Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-Dicembre, 2014
2014, pp. 00- 00
Riunione Monotematica SINPE 2014
Clinical Governance in Terapia Nutrizionale
Rimini, 13-15 Novembre 2014
abstracts
O = C omunicazioni Orali
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P = Poster
Tutti i testi degli abstract sono stati pubblicati così come pervenuti alla Segreteria Organizzativa
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Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-Dicembre, 2014, pp. 1-14
Abstracts
comunicazioni I Sessione
O1
TIMING DEI PASTI, VARIAZIONI DELLA TERMOGENESI DIETO-INDOTTA E DEI LIVELLI CIRCOLANTI
DEI PARAMETRI METABOLICI E ORMONALI. DATI PRELIMINARI
Guggino A.1, Boggio Vezio M.2, Broglio F.3, De Francesco A.1, Fadda M.1, Fedele D.1, Ferrara S.2,
Maccario M.3, Parasiliti-Caprino M.3, Bo S.2
1
S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica, Città Della Salute e Della Scienza di Torino, Torino
2
Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino, Torino
3
Divisione di Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino,
Torino
Introduzione: Le abitudini alimentari correnti nei paesi occidentali tendono a spostare verso le ore serali
il consumo della maggior parte delle calorie assunte nella giornata, determinando alterazioni metaboliche
significative, per le quali si è ipotizzato un aumento del rischio di sovrappeso ed obesità. Tra i possibili
determinanti vi sono fattori ormonali, bioumorali e la termogenesi dieto-indotta (DIT), che sembrano
seguire un particolare ritmo circadiano. Tali variabili non sono mai state valutate contemporaneamente in
diversi momenti della giornata. Lo scopo di questo studio è valutare eventuali variazioni della DIT, delle
risposte metaboliche ed ormonali ad un medesimo pasto consumato nelle ore serali (ore 20), rispetto al
mattino (ore 8), da parte dello stesso soggetto.
Materiali e Metodi: Lo studio è un trial randomizzato in doppio crossover. Sono stati reclutati 20 soggetti
volontari sani (M:10, F:10, età media 27.2±2.8). Per ogni soggetto sono state registrate le variabili
antropometriche e somministrati questionari per valutare le abitudini alimentari (3-days Food Record)
e l’attività fisica (Minnesota Leisure Time Physical Activity). I soggetti sono quindi stati randomizzati al
consumo di un pasto standard alle ore 8 e, alternativamente alle ore 20, a distanza di una settimana. I pasti
erano preceduti da un pasto analogo per caratteristiche bromatologiche, consumato 8 ore prima. Subito
prima del pasto delle ore 8 e delle ore 20 veniva effettuata una calorimetria indiretta (Deltatrac, Datex
Instruments) per 30 minuti; dopo il pasto seguivano 90 minuti di riposo, quindi una calorimetria indiretta
della durata di 120 minuti. Durante il test calorimetrico venivano effettuati prelievi ematici ogni 30 minuti
allo scopo di dosare le variabili bioumorali di interesse.
Le variazioni intra-individuali dei valori di DIT (outcome principale) e dei parametri bioumorali (outcomes
secondari) sono state analizzate con il t-test per dati appaiati e, quando appropriato, con il test di Wilcoxon
per ranghi.
Risultati: Il dispendio energetico basale (REE) prima dei due pasti era sovrapponibile (1511.9±245.9 vs
1518.8±254.9). Dopo il pasto delle ore 20 si verificava una riduzione statisticamente significativa del REE
rispetto al valore ottenuto dopo il pasto delle ore 8 (1756.3±241.5 vs 1903.1±265.4; p<0.01). Il quoziente
respiratorio (QR) si riduceva in modo significativo dopo il pasto delle ore 20 rispetto a quello del mattino,
spostandosi su un QR indicativo di preferenziale utilizzo di substrati lipidici (0.78±0.08 vs 0.92±0.06;
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p<0.01). I dosaggi sierici delle variabili bioumorali sono tutt’ora in corso.
Conclusioni: Questi risultati preliminari ci inducono a ipotizzare che, come già evidenziato recentemente
in letteratura, il consumo di buona parte della quota calorica giornaliera nelle ore serali rispetto al mattino
determinerebbe una riduzione della DIT a parità di apporti bromatologici. Questo potrebbe essere almeno
in parte responsabile dell’incremento ponderale correlato al timing dei pasti.
Inoltre, in adulti non in sovrappeso come nel campione esaminato, si può ipotizzare che a fronte di una
minor azione dinamico-specifica degli alimenti nel pasto serale, l’organismo compensi la diminuzione del
dispendio energetico con la riduzione del QR, aumentando pertanto il consumo dei substrati lipidici.
Ulteriori informazioni potranno derivare dai risultati delle analisi dei parametri metabolici e ormonali
attualmente in corso.
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O2
MICRONUTRIENTS CONTENT IN ENTERAL FEEDING FORMULAE: COMPARISON WITH THE LARN
(DIETARY REFERENCE VALUES FOR THE ITALIAN POPULATION)
Scanzano C., Iacone R., Pastore E., D’Isanto A., Santarpia L., Pasanisi F., Contaldo F.
Internal Medicine and Clinical Nutrition Unit, “Federico II” University Hospital, Naples - Italy
Introduction: Micronutrients content in the standard and disease specific formulae for enteral nutrition
must comply with the European Union (EU) commission directive 1999/21/EC. Following this rule, in most
enteral formulae at 1500/2000 Kcal/day, the micronutrients content exceeds the reference intakes for the
healthy population. The present study compares the micronutrients content in commercially available
enteral formulae with dietary reference values for the Italian population (LARN).
Materials and Methods: Sixty-three nutritionally complete enteral formulae manufactured by five different
companies were examined. The micronutrients content was calculated by multiplying for each enteral
formula the value reported on the nutritional information panel for the daily doses usually taken by patients.
Results: When LARN values were set at 100% for each micronutrient and the usually daily doses of
enteral formulae at 1500/2000 kcal/day, the average trace element content compared with the LARN
ranged as follows: Iron 180-240%, Zinc 179-242%, Copper 244-322%, Iodide 123-164%, Selenium 164218%, Manganese 152-204%, Chromium 444-592%, Molybdenum 329-440%, Fluoride 49-63% whereas
the mean vitamin content was: Vit.A 251-335%, Vit.D 100-133%, Vit.E 256-344%, Vit.K 54-72%, Vit.C
179-239%, Vit.B1 200-270%, Vit.B2 179-241%, Vit.B6 175-231%, Vit.B12 183-250%, Niacin 144-189%,
Folate 105-140%, Pantotenic Acid 176-236%, Biotin 227-303%.
Conclusions: The comparison between micronutrients content and LARN in a wide variety of enteral
formulae highlights an undersupply of fluoride and vitamin K and an oversupply of all the other
micronutrients, particularly chromium and molybdenum. Moreover, for some enteral formulae, at a dose
of 2000 Kcal per day, zinc, copper and vitamin A content exceeded the Upper Limit suggested by LARN.
Although some patients on enteral nutrition require an increased supply of micronutrients, most patients
in stable clinical conditions and without relevant metabolic diseases have the same requirements as the
general population. Since the long-term effects of the excessive intake of these micronutrients are not
known, as well as the Upper Limit for the vitamins C, B1, B2, B12, K, pantothenic acid, biotin and the
minerals Fe, Mn and Cr are, so far, not known, our findings suggest the opportunity for a revision of the
micronutrients content in enteral formulae, in order to satisfy to actual requirements.
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O3
TOTAL PARENTERAL NUTRITION FOLLOWING ALLOGENIC HAEMaTOPOIETIC STEM CELL
TRANSPLANTATION
Acri F.1, Lupattelli M.R.1, Tyndall E.K.1, Del Duca N.1, De Lorenzo A.2, Ceresoli E.3, Mariotti B.3,
Biagi A.3, Arcese W.3
1
Department of Clinical Nutrition and Eating Disorders, Tor Vergata University Hospital, Rome - Italy
2
Section of Clinical Nutrition and Nutrigenomics, Department of Biomedicine and Prevention, University of Rome
Tor Vergata, Rome - Italy
3
Haematology Stem Cell Transplant Department, Tor Vergata University Hospital, Rome - Italy
Introduction: Patients undergoing allogenic haematopoietic stem cell transplant (HSCT) are at high risk of
nutritional deficiencies as a result of loss of appetite, nausea, vomiting, oral and intestinal mucositis following
myeloablative chemotherapy regimes, graft versus host disease, hepatic veno-occlusive disease and infection
resulting in overall increased energy expenditure, negative nitrogen balance, altered glucose tolerance, vitamin
and mineral deficiency (due to reduced absorption or increased requirements) and disturbances in cholesterol
and triglyceride metabolism (1-4). In the context of reduced gastrointestinal viability, total parenteral nutrition
(TPN) is relevant in counteracting these effects (5-8). The following study investigates the safety and efficacy of
TPN prescribed on an individual basis (galenic preparation) in this group of patients.
Materials and Methods: The study included 40 patients admitted to the Stem Cell Transplant Unit, Tor
Vergata University Hospital, Rome in order to undergo allogenic HSCT for haematological cancers (multiple
myeloma, acute myeloid leukemia, acute lymphoblastic leukemia, Hodgkin’s lymphoma, non-Hodgkin’s
lymphoma) between March 2011 and September 2013. Individualised TPN was prescribed according
to guidelines. Weight, height, BMI, liver function tests (AST, ALT, gammaGT, total and direct bilirubin),
albumin, white cell counts and neutrophils, were recorded on the first and final days of TPN. Statistical
analyses were performed on patients grouped by donor type (HLA-identical sibling vs matched unrelated,
haploidentical and cord blood donors) and on patients divided by conditioning regime (myeloablative vs
reduced intensity).
Results: 40 patients (25 female, 15 male) completed the study. Age ranged between 23 and 63 years (mean
47.51±10.85). Mean BMI at the beginning of treatment was 25.11±4.53. Eleven patients underwent HLAidentical HSCT (Group A), thirteen patients received HSCT from matched unrelated donors (Group B),
fourteen from haploidentical donors (Group C) and two from cord blood (Group D). A significant difference
was observed between days of TPN in Group A vs Group B, C, D (19 days vs 22 days, p=0.005). Between
group analysis revealed a statistical difference between Group A vs B (p=0.005), Group A vs Group C (p=0.01)
but not Group A vs Group D. In a second analysis, no statistically significant difference was found in days
of TPN between the 28 patients to whom myeloblative conditioning was administered and the 12 patients
prescribed reduced intensity conditioning (20 vs 23 days, p=n.s.). White cell count on the final day of TPN
did not differ significantly between groups, regardless of donor type or conditioning regime. A slight rise in
liver function tests was observed during TPN, however none of these values exceeded the normal range.
Conclusions: Patients receiving HLA-identical sibling HSCT achieved engraftment and TPN independence
before patients transplanted with stem cells from alternative donors. However, the conditioning regime did
not impact number of TPN days, suggesting the use of TPN is valid in both groups. The impact of TPN
on increase in white cell count was comparable in all groups, notwithstanding donor type or conditioning
regimen. Furthermore, TPN was not associated with liver toxicity. In this study, individualised TPN appears
safe and efficacious in a heterogenous group of patients undergoing allogenic HSCT.
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References
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2007.
2. Castoldi GS, Liso V: Diseases of the blood and hematopoietic organs. Publishing house McGraw-Hill
(2001) 3rd edition.
3. Arcese W, Iori AP, Mandelli F. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche. Genoa:
Grandangolo in Ematologia Book series, Forum Service Publishers, 1998.
4. Thomas Ed, Brume KG, Forman SJ (eds). Hematopoietic cell transplantation, 2nd ed. Blackwell
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5. Muscaritoli M, Conversano L, Torelli GF, et al. Clinical and metabolic effects of different parenteral
nutrition regimens in patients undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation
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6. Kaproth PL, Barber JR, Moore R, Shronts EP. Parenteral nutrition in a bone marrow transplant patient
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O4
PROTOCOLLO ERAS: RISULTATI PRELIMINARI ED IMPATTO SULLA NUTRIZIONE NEI PAZIENTI
AFFETTI DA PATOLOGIA COLO-RETTALE
Giraldi F.1, Bouzari H.1, Calgaro M.1, Rolfo M.1, Esposito V.1, Rizzo A.1, Vassallo D.2, Cerutti E.3,
Ferrero A.1
1
Chirurgia generale ed oncologica, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
2
Servizio di Dietologia, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
3
S.C. Farmacia, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
Introduzione: Il protocollo ERAS prevede una gestione multidisciplinare del malato chirurgico, permettendo
una riduzione della degenza senza aumentare il tasso di complicanze e riammissione ospedaliera (1, 2).
Uno studio retrospettivo caso-controllo è stato effettuato presso la Chirurgia Generale ed Oncologica
dell’ospedale Mauriziano per valutarne l’impatto sulla nostra realtà ospedaliera e sullo stato nutrizionale
dei pazienti.
Materiali e Metodi: Da marzo 2012 un team (chirurgo, anestesista, dietologo, farmacista , infermiere) è
stato creato per l’applicazione del protocollo ERAS su pazienti affetti da patologia colo-rettale. Sono stati
confrontati 2 gruppi di pazienti, 52 pazienti con applicazione del protocollo ERAS (A) e 52 pazienti con
applicazione del protocollo Tradizionale (B). Sono state valutate le seguenti caratteristiche preoperatorie
(età, sesso, ASA, tipo di patologia), intraoperatorie (intervento e tecnica operatoria, anestesia,
confezionamento di stomia), postoperatorie (canalizzazione a gas e feci, complicanze secondo ClavienDindo (3), riammissione ospedaliera e re-intervento, degenza e tempo di ripresa della piena attività), e
nutrizionali (BMI, diabete mellito, preparazione intestinale preoperatoria, stato nutrizionale secondo
MUST (1), supplementazione nutrizionale, ripresa dell’alimentazione liquida e solida, nausea, sospensione
dell’idratazione e glicemia preoperatoria, in I e III giornata postoperatoria). Il test di Fisher e il T student (IC
95%) sono stati usati per le analisi statistiche.
Risultati: Il confronto tra i due gruppi è risultato sovrapponibile per età e sesso. Il tipo di patologia era
benigna (A: 7 pz vs B: 5, p<0.7), maligna (A: 37 vs B: 39 p<0.8) ed infiammatoria (A: 8 vs B: 8 p<1).
L’età media del gruppo A è di 53,8 anni e 57,69 anni nel gruppo B (p<0.08). Il confronto è risultato
statisticamente significativo per tipo di anestesia (anestesia epidurale A: 95% pazienti vs B: 5%, p<0.001),
complicazioni Clavien-Dindo di grado I e II (A: 7% pazienti vs B: 27% p<0.05), canalizzazione media ai gas
(A: 1.88 giorni vs B: 3.58 p<0.001) ed alle feci (A: 3.17 giorni vs B: 5.11 p<0.001), degenza (A: 5.03 giorni
vs B: 9,31 p<0.001) e ripresa della piena attività (A: 9.94 giorni vs B: 20.19 p<0.001), intervento nutrizionale
sui pazienti malnutriti (A: 100% vs B: 16% p<0.01), ripresa media dell’alimentazione liquida (A: 0.03 giorni
vs B: 3.7 p<0.001), solida (A: 1.06 giorni vs B: 5.06 p<0.001), sospensione delle infusioni (A: 2.19 giorni vs
B: 5.11 p<0.001), nutrizione parenterale (A: 3% vs B: 54% p<0.01), glicemia media in I (A: 104 mg/dl vs B:
118 p<0.001) e III giornata (A: 79.9 mg/dl vs B: 107.7 p<0.001).
Conclusioni: Il protocollo ERAS riduce i tempi di rialimentazione senza necessità di supplementazione
nutrizionale per via parenterale. Risultano ridotti i tempi di canalizzazione, degenza e ripresa della piena
attività dei pazienti affetti da patologia colo-rettale, senza dimostrare un incremento della nausea post
operatoria e della riammissione in ospedale, come riportato in letteratura (4). La migliore valutazione dello
stato nutrizionale permette un trattamento precoce della malnutrizione, senza uno scompenso glicemico
post operatorio. Questi dati preliminari sembrano correlarsi ad una riduzione delle complicanze non
chirurgiche post-operatorie (5, 6).
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Bibliografia
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2. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional
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3. Dindo D, Demartinez N, Clavien PA. Classification of Surgical Complications A New Proposal With
Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Annals of Surgery 2004;240:205-13.
4. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced Recovery Program in
Colorectal Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. World J Surg. 2014;38:1531-41.
5. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser JC. Stress hyperglycaemia. Lancet 2009;373:1798-807.
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Ann Surg. 2013;258:599-604.
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O5
SARCOPENIA AND VISCERAL OBESITY AS PREOPERATIVE RISK FACTORS IN PATIENTS
UNDERGOING PANCREATICODUODENECTOMY
Carrara G.1, Pecorelli N.1, Cristel G.2, Damascelli A.2, De Cobelli F.2, Beretta L.3, Braga M.1
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Radiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
3
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
1
Introduction: The correlation between preoperative body composition and outcomes following pancreatic
surgery is still unclear. The purpose of this study was to investigate the impact of analytic morphomics on
short-term postoperative outcome in patients undergoing pancreaticoduodenectomy.
Materials and Methods: Total abdominal muscle area (TAMA) and visceral fat area (VFA) were measured at
preoperative staging CT-scan imaging in 145 consecutive patients undergoing pancreaticoduodenectomy.
TAMA cut-off values for sarcopenia were 52 cm2/m2 for men and 42 cm2/m2 for women. VFA was graded
according to 4 sex-specific quartile clusters. In each patient VFA/TAMA ratio has been calculated.
Postoperative short-term outcome parameters were prospectively collected in our Institutional pancreatic
surgery electronic database.
Results: 106 (73.1%) patients were classified as sarcopenic. Both VFA and VFA/TAMA ratio directly
correlated with postoperative mortality (p= 0.015 and p= 0.002, respectively), occurrence of pancreatic
fistula (p=0.009 and p= 0.015, respectively), delayed gastric emptying (p=0.02 and p=0.05, respectively),
and length of hospital stay (p=0.03 and p= 0.04, respectively).
Conclusions: Sarcopenia occurred in a large proportion of the present series. Visceral obesity and
sarcopenia were closely associated with postoperative mortality, pancreatic fistula rate, and longer
hospital stay following pancreaticoduodenectomy.
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Potential intake of Fat-soluble vitaminS through Branded Intravenous Lipid
Emulsions in Liquid Chromatography-Mass Spectrometry Analysis
Forchielli M.L.1, Conti M.2, Stancari A.3, Maselli S.3, Guarguaglini A.M.3, Bruno L.L.3, Patrono D.2,
Pession A.1, Puggioli C.3, Bersani G.4
1
Paediatrics, S.Orsola-Malpighi Medical School, Bologna - Italy
2
Centralized Analysis Laboratory, S.Orsola-Malpighi, University Hospital, Bologna - Italy
3
Pharmacy Service, S.Orsola-Malpighi Hospital, Medical School, Bologna - Italy
4
Consulting Pharmacist, Bologna - Italy
Introduction: Intravenous lipid emulsions (ILEs) contain tocopherols (vitamin E) as by-product of
vegetable and animal oil refining processes. Likewise, other fat-soluble vitamins may be present in ILEs.
No data, however, exist about retinol palmitate (vitamin A), ergo-chole-calciferol (vitamin D2/D3) and
phytomenadione (vitamin K1) concentrations in ILEs technical leaflets. Our goal is to evaluate and quantify
their contents in different branded ILEs to assess whether they are clinically relevant.
Materials and Methods: Analyses were carried out in triplicates on six ILEs: 1) 30% soybean oil-based,
2) 20% olive-soybean oil based, 3) 10+10% soybean-medium-chain-triglyceride (MCT) coconut oil based,
4) 20% soybean-olive-MCT-fish-oil based, 5) 20% soybean-MCT-fish-oil based and 6) 10% pure fish
oil based, respectively. Retinol palmitate, ergo-chole-calciferol and phytomenadione were analyzed and
quantified by a novel quali-quantitative Liquid Chromatography-Mass Spectrometry method (LC-MS)
after extraction of the ILEs (1). In particular, retinol palmitate and ergo-chole-calciferol were extracted by
hexane after potassium hydroxide saponification and analyzed by reverse phase-liquid chromatography
and specific multiple-reaction-monitoring (MRM) for retinol and vitamin D2/D3. Phytomenadione was
extracted by an isopropyl alcohol-hexane mixture and analyzed by reverse phase-liquid chromatography
and specific MRM for phytomenadione and vitamin-D3 (as internal standard). The method was validated
in terms of sensitivity, specificity, linearity and accuracy. Statistics were provided by t-test.
Results: Analyses pointed out that ILEs contained retinol palmitate, ergo-chole-calciferol and
phytomenadione in different proportions based on their oil matrix. In fact, average retinol palmitate
content was in the range of 0.2-1.0 mg/L in 30% soybean oil-based, 20% olive-soybean oil based and
10+10% soybean-MCT coconut oil based, whereas it was higher (1-2 mg/L) in ILEs containing fish-oil.
Ergo-chole-calciferol content was in the range of 0.005-0.01 mg/L in fish-oil based ILEs, but it was absent
in ILEs containing purely vegetable oils. Average phytomenadione content was 500, 100, 90, 100, 95 and
70 mg/L in 30% soybean oil-based, 20% olive-soybean oil based, 10+10% soybean-MCT coconut oil
based, 20% soybean-olive-MCT-fish-oil based, 20% soybean-MCT-fish-oil based and 10% pure fish oil
based, respectively. This novel analytical LC-MS method proved to be extremely effective for fat-soluble
vitamin measurements in a complex lipid matrix in term of sensitivity (3 ppb), specificity (mass spectrum),
linearity (R2=0.99) and accuracy (CV<5%). Moreover, it was considerably faster than previously published
analytical methods for fat-soluble vitamin detection.
Conclusions: The analytical LC-MS method seems to perfectly determine vitamin A, Vitamin D and Vitamin K
levels in ILEs. These data can be useful to clinicians to know fat-soluble vitamin intake supplemented by ILEs
during parenteral nutrition. This would help their clinical practice to avoid hypo- hyper- vitaminosis events.
References
1. Lock S. Fat-soluble vitamin detection in Food by LC/MS/MS application. Application note-AB Sciex, 2013.
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RIDUZIONE DELLO SPESSORE DEL TESSUTO ADIPOSO AORTO-MESENTERICO (AMFT),
VALUTATO CON UNA NUOVA TECNICA ECOGRAFICA, DOPO TERAPIA NUTRIZIONALE ENTERALE
AGLUCIDICA (TNEA) CON SONDINO NASO-GASTRICO
Castaldo G.1, Vitale A. 1, Monaco L.2
1
UO Nutrizione Clinica, AORN Moscati, Avellino
2
UO Ecografia, AORN Moscati, Avellino
Introduzione: La valutazione del grasso viscerale con tecniche routinarie e la sua riduzione con terapie
dietetiche o farmacologiche rappresentano criticità irrisolte della medicina nutrizionale.
Nell’AORN Moscati abbiamo elaborato terapie dietetiche orientate alla riduzione della insulino-resistenza
e del grasso viscerale ed abbiamo ideato una tecnica ecografica per la valutazione del tessuto adiposo
aorto-mesenterico (AMFT) prima e dopo terapia nutrizionale enterale aglucidica (TNEA).
Materiali e Metodi: Nella UO di Nutrizione Clinica 255 pazienti (180W e 75M) gravemente obesi da
luglio 2012 a giugno 2014 hanno effettuato TNEA per 21 giorni con miscela nutrizionale aglucidica,
normoproteica, ipolipidica, integrata da fibre, minerali ed alcalinizzanti.
I pazienti sono stati valutati dal punto di vista nutrizionale, metabolico ed ecografico con una nuova
tecnica per la misurazione del tessuto adiposo aorto-mesenterico (AMFT: Aorto-Mesenteric-FatThickness).
Le tecniche gold standard per la misurazione del grasso addominale sono la TAC e la RMN, che
presentano limiti per studi epidemiologici.
Recentemente è stata utilizzata l’ecografia nella valutazione del grasso viscerale in quanto metodica
di approccio immediato, innocua ed economica; la tecnica ecografica normalmente utilizzata prevede
una scansione ecografica trasversale dell’addome con misurazione dalla linea alba al margine anteriore
dell’aorta addominale; la misurazione è però particolarmente variabile per la distensione delle anse
intestinali e la compressione esercitata dalla sonda sulla parete addominale (1).
Il nostro obiettivo è stato ideare una tecnica ecografica per la misurazione diretta del grasso
addominale con valutazioni definite numericamente e riproducibili nel tempo, che prevede scansioni
longitudinali (Fig. 1) e trasversali a livello dell'emergenza dell'arteria mesenterica superiore (SMA)
dall'aorta addominale (AA) (2).
Fig. 1 - Scansione longitudunale ecografica con schema
disegno sulla destra. SMA:
arteria mesenterica superiore;
AA: aorta addominale; la distanza tra la parete posteriore
di SMA e la parete anteriore
di AA, segnato da una doppia
freccia nera, misura lo spessore del grasso.aorto-mesenterico.
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La SMA nasce dalla parete anteriore dell’aorta addominale e si dirige in avanti a sinistra. Normalmente
l’angolo aorto-mesenterico compreso tra il piano aortico e quello della SMA corrisponde a circa 38°56° con una distanza tra le due arterie di 10-20 mm.; il grasso retro peritoneale si interpone nell’angolo
delimitato dall’aorta e della SMA e si presenta come un’area triangolare a struttura iperecogena ben
delimitata. La variazione di tale angolo e della distanza tra le arterie dipende direttamente dalla quantità di
grasso presente in tale sede.
L’AMFT ha il vantaggio di esprimere una valutazione diretta dell’accumulo adiposo, riproducibile nel tempo
e non inficiata dalla presenza di altre strutture anatomiche quali le anse intestinali.
Risultati: I parametri nutrizionali e metabolici sono modificati significativamente (Tab. I) dopo TNEA e la
riduzione dell’AMFT è correlata con un miglioramento della Sindrome Metabolica.
TabELLA I - Media dei valori clinici, laboratoristici ed ecografici prima (A) e dopo (B) TNEA
A
B
Peso Kg
125.5
116.7 ( -7,01% )
Glicemia mg/dl
118.7
98.09 ( -17,36% )
Col.Tot. mg/dl
235.6
195.1 ( -17,19% )
Col.LDL mg/dl
135.2
105.4 ( -22,04% )
Col.HDL mg/dl
46.9
41.5 ( -11,51% )
Trigliceridi mg/dl
165.7
119.8 ( -27,71% )
Insulinemia mc/UI/ml
21.5
10.6 ( -50,69% )
Homa
6.3
2.56 ( -59,36% )
AMFT mm
22.7
16.8 ( -25,99% )
Conclusioni: La presenza della insulino-resistenza nei pazienti obesi interferisce con il dimagrimento
soprattutto relativamente al grasso insulino-dipendente. Con una dieta equilibrata ipocalorica i risultati
sul grasso viscerale sono in genere di lieve entità. Una eliminazione totale della quota glucidica (Reset
Aglucidico), per un periodo limitato di tempo e con un protocollo di sicurezza, abbatte drasticamente il livello
di insulinemia e l’indice Homa attivando la lipolisi anche nelle adiposità localizzate insulino-dipendenti. Lo
spessore del grasso viscerale mostra una significativa riduzione con miglioramento correlato dei parametri
della sindrome metabolica in particolare per quel che riguarda il metabolismo glucidico e lipidico.
Bibliografia
1. Bazzocchi A, Filonzi G, Ponti F, et al. Accuracy, reproducibility and repeatability of ultrasonography in
the assessment of abdominal adiposity. Acad Radiol. 2011;18:1133-43.
2. Monaco L, Monaco M, Di Tommaso L, Stassano P, Castaldo L, Castaldo G. Aortomesenteric Fat
ThicKness with ultrasound predicts metabolic diseases in obese patients. Am J Med Sci. 2014;347:
8-13.
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O8
PERCUTANEOUS ENDO-ASSISTED GASTROSTOMY WITH GASTROPEXY: A SAFE TECHNICAL
CHOICE
Paganelli M.T., Zavagno V., Santorelli C., Mazza R., Della Bina G., Donini A.
Department of General and Emergency Surgery, University of Perugia, Perugia - Italy
Introduction: Percutaneous endo-assisted gastrostomy is an interesting method of providing enteral
nutrition or gastric decompression in patients who are candidates for operative gastrostomy or nasoenteric
tube feeding. We report our experience with percutaneous endo-assisted gastrostomy with gastropexy
(Introducer T-Fastener) in 53 patients. This method uses a technique in which the anterior gastric wall is
non-surgically sutured to the anterior abdominal wall before catheter insertion. The purpose of this paper
is to document the efficacy, safety, and applicability of the method.
Materials and Methods: 53 percutaneous endo-assisted gastrostomy with gastropexy have been
packaged (Introducer T-Fastener) in the Department of Surgery, Section of General and Emergency
Surgery, University of Perugia, from August 2012 to June 2014. The ages of patients ranged from 43 to
89 years.
Results: This technique was successful in all patients, including one subject with a Billroth II
hemigastrectomy. There were no deaths related to the procedure and no patients had major specific
abdominal complications requiring urgent surgical repair. One patient complained of minor specific
complication (tube breakage in the twelfth day) which was successfully resolved with simple conservative
procedures (replacement of the tube). One patient complained of major specific complication (acute
respiratory failure) and he was submitted to orotracheal intubation. There was just a case of death not
related to surgical procedure in 15th postoperative day, but due to cardiovascular disease. The time of the
procedure was approximately of 10 minutes.
Conclusions: The results indicate that the Introducer endo-assisted T-Fastener method for performing
percutaneos endo-assisted gastrostomy is rapid, safe end inexpensive.
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O9
NUTRITIONAL SUPPORT IN ADULT CRITICALLY ILL PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY
(AKI): CALORIE AND PROTEIN DELIVERY COMPARED TO CURRENT RECOMMENDATIONS
Sabatino A.1, Regolisti G.1, Trenti E.1, Picetti E.2, Barbagallo M.3, Morabito S.4, Maggiore U.1,
Fiaccadori E.1
1
Renal Failure Unit, Parma University Hospital, Parma - Italy
2
General ICU, Parma University Hospital, Parma - Italy
3
Surgical ICU, Parma University Hospital, Parma - Italy
4
Nephrology Unit, “Sapienza” University, Rome - Italy
Introduction: Protein/energy debts developed during ICU stay are associated with increased mortality risk
and complication rates. Few data are currently available on this topic in patients with AKI in the Intensive
Care Unit (ICU).
Materials and Methods: We reviewed the charts of all adult patients staying at least 72 hours at General,
Surgical and Renal ICUs (Parma University Hospital) from June 2012 to May 2013, and having a diagnosis
of AKI. Daily protein/calorie intakes (calculated, prescribed and actually administered) were obtained up
to the first 10 days after AKI diagnosis. Calorie/protein needs were estimated according to the ESPEN
2006-2009 Guidelines. Means and 95% CI from unbalanced data were estimated using mixed regression
models for repeated measures.
Results: We enrolled 78 patients (22 on RRT), 58 males (74.4%), mean age 66 ± 17.0 yrs, SAPS score 56.5 ±
18.4; BMI 27.7 ± 5.6 Kg/m2; enteral nutrition in 69/78 (88.5%), parenteral in 9/78 (11.5%), enteral+parenteral
in 46/69 (66.7%), with 725 nutrition-days analyzed. In 46 patients, enteral nutrition started within 48h after
ICU admission. The average amount of nutrient prescribed and administered were significantly lower
compared to the calculated needs, both for calories (respectively 1370 Kcal / day ± 560 and 1200 ± 591
vs 1940 ± 226, p <0.001 for all comparisons) and for protein (51.4 g / day ± 28 and 45 ± 27.8 vs 76 ± 27, p
<0.001 for all comparisons). The average amounts of calories and protein administered were consistently
below the calculated requirements (p <0.001) over the period of observation, both in the case of patients
who were undergoing RRT, and in those not on RRT. Nutritional intakes corresponding to more than 70%
of calculated were achieved in most patients after at least five days from nutritional support start (intakes
at regimen). At regimen, mean calculated calorie and protein requirements were 1780 Kcal/day and 72
g/day, actual intakes were 1466 Kcal/day (95% CI 1392 to 1542) and 56.5 g/day (95%CI: 52.5 to 60.5),
whereas prescribed intakes were 1616 Kcal/day (95%CI 1533 to 1698) and 62.3 g/day (95%CI 57.9 to
66.7), p < 0.001 for both actual and prescribed vs calculated intakes. At regimen, administered calorie and
protein intakes were 82.4% (95%CI: 74.5% to 92.3%) and 78.3% (95% CI: 74.0% to 82.6%), of calculated
amounts.
Conclusions: Critically ill patients with AKI are at high risk for developing relevant protein/energy debts,
especially in the first days of nutritional support. Under-prescription of nutrients is likely to play a major
role.
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O10
Profilo lipidomico di membrana eritrocitaria di pazienti in Nutrizione
Parenterale Domiciliare (NPD): effetti di due diverse emulsioni lipidiche
Pironi L.1, Guidetti M.1, Verrastro O.1, Iacona C.1, Agostini F.1, Pazzeschi C.1, Petitto R.1,
Melchiorre M.2, Ferreri C.2
1
Centro Regionale di Riferimento per l’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna, Dipartimento dell’Apparato
Digerente, Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi, Bologna
2
Lipinutragen Srl-Laboratorio di Lipidomica-Area della Ricerca CNR-Bologna, Bologna
Introduzione: La lipidomica è la branca della metabolomica che analizza la struttura, la funzione e le
reciproche interazioni dei lipidi nei sistemi biologici, sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Scopo
di questo studio è l’analisi lipidomica in pazienti con Insufficienza Intestinale Benigna (IICB) e in NPD con
due diverse emulsioni lipidiche.
Materiali e Metodi: Studio cross-sectional in pazienti rispondenti ai seguenti criteri di inclusione: età ≥
18 anni, durata della NPD ≥ 3 mesi; infusioni ≥ 2/settimana; formulazione della NPD invariata da almeno
due mesi. L’analisi è stata eseguita, dopo estrazione dei lipidi dalla membrana degli eritrociti maturi,
con metodidica gas-cromatografica (GC-FID), secondo il protocollo Lipinutragen® (CNR-Bologna). La
concentrazione di ciascun acido grasso è stata espressa in valore percentuale. Indici utilizzati Indice di
fluidità della membrana: rapporto %saturi /%monoinsaturi (SFA/MUFA); Indice di rischio infiammatorio:
rapporto %omega-6/%omega-3 (φ6/φ3); Indice di rischio cardivascolare: somma %EPA+%DHA (φ 3 index;
vr 1-4% elevato, 4-8% moderato; > 8% minimo); Indice di stress cellulare: % acidi grassi Trans (%TFA).
Statistica. Dati espressi come mediana. Mann-Whitney U test per i confronti tra gruppi.
Risultati: Sono stati studiati due gruppi di pazienti: 15 (8M/7F), in NPD con un’emulsione lipidica a base di
olio di oliva (Gruppo OO) e 8 (4M/4F) in NPD con un’emulsione lipidica composita, a base di olio di oliva,
di soia, di pesce ed MCT (Guppo CO). L’età, il BMI e le caratteristiche della NPD (durata del trattamento,
durata della formulazione in uso, carico lipidico settimanale) non differivano significativamente nei due
gruppi.
