, απόπτωσης και ίνωσης [9]. ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣ Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει ένα πλήθος φυσιολογικά ενεργών πεπτιδίων. Αυτά τα πεπτίδια ή λιποκυτταροκίνες μπορούν να ταξινομηθούν ως προφλεγμονώδη, όπως η λεπτίνη, ο TNF-α και η ιντερλευκίνη-6 (IL-6) ή αντιφλεγμονώδη και αντιστεατωτικά, όπως η αδιπονεκτίνη. Όλα αυτά τα πεπτίδια ενδέχεται να επηρεάζουν το μεταβολισμό των λιποειδών [33] και τη ρύθμιση της ηπατικής και περιφερικής γλυκόζης [43]. ΤΝF-α Ο ΤΝF-α εμπλέκεται στην παθογένεια της NAFLD μειώνοντας την ινσουλινοευαισθησία και έχοντας προφλεγμονώδεις επιδράσεις [43]. Ακόμη, συμβάλλει στην αύξηση των επιπέδων των ελεύθερων λιπαρών οξέων, στο σχηματισμό ελευθέρων ριζών οξυγόνου, στην απόπτωση και στη νέκρωση των ηπατοκυττάρων [44]. Λεπτίνη Η λεπτίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται στο ήπαρ και συμμετέχει στον μεταβολισμό των λιποειδών, η οποία εμποδίζει τη συσσώρευση του λίπους στα όργανα, αναστέλλει τη λιπογένεση και αυξάνει τη λιπόλυση μετά την περίσσεια πρόσληψη θερμίδων [44]. Η ορμόνη αυτή έχει προταθεί ως ένας επιπρόσθετος παθογενετικός μηχανισμός της δημιουργίας της ίνωσης στην στεατοηπατίτιδα. Σύμφωνα με επιστημονικά δεδομένα, η λεπτίνη έχει επίδραση τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα, επιδρώντας στη φλεγμονή, το οξειδωτικό στρες και τη δημιουργία ίνωσης στη στεατοηπατίτιδα [45]. Επιπροσθέτως, ρυθμίζει τη διατροφική πρόσληψη μέσω του κεντρικού νευρικού συστήματος [3]. Τέλος, έχει προταθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα λεπτίνης ορού στη στεατοηπατίτιδα 17 αντικατοπτρίζουν την αποτυχία της λεπτίνης να διεγείρει την ηπατική ανακύκλωση των λιποειδών, φαινόμενο που ονομάζεται αντίσταση στη λεπτίνη [43]. Αδιπονεκτίνη Η συμβολή της αδιπονεκτίνης στη NAFLD έχει αναγνωριστεί πρόσφατα και χαμηλά επίπεδα αυτής συνδέονται με τη συσσώρευση έκτοπου λίπους και την ινσουλινοαντίσταση [21]. Η πρωτεΐνη αυτή έχει αντι-λιπογενετικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες, σε αντίθεση με το TNF-α. Οι αντι-λιπογενετικές της ιδιότητες μειώνουν τη συσσώρευση λίπους στο ήπαρ [46], ενώ οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητές της μειώνουν τη φλεγμονή και την κυτταρική βλάβη [47-49]. Ρεζιστίνη Η κύρια πηγή ρεζιστίνης στο ανθρώπινο σώμα είναι τα περιφερικά μακροφάγα του αίματος και τα λιποκύτταρα [27]. Σε ζωικά μοντέλα, η ρεζιστίνη ρυθμίζει την ηπατική γλυκόζη και το μεταβολισμό των λιποειδών και δρα ως μεσολαβητής της ηπατικής ινσουλινοαντίστασης. Στον ανθρώπινο οργανισμό, η ρεζιστίνη παραμένει αδιευκρίνιστος παράγοντας, παρ’ όλα αυτά παρουσιάζει αύξηση σε ασθενείς με NAFLD [50, 51]. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΩΜΑΤΙΚΟΥ ΛΙΠΟΥΣ Η NAFLD είναι στενά συνδεδεμένη όχι μόνο με την παχυσαρκία, αλλά και την κατανομή του σωματικού λίπους. Μελέτες καταδεικνύουν ότι το αυξημένο σπλαχνικό λίπος συνδέεται με διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης, ινσουλινοαντίσταση και δυσλιπιδαιμία, συμβάλλοντας στην αύξηση κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων, ανεξάρτητα από την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη [52]. Σύμφωνα με επιστημονικά δεδομένα, φαίνεται ότι η σοβαρότητα του λιπώδους ήπατος σχετίζεται θετικά με το συνολικό σπλαχνικό λίπος, τόσο στα παχύσαρκα άτομα όσο και στα μη. Επομένως, η NAFLD επηρεάζεται από την ποσότητα του σπλαχνικού λίπους, ανεξάρτητα από το δείκτη μάζας σώματος [53]. Η συμβολή του σπλαχνικού λίπους στην παθογένεια της 18 NAFLD εξηγείται με την υπόθεση της πυλαίας κυκλοφορίας, η οποία προτείνει ότι η αυξημένη λιπόλυση του σπλαχνικού λίπους οδηγεί σε αυξημένη κυκλοφορία ελεύθερων λιπαρών οξέων στην πυλαία κυκλοφορία, τα οποία ελεύθερα λιπαρά οξέα μεταφέρονται απευθείας στο ήπαρ, έχοντας ως αποτέλεσμα τη συσσώρευση ηπατικού λίπους [54]. Επίσης, και το ενδοκοιλιακό λίπος φαίνεται ότι συσχετίζεται με την ινσουλινοαντίσταση [53, 55] και θεωρείται πιθανή πηγή των ελευθέρων λιπαρών οξέων [53].Παρόλο που στις περισσότερες έρευνες έχει καταδειχθεί ότι το ενδοκοιλιακό λίπος είναι στενά συνδεδεμένο με τη συνολική ινσουλινοαντίσταση, σημαντικό στη NAFLD είναι επίσης και το υποδόριο λίπος. Σε σύγκριση με το ενδοκοιλιακό, συμβάλει περισσότερο στα κυκλοφορούντα ελεύθερα λιπαρά οξέα, λόγω της μεγαλύτερης συνολικής του μάζας. Το 95% των τριακυλογλυκερολών που συσσωρεύονται στο ήπαρ σε ασθενείς με NAFLD προέρχονται από κυκλοφορούντα ελεύθερα λιπαρά οξέα και τα περισσότερα από αυτά από μη σπλαχνικές πηγές [26]. ΑΛΛΟΙ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Βακτηριακή υπερανάπτυξη Η βακτηριακή υπερανάπτυξη έχει προταθεί ως ένας επιπρόσθετος συντελεστής της νόσου. Θεωρείται ότι αυξάνει την ενδογενή παραγωγή τοξινών, όπως της αιθανόλης και του βακτηριακού λιποπολυσακχαρίτη που προωθούν την παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου στα ηπατοκύτταρα. Αυτό αποδεικνύεται από ποικίλες μελέτες σε πειραματόζωα, αλλά παραμένει ασαφές το αν ισχύει το ίδιο και στον άνθρωπο [56, 57]. Ακόμη, η βακτηριακή υπερανάπτυξη στους ασθενείς με NAFLD σχετίζεται με αυξημένη διαπερατότητα του εντέρου, η οποία φαίνεται ότι προκαλείται από τη διαταραχή των ενδοκυτταρικών στεγανών συνδέσεων στο έντερο, η οποία ενδέχεται να συμβάλλει στην ηπατική εναπόθεση λίπους. Αποτέλεσμα αυτού είναι τα αυξημένα επίπεδα κατοπινών στην πυλαία και συστηματική κυκλοφορία, συμπεριλαμβανομένου και του TNF-α [3]. 19 Ηπατικός σίδηρος Το ήπαρ είναι ένα σημαντικό όργανο για το μεταβολισμό του σιδήρου, των λιποειδών και την αλληλεπίδραση μεταξύ αυτών των δύο ουσιών. Οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν την υπόθεση ότι ο σίδηρος είναι ένα αναπόσπαστο κομμάτι κάποιων ενζύμων και μεταφορέων που εμπλέκονται στο μεταβολισμό των λιποειδών. Επιπροσθέτως, ο σίδηρος μπορεί έμμεσα να επηρεάσει το μεταβολισμό των λιποειδών, μέσω της ικανότητάς του να επάγει το οξειδωτικό στρες και τη φλεγμονή. Η υπερφόρτωση σιδήρου προκαλεί οξειδωτικό στρες και υπεροξείδωση των λιπιδίων, το οποίο μπορεί να μεταβάλλει τη σύσταση των κυτταρικών μεμβρανών σε λιπαρά οξέα, οδηγώντας σε διάρρηξη της μεμβράνης, βλάβη των κυτταρικών οργανιδίων και διαταραχή στην οξειδωτική δράση των μιτοχονδρίων. Από την άλλη πλευρά, η αναιμία/υποξία είναι συνδεδεμένη με τη συσσώρευση ηπατικού λίπους, την αυξημένη λιπογένεση και τη στεάτωση [58]. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ινσουλινοαντίσταση: Η ινσουλινοαντίσταση και η υπερινσουλιναιμία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία εμφάνισης του μεταβολικού συνδρόμου (ΜΣ) και της NAFLD. Η ικανότητα δέσμευσης της ινσουλίνης στον υποδοχέα μειώνεται τόσο στα μυϊκά κύτταρα, όσο και στα λιποκύτταρα στην περίπτωση της παχυσαρκίας, έχοντας ως αποτέλεσμα την αύξηση των αποθηκών λίπους που στη συνέχεια οδηγεί σε αύξηση της κυκλοφορίας των ελεύθερων λιπαρών οξέων και της αποθήκης των τριακυλογλυκερολών. Εν τέλει, δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος, αφού τα παραπάνω ενισχύουν την ινσουλινοαντίσταση [59]. 20 Καρδιαγγειακά: Δεδομένου ότι η NAFLD και τα καρδιαγγειακά νοσήματα χαρακτηρίζονται από παρόμοιους παράγοντες (παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη ΙΙ, ινσουλινοαντίσταση, δυσλιπιδαιμία και ΜΣ), δεν προκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι οι ασθενείς με NAFLD έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων [6]. Μελέτες, οι οποίες χρησιμοποίησαν σαν πληθυσμό ασθενείς με NAFLD και παρακολούθησαν την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων, συμπεραίνουν ότι η NAFLD συνεισφέρει ανεξάρτητα στην εμφάνισή τους [60, 61]. Ακόμα, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, δείκτης για την πρόγνωση των καρδιαγγειακών νοσημάτων, είναι σημαντικά πιο αυξημένη στους ασθενείς με NAFLD, εν συγκρίσει με άτομα δίχως τη νόσο και στα δύο φύλα [60]. Πρωτογενείς παράγοντες κινδύνου ΣΔ ΙΙ Παχυσαρκία Γονίδια Δευτερογενείς παράγοντες κινδύνου Εθνικότητα Ινσουλινοαντίσταση Ηλικία Φύλο Οικογ. ιστορικό Δυσλιπιδαιμία Πολυκυστικές ωοθήκες Φάρμακα Αποφρ. άπνοια ύπνου ΜΣ Περιβαλλ. Τοξίνες Μη αλκοολική λιπώδης νόσος ήπατος (Μετάφραση από Mishra και Younossi, 2012 [6] ) 21 Σακχαρώδης διαβήτης: Αποτελεί δεδομένο ότι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ και το λιπώδες ήπαρ έχουν στενή σχέση [6]. Σε πρόσφατη μελέτη, που διεξήχθη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, διαπιστώθηκε ότι ο επιπολασμός της NAFLD ήταν 69% [62]. Επιπροσθέτως, η παρουσία και η προδιάθεση για παχυσαρκία και υπερτριγλυκεριδαιμία στους διαβητικούς ασθενείς ενισχύει περαιτέρω τον κίνδυνο για ανάπτυξη της στεάτωσης. Πιθανολογείται ότι στα διαβητικά άτομα και σε εκείνα με ινσουλινοαντίσταση, ο ρυθμός λιπόλυσης στον περιφερικό λιπώδη ιστό είναι αυξημένος και οδηγεί σε αυξημένη εισροή ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ, τα οποία τελικώς αποθηκεύονται με τη μορφή τριακυλογλυκερολών [15]. Τέλος, σύμφωνα με επιστημονικά δεδομένα, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και NAFLD παρουσιάζουν υψηλότερο κίνδυνο για εξέλιξη της NAFLD σε κίρρωση και αυξημένη θνησιμότητα σε σχέση με τους ασθενείς με NAFLD χωρίς σακχαρώδη διαβήτη [63]. Παχυσαρκία: Η παχυσαρκία αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για ηπατική στεάτωση. Ισχυρά δεδομένα, σχετικά με την παχυσαρκία και τη NAFLD, προέρχονται από πληθυσμό που έχει υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική. Oι Ong et al. αναφέρουν ότι πάνω από το 95% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική είχαν λιπώδες ήπαρ, το 20-30% εξ αυτών στεατοηπατίτιδα και το 10% προχωρημένη ίνωση [64].Η κεντρική παχυσαρκία, όπως ορίζεται από το λόγο περιφέρειας μέσης προς ισχίων, αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου εμφάνισης NAFLD, δίχως να εξαρτάται από το δείκτη μάζας σώματος [65]. Επιπρόσθετα των έμμεσων επιδράσεων της δίαιτας στη συσσώρευση ηπατικού λίπους, η περίσσεια θερμιδική πρόσληψη μπορεί να οδηγήσει στην παχυσαρκία, η οποία συσχετίζεται με την ινσουλινοαντίσταση. Η ινσουλινοαντίσταση εν συνεχεία μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη λιπώδους ήπατος, μειώνοντας την ικανότητα της ινσουλίνης να καταστέλλει την λιπογένεση, οδηγώντας τελικά σε αυξημένη εισροή ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ [5]. 22 Παχυσαρκία Αυξημένη θερμιδική πρόσληψη ↓ Αδιπονεκτίνη Περίσσεια διαιτητικού λίπους ↓ Οξείδωση ελ. λιπαρών οξέων Ινσουλινοαντίσταση/ Υπερινσουλιναιμία ↑ De novo λιπογένεση ↑ Κυκλοφορία ελ. λιπαρών οξέων NAFLD Σχήμα 5: Διάγραμμα των πιθανών πηγών και μηχανισμών της ηπατικής συσσώρευσης λίπους. Η περίσσεια θερμιδική πρόσληψη παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ινσουλινοαντίστασης, άμεσα μέσω της περίσσειας πρόσληψης λίπους και έμμεσα με την εμφάνισης της παχυσαρκίας. Η παχυσαρκία μπορεί επιπροσθέτως να επηρεάσει την ηπατική συσσώρευση λίπους με τη μείωση των επιπέδων αδιπονεκτίνης, επομένως να προκαλέσει ανεπαρκή οξείδωση των λιποειδών. Η ινσουλινοαντίσταση συμβάλλει στην εμφάνιση της NAFLD άμεσα με την αύξηση της de novo λιπογένεσης και έμμεσα με την αύξηση της κυκλοφορίας των ελεύθερων λιπαρών οξέων στο ήπαρ μέσω της μειωμένης αναστολής της λιπόλυσης (Μετάφραση από Utzschneider και Kahn, 2006 [5]). Δυσλιπιδαιμίες: Η υπερχοληστερολαιμία ή υπερτριγλυκεριδαιμία έχουν αναφερθεί στο 20-92% των ασθενών με NAFLD, αλλά πρέπει να αναφερθεί ότι στους περισσότερους από αυτούς ήταν παρόντες και άλλες συνιστώσες του μεταβολικό σύνδρομο [66]. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Διατροφή: Ο υπερσιτισμός και η μη ισορροπημένη διατροφή θεωρούνται παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε χρόνια αυξημένες συγκεντρώσεις γλυκόζης, ινσουλίνης και ελευθέρων 23 λιπαρών οξέων στο αίμα. Τόσο η περίσσεια πρόσληψη υδατανθράκων, όσο και λίπους παίζουν σημαντικό ρόλο στην αύξηση των παραπάνω, συμβάλλοντας τελικώς στην υπερβολική συσσώρευση λιπιδίων στο ήπαρ [7]. Αποτέλεσμα επιδημιολογικής μελέτης δείχνει ότι οι ασθενείς με NAFLD παρουσιάζουν υψηλότερη πρόσληψη υδατανθράκων, πρωτεΐνης και διαιτητικής χοληστερόλης σε σύγκριση με τους υγιείς συμμετέχοντες [67]. Παρόμοια αποτελέσματα είχε και μια άλλη μελέτη, η οποία μετά τη συμπλήρωση ερωτηματολογίου συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων αξιολόγησε τη διαιτητική πρόσληψη ασθενών και υγιών ατόμων. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν υψηλότερη πρόσληψη υδατανθράκων, πρωτεΐνης και λίπους από τους ασθενείς [68]. Ωστόσο, δεν είναι μόνο ο υπερσιτισμός που μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση στεάτωσης, αλλά και η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος αυτή καθαυτή. Μελέτες που έχουν διεξαχθεί στον άνθρωπο και σε ζώα δείχνουν ότι ισοθερμιδικές δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος, αυξάνουν την ποσότητα των ενδοηπατικών τριακυλογλυκερολών [69]. Εκτός από την αυξημένη ποσότητα λίπους, και η ποιότητα του λίπους φαίνεται ότι συμβάλλει στην εμφάνιση της νόσου. Μετά την αξιολόγηση διαιτητικής πρόσληψης ασθενών με στεατοηπατίτιδα και υγιών μαρτύρων, βρέθηκε ότι οι ασθενείς κατανάλωναν μικρότερη ποσότητα πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και μεγαλύτερη ποσότητα κορεσμένων λιπαρών οξέων και διαιτητικής χοληστερόλης, με παρόμοια συνολική πρόσληψη λίπους στις δυο ομάδες [70]. Διαφορά στην πρόσληψη μεταξύ ασθενών με στεατοηπατίτιδα και υγιών ατόμων, φαίνεται ότι υπάρχει και στην πρόσληψη μονοακόρεστων, καθώς στατιστική ανάλυση μελέτης δείχνει ότι η πρόσληψη μονοακόρεστων λιπαρών και ω-6 λιπαρών οξέων είναι υψηλότερη στους ασθενείς και επίσης, σε αυτήν την ομάδα και ο λόγος ω-6/ω-3 είναι υψηλότερος [68]. Επίσης, όσον αφορά την πρόσληψη ω-3 λιπαρών οξέων (εικοσαπενταενοϊκό και δοκοσαεξαενοϊκό οξύ) σημειώθηκε χαμηλότερη σε ασθενείς με NAFLD [71]. Όσον αφορά την πρωτεϊνική πρόσληψη στους ασθενείς με NAFLD, τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα είναι περιορισμένα. Μεγάλη επιδημιολογική μελέτη, που πραγματοποιήθηκε από τους Zelber-Sagi et al. [72], συνέκρινε τις διαιτητικές συνήθειες 108 ασθενών με NAFLD και 241 υγιών ατόμων. Οι ασθενείς παρουσίασαν υψηλότερη πρωτεϊνική πρόσληψη από κατανάλωση κρέατος και έτειναν να έχουν χαμηλότερη πρόσληψη ψαριών πλούσιων σε ω-3 λιπαρά οξέα. Η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι η 24 κατανάλωση πρωτεΐνης από κρέας συσχετίζεται με 37% μεγαλύτερο κίνδυνο, ενώ η κατανάλωση πρωτεΐνης από ψάρια πλούσια σε ω-3 λιπαρά οξέα συσχετίζεται με 27% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Ιταλοί επιστήμονες [73] διερεύνησαν τη σχέση μεταξύ της αντίστασης στην ινσουλίνης και της ηπατικής στεάτωσης με το περιεχόμενο σε υδατάνθρακες και διαιτητικές ίνες, αλλά και με το γλυκαιμικό δείκτη και το γλυκαιμικό φορτίο της δίαιτας. Το πρωτόκολλο σχεδιάστηκε με 247 υγιή άτομα και συμπληρώθηκαν ημι-ποσοτικά ημερολόγια κατανάλωσης τροφίμων. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η ηπατική στεάτωση σχετίζεται θετικά με το γλυκαιμικό δείκτη της δίαιτας και ο επιπολασμός της ήταν διπλάσιος σε άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη σε σχέση με αυτά που δεν είχαν. Δεν παρατηρήθηκε καμία σχέση μεταξύ ινσουλινοαντίστασης και συνολικών υδατανθράκων, διαιτητικών ινών και γλυκαιμικού δείκτη της δίαιτας. Αντίθετα, σε μια μελέτη [70] με 25 ασθενείς με NAFLD, παρατηρήθηκε ότι η δίαιτα των ασθενών είχε μικρότερη περιεκτικότητα σε διαιτητικές ίνες σε σύγκριση με τη δίαιτα υγιών ατόμων. Ακόμη, διερευνήθηκαν οι διατροφικές συνήθειες 28 ασθενών με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και 18 ασθενών με απλή στεάτωση [74]. Τα άτομα με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα κατανάλωναν μεγαλύτερη ποσότητα υδατανθράκων σε σχέση με τα άτομα με απλή στεάτωση, καθώς επίσης η κατανάλωση γλυκών ήταν υψηλότερη, ενώ των δημητριακών χαμηλότερη. Επίσης, υπάρχουν στοιχεία που αναφέρουν ότι οι ασθενείς με στεατοηπατίτιδα ακολουθούν δίαιτα υψηλότερη σε απλούς υδατάνθρακες [75]. Ανασκόπηση Ελλήνων μελετητών [76], η οποία ασχολήθηκε με την επίδραση της διατροφής στην παρουσία και διαχείριση της NAFLD, επισημαίνει ότι όσον αφορά την αξιολόγηση πρόσληψης βιταμινών όπως A, C και Ε δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία, καθώς κάποιες μελέτες υποστηρίζουν ότι η πρόσληψη των βιταμινών αυτών είναι υψηλότερη [70, 77] στους ασθενείς, ενώ άλλες ότι είναι υψηλότερη στα υγιή άτομα [68]. Ακόμη, στην ίδια ανασκόπηση, παρατίθενται ποικίλες μελέτες που ασχολήθηκαν με την πιθανή ευεργετική επίδραση της καφεΐνης στην εμφάνιση και την εξέλιξη της NAFLD. Κάποιες από αυτές, έχουν συσχετίσει την κατανάλωση της καφεΐνης με μειωμένο κίνδυνο αύξησης των ηπατικών τρανσαμινασών [78], εμφάνισης κίρρωσης του ήπατος [79], εξέλιξης ηπατικής ίνωσης [80] και εμφάνισης ηπατοκαρκινώματος [81]. Τέλος, αναφέρεται μελέτη των Abdelmalek et al. [82], οι οποίοι αξιολόγησαν την κατανάλωση φρουκτόζης σε ασθενείς με ηπατική στεάτωση. Η υψηλή κατανάλωση φρουκτόζης 25 σχετίστηκε με μικρότερο βαθμό ηπατικής στεάτωσης και μεγαλύτερο βαθμό ηπατικής ίνωσης. Περιορισμένα είναι τα επιστημονικά δεδομένα για το πώς μπορεί να σχετίζονται μεμονωμένα τρόφιμα και ομάδες τροφίμων με τη NAFLD. Διαθέσιμα είναι στοιχεία για κάποια τρόφιμα και ομάδες τροφίμων, όπως ελαιόλαδο, τα αναψυκτικά, το κρέας και τα ψάρια. Σε μελέτη in vivo [83], αξιολογήθηκε η επίδραση διαφόρων ειδών διαιτητικού λίπους στο ηπατικό λίπος και σε παραμέτρους οξειδωτικού στρες. