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Approccio al paziente anemico ed alle sindromi

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APPROCCIO AL PAZIENTE
ANEMICO ED ALLE SINDROMI
CARENZIALI
ASL BRESCIA
Gli obiettivi dell’evento
Interpretazione critica dell’emocromo
Quali parametri essenziali registrare in
cartella
Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in
base alla citometria
Quali accertamenti di primo livello
Quando e come inviare il paziente a
visita specialistica
Modi e tempi appropriati delle terapie
carenziali
Metodo e tecniche didattiche
Lezione integrata in grande gruppo
Dati epidemiologici generali e della M.G.
Apprendimento basato su casi reali e su
problemi pratici
Sondaggi d’aula sulla presa di decisione
Discussione sui casi e sui sondaggi d’aula
La «scaletta» della mattinata
Epidemiologia delle anemie
Epidemiologia geriatrica
e forme rare
• Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui
carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa
da nefropatia o malattie croniche 1/3
anemia non spiegata: 1/3 circa
• Mielodisplasie: 3,5-12,6 casi ogni 100.000
persone/anno (35 tra gli over 75)
• Da infiammazione cronica: 11-12%
DATI DELLA MEDICINA GENERALE
Health Search
(rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW):
MMG
N. assistiti
893
1.163.855
analisi su un campione validato di 700 MMG
(dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012)
Rete Unire
MMG partecipanti
N. assistiti
28
41.739
M 20.128 (48.3%)
F 21.611 (51.7%)
Rete UNIRE: prevalenza anemie
7
6
5.8
5
4
2.6
3
2
0.89
1
0.02
0
sideropenica
macrocitica
emolitica congenita emalitica acquisita
eritrociti normali
de
sopravvivenza
eritrocitaria
Vita media eritrocito:
120 giorni
Vita media reticolocito:
circa 1–2 giorni
Conta reticolocitaria %: 0,5 – 2%
Definizione di Anemia
Valore di Hb: < 14 g/dL nell’uomo
< 13 g/dL nella donna
Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età,
altitudine, etnia, …….laboratori……
Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iter
diagnostico che deve portare alla caratterizzazione
dell’anemia
Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia,
dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore.
La tolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia si
instaura, dalla durata, dall’età del soggetto, dalle
condizioni generali, dalla causa stessa dell’ anemia.
Parametri per
definizione anemia e registrazione
Emocromo
Emoglobina
Numero dei globuli rossi
Ematocrito
MCV=volume corpuscolare medio
RDW= red cell distribution width o distribuzione
dei volumi delle emazie
Reticolociti
Formula leucocitaria
Forma dei globuli rossi, schistociti
Morfologia leucociti e piastrine
Parametri di indagine
HCT
ematocrito
HGB
emoglobina
RBC
MCV
Numero
globuli rossi
Volume corpuscolare
medio
Interpretazione dell’esame emocromocitometrico
N° Globuli Rossi basso
N° Globuli Rossi
normale
MCV alto
MCV basso
G.R.:
G. R.: 3 milioni/mmc
5 milioni/mmc
MCV:
120 fL
MCV:
60 fL
Hgb:
12 g/L
Hgb:
10 g/L
NO
ANEMIA
SI
RETICOLOCITI
Valutano la funzionalità dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale
costituita da eritrociti circolanti e loro precursori.
Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct
paziente x ½ * / Hct normale(45)
Colorazione
sopravitale blu di
metilene (1-1.5%)
M
C
V
ANEMIA
Principali diagnosi possibili
60
RR normali - sideremia, ferritina non basse
=
TALASSEMIA ETEROZIGOTE
RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta
= ANEMIA SIDEROPENICA
80
RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte
= ANEMIA da “FLOGOSI”
RR alti - Coombs diretto negativo
= ANEMIA POSTEMORRAGICA
100
/ EMOLITICA
RR alti - Coombs diretto positivo
= ANEMIA IMMUNOEMOLITICA
RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi
= ANEMIA MEGALOBLASTICA
RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali
= ANEMIA REFRATTARIA?