La mediana del rapporto SFA/MUFA era superiore alla norma e significativamente più elevata nel Gruppo
CO rispetto al Gruppo OO (p= 0.0171), indicativa di una minore fluidità di membrana nel Gruppo CO. La
mediana del rapporto φ6/φ3 era inferiore alla norma nel Gruppo CO e superiore alla norma nel Gruppo OO
(p = 0.0007), indicativa di maggiore rischio infiammatorio nel Gruppo OO. In tutti i pazienti del Gruppo CO,
l’φ 3 index era ≥ 8%, corrispondente ad un basso rischio cardiovascolare, mentre il 93% dei pazienti del
Gruppo OO presentava un rischio moderato, con mediana di 5.5% (p=0.0005). Il %TFA era nella norma in
tutti i pazienti e non vi era differenza significativa tra i due gruppi.
Conclusioni: I risultati dell’analisi lipidomica sono compatibili con quanto atteso sulla base del profilo
degli acidi grassi delle emulsioni lipidiche utilizzate e suggeriscono un minore rischio infiammatorio e
cardiovascolare ed una minore fluidità di membrana associati all’uso dell’emulsione CO.
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Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-Dicembre, 2014, pp. 15-24
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comunicazioni II Sessione
O11
EFFECT OF ORAL L-GLUTAMINE, L-ARGININE AND N-ACETYL-CYSTEINE SUPPLEMENTATION
ON GLUCOSE AND INSULIN PROFILE IN PATIENTS WITH IFG, IGT AND NEW-ONSET DIABETES
Formiconi A.1, Molfino A.1, Ceci F.2, Villivà M.1, Paris A.1, Amabile M.I.1, Rossi Fanelli F.1, Muscaritoli M.1
1
Department of Clinical Medicine, Sapienza University of Rome, Rome - Italy
2
Department of Cell Biotechnology and Hematology, Sapienza University of Rome, Rome - Italy
Introduction: Patients with Impaired Fasting Glucose (IFG) or Impaired Glucose Tolerance (IGT) have
higher risk for devoloping diabetes as recognized by the ADA guidelines.
Studies show that prediabetic/diabetic patients have lower circulating levels of L-arginine and L-glutamine
that correlate to higher fasting plasma glucose (FPG). In particular, L-glutamine stimulates glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) release and raises HSP-72 plasma levels, while L-arginine has a protective endothelial effect
enhancing NO activity and inhibiting platelet activation. Another substrate with potential positive effects is
n-acetylcysteine, able to stimulate glutation (GSH) synthesis, which is generally reduced in diabetic patients.
Aim of the study was to assess the effect of oral administration of a mixture containing L-glutamine,
L-arginine and n-acetylcysteine ​​on plasma glucose levels and insulin concentrations in patients affected
by prediabetes (IFG, IGT) and new-onset diabetes.
Materials and Methods: We enrolled patients affected by IFG, IGT and new-onset diabetes who were not
on any antidiabetic treatment. Patients were daily supplemented with L-glutamine 20g + L-arginine 6.4g +
n-acetylcysteine 0.4g divided in two mealtime doses for 10 consecutive days in prediabetic patients and
for 20 consecutive days in diabetic patients.
Measure of plasma glucose and insulin levels (fasting and 120’ after 75g anhydrous glucose load) was
performed before and after the oral supplementation. Patients diagnosed as diabetic did not undergo
OGTT after the oral supplementation. Statistical analysis was performed using t-student test and chisquared, as appropriate.
Results: We enrolled 22 patients (12 male, 10 female). Nine patients were affected by IFG, 5 by IGT, 2 by
IFG + IGT, 6 by diabetes. Based on BMI categories, 9 patients were classified as overweight, 9 as class I
obese, 1 as class II obese, and 3 patients as normal.
Whole cohort analysis showed that FPG (mg/dL) was unchanged after supplementation (112 ± 22 vs 113 ±
17; p= n.s.), and fasting plasma insulin (µU/mL) was slightly reduced (11.1 ± 6.8 vs 10 ± 5; p=n.s.). HOMA
index before treatment was 3.25 ± 2.79 in all patients.
No significant changes in 120’ plasma glucose levels and 120’ plasma insulin levels after treatment were
observed.
After supplementation, a significant reduction (%) of HOMA index in diabetic patients vs prediabetic
patients was shown (43% vs 0%, respectively) and no increase (%) of HOMA index in diabetic patients vs
prediabetic patients was observed (0% vs 10%, respectively) (p<0.00001).
Conclusions: Oral supplementation of L-glutamine, L-arginine and n-acetylcysteine appears to ameliorate
insulin sensitivity in new-onset diabetic patients. This effect was not obtained in prediabetic patients
probably because the shorter time of administration.
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O12
NUTRITIONAL COUNSELING IN SYSTEMIC IMMUNOGLOBULIN LIGHT-CHAIN (AL) AMYLOIDOSIS: A
PROSPECTIVE RANDOMIZED, CONTROLLED TRIAL
Caccialanza R.1, Palladini G.2, Cereda E.1, Bonardi C.1, Milani P.2, Cameletti B.1, Quarleri L.1,
Cappello S.1, Vidus Rosin M.2, Foli A.2, Lavatelli F.2, Klersy C.3, Merlini G.2
1
Nutrition and Dietetics Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
2
Amyloidosis Research and Treatment Center, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
3
Biometry and Clinical Epidemiology Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
Introduction: Malnutrition is associated with mortality and impaired quality of life (QoL) in systemic
immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis. We investigated whether nutritional counseling is beneficial
to nutritional status, QoL and survival in AL.
Materials and Methods: In this single-center, randomized, controlled trial, 144 adult AL treatment naïve
outpatients were randomized to ad libitum food intake (usual care; N=72) and nutritional counseling (N=72).
The primary endpoint was body weight change at 12 months. Secondary endpoints included change in
QoL (SF-36) and survival.
Results: Forty-one patients (N=25 usual care, N=16 nutritional counseling) died before the first followup visit. In the modified intention-to-treat population (patients who underwent at least one control visit
[month 3]; N=103), the difference in body weight between groups was not significant (weight loss [WL]
difference=1.6 kg [95%CI, -0.5, 3.6]; P=0.137). However, patients assigned to nutritional counseling
maintained a stable body weight ([N=56]; WL=0.8±4.9 kg; P=0.214), whereas in the usual care group a
significant decrease was observed ([N=47]; WL=2.4±5.5 kg; P=0.003). A significant increase in the mental
component summary of QoL was found in patients randomized to nutritional counselling (8.1 [95%CI: 2.3,
13.9]; P=0.007). In the randomized population, nutritional counselling was significantly associated with
improved survival (HR=0.57 [95%CI: 0.35, 0.94]; P=0.028). In a multivariable model, adjusted for baseline
BMI, hematologic response and cardiac stage, a trend in reduced mortality was still observed for patients
assigned to nutritional counseling (HR=0.62 [95%CI: 0.37, 1.05]; P=0.074).
Conclusions: In AL outpatients, nutritional counseling is helpful in maintaining nutritional status, may
positively affect survival and is effective in improving mental quality of life.
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O13
FOLLOW-UP NUTRIZIONALE MEDIANTE BIA NEI PAZIENTI PANCREASECTOMIZZATI
Valeriani L.1, Anzolin F.1, Tommesani G.1, Fornari M.1, Corradini B.1, Campolongo F.1, Chiarini E.1,
Morisi L.1, Benassi M.G.1, Fiorito A.1, Grendene E.1, Riminucci D.3, Zoni L.3, Jovine E.2
1
U.O.C. di Dietologia e Nutrizione Clinica, AUSL di Bologna, Bologna
2
U.O. C. di Chirurgia Generale AUSL di Bologna, Bologna
3
Corso di Laurea in Dietistica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena
Introduzione: Il tumore al pancreas, nonostante i progressi in campo chirurgico, radioterapico e
chemioterapico, rimane un tumore a prognosi piuttosto infausta. La chirurgia rappresenta la terapia
definitiva per una piccola percentuale di pazienti (pz) mentre, nei restanti casi, ha solo scopo palliativo.
Fin dal periodo perioperatorio e ancora di più nel postoperatorio è importante un attento supporto
nutrizionale con lo scopo di garantire una buona qualità di vita. Nella valutazione dello stato nutrizionale
dei pz oncologici ha notevole rilievo lo studio della composizione corporea mediante bioimpedenzimetria
(BIA) e l’angolo di fase (AF) è utilizzato come indice prognostico di sopravvivenza. Scopo di questo lavoro
è valutare lo stato nutrizionale dei pz operati di chirurgia pancreatica mediante BIA.
Materiali e Metodi: Presso l’Ospedale Maggiore di Bologna è attivo dal 2006 un percorso dedicato ai pz
operati di tumore al Pancreas, che vede coinvolta la nostra UOC all’interno di un team multidisciplinare.
Il percorso prevede, oltre alla gestione perioperatoria, anche un follow-up ambulatoriale durante il quale
vengono valutati i dati antropometrici, gli apporti nutrizionali, l’andamento glicemico e gli esami nutrizionali.
Dal 2013 è stata inserita anche la BIA. L’intervento nutrizionale spazia dal counseling dietologico intensivo,
alla prescrizione di integratori orali fino alla nutrizione artificiale.
Risultati: Nel 2013 sono stati valutati 72 pz, età media 68 aa (41 M e 31 D). è stato possibile eseguire la
BIA in 33 pz. al 1° e 2° controllo e solo in 16 al 3° controllo. La media del peso era 65.4 kg al 1° controllo,
62.9 al 2° controllo e 61 kg al 3° (p=NS). Le variazioni degli indici nutrizionali erano le seguenti: Albumina
(mg/dl) 3.7 vs 4 vs 4.1 (P=NS), transferrina (mg/dl) 222 vs 248 (p=NS) vs 280 (p=0.006), prealbumina (mg/
dl) 15.4 vs 18.7 vs 18.2 (P=NS). L’AF rimaneva stabile durante i controlli (4.5 vs 4.6 vs 4.6), come la massa
cellulare (BCM, Kg) 21 vs 22 vs 22 (p=ns).
Conclusioni: Nonostante il calo ponderale registrato, gli indici nutrizionali e i parametri ricavabili dalla BIA
evidenziano una stabilità del quadro nutrizionale. Questi dati ci suggeriscono che la BIA può essere uno
strumento non invasivo e affidabile per effettuare il follow-up nutrizionale nei pz pancreasectomizzati per
tumore del pancreas.
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O14
NUTRITIONAL STATUS AND DIETARY INTAKE IN ITALIAN CHILDREN WITH SPINAL MUSCULAR
ATROPHY TYPE I
Bertoli S.1, De Amicis R.1, Battezzati A.1, Pieri G.2, Giaquinto E.2, Mastella C.3
1
International Center for the Assessment of Nutritional Status - DeFENS, University of Milan, Milan - Italy
2
Dietetic and Nutrition Center, M. Bufalini Hospital, Cesena - Italy
3
Counselor–Sapre, Fondazione Ospedale Policlinico Maggiore Mangiagalli e Regina Elena, Milan - Italy
Introduction: Spinal muscular atrophy (SMA) is an autosomal recessive neurodegenerative disease
characterised by degeneration of spinal cord motor neurons, atrophy of skeletal muscles, and generalised
weakness. SMA is classified into four grades of severity based on age at onset of symptoms and clinical
course: SMA type I (SMA1) is the most common and severe form of the disorder that becomes evident at
birth or within the first few months of life. SMA1 infants have very little muscle tone, weak muscles and
breathing and swallowing problems associated with impairment of nutritional status and overall health.
All of these patients required nutritional support, but only few data are available on nutritional status and
requirements in SMA1 children, none of them being produced in Italian patients. To this purpose, we
investigated the nutritional status and the dietary intake in a sample of SMA1 Italian children.
Materials and Methods: Weight, height, arm circumference and tricipital skinfold were obtained in 14
SMA1 children (8 females; ages 4,4 ± 2.9 y). Body Mass Index (BMI, weight Kg/height m2) was calculated.
Arm Muscular Area (AMA) and Arm Fat Area (AFA), indicators of muscle and fat mass amount respectively,
were also calculated and compared with standardized growth charts. Dietary intake was assessed by a
trained dietician with a 7-days dietary record carefully completed by children’s caregivers.
Results: According to Italian standardized growth curves, 8 children (57%) were severely underweight
(weight for age < 3rd percentile); 5 children were within 3rd – 50th and only one within 50th – 97th percentiles.
In contrast, 3 children (21%) were above 97th percentile of expected height for age, while 11 children (79%)
were within 50th – 97th percentiles. 12 children (86%) had BMI below the 3rd percentile. As expected, all
AMA values were below 5th percentile in all children; AFA values were within 5th – 95th percentiles in 12
subjects and in the others resulted above 95th percentile.
Average caloric intake was 83.9 ± 22.9 kcal/kg weight: - 24.4± 14.9 % of peers’ recommended intake.
Protein per kg weight were 2.9 ± 0.9 g/kg weight: + 295.6 ± 93.4 % of recommendation.
Conclusions: Although more than half of children resulted severely underweight, we did not recorded
stunted growth cases. Surprisingly all the children’s heights were above the median value for Italian
population. Therefore, the standardized growth charts are inadequate to assess nutritional status in SMA1
diseases. AMA values were compatible with neuromuscular impairment, even if more appropriate analysis
approaches are needed to better understand the SMA1 specific body composition characteristics.
Concerning dietary intake, SMA1 children seem to have protein intakes excessive for their weight, whereas
energy intake, in the absence of reference values for these children, remains to be defined according
to measured energy expenditure by indirect calorimetry. Marked underweight and increased height are
unique to SMA1 patients. Therefore, specific growth charts and dietary reference intakes for SMA1 children
are need to enhance nutritional assessment and improve their survival and quality of life.
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O15
THE USE OF THE VIDEO-CALL REDUCES COMPLICATIONS OF HOME ENTERAL NUTRITION
(HEN) IN A POPULATION OF VERY OLD PATIENTS
Orlandoni P.1, Peladic N.J.1, Spazzafumo L.2, Cola C.1, Giorgini N.1, Sparvoli D.1, Venturini C.1,
Fagnani D.1
1
UOSD Nutrizione Clinica, Centro di Riferimento Regionale per la Nutrizione Artificiale Domiciliare, INRCA-IRCCS,
Ancona - Italy
2
UOSD Biostatistica, INRCA-IRCCS, Ancona - Italy
Introduction: During the HEN therapy numerous problems can be encountered by patients which can lead to
outpatient hospital visits, hospitalization or death. The clinical conditions of very old patients with comorbidities
are instable and they are particularly prone to develop complications of HEN therapy. Given their frailty, even the
transportation for regular outpatient visits impacts negatively their quality of life. The objective of this study is to
give some evidence on feasibility, utility and efficacy of Video-Call between home staff and hospital nutritionist
during the monthly home visit of very old patients for the improvement of overall outcomes of H. E. N.
Materials and Methods: Very old patients treated with HEN during 2013 by service of Department of Clinical
Nutrition, were randomly assigned to receive the Video-Call l during monthly home visits in addition to regular
home visit. 188 very old geriatric patients receiving HEN , mean age 85,47 ± 7,03, gave their informed consent
to participate. Demographic data, data on clinical, functional and nutritional status and nutrition therapy were
gathered for all patients at enrollment. Data on eventual complications of HEN therapy (mechanical or tube
related, metabolic and gastrointestinal) which have occurred during the month and information on outpatient
hospital visits and hospitalizations were gathered and registered by home staff on the occasion of each home visit.
For patients assigned to receive video calls data on Video-Call duration and outcomes/physicians indications
for the intervention were registered. Descriptive statistics were used to describe patients’ characteristics. To
compare baseline characteristics between two groups 2-sample t test or chi square test was used. Outcome
measures included the Incidence rates of complications, outpatient hospital visits and hospitalizations for 365
days of HEN and incidence rate ratio with exact 95% confidence intervals for two groups of patients monitored
with or without video call. The logistic regression was performed to detect weather the video call is a protective
factor which can allow the reduction of complications.
Results: A total of 100 patients (total of 19.758 days of HEN) were monitored by Video-Call against 88
patients ( total of 18.275 days of HEN) from a control group who were monitored by a regular monthly home
visit. Statistically significant differences in incidence rates for 365 days of HEN therapy were found between
two groups of patients for overall complications (0,110 “video call” vs. 0,160 “no video call”, p<0,0001). In
particular, metabolic complications and gastrointestinal complications were statistically significantly lower for
patients who received Video-Call (0,032 “video call” vs. 0,055 “no video call”, p=0,0001) (0,006 “video call” vs.
0,028 “no video call”, p<0,0001). No statistically significant differences were found between incidence rates of
mechanical complications for two groups of patients. Quite similar incidence rates of outpatients hospital visits
and hospitalizations were found between the two groups. The logistic regression confirmed the Video-Call as
a protective factor with reference to metabolic complications (OR adjusted for duration of HEN therapy and
Diabetes Mellitus 2; OR=2,631, 95% CI=1,002-6,906; p=0,049).
Conclusions: The Video-Calll between dedicated staff for home visits and hospital nutritionist on the
occasion of monthly home visit allowed the reduction of complications, in particular metabolic ones (electrolyte
imbalance, dehydration, hypoglycemia and hyperglycemia). Further studies are necessary to confirm and
support these novel findings.
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O16
THE BIOIMPEDANCE VECTOR ANALYSIS (BIVA) FOR THE ASSESSMENT OF MUSCLE MASS AND
FUNCTION IN PATIENTS ON HOME PARENTERAL NUTRITION (HPN) FOR CHRONIC INTESTINAL
FAILURE
Pazzeschi C., Agostini F., Guidetti M., Petitto F., Pironi L.
Department of Gastroenterology, Centre for Chronic Intestinal Failure, University of Bologna, S. Orsola-Malpighi
Hospital, Bologna - Italy
Introduction: BIVA method for assessment of body composition is based on the impedance components,
resistance and reactance, standardized for subject height and plotted as bivariate vector on a cartesian
plane (the R-Xc graph-method). We evaluated the accuracy of BIVA for the assessment of muscle mass
and function in HPN patients.
Materials and Methods: A cross sectional study was performed in 53 adult patients, on HPN≥6 months, PN
infusions/week ≥3 week, for benign disease (25M/28F,age: 48±17/48±13 yrs). Impedance measurement:
alternating current of 800-ma, 50 kHz. The skeletal Muscle Mass Index (SMI; kg/h2) was used to categorize
the patients as normal or low muscle mass on the basis of measurements of appendicular skeletal lean
mass by dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA). Muscle function was assessed by hand grip strength
(HGS; kg).
Muscle Mass and Function: based on SMI and HGS values, subjects were categorized as: Normal (N;
normal SMI and HGS), presarcopenic (PS; ↓ SMI, normal HGS), sarcopenic (S: ↓ SMI and HGS). Statistics:
T2 di Hotelling tests.
Results: Mean BIVA vector of patients with SMI lower than normal was sloped down than vector of those
with normal SMI (M, p=0.038; F, p=0.021). In both genders, the mean vector become progressively longer
and sloping down moving from N to PS and from PS to S (Males, N vs S: p=0.007, PS vs S: p=0.026;
Females, N vs S: p=0.008), and the mean vector of N and PS was placed in the area of normality of the
R-Xc graph, whereas that of S was in the region of leanness.
Conclusions: The results support the accuracy of BIVA for the assessment of both mass and muscle
function in patients on long term HPN.
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O17
ANNO 2013. LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE (NAD) IN MOLISE: EPIDEMIOLOGIA E
COST SAVINGS
Di Biase P., Chelucci M., Celi M.C., D’Alessio A., D’Agnillo G., Di Brino A.M., Vidigni G.
UO Dietologia e Nutrizione Clinica, Centro Regionale Nutrizione Clinica ed Artificiale Domiciliare, Azienda Sanitaria
Regionale del Molise, Ospedale A. Cardarelli, Campobasso
Introduzione: Il Molise, regione del Sud Italia, presenta una superficie 4.438 km2, popolazione residente
313.341 (ISTAT 2013), densità 70,60 ab/km2, 136 Comuni.
Insieme con il Piemonte ed il Veneto ha una legge regionale che istituisce la NAD e relativo Centro Regionale
di Riferimento.
Modello organizzativo della NAD Molise è a Hub e Spoke. L’Hub è il Centro Regionale NAD, gli Spokes sono
le Porta Unica d’Accesso dei 7 distretti territoriali.
Gestione mista: insourcing del personale dell’UO (medici 2, dietiste 2, infermieri 3), dell’assistenza domiciliare
integrata (ADI) e dell’assistenza domiciliare oncologica (ADO); outsourcing della fornitura dei prodotti, relativi
ausili e materiale ancillare.
L’obiettivo primario è la raccolta dei dati epidemiologici NAD 2013 di incidenza, prevalenza, cost savings e
il confronto con quelli delle “Linee guida sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare” del 2006 dell’Agenzia Servizi
Sanitari Regionali (1). Obiettivo secondario è la valutazione di un “cost savings”.
Materiali e Metodi: I nostri dati provengono dal programma web based di gestione della NAD Regionale
(Jauna della Baxter) (2).
I dati dell’ASSR – Ministero della Salute provengono da quelli pubblicati nelle “Linee guida sulla Nutrizione
Artificiale Domiciliare” del 2006 (1).
Il metodo di rilevamento del cost savings è quello del “Cost Effectiveness Analysis” del Center for Disease
Control and Prevention (3).
I costi per giorno di trattamento dell’outsourcing sono: ONS €650, NED €2000, NPD €4700.
I costi totali annui del personale dell’UO è: €381.18702. L’UO è di tipo misto ospedaliero/territoriale.
Sono stati usati i costi annuali di tutto il personale UO, non facendo un distinguo di full/part time equivalence,
per compensare i costi attualmente non rilevabili e attribuibili per motivi di contabilità aziendale (esempio costo
dell’ADI e dell’ADO, del parco auto e costi indiretti come telefono, cancelleria, ecc.).
Risultati: I dati epidemiologici sono riportati nella Tabella I, mentre quelli inerenti la generazione di un cost
savings sono mostrati nella Tabella II.
Leggenda: ONS = integratori Os; NED = nutrizione enterale domiciliare per sonda o stomia; NPD = nutrizione
parenterale domiciliare; NAD = nutrizione artificiale domiciliare; Risparmio Globale = Cost Savings.
Conclusioni: I dati rilevati riguardano tutto la Molise essendo il nostro Centro unico per tutta la regione.
I nostri dati epidemiologici in confronto a quelli dell’ASSR mostrano un incremento della prevalenza
rispettivamente della NED 6 volte, della NPD 10 volte e della NAD senza ONS 6,88 volte. Questo a dimostrazione
dell’inesattezza dei dati riportati nel documento dell’ASSR. Si rinvia alla Tabella I per l’analisi analitica dei dati.
Un Cost Savings di oltre 30 milioni di euro è possibile se si considera che il Molise ha una carenza di strutture
di ricovero di tipo RSA, per cui i pz dovrebbero essere ricoverati in strutture sanitarie per acuti. La presenza,
per assurdo, di strutture a lungo degenza, con rette giornaliere di 100 euro, darebbe alla fine sempre un Cost
Savings di oltre 2 milioni di euro (€2.090.030,48).
L’analisi complessiva dei dati mostra l’importanza di avere un unico Centro NAD Regionale o, nel caso di
più Centri, di un'unica struttura di raccolta dei dati per scopi epidemiologici e di analisi dei costi.
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TABELLA I - Epidemiologia 2013 del Centro Regionale NAD del Molise
Epidemiologia 2013 del Centro Regionale NAD del Molise
ISTAT 2013: Molise 313.341 abitanti
Pazienti
Dati per 1.000.000 abitanti
Molise
ONS prevalenza
757
2415,90
ONS incidenza
310
989,34
NED prevalenza
254
810,62
NED incidenza
126
402,12
NPD prevalenza
75
239,36
NPD incidenza
55
175,53
NAD con ONS prevalenza
1013
3232,90
NAD con ONS incidenza
491
1566,98
NAD senza ONS prevalenza
329
1049,97
NAD senza ONS incidenza
181
577,65
ASSR – Ministero della Salute
128,4
23,7
152,6
TABELLA II - Analisi dei Costi 2013 del Centro Regionale NAD del Molise
Analisi dei Costi 2013 del Centro Regionale NAD del Molise
Pazienti
Giorni
Costi (€)
Pazienti
Trattamento
NED
254
36.666
Giorni
Costi (€)
Trattamento
733.320,00
Stima dei
329
41.843
32.637.540,00
Costi Degenza
Ospedaliera
(se Pazienti NAD
ricoverati) €780,00*
dì
NPD
75
5.177
243.319,00
NED+NPD+
- 1.357.826,02
Personale UO
Personale UO
381.187,02
Stima del Risparmio
31.279.713,98
su Ricoveri
Subtotale
329
41.843
1.357.826,02
Costo ONS
- 736.443,50
ONS
757
113.299
736.443,50
Risparmio Globale
30.543.270,48
Tot
1086
155.142
2.094.269,52
* Elaborazione Ageing Society-Osservatorio Terza Età: http://governo.it/backoffice/allegati/62689-6626.pdf
Bibliografia
1. Linee guida sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare, ASSR, Ministero della Salute del 2006. http://www.
agenas.it/images/agenas/pnlg/nad_small.pdf
2. JUANA by Baxter https://www.januaweb.it/Login.aspx
3. Corso P, Ferroussier O, Schofield A. Framing & Cost Analysis self-study guides. http://www.cdc.gov/
owcd/eet/CostEffect2/PrintAll.html
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O18
NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE (NED) IN PAZIENTI ULTRA SESSANTACINQUENNI.
30 ANNI DI ESPERIENZA DI UN SINGOLO CENTRO
Rivetti M., Fadda M., Finocchiaro C., Galletti R., Mancino MV., Scigliano M., De Francesco A.
S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica, Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino
Introduzione: Nelle nazioni occidentali l’invecchiamento della popolazione è pari ad un aumento medio
dell’età di 1,8 anni ogni 10 anni. Quindi la popolazione anziana (definita come quella con più di 65 anni)
è in costante aumento. In questo ambito la classe di età che comprende le persone con più di 85 anni
rappresenta il segmento con il più alto tasso di crescita. La fascia di popolazione anziana è la più fragile,
con il più alto tasso di morbilità e con un altissimo consumo di risorse sanitarie e la nutrizione artificiale
può diventare un supporto indispensabile in questi pazienti. In questa popolazione i motivi che possono
portare alla NED, oltre alle patologie oncologiche, sono principalmente le turbe della deglutizione provocate
da problematiche neurologiche o vascolari.
Materiali e Metodi: Dal 1983 la Regione Piemonte ha normato la possibilità di porre i pazienti in NED,
in seguito con specifica Legge Regionale, e sono stati inclusi in questa nostra valutazione retrospettiva
tutti i pazienti presenti nella nostra casistica con più di 65 anni posti in Nutrizione Enterale Domiciliare nel
nostro ambulatorio dall’inizio della raccolta dati nel 1983 a tutt’oggi. Tutti i dati numerici sono presentati
come percentuali, medie e DS.
Risultati: I pazienti posti in NED con più di 65 anni dal 1983 dal nostro centro sono stati 2944 (M 1633,
55%. F 1311, 45% Età media 77±7,5 anni). L’età media dei pazienti è aumentata negli anni passando
da 74,9±5,7 aa del primo decennio a 78,8±8,3 dell’ultimo decennio, ma è significativo notare come la
percentuale degli ultra ottantacinquenni sia quasi raddoppiata passando dal 8,5% dei primi anni al 15,2%
degli ultimi 10 anni. Le patologie di base su tutta la casistica risultano le seguenti: patologia oncologica
40%, patologia neurologica 30%, patologia vascolare 23%, altro 7%. L’evoluzione delle patologie negli
anni ha visto un progressivo decremento, all’ingresso in NED, delle patologie oncologiche rispetto alle
neurologiche e vascolari che invece sono passate dal 24% del decennio ‘83-‘92 al 68% del decennio
2003-2012. Questa variazione ha quindi provocato un aumento della permanenza media in NED passata
da 229,1±237 gg del primo decennio a 273,3±195 gg (p<0,03) dell’ultimo decennio. Le vie di accesso
hanno quindi anche loro subito una radicale inversione negli anni con una prevalenza del SNG 67%
rispetto alle stomie 33% nel decennio 1983-1992 e una prevalenza delle stomie 73% rispetto al SNG
27% nel decennio 2003-2012.
Conclusioni: La nostra analisi pone in luce come, con l’andare degli anni, siano aumentate, in questa
coorte di pazienti i pazienti più anziani, e con un aumento delle le patologie neurologiche e vascolari,
con una netta diminuzione delle patologie oncologiche notoriamente di più breve durata. Le patologie
neurologiche sia vascolari che degenerative, provocano la necessità di porre i pazienti in NED al domicilio
o nelle strutture per anziani “quoad vitam”. Questo ha portato e porta ad un inevitabile aumento dei
costi sociali a carico dei caregiver e dei costi sanitari globali, portando alla luce la problematica, anche
di carattere etico, dell’utilizzo di supporti di nutrizione artificiale e, delle conseguenti spese sanitarie, in
pazienti con scarsa o nulla qualità della vita (Curtis JR et al. 2011). Valutazioni retrospettive come questa,
effettuate su ampie coorti di pazienti e con una accurata analisi dei costi globali potrebbero essere molto
utili in sedi istituzionali per la programmazione e la gestione della spesa sanitaria, visto il progressivo e
rapido invecchiamento della popolazione.
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O19
COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF BODY MASS INDEX (BMI) AND BODY CELLULAR
MASS INDEX (BCMI), ASSESSED BY BIVA, IN DEFINING ELDERLY MALNUTRITION
Perna S.1, Donelli C.1, Faliva M.A.1, Monteferrario F.1, Repaci E.1, Guerriero F.2, Rollone M.2,
Oberto L.1, Rondanelli M.1
1
University of Pavia, Department of Public Health, Experimental and Forensic Medicine, Section of Human Nutrition,
Azienda di Servizi alla Persona, Pavia - Italy
2
Santa Margherita Rehabilitation Institute, Azienda di Servizi alla Persona, Pavia - Italy
Introduction: Body mass index (BMI) has limited diagnostic performance due to its inability to discriminate
between fat and lean mass. The body cell mass (BCM), which is the metabolically active component of
fat-free mass, might be the best predictor of a subject’s nutritional status.
This study was conducted to compare the effectiveness of body cellular mass index (BCMI) against BMI,
in defining elderly malnutrition.
Materials and Methods: It was conduced a cross-sectional study on a sample of 63 hospitalized
geriatric patients (age 80.9 ±7.2). For determination nutritional status we used Mini Nutritional Assessment
(MNA) and albumin; anthropometric parameters such BMI, and Bioimpedance vector analysis (BIVA) for
assessing the Body Cell Mass. Analysis was conduced using a multiple logistic regression to evaluate the
relationship between BMI - albumin and BCMI – albumin in patients with severe malnutrition (MNA < 17).
Results: Data showed that the association with albumin was stronger and statistically significant for the
BCMI (β= 1.58, P <0.050) than for BMI (β = 2.23, P = 0.08).
Conclusions: In geriatric nutritional assessment, this study confirm that the BCMI is more sensitive than
the BMI for studying the nutritional status of the individual.
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POSTERS
P1
ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE DELLA NAD: L’ESPERIENZA DELLA ASL ROMA H
Francescato A., Gargano L., Cutrupi D.
UOSD Assistenza Domiciliare 3° Distretto / UO NAD ASL Roma H, Loc. Frattocchie, Marino (RM)
Introduzione: La Regione Lazio dal 2002 (1, 2) ha una organizzazione della NAD incentrata su un modello
integrato che prevede il coordinamento fra livelli ospedalieri e territoriali. La nostra esperienza in NA è nata
negli anni ’90 nell’ambito delle cure domiciliari di un distretto, inserendosi poi in tale contesto normativo
con una organizzazione HUB & SPOKE, realizzata estendendo tale esperienza agli altri distretti aziendali
e promuovendo relazioni generative (3) con gli ospedali dell’azienda.
Materiale e Metodi: La nostra organizzazione per la NAD è finalizzata alla “presa in carico globale del
paziente” coinvolgendo in via prioritaria le strutture distrettuali di Cure Domiciliari, dotate di personale
sanitario formato anche per la gestione della NA. Essa ha un centro direzionale (HUB) e dei bracci operativi
(SPOKE): l’HUB è costituito dalla Unità di Cure Domiciliari di uno dei 6 distretti aziendali, cui afferiscono
tutte le richieste di valutazione dei casi segnalati dall’ospedale e dal territorio, provvedendo quindi alla
prescrizione e al monitoraggio dei casi per i quali è posta indicazione alla NAD. Essa inoltre cura i rapporti
bidirezionali con l’ospedale a) per la creazione di accessi stabili enterali e parenterali, b) per le dimissioni
protette di pazienti che hanno iniziato la NA in ospedale. Gli SPOKE sono rappresentati da infermieri
specificamente formati presenti nelle Unità di Cure Domiciliari di tutti i distretti, che provvedono al case
management dei pazienti domiciliati nel singolo distretto, mantenendo costante contatto con l’HUB. Essi
partecipano a turni di pronta disponibilità infermieristica aziendale h24 per i pazienti in NAD.
Risultati: Negli ultimi 10 anni sono stati trattati n. 2070 assistiti in NAD (Fig. 1), con un incremento costante
fino a +170% al 2013. Nel 63% l’indicazione alla NAD è stata per una disfagia neurogena per il 21% per
Fig. 1 - AUSL Roma H: casi NAD osservati negli ultimi 10 anni
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Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-Dicembre, 2014
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patologie neoplastiche, nel rimanente ad altre condizioni. Il ricorso alla NP versus la NE è stato pari al 15%.
Conclusioni: La regolamentazione della NAD ha difficoltà organizzative (4) per le disomogeneità delle
norme regionali in materia, ma soprattutto per la differente risposta delle diverse organizzazioni sanitarie.
La Regione Lazio ha una propria regolamentazione (1, 2), incentrata su un modello integrato ospedale –
territorio, ben recepita da noi spostando però la centralità organizzativa dall’ospedale al territorio, tenuto
anche conto che la Commissione Nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli essenziali
di assistenza del Ministero della Salute (5) ha chiarito come tutte le cure domiciliari siano elettivamente
collocate nel Livello Essenziale di Assistenza (LEA) distrettuale. La presenza delle competenze per la
NA all’interno del sistema di cure domiciliari ha creato le basi per la costruzione dell’attuale network
organizzativo, che si è realizzato trasferendo ed allargando tali competenze e coltivando “relazioni”
funzionali utili con i reparti ospedalieri.
Bibliografia
1. Delibera della Giunta Regionale del Lazio 12 luglio 2002, n. 920. Regolamentazione della NAD nella
regione Lazio. http://www.nutriclin.it/docs/Delibera920.pdf. Accesso 6 lug 2014.
2. Decreto del Commissario ad Acta 3 settembre 2013, n. U00404. Approvazione del “Percorso per
la Nutrizione Artificiale Domiciliare nella Regione Lazio” http://www.federlazio.it/Allegati/2013/
decreto%20404-2013.pdf. Accesso 6 lug 2014.