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το ελαιόλαδο μείωσε τη συσσώρευση τριακυλογλυκερολών στο ήπαρ, βελτίωσε την αντίσταση στην ινσουλίνη, αύξησε την απελευθέρωση τριακυλογλυκερολών από το ήπαρ και μείωσε τη ροή των ελεύθερων λιπαρών οξέων από το περιφερικό λιπώδη ιστό προς το ήπαρ. Σε μια άλλη μελέτη [84] που συμμετείχαν 31 ασθενείς με NAFLD σε συνδυασμό με την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για μεταβολικό σύνδρομο, 29 ασθενείς με NAFLD με απουσία παραγόντων κινδύνου για μεταβολικό σύνδρομο και 30 υγιείς ταιριασμένοι ως προς το δείκτη μάζας σώματος και την ηλικία. Προέκυψε ότι οι ασθενείς με NAFLD παρουσίαζαν αυξημένη κατανάλωση αναψυκτικών, ανεξάρτητα από την ύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου, σε σχέση με τους υγιείς. Συγκεκριμένα, το 80% των ασθενών με NAFLD είχε πολύ αυξημένη πρόσληψη αναψυκτικών (>500ml / ημέρα), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των υγιών συμμετεχόντων ήταν 17%. Τέλος, σύμφωνα με τους Zelber-Sagi et al., η υψηλή πρόσληψη αναψυκτικών και κρέατος σχετίζεται στενά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης NAFLD, ενώ η υψηλή πρόσληψη ψαριών πλούσιων σε ω-3 τείνει να μειώσει τον κίνδυνο [72]. Φυσική δραστηριότητα: Ακρογωνιαίος λίθος στη διαμόρφωση ενός υγιεινού τρόπου ζωής θεωρείται η φυσική δραστηριότητα. Γνωστός είναι πλέον ο προστατευτικός της ρόλος στην εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων και μεταβολικό σύνδρομο, παρ’ όλα αυτά η συμβολή της φυσικής δραστηριότητας στη NAFLD χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς με NAFLD έχουν γενικότερα μειωμένη φυσική δραστηριότητα και η τακτική εβδομαδιαία ενασχόληση σχετίζεται με χαμηλότερο επιπολασμό της νόσου [85]. Ο συνδυασμός ισορροπημένης διατροφής και φυσικής δραστηριότητας προάγει την 26 απώλεια βάρους, μειώνει το ηπατικό λίπος και τείνει να επαναφέρει σε φυσιολογικά επίπεδα τα ηπατικά ένζυμα [86]. ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ποικίλες μελέτες έχουν προτείνει ότι οι γενετικοί παράγοντες επηρεάζουν την εμφάνιση της NAFLD, καθώς ο επιπολασμός της νόσου διαφέρει ανάμεσα στις φυλετικές ομάδες και κάποιες πολύ σπάνιες μιτοχονδριακές ασθένειες σχετίζονται με την ανάπτυξη λιπώδους ήπατος [87]. Οι πολυμορφισμοί των γονιδίων, οι οποίοι σχετίζονται με την ινσουλινοευαισθησία, το μεταβολισμό των λιπιδίων και την φλεγμονή/ίνωση, μπορούν να επηρεάζουν το μηχανισμό και το βαθμό της ηπατικής στεάτωσης, καθώς επίσης και την εξέλιξή της σε στεατοηπατίτιδα και κίρρωση [88]. Οι μονογονιδιακοί πολυμορφισμοί της αδιπονεκτίνης σε ασθενείς με NAFLD φαίνεται ότι είναι θετικά σχετιζόμενοι με την ηπατική ιστολογία [89]. Άλλοι γενετικοί πολυμορφισμοί φαίνεται να σχετίζονται με τη NAFLD, συμπεριλαμβανομένων των MTHFR (Methylenetetrahydrofolate reductase) [90], PPAR-γ [91], του γονιδίου MTP [92] και του TNF-α [93]. Επίσης, σε έρευνα στην Αμερική μελετήθηκαν οικογένειες υπέρβαρων παιδιών με NAFLD και οικογένειες παιδιών χωρίς NAFLD [94]. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα μέλη της οικογένειας παιδιών με NAFLD βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο, αφού το λιπώδες ήπαρ ήταν παρόν στο 17% των αδερφών και στο 37% των γονέων υπέρβαρων παιδιών χωρίς NAFLD, ενώ 59% και 78% στα αδέρφια και τους γονείς αντίστοιχα παιδιών με τη νόσο. ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Στη βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί πολλοί ακόμα παράγοντες που φαίνεται ότι παίζουν ρόλο στην εμφάνιση και την εξέλιξη της NAFLD. Ένας από αυτούς είναι και η ηλικία. Η 27 NAFLD εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, ωστόσο ο επιπολασμός της αυξάνεται με το πέρας αυτής [95]. Δεν μπορεί να διευκρινιστεί όμως εάν η ηλικία θεωρείται ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου, καθώς η αύξηση του επιπολασμού της NAFLD μπορεί να αποδοθεί στην αύξηση εμφάνισης των αιτιών αυτής, όπως παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης και μεταβολικό σύνδρομο [6]. Ακόμη, δεν είναι σαφής η επίδραση του φύλου στην εμφάνιση της νόσου, καθώς κάποιες μελέτες δείχνουν ότι το ανδρικό φύλο αποτελεί παράγοντα κινδύνου [18], ενώ κάποιες άλλες ισχυρίζονται το ίδιο για το γυναικείο φύλο [96]. Τέλος, η εθνικότητα αποτελεί έναν ακόμη πιθανό παράγοντα, ο οποίος επηρεάζει την πιθανότητα εμφάνισης της NAFLD, αλλά με τα έως τώρα επιστημονικά δεδομένα δεν υπάρχει κάτι ξεκάθαρο. Στις ΗΠΑ το μεγαλύτερο ποσοστό της νόσου παρατηρήθηκε στους πληθυσμούς Ισπανικής καταγωγής, ακολουθούμενοι από τους λευκούς και τέλος τους έγχρωμους [97]. Με τον αποκλεισμό της πρόσληψης αλκοόλ ως αιτία της νόσου, άλλες λιγότερο συχνές αιτίες της στεάτωσης μπορεί να είναι: α) σχετικές με τη διατροφή (π.χ. ολική παρεντερική διατροφή και ταχεία απώλεια βάρους), β) σπάνιες μεταβολικές διαταραχές (π.χ. διαταραχή αποθήκευσης γλυκογόνου), γ) χρόνια ηπατίτιδα C και δ) ενδοκρινικές διαταραχές, όπως το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και ο υποθυρεοειδισμός. Η στεάτωση μπορεί να επάγεται και από ένα πλήθος φαρμάκων, όπως τα γλυκοκορτικοστεροειδή, τα συνθετικά οιστρογόνα, η μεθοτρεξάτη και τα αντιρετροϊκά φάρμακα [98]. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της NAFLD είναι αρκετά εύκολη και με τα σημερινά διαγνωστικά μέσα εντοπίζεται το 96% των ασθενών αυτής [99]. Ενώ η διάγνωση της NAFLD είναι μια αρκετά εύκολη διαδικασία, η διάγνωση της στεατοηπατίτιδας απαιτεί βιοψία ήπατος. Η ανίχνευση της στεατοηπατίτιδας είναι κρίσιμη, καθώς η παρουσία της αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για εξέλιξη της νόσου [21]. 28 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η NAFLD είναι συνήθως ασυμπτωματική νόσος, ωστόσο μπορεί να παρατηρηθούν κόπωση και ενόχληση στο άνω δεξί τεταρτημόριο της κοιλιάς. Η πλειοψηφία (56-79%) των ασθενών είναι υπέρβαροι (ΔΜΣ >25kg/m2) και το 1/3 έχουν μεταβολικό σύνδρομο. Επίσης, η ηπατομεγαλία μπορεί να είναι παρούσα, παρόλο που τα σημεία της χρόνιας ηπατικής νόσου δεν είναι συνηθισμένα [15]. Η παρουσία ικτέρου, οιδήματος και πυλαίας υπέρτασης είναι συνήθης στους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση [100]. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ – ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Οι ανωμαλίες στις τιμές των διαγνωστικών εξετάσεων για τη διάγνωση της NAFLD είναι συνήθεις, με αυξήσεις της ασπαρτικής αμινοστρανσφεράσης (AST) και της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης (ALT), συνήθως όχι μεγαλύτερες από τέσσερις φορές του ανώτερου φυσιολογικού ορίου [75, 101]. Τα επίπεδα των ενζύμων αυτών παρουσιάζουν διακυμάνσεις, με φυσιολογικές τιμές στο 78% των ασθενών, σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή [102, 103]. Ο λόγος AST:ALT είναι συνήθως μικρότερος της μονάδας, ωστόσο μπορεί να αντιστραφεί υπό την παρουσία κίρρωσης. Τέλος, τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων δε σχετίζονται με την ιστολογία του ήπατος και το πλήρες φάσμα της νόσου μπορεί να παρατηρηθεί με κανονικές τιμές τρανσαμινασών [15]. Αυξημένα επίπεδα φερριτίνης πλάσματος εντοπίζονται σχεδόν στο 50% των ασθενών και αυξημένος κορεσμός της τρανσφερίνης στο 6-11%. Όσον αφορά τα επίπεδα ηπατικού σιδήρου, αυτά φαίνονται να είναι φυσιολογικά στην πλειοψηφία των ασθενών [104]. Άλλα ευρήματα της νόσου περιλαμβάνουν χαμηλά επίπεδα HDL και αυξημένες τριακυλογλυκερόλες νηστείας, γ-γλουταμυλτρανσφεράση (γ-GT) και αλκαλική φωσφατάση [105]. 29 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ Υπερηχογράφημα Το υπερηχογράφημα ήπατος αποτελεί τη φθηνότερη επιλογή για τη διάγνωση της νόσου. Έχει αναφερθεί ότι η ευαισθησία της μεθόδου ανέρχεται στο 89%, ενώ η ειδικότητα στο 93% στην εντόπιση λιπώδους ήπατος [106]. Σε ασθενείς όμως με νοσογόνο παχυσαρκία, η ευαισθησία και η ειδικότητα μειώνονται στο 49% και 75% αντίστοιχα [107]. Εκτός του συγκεκριμένου μειονεκτήματος, το υπερηχογράφημα, ως διαγνωστικό μέσο, διαθέτει και επιπλέον περιορισμούς όπως την αδυναμία διαχώρισης της στεατοηπατίτιδας από την απλή στεάτωση και την έλλειψη ενός επίσημου συστήματος ταξινόμησης του βαθμού σοβαρότητας της νόσου [37]. Συγκεκριμένα, έχει χαμηλή ευαισθησία στην περίπτωση της ήπιας στεάτωσης, αδυνατεί να διαχωρίσει την ήπια ίνωση από τη στεάτωση και να ποσοτικοποιήσει τη λιπώδη διήθηση [108]. Αξονική τομογραφία Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την αξιολόγηση της εξασθένησης του λόγου ήπατοςσπλήνα που σχετίζεται με το βαθμό της στεάτωσης. Η αξονική τομογραφία όμως εκθέτει τον ασθενή σε ιονίζουσα ακτινοβολία και επομένως δεν συστήνεται η χρήση της σε παιδιά και μελέτες παρακολούθησης [109]. Μαγνητική τομογραφία Η μαγνητική τομογραφία είναι η πιο ακριβής και γρήγορη μέθοδος ανίχνευσης του λιπώδους ήπατος και συνάμα η πιο ακριβή. Επιπλέον, το απαραίτητο λογισμικό δεν είναι διαθέσιμο στις περισσότερες μονάδες μαγνητικής τομογραφίας [109]. Περιορισμοί της μεθόδου είναι το αυξημένο κόστος, η αδυναμία εφαρμογής σε ασθενείς με εμφυτευμένες συσκευές ή κλειστοφοβία και στην περίπτωση της υπερφόρτωσης σιδήρου [110]. 30 Άλλα διαγνωστικά μέσα Άλλα διαγνωστικά μέσα της NAFLD είναι ο δείκτης αιμάτωσης Doppler και η μαγνητική φασματοσκοπία, η οποία επιτρέπει τη μελέτη της μοριακής σύνθεσης του ιστού in vivo [108]. Ακόμα, η ελαστογραφία είναι μια μέθοδος διάγνωσης της ίνωσης, μέσω της εκτίμησης της ακαμψίας του ήπατος. Το κόστος της χρήσης της ελαστογραφίας είναι αρκετά υψηλό και η εγκυρότητά της δεν έχει εξακριβωθεί [21]. ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Η βιοψία ήπατος παραμένει η αποτελεσματικότερη διαγνωστική μέθοδος για την ανίχνευση της στεατοηπατίτιδας, αλλά χαρακτηρίζεται από την επεμβατική της φύση και το υψηλό κόστος. Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι σπάνιες αλλά σοβαρές, όπως η αιμορραγία, ακόμη και θάνατος σε ποσοστό 0,2% [21]. Εκτός του πλεονεκτήματος ότι αποδεδειγμένα αποτελεί το πιο αξιόπιστο διαγνωστικό μέσο που διαχωρίζει τη στεατοηπατίτιδα από τη στεάτωση, παρέχει προγνωστικές πληροφορίες για την εξέλιξη της νόσου, την ύπαρξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος και επιπλοκών της κίρρωσης [37]. Οι ασθενείς στους οποίους θεωρείται αναγκαία η υποβολή σε βιοψία ήπατος είναι εκείνοι με βαριά ηπατική νόσο (ηλικία άνω των 45 ετών, ο λόγος AST/ALT> 1, ΔΜΣ > 30kg/m2 και πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ) και αυτοί με επίμονες αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων ορού, παρά την επαρκή θεραπεία [37]. ΑΝΤΙΜΕΤΩΣΗ Παρόλο το γεγονός ότι υπάρχει διαρκής και σημαντική κατανόηση του μηχανισμού της παθογένειας της NAFLD, πολύ λίγες αποτελεσματικές θεραπείες της νόσου είναι διαθέσιμες. Φαίνεται ότι δεν υπάρχει μια και μοναδική θεραπεία που να εμφανίζεται ως 31 πανάκεια για τη NAFLD, αλλά ένας συνδυασμός διαφόρων θεραπειών, όπως η απώλεια βάρους και η αυξημένη φυσική δραστηριότητα, σε συνδυασμό με κάποια υποστηρικτική φαρμακευτική αγωγή. ΑΛΛΑΓΗ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ Απώλεια βάρους: Με τα ως τώρα επιστημονικά δεδομένα, δεν υπάρχει κάποια αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας για την ίαση ή τη μείωση του βαθμού σοβαρότητας NAFLD. Ακρογωνιαίος λίθος για τη διαχείριση της NAFLD είναι η απώλεια βάρους, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με θερμιδικό περιορισμό, αύξηση της ενεργειακής δαπάνης ή συνδυασμός και των δυο. Οι 132 συμμετέχοντες μελέτης [111] με δείκτη μάζας σώματος άνω του 30kg/m2, ακολούθησαν για 12 εβδομάδες δίαιτα των 450 θερμίδων/ημέρα, η πρώτη ομάδα, και των 800 θερμίδων/ημέρα, η δεύτερη ομάδα. Μετά το πέρας των 12 εβδομάδων, σημειώθηκε μείωση του σωματικού βάρους, της περιφέρειας μέσης, του λιπώδους ιστού, των ηπατικών τριακυλογλυκερολών και στις δυο ομάδες (όχι στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων). Ο ρυθμός βελτίωσης της νόσου στην πρώτη ομάδα ήταν 41,5% και της δεύτερης 50%. Οι περισσότερες διαιτητικές συστάσεις στη NAFLD επικεντρώνονται στο θερμιδικό περιορισμό. Προς παρόν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη διαμόρφωση επίσημων συστάσεων για την αναλογία των μακροθρεπτικών συστατικών. Τόσο οι δίαιτες χαμηλές σε λίπος, όσο και οι δίαιτες χαμηλές σε υδατάνθρακες έχουν όφελος στη NAFLD και η γενική συμβουλή είναι να αποφεύγεται η περίσσεια πρόσληψης αυτών των μακροθρεπτικών συστατικών [98]. Σύμφωνα με τα παραπάνω τίθεται το ερώτημα για το ποιος θα πρέπει να είναι ο βαθμός περιορισμού των θερμίδων, καθώς έχει παρατηρηθεί ότι όταν η απώλεια βάρους ξεπερνά το 1,6kg/εβδομάδα τότε υπάρχει επιδείνωση της ιστολογίας του ήπατος [104]. Η απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται μέσω του θερμιδικού περιορισμού και της φυσικής δραστηριότητας μπορεί να βελτιώσει την ινσουλινοαντίσταση, τη στεάτωση και τα επίπεδα των τρανσαμινασών [98]. Πρόσφατα, έχει γίνει ανασκόπηση της θεραπείας 32 της NAFLD από τους Musso et al. [112], όπως επίσης και από τους Shyangdam et al. [113]. Ως συμπέρασμα προέκυψε από τους παραπάνω μελετητές ότι η απώλεια βάρους είναι η μόνη αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για τη NAFLD. Τα σχήματα διατροφής και άσκησης, με τα οποία επιτυγχάνεται μείωση του ΔΜΣ κατά 3 μονάδες σε διάστημα πάνω από 12 εβδομάδες, έχουν συσχετιστεί με βελτίωση της ηπατικής στεάτωσης [114]. Τέλος, για κάθε 5% απώλειας βάρους, υπάρχει 3,6 μεγαλύτερη πιθανότητα να γίνουν τα επίπεδα της ALT φυσιολογικά [115]. Σε μια μελέτη [116] έγινε παρέμβαση με συνδυασμό δίαιτας (χορήγηση δίαιτας 10001200kcal ή 1200-1500kcal, ανάλογα με το σωματικό βάρος), φυσικής δραστηριότητας (200 λεπτά μέτριας/αυξημένης ένταση/ εβδομάδα ή 10.000 βήματα/ημέρα) και αλλαγής συμπεριφοράς (εκπαίδευση για τη διατροφή, τη φυσική δραστηριότητα και πληροφορίες για τη νόσο) με στόχο τη μείωση σωματικού βάρους. Η παρέμβαση διήρκησε 48 εβδομάδες, χρησιμοποίησε δείγμα 30 ασθενών με στεατοηπατίτιδα και είχε ως αποτέλεσμα μείωση του βάρους κατά 9,3%, βελτίωση της φλεγμονής, της στεάτωσης και της βλάβης της ήπατος. Φυσική δραστηριότητα: Με τα έως τώρα δεδομένα, υπάρχει μια γενική ένδεια των αποδεικτικών στοιχείων που αφορούν τα οφέλη της φυσικής δραστηριότητας, ως θεραπεία για τη NAFLD. Οι υπάρχουσες μελέτες επιβεβαιώνουν το όφελος της φυσικής δραστηριότητας όταν συνδυάζεται με περιορισμό της προσλαμβανόμενης ενέργειας και επιτυγχάνεται απώλεια βάρους. Μέσω της φυσικής δραστηριότητας μπορεί να επιτευχθεί μείωση του σωματικού βάρους, βελτίωση της ινσουλινοευαισθησίας και μείωση του ηπατικού και του συνολικού λίπους [117]. Επίσης, καταδεικνύεται ότι η μείωση του σωματικού βάρους έχει θετική επίδραση στην ποσότητα των ενδοηπατικών τριακυλογλυκερολών και τις συγκεντρώσεις της ALT. Η μείωση του σωματικού βάρους σε ποσοστό 4-14% είχε ως στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα μειώσεις της τάξης των 35-81% των ενδοηπατικών τριακυλογλυκερολών. Το μέγεθος της μείωσης σχετίζεται έντονα με το βαθμό μείωσης του σωματικού βάρους. 