120
ANEMIA
Inquadramento diagnostico - patogenetico
Reticolociti
INADEGUATI
AUMENTATI
il midollo non riesce
a funzionare normalmente
il midollo funziona bene
ma non riesce a compensare
MCV (volume corpuscolare medio)
BASSO
< 80 fL
Anemia microcitica
sideropenia
talassemie
NORMALE
80 – 100 fL
Anemia normocitica
ALTO
>100 fL
Anemia macrocitica
postemorragie acute
insufficienza renale
“flogosi cronica”
difetti di membrana
emolisi meccanica
deficit B12 o folati
mielodisplasia
autoemolisi
ipotiroidismo
ANEMIA
Inquadramento diagnostico
sembra facile ?
ma attenzione alle anemie da causa multipla !!!
•
Z.T., donna, a.88
Anemia macrocitica moderata, RR bassi,
Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate,
pregressa melena da diverticolosi
Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo,
TSH aumentato, creatinina 1,7
PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA
MCV
DIFETTO
alto
cellule staminali
eritroblasti
alto
DNA, RNA
(vit. B12, folati)
nn
basso
TIPO DI ANEMIA
aplasia,
infiltrazione,
leucosi acuta,
mielodisplasia
megaloblastica
Eritropoietina
insufficienza renale
“flogosi cronica”
Globina
talassemia
Ferro
sideropenica
inadeguati
RETICOLOCITI
aumentati
nn
*
Eritrociti
Membrana
Enzimi
Emoglobina
sferocitosi
favismo
drepanocitosi
Cause esterne
perdita acuta
autoimmune*
emolisi meccanica
Microcitemia…sideropenia?
Epidemiologia della sideropenia
• Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in alcune
categorie (bambini, donne in età fertile)
• Età a maggior incidenza in Europa: 20-40 anni
per le donne,10-20 e over 60 negli uomini
• Prevalenza nella popolazione generale: 3% circa
• Forma più frequente in gravidanza:
90 – 95% delle anemie gravidiche
• interessa il 20-30% delle gestanti
al 3º trimestre, specie se pluripare.
INCIDENZA ANEMIA SIDEROPENICA
CODIFICATA BRESCIA 2012
femmine 83
100 casi
(3.5 casi/medico/anno)
maschi 17
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA
(dati Health Search)
8
7,1
7
6
5
4,4
4
maschi
totale
3
femmine
2
1,4
1
0
2007
2008
2009
2010
2011
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA
HS vs BS
7.8
7.1
5.8
4.3
2.7
1.4
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA
2011 PER CLASSI D’ETA’/SESSO
età
Dati
HS
PREVALENZA ANEMIA
SIDEROPENICA 2011 PER ETA’
10
8,6
9
8
7
6
5,04
maschi
5
femmine <55
4
femmine >55
3
2
1,4
1
0
Dati
HS
PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA BRESCIA
femmine: età ed eziologia
72
28
26.9
2.6
CASO CLINICO (1)
S. Barbara è una nuova assistita di 30 anni.
Riferisce di essere portatrice di trait
talassemico ereditato dalla madre e di
soffrire di
“mancanza di ferro” fin dall’età giovanile,
probabilmente in rapporto ad un
flusso mestruale particolarmente abbondante.
Ricorda che l’emoglobina, in una occasione,
era scesa fino a 9.8 mg%.
Assume periodicamente ferro per os (cicli di 1
mese 2 volte l’anno). Per il resto sta bene.
Riferisce una buona tolleranza allo sforzo.
CASO CLINICO (2)
In passato, per regolarizzare il flusso
mestruale, ha assunto per alcuni
mesi la pillola anticoncezionale,
poi sospesa per effetti collaterali
(cefalea, rialzo valori pressori).
Ha con se un emocromo eseguito
sei mesi prima:
CASO CLINICO (3)
GB:
GR:
Hb:
6040
5.61
11.2
(v.n. 4300 -10000/µL)
(v.n. 4.4 – 6 x 10 6 / µL)
(v.n. maschio 14 – 17.5 g/dl
femmina 12 – 15 g/dl)
Hct:
34.4
(v.n. maschio 42 – 50 %
femmina 35 – 45 %)
MCV:
62
Piastrine: 205000
(v.n. 80 – 95)
(v.n. 140000-440000/ µL)
CASO CLINICO (4)
Esame obiettivo:
PA:
110/75 mmHg
FC:
80/min
BMI:
30.5
Crf addome: 91 cm
Lieve pallore di cute e mucose
Per il resto, reperti di normalità
CASO CLINICO (5)
L’ emocromo evidenzia
Anemia
Hb 11.2
Microcitica MCV 62
Sulla scorta dei dati anamnestici
(talassemia minor e ipermenorrea) è
opportuno escludere una carenza di
ferro.