3. Casini M, Totis M. La complessità nella complessità: il sistema delle cure domiciliari come sistema
adattativo complesso. Panorama della Sanità 2005; 10: 20-28.
4. Guglielmi FW, Mazzuoli S, Regano N, et al. Nutrizione Artificiale Domiciliare: analisi delle differenze tra
le regioni italiane. Ruolo del Ministero della salute. RINPE 2005; 4: 205-12.
5. Ministero della Salute. Dipartimento della Qualità. Direzione Generale Programmazione Sanitaria, Livelli
di Assistenza e Principi Etici di Sistema. Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento
dei Livelli essenziali di assistenza. “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e
degli interventi ospedalieri a domicilio”.
6. http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_572_allegato.pdf. Accesso 6 lug 2014.
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P2
EMPOWERMENT DELLA PERSONA IN NAD: COME COMUNICARE E FORMARE PER PROMUOVERE
L’AUTONOMIA DEL PAZIENTE, ANALISI DELLE CARATTERISTICHE ASSISTENZIALI NELLA
PROVINCIA DI REGGIO EMILIA
Mazzocchi A.1, Bodecchi S.1, Zoboli D.1, Gangale M.1, Marconi P.1, Rossi L.1, Bertani D.1, Iemmi M.1,
Vasta D.1, Bassi M.B.1, Soprani M.1, Amarri S.2, Giglioli W.2, Iori V.2, Vaccaro S.2
1
Team Nutrizionale Ospedaliero-Territoriale - Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia, Reggio Emilia
2
Team Nutrizionale Ospedaliero - Azienda Ospedaliera “Arcispedale Santa Maria Nuova” - I.R.C.C.S. in Tecnologie
Avanzate e Modelli Assistenziali in Oncologia, Reggio Emilia
Introduzione: La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) si attua per pazienti in condizioni di stabilità clinica,
che avrebbero necessità di protrarre la degenza ospedaliera al solo scopo di ricevere il trattamento
nutrizionale. Sebbene siano indubbi i vantaggi della deospedalizzazione, il passaggio alla NAD è un
momento critico per i pazienti e per i loro caregivers; la corretta informazione li rende consapevoli delle
implicazioni pratiche che il trattamento comporta, quali la rinuncia al gusto dei cibi, alla convivialità, e la
necessità di adattare l’abitazione alla osservanza di scrupolosissime norme igieniche.
L’informazione corretta, seguita dalla formazione all’autogestione per i pazienti autonomi o per il familiare/
assistente, devono essere eseguite con particolare cura per permettere il superamento del disagio
psicologico ed ottenere la massima collaborazione, riducendo così le complicanze a medio e lungo termine.
Nella provincia di RE la Nutrizione Artificiale (NA) è prescritta da tempo a pazienti degenti in ospedale,
a pazienti al proprio domicilio, ad ospiti di strutture protette o residenziali. Sono prescrittori della NA,
i membri dei Team Nutrizionali, formalizzati nell’AUSL di RE dal 2002. Il Gruppo Interaziendale per la
Nutrizione Artificiale (GINA) di RE coordina i Team Nutrizionali provinciali e permette di erogare in modo
omogeneo l’assistenza ai pazienti in NA.
Materiali e Metodi: Lo studio osservazionale ha riguardato:
1) valutazione delle caratteristiche dei pazienti in NAD nella nostra provincia: si sono presi in esame il
numero di pazienti in NAD, la loro età, la patologia, il numero di pazienti gestiti al proprio domicilio e il
numero di pazienti assistiti dagli operatori socio sanitari ospedalieri delle strutture protette/residenziali
provinciali, attraverso un questionario conoscitivo affidato al Servizio Infermieristico Domiciliare (SID) si
è deciso di analizzare tra i pazienti residenti al proprio domicilio quanti si autogestivano, quanti erano
gestiti da un famigliare e quanti affidavano la gestione della NA a un badante;
2) esame degli ausili in uso per la comunicazione al paziente, anche in rapporto alla presenza di caregivers
stranieri, con possibili conseguenti difficoltà nella comunicazione;
3) stesura di nuovi piani di formazione al trattamento NAD.
Risultati: I pazienti trattati al domicilio con NAD nella provincia di Reggio Emilia nel 2013 sono stati 555
(525 in NE e 30 in NP), 3 in meno rispetto all’anno 2012, ma il numero di giornate di assistenza erogata è
aumentato di 66 giorni, pari allo 0.07% per un totale di 99635 giorni di trattamento (Tab. I).
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Tabella I - Confronto NAD 2013 con anni precedenti
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
395
427
430
514
512
558
555
68752
75203
76331
84039
92587
99569
99635
Variazione pazienti
su anno precedente
/
7,49%
0,70%
16,34%
-0,39%
8,24%
-0,54%
Variazione giorni
su anno precedente
/
8,58%
1,48%
9,17%
9,23%
7,01%
0,07%
N. pazienti in NAD
N. giornate di
trattamento
I pazienti in NA domiciliare nel 2013 sono risultati per il 73% affetti da patologie neurologiche; per l’11%
affetti da patologie neoplastiche, per il 12% affetti da ‘altre patologie’ (pneumopatie, sindrome da intestino
corto, cardiopatie, ecc.) e per il rimanente 4% non è stato possibile codificare correttamente le patologie,
per invio di dati incompleti (Fig. 1).
Fig. 1 - Patologie dei Pazienti in Service
2013.
L’età media dei trattati è risultata per la NE di 68.9 anni e per la NP di 59.9 anni. è elevata la percentuale di
soggetti non autonomi nella gestione della NA. Se non sono ospiti di strutture residenziali questi pazienti
sono assistiti da familiari o da badanti, spesso immigrate con relative difficoltà di linguaggio.
Le mutate condizioni in cui si attua ora la NAD, al confronto con la data d’avvio dei lavori del Gruppo
Interaziendale per la NA (anno 2002), hanno comportano la necessità di rivalutare le seguenti azioni:
1) processo comunicazionale: per evitare derive burocratiche, abbiamo adottato una più chiara esposizione
e comunicazione che porta ad una scelta informata della NA e relativa modulistica al consenso informato
di questa;
2) percorsi di addestramento: sono stati pianificati a step e diversificati in base al tipo di NA con l’introduzione
di tecniche e verifiche che migliorino la collaborazione attiva del paziente e/o del caregiver alla terapia
nutrizionale, sino all’autogestione della NAD;
3) superamento delle eventuali barriere linguistiche: attraverso la collaborazione con mediatori linguistici
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e la traduzione in varie lingue dell’opuscolo ‘Guida pratica per la gestione della NA’ si è cercato
di rimuovere le difficoltà legate al linguaggio e i conseguenti ostacoli al processo di progressiva e
consapevole autogestione della NAD;
4) contatti periodici ospedalieri e/o domiciliari con il Team Nutrizionale: con cadenza di follow-up o
per rispondere a domande urgenti, con il paziente/assistente, per verificare la gestione della terapia,
rafforzare il senso di autoefficacia, contenere l’ansia e rafforzare ed incentivare l’attiva collaborazione;
5) corsi di formazione per i singoli Team Nutrizionali: mirati a tecniche di counseling, comunicazione e
ascolto attivo.
Conclusioni: è ormai consolidata la nozione che il migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari
coinvolti ed il paziente/caregiver per il quale è indicata la NAD porta ad un miglioramento della reazione
psicologica alla terapia con conseguente ottenimento di una più cospicua collaborazione del paziente/
caregiver sino all’autogestione della NA al domicilio. L’audit sulle attività di NA ha dato il via alla produzione
partecipata di materiale informativo ed alla ricerca di modalità per migliorare la relazione con il paziente/
caregiver, per permettergli di coniugare la conoscenza dei problemi e delle possibili soluzioni con una
maggior fiducia in se stesso. Ciò è indispensabile perché la NA possa essere autogestita al domicilio.
L’empowerment del paziente/caregiver in NAD necessita di efficaci strategie comunicative che devono
essere bagaglio condiviso dei membri dei Team Nutrizionali, per i quali è utile prevedere percorsi formativi
mirati.
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FARMACISTA E NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE, COSA È EMERSO DA UN’INDAGINE
NAZIONALE TERRITORIALE
Zenoni D.1, Fasano V.2, Loche E.3, Risoli A.4, Angelini T.1
1
Laboratori di Nutrizione / Farmacia, A.O.Bolognini, Seriate (BG)
2
Farmacia territoriale, ASP Cosenza, Cosenza
3
Farmacia, Università Campus Biomedico Roma, Roma
4
Farmacia, Presidio Ospedaliero SS. Annunziata, Cosenza
Introduzione: La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) è una delle aree della nutrizione clinica in continua
espansione sia per l’aumento delle patologie che ne richiedono il trattamento sia per il miglioramento delle
tecniche e dei modelli gestionali.
La Nutrizione Artificiale Domiciliare persegue l’obiettivo di assistere il paziente nel suo domicilio o nel
suo nucleo familiare di appartenenza, realizzando anche l’importante risultato di una precoce dimissione
dall’ospedale. Questo lavoro focalizza l’attenzione sulla gestione della Nutrizione Artificiale Domiciliare a
livello nazionale territoriale e in particolare sul ruolo che la figura del Farmacista assume in questo ambito.
Materiali e Metodi: Nel gennaio 2014 il Gruppo di Lavoro SIFO di Nutrizione Clinica ha svolto una
Survey avente scopo di indagare lo stato dell’arte circa la gestione della Nutrizione Artificiale in ambito
ospedaliero e territoriale a livello nazionale. Sono stati inviati a Farmacisti Ospedalieri e del Territorio circa
150 questionari composti da 50 domande. Le domande riguardanti la Nutrizione Artificiale Domiciliare
costituiscono solo una parte del questionario. I dati sono stati raccolti, registrati ed elaborati.
Risultati: La Survey pone l’attenzione sull’esistenza di un servizio di Nutrizione Clinica o NAD a livello
strutturale territoriale, facendo emergere un dato abbastanza significativo: solo il 45% delle strutture offre
prestazioni NAD (cui si aggiunge un 12% presente ma non formalizzato) e solo il 35,5% dei farmacisti
collabora in questo senso. Analizzando i dati forniti dalla SINPE, si è visto che la prevalenza media globale
della NAD è di 152,6 casi/milione di abitanti con una percentuale di 83,9% NED e 16,1% NPD (osservazione
SINPE aprile 2005 sul territorio nazionale). Le differenze regionali sono notevoli, sia dal punto di vista della
prevalenza sia dal punto di vista di appropriatezza delle indicazioni e dei protocolli di realizzazione. Il 10%
del territorio nazionale possiede una legge regionale specifica, il 65% attua Delibere generali regionali e
più del 25% invece, manca di strumenti normativi (1). La Survey 2014 si è posta l’obiettivo di analizzare a
livello territoriale l’entità della presenza di un gruppo referente NAD, in quanto è evidente che la gestione
della NAD richieda una multi-professionalità (Dietisti, Infermieri, Farmacisti, Psicologi, Assistenti Sociali):
nel 44,7% delle realtà locali esiste un gruppo referente, nel 31,6% non esiste, il 22,4% degli intervistati
non ne è a conoscenza.
Altro dato significativo emerso nell’ambito della U.O. NAD, riguarda la figura professionale preposta
all’addestramento del paziente: per il 40,8% è il medico, per il 51,3% l’infermiere, per il 3,9% il farmacista.
Dalla Survey risulta che, nel caso in cui sia predisposta una U.O. NAD, essa provveda alla gestione di
tutte le fasi del trattamento ed utilizzi protocolli clinici ed organizzativi per la fase di avvio del protocollo
nutrizionale in 58 casi su 72, per la fase di cura e monitoraggio clinico in 47 casi su 70.
La U.O. NAD, se presente, provvede alla valutazione della sicurezza del trattamento, della qualità della vita,
della compliance del paziente ed anche all’eticità del trattamento. La sicurezza rappresenta il fondamento
per realizzare al meglio il trattamento domiciliare, soprattutto se si tratta di NPD. La prevenzione di
complicanze richiede l’utilizzazione di protocolli specifici e standardizzati di iniziazione e di monitoraggio
in grado di assicurare una significativa riduzione del rischio infettivo e/o degli altri rischi della procedura.
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Essendo la NAD una vera e propria terapia medica è necessario monitorarne l’effetto, il grado di livello
organizzativo e qualitativo utilizzando i necessari indicatori che, consentono la valutazione dell’efficacia e
della sicurezza trattamento. Con la Survey è stato possibile determinare che solo se la U.O. NAD è presente,
sono valutati nel corso del trattamento, attraverso gli indicatori di efficacia e sicurezza: la misurazione delle
complicanze, la misurazione dei principali parametri nutrizionali e sono adottati questionari per valutare la
qualità della vita e l’efficacia terapeutica.
(Altri esempi di indicatori: misurazione dell’incidenza delle complicanze tecniche, settiche e metaboliche;
somministrazione di questionari per valutare l’efficacia del programma di addestramento; etc).
Conclusioni: Dalla Survey emerge che la situazione della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) in
Italia appare fortemente disomogenea con aspetti a “macchia di leopardo” e con importanti differenze
organizzative nelle diverse regioni. Il ruolo del Farmacista Ospedaliero e Territoriale in questo ambito,
purtroppo, è ancora limitato ma sono evidenti le volontà di approfondimento, aggiornamento,
accrescimento ma soprattutto condivisione e definizione di una disciplina omogenea che garantisca la
sicurezza, l’efficacia e l’appropriatezza del trattamento.
Uno degli obiettivi futuri sarà quello di indagare in modo specifico i parametri funzionali NAD e sviluppare
un’ulteriore analisi che permetta di ragguagliare sullo stato attuale e fornire criteri e proposte per un
miglioramento e potenziamento in questo settore.
Bibliografia
1. Guglielmi FW, Mazzuoli S, Regano N, et al. Nutrizione artificiale domiciliare: analisi delle differenze tra
le regioni italiane. Gruppo di Lavoro dell’ASSR Revisione Agosto 2006.
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EVALUATION OF FUNCTIONAL STATUS IN NURSING HOME RESIDENTS AT NUTRITIONAL RISK
Molfino A.1, Poggiogalle E.2, Formiconi A.1, Dorelli B.1, Amabile M.I.1, Donini L.M.2, Rossi Fanelli F.1,
Muscaritoli M.1
1
Department of Clinical Medicine, Sapienza University of Rome, Rome - Italy
2
Department of Experimental Medicine-Pathophysiology, Food Science and Endocrinology Section, Sapienza
University of Rome, Rome - Italy
Introduction: Nutritional status plays a pivotal role as a determinant of physical performance in older
adults. The aim of this study was to explore the relationship between nutritional risk and functional status
in older institutionalised adults.
Materials and Methods: 250 subjects, 168 women and 82 men (82.4±10 and 76.2±11 years old,
respectively), were recruited from nursing homes in Rome, Italy. All subjects underwent a multidimensional
geriatric evaluation. Nutritional risk was assessed using 3 different screening tools [Mini Nutritional
Assessment (MNA), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) and Nutritional Risk Screening (NRS2002) tool]. Subjects were classified as malnourished when reporting a MNA score <17, or a MUST score
≥2, or a NRS-2002 score ≥3. Physical function was evaluated by the ADL (Activities of daily living) scale.
Functional impairment was defined as ADL scale score ≤6, or loss of more than 3 ADL functions.
Results: Prevalence of functional limitations (dependence) in the ADLs (score≤6) was 34.6% in
malnourished subjects when compared to 7.5% in their well- nourished counterparts according to MNA
score (p<0.0001). In 61.1% of subjects rated as malnourished by MNA score, a loss of more than 3 ADL
functions was observed with respect to 0% in well-nourished individuals (p<0.0001). Similar statistically
significant differences (p<0.001) were reported using the MUST and NRS-2002 tools considering both ADL
score and loss of ADL functions.
Conclusions: In elderly nursing home residents, an association between nutritional and functional status
was demonstrated, independently of the nutritional screening tool used. In institutionalised older adults a
thorough evaluation including both nutritional and functional assessment seems to be mandatory.
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NUTRITIONAL CARE NEEDS IN ELDERLY RESIDENTS: POTENTIAL IMPLICATIONS FOR POLICIES
Pezzana A.1, Cereda E.2, Avagnina P.3, Malfi G.4, Paiola E.5, Frighi Z.1, Capizzi I.3, Sgnaolin E.4, Amerio M.L.5
SOSD of Clinical Nutrition and Dietetics, “San Giovanni Bosco” Hospital, Torino - Italy
2
Nutrition and Dietetics Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
3
SSD of Nutrition and Dietetics, “San Luigi Gonzaga” Hospital, Orbassano - Italy
4
SC of Nutrition and Dietetics, “Santa Croce e Carle” Hospital, Cuneo - Italy
5
SC of Santa Croce di Cuneo dell’Ospedale, “Cardinal Massaia” Hospital, Asti - Italy
1
Introduction: Nutritional screening is currently recommended in institutions and should result in appropriate
intervention. Although a large body of data on prevalence of nutritional derangements has been collected,
there is little information on actual nutritional intervention requirements and on the role of institutional
factors in nutritional care.
Materials and Methods: A cross-sectional analysis of baseline data (collected between September 2011
and September 2013) within the context of a multicenter prospective cohort study involving 19 long-term
care institutions and 1394 resident elderly (age ³60 years). The endpoints were the prevalence of nutritional
derangements and of mandatory nutritional interventions on the residents.
Results: Prevalence of malnutrition and risk of malnutrition were 35.2% [95%CI, 32.8-37.8] and 52.6%
[95%CI, 50.0-55.2], respectively. Malnutrition was more frequent upon admission and in larger institutions
(≥50 beds). Overall, 35% of patients required nutritional interventions (any type). Oral diet, the use of fluid
thickeners and oral nutritional supplements had to be introduced in 306 (22%), 201 (14%) and 175 (13%)
residents, respectively. The need to implement the oral diet was mainly due to inadequacy of texture
according to chewing and swallowing capabilities. In gender and age-adjusted multivariable logistic
regression models, nutritional interventions were associated with worse nutritional status (P<0.001 for all).
Moreover, while the duration of stay was unrelated to the need for nutritional interventions, we observed
that residents living in larger long-term care institutions (≥50 beds) were more likely to require improvement
in nutrition care.
Conclusions: In long-term care elderly residents nutritional derangements are very common,
underdiagnosed and undertreated. Nutritional screening should be part of routine care. However, also the
systematic involvement of a nutritional care specialist appears to be a urgent need, particularly in larger
institutions where the standards of care are likely to be lower.
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VOLUMINOUS SLIDING HIATAL AND PARA-ESOPHAGEAL HERNIA A DIFFICULT PEG PLACEMENT
Limido E.¹, Golia M.², Tettamanzi D.¹, Bassino C.¹, Sala D.¹, Scollo G.P.¹
¹Internal General Medicine Unit, Cantù Hospital, A.O. Sant’Anna, Como - Italy
²General Surgery Unit, Cantù Hospital, A.O. Sant’Anna, Como - Italy
Introduction: Percutaneous endoscopic gastrostomy introduced by Gauderer and Ponsky in 1980, permits quick
and simple nutritional access in neurological dysphagia to realize a long duration enteral nutritional treatment. Relatively
inexpensive, it has a low incidence of complications and a high probability of successful implementation. The placement
problems are usually related to anatomical anomalies or interposition of viscera which do not allow trans-lighting and/or
finger-print of the anterior wall during gastric endoscopy.
Materials and Methods: 75 year-old woman with Alzheimer’s disease and neurological dysphagia conditioning episodes
of aspiration and initial protein-calorie malnutrition. An attempt in another hospital to position PEG was unsuccessful
because of voluminous sliding hiatal and para-esophageal hernia with dislocation of the entire viscera in thorax.
The patient was totally disphagic and in good general condition.
We proceeded to diagnostic endoscopy with confirmation of the anatomical anomaly and total inability to trans-illuminate
the anterior abdominal wall (Fig. 1).
In the operating room, with gastroscope in retroversion, we gently push down the stomach keeping it in place and
introducing the cannula into the abdominal cavity without gastric endoscopic vision but with scopic control (Fig. 2).
At this point the cannula itself maintained the correct positioning of the bowels and easily was possible to package the
traditional “pull” PEG.
Results: The PEG is currently a simple and rapid method, feasible in most cases of neurological dysphagia. Rarely you
may run into anatomical abnormalities that may require special tricks to get a correct positioning of the anterior gastric wall
in the abdomen.
Conclusions: In our case, a simple trick allowed us to develop a nutritional access otherwise impossible.
Fig. 1 - Sliding hiatal and para-esophageal hernia with dislocation of the entire viscera in thorax.
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Fig. 2 - Pushing the stomach and keeping in place under Rx
vision.
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POSIZIONAMENTO DI PEG NELLA DEMENZA AVANZATA.
DILEMMA ETICO E NON SOLO
Limido E., Frigerio M., Casati S., Casartelli M., Tettamanzi D., Bassino C., Gerosa P.
Medicina Generale, Ospedale Sant’Antonio Abate di Cantù, A.O. Sant’Anna, Como
Introduzione: La PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea) descritta da Ponsky e Gauderer nel 1980
è una tecnica di posizionamento di un accesso nutrizionale piuttosto semplice da apprendere nella sua
esecuzione e gravata da una bassa incidenza di complicanze.
Questo ha determinato una diffusione piuttosto capillare della procedura e un suo utilizzo diffusivo nella
nutrizione enterale domiciliare.
La sua applicazione ha dato ottimi risultati nel trattamento di alcuni tipi di disfagie in malattie neurologiche
degenerative, tuttavia la sua applicazione nella demenza in stadio avanzato non è mai riuscita a dimostrare
vantaggi statisticamente significativi sulla sopravvivenza, sul miglioramento delle piaghe da decubito o
sugli episodi di ab ingestis.
Ha comunque indotto un vivace dibattito con ancora insoluti problemi etici più che tecnici.
Lo stesso Gauderer ha avuto modo di dire: “La PEG a causa della sua semplicità e delle rare complicanze
tende ad essere sovrautilizzata... nel futuro i nostri sforzi dovranno essere diretti verso gli aspetti etici... e
sforzarci di fare sì che i nostri interventi diano reali benefici ai nostri pazienti”.
Materiali e Metodi: Mentre la nutrizione naturale mantiene anche nell’immaginario pubblico un forte
ruolo simbolico, questo viene perso nel caso di una tecnica invasiva come la nutrizione enterale condotta
attraverso una sonda inserita nell’addome del paziente.
La gastrostomia e nutrizione enterale, proprio per questo, anche sulla scorta dei pareri di numerose società
scientifiche, sono da considerarsi terapie mediche (e quindi con indicazioni e controindicazioni) e non cure
(assistenza di base garantite a tutti e per tutto il corso della vita), come tali rispondono ad un criterio di
proporzionalità delle cure. Proporzionalità che significa considerare il bilancio fra ciò che faccio e i benefici
attesi, considerando anche i rischi e gli oneri.
Nella pratica clinica sovente abbiamo incontrato pazienti con disfagia in corso di demenza che hanno
avuto notevoli vantaggi dal posizionamento di PEG, con miglioramento dello stato nutrizionale, della
cenestesi con ripresa di attività di relazione e piccole attività quotidiane. Ciò ha sicuramente ottenuto un
indubbio miglioramento della qualità di vita.
Tuttavia spesso ci siamo imbattuti in situazioni scabrose in cui pazienti con demenza avanzata hanno subito
un posizionamento di PEG, un contenimento al letto per evitare che la sonda potesse essere strappata
esponendosi a tutti i rischi connessi con la metodica e probabilmente non ottenendo alcun vantaggio alla
prognosi quo ad vitam. In questi casi ci è spesso affiorato il concetto di accanimento terapeutico.
Risultati: Nel nostro reparto vengono ricoverati con una certa frequenza pazienti con demenza avanzata
e disfagia. In questi casi ci si pone il quesito se vi è indicazione o meno a un trattamento nutrizionale
artificiale e/o al posizionamento di una PEG. La decisione viene affrontata dal tutore o dall’amministratore
di sostegno qualora siano stati nominati. In realtà queste ultime figure, pur garantendo l’aspetto giuridico,
vengono di regola nominate quando il paziente è già incapace di intendere e di volere e quindi non
garantiscono di esprimere la sua reale volontà.
Nella maggior parte dei casi queste figure non sono presenti e il dilemma viene posto in modi difformi.
Non sono rare posizioni ai due estremi, da un lato paternalistiche (decidiamo noi medici) piuttosto che
all’opposto imputando ai parenti la responsabilità (decidete entro domattina).
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Vorremmo, all’interno del nostro reparto introdurre una procedura uniforme che guidi il processo decisionale
Nella prima fase un gruppo di due medici (il medico che segue il paziente e un secondo medico possibilmente
esperto nella tecnica della PEG), l’infermiere e possibilmente il medico curante si riuniranno in tempi brevi
(entro 24-48 ore massimo) per una valutazione collegiale della situazione clinica del paziente.
In questa prima valutazione verranno affrontati una serie di items che comprendono la comorbilità, lo stato
clinico, la prognosi e la qualità di vita.
Con particolare riferimento alla demenza verranno elaborati dati oggettivi (scores) sia cognitivi che
funzionali ma soprattutto la scala di gravità della demenza (Clinical Dementia Rating Scale).
Si discuterà inoltre dei rischi di una PEG e degli obiettivi clinici e out-come (mortalità, stato funzionale,
stato nutrizionale).
Al termine della riunione si elaborerà uno scritto che verrà documentato in cartella clinica.
Nella fase successiva verranno convocati i parenti chiamati a testimoni della vita del paziente, delle sue
presumibili volontà e di tutta la sua storia personale e famigliare.
Il colloquio con i parenti sarà teso al raggiungimento di una alleanza terapeutica a cui conseguiranno le
successive azioni. Ovviamente la decisione non sarà conclusiva e periodicamente andranno verificati i
risultati attesi e l’evoluzione clinica del paziente con la possibilità di continuare il percorso intrapreso,
interrompere o modificare.
Conclusioni: La decisione sul posizionamento di PEG nella demenza avanzata riveste implicazioni etiche
piuttosto complesse.
Per introdurre omogeneità nel comportamento decisionale proponiamo una procedura che non vuole
essere nulla di innovativo nel campo ma che nasce da esigenze reali e ha consentito un processo culturale
che è la premessa indispensabile per cui una procedura con queste caratteristiche possa venire accettata
dagli attori coinvolti in reparto.
La procedura verrà elaborata e sottoposta al comitato etico e al direttore sanitario nella speranza di
avere un ulteriore supporto nella decisione ove non c’è nessuna legge che impone ma neppure una che
garantisce.
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RUOLO DELLO PSICOLOGO IN UN CENTRO DI NUTRIZIONE CLINICA E NEL GRUPPO
MULTIDISCIPLINARE DI CHIRURGIA BARIATRICA
Gaffuri C.M.¹, Casati S.2, Azzola Guicciardi M.3, Borgonovo C.2, Tettamanzi D.2, Bassino C.2,
Prete C.2, Limido E.2
¹Coordinamento attività Psicologi Aziendali, DSM di Como, A.O. Sant’Anna, Como
²Medicina Generale, Ospedale Sant’Antonio Abate Cantù, A.O. Sant’Anna, Como
³Chirurgia Generale, Ospedale Sant’Antonio Abate Cantù, A.O. Sant’Anna, Como
Introduzione: L’intervento dello psicologo presso il Centro di Nutrizione Clinica e multidisciplinare di
Chirurgia Bariatrica si colloca nella necessità di tener conto dell’emendamento al disegno di legge 108 art.
4 bis del 12/05/2010 (Istituzione dei centri per la diagnosi e la cura dell’obesità).
Ciascun Centro deve essere dotato, tra l’altro, dei seguenti requisiti:
- Un nucleo di valutazione multidisciplinare composto da dietologo, endocrinologo, chirurgo bariatrico,
dietista, psicologo.
Materiali e Metodi: Nel contesto del trattamento, le diverse figure professionali operano in una sequenza
di interventi:
- Visita psicologica per la valutazione diagnostica (con l’ausilio di test e questionari di autovalutazione),
visita medica, ietistica, valutazione del tipo di trattamento più adeguato al caso specifico (compresa anche
la chirurgia bariatrica), proposta del trattamento al paziente, inserimento nel programma terapeutico.
Definizione del problema e finalità:
L’obesità non è solo un disturbo, ma può rappresentare un vero e proprio stile di vita, una modalità di
difesa che si inserisce in un ampio sistema di regolazione e che finisce con l’assumere compiti importanti
anche se inconsapevoli.
L’obiettivo complessivo è:
- Acquisire consapevolezza riguardo alle proprie reazioni emotive, dando la possibilità di ampliare le
espressioni verbali per descrivere i propri stati d’animo.
- Gestire in modo differente le connessioni tra pensieri e sentimenti, elaborando e modificando in modo
costruttivo quelli irrazionali.
- Fornire un’esperienza cognitivo-affettiva di base alla quale poter ricorrere come riferimento interno e di
stabilità.
- Acquisire un maggior controllo sul proprio regime alimentare; acquisire un maggior senso di autostima
svincolandola dall’associazione mentale tra questa, il peso e la forma del corpo.
- Gestire adeguatamente le situazioni che scatenano il comportamento alimentare disfunzionale associato
spesso a pensieri e sentimenti negativi agiti.
Scopi del colloquio psicologico:
- motivare al cambiamento,
- diminuire le ricadute, le delusioni e gli abbandoni,
- risolvere la psicopatologia specifica associata al DCA,
- favorire stili di vita funzionali al benessere psicofisico,
- valutare le richieste motivazionali di intervento di chirurgia bariatrica.
Obiettivi del colloquio psicologico:
Gli obiettivi sono individuali, ciascun incontro pone al centro la singola persona:
- accogliere i bisogni individuali e soggettivi,
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- individuare le modalità di reazione personologiche,
- favorire la compliance terapeutica al fine di giungere a una consapevolezza su meccanismi che scatenano
e mantengono il DCA,
- contenere le ricadute tipiche di questo difficile percorso,
- accompagnare i pazienti candidati ad intervento chirurgico nel percorso pre e post operatorio.
Risultati: Al 31 dicembre 2013 l’Ambulatorio dell’Obesità è il riferimento specialistico per circa 1500
persone, delle quali la maggior parte presenta problematiche internistiche complesse e complicanze
metaboliche e/o respiratorie e/o cardiovascolari e/o dell’apparato locomotore.
La maggior parte dei pazienti che si rivolgono all’Ambulatorio ha effettuato numerosi precedenti tentativi
dietetici, farmacologici e, più raramente, chirurgici per perdere peso senza successo o con successo
temporaneo.
La maggior parte dei pazienti (circa 78%) viene seguita ambulatorialmente con la collaborazione di dietista
e di psicologo nel 40%. Alla luce dell’esperienza fin qui maturata è possibile sostenere che:
• i pazienti che vengono sottoposti a valutazione pluridisciplinare (internista, dietista, psicologo) sono
quelli che risultano più “difficili” alla prima valutazione (storia di precedenti fallimenti, scoraggiamento,
grave obesità);
• quasi tutti i pazienti riferiscono un gradimento dell’ approccio francamente superiore a quello delle
precedenti esperienze.
Dall’analisi preliminare dei dati, si può prudenzialmente dichiarare che al follow up di un anno più dell’ 80%
delle persone mantiene un calo di peso superiore al 5% rispetto a quello basale.
I pazienti più complessi vengono inviati al Day Hospital di Medicina Nutrizionale (20%) per una valutazione
pluridisciplinare approfondita e per una osservazione prolungata e continuativa o al ricovero in reparto di
degenza (2%) per l’effettuazione di procedure più complesse.
I pazienti obesi con BMI molto elevato o con comorbilità, di età compresa tra i 18 e 65 anni, che non
abbiano tratto giovamento da un adeguato trattamento medico nutrizionale, dietetico e comportamentale,
dato l’elevato rischio correlato alla persistenza dell’obesità, trovano indicazione ad un trattamento di
chirurgia bariatrica.
Presso la struttura ospedaliera di Cantù. È operativo dal 2006 un Centro di Chirurgia dell’Obesità gestito
da chirurghi esperti in chirurgia laparoscopica miniinvasiva con uno specifico training in chirurgia bariatrica
presso Centri di alta specializzazione.
Le tecniche chirurgiche eseguite sono sia di tipo malassorbitivo che restrittivo.
Conclusioni: Per la chirurgia dell’obesità, la valutazione psicologica preoperatoria rappresenta un
momento importante e necessario per escludere eventuali disturbi psichiatrici in atto o pregressi, abuso di
sostanze e per verificare la motivazione all’intervento spesso legata ad aspettative magiche.
Il recupero ponderale nel periodo post-operatorio è da annoverare tra i fattori critici per il risultato a lungo
termine dell’intervento. Spesso, si assiste ad un peggioramento complessivo del quadro psicologico
del paziente e della sua percezione della propria qualità di vita. è quindi consigliabile una politica di
monitoraggio continua e a lungo termine per evitare nuovamente l’insorgenza del comportamento
alimentare disfunzionale.
Nel difficile campo dei Disturbi del Comportamento Alimentare, affrontare e lavorare sul sintomo porta
al raggiungimento di obiettivi effimeri, il vero obiettivo è quello di intervenire alla base del costrutto
disfunzionale che causa e mantiene la patologia.
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GESTIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE NEI PAZIENTE IN STATO VEGETATIVO PERMANENTE E
MINIMA COSCIENZA
Nasuelli N.1,2, Cantello R.2, Barozzi E.1, Falciola F.1, Pereno M.1, Valeri L.1, Gabutti E.1, Villani A.1
1
Dipartimento di Neuroriabilitazione, Casa di Cura Privata “L’Eremo di Miazzina”, Cambiasca (VB)
2
Clinica Neurologica, Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”, Novara
Introduzione: La gestione dell’assetto nutrizionale nei pazienti in stato vegetativo permanente (SVP) e in
stato di minima coscienza (MCS), rimane controverso. Sembrerebbe utile garantire un corretto equilibrio
fra idratazione ed intake calorico di macro/micronutrienti e che tale approccio riduca la probabilità di
eventi infettivi e l’insorgenza di decubiti, risultando uno dei più importanti fattori prognostici (1).
Materiali e Metodi: Sono stati reclutati 14 pazienti, di cui 10 in SVP e 4 MCS ricoverati nel Nucleo ad Alta
Complessità Neurologica (NAC) e nel reparto SVP della Casa di Cura Privata “L’Eremo di Miazzina”. Ogni
paziente è stato valutato all’ingresso e monitorizzato per il periodo di 1 anno con follow up semestrale. I
parametri biochimici ed antropometrici presi in considerazione sono stati: metabolismo basale, fabisogno
proteico/idrico, emoglobinemia, albuminemia, conta linfocitaria e BMI. Tali dati sono stati messi in
correlazione all’andamento clinico, l’insorgenza di decubiti, eventi infettivi intercorrenti e alle patologie
concomitanti di base. Tutti i pazienti erano portatori di gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) e
sono nutriti adattando il prodotto nutrizionale alla stato metabolico/clinico di base.