33 Παράλληλα, υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι η σωματική δραστηριότητα/άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε μέτρια μείωση των ενδοηπατικών τριακυλογλυκερολών χωρίς αλλαγή στο σωματικό βάρος [118]. Η τρέχουσα γενική σύσταση για φυσική δραστηριότητα είναι τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης για 5 ή περισσότερες ημέρες της εβδομάδας. Το πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει τόσο αερόβια άσκηση, για την αύξηση της ενεργειακής δαπάνης, όσο και ασκήσεις αντίστασης για αύξησης της μυϊκής μάζας, το οποίο με τη σειρά του θα αυξήσει την ινσουλινοευαισθησία [35]. Διατροφή: Η δίαιτα παίζει σπουδαίο ρόλο στην αντιμετώπιση της NAFLD, καθώς το κατάλληλο διατροφικό σχήμα μπορεί να συμβάλλει στη μείωση του σωματικού βάρους, τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, της δυσλιπιδαιμίας και επίσης του καρδιαγγειακού κινδύνου. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επίσημες κατευθυντήριες συστάσεις συγκεκριμένες για τη νόσο [119]. Έως σήμερα, οι περισσότερες μελέτες που στόχευαν στην απώλεια βάρους μέσω διατροφής, απλώς προσπαθούσαν να το επιτύχουν μέσω του θερμιδικού περιορισμού, με πολύ λίγες προσπάθειες για τη μελέτη της σύστασης της διατροφής. Οι οδηγίες περιλαμβάνουν μια ελεγχόμενη θερμιδική πρόσληψη (1000-1200 kcal/ημέρα για τις υπέρβαρες γυναίκες, 1200-1600 kcal/ημέρα για τους υπέρβαρους άνδρες ή για τις παχύσαρκες ή περισσότερο δραστήριες γυναίκες) και μια ισορροπημένη αναλογία θρεπτικών συστατικών, π.χ. 50% των συνολικών προσλαμβανόμενων ημερήσιων θερμίδων να προέρχονται από υδατάνθρακες, 30% από λίπος και 20% από πρωτεΐνες. Οι συνολικές θερμίδες μπορούν σταδιακά να αυξάνονται με την παράλληλη αύξηση της φυσική δραστηριότητας. Η δίαιτα θα πρέπει να έχει θερμιδικό έλλειμμα περίπου 5001000kcal/ημέρα, το οποία θεωρητικά θα έχει αποτέλεσμα απώλειας βάρους 0,5-1 kg/εβδομάδα [120]. Παράδειγμα μελέτης της σύστασης της δίαιτας είναι των Ryan et al. που μελέτησαν 52 παχύσαρκους ασθενείς, χορηγώντας δίαιτα με 60% ή 40% υδατάνθρακες για 16 34 εβδομάδες. Οι ασθενείς που ακολούθησαν τη δίαιτα χαμηλή σε υδατάνθρακες παρουσίασαν πολύ μεγαλύτερες μειώσεις στην αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης και τα επίπεδα γλυκόζης αίματος [121]. Οι δίαιτες χαμηλές (800-1800 kcal/ημέρα) ή πολύ χαμηλές σε θερμίδες (<800kcal/ημέρα) και/ή ο περιορισμός των υδατανθράκων (20-50 γρ./ημέρα) είχαν ως αποτέλεσμα την ταχύτερη μείωση του σωματικού βάρους και των ενδοηπατικών τριακυλογλυκερολών. Ο συνδυασμός του θερμιδικού περιορισμού και της μείωσης των προσλαμβανόμενων υδατανθράκων οδήγησαν σε μείωση των ενδοηπατικών τριακυλογλυκερολών κατά 30%, βελτίωση επιπέδων γλυκόζης και ινσουλίνης [118]. Άλλη μια παρόμοια μελέτη [122], εξέτασε την επίδραση κετογόνου δίαιτας (<20 γρ./ημέρα) στη NAFLD, μέσω μείωσης του βάρους. Η δίαιτα ακολουθήθηκε για 6 μήνες και είχε ως αποτέλεσμα μέση μείωση βάρους των συμμετεχόντων 12,8 κιλά, βελτίωση στη βαθμό στεάτωσης και φλεγμονής. Εκτός από τις δίαιτες πολύ χαμηλές σε υδατάνθρακες, ερευνητές έχουν ασχοληθεί και με δίαιτες μικρής περιεκτικότητας σε λίπος. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η μελέτη των Westerbacka et al [123], οι οποίοι χρησιμοποίησαν δείγμα 10 ατόμων. Στην πρώτη ομάδα χορηγήθηκε δίαιτα με 16% λίπος, ενώ στη δεύτερη με 56% λίπος της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης. Και τα 2 είδη διαιτών ήταν ισοθερμιδικές και ακολουθήθηκαν για 2 εβδομάδες. Η πρώτη ομάδα εμφάνισε μείωση του ηπατικού λίπους κατά 20%, ενώ η δεύτερη ομάδα αντίστοιχα αύξηση κατά 35%. Σε μια άλλη μελέτη [124], ερευνήθηκε η επίδραση της δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος και παράλληλα υποθερμιδική. Μόνο το 3% της ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης προερχόταν από λίπος και οι συνολικές ημερήσιες προσλαμβανόμενες θερμίδες ήταν 1200 και οι συμμετέχοντες ήταν 8 ασθενείς με NAFLD. Από την ανάλυση των δεδομένων διαπιστώθηκε ότι το ηπατικό περιεχόμενο σε λίπος μειώθηκε κατά 81% και η απώλεια βάρους που σημειώθηκε ήταν 8% κατά μέσο όρο. Μελέτες έχουν διεξαχθεί δίνοντας έμφαση σε κάποια μεμονωμένα θρεπτικά συστατικά που πιθανόν να επηρεάζουν την παθογένεια της νόσου. Παραδείγματα αυτών των θρεπτικών συστατικών, όπως βιταμίνη E και ω-3 λιπαρά οξέα που αναλύονται εκτενέστερα σε επόμενη ενότητα. 35 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ Αρκετές προσπάθειες έχουν γίνει για τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας συμπληρωματικής χορήγησης μεμονωμένων θρεπτικών συστατικών ή συνδυασμού αυτών στην ίαση ή τη μείωση σοβαρότητας της NAFLD. Μελέτες έχουν στραφεί προς ανεύρεση της θεραπείας στα αντιοξειδωτικά, αφού το οξειδωτικό στρες και η υπεροξείδωση των λιποειδών παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της NAFLD. Το ευρύτερα ερευνηθέν συμπλήρωμα αποτελεί η βιταμίνη Ε, η χορήγηση της οποίας σε ενήλικες και παιδιά με στεατοηπατίτιδα μειώνει τα επίπεδα της ALT, ενώ μεταγενέστερα απέτυχε η επιβεβαίωση του ιδίου οφέλους [125]. Σε μια κλινική μελέτη [126], χορηγήθηκαν 800IU/ημέρα βιταμίνης Ε σε 84 ασθενείς για 96 ημέρες. Οι ασθενείς παρουσίασαν μείωση των αμινοτρανσφερασών και μείωση της ηπατικής στεάτωσης σε σύγκριση με τους υγιείς μάρτυρες, αλλά όχι μείωση της ηπατικής ίνωσης και φλεγμονής. Επιπλέον, παρατηρήθηκε ιστολογική βελτίωση στο 43% των ασθενών. Πρόσφατη μελέτη αποδεικνύει ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα βελτιώνει τα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων, των δεικτών του οξειδωτικού στρες και της ιστολογίας του ήπατος [127]. Οι Capanni et al. [128] ανέφεραν ότι συμπλήρωμα ιχθυελαίου με ημερήσια δόση 1γρ. για 12 μήνες μείωσε τις συγκεντρώσεις τριακυλογλυκερολών, των ηπατικών ενζύμων, της γλυκόζης νηστείας στο αίμα και το βαθμό της στεάτωσης σε ασθενείς με NAFLD. Παρόμοια μελέτη [129] διεξήχθη με διπλάσια δόση ιχθυελαίου (2 γρ/ημέρα) για 6 μήνες. Τα αποτελέσματα και σε αυτήν ήταν ενθαρρυντικά, καθώς τα συμπληρώματα μείωσαν το βαθμό στεάτωσης, τα επίπεδα των ηπατικών τριακυλογλυκερολών, των ηπατικών ενζύμων και του TNF-α. Τέλος, άλλα συμπληρώματα, όπως βεταΐνη, ψευδαργύρου, S-αδενολσυλμεθειονίνη έχουν χορηγηθεί στα πλαίσια περιορισμένου αριθμού μελετών σύμφωνα με τις οποίες ενδέχεται να έχουν κάποια ευεργετική επίδραση στη NAFLD [35]. Παρόλα αυτά δεν υπάρχει σαφής εικόνα για την επίδραση που θα μπορούσαν να ασκήσουν τα συμπληρώματα στη νόσο και το αντικείμενο απαιτεί έρευνα περαιτέρω. 36 ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Με τα έως τώρα επιστημονικά δεδομένα, δεν υπάρχει κάποια ειδική φαρμακευτική αγωγή για τη NAFLD, ώστε να μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά η νόσος. Ωστόσο, κατά περίπτωση χορηγούνται κάποια φάρμακα για να αντιμετωπιστούν κάποιοι παράγοντες κινδύνου. Φαρμακευτική αγωγή για απώλεια βάρους: Η ορλιστάτη είναι ένας παγκρεατικός και γαστρικός αναστολέας της λιπάσης που αναστέλλει το 30% της απορρόφησης των διαιτητικών τριακυλογλυκερολών [98]. Σε μια μελέτη των Zalber-Sagi et al., όπου ακολουθήθηκε θεραπεία με ορλιστάτη για χρονικό διάστημα 6 έως 9 μηνών, παρατηρήθηκε επίτευξη απώλειας βάρους 8%, έναντι του 6% της ομάδας ελέγχου. Ακόμη, η στεάτωση βελτιώθηκε μόνο στην ομάδα ασθενών που ακολούθησε τη θεραπεία με ορλιστάτη, παρά τη σημαντική απώλεια βάρους και στην ομάδα ελέγχου [130]. Αντιδιαβητικά δισκία: Η μετφορμίνη είναι μια καλά εδραιωμένη θεραπεία για το ΣΔ ΙΙ, η οποία αυξάνει την ινσουλινοευαισθησία με τη μείωση της ηπατικής γλυκονεογένεσης και τον περιορισμό της παραγωγής τριακυλογλυκερολών [127]. Τα αποτελέσματα χορήγησή της στην NAFLD είναι αντικρουόμενα με άλλες μελέτες να δείχνουν ότι η μετφορμίνη βελτιώνει τα επίπεδα των τρανσαμινασών [131, 132], άλλες να δείχνουν ότι η μετφορμίνη δεν έχει ευεργετικές επιδράσεις στην ιστολογία του ήπατος [133], ενώ άλλες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η μετφορμίνη δεν έχει σημαντικό όφελος στη NAFLD [134]. Οι θειαζολιδινοδιόνες βελτιώνουν την περιφερική και ηπατική ινσουλινοευαισθησία, με την προώθηση της ανακατανομής του λίπους από το ήπαρ και το μυϊκό ιστό στο λιπώδη ιστό και επίσης αυξάνουν τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης. Η ευνοϊκή επίδραση των θειαζολιδινοδιονών στην ινσουλινοευαισθησία, τις τρανσαμινάσες και την ιστολογία του ήπατος έχει ερευνηθεί. Ωστόσο, η βελτίωση φαίνεται να είναι πιο έντονη για τη 37 στεάτωση, παρά για άλλα ιστολογικά χαρακτηριστικά, όπως φλεγμονή, διόγκωση και ίνωση [98]. Φαρμακευτική αγωγή για τη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ: Οι στατίνες, οι φιβράτες και άλλοι παράγοντες μείωσης των λιποειδών έχουν προταθεί ως αποτελεσματικά μέσα βελτίωσης του λιπιδαιμικού προφίλ στους ασθενείς με NAFLD. Ωστόσο, υπάρχει ανησυχία σχετικά με την επίδραση αυτών στα ηπατικά ένζυμα [33]. Πρόσφατη μελέτη ανέφερε ότι οι παράγοντες αυτοί είναι ασφαλείς και αποτελεσματικοί στους ασθενείς με NAFLD και ότι μερικοί από αυτούς μπορούν να επάγουν τη μείωση της έκτασης της ηπατικής στεάτωσης [135]. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η βαριατρική χειρουργική γενικά συστήνεται σε ασθενείς με ΔΜΣ μεγαλύτερο του 40kg/m2 ή σε ασθενείς με ΔΜΣ μεγαλύτερο του 35 kg/m2, παρουσία κλινικών καταστάσεων που σχετίζονται με την παχυσαρκία (π.χ. υπέρταση, ινσουλινοαντίσταση, υπερλιπιδαιμία και αποφρακτική άπνοια ύπνου). Οι χειρουργικές επεμβάσεις για την απώλεια βάρους μπορούν να επιφέρουν σημαντικές βελτιώσεις στις βιοχημικές και ιστολογικές παραμέτρους της NAFLD, όπως στη στεάτωση, στη φλεγμονή και στην ίνωση [136]. 38 ΧΟΛΙΝΗ – ΒΕΤΑΪΝΗ ΓΕΝΙΚΑ Η χολίνη (εικόνα 1) είναι ένα συστατικό των κυτταρικών και μιτοχονδριακών μεμβρανών, καθώς επίσης και του νευροδιαβιβαστή της ακετυλοχολίνης. Μεταξύ των πολλών λειτουργιών της είναι η συμμετοχή στο μεταβολισμό των λιποειδών, στη βιοσύνθεση μορίων μέσω μεθυλίωσης, στην ενεργοποίηση των πυρηνικών υποδοχέων, στην εντεροηπατική κυκλοφορία της χολής και της χοληστερόλης [8]. Ακόμα, το παράγωγο της χολίνης, η φωσφατιδυλοχολίνη, είναι ένα κύριο συστατικό των VLDL απαραίτητο για την έκκριση αυτών και την εξαγωγή του λίπους από το ήπαρ [137]. Θεωρείται ένα σημαντικό θρεπτικό συστατικό, ο μεταβολισμός και η αποθήκευση του οποίου γίνεται κυρίως στο ήπαρ [138]. Η βεταΐνη (εικόνα 1) σχηματίζεται από τη χολίνη, αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα της ώσμωσης στο νεφρικό σπείραμα και βοηθάει στην επαναρρόφηση του νερού από τα νεφρικά σωληνάρια [137]. Χολίνη Βεταΐνη Εικόνα 1 Χημικές δομές χολίνης και βεταΐνης Τόσο η χολίνη, όσο και η βεταΐνη λαμβάνονται από τη δίαιτα ή από τη de novo σύνθεσή τους από τους ιστούς. Μια από τις πιο άφθονες μορφές της χολίνης είναι η φωσφατιδυλοχολίνη, καθώς αντιπροσωπεύει το 95% της συνολικής ποσότητας χολίνης στους ιστούς. Συντίθεται de novo από τη φωσφατιδυλαιθανολαμίνη με μια αντίδραση που καταλύεται από τη S-αδενοσυλμεθειονίνη. Το υπόλοιπο 5% των μορφών χολίνης 39 είναι η χολίνη, η γλυκεροφωσφοχολίνη, η ακετυλοχολίνη και κυτιδίνη-5-διφωσφοχολίνη [1]. Η φωσφατιδυλοαιθανολαμίνη είναι ένας ιδιαίτερα σημαντικός μεταβολίτης, καθώς συμμετέχει στη σύνθεση και την εξαγωγή των VLDL και στη διαλυτοποίηση των χολικών αλάτων που προορίζονται για έκκριση. Η διαταραγμένη έκκριση των τριακυλογλυκερολών, εξαιτίας της διαταραγμένης έκκρισης των VLDL, κατέχει κεντρικό ρόλο στο μηχανισμό εκδήλωσης της ηπατικής στεάτωσης [8]. ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ Η βεταΐνη και η χολίνη συνδέονται με το μεταβολισμό των λιποειδών. Μελέτες δείχνουν ότι εμπλέκονται στην ανάπτυξη ποικίλων χρόνιων νοσημάτων και θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση κινδύνου εμφάνισης και πρόληψη αυτών [1]. Η κυτταρική απορρόφηση της βεταΐνης έχει περιγραφεί σε πολλούς οργανισμούς, από βακτήρια μέχρι και σπονδυλωτά. Η συσσώρευση αυτής γίνεται μέσω ενεργητικής μεταφοράς εξαρτώμενη από διαύλους Na+ ή Cl- ή συνδυασμό αυτών, καθώς επίσης και με παθητική μεταφορά με νατριοεξαρτώμενους διαύλους. Η βεταΐνη, ως ένα Νμεθυλιωμένο αμινοξύ, μεταφέρεται από συστήματα μεταφοράς αμινοξέων. Μελέτες σε ζώα έδειξαν ταχεία απορρόφηση της μεταγευματικής βεταΐνης στο λεπτό έντερο από το δωδεκαδάκτυλο με υψηλότερες τιμές της βεταΐνης ορού να σημειώνονται 1-2 ώρες μετά το γεύμα. Οι συγκεντρώσεις νηστείας της βεταΐνης στον ανθρώπινο ορό κυμαίνονται από 20-70μmol/L, με παρόμοιες συγκεντρώσεις στα διαβητικά άτομα, ενώ είναι χαμηλότερες στα άτομα με νεφρική νόσο [4]. Η αποβολή της βεταΐνης γίνεται κυρίως μέσω του μεταβολισμού και όχι μέσω απέκκρισης, ακόμα και σε υψηλές δόσεις της τάξης των 100mg/kg σωματικού βάρους. Ωστόσο, η ουρική έκκριση της βεταΐνης είναι αυξημένη σε ασθενείς με νεφρική νόσο ή διαβήτη [4]. Η χολίνη απορροφάται από το έντερο μέσω ειδικών μεταφορέων της. Το μεγαλύτερο ποσοστό της χολίνης μετατρέπεται σε φωσφατιδυλοχολίνη, μετατροπή που συμβαίνει σε όλα τα εμπύρηνα κύτταρα. Αμέσως μετά την εισαγωγή της χολίνης στο κύτταρο, φωσφορυλιώνεται σε φωσφοχολίνη ή οξειδώνεται προς βεταΐνη σε μερικά είδη 40 κυττάρων, όπως τα ηπατοκύτταρα [139]. Δεν έχει βρεθεί κάποιο συστατικό της διατροφής που να ανταγωνίζεται τη χολίνη για τη μεταφορά από τους ειδικούς μεταφορείς στα εντεροκύτταρα [140]. Τα παγκρεατικά ένζυμα μπορούν να ελευθερώσουν τη χολίνη από τη φωσφατιδυλοχολίνη, τη φωσφοχολίνη και τη φλυκεροφωσφοχολίνη. Η ελεύθερη χολίνη που σχηματίζεται, εισέρχεται στην πυλαία κυκλοφορία. Όλοι οι ιστοί συσσωρεύουν χολίνη μέσω διάχυσης ή διαμεσολαβούμενης μεταφοράς [140]. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΠΗΓΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΛΗΨΗ Η χολίνη μπορεί να συντεθεί ενδογενώς κυρίως στο ήπαρ μέσω διαδοχικών μεθυλιώσεων της φωσφατιδυλαιθανολαμίνης με χρήση της S-αδενοσυλμεθειονίνης ως δότης μεθυλίου. Στο βιοχημικό αυτό μονοπάτι συμμετέχουν η μεθειονίνη, το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β12. Συνεπώς, η διαιτητικές ανάγκες για χολίνη επηρεάζονται από αυτά τα τρία θρεπτικά συστατικά [140]. Παρά τη δυνατότητα της ενδογενούς σύνθεσης, Ακετυλοχολίνη Φωσφατιδυλοχολίνη Χολίνη S-αδενοσυλ – ομοκυστεΐνη Μεθυλίωση Αλδεΰδη της βεταΐνης S-αδενοσυλμεθειονίνη Ομοκυστεΐνη Βεταΐνη Διμεθυλγλυκίνη Μεθειονίνη Σαρκοσίνη Γλυκίνη Σερίνη Σχήμα 6 Η βεταΐνη και η τρανσμεθυλίωση στον κύκλο της μεθειονίνης. (Μετάφραση από Craig, 2004 [4]) 41 οι περισσότεροι άνδρες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να προσλαμβάνουν χολίνη από τη διατροφή τους και θεωρείται ένα απαραίτητο θρεπτικό συστατικό [141]. Αυτό αποδείχθηκε από κλινικές δοκιμές, καθώς η έλλειψη αυτής προδιαθέτει για εμφάνιση λιπώδους ήπατος και νέκρωσης των ηπατοκυττάρων. Επιπροσθέτως, επιβεβαιώνεται και από την κλινική πράξη. Ασθενείς που σιτίζονταν με διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής χαμηλής περιεκτικότητας σε χολίνη ανέπτυσσαν λιπώδες ήπαρ και ηπατική βλάβη [8]. Παρόμοια, και η βεταΐνη προσλαμβάνεται από τη δίαιτα, αλλά μπορεί να συντεθεί και ενδογενώς από την οξείδωση της χολίνης στο ήπαρ και τους νεφρούς μέσω δυο «βημάτων» (Σχήμα 6). Αρχικά, η χολίνη οξειδώνεται προς αλδεΰδη της χολίνης από το ένζυμο διϋδρογονάση της χολίνης παρουσία του NAD+. Στη συνέχεια η αλδεΰδη της βεταΐνης οξειδώνεται προς βεταΐνη από το ένζυμο διϋδρογονάση της αλδεΰδης της βεταΐνης, ένζυμο που εξαρτάται από την παρουσία του NAD+ [4]. Οι σημαντικότερες διαιτητικές πηγές της χολίνης είναι τα αυγά, το μοσχαρίσιο και το χοιρινό κρέας, το συκώτι, η σόγια και το φύτρο σιταριού, ενώ της βεταΐνης το σπανάκι, το φύτρο και το πίτουρο σιταριού [1]. Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη έχει καθιερωθεί από το 1998 στα 7 mg/κιλό/ημέρα, δηλαδή συνολικά 550mg/ημέρα για τους άνδρες και 425 mg/ημέρα για τις γυναίκες (Πίνακας 1) [140]. Όσον αφορά τη βεταΐνη, δεν έχουν οριστεί κατευθυντήριες συστάσεις. Οι διαιτητικές ανάγκες σε χολίνη διαφοροποιούνται ανάλογα με τα επίπεδα οιστρογόνων και το γενετικό υπόβαθρο. Η ενδογενής σύνθεση της χολίνης από τη φωσφατιδυλοχολίνη στο ήπαρ καταλύεται από το γονίδιο PEMT, το οποίο επάγεται από τα οιστρογόνα. Επομένως, προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υπό θεραπεία με οιστρογόνα έχουν μειωμένες ανάγκες σε χολίνη. Ωστόσο, οι πολυμορφισμοί του συγκεκριμένου γονιδίου που βρίσκονται στο 40% των γυναικών διαμορφώνουν τις διαιτητικές ανάγκες των γυναικών παρόμοιες με αυτές των ανδρών [8]. Το ανώτατο επιτρεπτό όριο πρόσληψης (UL – Tolerable Upper Intake Level) της χολίνης είναι 3,5γρ/ημέρα για τους ενήλικες, επίπεδο κατά το οποίο παρατηρούνται δυσμενείς επιδράσεις, όπως εφίδρωση, σιελόρροια, υπόταση, ηπατοτοξικότητα και κακοσμία σώματος [140]. Από την άλλη πλευρά, όταν η πρόσληψη της χολίνης είναι χαμηλή, το θρεπτικό αυτό συστατικό ανακυκλώνεται στο ήπαρ και αναδιανέμεται από τους νεφρούς, τους πνεύμονες και το έντερο στο ήπαρ και τον εγκέφαλο [139]. 42 Πίνακας 1 Διαιτητικές τιμές αναφοράς για τη χολίνη [140] Διαιτητικές τιμές αναφοράς για τη χολίνη Πληθυσμιακή Ηλικία ομάδα Βρέφη Επαρκής πρόσληψη Ανώτατη πρόσληψη (Al) 0-6 μηνών (UL) 125mg/ημέρα, Αδύνατον να 18mg/kg καθοριστούν 6-12 μηνών 150mg/ημέρα 1-3 ετών 200mg/ημέρα 1000mg/ημέρα 4-8 ετών 250mg/ημέρα 1000mg/ημέρα 9-13 ετών 375mg/ημέρα 2000mg/ημέρα 14-18 ετών 550mg/ημέρα 3000mg/ημέρα ≥ 19 ετών 550mg/ημέρα 3500mg/ημέρα 14-18 ετών 400mg/ημέρα 3000mg/ημέρα ≥ 19 ετών 425mg/ημέρα 3500mg/ημέρα Εγκυμοσύνη Όλες οι ηλικίες 450mg/ημέρα Καθορίζονται Θηλασμός Όλες οι ηλικίες 550mg/ημέρα ανάλογα με την Παιδιά Άνδρες Γυναίκες ηλικία Μελέτες σε τρωκτικά υποστηρίζουν ότι η βεταΐνη δεν είναι τοξική ανεξαρτήτως μεγέθους της δόσης. Σε υψηλές δόσεις όμως, η φυσιολογία των ερυθρών αιμοσφαιρίων του αίματος βρέθηκε ελαφρώς διαταραγμένη. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η ημερήσια πρόσληψη της βεταΐνης είναι ασφαλής όταν κυμαίνεται μεταξύ 9-15g για έναν ενήλικα που ακολουθεί δίαιτα με 60-100γρ. πρωτεΐνη/ημέρα [143]. Στην επιδημιολογική μελέτη Framingham Offspring Study [144] στην οποία συμμετείχαν 1960 άτομα, αξιολογήθηκε η πρόσληψη χολίνης και βεταΐνης με ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων. Ο μέσος όρος πρόσληψης της χολίνης και της βεταΐνης (προσαρμοσμένο βάσει της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης) ήταν 303 mg/ημέρα και 208 mg/ημέρα, αντίστοιχα. Ο μέσος όρος της πρόσληψης χολίνης και βεταΐνης ήταν 314 mg/ημέρα και 216 mg/ημέρα για τους άνδρες και 213 mg/ημέρα και 200 mg/ημέρα για τις γυναίκες, αντίστοιχα. Παρόμοια, οι Bidulescu et al. [145] εκτίμησαν 43 τη διαιτητική πρόσληψη χολίνης και βεταΐνης με ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων σε δείγμα 15.706 ατόμων ηλικίας 45 έως 64 ετών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο μέσος όρος πρόσληψης χολίνης και βεταΐνης ήταν 304 mg/ημέρα και 106 mg/ημέρα, αντίστοιχα. Το 94% των συμμετεχόντων ανδρών και το 89% των γυναικών δεν προσλαμβάνουν την επαρκή πρόσληψη που έχει οριστεί από το Institute of Medicine. Παρόμοια στοιχεία υπάρχουν και στον ελληνικό πληθυσμό από μια μεγάλη μελέτη [146] με δείγμα 1514 υγιών ανδρών και 1528 υγιών γυναικών. Ο μέσος όρος ημερήσιας πρόσληψης χολίνης στους άνδρες ήταν 291mg, ενώ στις γυναίκες 285mg, ενώ ο μέσος όρος πρόσληψης βεταΐνης ήταν 306mg/ημέρα και 314mg/ημέρα για τους άνδρες και τις γυναίκες αντίστοιχα. Σε μια άλλη αμερικανική μελέτη [147] με δείγμα 32 υγιή άτομα, αξιολογήθηκε η προσλαμβανόμενη ποσότητα χολίνης και βεταΐνης μετά τη συμπλήρωση τριών ανακλήσεων 24ώρου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μέση ημερήσια πρόσληψη της χολίνης ήταν 8,4mg/κιλό/ημέρα για τους άνδρες, δηλαδή στο 120% της επαρκούς πρόσληψης (AI), και 6.7mg/κιλό/ημέρα για τις γυναίκες, δηλαδή στο 96% της επαρκούς πρόσληψης. Όσον αφορά την πρόσληψη της βεταΐνης, αυτή εκτιμήθηκε στα 5,3 mg/κιλό/ημέρα για τους άνδρες και 4,7 mg/ κιλό/ ημέρα για τις γυναίκες. ΒΕΤΑΪΝΗ – ΧΟΛΙΝΗ ΚΑΙ NAFLD Η βεταΐνη στο ήπαρ λειτουργεί ως δότης μεθυλομάδας, ώστε να συντεθεί η μεθειονίνη από την ομοκυστεΐνη. Επακόλουθο αυτής της μετατροπής είναι η μείωση των συγκεντρώσεων ομοκυστεΐνης και η αύξηση της μεθειονίνης. Στη συνέχεια, η Sαδενοσυλμεθειονίνη διεγείρει μια σειρά αντιδράσεων που οδηγούν στην ενεργοποίηση της σύνθεσης της φωσφατιδυλοχολίνης, στη δημιουργία των VLDL, στην εξαγωγή των τριακυλογλυκερολών και στη μείωση της στεάτωσης. Παράλληλα, οι μειωμένες συγκεντρώσεις της ομοκυστεΐνης μειώνουν το στρες του ενδοπλασματικού δικτύου, έχοντας σαν αποτέλεσμα τη μείωση της έκφρασης των προαποπτωτικών γονιδίων και επομένως την εξασθένιση της απόπτωσης, της φλεγμονής και της ίνωσης [148]. Οι 44 προτεινόμενοι μηχανισμοί μέσω των οποίων η βεταΐνη επηρεάζει τη φυσική εξέλιξη της στεατοηπατίτιδας είναι: (1) ο ρόλος της ως δότη μεθυλομάδας για τη μετατροπή της ομοκυστεΐνης σε μεθειονίνη, (2) η άμεση υποκατάσταση της S-αδενοσυλμεθειονίνης για την μεθυλίωση της φωσφατιδυλαιθανολαμίνης σε φωσφατιδυλοχολίνη, (3) η επίδρασή της στη μείωση του οξειδωτικού στρες, (4) η ενεργοποίηση πρωτεϊνικών κινασών, (5) η ιδιότητά της για συμμετοχή της στη ρύθμιση της όσμωσης [149]. Η χολίνη είναι σημαντικό συστατικό της μιτοχονδριακής μεμβράνης και η δυσλειτουργία του οργανιδίου αυτού παίζει κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της NAFLD. Η ανεπάρκεια του θρεπτικού αυτού συστατικού οδηγεί στη διαταραχή της β-οξείδωσης λιπαρών οξέων και της παραγωγής ενέργειας από τα μιτοχόνδρια. Επιπροσθέτως, η χολίνη φαίνεται να επηρεάζει τη νόσο και ένας ακόμα συνδετικός κρίκος είναι το στρες του ενδοπλασματικού δικτύου που προκαλεί μια σειρά από αντιδράσεις στο κύτταρο [8]. Στο Σχήμα 7 δίνεται εκτενέστερα η σειρά αντιδράσεων που μπορεί να συνδέουν τη χολίνη με τη NAFLD. Ανεπάρκεια χολίνης Φυσιολογικό ήπαρ Λιπώδες ήπαρ Κίρρωση Καρκίνωμα Τα επίπεδα των οιστρογόνων και το γενετικό υπόβαθρο τροποποιούν την ευαισθησία στη διατροφική πρόσληψη Μειωμένη ικανότητα μεθυλίωσης, διαταραγμένη σύνθεση φωσφατιδυλοχολίνης, μειωμένη έκκριση VLDL, τροποποιημένος μεταβολισμός των λιποειδών Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, βλάβη στο γονιδίωμα από τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, αλλοιωμένη έκφραση γονιδίων, στρες του ενδοπλασματικού δικτύου Βλάβες στο γονιδίωμα από τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, αλλοιωμένη έκφραση γονιδίων, απώλεια αποπτωτικών μηχανισμών Σχήμα 7 Περίληψη των μηχανισμών της ηπατικής δυσλειτουργίας που μεσολαβούνται από την ανεπάρκεια χολίνης. Η εξέλιξη της NAFLD από την απλή στεάτωση σε ηπατοκαρκίνωμα επηρεάζεται από τους πολλαπλούς μηχανισμού μεσολαβούμενη από τη χολίνη (Μετάφραση από Corbinκαι Zeisel, 2012 [8]). 45 Ποικίλες είναι οι μελέτες, είτε στον άνθρωπο είτε σε πειραματόζωα, που προσπάθησαν να αξιολογήσουν και να προσδιορίσουν ποια είναι η σχέση της βεταΐνης και χολίνης στη NAFLD. Σε μια επιδημιολογική μελέτη [150], οι Guerrerio et al. προσπάθησαν να αξιολογήσουν εάν η ανεπάρκεια χολίνης σε ασθενείς με διαγνωσμένη NAFLD μπορεί να επηρεάσει τη σοβαρότητα των ιστολογικών χαρακτηριστικών της νόσου. Λόγω της διαφοροποίησης της συνιστώμενης ημερήσιας πρόσληψης χολίνης ανάλογα με το φύλο, την ηλικία και το στάδιο προ- ή μετεμμηνοπαυσιακό των γυναικών, ο πληθυσμός της μελέτης (664 συμμετέχοντες) χωρίστηκε σε 4 ομάδες (παιδιά 9-13 ετών, άνδρες > 14 ετών, προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες > 19 ετών και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες) και ως μη ικανοποιητική πρόσληψη χολίνης θεωρήθηκε η πρόσληψη < 50% της επαρκούς πρόσληψης (AI), όπως έχει οριστεί από το Institute of Medicine [140]. Αποτέλεσμα ήταν η μη στατιστικά σημαντική συσχέτιση της πρόσληψης χολίνης με τη σοβαρότητα της NAFLD, τη στεάτωση, τη φλεγμονή και την ίνωση σε όλες τις κατηγορίες του δείγματος. Ωστόσο, οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ανεπαρκή πρόσληψη χολίνης παρουσίασαν μεγαλύτερου βαθμού ίνωση, αφού λήφθηκαν υπόψη παράγοντες που επηρεάζουν τη νόσο (ηλικία, εθνικότητα, παχυσαρκία, αυξημένα επίπεδα τριακυλογλυκερολών, παρουσία σακχαρώδους διαβήτη) [150]. Μελετητές [141] προσπάθησαν να προσδιορίσουν τις διαιτητικές ανάγκες για χολίνη σε υγιείς άνδρες και γυναίκες και να εξερευνήσουν τα επακόλουθα της ανεπάρκειας του θρεπτικού αυτού συστατικού. Το πρωτόκολλο σχεδιάστηκε με δείγμα 57 ατόμων (26 άνδρες, 16 προεμμηνοπαυσιακές και 15 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες). Οι συμμετέχοντες σιτίστηκαν για τις πρώτες 10 μέρες με δίαιτα που περιείχε 550mg χολίνη/ημέρα, τις επόμενες 42 ημέρες με <50mg χολίνη/ημέρα και τις τελευταίες 40 ημέρες με δίαιτα ανεπαρκή μεν σε χολίνη αλλά η προσλαμβανόμενη ποσότητα αυξανόταν σταδιακά, ώστε τις τελευταίες ημέρες της παρακολούθησης η πρόσληψη χολίνης να ισούται με την ορισθείσα επαρκή πρόσληψη. Από τους 57 συμμετέχοντες που ολοκλήρωσαν όλες τις φάσεις τη μελέτης, οι 39 παρουσίασαν ανεπάρκεια χολίνης, η οποία εκδηλώθηκε με αλλαγές στις τιμές της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης και της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης ορού ή με ηπατική στεάτωση που ανιχνεύτηκε με μαγνητική τομογραφία. Το ποσοστό των ανδρών που παρουσίασε ηπατική δυσλειτουργία ήταν 73%, 44% των προεμμηνοπαυσιακών 46 γυναικών και 80% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Η οργανική δυσλειτουργία αποκαταστάθηκε κατά την τρίτη φάση, όπου χορηγήθηκε δίαιτα με τη συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη χολίνης. Προσπάθεια έκαναν ο Abdelmalek [151] και οι συνεργάτες του για την κατανόηση και διερεύνηση της επίδρασης της βεταΐνης στους βιοχημικούς και ιστολογικούς δείκτες του ήπατος σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα. Οι ερευνητές βασίστηκαν στην υπόθεση ότι η βεταΐνη μπορεί να αυξήσει τις τιμές της S-αδενοσυλμεθειονίνης και εν συνεχεία αυτή να περιορίσει την ηπατική στεάτωση. Στο πρωτόκολλο συμμετείχαν 10 ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν συμπληρώματα βεταΐνης από του στόματος σε δόσεις ημερησίως για ένα χρόνο. Αποτέλεσμα ήταν η σημαντική βελτίωση της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης και της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης ορού κατά τη θεραπεία. Οι αμινοτρανσφεράσες επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα σε 3 ασθενείς, μειώθηκαν κατά 50% σε 3 ασθενείς και παρέμεναν στα ίδια επίπεδα σε έναν 1 ασθενή από τους συνολικά 7 που συμμετείχαν. Ακόμα, βελτίωση παρατηρήθηκε στο βαθμό της στεάτωσης, της φλεγμονής και του βαθμού της ίνωσης μετά από 1 χρόνο θεραπείας. Τέλος, αξιοσημείωτη ήταν η βελτίωση των επιπέδων της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης κατά 39% και της ασπαρτικής αμινοτρανσφεράσης κατά 38% στους ασθενείς που αποχώρησαν πριν το τέλος της μελέτης. Μερικά χρόνια αργότερα, οι ίδιοι ερευνητές σε μία άλλη μελέτη [148], που διήρκησε 12 μήνες, χρησιμοποίησαν δύο ομάδες ασθενών με στεατοηπατίτιδα, στην πρώτη χορηγήθηκε θεραπεία με βεταΐνη (20 γρ./ημέρα) , ενώ η δεύτερη χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα ελέγχου (17 και 18 ασθενείς αντίστοιχα). Οι ασθενείς υπό τη θεραπεία με βεταΐνη σημείωσαν βελτίωση στο βαθμό ηπατικής στεάτωσης και οι ερευνητές υποθέτουν ότι μπορεί το θρεπτικό αυτό συστατικό μπορεί να λειτουργεί ως ανασταλτικός παράγοντας στην επιδείνωση της στεάτωσης. Εντούτοις, η βεταΐνη δεν βελτίωσε τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης, ινσουλίνης και S-αδενοσυλομοκυστεΐνη ή οποιονδήποτε παράγοντα του 2ου χτυπήματος της «θεωρίας των δύο χτυπημάτων». Μελέτες, οι οποίες ασχολήθηκαν με ασθενείς που σιτίστηκαν με διαλύματα ολικής παρεντερικής διατροφής ελεύθερα χολίνης για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενισχύουν την υπόθεση ότι η χολίνη παίζει ρόλο στην παθογένεια της NAFLD [152, 153]. Πειραματόζωα χρησιμοποιήθηκαν σε μελέτη [154] που σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει τις επιδράσεις της χολίνης στην ινσουλινοαντίσταση και τη διαταραγμένη ανοχή 47 γλυκόζης. Δώδεκα ποντικοί σιτίστηκαν με δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος και δώδεκα με δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος (10% και 45% των συνολικών ημερήσιων προσλαμβανόμενων θερμίδων αντίστοιχα). Κατά τις τέσσερις τελευταίες εβδομάδες, τα μισά πειραματόζωα της κάθε ομάδας (ν = 6) έλαβαν δίαιτα ανεπαρκή σε χολίνης, ενώ τα άλλα μισά δίαιτα με συμπληρώματα χολίνης. Η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος και επαρκής σε χολίνη επήγαγε την αύξηση βάρους, των ηπατικών τριακυλογλυκερολών (171%), της υπερινσουλιναιμίας και της διαταραγμένης ανοχής γλυκόζης. Η ανεπάρκεια χολίνης δεν επηρέασε τα επίπεδα σωματικού βάρους ή του λιπώδους ιστού, αλλά ενίσχυσε ακόμα περισσότερο την ηπατική συσσώρευση λίπους στη δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος (281%) σε σύγκριση με τη δίαιτα επαρκούς χολίνης και αυξημένης περιεκτικότητας λίπους. Τέλος, η ανεπάρκεια χολίνης μείωσε την ινσουλίνη πλάσματος νηστείας και βελτίωσε την ανοχή γλυκόζης στη δίαιτα αυξημένης περιεκτικότητας σε λίπος. Άλλη μελέτη [155] χρησιμοποίησε ποντικούς για να εξετάσει τις επιδράσεις των συμπληρωμάτων βεταΐνης στην ηπατική συσσώρευση λίπους και την ηπατική δυσλειτουργία. Χρησιμοποιήθηκαν 4 ομάδες των 8 πειραματόζωων. Σε κάθε μια από τις ομάδες χορηγήθηκαν διαφορετικές δίαιτες: δίαιτα ελέγχου, δίαιτα ελέγχου με συμπληρώματα βεταΐνης, δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος και δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος με συμπληρώματα βεταΐνης. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η υψηλή πρόσληψη λίπους οδήγησε στην ανάπτυξη της NAFLD, η οποία εκδηλώθηκε με αυξημένη συσσώρευση λίπους στο ήπαρ και υψηλά επίπεδα αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης. Με τη προσθήκη συμπληρωμάτων βεταΐνης στη δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος, τόσο η ποσότητα των τριακυλογλυκερολών του ήπατος όσο και ο τραυματισμός του οργάνου μειώθηκαν σημαντικά. Επίσης, τα συμπληρώματα βεταΐνης άμβλυναν τις παθολογικές αλλαγές του ήπατος με παράλληλη εξασθένιση της ινσουλινοαντίστασης και βελτίωση της παραγωγής λιποκυτταροκινών (αδιπονεκτίνη, ρεζιστίνη και λεπτίνη). Ακόμα, σε ποντικούς που τράφηκαν με δίαιτα ανεπαρκή σε μεθειονίνη και χολίνη για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 21 ημερών, η ηπατική στεάτωση συσχετίστηκε με το στρες του ενδοπλασματικού δικτύου [156]. Κάποιες μελέτες γονιδίων σε πειραματόζωα ενισχύουν την υπόθεση ότι η χολίνη παίζει σπουδαίο ρόλο στην παθογένεια της NAFLD. Η λειτουργία του ήπατος επηρεάστηκε με την απομόνωση κάποιων γονιδίων, όπως αυτών που είναι απαραίτητα για να γίνει η 48 χρήση της χολίνης ως δότη μεθυλομάδας (Bhmt [157] και Chdh [158]) ή γονιδίων που συμμετέχουν στην ενδογενή σύνθεση της χολίνης (Pemt [159]) ή γονίδια απαραίτητα για την παραγωγή της S-αδενοσυλμεθειονίνης (Mat1 [160]). Στον άνθρωπο, οι πολυμορφισμοί του γονιδίου PEMT [161, 162] φαίνεται ότι συσχετίζονται με τη νόσο. 49 ΣΚΟΠΟΣ Η NAFLD αποτελεί την πιο συχνή ηπατική νόσο παγκοσμίως. Ο συνεχώς αυξανόμενος επιπολασμός της, αλλά και των συνοδών νοσημάτων (παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, παχυσαρκία, καρδιαγγειακά νοσήματα) προκαλεί ανησυχία στην ιατρική επιστημονική κοινότητα, καθώς επίσης και ενδιαφέρον για την κατανόηση των αιτιών και της παθογένειας και την ανεύρεση αποτελεσματικής αντιμετώπισης. Ποικίλες μελέτες έχουν προτείνει την πιθανή εμπλοκή της χολίνης και της βεταΐνης στην παθογένεια και την αντιμετώπιση της νόσου. Τα διαθέσιμα δεδομένα είναι περιορισμένα και η απόφανση για το ρόλο των παραπάνω στη NAFLD χρήζει έρευνας περεταίρω. Σκοπός της παρούσας ερευνητικής μελέτης είναι η σύγκριση της διαιτητικής πρόσληψης χολίνης και βεταΐνης σε ένα δείγμα ασθενών με NAFLD και υγιών μαρτύρων ταιριασμένων ως προς το φύλο, την ηλικία και το δείκτη μάζας σώματος. 