Sondaggio 1: Qual è il set di esami per
definire e quantificare una sideropenia?
• Emocromo, ferritina, reticolociti
• Emocromo, ferritina, transferrina
(giallo)
• Emocromo, ferritina, ferro,
transferrina, reticolociti
• Emocromo, ferritina,
% saturazione transferrina,
reticolociti
ANEMIA SIDEROPENICA: DIAGNOSI
SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E
QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA
Emocromo
Reticolociti
Ferritina
Sideremia
% saturazione transferrina
• Transferrina
•
•
•
•
FERRITINA
Il suo valore correla con l’entità dei
depositi di ferro
Depositi di Fe
0
Ferritina sierica, µg/l
< 15
1 – 300 mg
15 - 30
300 – 800 mg
30 - 60
800 – 1000 mg
60 - 150
1–2g
Sovraccarico di Fe
> 150
> 500 - 1000
FERRITINA
• Aumenta:
emocromatosi idiopatica e posttrasfusionale……ma anche m. di
Hodgkin, infiammazioni croniche, ma
soprattutto acute, leucemie, carcinomi,
etilismo, sindrome metablica
• Diminuisce:
sideropenia
FERRO (sideremia)
Maschio
Femmina
50 – 170 microgr/dl
30 – 160 microgr/dl
Aumenta:
Emocromatosi idiopatica e posttrasfusionale, anemia sideroblastica, anemia
megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite
acuta
Diminuisce:
sideropenia
Transferrina
Proteina sintetizzata prevalentemente dal
fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si
lega in modo reversibile
v.n. 200 – 400 mg/dl
• Aumenta:
gravidanza, sideropenia, estroprogestinici
• Diminuisce:
Malnutrizione, enteropatia
protidodisperdente, deficit ereditario
% saturazione transferrina
Da sideremia e transferrina si può dedurre il
valore della % di saturazione della transferrina,
dato molto utile per stabilire la reale necessità
della terapia con ferro nei casi dubbi
Calcolo percentuale
saturazione transferrina
Sideremia
mcg/dl
/ (transferrina x 1,42) x 100
mg/dl
TBIC : capacità totale di legare il ferro
v.n. 240 – 450 micrgr/dl
Indica la massima quantità di ferro necessaria
a saturare la transferrina circolante
Aumenta:
Sideropenia, III trimestre gravidanza,
policitemia
Diminuisce:
Anemia cronica, emolitica, perniciosa,
falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione
CASO CLINICO (6)
Gli esami di Barbara:
•
•
•
•
Ferritina
Transferrina
Ferro
% sat.Transferrina
7 µg/L (v.n. 12 – 240)
450 mg/dl (v.n. 200 – 400)
20 µg/dl (v.n. 50 – 150)
3.2% (v.n. 20 – 50)
METABOLISMO DEL FERRO
Ferro: dove si trova in natura?
Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra,
lingua, pollo
Pesce: salmone
Verdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di
Bruxelles, zucca, barbabietole
….e anche…
cereali integrali, melasse, mandorle, fragole,
alghe, tuorlo d’uovo, cacao
FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA
Ridotto introito
•Dieta
inadeguata
Malassorbimento
• Sprue
•Crohn
•postgastrectomia
•Infiammazione
acuta e cronica
Aumento richiesta di Fe
•Rapida crescita infanzia
e adolescenza
•Gravidanza
•Terapia con epo
Aumento perdite
•Meno/metrorragie
•Sanguinamenti GI
•Donazioni sangue
•Salassi
Come spiegare alla paziente le cause della
sideropenia…..