Risultati: Uno dei fattori prognostici principali è risultato essere il BMI. Pazienti che al momento del
ricovero avevano una situazione nutrizionale critica e non hanno risposto alla terapia impostata, hanno
mantenuto parametri ematici non soddisfacenti con maggior incidenza di eventi infettivi, lesioni da
pressione o exitus. Una repentina correzione del BMI su valori bordeline normo/sovrappeso (25/26) è
risultata essere correlata a un andamento clinico favorevole (2). Pazienti in stato di obesità (>30) sono
altresi risultati essere di difficile gestione per quanto riguarda il profilo metabolico generale, necessitando
di una correzione in negativo dell’apporto calorico/nutrizionale impostato.
Conclusioni: Abbiamo valutato come nei pazienti in SVP e MCS sia un fattore prognostico rilevante la
correzione e il mantenimento di valori di BMI in range normo/sovrappeso. Tale approccio si è rilevato
funzionale per quanto riguarda la prevenzione di eventi infettivi, insorgenza di decubiti e il decorso clinico.
Ci proponiamo di proseguire lo studio cercando di identificare la reale composizione corporea dei pazienti,
attraverso un’analisi impedenziometrica.
Bibliografia
1. Finch H. Nutrition and hydration for the vegetative state and minimally conscious state patient.
Neuropsychol Rehabil. 2005;15:537-47.
2. Bernat JL, Beresford HR. The controversy over artificial hydration and nutrition. Neurology 2006
13;66:1618-9.
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TRATTAMENTO DELLA DISFAGIA IN UNA STRUTTURA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA,
POLMONARE: LA NOSTRA ESPERIENZA
Scavazza W., Bianchini M., Bozec G., Dellepiane D.
“Casa Di Cura e Riabilitazione Villa Serena”, Piossasco (TO)
Introduzione: Descrizione della nostra esperienza su un campione 28 pazienti di cui 16 maschi (57%), 12
femmine (43%), 12 affetti da cardiopatia (42%), 15 polmonari (53%) 1 paziente gastroenterologico (3%),
ricoverati presso la struttura di riabilitazione cardiologica, polmonare e lungodegenza.
Materiali e Metodi: Dal giugno 2012 ad aprile 2014 sono stati trattati 28 paz afferenti alla nostra struttura:
età media 76 +/-8,9 (range 54 - 90), degenza media: 29,4+/-9,5; all’ingresso i parametri antropometrici
erano: peso medio kg 55+/-15, B.M.I di 21,5+/-5; calo ponderale 15,81+/-7,2. Gli introiti calorici valutati
all’ingresso: Kcal 920+/- 280 introdotte e apporto proteico gr 37+/-10. Tutti i pazienti sono stati valutati dalla
logopedista che ha richiesto una dieta di consistenza modificata e un trattamento logopedico individuale.
Il divieto assoluto per l’acqua si è reso necessario per 3 (10%) pazienti, mentre negli altri casi l’assunzione
è stata lasciata lontano dai pasti, sempre rispettando le norme di sicurezza. La dieta impostata ha tenuto
conto delle necessità caloriche secondo Harris Benedict. La prescrizione dietetica al tempo 0 è stata di
Kcal 1250+/-225 e come apporto proteico gr 48+/-9; 14pz (50%) hanno utilizzato l’integratore.
Risultati: 4 pazienti sono stati trasferiti presso altre strutture. Alla dimissione16 pz hanno ripreso dieta di
consistenza normale (66%), 1 pz (4%) ha continuato l’assunzione di integratori, 1 pz ha continuato acqua
gel (4%), 8 pz hanno continuato la dieta di consistenza modificata (33%).
Conclusioni: Secondo la nostra esperienza la disfagia è un fattore di rischio per la malnutrizione
ospedaliera. Un intervento multidisciplinare tempestivo consente di migliorare l’out come del pz e ridurre
i rischi di polmonite ab ingestis.
La Tabella I riassume il monitoraggio dei pazienti dal tempo 0 alla dimissione.
Tabella I - Monitoraggio dei pazienti dal tempo 0 alla dimissione
40
Tempo 0
Tempo 1
Tempo 2
Dimissioni
Peso Kg
55 +/-15
58 +/-16
62,2+/-17,4
60,5+/-15,1
B.M.I
21,5 +/-5
20,3+/-7,8
23+/-5,7
22+/-5
Kcal tot
923 +/-280
1026+/-313
1230+/-167
1360+/-162
Proteine
37 +/-10
42+/-14
47+/-5,6
48,3+/-2
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MiglIorare l’appropriatezza clinica delle
nutrizionali ORALI in un ospedale per acuti
prescrizioni
dei
supplementi
Boggio A.¹, Vignati F.¹, Tosi G.², Piceci E.¹, Semeraro M.¹, Della Ventura S.¹, Muzio F.¹
¹Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliera e Polo Universitario “L. Sacco”, Milano
²U.O. di Farmacia, Azienda Ospedaliera e Polo Universitario “L. Sacco”, Milano
Introduzione: I pazienti ospedalizzati che presentano uno stato nutrizionale compromesso si caratterizzano
per degenze più lunghe ed aumento delle complicanze.
è stato recentemente documentato che la somministrazione di supplementi nutrizionali orali (SNO) a tali
pazienti durante il ricovero garantisce una significativa riduzione della durata della degenza (-21%) e dei
costi di ospedalizzazione (-21,6%).
Si pone quindi l’esigenza di stabilire regole che da una parte garantiscono un adeguato apporto nutrizionale
ai degenti malnutriti e dall’altra evitino l’utilizzo indiscriminato di tali supplementi a chi non ne ha bisogno.
Nel 2003 l’ “Advisoriy Committee for Borderline Substances” NHS – St George’s Healthcare – Wandsworth
Clinical Commissioning Group ha pubblicato una” Check List dei Criteri di Prescrittibilità degli SNO” che
ha avuto ampio seguito.
Materiali e Metodi: Con l’obiettivo di ottimizzare l’appropriatezza prescrittiva degli NSO nella nostra
Azienda Ospedaliera, il Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica, col supporto della Farmacia Ospedaliera,
ha realizzato un protocollo caratterizzato da:
1- pubblicazione sull’Intranet aziendale dei citati criteri di prescrittibilità.
2- procedura informatizzata per la richiesta nominale alla Farmacia ospedaliera di specifici SNO da parte
dei Reparti.
3- controlli a campione effettuati dalla Dietologia su incarico della Direzione Strategica per valutare
l’appropriatezza prescrittiva dei supplementi da parte dei reparti.
Risultati: Si riportano in Tabella I i dati ad oggi disponibili (primo mese di rilevazione):
Tabella I - Dati del primo mese di rilevazione
n.
%
Totale richieste
189
100
Richieste conformi 95
50.3
Richieste non conformi
94
49.7
Richieste con appropriatezza prescrittiva
19
86.0
Richieste prive di appropriatezza prescrittiva
3
14.0
Valutazione a campione su richieste conformi: 22
I risultati (ampiamente preliminari) di questo studio mettono in luce:
1. alta percentuale di richieste non-conformi per SNO
2. una logica basata più sul criterio di “piccolo magazzino di reparto” che non su base nominale
3. per le richieste “conformi”, un buon livello di rispondenza ai criteri di prescrittibilità.
Conclusioni: Auspicabilmente la procedura in studio determinerà una maggiore razionalizzazione delle
prescrizioni con ricadute positive di carattere clinico, organizzativo ed economico.
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1993 – 2013: VENT’ANNI DI NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE
Mascheroni A.1, Tirelli E.1, Cremonesi I.1, Tamburelli B.1, Giraldi B.1, Santagati A.2, Spagnuolo A.2,
Caravella G.2
1
Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
2
S.C. Farmacia, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
Introduzione: Dal 1993 il Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica della Azienda Ospedaliera (A.O.)
di Melegnano, in collaborazione con il Servizio di Galenica Clinica della S.C. Farmacia, si occupa del
trattamento di tutti i pazienti in Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD) residenti sul territorio della allora
USSL divenuta ASL MI2 nel 1998.
Materiali e Metodi: In questi ultimi vent’anni l’A.O. di Melegnano ha offerto un servizio di gestione
globale del paziente a domicilio con nutrizione parenterale mediante: allestimento delle sacche, fornitura a
domicilio delle sacche e di tutti i presidi sanitari necessari, addestramento del paziente e/o dei familiari alla
corretta gestione della metodica,visite infermieristiche periodiche per medicazioni CVC e monitoraggio
parametri nutrizionali, consulenza medica nutrizionale, compilazione di cartella clinica apposita, garanzia
di prosecuzione della NPD anche nel luogo di vacanza.
Tale servizio è regolamentato da una convenzione tra A.O e ASL con tariffazione giornaliera forfettaria.
Risultati: Dal 1993 al 2013 sono stati seguiti in NPD n° 817 pazienti, 417 uomini e 400 donne, con età
media di 72,5 anni, per un totale di 70.485 giornate di trattamento. Abbiamo seguito 5 pazienti di età < ai
18 anni; 6 pazienti sono in carico da oltre 10 anni.
Le indicazioni al trattamento sono state nel 80,4% dei casi oncologiche, per il 19,6% altre cause (Sindrome
Intestino Corto, MICI, ecc.)
La via d’accesso era costituita nel 19,2 % dei casi da catetere venoso periferico (Agocannula – MIDLINE)
e nell’80,8% da catetere venoso centrale (PORT, PICC, tunnellizzato, Broviac); la distribuzione della
tipologia di CVC ha subito negli ultimi anni un netto cambiamento con incremento dei PICC a sfavore
degli altri accessi centrali.
Conclusioni: La gestione domiciliare del paziente in NPD strutturata secondo il nostro modello consente
una continuità assistenziale ospedale-territorio qualitativamente significativa per il paziente, la possibilità
di fornire sacche anche personalizzate in tempi molto brevi, una estrema flessibilità (giornaliera) della
prescrizione della sacca, la garanzia di poter usufruire di personale sanitario altamente specializzato.
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LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: RISULTATI DI 24 ANNI
DI ATTIVITà DEL SERVIZIO NUTRIZIONALE ANT
Agostini F.1, Ruggeri E.1, Fettucciari L.1, Giannantonio M.1, Giordani A.1, Pironi L.2, Pannuti F.1
1
Fondazione ANT Italia Onlus, Bologna
2
Dipartimento di Gastroenterologia e Medicina Interna, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione: Lo stato di nutrizione correla negativamente con la qualità di vita e la sopravvivenza del
paziente oncologico. La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) può evitare il decesso per cachessia (1). Lo
scopo dello studio è stato quello di valutare i risultati di 24 anni di attività di un Servizio Nutrizionale oncologico
nei pazienti assistiti a domicilio dalla Fondazione ANT (Associazione Nazionale Tumori) di Bologna.
Materiali e Metodi: Parametri clinici considerati: Indice di Karnofsky (IK); sede del tumore e metastasi;
aspettativa di vita (≥ 6 sett se IK ≥ 40 e Palliative Prognostic Score <5.5); eziopatogenesi della malnutrizione
(conseguenze del tumore e/o del trattamento, anoressia, ipercatabolismo). Parametri nutrizionali valutati:
bilancio calorico-proteico (negativo se <50% BEE e calo ponderale ultima settimana); stato di nutrizione
calorico-proteica (malnutrizione se BMI <18.5 e calo ponderale ultimi 6 mesi >10%).
I criteri di scelta del paziente candidato alla NAD: 1) intake per os insufficiente ± malnutrizione caloricoproteica; 2) aspettativa di vita ≥ 6 settimane; 3) condizioni psico-fisiche paziente e/o familiari idonee;
4) consenso informato alla NAD. Via di accesso alla NAD (2): Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) se
funzionalità intestinale adeguata, Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD) se funzione intestinale
insufficiente. Sono stati analizzati gli effetti della NAD sulla sopravvivenza dopo l’avvio e sulla qualità di
vita (valutata con l’IK) all’avvio e dopo un mese.
Risultati: Dal 1990 la Fondazione ANT ha assistito a domicilio 31705 pazienti in Bologna e provincia. La
NAD è stata avviata in 703 pazienti (NED: 299; NPD: 404), 415 M, 288 F (età: 65.6±12.7 aa). La sede del
tumore è stata la regione testa-collo + l’apparato gastrointestinale nel 80.7% dei pazienti. La disfagia
è stata l’indicazione principale per la NED (68.2%), mentre l’occlusione intestinale lo è stata per la
NPD (86.4%). La via di accesso alla NED è stata: 39% sonda n-g, 27% PEG, 32% digiunostomia, 2%
gastrostomia chirurgica. Il catetere venoso centrale (CVC) utilizzato per la NPD è stato: 18% totalmente
impiantato, 7% parzialmente tunnellizzato, 52% non tunnellizzato e 23% ad inserzione periferica (PICC).
Il PICC è stata la scelta principale per la NPD negli ultimi due anni (65% di tutti i CVC), grazie all’avvio di
un Servizio ANT dedicato al posizionamento dei PICC al domicilio del paziente. La sopravvivenza è stata
21.6±28.9 per la NED e 15.4±17.6 per la NPD. 547/703 pazienti (78%) sono sopravvissuti ≥ 6 settimane.
L’IK, rivalutato dopo un mese dall’inizio della NAD, è risultato invariato o aumentato nell’88% dei pazienti
e significativamente correlato ad una più lunga sopravvivenza (p<0.0001).
Conclusioni: L’attività di consulenza del Servizio Nutrizionale ANT ha consentito una corretta identificazione
del paziente oncologico candidato alla NAD. Questo intervento ha evitato il decesso per malnutrizione nel
78% dei casi e ha influito positivamente sulla sopravvivenza e sulla qualità di vita. Inoltre, ha consentito di
evitare un uso eccessivo ed indiscriminato della terapia nutrizionale.
Bibliografia
1. Ruggeri E, Agostini F, Fettucciari L, Giannantonio M, Pironi L, Pannuti F. Home artificial nutrition in
advanced cancer patients. Tumori 2013;99:218-224.
2. Commissione SINPE. Linee guida SINPE per la nutrizione artificiale ospedaliera 2002. RINPE
2002;20(Suppl 5):S17-S22.
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GOVERNO DELLA PRESCRIZIONE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE TRAMITE INDICATORI DI
APPROPRIATEZZA
Bertasi V.1, Masconale L.1, Turato N.1, Perantoni L.1, Marchesini M.1, Bertinato L.2
1
U.O. Farmacia, Dipartimento della Direzione Medica Ospedaliera, ULSS 22 Regione Veneto, Ospedale di Bussolengo,
Bussolengo (VE)
2
Direzione Sanitaria, Direzione Strategica, ULSS 22 Regione Veneto, Ospedale di Bussolengo, Bussolengo (VE)
Introduzione: Il lavoro descrive l’attività del Team Nutrizionale Ulss 22 (istituito nel luglio 2000) sul governo
della Nutrizione Artificiale (NA) e sulla verifica dell’appropriatezza prescrittiva di NA ad assistiti sul territorio
in Adimed, Case di Riposo, Ospedali di Comunità ed RSA, ed a pazienti ricoverati in Ospedale. Il Team
ha stilato un panel di indicatori da monitorare nel corso degli anni (2010-2013); i dati confermano un
miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, una riduzione dei ricoveri (in termini di numero e di durata
della degenza) e una migliore allocazione delle risorse.
Materiali e Metodi: I pazienti eleggibili alla NAD che hanno ricevuto a domicilio diete per NE sono stati
dal 2010-2013 rispettivamente 108-104. La spesa delle diete per NE per i pazienti in Adimed è stata di €
422.000 nel 2010 e € 341.000 nel 2013, per i pazienti nelle Case di Riposo € 123.000 nel 2010 e €137.000
nel 2013. I pazienti per i quali è stata attivata la NPD nel 2013 sono stati 9 di cui 2 con sacche personalizzate
(un adulto e un pediatrico con displasia neuronale diffusa) preparate dal Servizio di Farmacia Ospedaliera.
Gli indicatori monitorati nel corso degli anni sono stati: 1) n. sacche TPN galeniche preparate, anche per
le UUOO Ospedaliere (1974 nel 2010; 2390 nel 2013); 2) n. pazienti in TPN (161 nel 2010; 153 nel 2013);
3) n. sacche richieste e preparate dalla Farmacia ma non utilizzate dalle UUOO per decesso del paziente
o passaggio alla NE (55 nel 2010; 96 nel 2013); 4) n. sacche e spesa TPN acquistate dall’industria (1877
sacche nel 2010 pari a € 61126; 1898 sacche nel 2013 pari a €49849); 5) utilizzo di aminoacidi al 10% e
lipidi al 20% non associati come supporto ad una alimentazione per os inadeguata (Aminoacidi: 1432 fl nel
2010; 570 fl nel 2013; Lipidi: 679 fl nel 2010; 948 nel 2013).
Risultati: Con il lavoro dei medici specialisti del TN unito alla formazione dei medici di UUOO che
prescrivono la NA in pazienti ospedalizzati e candidati alla NAD, si è visto un progressivo miglioramento
della gestione dei pazienti a domicilio e una maggiore appropriatezza di utilizzo dei vari prodotti per NE
e per NP, un incremento della NE precoce (ad es. in Terapia Intensiva da 360 sacche di NE nel 2011 si è
passati a 1080 sacche nel 2013; mentre le NP nel 2010 erano 305, nel 2013 erano 181).
Conclusioni: Il monitoraggio degli indicatori rileva miglioramenti nell’appropriatezza prescrittiva, ma anche
la necessità di risolvere problemi ancora presenti, come: la mancanza di un Team Nutrizionale pediatrico
(a livello sovra aziendale), le dimissioni senza i limiti di preavviso da ospedali privati convenzionati, la
mancata tempestiva comunicazione da parte dei Distretti di eventuali variazioni di domicilio dei pazienti
o decessi per la dovuta segnalazione alla Ditta titolare del service della variazione della fornitura o della
sospensione, la messa in rete dei molti dati epidemiologici del TN nel protocollo del progetto DOMUS e la
verifica con confronti di dati univoci a livello regionale o nazionale.
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LA GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE NEL PAZIENTE ADULTO IN
PIEMONTE: REVISIONE DEL MANUALE OPERATIVO PER PAZIENTI E CAREGIVER
Girotto E., Roma M., Micunco C., Cum D., Crea M.R., Coata P., Catale T., Rivetti M., Negri C., Brovero S.,
Bracco A., Sillano M., Pogliano B., Bennati L., Narracci A.
Dietisti della Rete delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica della Regione Piemonte
Introduzione: La Nutrizione Enterale (NE) ha radici già in periodi antichissimi ma è solamente nel
XX secolo che trova una maggiore applicazione e che procedure sempre più sofisticate vengono
approfondite al fine di ottimizzarne l’efficacia. Contestualmente alla diffusione e specializzazione di
questa metodica è nata l’esigenza di poter effettuare la NE non solo in “ambienti” ospedalieri o strutture
assistenziali, ma anche a domicilio. La Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) è diventata un vero e
proprio ambito di ricerca e approfondimento, registrando un aumentato impiego di risorse specializzate
per permetterne una applicazione e gestione ottimale. Il paziente (pz) in NED e/o il caregiver (cg)
devono essere a conoscenza di tutto ciò che compete la NE e la sua gestione avendo ben chiare
le proprie responsabilità e quelle dell’equipe curante. Questo processo di continuo apprendimento e
consolidamento di conoscenze e applicazioni pratiche richiede un intenso impegno da parte del team
NED in quanto il trattamento di NED deve essere adattato alle differenti situazioni e contesti psicosociali ed inoltre ogni possibilità di variazione clinico-gestionale deve essere pianificata.
Il Dietista, figura professionale dedicata all’addestramento, deve poter trasferire le proprie conoscenze
tecniche al cg con lo scopo principale di renderlo “indipendente” nella gestione delle problematiche più
semplici e quotidiane come delle operazioni di primo intervento essenziali da effettuare in situazioni di
emergenza. Deve modulare il proprio intervento a seconda della persona che si trova ad addestrare ed
al suo contesto culturale, ambientale ed economico.
Questo intervento richiede alta specializzazione e competenza in materia, al fine di poter gestire in
maniera flessibile e personalizzata l’addestramento, che non avviene solo nel momento della dimissione
del pz al proprio domicilio, ma è continuo e modulabile nel corso della durata del trattamento. Al fine di
poter fornire le informazioni di base per la gestione della NED, un ausilio di fondamentale importanza
è un manuale, dove vengano descritte in maniera semplice ma chiara le operazioni da compiere per la
gestione della NED.
Materiali e Metodi: La revisione dell’attuale Manuale per la gestione della NED, adottato in Piemonte dai
Centri Prescrittori NED, si è reso necessario per un aggiornamento delle nuove acquisizioni bibliografiche
nazionali ed internazionali, la nuova disponibilità di presidi per la gestione della NE sempre più sofisticati
e per l’integrazione dell’esperienza professionale dei vari professionisti coinvolti.
Risultati: Il Manuale per la Gestione della Nutrizione Enterale Domiciliare è stato pensato in forma
cartacea, diviso in 6 sezioni:
sezione introduttiva (aspetti generali e burocratici, programma nutrizionale giornaliero);
sezione preparazione;
sezione somministrazione;
sezione gestione dell’accesso nutrizionale;
sezione gestione delle complicanze;
sezione documentazione.
Ogni sezione ha un colore diverso in modo da essere facilmente consultabile e trovare velocemente
l’argomento di interesse, è suddivisa in schede numerate che permettono all’operatore di selezionare
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solo quelle necessarie al paziente che sta addestrando, personalizzando il manuale e rendendolo di più
pratico utilizzo possibile.
Conclusioni: Il Manuale per la gestione della NED rappresenta un ausilio pratico per il pz e/o il suo
cg come “archivio” di informazioni utili e di documentazione (visite di controllo, referti del cambio
dell’accesso, bolle di consegna, ecc.) nonché uno spazio per le annotazioni personali in modo da
poterlo rendere, il più possibile, personalizzabile. Pensiamo che questo lavoro costituisca un grosso
passo avanti nella direzione della maggiore specializzazione di questa metodica di nutrizione artificiale
e soprattutto abbia fornito la possibilità del lavoro in gruppo, strumento indispensabile per la creazione
di documenti condivisi che assicurino il miglior trattamento possibile ai pz e una uniformità di cure
all’interno della Regione Piemonte.
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SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA: UN CASO CLINICO DI APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
Raggi S.¹, Mandrioli J.²
¹Presidio Ospedaliero Unico, Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense, U.O. di Scienza dell’Alimentazione e
Dietetica, Modena
²Dipartimento di Neuroscienze, Nuovo Ospedale Civile S. Agostino – Estense, Modena
Introduzione: La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) è la più frequente tra le malattie del motoneurone.
È una malattia neurodegenerativa ad esito infausto, caratterizzata dalla progressiva paralisi dei muscoli
volontari, con atrofia e spasticità, dovute al coinvolgimento contemporaneo dei neuroni motori della
corteccia cerebrale (I° motoneurone), dei nuclei somatomotori del tronco cerebrale e del midollo spinale
(II° motoneurone). La paralisi motoria conduce inesorabilmente il malato fino alla locked-in syndrome ed
alla morte. La SLA è una malattia ad altissimo impatto psicologico, sociale ed economico, vista la sua
lenta ed inesorabile evoluzione verso la progressiva invalidità e successivamente all’exitus. La incidenza
della SLA in Italia si colloca intorno a 2-3/100.000 persone per anno, mentre i tassi di prevalenza oscillano
intorno a 7-10/100.000 persone (1). L’unico farmaco attualmente approvato per il trattamento è il Riluzolo
che rallenta la progressione di malattia mediamente di alcuni mesi. Esistono tuttavia trattamenti sintomatici
e numerose procedure in grado di migliorare la qualità della vita, tra queste la garanzia di un adeguato
supporto metabolico-nutrizionale (2).
Dal 1999 a Modena è stato istituito un ambulatorio multidisciplinare, riconosciuto come centro medico di
riferimento in Regione Emilia-Romagna, nel quale collaborano i professionisti sanitari coinvolti nei processi
di cura e di supporto al malato di SLA ed alla famiglia (neurologi, pneumologi, dietisti, psicologi, logopedisti,
foniatri, otorinolaringoiatri, fisiatri, fisioterapisti, internisti, endoscopisti, anestesisti, infettivologi, medici
legali, genetisti, infermieri) ed al quale afferiscono i residenti della provincia di Modena o di altre province
(140 pazienti seguiti nel 2013). Nel corso dell’iter assistenziale-terapeutico possono essere programmati
ricoveri ospedalieri per l’applicazione delle procedure di sostegno, respiratorio e nutrizionale in particolare.
Materiali e Metodi: Riportiamo il caso di un uomo giunto alla nostra osservazione all’età di 59 anni
con disartria, scialorrea e nessuna problematica di deambulazione ed al quale, dopo gli accertamenti
elettrofisiologici, è stata posta diagnosi di SLA. Egli è stato da subito preso in carico dal dietista che ha
effettuato la prima valutazione nutrizionale (antropometria, bilancio energetico e funzionalità corporea) ed
il successivo intervento di counselling nutrizionale con elaborazione di un piano dietetico personalizzato.
Con l’evoluzione della malattia e la progressiva insorgenza di disfagia, oltre alla necessaria rivalutazione
nutrizionale, sono stati adottati gli interventi finalizzati alla prevenzione ed al trattamento delle conseguenze
della disfagia stessa (malnutrizione proteico-calorica, disidratazione e rischio di inalazione/penetrazione
di cibi o liquidi nelle vie aeree), in prima istanza con strategie compensatorie per via naturale, tra le quali
la modifica della consistenza della dieta (morbida e/o cremosa). Nel corso della malattia il paziente ha
ricevuto dapprima la prescrizione di addensanti per i liquidi poi di supplementi nutrizionali orali finalizzati
all’incremento dell’introito calorico per os, divenuto insufficiente con i soli alimenti naturali alla copertura dei
fabbisogni nutrizionali. Quando l’alimentazione orale, anche supplementata con gli integratori, è apparsa
non più idonea al mantenimento di un buon stato nutrizionale, è stata posta l’indicazione alla nutrizione
artificiale (NA), enterale in particolare, con confezionamento di Gastrostomia Percutanea Endoscopica
(PEG) con ausilio anestesiologico (necessario per la precedente insorgenza di insufficienza respiratoria
trattata con Ventilazione Non Invasiva – NIV – notturna). Il passaggio verso la Nutrizione Artificiale (NA)
è avvenuto con un timing modulato e programmato/concordato unitamente al paziente, al care giver ed
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agli altri operatori dell’equipe multidisciplinare. L’alimentazione orale, con piano dietetico personalizzato a
consistenza cremosa e comportamenti e posture facilitanti una deglutizione sicura impartite ai precedenti
consulti ambulatoriali, è stata mantenuta in integrazione alla Nutrizione Enterale (NE) via PEG. Questa
ultima è stata attuata con una miscela nutrizionale ipercalorica (fondamentale per un controllo del
volume quindi del tempo necessario all’infusione nutrizionale), con nutripompa e nelle ore notturne per
il mantenimento della libertà di spostamento del paziente durante il giorno. Il calo ponderale continuo
registrato in corso di nutrizione mista, supportato dal riscontro di una riduzione dell’introito alimentare
orale, ha necessitato recentemente di una modifica alla dieta-formula enterale prescritta, con incremento
dell’introito nutrizionale tramite la via artificiale. L’assunzione idrica sta proseguendo per os, con liquidi
addensati, e tramite PEG con boli di acqua che vengono sempre più incentivati.
Risultati: Attualmente, a 30 mesi dalla diagnosi, il paziente è in NE notturna via PEG, a supporto di
un’alimentazione orale con dieta cremosa insufficiente alla copertura dei fabbisogni nutrizionali, assume
sia liquidi addensati per os che acqua in boli via PEG, deambula con deambulatore per brevi tratti e utilizza
la carrozzina per i restanti spostamenti, è in NIV con O2 1 l/min durante le ore notturne e di giorno quando
riposa.
Conclusioni: L’avere garantito la continuità di cura al paziente con SLA, assicurato la corretta erogazione
delle cure e la competenza professionale integrata di tutti gli operatori sanitari coinvolti, oltre che fornito
un’informazione adeguata “al passo con la malattia” (anche alla famiglia), non ha guarito il malato, ma
verosimilmente gli sta permettendo una migliore qualità di vita.
Bibliografia
1. Mandrioli J, Biguzzi S, Guidi C, et al. Epidemiology of amyotrophic lateral sclerosis in Emilia Romagna
Region (Italy): A population based study. Amyotrophic Lateral Scler Frontotemporal Degener.
2014;15:262-8.
2. Hardiman O, van den Berg LH, Kiernan MC. Clinical diagnosis and management of amyotrophic lateral
sclerosis. Nat Rev Neurol. 2011;7:639-49.
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NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE (NAD): PREVALENZA E COSTI IN-SOURCING ED OUTSOURCING NELLA CITTÀ DI BARI
Viggiani M.T.1, Barone M.2, Antonacci S.3, Scarano S.1, Castellana F.1, Di Leo A.1
1
U.O.C. di Gastroenterologia, Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organi (D.E.T.O.), Università di Bari, Bari
2
U.O.C. di Gastroenterologia, Dipartimento delle Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia
3
Farmacia Territoriale CTO, ASL Bari, Bari
Introduzione: I dati italiani più recenti sulla prevalenza della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)
nelle varie regioni risalgono al 2005 (1), mentre quelli sui costi, che prendono in considerazione solo la
Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD), risalgono al ’93 (2). Hebuterne et al. fanno un confronto dei costi
della Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) in Italia e negli altri paesi europei a fine anni ’90 (3). A nostra
conoscenza, non ci sono dati in letteratura sui costi della NAD nelle varie regioni italiane.
In sintesi, dagli studi suddetti emerge che in Puglia la prevalenza della NAD era di 72,8 casi per milione di
abitanti con un rapporto NED/NPD=2/1 negli adulti (1). Per quanto riguarda i costi, Pironi et al. riportano
un costo di 56.6-113.2 euro al dì per la NPD (2) mentre Hebuterne et al. riportano un costo di 24.2 euro al
dì per la NED (3).
L’obiettivo del nostro studio è stato quello di calcolare la prevalenza e i costi della NAD a Bari nell’anno
2013. Come obiettivo secondario ci siamo prefissi quello di valutare le differenze dei costi della NAD nella
modalità in-sourcing (fornita dall’ASL) e in quella in out-sourcing (fornita per mezzo di un provider esterno).
Materiali e Metodi: Nella modalità in-sourcing tutte le aziende ospedaliere possono stilare un piano
terapeutico nutrizionale mediante il quale il paziente o il caregiver si reca alla propria ASL di appartenenza
e provvede a ritirare periodicamente la fornitura dei prodotti nutrizionali, dei kit d’infusione e medicazione.
Il servizio in-sourcing non è comprensivo di assistenza medico/infermieristica/dietistica che verrà invece
affidata al servizio ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) per la NED o all’ANT (Associazione Nazionale
Tumori) per la NPD nei pazienti oncologici. La NAD in out-sourcing, invece, consiste nell’utilizzo di un
provider esterno per la gestione del servizio a domicilio ed è la modalità organizzativa utilizzata dal Policlinico
di Bari. In questo caso il servizio di nutrizione artificiale dell’U.O. di Gastroenterologia del Policlinico di
Bari prescrive e attiva la NAD dando comunicazione all’azienda Policlinico, all’ASL e al provider esterno. Il
provider esterno provvede alla consegna direttamente a domicilio della fornitura dei prodotti nutrizionali,
dei kit di infusione e medicazione. Esso, inoltre, provvede al servizio di assistenza infermieristico/dietistica
oltre che all’addestramento del paziente/caregiver.
Per calcolare la prevalenza della NAD a Bari relativa all’anno 2013 abbiamo sommato il numero delle NAD
in-sourcing con quelle in out-sourcing attivate nell’anno considerato e diviso tale numero per il numero
degli abitanti di Bari, quindi il dato è stato espresso per milione di abitanti.
Per il calcolo dei costi abbiamo considerato separatamente i costi del servizio NAD in-sourcing e quelli in
out-sourcing. Il calcolo dei costi della NAD in-sourcing comprendeva il costo dei prodotti nutrizionali e dei
kit di infusione e medicazione della Farmacia dell’ASL di Bari. A questi è stato aggiunto il costo del servizio
medico/infermieristico di ADI/ANT. I costi della NAD in out-sourcing sono invece stati rilevati in base alla
Delibera del Direttore Generale n. 702 del 3/05/2006 che ha permesso al Policlinico di Bari di effettuare le
attivazioni del servizio NAD dei pazienti ivi ricoverati e che prevede un costo giornaliero fisso per la NED
e per la NPD.
Risultati: Nella città di Bari nell’anno 2013 ci sono state 94 NAD di cui 67 in modalità in-sourcing e 27 in
modalità out-sourcing. Cinquantasei pazienti (59.6%) erano in NED e 38 pazienti (40.4%) in NPD, quindi
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la prevalenza della NAD è stata di 300 pazienti per milione di abitanti. Le malattie neurologiche (67.8%) e
neoplastiche (14.2%) sono state le indicazioni più frequenti fra i pazienti in NED. Le patologie neoplastiche
(47.3%) e le patologie gastrointestinali (28.9%) sono state le più frequenti fra i pazienti in NPD. I calcoli dei
costi della NAD sono riassunti nella Tabella I. Sulla base di questi dati il costo per la NED corrisponde al
44% della spesa totale per la NAD e il costo per la NPD corrisponde al 55%.
Conclusioni: La prevalenza della NAD a Bari è in crescita rispetto al 2005. Le patologie neurologiche e
neoplastiche sono le più frequenti indicazioni per la NAD. Dai dati da noi raccolti emerge un rapporto NED/
NPD=3/2. Dal confronto con i pregressi dati pugliesi emerge un maggior utilizzo della NPD, probabilmente
per un eccessiva prescrizione di NPD anche in pazienti che potrebbero usufruire della NED. I costi della
NAD sono dettati principalmente dal costo delle miscele nutrizionali. Il costo della NPD è superiore del
10% rispetto alla NED. Il costo della NED e della NPD in in-sourcing sono sovrapponibili a quelli della NED
e della NPD in out-sourcing, nonostante i costi in out-sourcing comprendano anche i costi del trasporto
dei materiali al domicilio del paziente. I costi della NAD sono rimasti invariati negli ultimi 15-20 anni.
Tabella I - Calcoli dei costi NAD
NED
in-sourcing
Costo miscele nutrizionali 2013
Costo miscele nutrizionali/die
Costo medicazioni e kit di
infusione 2013
Costo medicazioni e kit di
infusione/die
Costo medico/infermiere/
dietista/die
Costo NAD 2013
Costo NAD/die
NPD
in-sourcing
NPD
out-sourcing
€ 45.277,0
€ 11.602,0
€ 9,9
€ 29
€ 19.160,0
NED
out-sourcing
€ 4,2
€ 5,7-14,4‡
€ 3.960,0
€ 9,9
€ 16,71+
€ 90.592130.281
€ 51.817,5
€ 22.246,0
€ 181.045
€ 19,8-28,5*
€ 24,5**
€ 55,61*
€ 54,13**
Costi ADI: Ministero della Salute (Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA 21/12/2006)
www.ant.it (bilancio sociale Fondazione ANT Italia Onlus 2011)
*servizio di trasporto escluso
**servizio di trasporto incluso
‡
+
Bibliografia
1. Pironi L, Candusso M, Biondo A, et al. Prevalence of home artificial nutrition in Italy in 2005: A survey
by the Italian Society for Parenteral and Enteral Nutrition (SINPE). Clin Nutr. 2007;26:123-32.