50 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η παρούσα μελέτη είναι μια επιδημιολογική αναδρομική μελέτη ασθενών μαρτύρων που έχει ως σκοπό τη σύγκριση της διατροφικής πρόσληψη της βεταΐνης και χολίνης σε ασθενείς με NAFLD και σε υγιή άτομα. Η συλλογή των δεδομένων διήρκησε από τον Ιούλιο του 2009 έως το Δεκέμβριο του 2012 . Η έγκριση για την διεξαγωγή της μελέτης δόθηκε από την Επιτροπή Έρευνας του Επιστημονικού Συμβουλίου του Ιπποκρατείου Γενικού Νοσοκομείου Αθηνών και από την Επιτροπή Βιοηθικής του Χαροκοπείου Πανεπιστημίου. Ο πληθυσμός της μελέτης αποτελείται από 58 ασθενείς με NAFLD, οι οποίοι παρακολουθούνται από το Εξωτερικό Ηπατολογικό Ιατρείο της Β’ Παθολογικής Πανεπιστημιακής Κλινικής του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών, 58 από τους οποίους ταιριάχτηκαν με ισάριθμους υγιείς μάρτυρες ως προς το φύλο, την ηλικία και το ΔΜΣ. Προϋπόθεση συμμετοχής των ασθενών με NAFLD στη μελέτη είναι η κάλυψη των παρακάτω κριτηρίων: Ηλικία 18-65 ετών Διάγνωση NAFLD. Η διάγνωση τίθεται στα άτομα που πληρούν όλα τα παρακάτω κριτήρια: α) έχουν παθολογικές τιμές βασικών τρανσαμινασών και/ή γγλουταμυλοτρανσφεράσης (γ-GT), β) έχουν ένδειξη λιπώδους διήθησης σε υπερηχογράφημα, γ) έχουν αρνητικό HBsAg, anti-HCV και anti-HIV, δ) δεν καταναλώνουν αλκοόλ σε ποσότητα >210ml για τους άνδρες ή >120ml για τις γυναίκες ανά εβδομάδα, ε) δεν λαμβάνουν ηπατοτοξικά φάρμακα ή δυνητικά ηπατοτοξικούς παράγοντες και στ) δεν έχουν κάποιο γνωστό συστηματικό νόσημα με δυνητικά ηπατική συμμετοχή. Απουσία σακχαρώδους διαβήτη Απουσία νεοπλάσματος ήπατος Η NAFLD διαγνώστηκε στους ασθενείς που είχα όλα τα παρακάτω κριτήρια: 51 Μη φυσιολογικές τιμές της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης και/ή της γγλουταμυλτρανσφεράσης Παρουσία ηπατικής στεάτωσης ή/και συμβατής ιστολογίας του ήπατος που εντοπίστηκαν με υπερηχογράφημα, χωρίς να υπάρχει καμία άλλη αιτία της ηπατικής βλάβης και στεάτωσης Όσον αφορά τους μάρτυρες, έπρεπε να έχουν φυσιολογικά επίπεδα ηπατικών ενζύμων και απουσία στεάτωσης ύστερα από εξέταση με υπερηχογράφημα. Οι συμμετέχοντες (ασθενείς και μάρτυρες) που συμμετείχαν στη μελέτη έπρεπε να μην έχουν αλλάξει τις διαιτητικές του συνήθειες γα λόγους υγείας ή απώλειας βάρους. ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Για όλους τους συμμετέχοντες της μελέτης (ασθενείς και μάρτυρες) πραγματοποιήθηκε λεπτομερής καταγραφή του ατομικού ιστορικού. Ακόμη, κατά την εισαγωγή των εθελοντών στο πρωτόκολλο μετρήθηκαν αρτηριακή πίεση και σφυγμοί από γιατρό. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΗ ΣΩΜΑΤΟΣ Οι ανθρωπομετρικές μετρήσεις που έγινες αφορούσαν το σωματικό βάρος, το ύψος και στη συνέχεια υπολογίστηκε ο ΔΜΣ. Το σωματικό βάρος των συμμετεχόντων μετρήθηκε με ψηφιακή ζυγαριά [(Seca rebusta 813) Hamburg Germany]με ακρίβεια ±100, χωρίς να φορούν υποδήματα, με ελαφρύ ρουχισμό και σε κατάσταση νηστείας. Το ύψος μετρήθηκε με αναστημόμετρο (Seca) με ακρίβεια ±0,5cm σε όρθια στάση, χωρίς να φορούν υποδήματα και κρατώντας τους ώμους σε χαλαρή θέση, με τα χέρια να κρέμονται ελεύθερα και το κεφάλι προσανατολισμένο σε οριζόντιο επίπεδο (Frankfort horizontal plane). Από τις παραπάνω μετρήσεις υπολογίστηκε ο ΔΜΣ των συμμετεχόντων, διαιρώντας το βάρος (kg) με το τετράγωνο του ύψους τους (m2). Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας [163], τα άτομα της μελέτης χαρακτηρίστηκαν ως λιποβαρή όταν ΔΜΣ<18,5kg/m2, ως φυσιολογικού βάρους με 52 18,5kg/m2≤ΔΜΣ≤24,9kg/m2, ως υπέρβαρα για 25kg/m2 ≤ ΔΜΣ ≤ 29,5kg/m2 και ως παχύσαρκα τα άτομα με ΔΜΣ≥30kg/m2. Επιπροσθέτως, μετρήθηκαν οι περιφέρειες μέσης (στο ύψος του ομφαλού) και ισχίων (μεγαλύτερη περιφέρεια στο ύψος των γλουτών) με μια μη-εκτατή ταινία (Seca) με ακρίβεια ±0,1 εκ. και εν συνεχεία υπολογίστηκε ο λόγος της περιφέρειας μέσης προς περιφέρεια ισχίων. Επιπλέον, μετρήθηκε η περιφέρεια μέσης, το λίπους του άνω κορμού και το επίπεδο κοιλιακού λίπους των συμμετεχόντων με τη χρήση ενός φορητού μηχανήματος (Tanita Viscan AB140, Japan). ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Για την αξιολόγηση των διαιτητικών συνηθειών συμπληρώθηκαν 3 ανακλήσεις 24ώρου, εκ των οποίων η πρώτη διεξήχθη κατά την ημέρα εισαγωγής του εθελοντή στη μελέτη και οι δύο άλλες τηλεφωνικά. Η συμπλήρωση των ανακλήσεων έγιναν από διαιτολόγο και ελήφθησαν έτσι ώστε οι δύο εξ αυτών να περιλαμβάνουν καθημερινές και η άλλη ημέρα Σαββατοκύριακου. Για τον προσδιορισμό των ποσοτήτων των τροφίμων που καταναλώθηκαν χρησιμοποιήθηκαν οικιακές μεζούρες (π.χ. κουτάλι σούπας, φλιτζάνι τσαγιού κ.α.) και κοινώς γνωστά αντικείμενα (π.χ. σπιρτόκουτο, τράπουλα κ.α.). Επιπροσθέτως, οι συμμετέχοντες κλήθηκαν να συμπληρώσουν ένα ημιποσοτικό ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων, το οποίο παρατίθεται στο παράρτημα και στηρίχθηκε σε άλλα έγκυρα ερωτηματολόγια συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων για ενήλικες [164-170]. Το ερωτηματολόγιο αξιολογούσε την κατανάλωση τροφίμων από συγκεκριμένες ομάδες τροφίμων (ομάδες δημητριακών, λαχανικών, φρούτων, γαλακτοκομικών, κρέατος, λίπους, γλυκών, αλκοόλ) και μεμονωμένων τροφίμων (έτοιμα φαγητά-σνακ, όσπρια, ξηροί καρποί, ροφήματα) και σε ποια συχνότητα γίνεται η κατανάλωση. Οι πιθανές απαντήσεις ήταν “Πάνω από 6 φορές την ημέρα”, “4-6 φορές την ημέρα”, “2-3 φορές την ημέρα”, “1 φορά την ημέρα”, “5-6 φορές την εβδομάδα”, “2-4 φορές την εβδομάδα”, “1 φορά την εβδομάδα”, “1-3 φορές το μήνα”, “σχεδόν ποτέ ή ποτέ”. Στο τέλος του ερωτηματολογίου, οι συμμετέχοντες 53 απάντησαν με “ναι” ή “όχι” στις εξής ερωτήσεις: 1) Βάζετε επιπλέον αλάτι στο φαγητό όταν τρώτε; 2) Τρώτε την πέτσα (λίπος) από το κρέας; 3) Έχετε αλλάξει πρόσφατα τον τρόπο που διατρέφεστε; ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΧΟΛΙΝΗΣ ΚΑΙ ΒΕΤΑΪΝΗΣ Η εκτίμηση της διαιτητικής πρόσληψης χολίνης και βεταΐνης πραγματοποιήθηκε με τη χρήση της «Βάσης Δεδομένων για την Περιεχόμενη Χολίνη στα Τρόφιμα του Αμερικανικού Υπουργείου Γεωργίας» (USDA Database for the Choline Content of Common Foods, Release Two, 2008) [171], όπου παρατίθενται η ποσότητα της χολίνης και βεταΐνης ανά 100 γρ. τροφίμου. Η συγκεκριμένη βάση δεδομένων περιέχει περισσότερα από 650 τρόφιμα και ποτά, τα οποία αναλύθηκαν για έξι μεταβολίτες της χολίνης με τη μέθοδο της φασματομετρίας μάζας (mass spectrometry). Για τις ανάγκες της παρούσας πτυχιακής εργασίας, υπολογίστηκε η ποσότητα χολίνης και βεταΐνης όλων των τροφίμων και ποτών σε κάθε ανάκληση των συμμετεχόντων και στην συνέχεια βρέθηκε ο μέσος όρος των τριών ανακλήσεων, τόσο για τη χολίνη όσο και για τη βεταΐνη. Τέλος, πρέπει να επισημανθεί ότι η συγκεκριμένη βάση δεδομένων περιέχει τρόφιμα και ποτά τα οποία αποτελούν συνήθεις διαιτητικές επιλογές για τον Αμερικανικό πληθυσμό. Επομένως, σε κάποιες περιπτώσεις τροφίμων που καταναλώνονται κατά κόρον από τους Έλληνες, έγινε θεωρητικά η αντιστοιχία με υπάρχοντα στη λίστα. Ακόμη, για κάποια σύνθετα φαγητά (π.χ. παστίτσιο, γεμιστά, μουσακάς), ο υπολογισμός της χολίνης και της βεταΐνης έγινε βάσει των επιμέρους συστατικών του, αφού αναζητήθηκε η συνταγή του εκάστοτε φαγητού από το βιβλίο «Πίνακες σύνθεσης τροφίμων και ελληνικών φαγητών» [172]. Τέλος, για ελάχιστα τρόφιμα, όπως ελιές, χόρτα, μαστίχα, δεν ήταν δυνατή η αντιστοιχία με κάποιο τρόφιμο από τη βάση δεδομένων και έτσι αυτά αγνοήθηκαν. 54 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Η αξιολόγηση της φυσικής δραστηριότητας των συμμετεχόντων αξιολογήθηκε με τη χρήση ηλεκτρονικών βηματομετρητών (Yamax-Digi Walker, Japan) και έγκυρου ερωτηματολογίου. Ο βηματομετρητής τοποθετήθηκε σε κάθε εθελοντή για μια εβδομάδα, υπολογίστηκε ο συνολικός αριθμός των βημάτων όλης της εβδομάδας και εν συνεχεία υπολογίστηκε ο μέσος όρος βημάτων του ατόμου ανά ημέρα. Όσον αφορά το ερωτηματολόγιο, το πρώτο τμήμα του περιλαμβάνει μια περιγραφή των σωματικών δραστηριοτήτων της προηγούμενης ημέρα, όπου γίνονται διευκρινίσεις για το είδος, τη διάρκεια και την ένταση. Εν συνεχεία, αξιολογείται και καταγράφεται, αν υπάρχει, η οργανωμένη και συστηματική άσκηση (δηλαδή τουλάχιστον μια με δύο φορές την εβδομάδα). Στο τελευταίο τμήμα, καταγράφονται οι συνολικές ώρες απασχόλησης με τηλεόραση/βίντεο και ηλεκτρονικό υπολογιστή, τόσο της καθημερινές όσο και τα Σαββατοκύριακα. Συνεπώς, κατόπιν επεξεργασίας του ερωτηματολογίου, μπορεί να γίνει εκτίμηση του συνολικού χρόνου (λεπτά ανά ημέρα) που αφιερώνει το άτομα σε σωματικές δραστηριότητες χαμηλής, μέτριας και υψηλής έντασης αντίστοιχα και το συνολικό χρόνο (λεπτά ανά ημέρα) που το άτομο αφιερώνει σε καθιστικές δραστηριότητες (τηλεόραση/βίντεο, ηλεκτρονικά παιχνίδια, υπολογιστής κτλ). ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Τα ηπατικά ένζυμα (ALT, AST, αλκαλική φωσφατάση και γ-GT) καταγράφτηκαν από τους ιατρικούς φακέλους των ασθενών. Η αιμοληψία πραγματοποιήθηκε μετά από 12ωρη νηστεία. Εν συνεχεία, τα δείγματα αίματος που συλλέχθηκαν ψύχθηκαν και διατηρήθηκαν σε βαθειά κατάψυξη (-80οC) για μελλοντική χρήση. Η γλυκόζη ορού, η ολική χοληστερόλη, οι τριακυλογλυκερόλες και η HDL χοληστερόλη μετρήθηκαν χρησιμοποιώντας ενζυμική φασματοφωτομετρική μέθοδο (Cobas 8000, Roche) και η LDL χοληστερόλη υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον τύπο Friedewald [173]. Ο δείκτης 55 ινσουλινοαντίστασης HOMA-IR (Homeostasis Model of Assessment-Insulin Resistance) υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον τύπο που αναπτύχθηκε από τους Matthews et al. [174], ενώ η υψηλής ευαισθησίας CRP (hsCRP) εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας νεφελομετρία (BN II® nephelometer, Siemens). Ο παράγοντας νέκρωσης όγκου TNF-α, η ιντερλευκίνη – 6 (IL-6), η ιντερλευκίνη - 8 (IL-8) και η αδιπονεκτίνη μετρήθηκαν με την ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA (ELISA, Quantikine/immunoassay kit, R&D Systems, Minneapolis, MN, USA). Ο συντελεστής μεταβλητότητας εντός του ίδιου προσδιορισμού ήταν <7 % για τον TNF – Α και την IL-8 και <5 % για την IL-6 και την αδιπονεκτίνη. Ο συντελεστής μεταβλητότητας μεταξύ διαφορετικών προσδιορισμών ήταν <8 % για τον TNF – α, την IL-6 και την αδιπονεκτίνη και <10% για την IL-8. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 18.0 (SPSS Corp. Chicago, IL, USA) για τα Windows. Οι συνεχείς μεταβλητές που ακολουθούν κανονική κατανομή παρουσιάζονται ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση, οι συνεχείς μεταβλητές που δεν ακολουθούν κανονική κατανομή παρουσιάζονται ως διάμεσος (1ο και 3ο τεταρτημόριο), ενώ οι ποιοτικές μεταβλητές παρουσιάζονται ως απόλυτες τιμές και ποσοστά (%). Η κανονικότητα των μεταβλητών αξιολογήθηκε γραφικά. Ο έλεγχος χ2 χρησιμοποιήθηκε για την σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών, ενώ ο έλεγχος t-test του Student για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών, αν οι μεταβλητές ακολουθούσαν κανονική κατανομή και ο έλεγχος Man-Whitney U test, αν οι μεταβλητές δεν ακολουθούσαν την κανονική κατανομή. Ο έλεγχος ύπαρξης γραμμικής σχέσης μεταξύ ποσοτικών μεταβλητών που ακολουθούσαν την κανονική κατανομή έγινε με το συντελεστή συσχέτισης του Pearson, ενώ αυτών που δεν ακολουθούσαν κανονική κατανομή με το συντελεστή συσχέτισης του Spearman. Η πιθανότητα παρουσίας της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος ανάλογα με διάφορα χαρακτηριστικά, όπως φύλο, ηλικία κ.α., εκτιμήθηκε με πολλαπλή λογαριθμιστική παλινδρόμηση, από την οποία προέκυψαν οι σχετικοί λόγοι με διάστημα 56 εμπιστοσύνης 95% για κάθε εξεταζόμενη μεταβλητή. Σε όλες τις αναλύσεις ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το 5%. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το δείγμα της παρούσας επιδημιολογικής μελέτης αποτελείται από 58 ασθενείς με NAFLD, οι οποίοι ήταν ταιριασμένοι με 58 υγιείς μάρτυρες ως προς το φύλο, την ηλικία και το δείκτη μάζας σώματος. Στον 1ο πίνακα παρουσιάζονται μερικά δημογραφικά και ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, καθώς επίσης και στοιχεία για τη φυσική δραστηριότητα, τη διατροφική πρόσληψη και το κάπνισμα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης, οι ασθενείς με NAFLD δε διέφεραν σημαντικά ως προς την ηλικία, το φύλο και το δείκτη μάζας σώματος. Ωστόσο, βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες της μελέτης όσον αφορά την περιφέρεια μέσης και το επίπεδο σπλαχνικού λίπους (p = 0,03 και p = 0,008 αντίστοιχα), με τους ασθενείς να έχουν μεγαλύτερες τιμές και για τα δυο ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά. Αξιολογήθηκαν δύο δείκτες φυσικής δραστηριότητας, η ενασχόληση με καθιστικές δραστηριότητες και ο υπολογισμός του μέσου όρου βημάτων/ημέρα, για τα οποία δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στους ασθενείς με NAFLD και τους υγιείς μάρτυρες. Επίσης, το ποσοστό των ασθενών που κάπνιζαν ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερο από το αντίστοιχο ποσοστό των υγιών συμμετεχόντων της μελέτης. Για την αξιολόγηση της διατροφικής πρόσληψης ελέγχθηκε αν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες στην κατανάλωση ομάδων τροφίμων και μεμονωμένων τροφίμων (γαλακτοκομικά προϊόντα, κόκκινο κρέας, πουλερικά, ψάρια, αυγά αμυλούχα προϊόντα, φρούτα, λαχανικά, ξηροί καρποί και γλυκά), μακροθρεπτικών συστατικών και στη συνολική ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα καμία διαφορά δεν υπήρχε ανάμεσα στις δύο ομάδες ως προς την κατανάλωση όλων των παραπάνω, παρά μόνο στην κατανάλωση αμυλούχων προϊόντων, η οποία ήταν υψηλότερη στους ασθενείς με NAFLD. 57 1ος πίνακας: Περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος ανά ομάδες (υγιείς και ασθενείς)1 Υγιείς (Ν = 58) Ασθενείς (Ν=58) p2 44,6 ±12,3 44,5 ±11.6 0,96 36 (31%) 36 (31%) >0,9 Δείκτης μάζας σώματος (kg/m2) 27,7 ±3,62 28,7 ±3,96 0,14 Περιφέρεια μέσης (cm) 96,1 ±9,22 99,8 ±8,53 0,03 Επίπεδο κοιλιακού λίπους (1-59) 12,4 ±5,06 15 ±4,43 0,008 53,2 (42,33 , 62,9) 56,4 (45,3 , 62,9) 0,26 2,5 (1,65 , 3,6) 2,4 (1,9 , 3,33) 0,92 6456,3 (5102, 9224,7) 7397,9 (4713,4 , 9092,6) 0,83 32 (27,6%) 44 (37,9%) 0,02 24,5 (10,9 , 35,4) 23,8 (17,5 , 37,4) 0,38 Κόκκινο κρέας 8,53 (5,11 , 12) 9,53 (5,44 , 17,9) 0,28 Πουλερικά 3,85 (1,5 , 5,1) 2,6 (1,5 , 4,7) 0,67 Ψάρια 3,75 (1,5 , 6) 3 (1.5, 5.43) 0,71 Αυγά 1 (0,5 , 3) 3 (1, 3) 0,13 Αμυλούχα προϊόντα 42,6 (33,8, 58,8) 53,1 (34,9 , 84) 0,03 Φρούτα 12,3 (5,38 , 21) 11,5 (5,38 , 19,5) 0,62 Λαχανικά 25 (16,5 , 32,6) 21,3 (15,3 , 32,5) 0,49 2,5 (0 , 7,6) 1,7 (0 , 2,74) 0,09 5 (2 , 9) 5 (2,5 , 11) 0,66 Πρωτεΐνες (g) 69,7 (52,2 , 87,5) 69,2 (56 , 85) 0,93 Υδατάνθρακες (g) 174,2 (149,7 , 236,4) 84,5 (62,2 , 105,8) 1745,5 (1350,4 , 2194,4) 179,8 (150 , 239,4) 84,1 (57,6 , 102,7) 1791 (1440,3 , 2020,3) 0,92 Δημογραφικά χαρακτηριστικά Ηλικία (έτη) Φύλο (άνδρες) N (%) Ανθωπομετρικά χαρακτηριστικά Άλιπη μάζα σώματος (kg) Φυσική δραστηριότητα Καθιστικές δραστηριότητες (ώρες/ημέρα) Μέσος όρος βημάτων/ημέρα Άλλα Κάπνισμα Ναι Διατροφική πρόσληψη Μερίδες/εβδομάδα Γαλακτοκομικά προϊόντα Ξηροί καρποί Γλυκά Λίπος (g) Ενεργειακή πρόσληψη (kcal/ημέρα) 1 0,56 0,6 Οι τιμές είναι οι μέσοι όροι ± τυπική απόκλιση για τις συνεχείς μεταβλητές που ακολουθούν την ο ο κανονική κατανομή, διάμεσος (1 , 3 τεταρτημόριο) για τις συνεχείς μεταβλητές που δεν ακολουθούν την κανονική κατανομή και συχνότητες για τις κατηγορικές μεταβλητές. 2 Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας των two samples T-test, Mann-Whitney U-test και Chi-square58 Test. Στο 2ο πίνακα, γίνεται σύγκριση της πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης ανάμεσα στους ασθενείς με NAFLD (Ν = 57) και στους υγιείς (Ν = 58). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, δεν σημειώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δυο ομάδες όσον αφορά την πρόσληψη των παραπάνω θρεπτικών συστατικών (p > 0,05 και στις δυο περιπτώσεις). 2ος πίνακας: Σύγκριση πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης ανάμεσα σε ασθενείς με NAFLD και υγιή άτομα Βεταΐνη (mg) Χολίνη (mg) 1 2 ο ο Υγιείς (Ν=58)1 171,9 (83,7 , 256,5) 287,5 (194,6 , 386,9) Ασθενείς (Ν=57)1 144,6 (94,7 , 225,4) 289,1 (226,2 , 352,2) p2 0,41 0,75 Διάμεσος, 1 και 3 τεταρτημόριο Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας όπως προκύπτει από το U-test Στον 3ο πίνακα αντίστοιχα, έγινε σύγκριση της πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης σε ασθενείς με NAFLD ανάλογα με το εάν έχουν διαγνωστεί με απλό λιπώδες ήπαρ (Ν = 11) ή με στεατοηπατίτιδα (Ν = 14). Η πρόσληψη των παραπάνω θρεπτικών συστατικών δε διέφερε ανάμεσα στις δύο υποομάδες των ασθενών (p> 0.05 και για τα 2 θρεπτικά συστατικά). Ωστόσο οι ασθενείς με στεατοηπατίτιδα έτειναν να καταναλώνουν μικρότερη ποσότητα βεταΐνης. 