• Cause:
dieta
Una dieta
congrua
contiene
circa 10-30
mg di ferro al
giorno
Assorbiamo
circa il 5-10%
del ferro
alimentare
assorbimento
Tra 0.6 e 1.6 mg
die
perdite
Mestruo: 20-40
mg/mese
ESPOSIZIONE A FANS:
anemici vs popolazione generale
(almeno tre prescrizioni/anno)
Dati
HS
% pazienti con anemia sideropenica
con almeno 1 indagine
endoscopica negli ultimi 5 anni
Dati
HS
Guidelines for the management of
irondeficiency anaemia
British Society of Gastroenterology
GUT 2011, 60, 1309
In tutti i maschi e nelle femmine
dopo la menopausa con diagnosi di
anemia sideropenica deve essere
considerata l’esecuzione di
esofagogastroscopia e/o
colonscopia, a meno di una storia di
significative perdite ematiche non
gastrointestinali
Anemia sideropenica
TERAPIA
Sondaggio 2
In caso di anemia sideropenica con Hb < 8 g%,
la terapia marziale per os deve proseguire per
• 1 mese
• 2 mesi giallo
• 4 mesi
• oltre 6 mesi
N. DI PRESCRIZIONI
TERAPIA MARZIALE/ANNO
Switch: prescrizione di almeno due molecole nell’anno indice
Dati
HS
N. di confezioni Ferrograd ultimi 2 anni
in 108 pazienti con
anemia sideropenica codificata
<3
TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA
• Normalizzare il livello di Hb e MCV
• Ripristinare le riserve di Fe nei
depositi
• Rimuovere e correggere con
intervento mirato la causa
scatenante
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1)
• La terapia orale è più sicura per il paziente ed
ha un migliore rapporto costo/efficacia
rispetto alla parenterale.
• Preferire i composti di Fe allo stato bivalente
(ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente,
scegliendo il preparato sulla guida della
tolleranza individuale
• La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di
Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni,
preferibilmente a stomaco vuoto
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2)
• Controllare la risposta alla terapia con
reticolociti 5-7 gg dopo e con un
emocromo dopo 2-4 settimane: è
atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb
• Se il dosaggio è appropriato e la
causa rimossa, la correzione
dell’anemia si ottiene in 2-4 mesi
• Continuare la terapia per ulteriori 4-6
mesi per ripristinare le riserve di Fe
GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3)
• L’intolleranza alla terapia per os è
molto comune: nausea, vomito,
dispepsia, stipsi, diarrea
• Per ridurre i sintomi iniziare con
dosaggio più basso ed
aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare
il dosaggio giornaliero, assumere il
Fe dopo i pasti
PREPARAZIONI Fe
mercato italiano 2012
Principio attivo
Nome commerciale
Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg)
FERROGRAD
Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg)
TARDYFER
112.000
Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg)
NIFEREX
452.700
Gluconato ferroso (Fe elem. 37.5 mg)
CROMATONFERRO
96.000
Ferromaltoso
INTRAFER
642.800
Sodio ferrogluconato
FELIXIT
552.800
Gluconato ferrico sodico
FERRITIN
123.800
Ferroproteinsuccinato (Fe elem. 40 mg)
FERPLEX
74.100
ferroacetiltransferrina
FERROTRE
64200
TOTALE
Numero confezioni
2.725.600
5.121.400
DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA
• La carenza marziale lieve o
moderata, in assenza di anemia,
caratterizzata dalla sola
ipoferritinemia, è più frequente
(secondo alcuni almeno fino a 3
volte) dell’anemia sideropenica
• I sintomi sono: perdita di capelli,
affaticamento, intolleranza al
freddo, irritabilità
DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA
• Il test diagnostico è la
determinazione della ferritina
sierica, che è un ottimo indice delle
riserve di Fe
• Lo screening della popolazione non
è raccomandato. I potenziali
pazienti vanno identificati con la
storia clinica e la valutazione dei
sintomi
Incoraggiare in tutti gli individui
l’osservanza di una dieta con
adeguato contenuto di Fe per
prevenire il deficit
CASO CLINICO (7)
Prescrivo a Barbara Ferrograd
compresse, 1 die prima di
colazione, e programmo
controllo emocromo dopo un
mese……
CASO CLINICO (8)
GB:
6040 µL
GR:
5.61 x 10 6 / µL
Hb:
11.2 g/dl
Hct:
34.4 %
MCV:
62
Piastrine: 205000 µL
controllo
5700 µL
5.42 x 10 6 / µL
11.5 g/dl
34.9%
63
312000 µL
Sondaggio 4:
A questo punto, come
vi sareste comportati?
• Richiedo consulenza ematologica per
terapia endovenosa
• Prosegue Ferrograd per 15 giorni a
dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e
quindi controlla emocromo e reticolociti
• Prescrivo accertamenti endoscopici
• Prescrivo ulteriori accertamenti ematici
CASO CLINICO (9)
Concludo per una mancata risposta alla
terapia marziale per os (dopo aver verificato
che la paziente l’ha assunta correttamente e
regolarmente) e formulo tre ipotesi:
• Malassorbimento ?
• Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait
talassemico?
• Pura e semplice anemia talassemica?
Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine,
transferrina e sideremia per calcolo %
saturazione
PREVALENZA CELIACHIA
Popolazione generale vs
pazienti con anemia sideropenica
Dati
HS
PREVALENZA CELIACHIA
Popolazione generale vs
pazienti con anemia sideropenica
2.3
1.5
1.0
0.5
% anemici sideropenici
con prescrizione test celiachia
Dati
HS
Guidelines for the management of
irondeficiency anaemia
British Society of Gastroenterology
GUT 2011, 60, 1309
Lo screening sierologico per la
celiachia (Ab antitransglutaminasi)
dovrebbe essere eseguito in tutti i
pazienti con anemia sideropenica
(B)
In questi pazienti la probabilità di
diagnosi di celiachia è 5%
CASO CLINICO (10)
•
•
•
•
•
•
•
12.3
(8-12 borderline)
Ab anti TGT
IgA
182
B12
405 pg/mL (v.n. 210-911)
Folati
2.9 ng/mL (v.n. 5.4-40)
25-OH vitamina D 7 ng/mL (v.n. 20-57)
Calcio
8.2 mg/dL (v.n. 8.8-10.5)
% sat. Transferrina 5%
Barbara è probabilmente celiaca
Ma non dimentichiamo che ha un
trait talassemico e allora….
……..folati…….
Microcitemia?
Non solo ferro!
Talassemia
•
•
•
•
•
Hb fisiologiche
EMOGLOBINE ADULTE:
–A α2β2 96-98%
–A2 α2δ2 2-3.5%
–F α2ϒ2 <1%
•
•
•
•
EMOGLOBINE EMBRIONALI:
–Gower1 ᶘ2€2
–Portland ᶘ2€2
–Gower2 €2α2
α Talassemia: 2 geni di globina α per ogni cromosoma 16 :
meccanismo è la DELEZIONE
• -α/αα silente--/
• -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV
• --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia
• --/--idrope fetale
β Talassemia : 1 gene di globina β per ogni cromosoma 11
meccanismo è la MUTAZIONE
1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve,
riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW)
Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia
(anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV,
aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW ,
aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)
TABELLE SISS
ELETTROFORESI
EMOGLOBINA
=
EMOGLOBINA
ISOELETTROFOCALIZZAZIONE
Terapia
• Ferrochelazione
• Trasfusioni
• Folati
ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE
• Eziologia: eccessiva produzione di
citochine
• Patogenesi multicarenziale
• Prevalenza: 11-12% 30-44% over 85
• Normocitiche e microcitiche (1/3
circa) nelle forme più gravi
Sondaggio 3 : per differenziare le anemie da
malattie croniche da quelle sideropeniche,
quale test fareste a scopo diagnostico?
-transferrina e ferritina
-dosaggio eritropoietina
-sideremia e transferrina
-% saturazione transferrina
GIALLO
Cause
Disordini cronici (alcool)
infezione cronica
malattie croniche
infiammazione neoplasie
Anemia non grave
9-11 gr/dl microcitica
Malattie croniche
Esami: Reticolociti normali –
ridotti; Sideremia ridotta ;
Transferrina normale –ridotta
Ferritina n.n. o aumentata;
%sat transferrina n.n.;
Eritropoietina ridotta
Terapia: trasfusioni,
eritropoietina
no ferro
Anemia sideroblastica congenita
• Legata al cromosoma X
• Compare in età adolescenziale
• Microcitica ipocromica
• Sideremia elevata
• Alterato metabolismo porfirinico
• Terapia: B6 – trasfusioni- ferrochelazione
Conclusione caso clinico
Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4
confezioni di solfato ferroso, gli esami di
Barbara sono i seguenti:
GB:
5300 µL
GR:
6.3 x 10 6 / µL
Hb:
12.2 g/dl
Hct:
39.3 %
MCV:
62.2
Piastrine: 217000 µL
ferritina: 12 µg/L
Microcitosi sideropenica:
sintesi delle ipotesi eziologiche
•
•
•
•
•
Uomini o donne in menopausa: perdita
cronica occulta
Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi
etc..