2. Pironi L, Miglioli M, Ruggeri E, et al. Home parenteral nutrition for the management of chronic intestinal
failure: a 34 patient-year experience. Ital J Gastroenterol 1993;25:411-418.
3. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, et al. Home enteral nutrition in adults: a European
multicentre survey. Clin Nutr 2003;22:261-266.
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DYSPHAGIA AS A RISK FACTOR OF MALNUTRITION IN A POPULATION OF ELDERLY OUTPATIENTS AFFECTED BY NEUROLOGICAL DISEASES
Venturini C.1, Pelliccioni G.2, Sparvoli D.1, Jukic Peladic N.1, Cola C.1, Giorgini N.1, Fagnani D.1,
Basile R.1, Orlandoni P.1
1
Unit of Clinical Nutrition, Regional Reference Centre for Home Artificial Nutrition, INRCA-IRCCS, Ancona - Italy
2
Neurology Department, INRCA-IRCCS, Ancona - Italy
Introduction: Dysphagia is a risk factor for malnutrition in elderly people (1). The study aims to estimate
the prevalence of swallow disorders and their correlation with nutritional issues among non hospitalized
geriatric patients affected by neurological diseases.
Material and Methods: Retrospective study of neurological geriatric out-patients visited in Clinical
Nutrition Unit during 2013. Nutritional assessment was carried out by anthropometric (weight, height, BMI,
calf circumference) and biochemical data (albumin, prealbumin) and food diaries. Dysphagia was assessed
by the administration of different textures (water, water gel, creamy texture, and solids) and patient’s
O2 saturation was monitored by pulse oximetry in order to detect silent aspiration. Results were scored
by Dysphagia Outcome Severity Scale (DOSS) and the correlation between dysphagia and indicators of
nutritional status was analyzed.
Results: 128 patients (pt) (70 F; 58 M) aged 82,5±8,60 were enrolled; 63% affected by Alzheimer and
37% by Parkinson disease. 48% were institutionalized and 46% had comorbidities. 57% of pt (73) were
diagnosed as Dysphagic (D) from 2 (Moderate to Severe) to 5 (Mild) according to DOSS scale. For 11
non collaborative patients (6,2%) dysphagia assessment wasn’t possible. Dysphagia was more frequent
among institutionalized pt (46,4% D vs. 43,2% of free living D patients; p<0,05). 52,3% of pt presented
malnutrition that was significantly higher among D patients (50,6% D vs. 34,8% of ND p<0,05). Diet
modifications were necessary for 45 D pt (61,6%) and consisted mainly by prohibition of drinking liquids
by mouth and introduction of thickened liquids (47,8%), oral supplements (21,8%), texture modified diets
(13,8%) and Artificial nutrition (8,9%).
Conclusions: Dysphagia is a frequent symptom among old neurological out-patients but often undiagnosed
and brings to malnutrition, so the appearance of the first signs and symptoms should be immediately
followed by dysphagia assessment. Energy-protein and water content of texture modified diets as to be
tightly monitored as well as nutritional status of Dysphagic pt. Therefore, more information on dysphagia
texture modified diets should be provided to patients and to caregivers (1, 2).
References
1. Ney DM, Weiss JM, Kind AJ, Robbins J. Senescent swallowing: impact, strategies, and interventions.
Nutr Clin Pract. 2009;24:395-413.
2. Rosenvinge SK, Starke ID. Improving care for patients with dysphagia. Age Ageing. 2005;34:587-93.
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P19
THE ROLE OF DYSPHAGIA ON NUTRITIONAL AND FUNCTIONAL STATUS OF HOSPITALIZED
ELDERLY PATIENTS
Venturini C., Sparvoli D., Jukic Peladic N., Cola C., Giorgini N., Fagnani D., Basile R., Orlandoni P.
Unit of Clinical Nutrition, Regional Reference Centre for Home Artificial Nutrition, INRCA-IRCCS, Ancona - Italy
Introduction: Chewing and swallowing disorders represent an under diagnosed risk of malnutrition among
frail elderly people (1). We aim to evaluate the prevalence of dysphagia among hospitalized elderly patients
and its impact on nutritional and functional status.
Materials and Methods: A cross-sectional study was carried out. All patients, hospitalized at the Geriatric
Hospital INRCA (Italy) on 10th July 2013, were subjected to a nutritional assessment and a dysphagia
screening (3-oz water test + Pulse Oximeter). Anthropometric and functional evaluation included weight
(kg), height (m), Body Mass Index (BMI) (Kg/m²), weight loss (%), calf circumference (cm), biochemical
data (Albumin, prealbumin, lymphocyte count, PCR, sodium and potassium), pressure ulcers (PU%) and
hydration state (normal, dehydration, oedema). Nutritional habits, dietary intake, use of Texture Modified
Diets (TMD), Thickened Liquids (TL) or Artificial Nutrition (AN) were investigated. Results are expressed as
comparison between DP (Dysphagic patient) and NDP (Non Dysphagic patient).
Results: 124 patients (mean age 83,9±6,8) (66F;58M) were enrolled. DP were 74,8% (25,2% NDP) with
a mean DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Score) scale of 5. Comparison between DP and NDP
showed that bedridden were more frequent in the first group (47,1% vs 31,0%) (p=0.19) as well as PU
(35,6% vs 6,7%) (p<0,05) and Protein-Calorie Malnutrition (BMI, 23,9±4,1 vs 26,1±4,6 Kg/m²; Albumin
3,1±0,6 vs 3,4±0,6 g/dl; Prealbumin 13,2±6,1 vs 13,1±5,1 mg/dl) (p<0,05 except prealbumin). 85,1% of
DP reported an unintentional weight loss ≥5% (vs 55,6% of NDP) (p<0,05) and a lower Geriatric Nutrition
Risk Index (GNRI) (86,4±10,1vs 92,4±10,5)(p<0,05).
The median length of hospital stay was significantly higher in DP than NDP (14,6 vs 9,0 days) (p<0,05) and
during hospitalisation AN was administrated more frequently to DP than NDP (33,93% vs 3,75%) (p<0,05),
as well as TMD (83,8% vs 19,0%) and TL (98,2% vs 17,9%).
Conclusions: Dysphagia is a risk factor for malnutrition among hospitalized elderly patients and impacts
negatively on clinical outcomes (1). Dysphagic patients are more frequently malnourished, bedridden and
their hospitalization is longer. Therefore, in order to reduce nutritional risks and health costs, swallowing
assessment of hospitalized geriatric patients should be performed promptly and systematically (1, 2).
References
1. Rosenvinge SK, Starke ID. Improving care for patients with dysphagia. Age Ageing. 2005;34:587-93.
2. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients
and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:514-27.
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P20
LESIONI DA PRESSIONE IN ASL AL: CONDIVISIONE MULTIDISCIPLINARE DI UN PROGETTO
AZIENDALE
Caprino G.1, Focati M.E.2, Degiovanni C.3, Bertana P.4, Feltri R.5, Di Pietrantonj C.6, Bellinceri S.2,
Repetto C.7, Mezzasalma M.G.8, Rizzella C.R.9, Cavalli D.10, Silvera E.11, Repetto G.12, Bolla C.13,
Conversano A.14, Mariani I.15, Pisano M.1, Fiumara F.16, Seksich E.17, Mulas C.1, Schmutz L.17,
Pernecco A.18, Bisogni L.19, Ferrando E.3, Lepratto C.11, Costanzo P. 20
1
Dietologia PO Casale Monferrato, ASL AL, Casale Monferrato
2
Di.P.Sa. PO Tortona, ASL AL, Tortona
3
Rischio Infettivo, PO Casale Monferrato, ASL AL, Casale Monferrato
4
Farmacia, PO Casale Monferrato, ASL AL, Casale Monferrato
5
SSVA Cura lesioni difficili Tortona, ASL AL, Tortona
6
Epidemiologia Alessandria, ASL AL, Alessandria
7
Formazione, PO Novi Ligure, ASL AL, Novi Ligure
8
SOC Chirurgia, PO Casale Monferrato, ASL AL, Casale Monferrato
9
SOC Medicina, PO Tortona, ASL AL, Tortona
10
Distretto Casale Monferrato, ASL AL, Casale Monferrato
11
Distretto Ovada, ASL AL, Ovada
12
Distretto Novi Ligure, ASL AL, Novi Ligure
13
Infettivologia, PO Casale Monferrato, ASL AL, Casale Monferrato
14
SOC Medicina P.O. di Acqui Terme, ASL AL, Aqui Terme
15
Distretto di Valenza, ASL AL, Valenza
16
Dietologia, PO Novi Ligure, ASL AL, Novi Ligure
17
Dietologia, PO Acqui Terme, ASL AL, Acqui Terme
18
Rischio Infettivo, PO Tortona, ASL AL, Tortona
19
Rischio Infettivo, PO Novi Ligure, Acqui Terme, Ovada ASL AL
20
SOC Rischio Clinico Infettivo, ASL AL
Introduzione: Nell’ASL AL, nata nel 2008 da un accorpamento di tre ex ASL, convivevano tre diversi
protocolli di prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione fino al 2013, con differenti approcci di
gestione delle stesse negli ospedali e sul territorio. Essendo le lesioni da pressione un rilevante problema
di sanità pubblica, per frequenza, (1) gestione, costi e complicanze, l’Azienda si è posta come obiettivo
la redazione di un unico protocollo per uniformare la prevenzione, il trattamento, migliorare la qualità
assistenziale e garantire l’appropriatezza d’uso dei dispositivi medici.
Materiali e Metodi: Per la realizzazione del progetto ci si è avvalsi dei seguenti strumenti:
- studio di prevalenza nel 2013 su tutti i pazienti ricoverati in tutti gli ospedali aziendali (2);
- analisi comparata delle procedure presenti in azienda tramite apposita check list (3);
- focus group aziendali dove si sono indagate le opinioni degli infermieri sui temi di prevenzione e trattamento (4);
- redazione di un nuovo protocollo tramite gruppo di lavoro dedicato;
- programmazione di corsi di formazione a tappeto a tutto il personale sanitario (5).
Risultati: Dallo studio di prevalenza si sono osservati 480 pazienti sui cinque ospedali in ASL AL e il totale
dei pazienti con lesioni da pressione è il 7.5%. Di questi il 2.1% non aveva alcuna lesione all’ingresso ma
è insorta durante il ricovero. Pur essendo un dato in linea con la letteratura, rappresenta uno stimolo per
i professionisti a migliorare. L’analisi comparata dei protocolli esistenti ha evidenziato molte diversità tra
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loro, rispetto ai contenuti ed anno di edizione. Le schede di valutazione di rischio del paziente erano tutte
diverse e in alcuni mancavano gli allegati contenenti schemi come i consigli dietetici. Nei Focus Group
gli operatori hanno richiesto la redazione di un unico protocollo aziendale e maggior formazione. Viene
richiesto il coinvolgimento della figura dell’infermiere esperto in wound care, delle dietologhe e dietiste,
dei fisioterapisti e dei care giver. Infine è stato redatto il nuovo protocollo aziendale con approfondimenti
sui fattori di rischio come la nutrizione. Sono stati programmati anche corsi di formazione capillari a tutto
il personale sanitario sul tema.
Conclusioni: La realizzazione di questo progetto ha creato numerose opportunità per la nostra Azienda,
come l’aumento della qualità e dell’appropriatezza assistenziale. La volontà di coinvolgere varie figure
professionali al fine di realizzare il protocollo condiviso, accettare e discutere i loro suggerimenti, sono
diventati strumenti di reale applicabilità dello stesso, in quanto la motivazione e la ricezione dei pareri dei
vari Autori è stata prioritaria. La formazione di tutti gli operatori sanitari già in programma nei prossimi
anni sarà garanzia dell’implementazione attiva del progetto e l’uniformità delle procedure garantirà la
continuità assistenziale ospedale territorio. Spunti futuri restano la verifica sul campo dell’applicazione
della procedura nelle strutture operative tramite compilazione di apposite check list ed audit in caso di
non conformità.
Bibliografia
1. Reddy M, Gill SS, Rochon PA. Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2006;
23;296:974-84.
2. www.aslal.it
3. www.snlg-iss.it
4. Corrao S. Il focus group, Ed. F. Angeli, 2013.
5. Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del S.S.N. Direzione Generale della
programmazione sanitaria, Uff. III ex D-G. PROG, La formazione per il governo clinico, 2013.
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P21
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE NELL’OSPEDALE ASMN DI REGGIO EMILIA: ANALISI DEI
CONSUMI DI NUTRIENTI NEL PERIODO 2011-2013
Vaccaro S., Casoni L., Fares L., Giglioli W.
Azienda Ospedaliera “Arcispedale Santa Maria Nuova”, I.R.C.C.S. in Tecnologie Avanzate e Modelli Assistenziali in
Oncologia, Reggio Emilia
Introduzione: La Nutrizione Artificiale [NA] è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile
soddisfare i fabbisogni nutrizionali dei pazienti che non sono in grado di alimentarsi sufficientemente
per via naturale. In ambito ospedaliero, la NA è indicata nei casi in cui è presente ipercatabolismo,
malnutrizione od il rischio di svilupparla. A volte l’indicazione può nascere dall’esigenza di somministrare
particolari substrati importanti per il supporto metabolico di organi od apparati (Farmaconutrizione).
La gestione della NA presso l’Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova [ASMN] è affidata
al Team Nutrizionale, costituito da un Medico responsabile (W. Giglioli), un Farmacista (L. Fares), un
Infermiere Professionale Stomoterapista (L. Casoni) ed un Dietista (S. Vaccaro).
Materiali e Metodi: Dal software della Farmacia Ospedaliera sono stati tratti ed analizzati i dati
inerenti il consumo di nutrienti utilizzati per la NA nel periodo 2011-2013 presso l’ASMN di Reggio
Emilia.
Risultati: Dall’analisi dei dati riferiti al periodo 2011-2013 - confrontando i dati del 2012 con quelli
del 2011 ed i dati del 2013 con quelli del 2012 - è emerso quanto segue (vedi Tab. I): a) Nutrizione
Parenterale: il consumo di soluzioni nutritive si è ridotto dell’1,08% nell’anno 2012 (con una riduzione
dei costi dell’8,01%) ed è aumentato del 2,17% nell’anno 2013 (con un aumento dei costi del 0,8%);
b) Nutrizione Enterale: il consumo di miscele nutritive è aumentato del 4,16% nell’anno 2012 (con una
riduzione dei costi del 0,59%) ed è aumentato del 3,66% nell’anno 2013 (con un aumento dei costi del
17,13%); c) Oral Nutrition Supplement: il consumo di integratori nutrizionali è aumentato del 16,4%
nell’anno 2012 (con un aumento dei costi del 45,42%) ed è aumentato dell’8,74% nell’anno 2013
(con una riduzione dei costi dell’1,5%); d) Addensante: il consumo di addensante è aumentato del
4,55% nell’anno 2012 (con un aumento dei costi del 4,54%) ed è aumentato del 223,91% nell’anno
2013 (con un aumento dei costi del 198,46%); e) Bevanda Gelificata: il consumo di bevanda gelificata
è aumentato del 10,66% nell’anno 2012 (con un aumento dei costi del 10,66%) ed è aumentato del
16,17% nell’anno 2013 (con una riduzione dei costi del 36,59%).
Conclusioni: In riferimento ai costi derivanti dal consumo di nutrienti per NA si è registrata una
riduzione del 5,83% nell’anno 2012 ed un aumento dell’1,67% nell’anno 2013. Va precisato che
nell’anno 2013 è entrata in vigore la nuova gara di area vasta per la nutrizione enterale, offrente
maggiori vantaggi economici per le Aziende Sanitarie. La tabella mette in evidenza come i costi della
Nutrizione Parenterale siano quelli che in maggior misura influenzano i costi stessi della NA presso la
nostra Azienda.
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Tabella I - Analisi dei dati inerenti il consumo di nutrienti utilizzati per la NA nel
periodo 2011-2013 presso l’ASMN di Reggio Emilia
Nutrienti per NA
Consumo: Costi (€)
2011
2012
2013
2011
2012
2013
Nutrizione Parenterale
17.181
16.996
17.365
316.080,07
290.771,92
293.090,00
Nutrizione Enterale
21.930
22.842
23.679
34.954,09
34.747,42
40.701,00
Oral Nutrition
Supplement
10.985
12.787
13.905
7.662,38
11.142,47
10.975,00
Addensante
44
46
149
158,64
165,85
495,00
9.120
10.092
11.724
6.606,46
7.310,77
4.636,00
59.260
62.763
66.822
365.461,64
344.138,43
349.897,00
Bevanda Gelificata
Totale
56
Consumo: Quantità (n.)
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P22
NUTRITIONAL STATUS IN THE ELDERLY ACCORDING TO THE HEALTHCARE SETTING: A
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF PREVALENCE DATA USING THE MNA®
Cereda E.1, Pedrolli C.2, Klersy C.3, Bonardi C.1, Quarleri Q.1, Cappello S.1, Turri A.1, Rondanelli M.4,
Caccialanza R.1
1
Nutrition and Dietetics Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
2
Dietetic and Clinical Nutrition Unit, Trento Hospital, Trento - Italy
3
Biometry and Clinical Epidemiology Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
4
Department of Public Health, Section of Human Nutrition and Dietetics, Faculty of Medicine, University of Pavia,
Endocrinology and Nutrition Unit, ASP, Pavia - Italy
Introduction: Elderly subjects are more likely to suffer from malnutrition which may result in impaired
physical function and higher dependency in activities of daily living. We aimed to provide a quantitative
synthesis of prevalence data on malnutrition and its risk as assessed by the Mini Nutritional Assessment
across different healthcare settings. The association between nutritional status and the setting-related
level of dependence was also investigated.
Materials and Methods: Original articles in English published up to 30 June 2013 were searched for in
PubMed and by reviewing references of eligible articles. Non-interventional studies providing enough data
to calculate prevalence were considered eligible.
Results: A total of 246 studies/676 citations - providing 260 setting-specific prevalence estimates of
malnutrition and risk of malnutrition - fulfilled inclusion criteria for meta-analysis.
Prevalence of malnutrition was significantly different across the healthcare settings considered (range,
3.0-29.7%). However, estimates of risk of malnutrition were comparable in most the settings investigated
(~45%) as prevalence was significantly lower only in free-living subjects (26%) and elderly outpatients
(33%). A significant heterogeneity in individual study results was always observed (for all: I2 ≥88%, P<0.001).
Setting-specific meta-regression analysis showed that - in some cases - heterogeneity in malnutrition
estimates was partly explained by the choice of inclusion/exclusion criteria of investigators and the
prevalence of dementia. Finally, meta-regression of all studies included showed that both malnutrition and
its risk were directly associated with the setting-related level of dependence (P<0.001 for both). Prevalence
of malnutrition was also affected by the choice of inclusion/exclusion criteria (P=0.022) and the prevalence
of dementia (P=0.005). However, after adjusting for multiple confounders residual heterogeneity remained
high in most cases (>70%).
Conclusions: Nutritional derangements are very common in elderly patients. Cognition and the level of
dependence appear to be a relevant issue in their management. Nonetheless, the cause-effect relationship
between nutritional status and level of dependency deserves further investigation.
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P23
BEDSIDE PLACEMENT OF KANGAROO FEEDING TUBE WITH IRIS TECHNOLOGY IN
NEUROINTENSIVE CARE UNIT PATIENTS
Mizzi A.1, Cozzi S.1, Greco M.1, Carrara G.2, Braga M.2 , Beretta L.1
1
Department of Anestesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
Introduction: Blind insertion of enteral feeding tubes often result in trachea misplacement especially in
comatous patients. The Kangaroo Feeding Tube with IRIS Technology (IRIS) uses optical visualization to
guide the correct feeding tube placement. The primary aim of this case series is to collect data on the
performance of IRIS during bedside gastric placement in a Neuro Intensive Care Unit (NICU).
Materials and Methods: This is a prospective single-centre case series including 15 comatous patients
who required enteral nutrition (EN) for at least 3 days while in a NICU. IRIS was placed by an experienced
clinician using the optical guidance provided as a part of the system. In all patients the correct gastric
placement was checked by abdominal X-ray with contrast and then EN was started. Every other day
the IRIS camera has been turned on to assess IRIS ability to identify gastric mucosa during the feeding
period. Follow-up was planned for a maximum of 17 days. In all patients pictures from IRIS camera have
been taken at tube placement and during feeding period.
Results: IRIS has been successfully placed in all 15 intubated patients with gastric mucosa recognition by
IRIS camera. In all patients gastric placement was confirmed by X-ray with contrast. In 6 (40.0%) patients
the trachea was identified, the IRIS Tube was retracted a few centimeters and successfully reinserted
into the esophagus. Mean time for IRIS placement was 7.8 minutes (range 2-12). In all patients EN was
given as planned. Average EN duration was 10.5days (range 3-17) IRIS camera allowed gastric mucosa
identificationfor the whole period of EN, however the quality of optical visualization declined after the first
week.
Conclusions: IRIS camera prevented tube misplacement-related risk in 40% of patients. Recognition of
gastric mucosa during placement was easy in all patients. IRIS allowed a frequent safe bedside check of
feeding tube placement during EN.
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P24
I PRIMI PASSI NELL’ORGANIZZAZIONE DI UN SERVIZIO DI NUTRIZIONE AZIENDALE
Cerutti N.1, Patrini G.2, Franceschetti A.2, Volpi G.1, Di Girolamo A.1, Reitano F.3
1
S.S. Dietologia e Nutrizione Clinica, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
2
SITRA, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
3
Direzione Sanitaria Aziendale, AO Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano
Introduzione: Studi osservazionali condotti in diverse realtà ospedaliere hanno dimostrato che la fornitura
di nutrizione artificiale ai pazienti ricoverati è frequentemente inadeguata ai fabbisogni reali e che ciò
contribuisce in modo drammatico all’insorgenza di malnutrizione iatrogena. L’infermiere professionale che
svolge un ruolo fondamentale nell’identificazione del rischio nutrizionale, nell’avvio e nella gestione della
nutrizione artificiale, nel monitoraggio delle sue complicanze oltre che nell’educazione dei pazienti che
debbano proseguire a domicilio la NA trova spesso nella pratica clinica barriere che gli impediscono di essere
efficace nei diversi interventi richiesti. Analizzare le criticità connesse alla preparazione e somministrazione
della terapia nutrizionale costituisce pertanto il primo passo da compiersi nella definizione di un percorso
aziendale di gestione della nutrizione artificiale.
Materiali e Metodi: Nel 2013 è stata istituita la SS di Dietologia e Nutrizione Clinica dell’AO Fatebenefratelli
e Oftalmico con il mandato di prevenire e trattare la malnutrizione ospedaliera anche mediante l’utilizzo
della nutrizione artificiale e quindi garantire adeguate risposte alle problematiche ad essa inerenti.
Pertanto, nel corso dello stesso anno sono stati intervistati i coordinatori infermieristici delle otto principali
strutture complesse (Medicina Pneumologica, Medicina Riabilitativa, Oncologia, Neurochirurgia, Chirurgia
Generale, Otorinolaringoiatria, Anestestesia e Rianimazione e Pediatria). L’indagine svolta aveva lo scopo
di evidenziare le criticità connesse alla gestione della nutrizione artificiale nella nostra realtà ospedaliera
e verificare le conoscenze, la percezione delle responsabilità, l’attitudine alla collaborazione e le pratiche
in uso. L’intervista della durata di circa un’ora è stata strutturata secondo aree tematiche riguardanti gli
aspetti oranizzativi, assistenziali e di gestione del rischio. Le risposte sono state trascritte fedelmente
senza riportare nome e divisione di appartenenza.
Risultati: I dati raccolti hanno mostrato l’esistenza di limiti organizzativi ma anche delle competenze
infermieristiche in merito alla gestione della nutrizione artificiale. L’indagine ha messo in evidenza
un’estrema eterogeneità di comportamenti che contribuisce secondo gli intervistati all’utilizzo non sempre
adeguato della terapia nutrizionale nei ricoverati presso le nostre degenze. Tra le criticità maggiormente
espresse vi sono senz’altro quelle riguardanti la mancanza di comunicazione tra le diverse figure
professionali coinvolte nella terapia nutrizionale (infermieri, dietisti, medici, farmacisti), la mancanza di un
processo decisionale integrato e la mancanza di un protocollo interno di gestione della nutrizione artificiale
in ospedale che si ripercuotono secondo gli intervistati sulla qualità assistenziale. Le principali richieste
espresse dagli intervistati hanno invece riguardato gli aspetti formativi intesi anche come occasioni di
discussione e condivisione con le altre figure professionali coinvolte.
Conclusioni: Sebbene l’argomento malnutrizione ospedaliera continui ad essere di grande attualità la
mancanza di percorsi diagnostici e terapeutici specifici all’interno delle realtà ospedaliere può contribuire
non solo al mancato riconoscimento o all’insorgenza della stessa ma anche all’inefficacia degli interventi
che per essa vengono messi in atto. La definizione delle criticità incontrate dall’infermiere professionale
nella gestione della nutrizione artificiale costitiusce a nostro parere il primo passo da compiersi nella
costruzione di un percorso aziendale che consenta di ottenere un adeguato trattamento nutrizionale.
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P25
INTERVENTO NUTRIZIONALE NELLA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
Isabella R., Luppino IM., Lucibello RM., Piperno M., Ruffo A., Leo P.
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, A.O. Cosenza, Cosenza
Introduzione: La malnutrizione è un evento molto comune all’ammissione in ospedale, e tende a peggiorare
durante la degenza, come molti studi hanno dimostrato. L’obiettivo del nostro studio è quello di valutare,
se un intervento nutrizionale precoce, entro 24 ore dall’ammissione in ospedale, nei pazienti a rischio di
malnutrizione o malnutriti, riduce la malnutrizione ospedaliera e se questo ha un effetto sulla durata della
degenza media.
Materiali e Metodi: Lo studio, prospettico, è stato condotto su un gruppo di 120 pazienti (Gruppo
IN), con un’età media di 63,2 (±16,5) anni, e costituiti per il 60,8% di uomini; ricoverati presso l’UOC di
Gastroenterologia dell’A.O. di Cosenza. Al momento del ricovero (t0) è stata eseguita una valutazione
nutrizionale multidimensionale che prendeva in cosiderazione sette parametri (BMI, Circonferenza del punto
medio del braccio, eventuale calo ponderale involontario, conta linfocitaria, albuminemia, valutazione del
rischio nutrizionale tramite l’utilizzo di test SGA e MUST). Ogni paziente veniva assegnato ad una categoria,
da 0 a 7, in rapporto al numero di parametri positivi per malnutrizione. I pazienti a rischio di malnutrizione o
malnutriti sono stati sottoposti ad intervento nutrizionale, costituito da una dieta specifica per la patologia
e rispondente al fabbisogno del paziente, anche tramite supplementazione orale e parenterale. Lo stato
nutrizionale è stato rivalutato al settimo giorno di degenza (t1), i dati ottenuti sono stati confrontati con i
dati di 112 pazienti (Gruppo C), con caratteristiche demografiche omogenee al Gruppo IN; valutati nel
2011 nella stessa Unità Operativa in occasione di una rilevazione della malnutrizione all’atto del ricovero e
durante la degenza, ma non sottoposti ad intervento nutrizionale specifico.
Risultati: I risultati dello studio sono riassunti nella Tabella I.
Tabella I - Risultati dello studio
N° di parametri
positivi per
malnutrizione
0
1
2
3
4
5
6
7
Media
Gruppo IN
Gruppo C
Gruppo IN
Gruppo C
t0
t1
N° pz
N° pz
7
19
40
13
15
18
3
5
2,84
(± 1,76)
5
25
17
17
12
20
14
2
3,18
(± 1,91)
p: 0,199
13
17
38
22
22
8
0
0
2,39
(± 1,39)
4
12
20
13
24
26
10
3
3,55
(± 1,73)
p <0,0001
Al t0 il gruppo di Intervento e quello di Controllo avevano in media un numero di parametri patologici simili:
2,84 (± 1,76) per il Gruppo IN e 3,18 (± 1,91) per il Gruppo C, con una differenza statisticamente non
significativa (p: 0,199).
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Al t1 nel Gruppo C il numero dei parametri per paziente era peggiorato con una media di 3,55 (± 1,73),
mentre nel Gruppo IN era migliorato con una media di 2,39 (± 1,39). La differenza tra i due gruppi al t1 era
statisticamente significativa (p<0,0001). Lo stato nutrizionale al t1 metteva in evidenza nel Gruppo IN un
miglioramento degli indici di malnutrizione nel 39,2 % dei casi, rispetto al 18,7 % del Gruppo C. Solo il
14,1 % dei pazienti del Gruppo IN ha mostrato un peggioramento degli indici di malnutrizione patologici,
contro il 33,9% del Gruppo C.
La durata media della degenza nel gruppo IN è stata di 10,79 (±3,80) giorni, mentre nel gruppo di C è di
12,21 (±5,63) giorni, con una differenza statisticamente significativa (p: 0,032) in termini di riduzione dei
tempi di degenza nei soggetti sottoposti ad intervento nutrizionale.
Conclusioni: I risultati del nostro studio evidenziano che un intervento nutrizionale mirato nei pazienti, che
all’ingresso in ospedale presentino una condizione di malnutrizione o che sono a rischio di malnutrizione,
riduce i tassi di malnutrizione intraospedaliera porta ad una riduzione della durata della degenza media.
Sono necessari ulteriori studi per valutare l’impatto di un intervento nutrizionale su altri outcomes.
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P26
UNDERNUTRITION, RISK OF MALNUTRITION AND OBESITY IN ITALIAN GASTROENTEROLOGICAL
PATIENTS: A MULTICENTER STUDY
Rizzi M.1, Mazzuoli S.1, Regano N.1, Inguaggiato R.2, Bianco M.2, Leandro G.2,3, Bugianesi E.4, Noè D.5,
Orzes N.6, Pallini P.7, Petroni M.L.8, Testino G.9, Guglielmi F.W.1
1
Gastroenterology Unit, San Nicola Pellegrino Hospital, Trani (BT) - Italy
2
Gastroenterology Unit I, Saverio De Bellis IRCCS, Castellana Grotte (TA) - Italy
3
UCL Department of Liver and Digestive Health, London – England
4
Division of Gastro-Hepatogy, Department of Medical Sciences, University of Torino, Torino - Italy
5
Dietetics and Clinical Nutrition Unit, S. Carlo Borromeo Hospital, Milano - Italy
6
Gastroenterology Unit, S. Giovanni di Dio Hospital, Gorizia - Italy
7
Gastroenterology Unit, Umberto I Hospital, Mestre (VE) - Italy
8
Nutritional and Gastroenterological Unit, IRCCS, Piancavallo (VB) - Italy
9
Alcoholism and Related Conditions Unit, IRCCS-AOU S. Martino-IST, Genova - Italy
Introduction: Obesity, malnutrition and risk of malnutrition are associated with a poor prognosis. Today
there are few data about malnutrition in gastroenterological department. Aim of the study was to investigate
the prevalence of undernutrition, risk of malnutrition and obesity in the Italian gastroenterological population.
Materials and Methods: AIGO promoted an observational, cross-sectional multicentre study. Weight,
weight loss, body mass index were evaluated. Undernutrition was defined as unintentional weight loss in
the last six-three months >10%. Malnutrition Universal Screening Tool, Nutritional Risk Screening-2002,
Mini Nutritional Assessment identified risk of malnutrition respectively in outpatients, inpatients and elderly
patients. Gastrointestinal pathologies were categorized in acute, chronic and neoplastic diseases.
Results: 597 patients were assessed. Prevalence of undernutrition was 4.6% in outpatients, 19.6% in
inpatients, 4.3% in chronic, 11.0% in acute, 17.6% in gastrointestinal cancer diseases. Risk of malnutrition
increased progressively and significantly in chronic, acute and neoplastic gastrointestinal diseases in
inpatients and elderly population. Logistical regression analysis confirmed that cancer was a risk factor
for undernutrition (Odds Ratio: 2.7; 95% Confidential Interval: 1.2-6.44; p=0.02). Obesity and overweight
were more frequent in outpatients.
Conclusions: More than 62% of outpatient and 71% of inpatients in Gastroenterological Centres suffer
from significantly changes in body composition and require specific nutritional competence and treatment.
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P27
VITAMIN B1 DEFICIENCY
Zenoni D., Di Spazio L.
Hospital Pharmacy, A.O. Bolognini, Alzano Lombardo (BG) - Italy
Introduction: World Health Organization defines as malnutrition a cellular imbalance between the supply
of nutrients and energy and the actual need for growth, maintenance and specific functions of the body.
We’ll talk about a case report of bad practices of the use of artificial nutrition.
Materials and Methods: A diabetic woman (88 years old) hospitalized due to a diagnosed chronic
duodenal peptic ulcer underwent a surgery gastrectomy Billroth I. Clinicians prescribed her a diet based
exclusively on liquids, due to her inability to feed herself in a natural way. 16 days after admission, she
started to be fed with industrial parenteral nutrition bags associated with Benexol B12. Due to the noncooperative habit of the patient, a psychiatric and neurological consulta tions suggested to perform a brain
CT scan from which ischemic lesions with neurological cognitive decline emerged. Although showing
no symptoms of Wernicke-Korsakoff syndrome, the patient was treated with thiamine. After 2 days the
medical case showed improvements, the patient being interactive and in good mood which led to the
parenteral nutrition’s suspension and to the patient’s discharge. The hypothesis of a vitamin B1 deficiency
caused by a nutrition regime carried out solely with industrial parenteral bags without micronutrient
supplementation has been proposed.
Results: Clinical manifestations of thiamine deficiency are rare and occur in particular contexts like chronic
alcoholism, malabsorption syndrome, genetic disorders and parenteral nutrition. In the latter situation,
there may be a lack of integration with thiamine or an increased need of this vitamin as a result of glucose
solutions infusions, as the glucose’s metabolism consumed thiamine. Therefore, the integration of vitamin
B1 in parenteral nutrition can lead to the disappearance of this iatrogenic disease.
Conclusions: In response, the nutritional Team tried to implement some corrective strategies mainly
focusing on the lack of micronutrients.
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P28
SINDROME DI WILKIE: EFFICACIA DELL’INTERVENTO NUTRIZIONALE NELLA GESTIONE CLINICA
MULTIDISCIPLINARE
Colombo O.1, Allegri A.2, Ansaloni L.2, Giulii Capponi M.2, Coccolini F.2, Greco S.3, Ravelli P.3,
Cortinovis F.1
1
USS Dietologia Clinica, A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo
2
USC Chirurgia 1, A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo
3
USC Gastroenterologia 2, A.O. Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Introduzione: La Sindrome di Wilkie (o Sindrome del compasso aorto-mesenterico) è una patologia
gastrointestinale rara (prevalenza 0.013%-3%; rapporto F:M=3:2), potenzialmente fatale (mortalità 33%).
La sua manifestazione clinica è il risultato della compressione della terza porzione duodenale tra l’arteria
mesenterica superiore (AMS) e l’aorta addominale (AA), fino a determinare l’ostruzione del duodeno. Si
manifesta in forma acuta o più frequentemente cronica, intermittente, parziale o completa. Può riconoscere
eziopatogenesi congenita (da alterazioni anatomiche) o acquisita (fattori costituzionali, patologie debilitanti
e/o associate a calo ponderale, post-chirurgia, patologie locali). La sintomatologia è aspecifica, il paziente
va frequentemente incontro a malnutrizione e a gravi complicanze metaboliche e meccaniche, poiché la
diagnosi viene spesso raggiunta tardivamente per esclusione.