3ος πίνακας: Σύγκριση πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης ανάμεσα σε ασθενείς με λιπώδες ήπαρ και σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα Βεταΐνης (mg) Χολίνης (mg) 1 2 ο ο Ασθενείς με απλή στεάτωση (Ν=11)1 171,2 (107,4 , 257,7) 298,5 (210,5 , 351,2) Ασθενείς με στεατοηπατίτιδα (ν=14)1 135 (56,9 , 188,8) 278,4 (195,7 , 303,7) p2 0,15 0,32 Διάμεσος, 1 και 3 τεταρτημόριο Επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας όπως προκύπτει από το U-test Στον 4ο πίνακα υπολογίστηκε το ποσοστό των υγιών και των ασθενών συμμετεχόντων που ικανοποιούν την επαρκή πρόσληψη, η οποία έχει οριστεί ως 550mg/ημέρα για τους άνδρες και 425mg/ημέρα για τις γυναίκες. Τα ποσοστά της ανάλυση φανερώνουν ότι τόσο οι ασθενείς, όσο και οι υγιείς συμμετέχοντες παρουσίαζαν χαμηλές προσλήψεις 59 χολίνης, με τους άνδρες ασθενείς να σημειώνουν τις χαμηλότερες, δεδομένου ότι μόλις το 2,9% κάλυπταν τις ανάγκες σε χολίνη. 4ος πίνακας: Αξιολόγηση ποσοστού ασθενών και υγιών που ικανοποιούν την επαρκή πρόσληψη Υγιείς (Ν=58) Ασθενείς (ν=57) Σύνολο 5,2% 3,5% Άνδρες 5,6% 2,9% Γυναίκες 4,6% 4,6% 5ος πίνακας: Συσχέτιση βεταΐνης και χολίνης με διάφορες διατροφικές παραμέτρους Κατανάλωση Βεταΐνη p rs Χολίνη p rs Γαλακτοκομικά προϊόντα Αμυλούχα τρόφιμα 0,151 0,11 0,139 0,14 0,284 0,002 0,140 0,14 Πατάτες 0,206 0,03 0,136 0,15 Λαχανικά 0,147 0,12 0,219 0,02 Φρούτα 0,001 0,99 0,132 0,16 Πουλερικά 0,131 0,16 0,026 0,78 Κόκκινο κρέας 0,303 0,001 0,236 0,01 Ψάρια 0,047 0,62 0,077 0,41 Αυγά 0,226 0,02 0,193 0,04 Ξηροί καρποί 0,008 0,94 0,152 0,11 Γλυκά 0,062 0,51 0,119 0,21 Πρωτεΐνες (g) 0,347 <0,001 0,678 <0,001 Υδατάνθρακες (g) 0,49 <0,001 0,562 <0,001 Λίπος (g) 0,364 <0,001 0,581 <0,001 Ενεργειακή πρόσληψη (kcal/ημέρα) 0,482 <0,001 0,68 <0,001 Στον 5ο πίνακα έγινε συσχέτιση της χολίνης και βεταΐνης με διάφορες διατροφικές παραμέτρους. Συγκεκριμένα, εκτιμήθηκε ο συντελεστής συσχέτισης μεταξύ 60 κατανάλωσης ομάδων τροφίμων και μεμονωμένων τροφίμων με την προσλαμβανόμενη βεταΐνη και χολίνη. Θετική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ της βεταΐνης με την κατανάλωση αμυλούχων τροφίμων, πατατών, κόκκινου κρέατος και αυγών και αντίστοιχα της χολίνης με την κατανάλωση λαχανικών, κόκκινου κρέατος και αυγών. Τέλος, θετικές ήταν οι συσχετίσεις μεταξύ της πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης με τις προσλήψεις πρωτεϊνών, υδατανθράκων, λίπους και της συνολικής ημερήσιας ενεργειακής πρόσληψης (p< 0.001 για όλες τις περιπτώσεις). Στη συνέχεια, αξιολογήθηκε η συσχέτιση της βεταΐνης και της χολίνης με ποικίλους βιοχημικούς δείκτες που παρατίθενται στον πίνακα 6. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα η πρόσληψη βεταΐνης συσχετίστηκε αρνητικά με τις συγκεντρώσεις ιντερλευκίνης – 8 και αδιπονεκτίνης (p< 0,05 και στις δυο περιπτώσεις). Αντίστοιχα, αρνητική συσχέτιση παρουσίασε η πρόσληψη χολίνης με τηCRP και την αδιπονεκτίνη (p< 0,05 σε όλες τις περιπτώσεις). 6ος πίνακας: Συσχέτιση της βεταΐνης και χολίνης με βιοχημικούς δείκτες Βεταΐνη p rs Χολίνη p rs ALT (ULN = 40IU/l) -0,073 0,45 -0,009 0,93 AST (ULN = 40IU/l) -0,056 0,56 0,056 0,57 γ-GT (ULN = 50IU/l) -0,035 0,73 -0,061 0,53 CRP (mg/l) -0,071 0,46 -0,223 0,02 Ολική χοληστερόλη(mg/dl) -0,042 0,66 -0,024 0,8 HDL (mg/dl) 0,082 0,4 -0,09 0,34 LDL(mg/dl) -0,073 0,44 0,048 0,62 TG(mg/dl) -0,023 0,81 -0,036 0,71 Φερριτίνη (ng/ml) 0,022 0,82 0,108 0,26 Δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA Ιντερλευκίνη - 6 (pg/ml) 0,036 0,71 0,000 0,99 0,047 0,62 -0,165 0,09 Ιντερλευκίνη - 8 (pg/ml) -0,193 0,04 -0,039 0,69 TNF-α (pg/ml) -0,114 0,24 0,002 0,99 Αδιπονεκτίνη (μg/ml) -0,223 0,02 -0,299 0,001 61 Στον πίνακα 7, αξιολογήθηκε η πιθανότητα παρουσίας της NAFLD ανάλογα με διάφορες ανθρωπομετρικές και βιοχημικές παραμέτρους και την πρόσληψη βεταΐνης. Τα αποτελέσματα της πολλαπλής λογαριθμιστικής παλινδρόμησης δείχνουν ότι ο δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA και τα επίπεδα LDL χοληστερόλης ήταν οι μόνες μεταβλητές που σχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά με την παρουσία της νόσου. Τόσο ο δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA, όσο και η LDL χοληστερόλη φαίνεται να είναι επιβαρυντικοί παράγοντες, καθώς η αύξηση του δείκτη HOMA κατά μια μονάδα μέτρησης αυξάνει την πιθανότητα παρουσίας της NAFLD κατά 1,407 και αντίστοιχα η αύξηση της LDL χοληστερόλη κατά 1mg/dl αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου κατά 1,019. Μια τάση για θετική συσχέτιση με την παρουσία της NAFLD εμφάνιζε το κοιλιακό λίπος (ΣΛ = 1,114, p = 0,074). 7ος πίνακας: Αποτελέσματα από τη λογαριθμιστική παλινδρόμηση για την αξιολόγηση της πιθανότητας εμφάνισης NAFLD, ανάλογα με διάφορες ανθρωπομετρικές και βιοχημικές παραμέτρους και την πρόσληψη βεταΐνης (Μοντέλο 1) p ΣΛ1 95% ΔΕ2 Wald Βεταΐνη (mg/ημέρα) 0,32 0,997 0,992 – 1,003 0,999 Ηλικία (έτη) 0,13 0,962 0,915 – 1,012 2,275 Φύλο 0,78 1,223 0,305 – 4,908 0,081 Ενεργειακή πρόσληψη (kcal/ημέρα) Επίπεδο κοιλιακού λίπους (159) Δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA LDL (mg/dl) 0,59 1 0,999 – 1,001 0,298 0,08 1,114 0,989 – 1,255 3,188 0,03 1,407 1,028 – 1,925 4,555 0,004 1,019 1,006 – 1,033 8,187 1 2 Σχετικός λόγος ΔΕ: διάστημα εμπιστοσύνης Στον πίνακα 8, χρησιμοποιείται το προηγούμενο μοντέλο λογαριθμιστικής παλινδρόμησης και προστίθενται ακόμα δυο μεταβλητές, η αδιπονεκτίνη και η ιντερλευκίνη – 8. Τα νέα δεδομένα υποστηρίζουν ότι η αδιπονεκτίνη παίζει ρόλο στην εμφάνιση της νόσου και συγκεκριμένα δρα ως προστατευτικός παράγοντας. 62 8ος πίνακας: Αποτελέσματα από τη λογαριθμιστική παλινδρόμηση για την αξιολόγηση της πιθανότητας εμφάνισης NAFLD, ανάλογα με διάφορες ανθρωπομετρικές και βιοχημικές παραμέτρους και την πρόσληψη βεταΐνης (Μοντέλο 2) p ΣΛ1 95% ΔΕ2 Wald Βεταΐνη (mg/ημέρα) 0,33 0,997 0,992 - 1,003 0,949 Ηλικία (έτη) 0,42 0,979 0,928 - 1,032 0,644 Φύλο 0,26 2,405 0,527 - 10,981 1,282 Ενεργειακή πρόσληψη (kcal/ημέρα) Επίπεδο κοιλιακού λίπους (159) Δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA LDL (mg/dl) 0,44 1 0,999 - 1,001 0,593 0,2 1,082 0,958 - 1,222 1,626 0,04 1,366 1,018 - 1,832 4,321 0,01 1,018 1,004 - 1,003 6,076 Αδιπονεκτίνη 0,01 0,865 0,771 - 0,97 6,138 Ιντερλευκίνη - 8 0,8 1,001 0,994 - 1,007 0,059 1 2 Σχετικός λόγος ΔΕ: διάστημα εμπιστοσύνης Στον 9ο πίνακα αντίστοιχα, αξιολογείται η πιθανότητα παρουσίας της NAFLD ανάλογα με διάφορες ανθρωπομετρικές και βιοχημικές παραμέτρους και την πρόσληψη χολίνης. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, το επίπεδο κοιλιακού λίπους, ο δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA και τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης δρουν ως επιβαρυντικοί παράγοντες στην εμφάνισης της νόσου, μετά τον έλεγχο της πρόσληψης χολίνης, της ηλικίας, του φύλου και της ενεργειακής πρόσληψης. Παρομοίως με παραπάνω, το μοντέλο λογαριθμιστικής παλινδρόμησης του πίνακα 10 εμπλουτίστηκε με δυο ακόμα μεταβλητές, την αδιπονεκτίνη και τη CRP, όπου η πρώτη αναδείχθηκε ως στατιστικά σημαντικός παράγοντας στην εμφάνισης της NAFLD. 63 9ος πίνακας: Αποτελέσματα από λογαριθμιστική παλινδρόμηση για την αξιολόγηση της πιθανότητας εμφάνισης NAFLD, ανάλογα με διάφορες ανθρωπομετρικές και βιοχημικές παραμέτρους και την πρόσληψη χολίνης (Μοντέλο 1) p ΣΛ1 95% ΔΕ2 Wald Χολίνη (mg/ημέρα) 0,23 1,005 0,998 – 1,01 1,421 Ηλικία (έτη) 0,2 0,968 0,922 – 1,017 1,679 Φύλο 0,66 1,38 0,333 – 5,712 0,197 Ενεργειακή πρόσληψη (kcal/ημέρα) Επίπεδο κοιλιακού λίπους (159) Δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA LDL(mg/dl) 0,15 0,999 0,998 - 1 2,103 0,05 1,132 1,001 – 1,279 3,917 0,03 1,406 1,037 – 1,906 4,811 0,02 1,017 1,003 – 1,03 5,831 1 2 Σχετικός λόγος ΔΕ: διάστημα εμπιστοσύνης 10ος πίνακας: Αποτελέσματα από λογαριθμιστική παλινδρόμηση για την αξιολόγηση της πιθανότητας εμφάνισης NAFLD, ανάλογα με διάφορες ανθρωπομετρικές και βιοχημικές παραμέτρους και την πρόσληψη χολίνης (Μοντέλο 2) p ΣΛ1 95% ΔΕ2 Wald Χολίνη (mg/ημέρα) 0,14 1,004 0,998 1,011 Ηλικία (έτη) 0,35 0,982 0,933 1,034 Φύλο 0,26 2,527 0,525 12,148 Ενεργειακή πρόσληψη (kcal/ημέρα) Επίπεδο κοιλιακού λίπους (159) Δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA LDL(mg/dl) 0,16 0,999 0,998 1 0,15 1,090 0,961 1,237 0,04 1,391 1,028 1,882 0,07 1,013 0,998 1,027 Αδιπονεκτίνη 0,02 0,861 0,766 0,968 CRP 0,27 1,177 0,83 1,669 1 2 Σχετικός λόγος ΔΕ: διάστημα εμπιστοσύνης 64 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H επιστημονική κοινότητα δείχνει όλο και μεγαλύτερο ενδιαφέρον για την κατανόηση της παθογένειας και για την ανεύρεση πιθανών μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας της NAFLD, καθώς η νόσος επηρεάζει ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού. Σκοπός της παρούσας μελέτης, όπως έχει ήδη αναφερθεί, ήταν η σύγκριση της πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης σε ασθενείς με NAFLD και υγιή άτομα. Συγκεκριμένα, αφού εκτιμήθηκε η πρόσληψη των παραπάνω θρεπτικών συστατικών, έγινε σύγκριση μεταξύ των δυο ομάδων της μελέτης και εξετάστηκε η σχέση της βεταΐνης και χολίνης με ποικίλες βιοχημικές και ανθρωπομετρικές παραμέτρους. Τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης φανέρωσαν μη στατιστική διαφορά στη διαιτητική πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης ανάμεσα σε ασθενείς και υγιή άτομα. Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχει αντίστοιχη μελέτη που να συγκρίνει την πρόσληψη των θρεπτικών αυτών συστατικών μεταξύ ασθενών και υγιών μαρτύρων, παρά μόνο αξιολόγηση της πρόσληψης σε δείγμα ασθενών ή υγιών ατόμων. Στην παρούσα μελέτη, ο μέσος όρος πρόσληψης της βεταΐνης και της χολίνης αντίστοιχα ήταν 172 mg/ημέρα και 287 mg/ημέρα για τους υγιείς συμμετέχοντες και 145 mg/ημέρα και 289 mg/ημέρα για τους ασθενείς. Τα ευρήματα συνάδουν με ευρήματα άλλων μελετητών οι οποίοι αξιολόγησαν την πρόσληψη σε υγιή άτομα. Οι Bidulescu et al [145] υπολόγισαν την πρόσληψη βεταΐνης ότι είναι 106 mg/ημέρα και της χολίνης 304 mg/ημέρα. Παρόμοια στοιχεία υπάρχουν και στον ελληνικό πληθυσμό από μια μεγάλη μελέτη [146] με δείγμα 1514 υγιών ανδρών και 1528 υγιών γυναικών. Ο μέσος όρος ημερήσιας πρόσληψης χολίνης στους άνδρες ήταν 291mg και στις γυναίκες 285mg, ενώ ο μέσος όρος πρόσληψης βεταΐνης ήταν 306mg/ημέρα και 314mg/ημέρα για τους άνδρες και τις γυναίκες, αντίστοιχα. Συγγραφείς μελέτης [150], με δείγμα 664 ασθενών με NAFLD, ανέφεραν ότι η μέση ημερήσια πρόσληψη χολίνης είναι 308mg για τους άνδρες, 257mg για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και 262mg για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στα πλαίσια της παρούσας μελέτης, αξιολογήθηκε η πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης στις υποομάδες των ασθενών, ασθενείς με απλή στεάτωση και ασθενείς με στεατοηπατίτιδα, όπου δεν σημειώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά. Δεν υπάρχει δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων με αποτελέσματα άλλων μελετητών, καθώς ως σήμερα 65 δεν έχει σχεδιαστεί παρόμοια μελέτη. Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι η πρόσληψη χολίνης δεν επηρεάζει τη σοβαρότητα της νόσου, τη στεάτωση, τη φλεγμονή και την ίνωση σε όλες τις ηλικίες και στα δυο φύλα, παρά μόνο το βαθμό ίνωσης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες [150]. Ωστόσο, σε μελέτη [175] έχουν συσχετιστεί τα επίπεδα της ελεύθερης χολίνης του πλάσματος με το βαθμό ηπατικής στεάτωσης και ίνωσης και έχει προταθεί ότι αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστικός δείκτης στα πρώιμα στάδια της στεατοηπατίτιδας. Συγκεκριμένα, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με στεατοηπατίτιδα είχαν υψηλότερα επίπεδα ελεύθερης χολίνης πλάσματος. Συμπερασματικά, δεδομένα δείχνουν ότι η χολίνη σχετίζεται με τη σοβαρότητα και τα χαρακτηριστικά της NAFLD, όταν αυτή αξιολογείται ως αιματολογική παράμετρος, αλλά δεν επιβεβαιώνεται από τα διατροφικά δεδομένα. Πιθανή εξήγηση του παραπάνω είναι ότι τα επίπεδα χολίνης αίματος διαμορφώνονται και από τη διαιτητική πρόσληψη και από την ενδογενή σύνθεση αυτής. Το 1998, το Institute of Medicine όρισε το επίπεδο επαρκούς πρόσληψης της χολίνης, η οποία ανέρχεται στα 500 mg/ημέρα για τους άνδρες και 425 mg/ημέρα για τις γυναίκες. Βάσει αυτών των τιμών, υπολογίστηκε το ποσοστό εκείνο των συμμετεχόντων της μελέτης που ικανοποιούν τη σύσταση. Μόλις το 5,2% των υγιών ατόμων και το 3,5% των ασθενών καλύπτει τις ανάγκες. Ομολογουμένως, τα υπολογισθέντα ποσοστά είναι πολύ χαμηλά, με χαμηλότερο να σημειώνεται αυτό των ανδρών ασθενών. Αντίστοιχα μικρά ποσοστά παρουσιάζονται και σε άλλες μελέτες, όπως των Bidulescu et al. [145] όπου μόλις το 6% των συμμετεχόντων υγιών ανδρών και το 11% των υγιών γυναικών ικανοποιούν την επαρκή πρόσληψη. Έως σήμερα, δεν έχουν οριστεί κατευθυντήριες συστάσεις για την πρόσληψη βεταΐνης και κατ’επέκταση δεν ήταν δυνατή η αξιολόγηση της κάλυψης των αναγκών. Τα διαθέσιμα δεδομένα που αξιολογούν τη σχέση της βεταΐνης και χολίνης με διάφορους βιοχημικούς δείκτες είναι εξαιρετικά περιορισμένα. Στα πλαίσια της παρούσας εργασίας διερευνήθηκε η σχέση των θρεπτικών αυτών συστατικών με ποικίλους βιοχημικούς δείκτες και βρέθηκε αρνητική συσχέτιση της βεταΐνης με την αδιπονεκτίνη και την ιντερλευκίνη – 8. Αρνητική ήταν η συσχέτιση και της χολίνης με την CRP και την αδιπονεκτίνη. Σε μια μεγάλη ελληνική μελέτη [146] εξετάστηκε η σχέση μεταξύ της βεταΐνης και χολίνης με κάποιους δείκτες φλεγμονής σε υγιή άτομα. Μεταξύ 66 των ευρημάτων αναφέρθηκε ότι οι υψηλότερες προσλήψεις βεταΐνης και χολίνης οδηγούν σε μειωμένες συγκεντρώσεις της CRP. Όσον αφορά την αδιπονεκτίνη και την ιντερλευκίνη – 8, δεν υπάρχουν δεδομένα που να διερευνούν τη σχέση τους με τη βεταΐνη και τη χολίνη. Επίσης διερευνήθηκε η συσχέτιση της πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης με ομάδες τροφίμων, μεμονωμένα τρόφιμα, μακροθρεπτικά συστατικά και τη συνολική ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη. Θετική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ βεταΐνης και αμυλούχων τροφίμων, πατατών, κόκκινου κρέατος και αυγών. Αντίστοιχα, η χολίνη συσχετίστηκε θετικά με την ομάδα των λαχανικών, το κόκκινο κρέας και τα αυγά. Σε μια μελέτη [142] αξιολογήθηκε πώς οι διατροφικές συνήθειες μπορούν να επηρεάσουν τη χολίνη και βεταΐνη πλάσματος. Βρέθηκε ότι η χολίνη πλάσματος είχε θετική συσχέτιση με την κατανάλωση αυγών, άπαχου γάλακτος και γλυκών, ενώ η βεταΐνη πλάσματος με την κατανάλωση ψωμιού ολικής άλεσης, κρέατος, γαλακτοκομικών προϊόντων και γλυκών. Επιπλέον, στην παρούσα μελέτη η βεταΐνη και η χολίνη σχετίζονται θετικά με τα μακροθρεπτικά συστατικά και την ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη. Ευρήματα μελέτης παρουσίασαν θετική συσχέτιση της βεταΐνης με τη συνολική ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη, τους σύνθετους υδατάνθρακες και το συνολικό προσλαμβανόμενο λίπος αλλά όχι με τις συνολικές πρωτεΐνες και τους απλούς υδατάνθρακες. Αντίστοιχα, η χολίνη συσχετίστηκε με τη διαιτητική χοληστερόλη, αλλά όχι με τη συνολική ενεργειακή πρόσληψη, τις συνολικές προσλαμβανόμενες πρωτεΐνες, το λίπος, τους υδατάνθρακες και τη συνολική ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη [142]. Ωστόσο, τα παραπάνω αξιολογήθηκαν βάσει των τιμών βεταΐνης και χολίνης πλάσματος που, όπως έχει ήδη αναφερθεί, διαμορφώνονται τόσο από τη διαιτητική πρόσληψη όσο και από την ενδογενή σύνθεση των θρεπτικών συστατικών. Ακόμη, σε μια άλλη μελέτη [150] συσχετίστηκε η πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης με τη συνολική ημερήσια ενεργειακή πρόσληψη, το συνολικό προσλαμβανόμενο λίπος, τους υδατάνθρακες και τις πρωτεΐνες. Για την κατανόηση παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν την εκδήλωση της NAFLD, σχεδιάστηκαν μοντέλα λογαριθμιστικής παλινδρόμησης, τα αποτελέσματα των οποίων δηλώνουν ότι ο δείκτης ινσουλινοαντίστασης HOMA και η LDL χοληστερόλη δρουν ως επιβαρυντικοί παράγοντες, σε αντίθεση με την αδιπονεκτίνη η οποία εμφανίζεται ως προστατευτικός παράγοντας. Επίσης, αρχικά αναδείχθηκε και το κοιλιακό λίπος ως 67 επιβαρυντικός παράγοντας για την παρουσία της NAFLD, πράγμα το οποίο αναιρέθηκε μετά την εισαγωγή της αδιπονεκτίνης στην ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης. Το γεγονός αυτό δηλώνει την πιθανή εμπλοκή του κοιλιακού λίπους στην παρουσία της νόσου μέσω της αδιπονεκτίνης. Μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής παλινδρόμησης άλλων μελετών ανέδειξαν το δείκτη ινσουλινοαντίστασης HOMA ως έναν επιβαρυντικό παράγοντα για τη NAFLD [176-179], όπως επίσης το κοιλιακό λίπος [178], το συνολικό σωματικό λίπος [177, 178, 180], την περιφέρεια μέσης [177-179], την CRP [176], το φύλο [177], το δείκτη μάζας σώματος [180]. Παράγοντας που έχει αναφερθεί ως προστατευτικός για τη νόσο είναι η αδιπονεκτίνη [177]. Μετά την παράθεση των αποτελεσμάτων, δόκιμο είναι να αναφερθούν τα πλεονεκτήματα και οι περιορισμοί της παρούσας μελέτης. Αρκετοί μελετητές έχουν προσπαθήσει να κατανοήσουν την παθογένεια της NAFLD, να αξιολογήσουν μεθόδους διάγνωσης και αντιμετώπισής της. Ωστόσο, περιορισμένα είναι τα βιβλιογραφικά δεδομένα για τη σχέση της βεταΐνης και της χολίνης με την εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου. Η παρούσα μελέτη αποτελεί μοναδική επιδημιολογική μελέτη η οποία σύγκρινε τη διαιτητική πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης σε ασθενείς με NAFLD και υγιή άτομα. Μεταξύ των πλεονεκτημάτων της εργασίας είναι η επιλογή του δείγματος, η οποία έγινε με τέτοιο τρόπο ώστε ασθενείς και μάρτυρες να καλύπτουν συγκεκριμένα κριτήρια και να είναι ταιριασμένοι ως προς το φύλο, την ηλικία και το δείκτη μάζας σώματος. Επίσης, οι συμμετέχοντες δεν ακολουθούσαν κάποια δίαιτα ή δεν είχαν αλλάξει τις διατροφικές τους συνήθειες από τη στιγμή διάγνωσης της NAFLD. Προσπάθεια για τη μείωση του σφάλματος ανάκλησης έγινε με τη χρησιμοποίηση οικιακών σκευών για τον προσδιορισμό της ποσότητας των καταναλισκόμενων τροφίμων και η συνέντευξη έγινε από ειδικό διαιτολόγο/διατροφολόγο ή φοιτητή του τμήματος Διαιτολογίας και Διατροφής. Συνολικά, συμπληρώθηκαν 3 ανακλήσεις 24ώρου (δύο καθημερινές μέρες και 1 ημέρα Σαββατοκύριακου), ώστε να είναι αντιπροσωπευτικές οι καταγραφές της πραγματικής κατανάλωσης των ερωτηθέντων. Ακόμη, εκτιμήθηκαν πολλοί παράγοντες της διατροφικής πρόσληψης, της φυσικής δραστηριότητας, καθώς επίσης και πολλοί βιοχημικοί δείκτες οι οποίοι παρέχουν μια πληρέστερη εικόνα για τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων και συνεισφέρουν στην ακριβέστερη εξαγωγή των συμπερασμάτων. 