Deficit alimentare e/o aumento
fabbisogno: crescita, gravidanza etc..
Sintomi gastroenterici: difetto di
assorbimento (celiachia)
Presenza di malattia cronica
Diagnosi di anemia microcitica
Test
Deficit di
ferro
Infiammazione cr.
Talassemia
Anemia
sideroblastica
Striscio
Micro/ipo Normale,
Micro/ipo
Micro/ipo,
C. bersaglio
Variabile
Ferro
< 30
< 50
Da normale
a elevato
Da normale a
elevato
TIBC
> 360
< 360
Normale
Normale
10 – 20
30 – 80
30 – 80
30 – 200
50 – 300
50 – 300
Normale
Anormale
Normale
% saturazione < 10
Ferritina
< 15
Quadro
Normale
emoglobinico
Da portare
a casa… 1
Esami chiave
Inquadramento anemie microcitiche
Primo step: è un’anemia sideropenica?
• Emocromo (HB MCV)
• Reticolociti
• % sat transferrina
(sideremia + transferrina)
• Ferritina
Da portare a casa…2
Secondo step (I)
1. Non è un’ anemia sideropenica:
• Escludere malattie croniche
• Elettroforesi emoglobina
(emoglobinopatie)
• Vista ematologica nel sospetto di
anemia sideroblastica o deficit
coagulativi
Da portare a casa…3
Secondo step (II)
2. E’ un’anemia sideropenica
Apporto inadeguato? Perdite?
Malassorbimento?
• Anamnesi ed esame obiettivo
• Test celiachia (Anti TGA, IgA)
• SOF, esami endoscopici, v.
ginecologica
Da portare a casa…4
terapia
• Preparati a base di ferro (stato ferroso)
• Via orale meglio di via endovenosa
• Terapia per almeno quattro mesi
• Folina: spesso la carenza è
mascherata e il ferro pare non agire
…
QUALE CONSULENZA?
• Internistica/gastroeterologica
per sospetta perdita cronica
• Ginecologica per polimenorrea
• Ematologica, solo in casi
particolari, dopo aver escluso
altre cause: forme microcitiche
rare (sideroblastica, thalassemia)
Bollini verdi
Bollino verde? No, grazie!
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•
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•
esempi
Gli ultimi arrivati
Uno lunedì e uno martedì…
quello di mercoledì è andato in PS e
non ha fatto visita ematologica
Bollino verde per anemia microcitica
(GC, donna, 36 anni, Hb 7.7)
In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie
perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo allattamento prolungato (1 anno per figlio)
all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e
Piastrine
Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002
Malattia cronica immunologica (connettivite indifferenziata??)
Anemia microcitica verosimilmente sideropenica
(non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 1
I MIEI CONSIGLI
• di eseguire esami per carenza marziale - dato il
valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi
antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia
2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in
passato MCV nella norma).
• Non controlla test di Coombs per bilirubina
normale e per cercare di contenere il prelievo di
sangue.
• DEVE MODIFICARE LA DIETA
• Si consiglia riposo sino a HB >10.5.
Anemia microcitica verosimilmente sideropenica
(non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 2
• Controlla ferritina sideremia reticolociti
transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12
adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die - Folina 1c die;
dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb
• poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica
risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo
10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia
marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio
marziale.
• In base al valore raggiunto del bilancio marziale
sospenderà ferro o proseguirà.
E poi….
Bollino verde Inviato per anemia normocitica
ZL , MASCHIO, 91 anni
• ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel
2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi del
colon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue e
plasma (?) e terapia con Ferlixit)
• Mal tollera il ferro
• Presenta IRC almeno dal 2012
• Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) e
con sideremia modicamente ridotta.
• Assume olprezide folina rifacol bioattivo
glucosamina + condroitina
• Riferisce astenia e calo ponderale
Anemia normocitica multifattoriale 1
(IRC SOF positivo si alimenta poco)
I MIEI CONSIGLI
• controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa di
quella riportata perchè emocromo del 21/8.
• Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico
• terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina • controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto,
reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA e
dosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco),
eritropoietina
Anemia normocitica multifattoriale 2
(IRC SOF positivo si alimenta poco)
• valutazione nefrologica per terapia con
eritropoietina dato che HB <10 e IRC da
almeno 1 anno, nonostante l'età
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