Materiali e Metodi: Giovane donna di 20 anni, presentava da una settimana dolore epigastrico postprandiale, sazietà precoce, nausea e vomito alimentare. Riferiva nei 2 mesi antecedenti, importante calo
ponderale volontario, da 64 kg (BMI 23.3 kg/m2) a 51 kg (BMI 18.5 kg/m2), pari a -20% (malnutrizione
moderata), in seguito a dieta “fai da te” fortemente ipocalorica-iperproteica. Dopo l’esclusione di anoressia
nervosa (AN) e di altre patologie organiche, l’approccio multidisciplinare ha permesso di porre in tempi
relativamente brevi diagnosi di Sindrome di Wilkie. Il trattamento, di tipo conservativo, si è focalizzato
sull’intervento nutrizionale strettamente personalizzato, pianificato secondo Linee Guida e algoritmi
SINPE. Dopo la dimissione ha fatto seguito un regolare monitoraggio presso l’ambulatorio di Dietologia.
Risultati: Durante il trattamento nutrizionale, la gradualità dell’intervento e lo stretto monitoraggio
clinico hanno evitato l’insorgenza di complicanze metaboliche e meccaniche. Recupero ponderale: 20°
giorno Peso Corporeo (PC)=53 kg; 35° giorno PC=54 kg; 40° giorno PC=55 kg (+4 Kg; BMI=20 kg/m2)
in condizioni cliniche stabili. In 30 gg aumento della distanza AA-AMS da 5 a 8 mm e dell’angolo aortomesenterico da 11° a 20°, in seguito al ripristino del tessuto adiposo retroperitoneale interposto, con
conseguente risoluzione della stenosi duodenale distale e della relativa retrodilatazione endoluminale.
L’intervento nutrizionale è risultato determinante sia nella fase diagnostica (valutazione nutrizionale e di
composizione corporea; anamnesi alimentare dettagliata; esclusione di AN), che soprattutto nella fase
terapeutica, laddove la terapia nutrizionale ha rappresentato il fulcro del trattamento conservativo.
Conclusioni: Approcci dietetici scorretti e sbilanciati rappresentano un serio rischio per la salute, talora con
complicanze imprevedibili e di difficile risoluzione. Un intervento nutrizionale specialistico e strettamente
personalizzato è risultato risolutivo nel trattamento conservativo di una patologia potenzialmente severa,
quale è la Sindrome di Wilkie.
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P29
IL SUPPORTO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
Mascheroni A.1, Tirelli E.1, Cremonesi I.1, Tamburelli B.1, Giraldi B.1, De Monte A.2, Caravella G.3
1
Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
2
S.C. Oncologia, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
3
S.C. Farmacia, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
Introduzione: è noto che i tumori, ed in particolare alcuni tipi , influenzano in modo importante lo stato
nutrizionale del paziente inducendo uno stato di malnutrizione in una percentuale di casi dal 40 all’80%.
Lo stato nutrizionale impatta a sua volta in maniera determinante sul decorso clinico e sulla prognosi
della malattia correlando negativamente con la qualità della vita, la risposta alle terapie sia mediche
che chirurgiche, la sopravvivenza. La gestione del paziente oncologico non può quindi prescindere
dall’affrontare le problematiche nutrizionali legate alla malattia o ai trattamenti antitumorali (chirurgia,
radioterapia, chemioterapia) al fine di poter mettere il paziente in condizioni di usufruire degli stressi e di
poterli portare a compimento.
Materiali e Metodi: Presso la nostra Azienda Ospedaliera si è attivato di un ambulatorio nutrizionale
dedicato al malato oncologico che consente la “presa in carico” nutrizionale del paziente dal momento
della diagnosi fino al completamento del suo iter terapeutico.
Tutti i pazienti afferenti alla U.O. di Oncologia sia in regime di ricovero che in D.H. vengono sottoposti ad
uno screening nutrizionale di primo livello mediante la compilazione di un questionario validato: il MUST.
I pazienti con MUST >=2 e quelli affetti da patologia neoplastica a maggior rischio malnutrizione (esofago,
gastrico, pancreas, capo-collo) vengono sottoposti ad una valutazione di secondo livello mediante una
visita nutrizionale presso il Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica dove viene effettuata una valutazione
dello stato nutrizionale mediante indagini diagnostiche cliniche e strumentali.
La visita nutrizionale predispone ad una “presa in carico“ del paziente a vari livelli a seconda dello stato
nutrizionale del paziente mediante diversi tipi di intervento: Counselling nutrizionale, utilizzo di integratori
nutrizionali, Nutrizione Artificiale (Enterale o Parenterale). Tutti i pazienti vengono sottoposti a follow up
nutrizionale mediante visite periodiche presso l’ambulatorio nutrizionale.
Risultati: Nel 2013 sono stati sottoposti a valutazione nutrizionale di secondo livello n° 95 pazienti per
un totale di 281 visite; i pazienti in grado di alimentarsi per os sono stati tutti sottoposti a counselling
nutrizionale; al 50% dei pazienti sono stati prescritti integratori nutrizionali, il 18% è stato trattato con
Nutrizione Enterale, il 32% è stato trattato con Nutrizione Parenterale.
Conclusioni: Una parte significativa dei pazienti oncologici presenta uno stato di malnutrizione o un
elevato rischio di svilupparla. Una presa in carico precoce del paziente consente un miglioramento della
qualità di vita. L’analisi definitiva dei dati ci consentirà di valutare l’efficacia del nostro progetto.
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P30
QUANTITATIVELY SAFE NUTRITIONAL MIXTURES FOR PARENTERAL NUTRITION MANUFACTURED
BY AN AUTOMATED COMPOUNDING SYSTEM
Scanzano C., Iacone R., Pastore E., D'Isanto A., Di Benedetto M., Iervolino M., Santarpia L.,
Pasanisi F., Contaldo F.
Internal Medicine and Clinical Nutrition Unit, “Federico II” University Hospital, Naples - Italy
Introduction: High accuracy and precision are required for a quantitatively safe procedure in the
compounding of parenteral nutrition mixtures, particularly for patients with acute hydro-electrolytes
disorders, such as critical and/or pediatric patients. The aim of this study was to assess the accuracy and
precision of an automated filling system for different volumes of parenteral nutrition solutions.
Materials and Methods: Parenteral nutrition mixtures have been manufactured by the automated
compounding system SIFRAMIX® - Fresenius Kabi Italia, Italy - which allows the aseptic transfer
of nutrients. The mixtures were prepared in accordance with Good Manufacturing Practice in a class
A contamination area placed in a controlled environment with clean air by class 100 HEPA filter and
overpressure of 15 Pascal. Accuracy in the amount of nutrients added to the mixtures was assessed in
150 different preparations comparing by weighing the volumes actually added by the automated filler with
those expected. Filling precision was evaluated comparing 30 bags with different composition, for 4 times
each. The accuracy on the total weight of the final mixture was also evaluated.
Results: The volume of the parenteral nutrition mixtures considered ranged between 454 and 3030 ml
(median 2482 ml). Filling percent mean bias for electrolytes was: Na+ 1.2% (-0.3/+4.6); K+ 0.5% (-3.6/+4.0);
Mg++ 1.4% (-3.0/+5.0); Ca++ 0.6% (-0.9/+4.8); P+ 1,0% (-4.8/+5.6). As for water, lipids, glucose and amino
acids, filling percent bias was < 0.3%. The mean weight percent bias of the final mixtures was -0.6% (range
-1.4/+0.2). As regards the precision of electrolyte filling, percent coefficient of variation was: Na+=0.6%,
K+=1.5%, Mg++=1.0%, Ca++=0.4%, P+=1.3% whereas for macronutrients it ranged between 0% and 0.6%.
Conclusions: Our results show that the automated filling system SIFRAMIX® guarantees accuracy and
precision on the amount of nutrient added parenteral nutrition mixtures. According to these data and at
least in the range of tested volumes, this automated filling system appears to guarantee a quantitatively
safe product for parenteral nutrition.
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P31
UTILIZZO DEI PICC NEI PAZIENTI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE: ESPERIENZA
DELL’AO DI MELEGNANO
Mascheroni A.1, Tirelli E.1, Cremonesi I.1, Tamburelli B.1, Giraldi B.1, Caravella G.2
1
Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
2
S.C. Farmacia, A.O. Melegnano, Melegnano (MI)
Introduzione: Nella nutrizione parenterale domiciliare, le linee guida suggeriscono l’utilizzo di cateteri
venosi centrali per uso discontinuo, a medio e lungo termine. Il ricorso ad un dispositivo a medio termine,
catetere di Hohn o più frequentemente PICC è indicato solo per trattamenti inferiori ai 3 mesi, mentre in
caso di somministrazioni di maggior durata viene suggerito il ricorso a cateteri venosi centrali tunnellizzati
o sistemi totalmente impiantabili. Un assioma, che negli ultimi anni, grazie all’ introduzione di cateteri con
maggior biocompatibilità, al ricorso ad impianti ecoguidati ed a una migliore gestione dei dispositivi, per i
PICC non sembra essere più valido.
Materiali e Metodi: Dal 2010, presso la nostra Azienda Ospedaliera è attivo un progetto denominato
“Modello Melegnano” per l’impianto e la gestione infermieristica di P.I.C.C. (peripherally inserted central
catheter) e Midline. Il progetto, nato inizialmente all’interno del Dipartimento Oncologico, si è gradualmente
esteso, coinvolgendo altri reparti fra cui il Servizio di Dietologia e Nutrizione Clinica sia per gli impianti a
pazienti ospedalizzati sia per quelli domiciliari.
Per tutti i soggetti in NPD la scelta dell’accesso vascolare e del catetere più idoneo è stata effettuata
utilizzando lo stesso algoritmo decisionale in uso nel “Modello Melegnano” che suggerisce l’utilizzo di PICC
in tutti i casi in cui sia necessaria una somministrazione per via centrale con un utilizzo discontinuo per un
periodo non superiore ai 12 mesi. Tutti gli impianti sono stati monitorati dall’introduzione del catetere fino
alla sua rimozione e tutti i dati sono stati inseriti in un Data Base realizzato ad hoc. Le informazioni raccolte
hanno riguardato l’impianto, la gestione del dispositivo e le medicazioni, riportando tutte le eventuali
complicanze infettive, meccaniche e tromboemboliche.
Risultati: La possibilità di utilizzare PICC per un periodo superiore ai 3 mesi ha portato il numero di
impianti effettuati, dai 15 del 2010 ai 31 del 2013, con un tasso di crescita superiore al 100%, tendenza
che viene confermata, con 21 impianti, anche nei primi 6 mesi del 2014.
Contestualmente si è assistito ad una progressiva riduzione degli impianti di CVC tipo Hickman o Groshong
passati dai 17 del 2010 ai soli 2 dei primi 6 mesi del 2014; mentre i sistemi totalmente impiantabili (Port)
sono rimasti stabili sui 18 impianti/anno.
Dai dati raccolti non si evidenzia nessun aumento delle complicanze catetere correlate dovute al maggior
ricorso a cateteri tipo PICC.
Conclusioni: Per tutti i soggetti che necessitano della somministrazione di una nutrizione parenterale
domiciliare non superiore ai 12 mesi, il catetere PICC può rappresentare una valida alternativa ai CVC tipo
Hickman o Groshong.
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P32
AMINOACIDS AND MELATONIN SUPPLEMENTATION IN SARCOPENIC ELDERLY SUBJECTS.
A PLACEBO-CONTROLLED CLINICAL TRIAL
Perna S.1, Carcagnì A.2, Faliva M.A.1, Naso M.1, Oberto L.1, Pozzi R.1, Maddalena D.3, Guido D.2,
Cuzzoni G.3, Rondanelli M.1
1
University of Pavia, Department of Public Health, Experimental and Forensic Medicine, Section of Human Nutrition,
Azienda di Servizi alla Persona, Pavia - Italy
2
University of Pavia, Department of Brain and Behavioral Sciences, Section of Biostatistics, Neurophysiology and
Psychiatry, Pavia - Italy
3
Santa Margherita Rehabilitation Institute, Azienda di Servizi alla Persona, Pavia - Italy
Introduction: Sarcopenia is a progressive, insidious process characterized by reduction in lean muscle
mass. Sarcopenia can be managed with multidimensional approaches that include physical training,
nutritional support, and metabolic and anabolic treatment.
Oral supplementation of essential amino acids (EAAs) stimulates muscle protein synthesis in elderly. Also
decreased melatonin levels are associated with the aging process and age-related conditions, such as
pro/antioxidant balance. In fact, a decrease in melatonin secretion may be associated with sarcopenia.
The purpose of our study was to assess the effect of an orally administered special mixture of amino acids
(AAs) and melatonin on sarcopenic elderly subjects.
Materials and Methods: A double blind, placebo-controlled clinical trial was performed in 127 elderly
subject (females/males 84/43; age 81,9 ± 6.03). Data from demographic variables, functional parameters,
such as muscle strength, body composition (DXA) and nutritional indexes has been collected at baseline
(t0) and after the 2-months treatment (t1). Subjects were enrolled to receive (2 times\day) EAAs (t0: n=50,
sex=37/13, age= 81.7±6y, BMI= 24.1±5.2 kg/m2, RSMM=6.1±0.9 kg/m2) supplementation, amino/
melatonina compound (gr.4 / gr. 3,5) supplementation (t0: 17, 9/8, 82.2±8y, 23.9±3.5 kg/m2, 6.6±1.2 kg/
m2) or placebo (t0: 61, 38/22, 82±5.5y, 24.4±4.4 kg/m2, 6.5±1.3 kg/m2). Statistical analysis was performed
using linear mixed-effects regression models for repeated measures.
Results: In account of RSMM (t1) the average changes occurred from RSMM (t0) were +0.322 Kg/m2
(P<0.001) in EAAs group and +0.23 Kg/m2 (P=0.006) in mixed supplementation group, compared with
placebo. The two supplementations are statistically equivalent. In account of lean mass (t1), comparing
with placebo, the average changes occurred from baseline values was +994.6 g (P=0.013<0.05) in EAAs
group. Mixed supplementation didn’t return significant performance (P=0.36>0.05) on lean mass but it
highlighted a strange effect on albumin (% and g): -3.7% (P=0.01) and -0.51 g (P=0.03). All results were
adjusted for sex, age and lean mass regression model was adjusted for fat mass (t0) also.
Conslusions: The data suggest that EAAs and melatonine together may be effective efficacy in the
management of sarcopenia. Additional studies are required to test the clinical efficacy of melatonin
supplementation on muscle mass and nutritional status.
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P33
ASSOCIATION BETWEEN INSULIN RESISTANCE AND OXIDATIVE STRESS VALUED BY REACTIVE
OXYGEN SPECIES. CROSS SECTIONAL STUDY CONDUCTED IN OVERWEIGHT AND OBESE
SUBJECTS
Perna S.1, Porta B.1, Barnabei L.1, Moncaglieri F.1, Peroni G.1, Cazzola R.2, Cestaro B.2, Rondanelli M.1
1
Department of Public Health, Unit of Endocrinology and Nutrition, Company of Human Services, University of
Pavia, Pavia - Italy
2
Department of Biomedical and Clinical Sciences L. Sacco-Faculty of Medicine and Surgery-University of Milan, Milan - Italy
Introduction: Due to an excessive exposure to highly reactive oxidant species, the equilibrium among
free radicals and antioxidants may be less in obese subjects. Oxidative stress is responsible for important
damage that compromise the functionality of cells and tissues, and this is associated with several chronic
diseases, such as cardiovascular disorders, diabetes, cancer, neurodegenerative diseases. In this study
we evaluated the effects of insulin-resistance on ROS, in overweight and obese subjects.
Materials and Methods: We enrolled 167 out patients (90 females, 77 males), age 39 years ±10.3 with
BMI greater than 25 kg/m2. Biochemical metabolic parameters, such as blood glucose and insulin levels,
have been evaluated. Moreover, the HOMA index was calculated. Once obtained the HOMA index, the
Pearson’s correlation test was applied with the variable that indicates oxidative stress, assessed by reactive
oxygen species (ROS) and indicators of insulin resistance. In a second moment, a linear regression model
was applied to assess the effects of the two variables (insulin and HOMA), standardized for sex and age,
on the outcome of reactive oxidative species.
Results: The correlation test showed a positive correlation (and significance) between insulin, (r = +0.268,
P<0.001), glycemia (r = +0.136, P=0.101), and HOMA (r = +0.248, P<0.05) with ROS. The application of the
linear regression model, standardized for sex and age, showed that with the increase of one unit of insulin
there is a change of 0.353 units of ROS. Instead, comparing the increase of a unit HOMA index, a variation
of ROS of 1.5 units was evaluated. This effect was significant (P<0.01).
Conclusions: Insulin resistance can be considered a factor that influences directly and negatively the
oxidative stress in overweight and obese patients. A fitting metabolic control of the risk factors related to
the metabolic syndrome is considered a primary factor on the reduction of oxidative stress.
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P34
EFFECTS OF LIRAGLUTIDE ON CARDIOVASCULAR MARKERS IN OBESE PATIENTS WITH TYPE 2
DIABETES: A PRE-POST CLINICAL TRIAL
Perna S.1, Guido D.2, Infantino V.1, Astrone P.3, Fioravanti M.3, Solerte S.B.3, Rondanelli M.1
Department of Public Health, Experimental and Forensic Medicine, Section of Human Nutrition, Azienda di Servizi
alla Persona, University of Pavia, Pavia - Italy
2
University of Pavia, Department of Brain and Behavioral Sciences, Section of Biostatistics, Neurophysiology and
Psychiatry, Pavia - Italy
3
Santa Margherita Rehabilitation Institute, Azienda di Servizi alla Persona, Pavia - Italy
1
Introduction: Liraglutide is one of the new therapies for diabetes. The aim of this study was to assess the
effects of liraglutide on cardiovascular markers in obese patients with type 2 diabetes.
Materials and Methods: A pre-post clinical trial was performed in 28 subjects (females/males 12/16;
age 58,8 ± 9.3; BMI= 33.8±5.6 kg/m2). Data from cardiovascular parameters such as triglycerides (172
± 94), cholesterol (202 ± 44), HDL (46 ± 14), LDL (121 ± 35), PAS (143 ± 23), and PAD (85 ± 9.3) have
been collected at baseline (t0) and after the 6-months treatment (t1). Subjects were enrolled to receive
liraglutide (at doses up to 3.0 mg per day). Statistical analysis was performed using paired two tail t-tests
for repeated measures to assess the mean differences of cardiovascular parameters (post-pre treatment).
Results: Only cholesterol showed a significant decrease of 39.5 mg/dl (P=0.006). Triglycerides and PAS
returned suggestive evidences, -62 mg/dl (P=0.057), and -7.85 mmHg (P=0.097), respectively. No other
parameters returned relevant evidences (P>0.10).
Conclusions: Our findings show that liraglutide is a potential therapy in the treatment of dyslipidemia, an
important cardiovascular risk factors and so it may be used in patients with metabolic syndrome.
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P35
LIPID ACCUMULATION PRODUCT (LAP) AND ANDROID FAT MEASURED BY DXA: AN ASSOCIATION
ANALYSIS IN AGING POPULATION
Perna S.1, Beltrami R.2, Guido D.2, Bucci M.3, Allieri F.1, Naso M.1, Faliva M.A.1, Infantino V.1,
Monteferrario F.1, Rondanelli M.1
1
Department of Public Health, Experimental and Forensic Medicine, Section of Human Nutrition, Azienda di Servizi
alla Persona, University of Pavia, Pavia - Italy
2
University of Pavia, Department of Brain and Behavioral Sciences, Section of Biostatistics, Neurophysiology and
Psychiatry, Pavia - Italy
3
Santa Margherita Rehabilitation Institute, Azienda di Servizi alla Persona, Pavia - Italy
Introduction: The lipid accumulation product (LAP), a novel index of central lipid accumulation, is used
to predict the visceral android fat. LAP is based on a combination of waist circumference and plasma
triglyceride levels. The LAP method was shown to predict diabetes and recognize cardiovascular risk
better than body mass index (BMI). Objective of this study is to compare associations of lipid accumulation
product (LAP) with android fat and body mass index (BMI).
Materials and Methods: The cross-sectional study was conducted on 57 elderly (i.e. 65+y) subjects: 34
females, 23 males, age = 80.3±6.3y, BMI = 23.6±3.7 kg/m2, android fat=34.9±11.6%, LAP=3780±2027u.
Body composition markers are measured by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA).
The associations between LAP and android fat and between LAP and BMI were investigated with a Pearson
correlation (R) analysis: correlation tests were applied and p-values<0.05 were considered significant.
Results: Correlation analysis showed both significant positive associations: R= +0.401 (p=0.002) for LAPandroid fat association, and R= +0.377 (p=0.004) for LAP-BMI association.
Conclusions: LAP is an appropriate index of the visceral fat, and it show a moderate relationship with the
real android fatness in elderly.
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P36
ASSOCIATION BETWEEN THE RED BLOOD CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW) AND
CARDIOMETABOLIC MARKERS. A CROSS-SECTIONAL STUDY IN OBESE AND OVERWEIGHT
SUBJECTS
Perna S.1, Moncaglieri F.1, Peroni G.1, Cazzola R.2, Cestaro B.2, Rondanelli M.1
1
Department of Public Health, Experimental and Forensic Medicine, Section of Human Nutrition, Azienda di Servizi
alla Persona, University of Pavia, Pavia - Italy
2
Department of Biomedical and Clinical Sciences L. Sacco-Faculty of Medicine and Surgery, University of Milan,
Milan - Italy
Introduction: The RDW is hence a measurement of the size variation and an index of the heterogeneity of
the erythrocytes, which is calculated by dividing the standard deviation (SD) of RBC volume by the MCV
and multiplying by 100 to express the result as a percentage. Several lines of evidences have recently
attested that increased RDW is associated with a higher likelihood of a variety of disorders, so that this
parameter might become a novel and reliable marker, refl ecting multiple physiological impairments. The
main aim of this study is to assess the association of the RDW in cardiometabolic risk.
Material and Methods: The population of the present study consists on 116 subjects (87 females, 29
males, age: 39.43 ± 10.33y). Body composition markers (waist circonference, and BMI) were assessed. Also
biochemical parameters, such as arterial pressure, glucose and triglyceride, insulin and HDL Cholesterol
were also measured. A linear regression model, adjusted for gender and age, was applied to assess and
quantify the associations between RDW and the several cardiovascular and metabolic markers.
Results: All cardiometabolic markers examinated, except for arterial pressure, glucose and triglyceride,
showed highly significant association (P < 0.001) with RDW index.
For a unit increase of BMI, increased RWD of 0,16: this effect was very strong. Similar effects were found
also for unit increase of waist circonference (b= +0,095), insulin (b=0,068) and cholesterol HDL (b= - 0,028).
Conclusions: RDW might be effectively considered a metabolic markers involved in cardiovascular and
metabolic disease, whose assessment might allow the acquisition of significant diagnostic and prognostic
information in patients with cardiovascular risk.
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P37
MYTHS ABOUT NUTRITION IN PREGNANCY
Guggino A.1, Barbero S.2, Goitre I.2, Ponzo V.2, Seletto M.2, Bo S.2
1
Clinical Nutrition and Dietetics Service, City of Health and Science of Turin, Turin - Italy
2
Department of Medical Sciences, University of Turin, Turin - Italy
Introduction: Nutrition during pregnancy influences outcomes of both mother and fetus. Many women
hold wrong concepts about nutrition in pregnancy: we aimed to investigate these false beliefs and their
association with other variables of interest.
Materials and Methods: We interviewed all consecutive pregnant women admitted to the first trimester
obstetric echography at the S. Anna Hospital in Turin between January and July 2012. They were
administered a semi-quantitative food-frequency questionnaire and data about age, parity, smoking
habits, exercise and the source of information about diet were collected. Four questions about nutrition
(incorrects) and a fifth trap one (correct) were added:
• “Do you think that a glass of red wine should be advisable to improve blood circulation during
pregnancy?”
• “Do you think that doubling portions is needed during pregnancy to satisfy food requirements and to
warrant a healthy fetal growth?”
• “Do you consider appropriate to assume a sugar supplement (e.g. juices, candies) in case of weakness
or dizziness?”
• “Do you believe that drinking herbal tea may be useful to hold less fluids?”
• “Do you think that consuming a medium-sized portion of protein-rich food (e.g. meat, fish, eggs,
legumes) twice a day is appropriate during the course of pregnancy?” (correct one).
The association between incorrect answers and other variables of interest was evaluated by a logistic
regression model.
Results: 421/526 (80.0%) participated (mean age 32.8±4.9 years; mean gestational age 11.2±0.6 weeks);
171 (40.6%) had graduated, 42.0% and 17.3% had only attended secondary and primary schools
respectively. Most of them (65.8%) reported sedentary habits, 12.3% were former smokers and 8.8%
drank a moderate amount of alcohol (15g/day). They obtained information about diet from multiple
sources in 88.8% of cases (23.8% parents/friends; 35.9% TV/internet/newspapers; 69.4% gynecologist;
5.5% dietician); 11.2% of them had none. A significant inverse association between graduation title and
percentage of incorrect answers was evident; underestimation of protein needs in pregnancy was common
to all levels of schooling. These results didn’t change after adjusting for age; women in the lowest tertile
of age (age ≤ 30 years) showed a 2-fold higher risk of doubling portions (OR=2.29; 95%CI 1.16-4.55,
p=0.02). An unexpectedly high percentage of women (>90%) reported at least one false belief about
nutrition in pregnancy. No significant association between parity, gestational age, alcohol intake, smoking
habits, exercise level and wrong answers was highlighted. Only obtaining information from dieticians was
associated with correct answer to the fifth question (OR=3.42; 95%CI 1.41-8.28; p=0.007), independently
of the level of schooling.
Conclusions: We suggest that usual sources of information about nutrition are inadequate to overcome
false beliefs during pregnancy. A proper nutritional counseling during early pregnancy is needed. Whether
knowledge about nutrition could improve during pregnancy and influence hard outcomes should be matter
of further studies.
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P38
RESET INSULINEMICO CON TERAPIA NUTRIZIONALE ENTERALE AGLUCIDICA (TNEA) NEL
TRATTAMENTO DELLA PSORIASI GRAVE
Castaldo G.¹, Galdo G.², Vitale A.¹, Arena G.¹, Monaco L.³, Rotondi Aufiero F.²
1
UO Nutrizione Clinica, AORN Moscati, Avellino
2
UO Dermatologia e Dermochirurgia, AORN Moscati, Avellino
³UO Ecografia, AORN Moscati, Avellino
Introduzione: La psoriasi è una malattia infiammatoria a genesi multifattoriale che clinicamente si
presenta in diverse forme: volgare, invertita, acrale, pustolosa, guttata, eritrodermica. La lesione
elementare è una chiazza /placca eritemato-desquamativa, ben delimitata dalla cute circostante;
può presentarsi con un notevole polimorfismo clinico per morfologia, distribuzione, estensione,
gravità ed evoluzione delle lesioni.
L’andamento della malattia, notevolmente variabile, prevede fasi di miglioramento alternate a fasi di
remissione e di esacerbazione. Si distinguono forme lievi, moderate e gravi.
Mentre anni addietro la psoriasi veniva definita “malattia dei sani”, attualmente le evidenze
scientifiche associano la psoriasi a diverse condizioni morbose (obesità, diabete, ipertensione, M di
Crohn, ipercolesterolemia); in particolare, diversi studi, nazionali ed internazionali, hanno dimostrato
l’associazione della psoriasi alla sindrome metabolica, evidenziando la maggior prevalenza di SM (o
delle sue componenti) nei pazienti affetti da psoriasi rispetto alla popolazione generale (1). In diversi
studi è stata evidenziata l’associazione di insulino-resistenza (2), del sovrappeso e dell’obesità con
aumento del grasso viscerale (3) alla psoriasi.
Materiali e Metodi: Da pochi mesi abbiamo ipotizzato una terapia nutrizionale aglucidica (TNEA) per
resettare i livelli di insulinemia e ridurre drasticamente l’indice HOMA nel trattamento della psoriasi
grave. La terapia ha la durata di 28 giorni e la miscela è aglucidica, normoproteica, ipolipidica, con
integrazione di acido alfalinolenico, precursore degli omega3, fibre, minerali ed alcalinizzanti.
Abbiamo trattato dal giugno 2014 al luglio 2014 quattro pazienti affetti da psoriasi grave ( 2 in corso
di trattamento con anti-TNFα e 2 liberi da terapia). Al tempo zero i pazienti sono stati valutati con
calcolo del PASI (Psoriasis Area and Severity Index), DLQI (Dermatology Life Quality Index), BSA
(Body Surface Area), indice HOMA. I pazienti venivano sottoposti, inoltre, a valutazione del grasso
viscerale, produttore di chinine infiammatorie con una nuova tecnica ecografica per la misurazione
in mm dell’AMFT (Aorta-Mesenteric-Fat-Thickness). Al 28° giorno sono stati ripetuti gli esami clinici
e strumentali.
Risultati: Alla valutazione dermatologica effettuata dopo la rimozione del SNG (dopo 28 giorni)
è emerso: miglioramento della psoriasi con diminuzione di almeno il 50% del PASI iniziale (vedi
Tab. I), diminuzione dei valori iniziali del DLQI e del BSA. Tali valori sono correlati alla riduzione
dell’indice HOMA e dell’AMFT.
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TabELLA I - Dati della valutazione dermatologica effettuata dopo la rimozione del SNG
PASI
basale
HOMA
basale
AMFT
basale
PASI
a 28 giorni
HOMA
a 28 giorni
AMFT
a 28 giorni
Pz1
anti-TNFα
14
4.9
21
2.4 (-83%)
2.5 (-49%)
15 (-28%)
Pz2
anti-TNFα
12
7.1
19
3 (-75%)
1.9 (-73%)
14 (-26%)
Pz3
no terapia
17
3.3
20
4 (-76%)
2.4 (-27%)
16 (-25%)
Pz4
no terapia
34
4.2
18
11 (-67%)
2.1 (-50%)
13 (-28%)
Conclusioni: La TNEA determina, grazie ad un resetting glucidico/insulinemico, una riduzione del
grasso viscerale aorto-mesenterico, oltre alla diminuzione del BMI, con un netto miglioramento delle
manifestazioni infiammatorie della psoriasi. Si ipotizza che il grasso viscerale, essendo implicato nella
produzione di chinine, possa essere implicato nella patogenesi di molte malattie infiammatorie, che
migliorano rapidamente qualora esso venga efficacemente aggredito.
Bibliografia
1. Gottlieb AB, Dann F, Menter A. Psoriasis and metabolic syndrome. J. Drugs Dermatol 2008;7:563-72.
2. Boehncke S, Thaci D, Beschmann H, et al. Psoriasis patients show signsof insulin resistance. Br J
Dermatol. 2007;157:1249-51.
3. Balci A, Balci DD, Yonden Z, et al. Increased amount of visceral fat in patients with psoriasis contributes
to metabolic syndrome. Dermatology. 2010;220:32-7.
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P39
IMPACT OF ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PATHWAY IN PATIENTS UNDERGOING
ABDOMINAL HYSTERECTOMY
Ritella C.1, Casiraghi U.2, Condor S.1, Beretta L.3, Petrone M.1, Viganò R.1, Braga M.2, Candiani M.1
1
Department of Gynaecology and Obstetrics, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
3
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
Introduction: Hysterectomy is one of the most frequent major gynecological operation. The purpose of
this study was to assess the impact of a specific Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol for
abdominal hysterectomy.
Materials and Methods: Between November 2012 and June 2014. a perioperative ERAS pathway has
been tested in 154 consecutive patients undergoing abdominal hysterectomy. Main items of ERAS protocol
have been preoperative counseling with informative booklet, no bowel preparation, early recovery of oral
intake, intra-postoperative fluid restriction with early removal of i.v. lines, prevention of postoperative
nausea and vomiting. A control group of 169 patients who underwent the same surgery before the ERAS
protocol implementation has been studied. Standard practice before ERAS was oral bowel cleansing, a
two-day postoperative fasting, i.v. fluids for 3 days after surgery.
Results: The compliance with ERAS protocol was high for all the proposed items. 47.0% of recorded
patients recovered oral fluids on day 0 and 96.6% recovered oral feeding on day 1. Withdrawal of i.v.
fluids occurred in 63.9% of recorded patients on day 1 and in 98.3% on day 2. Only 6.5% of recorded
patients needed to restart i.v. fluid infusion.
Mean length of hospital stay was 9.4 days (SD 4.7, range 5-42, median 8) in the control group and 6.2 days
(SD 2.0, range 3-18, median 6) in the ERAS group (p<0.001, Mann-Whitney test). Mean postoperative stay
declined from 6.4 days (SD 3.1, range 3-37, median 6) in the control group to 5.1 days (SD 1.9, range 2-17,
median 5) in the ERAS group (p<0.001, Mann-Whitney test).
Conclusions: ERAS pathway improved patients’ quality of life and shortened length of hospital stay
following abdominal hysterectomy.
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P40
IMPATTO DEL COUNSELING NUTRIZIONALE IN PAZIENTI ONCOLOGICI SOTTOPOSTI A CHEMIO/
RADIOTERAPIA PER TUMORI DEL TESTA COLLO: RISULTATI PRELIMINARI
Agostini F., Pazzeschi C., Guidetti C., Petitto R., Pironi L.
Centro Regionale di Riferimento per l’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna, Dipartimento dell’Apparato
Digerente, Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione: Il cancro del testa-collo (HNC) include le neoplasie che colpiscono: la cavità orale,
l’orofaringe, l’ipofaringe, il nasofaringe, la laringe, la fossa nasale, i seni paranasali, la tiroide, le ghiandole
salivari.
All’esordio della malattia è spesso presente un’alterazione della deglutizione con conseguente riduzione
dell’alimentazione orale e calo ponderale/malnutrizione. Successivamente, a seguito delle terapie
chirurgica, chemio e radio, può peggiorare la disfagia e possono comparire altre complicanze quali:
disgeusia, secchezza delle fauci e nausea che peggiorano lo stato di nutrizione.
La malnutrizione, a sua volta, può impedire il completamento dei cicli di chemio/radioterapia.
è stato dimostrato che il counseling nutrizionale può prevenire la malnutrizione e facilitare il completamento
dei cicli di terapia.
Questo studio riporta i risultati preliminari di un counseling nutrizionale in pazienti con tumori del testa
– collo in attesa di chemio e radioterapia avviato presso il Policlinico Sant’Orsola Malpighi a partire dal
Dicembre 2013.
Materiali e Metodi: I pazienti candidati a radioterapia per HNC, sono stati valutati da un team composto
da dietista e medico nutrizionista prima dell’inizio del trattamento radioterapico e successivamente in
modo prospettico.
Sono stati raccolti i seguenti parametri: peso corporeo, body mass index (BMI), impedenziometria e
Nutritional Risk Screening (NRS), intake calorico, storia del peso ed andamento della radioterapia.
Risultati: Tra Dicembre 2013 e Giugno 2014, sono stati arruolati 21 pazienti (17 uomini e 4 donne), età 68
± 10 anni.