68 Περιορισμοί της παρούσας μελέτης αποτελούν τα συστηματικά σφάλματα, όπως το σφάλμα επιλογής και το σφάλμα ανάκλησης. Σφάλματα ανάκλησης μπορεί να είναι η υποεκτίμηση ή υπερεκτίμηση της διατροφικής πρόσληψης. Ακόμη, σφάλματα πιθανόν να προέκυψαν κατά την εκτίμηση της πρόσληψης βεταΐνης και χολίνης, καθώς σε κάποιες περιπτώσεις έγινε αντιστοιχία κάποιων τροφίμων με κάποια συγγενή τους που συμπεριλαμβανόντουσαν στη βάση δεδομένων του USDA. Τέλος, το δείγμα των 58 ασθενών και 58 μαρτύρων θεωρείται μάλλον μικρό και ενδεχομένως ανίκανο να αναδείξει τις πραγματικές διαφορές ανάμεσα σε ασθενείς και μάρτυρες αλλά και εντός την ομάδας των ασθενών. Συμπερασματικά, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, δεν υπήρχε διαφορά στην πρόσληψη βεταΐνης και χολίνης σε ασθενείς με NAFLD και υγιή άτομα. Ωστόσο, απαιτείται η διεξαγωγή και άλλων μελετών σε μεγαλύτερα δείγματα για τη διερεύνηση του θέματος, με παράλληλη εκτίμηση των συγκεντρώσεων βεταΐνης και χολίνης στον ορό του αίματος που θα συμβάλλουν σε μια πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση. 69 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Ueland, P.M., Choline and betaine in health and disease. J Inherit Metab Dis, 2011. 34(1): p. 3-15. Kaser, S., C.F. Ebenbichler, and H. Tilg, Pharmacological and non-pharmacological treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Int J Clin Pract, 2010. 64(7): p. 968-83. Levene, A.P. and R.D. Goldin, The epidemiology, pathogenesis and histopathology of fatty liver disease. Histopathology, 2012. 61(2): p. 141-52. Craig, S.A., Betaine in human nutrition. Am J Clin Nutr, 2004. 80(3): p. 539-49. Utzschneider, K.M. and S.E. Kahn, Review: The role of insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(12): p. 4753-61. Alita Mishra, Z.M.Y., Epidemiology and Natural History of Non-alcoholic Fatty Liver Disease. J CLIN EXP HEPATOL, 2012. 2(2): p. 135-144. Zivkovic, A.M., J.B. German, and A.J. Sanyal, Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr, 2007. 86(2): p. 285-300. Corbin, K.D. and S.H. Zeisel, Choline metabolism provides novel insights into nonalcoholic fatty liver disease and its progression. Curr Opin Gastroenterol, 2012. 28(2): p. 159-65. Polyzos, S.A., et al., Nonalcoholic fatty liver disease: multimodal treatment options for a pathogenetically multiple-hit disease. J Clin Gastroenterol, 2012. 46(4): p. 272-84. Kotronen, A. and H. Yki-Jarvinen, Fatty liver: a novel component of the metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008. 28(1): p. 27-38. Ludwig, J., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc, 1980. 55(7): p. 434-8. Chalasani, N., et al., The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology, 2012. 55(6): p. 2005-23. Neuschwander-Tetri, B.A. and S.H. Caldwell, Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology, 2003. 37(5): p. 1202-19. Bellentani, S., et al., Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis, 2010. 28(1): p. 155-61. Adams, L.A., P. Angulo, and K.D. Lindor, Nonalcoholic fatty liver disease. CMAJ, 2005. 172(7): p. 899-905. Bedogni, G., et al., Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study. Hepatology, 2005. 42(1): p. 44-52. Swastik Agrawal, A.K.D., Non-alcoholic Fatty Liver Disease: East Versus West. J Clin and Exp Hepatol, 2012. 2(2): p. 122–134. Vernon, G., A. Baranova, and Z.M. Younossi, Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther, 2011. 34(3): p. 274-85. Zois, C.D., et al., Steatosis and steatohepatitis in postmortem material from Northwestern Greece. World J Gastroenterol, 2010. 16(31): p. 3944-9. . Torres, D.M., C.D. Williams, and S.A. Harrison, Features, diagnosis, and treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012. 10(8): p. 837-58. Younossi ZM, S.M., Afendy M, et al., Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clinical Gastroenterol Hepatol Int, 2011. 9: p. 524–530. 70 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Hurjui, D.M., et al., Non-alcoholic fatty liver disease is associated with cardiovascular risk factors of metabolic syndrome. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2012. 116(3): p. 692-9. Rector, R.S., et al., Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome: an update. World J Gastroenterol, 2008. 14(2): p. 185-92. Angulo, P. and K.D. Lindor, Non-alcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol Hepatol, 2002. 17 Suppl: p. S186-90. Donnelly, K.L., et al., Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Invest, 2005. 115(5): p. 1343-51. Paschos, P. and K. Paletas, Non alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Hippokratia, 2009. 13(1): p. 9-19. Begriche, K., et al., Mitochondrial dysfunction in NASH: causes, consequences and possible means to prevent it. Mitochondrion, 2006. 6(1): p. 1-28. Ibdah, J.A., et al., Mice heterozygous for a defect in mitochondrial trifunctional protein develop hepatic steatosis and insulin resistance. Gastroenterology, 2005. 128(5): p. 138190. Marrero, J.A., et al., NAFLD may be a common underlying liver disease in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. Hepatology, 2002. 36(6): p. 1349-54. Kumashiro, N., et al., Cellular mechanism of insulin resistance in nonalcoholic fatty liver disease. Proc Natl Acad Sci U S A, 2011. 108(39): p. 16381-5. Bugianesi, E., A.J. McCullough, and G. Marchesini, Insulin resistance: a metabolic pathway to chronic liver disease. Hepatology, 2005. 42(5): p. 987-1000. Ibrahim, M.A., M. Kelleni, and A. Geddawy, Nonalcoholic fatty liver disease: current and potential therapies. Life Sci, 2013. 92(2): p. 114-8. Bugianesi, E., et al., Insulin resistance in non-diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease: sites and mechanisms. Diabetologia, 2005. 48(4): p. 634-42. Cave, M., et al., Nonalcoholic fatty liver disease: predisposing factors and the role of nutrition. J Nutr Biochem, 2007. 18(3): p. 184-95. Leung, T.M. and N. Nieto, CYP2E1 and oxidant stress in alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol, 2013. 58(2): p. 395-8. Preiss, D. and N. Sattar, Non-alcoholic fatty liver disease: an overview of prevalence, diagnosis, pathogenesis and treatment considerations. Clin Sci (Lond), 2008. 115(5): p. 141-50. Cai, D., et al., Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation of IKKbeta and NF-kappaB. Nat Med, 2005. 11(2): p. 183-90. Polyzos, S.A., J. Kountouras, and C. Zavos, Nonalcoholic fatty liver disease: the pathogenetic roles of insulin resistance and adipocytokines. Curr Mol Med, 2009. 9(3): p. 299-314. Polyzos, S.A., J. Kountouras, and C. Zavos, The multi-hit process and the antagonistic roles of tumor necrosis factor-alpha and adiponectin in non alcoholic fatty liver disease. Hippokratia, 2009. 13(2): p. 127; author reply 128. Krawczyk, M., L. Bonfrate, and P. Portincasa, Nonalcoholic fatty liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2010. 24(5): p. 695-708. Tilg, H. and A.R. Moschen, Evolution of inflammation in nonalcoholic fatty liver disease: the multiple parallel hits hypothesis. Hepatology, 2010. 52(5): p. 1836-46. Hui, J.M., et al., Beyond insulin resistance in NASH: TNF-alpha or adiponectin? Hepatology, 2004. 40(1): p. 46-54. Α.Κ. Παπαζαφειρόπουλος, Σ.Ι.Π., Μη αλκοολικής λιπώδης διήθηση ήπατος: διάγνωση, παθογένεια, θεραπεία, συσχέτιση με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά, 2008. 21(2): p. 111-222. Mulhall, B.P., J.P. Ong, and Z.M. Younossi, Non-alcoholic fatty liver disease: an overview. J Gastroenterol Hepatol, 2002. 17(11): p. 1136-43. 71 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. Xu, A., et al., The fat-derived hormone adiponectin alleviates alcoholic and nonalcoholic fatty liver diseases in mice. J Clin Invest, 2003. 112(1): p. 91-100. Ouchi, N., et al., Adiponectin, an adipocyte-derived plasma protein, inhibits endothelial NF-kappaB signaling through a cAMP-dependent pathway. Circulation, 2000. 102(11): p. 1296-301. Ouchi, N., et al., Adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages. Circulation, 2001. 103(8): p. 1057-63. Yokota, T., et al., Adiponectin, a new member of the family of soluble defense collagens, negatively regulates the growth of myelomonocytic progenitors and the functions of macrophages. Blood, 2000. 96(5): p. 1723-32. Banerjee, R.R. and M.A. Lazar, Resistin: molecular history and prognosis. J Mol Med (Berl), 2003. 81(4): p. 218-26. Pagano, C., et al., Increased serum resistin in nonalcoholic fatty liver disease is related to liver disease severity and not to insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(3): p. 1081-6. Despres, J.P., et al., Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008. 28(6): p. 1039-49. Eguchi, Y., et al., Visceral fat accumulation and insulin resistance are important factors in nonalcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol, 2006. 41(5): p. 462-9. Bjorntorp, P., "Portal" adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis, 1990. 10(4): p. 493-6. Cnop, M., et al., The concurrent accumulation of intra-abdominal and subcutaneous fat explains the association between insulin resistance and plasma leptin concentrations : distinct metabolic effects of two fat compartments. Diabetes, 2002. 51(4): p. 1005-15. Li, Z., et al., Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity and improve nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2003. 37(2): p. 343-50. Solga, S.F. and A.M. Diehl, Non-alcoholic fatty liver disease: lumen-liver interactions and possible role for probiotics. J Hepatol, 2003. 38(5): p. 681-7. Ahmed, U., P.S. Latham, and P.S. Oates, Interactions between hepatic iron and lipid metabolism with possible relevance to steatohepatitis. World J Gastroenterol, 2012. 18(34): p. 4651-8. Daniela Maria Hurjui, O.N., Lidia Iuliana Graur, Dana Stefana Popescu, Laura Mihalache, Catalin Ilie Hutanasu, Mariana Graur, The pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease is closely related to the metabolic syndrome components. Rom J Diabetes Nutr Metab Dis, 2012. 19(3): p. 311-321. Sung, K.C., M.C. Ryan, and A.M. Wilson, The severity of nonalcoholic fatty liver disease is associated with increased cardiovascular risk in a large cohort of non-obese Asian subjects. Atherosclerosis, 2009. 203(2): p. 581-6. Gastaldelli, A., et al., Fatty liver is associated with insulin resistance, risk of coronary heart disease, and early atherosclerosis in a large European population. Hepatology, 2009. 49(5): p. 1537-44. Leite, N.C., et al., Prevalence and associated factors of non-alcoholic fatty liver disease in patients with type-2 diabetes mellitus. Liver Int, 2009. 29(1): p. 113-9. Younossi, Z.M., et al., Nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes. Clin Gastroenterol Hepatol, 2004. 2(3): p. 262-5. Ong, J.P., et al., Predictors of nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis in morbidly obese patients. Obes Surg, 2005. 15(3): p. 310-5. Farrell, G.C. and C.Z. Larter, Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology, 2006. 43(2 Suppl 1): p. S99-S112. Matteoni, C.A., et al., Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterology, 1999. 116(6): p. 1413-9. 72 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. de Piano, A., et al., Metabolic and nutritional profile of obese adolescents with nonalcoholic fatty liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007. 44(4): p. 446-52. Cortez-Pinto, H., et al., How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr, 2006. 25(5): p. 816-23. Colak, Y., et al., Nonalcoholic fatty liver disease: a nutritional approach. Metab Syndr Relat Disord, 2012. 10(3): p. 161-6. Musso, G., et al., Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology, 2003. 37(4): p. 909-16. Allard, J.P., et al., Nutritional assessment and hepatic fatty acid composition in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a cross-sectional study. J Hepatol, 2008. 48(2): p. 300-7. Zelber-Sagi, S., et al., Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol, 2007. 47(5): p. 711-7. Valtuena, S., et al., Dietary glycemic index and liver steatosis. Am J Clin Nutr, 2006. 84(1): p. 136-42; quiz 268-9. Toshimitsu, K., et al., Dietary habits and nutrient intake in non-alcoholic steatohepatitis. Nutrition, 2007. 23(1): p. 46-52. Torres, D.M. and S.A. Harrison, Diagnosis and therapy of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology, 2008. 134(6): p. 1682-98. Μιχαήλ Γεωργούλης, Χ.Κ., Ναυσικά Τιλελή, Μερόπη Κοντογιάννη, H επίδραση της διατροφής στην παρουσία και διαχείριση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος. Eλληνική Επιθεώρηση Διαιτολογίας – Διατροφής, 2012. 3. Musso, G., et al., Nitrosative stress predicts the presence and severity of nonalcoholic fatty liver at different stages of the development of insulin resistance and metabolic syndrome: possible role of vitamin A intake. Am J Clin Nutr, 2007. 86(3): p. 661-71. Ruhl, C.E. and J.E. Everhart, Coffee and caffeine consumption reduce the risk of elevated serum alanine aminotransferase activity in the United States. Gastroenterology, 2005. 128(1): p. 24-32. Klatsky, A.L., et al., Coffee, cirrhosis, and transaminase enzymes. Arch Intern Med, 2006. 166(11): p. 1190-5. Modi, A.A., et al., Increased caffeine consumption is associated with reduced hepatic fibrosis. Hepatology, 2010. 51(1): p. 201-9. Gelatti, U., et al., Coffee consumption reduces the risk of hepatocellular carcinoma independently of its aetiology: a case-control study. J Hepatol, 2005. 42(4): p. 528-34. Abdelmalek, M.F., et al., Increased fructose consumption is associated with fibrosis severity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2010. 