Alla prima visita: BMI 27.5 ± 4.6. Kg/m2, Intake calorico medio 1905 ± 451 Kcal/die ed intake proteico 1 gr/
Kg, albumina sierica 4.1 ± 0.5 g/dL, NRS: 19 pazienti risultavano normonutriti e 2 malnutriti.
Al 15/07/2014: 10 pazienti erano stati seguiti in modo prospettico, 6 erano in attesa di iniziare o in corso
di chemio/radio terapia, 3 erano stati persi al follow up o non avevano eseguito il trattamento radiante e 2
erano deceduti prima della radioterapia.
Dei 10 pazienti in follow up: 2 hanno iniziato Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD) per malnutrizione alla
prima visita; 3 hanno avuto necessità di NPD e 5 di supplementi nutrizionali orali (ONS) durante la terapia
radiante per disfagia completa o parziale con calo ponderale.
Al termine del follow up: BMI 26.2 ± 4.7. Kg/m2, intake calorico medio 1709 ± 1088 Kcal/die e calo
ponderale, rispetto alla prima visita, di 6.2 ± 3.6 Kg.
Nessun paziente che ha terminato la radioterapia ha dovuto interrompere il trattamento o ha avuto
necessità di ricovero ospedaliero.
Conclusioni: Il precoce intervento nutrizionale ha permesso di controllare il calo ponderale e di prevenire
il peggioramento dello stato di nutrizione, consentendo di terminare la radioterapia senza interruzioni e di
evitare il ricovero ospedaliero.
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P41
IMMUNONUTRIZIONE PREOPERATORIA.
ESPERIENZA PRESSO L’OSPEDALE CARDINAL MASSAIA DI ASTI: DALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
ALLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA
Alessiato A., Trinchero E., Amerio M.L.
S.O.C. di Dietetica e Nutrizione Clinica, Ospedale Cardinal Massaia, Asti
Introduzione: Lo stato attuale delle conoscenze (linee guida ESPEN) raccomanda per i pazienti neoplastici
da sottoporre ad un intervento di chirurgia maggiore del collo e dell’addome una nutrizione enterale
preoperatoria addizionata con immunonutrienti, per una durata di almeno 5-7 giorni, indipendentemente
dallo stato nutrizionale del soggetto (raccomandazione di grado A).
La SOC di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’Ospedale Cardinal Massaia di Asti, in collaborazione con
la SOC di Chirurgia, ha attivato, a partire da dicembre 2011, un protocollo di nutrizione preoperatoria,
finalizzato ad ottimizzare il timing dell’intervento di immunonutrizione ed a favorire la miglior compliance
dei pazienti.
Materiale e Metodi: I pazienti candidati ad intervento chirurgico dell’addome e/o testa-collo per neoplasia
vengono valutati in concomitanza con la visita anestesiologica programmata presso l’ambulatorio dedicato
ai pre-ricoveri.
I pazienti vengono sottoposti ad una visita nutrizionale (anamnesi alimentare, rilevazione dati antropometrici,
calcolo del BMI; valutazione eventuale presenza di sintomatologia e di eventuali variazioni ponderali
legate alla patologia e/o alla preparazione dei diversi esami diagnostici); viene poi prescritta la terapia
immunonutrizionale (n.3 miscele/die per 5 giorni per i pazienti normonutriti; n.3 miscele/die per 7 giorni per
i pazienti malnutriti o con età > 70 anni) e viene sottolineato come l’assunzione rappresenti un trattamento
farmacologico in grado di ottimizzare il risultato dell’intervento chirurgico. La fornitura di tali prodotti viene
effettuata direttamente a domicilio del paziente tramite l’attivazione del programma di nutrizione enterale
domiciliare (NED).
Sono stati trattati (da dicembre 2011 a luglio 2014) 265 pazienti; maschi: 159, femmine 106. Età: 66,8±7,8
anni (media±d.s.); peso: 73,5±10,7 kg (media±d.s.); altezza: 1,65±0,1 m (media±d.s.); BMI: 26,7±3,3 kg/
m2 (media±d.s.). Pazienti normonutriti: 145 (54,7%); pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione: 120
(45,3%). Localizzazione sede neoplastica: colon-retto 198 pz; gastrico 27 pz, esofago 1 pz, pancreas 8
pz, rene 1 pz, fegato 3 pz, testa-collo 17 pz, rioperati per metastasi 10 pz.
Lo stato nutrizionale del paziente è stato monitorato durante la degenza ed è stata rilevata la presenza di
complicanze post operatorie (infettive o non infettive).
Risultati: Compliance al trattamento immunonutrizionale (valutata attraverso compilazione di un
questionario): 95%.
Assenza di complicanze in 216 pz (81,9%).
Presenza di complicanze in 48 pz (18,1%), di cui infettive n.32 e non infettive n.25.
Trattamento nutrizionale alla dimissione: os 242 pz; os + integratori: 16 pz, NPD o os + NPD: 7 pz.
Conclusioni: L’esperienza descritta mostra la fattibilità di un intervento di immunonutrizione in pazienti
neoplastici candidati ad intervento chirurgico, evidenziando come la collaborazione tra i vari professionisti
abbia consentito lo sviluppo di un protocollo in grado di garantire un timing ed una compliance ottimale
nell’assunzione di immunonutrienti.
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P42
ERAS IN CHIRURGIA GASTRICA ELETTIVA: STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE DI
FATTIBILITà E ADERENZA
Colciago E., Macchini D., Gianotti L.
Dipartimento di Chirurgia, Università Milano-Bicocca, Ospedale S. Gerardo, Monza
Introduzione: I protocolli ERAS per la gestione del perioperatorio hanno oramai affermato la propria
validità nella chirurgia colorettale. È stata infatti dimostrata la riduzione del tasso di complicanze, la più
rapida ripresa delle funzioni fisiologiche e la riduzione della degenza postoperatoria. Per quanto riguarda
la chirurgia gastrica elettiva per malattia neoplastica mancano ancora protocolli per il miglioramento della
gestione postoperatoria che abbiano dimostrato la propria validità.
Materiali e Metodi:
PREOPERATORIO: valutazione ed eventuale correzione dei fattori di rischio; consuelling chirurgico ed
anestesiologico al fine di migliorare la compliance del paziente; screening nutrizionale con impostazione
di un supporto nutrizionale in caso di malnutrizione.
INTRAOPERATORIO: profilassi tromboembolica con EBPM; abolizione di ansiolitici nella premedicazione
in quanto incrementano la sedazione postoperatoria; posizionamento di catetere epidurale se non
controindicato; prevenzione dell’ipotermia tramite sistemi cutanei meccanici o fluidi sistemici; controllo
del bilancio idroelettrolitico con sistemi quali Vigileo evitando un eccessivo carico idrico; abolizione della
decompressione gastrica di routine tramite sondino naso-gastrico e dell’uso di cateteri venosi centrali;
confezionamento di una digiunostomia nutrizionale o posizionamento di un sondino naso-digiunale in
caso di malnutrizione; abolizione dei drenaggi addominali in caso di gastroresezione; prevenzione di
nausea ed emesi.
POSTOPERATORIO: corretto equilibrio idroelettrolitico; rimozione del catetere vescicale entro la terza
giornata postoperatoria se non controindicazioni; incoraggiamento di fisioterapia respiratoria e di
mobilizzazione (a letto dopo l’anestesia e fuori dal letto 8-12 ore dopo la chirurgia, in POD 1 deambulazione
due volte al giorno per almeno 50 metri, in POD 2 deambulazione 2 volte al giorno per almeno 100 metri);
rimozione del catetere peridurale entro la terza giornata postoperatoria; analgesia parenterale/orale con
FANS e Paracetamolo evitando l’uso di oppiodi, PCA se possibile. Precoce rialimentazione orale con
nutrizione enterale dalla prima giornata postoperatoria da incrementare di 20 ml/h die, dieta idrica entro
la terza giornata postoperatoria e quindi dieta leggera dalla quarta (studio del transito esofagogastrico
opzionale).
Criteri di dimissibilità: completa mobilizzazione, dolore controllato con farmaci per os, introito di 2/3
dei pasti corrispondenti ad almeno il 60% del fabbisogno calorico, disponibilità di nutrizione enterale
domiciliare se necessaria.
Risultati: I risultati attesi sono una dimostrazione di fattibilità del protocollo, studio della applicabilità degli
items più utili e una di una riduzione della degenza.
Conclusioni: Attualmente non esistono studi osservazionali multicentrici e di dimensione campionaria
adeguata sul protocollo ERAS nella chirurgia gastrica. Tale studio potrà dare risposte utili sulla
implementazione del programma.
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P43
Preoperative computed tomography scan to stratify the risk of pancreatic
fistula after pancreatic resection
Sandini M.1, Baini M.1, Fior D.2, Ippolito D.3, Nespoli L.1, Gianotti L.1
Department of Surgery and Translational Medicine, Milano Bicocca University, Milan - Italy
2
Department of Radiology, Milano Bicocca University, Milan - Italy
3
Department of Radiology, San Gerardo Hospital, Monza - Italy
1
Introduction: The rate of pancreatic fistula (PF) after pancreatic resections (PR) seems to be related to
several risk factors depending on patient characteristics and intraoperative features of the pancreatic
stamp. An association between fat distribution and the occurrence of post-operative PF has been
reported. We evaluated if preoperative computed tomography (CT) scan patterns of fat distribution in
patients undergoing PR may be predictive of occurrence and severity of PF.
Materials and Methods: We retrospectively analyzed data from a prospective database of 101 patients
who underwent pancreatic resection and performed CT scan as staging and diagnostic work-up.
Pancreatoduodenectomy (PD) was performed by Whipple technique with Child reconstruction with ductto-mucosa anastomosis. Distal pancreatectomy was carried out with stapled suture on the remnant
parenchyma. Two abdominal drains were placed during PD and one drain in distal resection next to biliojejunal anastomosis, pancreato-jejunal anastomosis and near the pancreatic stamp respectively. Amylase
counts was obtained from drains on postoperative day 3 and 5.
Radiologic data included nonenhanced density measure (in Hounsfield units) of pancreas, liver and spleen,
and retro-renal fat thickness (mm), total fat area (TFA, cm3), visceral fat area (VFA, cm3) and diameter of
Wirsung duct (mm).
The occurrence and the severity of PF were defined according to ISGPF.
Results: Among 101 patients, 39 (38.60%) developed PF, of whom 16 (15.84%) grade A, 14 (13.86%)
grade B and 9 (8.90%) grade C. The occurrence of PF was associated with the diameter of the Wirsung
duct [median 4 mm range (3-8) in no PF group and 2 mm (2-4) in PF group, p < 0.001], TFA [median
4119 cm3 (3404-5000) in no PF and 4773 cm3 (3680-6508) in PF, p = 0.05] and retro-renal fat thickness
[median 10 mm (6-14.7) in no PF and 14 mm (7.5-22.5) in PF, p = 0.05). TFA, VFA, retro-renal thickness
and diameter of pancreatic duct were also related to the severity of PF (p value for the trend: 0.003, 0.018,
0.02 and < 0.001 respectively).
BMI and VFA were positively correlated (Pearson’s r = 0.54, p < 0.001).
Conclusions: Preoperative CT scan appraisal is a useful tool to estimate the preoperative risk and severity
of PF.
TFA, VFA, retro-renal fat thickness and particularly the diameter of Wirsung duct seem related to the
occurrence of PF. The potential association among CT parameters and other risk factors may further
improve sensitivity and specificity of assessment. More precise threshold values need to be established
for each risk factor.
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P44
Intestinal absorption and transit time of different liquid diets in type 1 short
bowel syndrome
Guidetti M., Agostini F., Pazzeschi C., Petitto R., Pironi L.
Centre for Chronic Intestinal Failure, AOU S. Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologna - Italy
Introduction: Special diets may contribute to intestinal rehabilitation of patients with short bowel syndrome
(SBS). We investigated the intestinal absorption and the gastrointestinal transit time (TT) of a peptidebased (PB) and a whole protein-based (WPB) iso-osmolar liquid diets, with or without the addition of 9 g.
of a modified corn starch instant food thickener (Th), in patients with type 1 SBS.
Materials and Methods: Eight adult outpatients on home parenteral nutrition for SBS (4 M, 4F; BMI:
24.0±2.8) were enrolled. Inclusion criteria: jejunostomy with remnant small bowel ≤150 cm (20-150), time
from intestinal resection > 4 months (6-157). Four diets (100 ml) were assessed randomly in each patient,
at a 2-7 day interval from each other: PB, PB+Th, WPB and WPB+Th. The followings were evaluated:
% of energy absorption (%E; by calorimetric bomb) and gastrointestinal transit time (TT; minutes, by red
carmine dye method). Statistics: data as mean ± SD; Wilcoxon signed-rank test.
Results: The energy absorption (%E) was: PB, 50±23%; PB+Th, 40±32%; WPB 57±23%; WPB+Th
45±30%. Significant differences: WPB vs PB (P=0.042); WPB vs WPB+Th (0.042). The gastrointestinal
transit time (TT) was: PB, 41±43 min; PB+Th, 65±50 min; WPB 76±98 min; WPB+Th 49±41 min. Significant
differences: PB vs PB+Th (P=0.021); PB vs WPB (P=0.042).
Conclusions: a) in SBS with jejunostomy, the mean energy absorption from an enteral liquid diet was
about 50%; b) the energy absorption was significantly greater and the gastrointestinal transit time was
significantly slower with the whole protein-based diet, than with the peptide-based diet; c) the addition
of a corn starch instant food thickener slows the gastrointestinal transit time of the peptide-based diet
and accelerated that of the whole protein-based diet WPB, but it decreased the energy absorption of
both diets.
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P45
NUTRITION MONITORING IN LOCALLY ADVANCED HEAD-NECK CANCER PATIENTS WITH A
GASTROSTOMY TUBE DURING CHEMORADIOTHERAPY
Colatruglio S.1, Della Valle S.1, Bassano M.1, Lops J.1, Bergamini C.2, Gavazzi C.1
Clinical Nutrition Unit, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milan - Italy
2
Head and Neck Medical Oncology Unit, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milan - Italy
1
Introduction: Head and neck cancer patients often show a decreased food intake, leading to unintentional
weight loss and malnutrition in 3-52% of the patients, even before the onset of the cancer treatment.
Moreover, concurrent chemoradiotherapy worsens this condition and the percentage of malnourished
patients can rise to 44-48%, due to significant acute and late toxicity effects, that impair eating ability
(1-2) In locally advanced head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy, early enteral
nutrition has been shown to prevent weight loss and to have beneficial effect on body composition (3-4).
We monitored body weight, body composition and oral intake in locally advanced head and neck patients
undergoing chemoradiotherapy, in a six months home enteral nutrition follow-up.
Materials and Methods: Locally advanced head and neck cancer patients presented with severe weight loss,
dysphagia, significant comorbidities or likely long-term swallowing disorders were scheduled for gastrostomy
placement before the start of treatment; then home enteral nutrition (HEN) was started in patients with an food
intake (FI) < 75% of daily energy requirement. Patients were evaluated (anthropometry, body composition,
biochemical values and oral intake) at baseline (gastrostomy placement) and after 1, 3 and 6 months.
Results: 26 patients (14 males and 12 females; mean age 60.3 ± 8.5 yrs) were evaluated and scheduled for
gastrostomy placement. At baseline 14 patients (53.8%) showed a weight loss > 10% and the overall mean
weight loss was 12.4 ± 8.8 %; 11 patients (42.3%) was able to eat and only 5 of these had a FI > 75% of
daily energy requirement; all biochemical values were in normal range, but CRP, for which the mean value
was slightly pathologic (27.1 ± 33 mg/l). During the follow-up 1 patient drops out after 1 month because
of gastrostomy removal for buried bumper and 3 patients drop out after 3 months because of progression
of disease (1), recovery of exclusive oral food intake (1), exitus (1). Results of parameters assessed at
baseline and during the follow-up are showed as mean (±SD) in Table I. Patients eating ability decreased
at 1 and 3 months and following improved at 6 months, with a mean FI that did not reach the baseline
level, considering only patients able to eat. Among 5 patients with exclusive oral intake at baseline, HEN
was started in 2 patients before and in 3 after 1 month; during the follow-up (at 3 months) only 2 patients
were been able to stop HEN because an adequate FI. Total energy and protein intake (HEN + FI) resulted
reduced at 1 month, likely because of the decrease of oral intake due to chemoradiotherapy toxicity; then
total nutrition intake increased progressively to reach at 6 months a mean intake of 37.5 ± 11.7 kcal and
1.6 ± 0.5 g of protein per kilogram of body weight. Although these changes in nutrition intake, there were
been no significant changes in anthropometric and body composition indicators, whereas there was a
significant improvement in transferrin and cholinesterase mean values between baseline and 6 months
control (p=0.02 and p=0.03 respectively). CRP mean value decreased significantly from baseline to 6
months control (p=0.008), returning to normal range.
Conclusions: Head and neck cancer patients undergoing chemoradiotherapy experience very important and
persistent eating difficulties, due to the therapy toxicity effects and the disease itself. In these patients long term
home enteral nutrition can maintain or even improve the baseline nutritional status and a straight monitoring of food
intake should be made to modulate enteral nutrition administration, especially during radiotherapy treatment. This
complementary approach can guarantee an adequate nutrition support in every moment of oncology treatment.
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Table I - Nutritional parameters at baseline and during the follow-up
Baseline
26 pts
1 month
26 pts
Body weight (kg)
53.5 ± 12.8
53.4 ± 12.2
53.2 ± 10
54.7 ± 10.1
BMI (kg/m2)
19.4 ± 4
19.4 ± 3.9
19.4 ± 3.2
19.9 ± 3.1
Body Cellular Mass (kg)
20.4 ± 7.3
19.2 ± 5.9
20 ± 8.2
19.8 ± 5.9
Phase angle (°)
4.85 ± 1.4
4.28 ± 1.7
4.2 ± 1
4.54 ± 1
11 (42%)
10 (38%)
Patients able to eat (n)
Food intake
(kcal/kg; g/kg)
Total nutrition intake
(kcal/kg; g/kg)
3 months
25 pts
8 (32%)
6 months
22 pts
13 (59%)
24.8 ± 15.7;
1 ± 0.6
34.9 ± 10.3;
1.4 ± 0.5
24.3 ± 13.3;
1 ± 0.5
7 ± 0.8
15.8 ± 8.2;
0.7 ± 0.3
30.8 ± 10.7;
1.3 ± 0.5
24.7 ± 12.5;
1 ± 0.5
7 ± 0.6
15.9 ± 8.9;
0.8 ± 0.4
35.9 ± 10;
1.6 ± 0.5
30.8 ± 10.6;
1.3 ± 0.5
7 ± 0.6
18.1 ± 15.3;
0.8 ± 0.6
37.5 ± 11.7;
1.6 ± 0.5
26.8 ± 11;
1.1 ± 0.5
7.2 ± 0.5
Albumin (g/dl)
3.9 ± 0.5
3.8 ± 0.5
4 ± 0.5
4.1 ± 0.5
Transferrin (mg/dl)
197 ± 51.9
218 ± 44.2
224 ± 47.5
239 ± 60.2
Cholinesterase (U/l)
5796 ± 1987
6548 ± 1701
7033 ± 1962
7092 ± 1767
CRP (mg/l)
27.1 ± 33
15 ± 24.4
22.4 ± 47.5
5.3 ± 8.5
HEN (kcal/kg; g/kg)
Total protein (g/dl)
References
1. Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE, et al. Effect of nutritional interventions on nutritional status,
quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy: a
systematic review. Clin Nutr. 2013;32:671-8.
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Clin Nutr. 2006;25:245-59.
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P46
IMPATTO DEL RICOVERO OSPEDALIERO SULL’ASSETTO NUTRIZIONALE DI SOGGETTI
MALNUTRITI O A RISCHIO DI MALNUTRIZIONE. STUDIO PILOTA
Bertocchi L.1, Vičič V.2, Di Pasquale LC.3, Zanetti M.1, Biolo G.3, Sanson G.1
1
Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Trieste, Trieste
2
Biotechnical Faculty, University of Ljubljana, Ljubljana - Slovenia
3
Istituto di Clinica Medica, Università degli Studi di Trieste, Trieste
Introduzione: La prevalenza della malnutrizione è estesamente riportata in letteratura e varia dal 20 al
45%, (1) con punte fino al 60% nei ricoverati (2). Vari studi (3, 4) hanno altresì rilevato una correlazione tra
ricovero in ospedali per acuti, ridotto introito di cibo e rischio di malnutrizione (circa il 30% dei pazienti è
malnutrito, il 40% dei pazienti, anche ben nutriti, mangia meno della metà del cibo offerto con un rischio
doppio di malnutrizione rispetto alla restante popolazione ospedalizzata). Il ridotto introito nutrizionale è
stato inoltre evidenziato quale fattore indipendente per l’incremento della mortalità intraospedaliera, del
prolungamento dei tempi di degenza e del tasso di riammissione (5, 6).
Studi recenti (7-9) suggeriscono che l’assunzione di alimenti durante il ricovero può essere influenzata
negativamente da svariate ragioni, legate alla malattia stessa, alle modalità assistenziali, all’impatto
negativo della degenza ospedaliera sull’umore e l’appetito.
L’obiettivo di questo studio pilota è di verificare, in una popolazione malnutrita o a rischio di
malnutrizione,quale sia l’impatto del ricovero ospedaliero sullo stato nutrizionale.
Materiali e Metodi: Studio osservazionale prospettico di coorte. Sono stati arruolati pazienti consecutivi
(maggiorenni, ambosessi, di razza caucasica) ricoverati nel reparto di Clinica Medica dell’Azienda
Ospedaliero Universitaria “Ospedali Riuniti” di Trieste. I criteri di inclusione prevedevano la sussistenza
all’ingresso di almeno una delle seguenti condizioni: Mid-Upper Arm Circumference (MUAC)< 23,5;Body
Mass Index (BMI)< 20; Modified Early Warning Score (MEWS)>2; diagnosi infermieristica di nutrizione
deficitaria attuale o potenziale; perdita di peso nei 3 mesi precedenti o riduzione dell’introito alimentare
nell’ultima settimana. Sono stati esclusi i soggetti in nutrizione artificiale (parziale o totale).
I pazienti arruolati sono stati sottoposti a esame bioimpedenziometrico (BIA) all’ingresso e in 8° giornata
(durata mediana della degenza nel reparto).
Risultati: Sono stati arruolati 20 pazienti (10 maschi e 10 femmine), di età media di 73 ± 8 anni (mediana
75; range 58-91). Le differenze rilevate nei dati antropometrici e bioimpedenziometrici fra ingresso e
controllo in 9° giornata sono riportati in Tabella I. È stata rilevata una riduzione significativa della massa
grassa (FM ingresso: 20,270 ± 10,0 Kg; FM 8° gg: 21,460 ± 9,8 Kg; D-1,190; p=0,028). I dati relativi a
peso corporeo, MUAC, BMI, angolo di fase (PA), massa cellulare corporea (BCM) e BCM indicizzata
(BCMI) hanno mostrato una tendenza alla riduzione, pur senza raggiungere la significatività statistica;
analogamente, è stata evidenziato un aumento non significativo della massa magra (FFM) e della quantità
di acqua extracellulare (ECW).
Conclusioni: Pur con i limiti derivanti dalla limitata numerosità del campione, questo studio pilota ha
dimostrato che, nella popolazione selezionata e nel periodo mediano di degenza in Medicina Interna,
il ricovero ospedaliero non ha un impatto positivo sul miglioramento dello stato nutrizionale. Il modello
disegnato per la ricerca si è mostrato adatto a iniziare uno studio su più vasta scala, che si ponga
anche l’obiettivo di valutare come l’introito alimentare assunto nel corso della degenza influenzi lo stato
nutrizionale degli assistiti.
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Tabella I - Differenze rilevate nei datiantropometrici e bioimpedenziometrici fra
ingresso (T-0) e controllo in 8° giornata (T-8)
Bibliografia
1. Tannen A, Lohrmann C. Malnutrition in Austrian hospital patients. Prevalence, risk factors, nursing
interventions, and quality indicators: a descriptive multicentre study. J Adv Nurs 2013;69:1840-9.
2. Corish CA, Kennedy NP. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr 2000;83:575-91.
3. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in
hospitalised patients: the Nutrition Day survey 2006. Clin Nutr 2009;28:484-91.
4. Agarwal E, Ferguson M, Banks M, et al. Nutritional status and dietary intake of acute care patients:
results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clin Nutr 2012;31:41-7.
5. Agarwal E, Ferguson M, Banks M, et al. An exploratory study to evaluate whether medical nutrition
therapy can improve dietary intake in hospital patients who eat poorly. J Hum Nutr Diet 2013;26:538-43.
6. Agarwal E, Ferguson M, Banks M, et al. Malnutrition and poor food intake are associated with
prolonged hospital stay, frequent readmissions, and greater in-hospital mortality: results from the
Nutrition Care Day Survey 2010. Clin Nutr 2013;32:737-45.
7. Patel MD, Martin FC. Why don’t elderly hospital inpatients eat adequately? J Nutr Health Aging
2008;12:227–31.
8. Amaral TF, Matos LC, Teixeira MA, et al. Undernutrition and associated factors among hospitalized
patients. Clin Nutr 2010;29:580-5.
9. Mudge AM, Ross LJ, Young AM, et al. Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER):
a prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical
inpatients. Clin Nutr 2011;30:320-5.
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P47
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY IN HEAD AND NECK ONCOLOGICAL SURGERY:
PRELIMINARY EXPERIENCE AT THE UNIVERSITY OF PISA
Seccia V.1, Fiacchini G.1, Briganti T.1, Nardi K.2, De Masi F.3, Sellari-Franceschini S.1
1 st
1 Otorhinolaryngology Unit, Pisa University Hospital, Pisa - Italy
2
Dietetic Service, Pisa University Hospital, Pisa - Italy
3 nd
2 Anaesthesiology Unit, Pisa University Hospital, Pisa - Italy
Introduction: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs have been recently developed in many
surgical specialties, such as colorectal, vascular and gynecological surgery, with the aim of reducing the
“surgical stress”, minimizing preoperative malnutrition, and reducing postoperative complications. There
are no reported experiences in the head and neck oncological surgery.
Materials and Methods: Referring to the only existing and preliminary protocol available on Internet
(1), we developed our multidisciplinary protocol for head and neck oncological patients. We selected
patients with head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) undergoing primary surgery or salvage
surgery (local failure after chemoradiation regimen and/or after surgery). The proposed protocol includes a
preoperative malnutrition evaluation, by means of the MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) and a
dietetic counseling; a perioperative immunonutrition with Impact Oral (3 drinks/day for 3-5 days preop) and
Impact Enteral; a strict control of postoperative pain with an opioid-sparing regimen; a rapid mobility of the
patient; an early beginning of postoperative reeducation of swallowing; a rapid removal of the tracheotomy
(or, if not applicable, early respiratory training). We applied our protocol to 8 patients, one female (12,5%)
and seven males, with mean age of 66,4 years (± 5,3 years); all patients were affected by HNSCC of the
larynx except for one case (12,5%) where the tumor was located in the floor of the mouth. All patients
were candidate to surgery with curative intent, in 3 cases (37,5%) the tumor was locally recurrent after the
failure of a previous radiochemotherapy treatment (25%) or a previous surgery (12,5%).
Results: No minor or major postoperative complications occurred, in particular no early or delayed
postoperative salivary fistulas were observed, in particular in patients with previous irradiation to the neck;
the median length of stay (LOS) was 14,5 days; no readmissions were observed. Mobility was shortly
gained by all patients within 2nd post-operative day, nasogastric feeding tube was removed in all patients
after 7-14 days post-op (mean: 12,3 days). All patients were discharged with autonomous oral feeding,
and were followed on an out-patient basis with scheduled controls every 15 days for the first 2 months.
Our group is heterogeneous and small-sized, therefore it is impossible to draw any statistical conclusion
or comparison to other patients.
Conclusions: Our preliminary experience, even though small and not statistically significant, is encouraging
and represents the first step towards an ERAS approach in the field of head and neck oncology.
References
1. Italian peroperative program: http://www.italianperioperativeprogram.it/.
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P48
DALLA CHIRURGIA TRADIZIONALE ALLA CHIRURGIA ERAS: L’ESPERIENZA DELLA S.C. DI
CHIRURGIA GENERALE E ONCOLOGICA A.O. ORDINE MAURIZIANO DI TORINO
Cerutti E.1, Giraldi F.2, Rolfo M.2, Virdis L.3, Esposito V.2, Rizzo A.2, vassallo D.4, Minicucci S.5,
Bouzari H.2, Ferrero A.2
1
S.C. Farmacia, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
2
Chirurgia Generale ed Oncologica, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
3
Scuola di Specializzazione Farmacia Ospedaliera, Università degli Studi di Torino, Torino
4
Servizio di Dietologia, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
5
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Mauriziano “Umberto I”, Torino
Introduzione: Il protocollo ERAS (Enahanced Recovery After Surgery) riduce lo stress perioperatorio del
paziente sottoposto a chirurgia colo-rettale in termini metabolici, fisici ed emotivi riducendo durata del
ricovero e costi della degenza (1). Uno dei cardini del protocollo è la multidisciplinarietà: il paziente
viene seguito da un team composto da anestesisti, chirurghi, infermieri, dietologi, dietisti e farmacisti
ospedalieri (2). Il farmacista di dipartimento (FdD) è stato inserito, unico caso in Italia, tra gli attori del
protocollo. Lo sviluppo del protocollo ha portato alla presentazione di uno studio osservazionale per
la valutazione degli outcomes clinico-assistenziali dei pazienti trattati.
Materiali e Metodi: Il protocollo è basato sul controllo ottimale del dolore mediante anestesia
epidurale o loco-regionale e terapia analgesica a base di FANS, tecniche chirurgiche mini-invasive
e riabilitazione post-operatoria precoce. In questa logica il paziente non è più oggetto passivo dei
trattamenti a cui è sottoposto, ma è parte integrante ed attiva del processo di cura. Per essere persona
attiva del processo di cura la persona assistita deve essere sottoposta a un attento counselling preoperatorio da parte delle varie professionalità, propedeutico al percorso ERAS. La figura del FdD
ha collaborato attivamente alla revisione degli schemi terapeutici previsti dal protocollo in base ai
medicinali presenti nel prontuario aziendale, in particolare riguardo la scelta delle molecole per la
profilassi tromboembolica e antibiotica e per la terapia antalgica, ha garantito la disponibilità in
reparto delle miscele scelte per la nutrizione enterale pre-intervento e ha avuto un ruolo centrale
nell’elaborazione del protocollo di studio sottoposto al Comitato Etico, studio nel quale risulta come
sperimentatore .Lo studio osservazionale ha previsto un confronto tra pazienti arruolati nel protocollo
ERAS e pazienti trattati secondo pratica clinica tradizionale; ha come end-point la valutazione del
dolore (scala NRS), del numero delle giornate di degenza, delle giornate di canalizzazione alle feci e
delle giornate necessarie alla ripresa dell’alimentazione.
Risultati: Il confronto tra 52 pazienti trattati in modo tradizionale e 52 pazienti ERAS, confrontabili per
quanto riguarda età, ASA-score, patologia e tipo d’intervento ha portato ai seguenti risultati: la media
delle giornate necessarie alla ripresa dell’alimentazione solida passano in da 5.06 a 1,06 (p<0,001),
delle giornate per la canalizzazione da 5,11 a 3,17 (p<0,01), le giornate totali di degenza da 9,3 a 5,03
(p<0,001). Il controllo del dolore è confrontabile tra i due gruppi in II, III e IV giornata mentre risulta
gestito in modo più appropriato dal protocollo tradizionale il giorno dell’intervento e in I giornata.
Conclusioni: Per consentire una migliore gestione del controllo del dolore perioperatorio si cercherà di
ottimizzare la scelta dell’anestesia loco-regionale mediante l’uso di cateterini sottofasciali ed epidurali.
La riduzione delle giornate di degenza porta, oltre ad una miglior qualità assistenziale percepita dal
paziente, con un recupero precoce dei livelli di autonomia nel post operatorio e un ritorno alle normali
attività di vita quotidiana, anche, a un notevole risparmio economico.
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Bibliografia
1. Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, et al, Laparoscopy in Combination with Fast Track Multimodal
Management is the Best Perioperative Strategy in Patients Undergoing Colonic Surgery, A Randomized
Clinical Trial (LAFA-study); Ann Surg. 2011;254:868-75.
2. Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic
surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Clin Nutr 2012; 31:783800.
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P49
AVOIDING MECHANICAL BOWEL PREPARATION AND PROLONGED FASTING WITHIN AN
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PROTOCOL DOES NOT INCREASE THE RISK OF
SURGICAL COMPLICATIONS: A META-ANALYSIS OF RCTs
Pecorelli N.1, Greco M.2, Capretti G.1, Beretta L.2, Gemma M.2, Carrara G.1, Braga M.1
1
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
Introduction: Until recent years mechanical bowel preparation (MBP) and prolonged fasting before elective
colorectal surgery were considered surgical dogmas. It was thought that these interventions would reduce
the risk of intraoperative peritoneal contamination and anastomotic complications. Enhanced recovery
after surgery programs helped abandon these traditions and showed that omitting MBP and minimizing
preoperative fasting are safe and reduce postoperative overall complications. However the actual impact
on surgical complications such as anastomotic leak is still uncertain. We conducted a meta-analysis of
randomized controlled trials (RCTs) to assess the impact of MBP omission and reduced preoperative
fasting within an ERAS pathway on overall morbidity, single postoperative complications, length of hospital
stay, and readmission rate following colorectal surgery.
Materials and Methods: We searched BioMedCentral, PubMed, Scopus, and the Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) for RCTs comparing the ERAS pathway to conventional
perioperative care. No language restrictions were considered. A quality score was calculated for each trial
included.
Results: A total of 2,376 patients in 16 RCTs were included in the analysis. The ERAS pathway was
associated with a reduction of overall morbidity [relative ratio (RR) = 0.60, (95 % CI 0.46–0.76)], which was
limited to nonsurgical complications [RR = 0.40, (95 % CI 0.27–0.61)]. Surgical complications were similar
in the two groups [RR = 0.76, (95 % CI 0.54–1.08)]. The omission of MBP and prolonged fasting did not
increase the anastomotic leak rate: 31/ 975 (3.2 %) in the ERAS group vs. 33/997 (3.3 %) in the control
group, [RR = 0.96 (95 % CI 0.60–1.54)]. ERAS pathway shortened length of hospital stay (WMD = -2.28
days [95 % CI –3.09 to –1.47]). Readmission rate was similar in the ERAS group [33/824 (4.0 %) and in the
control group 44/844 (5.2 %), [RR = 0.78 (95 % CI 0.50–1.20).
Conclusions: The ERAS pathway reduced overall morbidity rates and shortened the length of hospital stay,
without increasing readmission rates. No difference was found in surgical complications and anastomotic
leak rate.
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P50
SARCOPENIA AND VISCERAL OBESITY IN PATIENTS UNDERGOING MAJOR PANCREATIC
RESECTION
Carrara G.1, Cristel G.2, Damascelli A.2, Pecorelli N.1, De Cobelli F.2, Beretta L.3, Braga M.1
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Radiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
3
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
1
Introduction: Recent studies suggest that both depletion of skeletal muscle mass and visceral obesity
can impair short-term results after abdominal surgery. The purpose of this study was to assess the
incidence of both sarcopenia and visceral obesity in patients undergoing major pancreatic resection and
their correlation with preoperative prognostic indicators.