51(6): p. 196171. Hussein, O., et al., Monounsaturated fat decreases hepatic lipid content in non-alcoholic fatty liver disease in rats. World J Gastroenterol, 2007. 13(3): p. 361-8. Abid, A., et al., Soft drink consumption is associated with fatty liver disease independent of metabolic syndrome. J Hepatol, 2009. 51(5): p. 918-24. Zelber-Sagi, S., et al., Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study. Hepatology, 2008. 48(6): p. 1791-8. Centis, E., et al., Stage of change and motivation to healthier lifestyle in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol, 2012. Merriman, R.B., B.E. Aouizerat, and N.M. Bass, Genetic influences in nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Gastroenterol, 2006. 40 Suppl 1: p. S30-3. Wilfred de Alwis, N.M. and C.P. Day, Genes and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Diab Rep, 2008. 8(2): p. 156-63. Musso, G., et al., Adiponectin gene polymorphisms modulate acute adiponectin response to dietary fat: Possible pathogenetic role in NASH. Hepatology, 2008. 47(4): p. 1167-77. 73 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. Sazci, A., et al., Methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms in patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH). Cell Biochem Funct, 2008. 26(3): p. 291-6. Yoneda, M., et al., Association between PPARGC1A polymorphisms and the occurrence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). BMC Gastroenterol, 2008. 8: p. 27. Bernard, S., et al., Association between microsomal triglyceride transfer protein gene polymorphism and the biological features of liver steatosis in patients with type II diabetes. Diabetologia, 2000. 43(8): p. 995-9. Tokushige, K., et al., Influence of TNF gene polymorphisms in Japanese patients with NASH and simple steatosis. J Hepatol, 2007. 46(6): p. 1104-10. Schwimmer, J.B., et al., Heritability of nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology, 2009. 136(5): p. 1585-92. Fan, J.G., et al., Prevalence of and risk factors for fatty liver in a general population of Shanghai, China. J Hepatol, 2005. 43(3): p. 508-14. Reid, A.E., Nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology, 2001. 121(3): p. 710-23. Browning, J.D., et al., Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology, 2004. 40(6): p. 1387-95. Dowman, J.K., et al., Current therapeutic strategies in non-alcoholic fatty liver disease. Diabetes Obes Metab, 2011. 13(8): p. 692-702. Hamaguchi, M., et al., The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol, 2007. 102(12): p. 2708-15. Cortez-Pinto, H. and M.E. Camilo, Non-alcoholic fatty liver disease/non-alcoholic steatohepatitis (NAFLD/NASH): diagnosis and clinical course. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004. 18(6): p. 1089-104. Pratt, D.S. and M.M. Kaplan, Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med, 2000. 342(17): p. 1266-71. Ipekci, S.H., M. Basaranoglu, and A. Sonsuz, The fluctuation of serum levels of aminotransferase in patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol, 2003. 36(4): p. 371. Yano, E., et al., Test validity of periodic liver function tests in a population of Japanese male bank employees. J Clin Epidemiol, 2001. 54(9): p. 945-51. Tarantino, G., et al., Non-alcoholic fatty liver disease: further expression of the metabolic syndrome. J Gastroenterol Hepatol, 2007. 22(3): p. 293-303. Elizabeth L Yu, J.B.S., Joel E Lavine, Non-alcoholic fatty liver disease: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment Paediatrics and child health, 2009. 20(1). Joseph, A.E., et al., Comparison of liver histology with ultrasonography in assessing diffuse parenchymal liver disease. Clin Radiol, 1991. 43(1): p. 26-31. Mottin, C.C., et al., The role of ultrasound in the diagnosis of hepatic steatosis in morbidly obese patients. Obes Surg, 2004. 14(5): p. 635-7. Festi, D., et al., Review article: the diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease -availability and accuracy of non-invasive methods. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 37(4): p. 392-400. Loria, P., et al., Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee. Dig Liver Dis, 2010. 42(4): p. 272-82. Charatcharoenwitthaya, P. and K.D. Lindor, Role of radiologic modalities in the management of non-alcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis, 2007. 11(1): p. 37-54, viii. Lin, W.Y., et al., Efficacy and safety of very-low-calorie diet in Taiwanese: a multicenter randomized, controlled trial. Nutrition, 2009. 25(11-12): p. 1129-36. Musso, G., et al., A meta-analysis of randomized trials for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2010. 52(1): p. 79-104. 74 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. Shyangdan, D., et al., Insulin sensitisers in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review. Health Technol Assess, 2011. 15(38): p. 1-110. Ueno, T., et al., Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J Hepatol, 1997. 27(1): p. 103-7. Suzuki, A., et al., Effect of changes on body weight and lifestyle in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol, 2005. 43(6): p. 1060-6. Promrat, K., et al., Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology, 2010. 51(1): p. 121-9. Johnson, N.A. and J. George, Fitness versus fatness: moving beyond weight loss in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2010. 52(1): p. 370-81. Thoma, C., C.P. Day, and M.I. Trenell, Lifestyle interventions for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol, 2012. 56(1): p. 25566. Finelli, C. and G. Tarantino, Is there any consensus as to what diet or lifestyle approach is the right one for NAFLD patients? J Gastrointestin Liver Dis, 2012. 21(3): p. 293-302. Tessari, P., et al., Hepatic lipid metabolism and non-alcoholic fatty liver disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2009. 19(4): p. 291-302. Ryan, M.C., et al., Serum alanine aminotransferase levels decrease further with carbohydrate than fat restriction in insulin-resistant adults. Diabetes Care, 2007. 30(5): p. 1075-80. Tendler, D., et al., The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet on nonalcoholic fatty liver disease: a pilot study. Dig Dis Sci, 2007. 52(2): p. 589-93. Westerbacka, J., et al., Dietary fat content modifies liver fat in overweight nondiabetic subjects. J Clin Endocrinol Metab, 2005. 90(5): p. 2804-9. Petersen, K.F., et al., Reversal of nonalcoholic hepatic steatosis, hepatic insulin resistance, and hyperglycemia by moderate weight reduction in patients with type 2 diabetes. Diabetes, 2005. 54(3): p. 603-8. Adams, L.A. and P. Angulo, Treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Postgrad Med J, 2006. 82(967): p. 315-22. Sanyal, A.J., et al., Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med, 2010. 362(18): p. 1675-85. Tanaka, N., et al., Highly purified eicosapentaenoic acid treatment improves nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol, 2008. 42(4): p. 413-8. Capanni, M., et al., Prolonged n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 23(8): p. 1143-51. Spadaro L, M.O., Spampinato D, et al., Omega-3 polyunsaturated fatty acids: a pilot trial in non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol, 2006. 44: p. 264-264. Zelber-Sagi, S., et al., A double-blind randomized placebo-controlled trial of orlistat for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006. 4(5): p. 639-44. Bugianesi, E., et al., A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease. Am J Gastroenterol, 2005. 100(5): p. 1082-90. Uygun, A., et al., Metformin in the treatment of patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther, 2004. 19(5): p. 537-44. Haukeland, J.W., et al., Metformin in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a randomized, controlled trial. Scand J Gastroenterol, 2009. 44(7): p. 853-60. Rakoski, M.O., et al., Meta-analysis: insulin sensitizers for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther, 2010. 32(10): p. 1211-21. Nseir, W., J. Mograbi, and M. Ghali, Lipid-lowering agents in nonalcoholic fatty liver disease and steatohepatitis: human studies. Dig Dis Sci, 2012. 57(7): p. 1773-81. 75 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. Lewis, J.R. and S.R. Mohanty, Nonalcoholic fatty liver disease: a review and update. Dig Dis Sci, 2010. 55(3): p. 560-78. Steven H. Zeisel, M.A.C., Choline. American Society for Nutrition, 2010. 1: p. 46-48. de Wit, N.J., et al., Phenotyping the effect of diet on non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol, 2012. 57(6): p. 1370-3. Zeisel, S.H. and K.A. da Costa, Choline: an essential nutrient for public health. Nutr Rev, 2009. 67(11): p. 615-23. in Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline1998: Washington (DC). Fischer, L.M., et al., Sex and menopausal status influence human dietary requirements for the nutrient choline. Am J Clin Nutr, 2007. 85(5): p. 1275-85. Konstantinova, S.V., et al., Dietary patterns, food groups, and nutrients as predictors of plasma choline and betaine in middle-aged and elderly men and women. Am J Clin Nutr, 2008. 88(6): p. 1663-9. Hayes, K.C., et al., Betaine in sub-acute and sub-chronic rat studies. Food Chem Toxicol, 2003. 41(12): p. 1685-700. Cho, E., et al., Dietary choline and betaine assessed by food-frequency questionnaire in relation to plasma total homocysteine concentration in the Framingham Offspring Study. Am J Clin Nutr, 2006. 83(4): p. 905-11. Bidulescu, A., et al., Repeatability and measurement error in the assessment of choline and betaine dietary intake: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Nutr J, 2009. 8: p. 14. Detopoulou, P., et al., Dietary choline and betaine intakes in relation to concentrations of inflammatory markers in healthy adults: the ATTICA study. Am J Clin Nutr, 2008. 87(2): p. 424-30. Fischer, L.M., et al., Ad libitum choline intake in healthy individuals meets or exceeds the proposed adequate intake level. J Nutr, 2005. 135(4): p. 826-9. Abdelmalek, M.F., et al., Betaine for nonalcoholic fatty liver disease: results of a randomized placebo-controlled trial. Hepatology, 2009. 50(6): p. 1818-26. Mukherjee, S., Betaine and nonalcoholic steatohepatitis: back to the future? World J Gastroenterol, 2011. 17(32): p. 3663-4. Guerrerio, A.L., et al., Choline intake in a large cohort of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr, 2012. 95(4): p. 892-900. Abdelmalek, M.F., et al., Betaine, a promising new agent for patients with nonalcoholic steatohepatitis: results of a pilot study. Am J Gastroenterol, 2001. 96(9): p. 2711-7. Misra, S., et al., Plasma choline concentrations in children requiring long-term home parenteral nutrition: a case control study. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1999. 23(5): p. 305-8. Buchman, A.L., et al., Choline deficiency: a cause of hepatic steatosis during parenteral nutrition that can be reversed with intravenous choline supplementation. Hepatology, 1995. 22(5): p. 1399-403. Raubenheimer, P.J., M.J. Nyirenda, and B.R. Walker, A choline-deficient diet exacerbates fatty liver but attenuates insulin resistance and glucose intolerance in mice fed a high-fat diet. Diabetes, 2006. 55(7): p. 2015-20. Wang, Z., et al., Betaine improved adipose tissue function in mice fed a high-fat diet: a mechanism for hepatoprotective effect of betaine in nonalcoholic fatty liver disease. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2010. 298(5): p. G634-42. Soon, R.K., Jr., et al., Stress signaling in the methionine-choline-deficient model of murine fatty liver disease. Gastroenterology, 2010. 139(5): p. 1730-9, 1739 e1. Teng, Y.W., et al., Deletion of betaine-homocysteine S-methyltransferase in mice perturbs choline and 1-carbon metabolism, resulting in fatty liver and hepatocellular carcinomas. J Biol Chem, 2011. 286(42): p. 36258-67. 76 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. Johnson, A.R., et al., Deletion of murine choline dehydrogenase results in diminished sperm motility. FASEB J, 2010. 24(8): p. 2752-61. Waite, K.A., N.R. Cabilio, and D.E. Vance, Choline deficiency-induced liver damage is reversible in Pemt(-/-) mice. J Nutr, 2002. 132(1): p. 68-71. Cano, A., et al., Methionine adenosyltransferase 1A gene deletion disrupts hepatic very low-density lipoprotein assembly in mice. Hepatology, 2011. 54(6): p. 1975-86. Song, J., et al., Polymorphism of the PEMT gene and susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). FASEB J, 2005. 19(10): p. 1266-71. S., Z., People with fatty liver are more likely to have the PEMT rs7946 SNP, yet populations with the mutant allele do not have fatty liver. FASEB J, 2006. 20: p. 2181–2182. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 2000. 894: p. i-xii, 1-253. Deschamps, V., et al., Reproducibility and relative validity of a food-frequency questionnaire among French adults and adolescents. Eur J Clin Nutr, 2009. 63(2): p. 28291. Ritter-Gooder, P.K., et al., Validity and reliability of a quantitative food frequency questionnaire measuring n-3 fatty acid intakes in cardiac patients in the Midwest: a validation pilot study. J Am Diet Assoc, 2006. 106(8): p. 1251-5. O'Neill, M.E., et al., A European carotenoid database to assess carotenoid intakes and its use in a five-country comparative study. Br J Nutr, 2001. 85(4): p. 499-507. Thompson, F.E., et al., Development and evaluation of a short instrument to estimate usual dietary intake of percentage energy from fat. J Am Diet Assoc, 2007. 107(5): p. 7607. Taylor, A.J., et al., Validation of the MEDFICTS dietary questionnaire: a clinical tool to assess adherence to American Heart Association dietary fat intake guidelines. Nutr J, 2003. 2: p. 4. Levitan, E.B., et al., Reproducibility and validity of dietary glycemic index, dietary glycemic load, and total carbohydrate intake in 141 Swedish men. Am J Clin Nutr, 2007. 85(2): p. 548-53. Goulet, J., et al., Validity and reproducibility of an interviewer-administered food frequency questionnaire for healthy French-Canadian men and women. Nutr J, 2004. 3: p. 13. Kristine Y. Patterson, S.A.B., Juhi R. Williams, Juliette C. Howe, and Joanne M. Holden USDA Database for the Choline Content of Common Foods Release Two 2008. Τριχοπούλου, Α., Πίνακες σύνθεσης τροφίμων και ελληνικών φαγητών2004: ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ Α.Ε. Friedewald, W.T., R.I. Levy, and D.S. Fredrickson, Estimation of the concentration of lowdensity lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem, 1972. 18(6): p. 499-502. Matthews, D.R., et al., Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia, 1985. 28(7): p. 412-9. Imajo, K., et al., Plasma free choline is a novel non-invasive biomarker for early-stage nonalcoholic steatohepatitis: A multi-center validation study. Hepatol Res, 2012. 42(8): p. 75766. Fierbinteanu-Braticevici, C., et al., Predictive factors for nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). J Gastrointestin Liver Dis, 2011. 20(2): p. 153-9. Kim, H.J., et al., Metabolic significance of nonalcoholic fatty liver disease in nonobese, nondiabetic adults. Arch Intern Med, 2004. 164(19): p. 2169-75. 77 178. 179. 180. Park, S.H., et al., Body fat distribution and insulin resistance: beyond obesity in nonalcoholic fatty liver disease among overweight men. J Am Coll Nutr, 2007. 26(4): p. 321-6. Ghamar-Chehreh, M.E., et al., Predictive factors for ultrasonographic grading of nonalcoholic Fatty liver disease. Hepat Mon, 2012. 12(11): p. e6860. Omagari, K., et al., Predictive factors for the development or regression of Fatty liver in Japanese adults. J Clin Biochem Nutr, 2009. 45(1): p. 56-67. 78 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 79 Παράρτημα 1: Ερωτηματολόγιο ανάκλησης 24ώρου 80 81 Παράρτημα 2: Ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων 82 83 84 85 86 Παράρτημα 3: Ερωτηματολόγιο ανάκλησης σωματικής δραστηριότητας 87 88 Παράρτημα 4: Φόρμα καταγραφής βημάτων (βηματομετρητής) 89
© Copyright 2024 Paperzz