Material and Methods: Total abdominal muscle area (TAMA) and visceral fat area (VFA) were measured at
preoperative staging CT-scan imaging at the level of the third lumbar vertebra in 239 patients undergoing
major pancreatic resection. TAMA cut-off values for sarcopenia were 52 cm2/m2 for men and 42 cm2/m2 for
women. VFA was graded according to 4 sex-specific quartile clusters. Age, preoperative serum albumin,
ASA score, magnitude of weight loss, and cancer stage were prospectively collected in our Institutional
pancreatic surgery electronic database in all patients.
Results: Mean TAMA was 47.8 cm2/m2 in males and 38.7 cm2/m2 in females. 168 (70.3 %) patients were
classified as sarcopenic. Low serum albumin, age > 75 yrs, and ASA class III were significantly associated
with low TAMA values in men. Cancer stage was inversely associated with TAMA (p=0.007), in particular
stage I patients had higher TAMA values compared to stage II-III patients (p=0.04). The magnitude of
weight loss was inversely correlated with the amount of VFA, but not with TAMA value or sarcopenia rate.
Conclusions: The vast majority of patients undergoing major pancreatic surgery were sarcopenic.
Sarcopenia has been closely associated with cancer stage II-III, but not with the magnitude of weight loss.
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P51
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY IN MAJOR OTORHINOLARYNGOLOGICAL SURGERY.
CONSTRUCTION OF A PROTOCOL AND ADHERENCE TO IT
Baio S.1, Gemma M.1, Toma S.3, Lira Luce F.3, Casiraghi U.2, Braga M.2, Beretta L.1
1
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
3
Department of Otolaryngology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
Introduction: The benefits deriving from Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) application are
widely described in colorectal surgery.
ERAS protocols have been extended to other specialties, including vascular, gynaecologic, urologic
and ortopedic surgery. However, in head and neck surgery a protocol based on the ERAS principles
has not yet been implemented (1).
The aim of this study was to elaborate an ERAS protocol that can be applied to otorhinolaryngological
surgery, and to evaluate the adherence to protocol items and the relevant outcomes.
Materials and Methods: As a preliminary phase of the study, we developed an ERAS protocol for
head and neck surgery. An expert panel reviewed the items and the general principles of the ERAS
colorectal surgery protocols and evaluated their feasibility in the laryngeal surgery setting. Some
items, such as temperature control and nausea/vomiting prophylaxis, can be directly applied to
laryngeal surgery. Other items, such as nutritional state evaluation, early mobilization and nutrition,
pain control, needed some adaptation due to the relevant differences between colorectal and
laryngeal surgery. At the end of this phase an original expert opinion based ERAS protocol could be
implemented in laryngeal surgery.
Thereafter, 24 consecutive patients undergoing major laryngeal surgery were treated according to
the new ERAS protocol. Data from 75 patients that underwent major laryngeal surgery before the
ERAS protocol implementation were also analyzed.
ERAS and Pre-ERAS patients were compared (two-sample Wilcoxon rank-sum test or Pearson's chisquared/Fisher's exact test as appropriate) with respect to: preoperative psychological counseling,
nutritional assessment, immunonutrition, and glucose loading; intraoperative iv fluids, body
temperature control, antibiotic and anti-nausea/vomiting prophylaxis; postoperative logopedia,
enteral nutrition, mobilization, analgesia.
ERAS protocol targets and actual adherence to them were compared (Wilcoxon signed-rank test or
binomial probability test as appropriate) for all the items above and for postoperative iv fluids stop,
enteral liquid and solid assumption start, and hours of mobilization during the first 4 postoperative
days (data not available for Pre-ERAS patients).
Moreover we compared ERAS and Pre-ERAS patients with respect to the following outcomes:
medical complications, postoperative vasopressor and transfusion need, nasogastric tube removal,
hospital discharge.
Results: The adherence rate in ERAS patients was high for the majority of the proposed items, with
the notable exception of intraoperative fluid administration. Some items exhibited an adherence to
the ERAS targets >95%, namely preoperative psychological counseling and nutritional assessment,
intraoperative body temperature control, antibiotic and anti-nausea/vomiting prophylaxis,
postoperative logopedia.
Although the rate of postoperative medical complications in ERAS patients was 8.3% in ERAS vs
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16.0% in Pre-ERAS patients, the outcome variables did not significantly differ between ERAS and
pre-ERAS patients. In particular, ERAS patients have been discharged on the 21st±8 postoperative
day, Pre-ERAS patients on the 22nd±12 (mean±SD).
Conclusions: Our original ERAS protocol for major otorhinolaryngological surgery is feasible. The
degree of benefit deriving from its application has to be determined.
References
1. Bianchini C, Pelucchi S, Pastore A, Feo CV, Ciorba A. Enhanced recovery after surgery (ERAS)
strategies: possible advantages also for head and neck surgery patients? Eur Arch Otorhinolaryngol,
2014;271:439-43.
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P52
IMPLEMENTATION OF A COMPREHENSIVE ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PATHWAY
IN PATIENTS UNDERGOING PANCREATICODUODENECTOMY: A CASE-MATCH ANALYSIS
Pecorelli N.1, Balzano G.1, Capretti G.1, Castoldi R.1, Greco M.2, Carrara G.1, Beretta L.2, Braga M.1
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
1
Introduction: Enhanced recovery after surgery (ERAS®) pathways reduced morbidity and length of
hospital stay (LOS) after colorectal surgery. New perioperative care protocols have been tested in patients
undergoing pancreaticoduodenectomy (PD) with controversial results on morbidity. Incomplete data about
ERAS items compliance have been reported. The aim of this study was to assess compliance to an ERAS
protocol and its impact on short-term postoperative outcome in patients undergoing PD.
Materials and Methods: Since October 2010 a comprehensive ERAS protocol has been applied in 115
consecutive patients undergoing PD. Each ERAS patient was matched with one patient who received
standard perioperative care. Match criteria were age, gender, malignant / benign disease, and PD-specific
prognostic score.
Results: No adverse effect related to ERAS items was observed. Compliance to postoperative targets
was suboptimal: mobilization 47%, oral liquids 55%, solid food 53%, i.v. fluids withdrawal 38%, epidural
analgesia suspension 66%. The ERAS group had an earlier recovery of mobilization (p < 0.001), oral
feeding (p < 0.001), gut motility (p < 0.001), and an earlier suspension of i.v. fluids (p = 0.041). Return to
solid food diet occurred two days earlier in ERAS patients (mean 2.9 ± 1.3 postoperative days) compared
to control group (4.8 ± 1.4 postoperative days). Reinsertion of nasogastric tube was necessary in 6 (5.2%)
patients of the ERAS group and in 7 (6.1%) patients of the control group (p=ns). No difference between
ERAS and control group was found in mortality, overall morbidity, reoperation and major complication
rates. Hospital readmissions were similar between groups. Subgroup analysis showed that 43 / 60 (71%)
patients with early postoperative low compliance to ERAS pathway had complications. ERAS pathway
significantly shortened LOS in patients uneventful or experiencing minor complications (11.2 vs. 13.7
days, p = 0.001).
Conclusions: ERAS pathway was feasible and safe yielding an earlier return to oral diet and recovery of gut
function. ERAS protocol should be implemented in patients undergoing PD. However, the protocol should
be carefully applied in patients with an early postoperative low compliance, which is often associated to
the occurrence of complications.
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P53
ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY PATHWAY FOR DISTAL PANCREATECTOMY: RESULTS
FROM 100 CONSECUTIVE PATIENTS
Pecorelli N.1, Balzano G.1, Ferrari D.1, Castoldi R.1, Carrara G.1, Beretta L.2, Braga M.1
1
Department of Surgery, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
2
Department of Anesthesiology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan - Italy
Introduction: Enhanced recovery after surgery (ERAS) programmes have been successfully implemented
in colorectal, orthopaedic, and bariatric surgery with promising results in terms of reduced postoperative
morbidity and length of hospitalization. Few experiences have been reported in pancreatic surgery but data
regarding compliance and outcomes are scarce. Distal pancreatectomy (DP), a procedure involving limited
bowel manipulation, no anastomosis, and increased use of the minimally invasive approach, appears as
an ideal surgical procedure for the implementation of ERAS.
The objective of this study was to verify protocol compliance and postoperative outcomes for patients
undergoing DP within an ERAS pathway.
Materials and Methods: From October 2010 to December 2013, a comprehensive ERAS pathway was
applied in 100 consecutive patients undergoing DP. Adherence was defined as the successful completion
of a planned intervention. Overall pathway adherence was calculated considering the compliance with each
protocol item. Complication severity was classified according to Clavien-Dindo classification considering
grade III-V as major. Data are reported in number of patients or percentage.
Results: The laparoscopic approach was used in 71 patients, with an18% conversion rate. Adherence
to preoperative and intraoperative items was high: preadmission counselling 98%, no mechanical bowel
preparation 96%, short preoperative fasting 100%, no anesthetic premedication 100%, epidural analgesia
82%, no nasogastric tube (NGT) 94%. Postoperative compliance was suboptimal: mobilization for at
least 2 hours out of bed on POD1 31%, tolerance of solid food diet on POD2 54%, intravenous infusions
withdrawal on POD3 53%, pain control with oral analgesics on POD4 70%. Only 3 patients needed
postoperative NGT decompression, and 4 required resumption of i.v. infusions. 44 patients had an overall
adherence to the pathway ≥80%.
There was no mortality. Major complications occurred in 9 patients. Clinically relevant pancreatic fistula
rate was 19%. Reoperation was necessary in 3 patients. 46 patients were discharged within 7 days from
surgery. Readmission rate was 7%.
Conclusions: Patient compliance to the ERAS pathway for distal pancreatectomy was high for preoperative
and intraoperative interventions. Adherence to early mobilization and early solid food diet was suboptimal.
Postoperative morbidity was low, yielding to early discharge with no increase in readmission rates.
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P54
MONITORAGGIO NUTRIZIONALE IN PAZIENTI NEFROPATICI IN FASE AVANZATA, IN TRATTAMENTO
CON DIETA VEGETARIANA IPOPROTEICA SUPPLEMENTATA CON CHETOANALOGHI (SVLPD)
Fedele D.1, Carrera D.1, Costantino A.1, Fadda M.1, Gai M.2, Scigliano M.1, Biancone L.2,
De Francesco A.1
1
S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica, Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino
2
S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino
Introduzione: La dieta ipoproteica riveste un ruolo di primaria importanza nel trattamento della
insufficienza renale cronica e delle sue complicanze in tutti i suoi stadi. Il supporto nutrizionale del paziente
nefropatico affetto da insufficienza renale cronica (IRC) in trattamento conservativo in fase avanzata ha tre
obiettivi principali: posticipare l’entrata in dialisi, prevenire e controllare le alterazioni metaboliche dell’IRC,
raggiungere e/o mantenere uno stato nutrizionale soddisfacente. In letteratura è stato ampiamente
dimostrato come la SVLPD sia efficace nel trattamento dell’IRC sia in termini di posticipazione della terapia
sostitutiva, sia di rallentamento della progressione di malattia. Non esistono invece, a nostra conoscenza,
riferimenti bibliografici relativi al mantenimento, per i pazienti in trattamento con chetoanaloghi, di un
corretto stato nutrizionale. L’obiettivo dello studio è stato quindi di accertare l’adeguatezza nutrizionale
della dieta vegetariana ipoproteica supplementata con chetoanaloghi in pazienti affetti da insufficienza
renale cronica in fase avanzata e, nello specifico, al V stadio della classificazione K/DOQI. Lo scopo è stato
quello di valutare, come outcome primario, gli effetti della dieta sui parametri nutrizionali e, come outcome
secondario, le conseguenze sulla progressione della nefropatia.
Materiali e Metodi: Sono stati inclusi nello studio, della durata di 12 mesi, 16 pazienti (14 maschi e 2
femmine) di età compresa tra 42 e 95 anni affetti da insufficienza renale cronica in fase avanzata al V stadio
della classificazione K/DOQI seguiti dall’ Ambulatorio Malattia Renale Avanzata (Ma.Re.A) del Reparto
di Nefrologia della A.O. Città della Salute di Torino. I criteri di inclusione sono stati: forte motivazione del
paziente, GFR <30 ml/min, pazienti con resistenza all’avvio del trattamento sostitutivo, pazienti avviati al
trapianto pre-emptive. I pazienti venivano valutati nell’ ambulatorio di Dietetica e Nutrizione Clinica al T0 –
T6 – T12 dal dietologo e dal dietista, e ogni mese esclusivamente dal dietista. Al T0 veniva effettuato un
inquadramento completo clinico-nutrizionale e elaborato uno specifico piano di trattamento comprendente
la consegna di uno schema dietetico vegetariano a 0,3 g. Pr/kg/PI supplementato con cheto analoghi. I
pazienti venivano altresì sottoposti in prima visita e agli intervalli previsti alle seguenti valutazioni clinico
funzionali: visita medica, anamnesi alimentare, variabili antropometriche, circonferenza braccio, handgrip
strenght, calorimetria indiretta, bioimpedenzometria, Bioelectrical Impedance Vector Analysis (BIVA) e
ematochimici, allo scopo di valutare quanto più precisamente possibile lo stato di nutrizione. La situazione
renale veniva monitorata ogni due mesi dai nefrologi con visita specialistica ed ematochimici specifici. Il
protocollo aveva termine dopo 12 mesi.
Risultati: Tutte le variabili di stato nutrizionale monitorate nei 12 mesi: peso, BMI, percentuale di massa
magra e di massa grassa, forza muscolare, circonferenza braccio, proteine totali, albumina, transferrina
e colesterolo non hanno mostrato variazioni significative dal punto di vista statistico. Anche dal punto
di vista dei parametri di funzionalità renale: creatininemia, azotemia, clearance della creatinina non vi
sono state variazioni significative durante il periodo di osservazione. La durata mediana di trattamento
dei pazienti con SVLPD è stata di 220 giorni con un range 53-365 giorni. I pazienti hanno mostrato in
generale una buona, in alcuni casi ottima compliance allo schema dietetico previsto. Nel periodo in esame
4 pazienti sono usciti dal protocollo per peggioramento funzionale renale e avvio del trattamento dialitico,
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2 pazienti sono deceduti per cause cardio-vascolari.
Conclusioni: Per quanto riguarda l’outcome primario del nostro studio, le valutazioni dietologicodietistiche svolte durante i 12 mesi di trattamento hanno confermato la sicurezza nutrizionale della SVLPD
che ha permesso di mantenere nei pazienti, una stabilità dei parametri antropometrico-funzionali, e delle
variabili ematochimiche nutrizionali, ha anche permesso di mantenere un benessere generale soggettivo
con riduzione dei sintomi tipici, e la supplementazione con cheto analoghi è stata ben tollerata dalla
maggioranza dei pazienti.
A proposito dell’outcome secondario nefrologico, si può dire il che buon mantenimento dello stato
nutrizionale per tutto il periodo di osservazione si è accompagnato con un mantenimento sostanzialmente
stabile della creatininemia ed un ottimo controllo della azotemia. Anche la clearance della creatininemia
non ha mostrato significative variazioni nell’anno di trattamento. Questi dati quindi confermano l’efficacia
e il mantenimento di un ottimo compenso nutrizionale del trattamento con chetoanaloghi nel controllo
metabolico dei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata e nella possibilità di posticipare l’avvio
del trattamento sostitutivo. In questi pazienti la posticipazione della dialisi è causa di un miglioramento del
rapporto costo/beneficio dal punto di vista della economia sanitaria, che nella nostra casistica, si traduce
in un risparmio economico superiore ai 25.000 euro per la globalità dei pazienti presi in carico.
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P55
EVALUATION OF FOUR DIFFERENT TOOLS IN ASSESSING UREMIC ANOREXIA IN CHRONIC
HEMODIALYSIS PATIENTS AND THEIR RELATIONSHIP WITH BODY COMPOSITION, INFLAMMATION
AND NUTRITIONAL MARKERS
Molfino A.1,2, Johansen K.L.3, Laviano A.2, Doyle J.3, Dwyer T.1, Chertow G.4, Muscaritoli M.2,
Rossi Fanelli F.2, Kaysen G.A.1
1
Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of California, Davis - USA
2
Department of Clinical Medicine, Sapienza University of Rome, Rome - Italy
3
Department of Medicine, Division of Nephrology, University of California, San Francisco and San Francisco Veterans
Affairs Medical Center - USA
4
Department of Medicine, Division of Nephrology, Stanford University School of Medicine, Stanford - USA
Introduction: In HD patients, anorexia contributes to weight loss, but the accuracy of available diagnostic
tools remains untested.
Materials and Methods: We assessed 4 different anorexia tools [self-assessment of appetite (SA),
FAACT-ESPEN (FE) score, visual analog scale (VAS), and the Anorexia Questionnaire (AQ)], using food
intake (FI) and normalized protein catabolic rate (nPCR; marker of protein intake) as reference standards.
We also assessed associations between anorexia tools and body composition and inflammation. Before
a HD session, patients were asked to report their appetite (increased, decreased, or unchanged) and the
percentage of food eaten (from 0% to 100%) during the last meal compared to usual intake (FI). Patients
reporting ≤50% intake were classified as anorexic. We calculated nPCR (g/kg/day) using clinical data. We
assessed nutritional status by anthropometry and bioimpedance spectroscopy (BIS) and measured serum
markers of nutrition and inflammation.
Results: 221 HD patients (134M:87F; 60.2±14.6 yrs) from the San Francisco cohort of the USRDS ACTIVE/
ADIPOSE study were included. FI ≤ 50% was reported by 26.2 % of HD patients. The corresponding
anorexia prevalence, according to SA, FE score, VAS and AQ was 12.2%, 16.7%, 23.5% and 11.8%,
respectively. All tools were correlated with FI (p<0.001), but the FE score showed the strongest correlation,
higher sensitivity and specificity (0.70 and 0.83, respectively) in identifying patients meeting the FI-based
definition of anorexia. The FE score and VAS showed more robust relationships with FI than the other
tools. Anorexic patients, based on FI, showed body weight loss more frequently than non-anorexic (36.2%
vs 22.2%) and weight gain less frequently (19.0% vs 34.6%)(p=0.03); nPCR was higher in non-anorexic
patients as diagnosed by VAS (1.2 ± 0.3 vs 1.1 ± 0.3, p=0.03). IL-6 correlated with FI and SA.
Conclusions: Different tools yield different prevalence of anorexia in HD patients. The FE score is more
sensitive and specific than the other tools, and, together with VAS, is robustly correlated with FI. Thus, FE
and VAS appear useful tools to diagnose uremic anorexia. Anorexia is associated with weight loss and
nPCR, which confirms reliability of our results.
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P56
FUNZIONE RENALE IN PAZIENTI ADULTI IN NUTRIZIONE PARENTERALE DOMICILIARE PER
INSUFFICIENZA INTESTINALE CRONICA BENIGNA: 2 ANNI DI FOLLOW UP
Agostini F., Guidetti M., Pazzeschi C., Soverini V., Petitto R., Pironi L.
Centro Regionale di riferimento per l’Insufficienza Intestinale Cronica Benigna, Dipartimento dell’Apparato Digerente,
Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione: Alcuni studi in pazienti in nutrizione parenterale domiciliare (NPD) per insufficienza
intestinale cronica benigna (IICB) hanno evidenziato il rischio di sviluppo di insufficienza renale cronica
fino alla necessità di trattamento dialitico. Le cause non sono del tutto note. La durata della NPD e l’età dei
pazienti sono tra i fattori descritti da alcuni autori ma negati da altri. Scopo di questo studio è stato quello
di analizzare le complicanze renali in un gruppo di pazienti adulti seguiti dal nostro centro.
Materiali e Metodi: Nel periodo compreso tra settembre e dicembre 2011 tutti i pazienti adulti afferenti
al Centro per visita ambulatoriale programmata sono stati inseriti nello studio. La funzione renale è stata
valutata con il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) stimata secondo MDRD, inoltre sono
stati analizzati i seguenti parametri: le caratteristiche della IICB, la presenza di litiasi renale, le infezioni
da catetere venoso centrale (CRBSI) e l’uso di farmaci nefrotossici all’inizio della NPD (valutazione
retrospettiva), al momento dell’inclusione nello studio (cross sectional) ed ai follow up a 12 e 24 mesi
(valutazione prospettica), in questa parte sono stati valutati anche Cistatina C e lisozima.
Sono stati ritenuti indicativi di insufficienza renale cronica valori di eGFR < 60 ml/minX1.73 m2.
Risultati: Al cross sectional 32 pazienti (17F, 15 M) età media 54±13 anni all’analisi cross sectional in NPD
di durata variabile (media 83.1 mesi ± 85.3 DS).
La eGFR era 98.4±37.3 ml/min all’inizio della NPD, 82±29.7 ml/min al cross-sectional (P=0.003), 83.1±34,1
ml/min a 24 mesi dal cross sectional (P=0.76). Non vi è stata una differenza significativia del BMI tra
baseline fra l’analisi cross sectional e il follow up. Nessuna modifica nella cistatina tra il follow a 12 e 24
mesi.
L’insufficienza renale cronica era presente in 4 pazienti al baseline, 7 al cross sectional e 9 dopo 24 mesi
di osservazione prospettica, non è stata evidenziata correlazione né con l’uso di farmaci nefrotossici né
con il numero di CRBSI.
Conclusioni: In pazienti in NPD per IICB l’insufficienza renale cronica può essere presente prima dell’inizio
del trattamento; durante il trattamento si osserva una progressiva e lenta riduzione della eGFR; nel nostro
campione la frequenza di sviluppo di IRC in corso di trattamento è stata intorno al 20%.
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P57
SWALLOWING DISTURBANCES IN PARKINSON’S DISEASE: A MULTIVARIATE ANALYSIS OF
CONTRIBUTING FACTORS
Cereda E.1, Cilia R.2, Klersy C.3, Canesi M.2, Zecchinelli A.L.2, Mariani C.B.2, Tesei S.2, Sacilotto G.2,
Meucci N.2, Zini M.2, Isaias I.U.2, Cassani E.2, Goldwurm S.2, Barichella M.2, Pezzoli G.3
1
Nutrition and Dietetics Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
2
Parkinson Institute, Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano - Italy
3
Biometry and Statistics Service, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia - Italy
Introduction: Swallowing disturbances are an important issue in Parkinson’s disease (PD) as several
studies have shown that they are associated with increased risk of aspiration pneumonia and mortality.
Information about factors related to swallowing disturbances, such as disease duration, age at assessment
and concomitant dementia, is limited and would be useful for their management.
Materials and Methods: All consecutive out-patients evaluated at a movement disorders clinic (Parkinson
Institute, Milan) over a 7-year period (2007-2014), meeting the UK Brain Bank criteria for idiopathic PD,
were included in the present cross-sectional retrospective study. Presence of symptomatic swallowing
disturbances was assessed using the specific item of the Non Motor Symptom Questionnaire.
Results: In the whole PD population (N=6,462), prevalence of symptomatic swallowing disturbances was
11.7% (95%CI, 10.9-12.5). Multivariable logistic regression analysis disclosed a significant interaction
between disease duration and gender (P=0.009). In both gender strata, swallowing disturbances were
significantly associated with longer disease duration and dementia (P<0.001 for all). A significant effect for
age at assessment was also found in male patients. In non-demented patients, swallowing disturbances
were associated with male gender, age and disease duration (P<0.02 for all). In demented patients an
association was found only with male gender (P=0.018) and disease duration (P<0.001).
Conclusions: Gender, age, disease duration and dementia all seem to contribute to the occurrence
of swallowing disturbances independently. However, the role played by these factors in sub-groups of
patients stratified by gender and concomitant dementia suggests that swallowing disturbances are likely
related to different neuro-degenerative patterns within the brain. The underlying mechanisms deserve
further investigation.
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CASI CLINICI
01
CASO CLINICO: SHOCK CARDIOGENO IN PAZIENTE MALNUTRITA
Odierna I., Palmese S., Duccilli P., Capuano M., Lambiase G., Scibilia A.C., Natale A.
UOC Anestesia e Rianimazione e Centro Nad II livello, Dea Nocera-Pagani ASL Salerno, Nocera Inferiore, Salerno
Introduzione: La celiachia è una enteropatia immunomediata, indotta dall’esposizione cronica
al glutine in soggetti predisposti geneticamente. è una malattia multiorgano immunomediata e le
manifestazioni cliniche possono riguardare diversi organi e tessuti.
Materiali e Metodi: Femmina 32 anni, peso 42 kg, h 158cm BMI 16,8
APP: cefalea, parestesie ed andatura atassica poi soporosa, risvegliabile, anisocoria sfumata,
tachipnoica, pallida, pressione arteriosa non apprezzabile, supporto delle funzioni vitali e intubazione
orotracheale.
Tac cranio negativa.
Emodinamica instabile: enzimi in aumento; ecg (sovraslivellamento d1, avl, v1-v2; sottoslivellamento
derivazioni inferiori ); ecocardio transtoracico: funzioni di pompa depressa in particolare ipocinesia
del setto interventricolare, fe 40%.
Coronarografia: negativa.
Ventilazione meccanica controllata, monitoraggio emodinamico con lidco con evidenza di shock
cardiogeno. Miocardite di ndd
APR celiachia diagnosticata molti anni prima ma mai trattata con dieta specifica
Esami: pcr 20,5; trigliceridi 62; colesterolo 90; sideremia 17; fosforo <2; pche 4336; linfocti 480;
hb 10,8; bnp 6026; transferrina 1,2.
Consulenza infettivologica: esami colturali completi più batteriologici, virologici completi:
tutti negativi. Liquor: negativo.
Rmn encefalo con e senza mdc. L’esame dopo iniezione di mdc ha mostrato a sede sovra e
sottotentoriale e a livello del tronco encefalico diverse aree di alterato segnale caratterizzate da
ipointensità di segnale in t1w, iperintensità di segnale in t2w e flair e diffusione ristretta nelle immagini
isotropiche. Le aree suddette sono localizzate rispettivamente a livello della porzione postero laterale
dx del bulbo midollare e minimamente di quella postero-laterale sx, al ivello della metà dx del
tegmento pontino, a livello dei peduncoli cerebellari medio ed inferiore di dx del nucleo dentato di
sx, della corona radiata, di dx (sostanza bianca contigua a ventricolo laterale). Dopo iniezione ev di
mdc si rivela sfumata impregnazione delle aree localizzate a livello della meta dx del bulbo e di quella
presente a livello della sostanza bianca paraventricolare dx. Angio rmn vasi intracranici: nei limiti.
EGDS: esofago normale fino al cardias.piccola ernia iatale da scivolamento. Stomaco con pareti
elastiche e normodistensibili. la mucosa antrale è iperemica. Piloro beante. Il primo tratto del duodeno
è iperemico e presenta sulla parete anteriore un’ulcera grossolanamente ovalare ricoperta da fibrina.
Le pliche duodenali appaiono appiattite. Conclusioni diagnostiche: ernia iatale da scivolamento.
Gastropatia antrale. Ulcera del primo tratto del duodeno. Malattia celiaca (confermata da istologia e
biochimica).
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Risultati: Stabilizzate le funzioni vitali, inizia nutrizione mista NP e enterale a basso flusso in continuo più
supporto di vitamine e oligoelementi.
Non distensione addominale, no algie no vomito no diarrea, progressivo svezzamento dalla npt fino
a swicth all’enterale. Lento recupero della forza muscolare. Respiro spontanea tramite tracheostomia.
Migliorata la disfagia inizia cauta alimentazione per os dieta senza glutine.
Conclusioni: La sintomatologia clinica (cardite) e le alterazioni descritte alla Rmn sono ascrivibili a
coinvolgimento di vari organi (SNC e Miocardio) in corso di malattia celiaca (deficit vitaminico /reazione
autoimmune).
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02
WERNICKE’S SYNDROME POST GASTRECTOMY FOR NEOPLASTIC DISEASE: THE IMPORTANCE
OF EARLY DIAGNOSIS
Paganelli M.T., Mazza R., Zavagno V., Della Bina G., Santorelli C., Donini A.
Department of General and Emergency Surgery, University of Perugia, Perugia - Italy
Introduction: Wernicke’s syndrome is an encephalopathy due to a deficiency of thiamine characterized
by a clinical triad composed of ophthalmoplegia, ataxia and disturbance of consciousness and mental
state. It is most frequently associated with alcoholism, nutritional deficiency disease-related, such as
gastrointestinal tract disorders, celiac sprue, Crohn’s disease, recurrent vomiting, or with increased
need for nutrients, like infections and pregnancy. It has also been recognized to occur after gastrectomy
for neoplastic disease and bariatric surgery. In this case Wernicke’s syndrome usually develops after a
long latent interval following surgery. Patients present somnolence, mental confusion, indifferent facial
expression, disorientation, apathy, amnesia, diplopia, nystagmus but also aspecific signs and symptoms,
like refractory hypotension and tachycardia due to hypothalamic lesions. These symptoms respond to
treatment with thiamine so early diagnosis is crucial considering that delay treatment can cause serious
permanent deficits or death.
Materials and Methods: A 79 year-old male without history of alcoholism undergoes a partial gastrectomy
for gastric adenocarcinoma on September 9th, 2013. After surgery patient presents persistent vomiting
due to delayed gastric emptying, as confirmed by endoscopic and radiological examination. During
hospital stay the patient is supported with parenteral nutrition until autonomous and spontaneous oral
feeding is possible. At the moment of discharge (XXXIIIth postoperative day) the patient is in good clinical
and nutritional conditions. He refuses oral nutritional supplements prescription. After 82 days from
discharging he returns to our department for vomiting, nausea, lack of appetite, important weight loss
and asthenia. We prescribe parenteral nutrition. During hospitalization patient’s asthenia, agitation gets
worse, in association with mental confusion, somnolence, apathia, disorientation and refractory postural
hypotension. Neurological examination shows nystagmus and ataxia. A routine laboratory test doesn’t
reveal abnormal data. Findings from lumbar puncture are normal and the electroencephalogram is not
diagnostic. Cerebral computed tomography (CT) is negative for ischemic and hemorrhagic lesions. Cranial
magnetic resonance imaging scans (MRI) instead demonstrates abnormalities in the thalamus, mamillary
dodies and periaqueductal gray, which are consistent with Wernicke’s syndrome. In fact, serum levels of
thiamine are lower than normal. We start immediately treatment with thiamine and vitamin supplements.
After a few days of therapy, we find a significant clinical improvement and after forty days MRI detects a
reduction of the lesions described in the previous control. Currently the patient is still in followup.
Results: The integration of parenteral nutrition with thiamine resulted in a regression of the patient’s
symptoms. After 30 days of treatment we found normal blood pressure and improvement of cognitive
abilities of the patient.
Conclusions: Wernicke’s syndrome has been increasingly described in postoperative gastric cancer
patients. Vitamin supplement and careful clinical and instrumental monitoring are essential for the early
diagnosis of Wernicke’s Syndrome and its timely treatment, considering the poor prognosis without
appropriate treatment.
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03
L’IMPORTANZA DI UN CORRETTO APPROCCIO NUTRIZIONALE IN PAZIENTI CON PARALISI
CEREBRALE INFANTILE PORTATORI DI POMPA AL BACLOFEN
Bertana S.1, Cersosimo A.1, Mazzetti M.2, Valeriani L.3, Zoni L.3
1
UOC Medicina Riabilitativa Infantile, IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche AUSL di Bologna, Bologna
2
UOC Medicina Interna C, Ospedale Maggiore Ausl di Bologna, Bologna
3
UOC Dietologia e Nutrizione Clinica, Ausl di Bologna, Bologna
Introduzione: La paralisi cerebrale Infantile (PCI) è un disordine neurologico che colpisce circa il 2.08/1000 nati
vivi; la sua prevalenza non è significativamente cambiata dal 1950 nonostante il miglioramento delle tecniche
di assistenza al parto. Questo fenomeno riconosce le sue ragioni nell’incremento della sopravvivenza dei
grandi prematuri (piccoli per età gestazionale e basso peso) grazie al progresso delle tecniche di assistenza
perinatale. Due terzi dei pazienti con PCI presentano un quadro di spasticità, sola o associata ad altri disturbi
del movimento. La spasticità può determinare un’alterata postura, contratture/retrazioni muscolotendinee,
spasmi dolorosi, alterazioni del trofismo cutaneo, che portano il paziente alla perdita di autonomia nello
svolgimento delle normali attività di vita quotidiana e ad un grosso carico assistenziale da parte della famiglia
e/o dei care givers. La letteratura ha dimostrato che l’infusione di Baclofen intratecale può contribuire a
determinare, attraverso una riduzione della spasticità, un miglioramento della qualità della vita per il paziente
e della sua famiglia.
I dati della letteratura riportano una incidenza di circa il 35% di malnutrizione nei bambini affetti da PCI, a
causa della difficoltà di coordinazione dei muscoli coinvolti nella masticazione e di disfagia. Questi problemi
possono essere secondari anche ad inadeguato allineamento posturale e a disturbi dell’apparato intestinale
e influenzano pesantemente l’intervento riabilitativo. Quindi, all’aumentato consumo energetico basale,
dovuto alla spasticità, si dovrà sommare il deficit di apporto calorico nutrizionale per le difficoltà sopra citate.
Alcuni di questi pazienti vengono infatti sottoposti ad impianto di PEG per sopperire al deficit nutrizionale
(oltre che per evitare fenomeni di polmoniti ab ingestis).
In linea con quanto documentato dalla letteratura internazionale, presentiamo in questo lavoro un esempio
di intervento multidisciplinare finalizzato alla valutazione e trattamento del disturbo nutrizionale in 3 casi
di bambini affetti da PCI e portatori di pompa al Baclofen, che presentavano importanti complicanze
internistiche legate alla malnutrizione.
Materiali e Metodi: Analisi del profilo nutrizionale di 3 pazienti affetti da PCI e portatori di pompa al Baclofen
In tutti e 3 i pazienti è stata effettuata una valutazione nutrizionale all’ingresso in reparto a cui è seguito un
attento counseling dietologico per i care givers e la prescrizione, laddove necessario di Nutrizione artificiale
(dalla NPT agli integratori orali).
è stato poi previsto e attuato un monitoraggio degli aspetti nutrizionali.
Risultati: Vennero effettuate numerose modifiche nel loro apporto nutrizionale che fu PERSONALIZZATO e
finalmente i tentativi da parte dell’equipe (chirurgo pediatra, fisiatra pediatrica, dietologo e dietista) riuscirono
a riportarli ad un buono stato nutrizionale.
Conclusioni: Nell’ambito di un buon protocollo riabilitativo dei pazienti con PCI è di fondamentale importanza
che venga effettuata anche un’attenta valutazione nutrizionale, seguendo dei protocolli nutrizionali
personalizzati.
Per ottenere tutto ciò è importantissimo un lavoro in équipe; affinché questo sia possibile è necessario che
ogni membro abbandoni le proprie “vanità” personali in beneficio del gruppo. Senza un “gioco di squadra”
tutto questo non sarebbe possibile.
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04
L’IMPORTANZA DI UN ADEGUATO FOLLOW-UP NUTRIZIONALE DOPO CHIRURGIA BARIATRICA
MALASSORBITIVA-CASO CLINICO
Fiorito A., Valeriani L., Fantoni E., Andrini L., Zoni L.
U.O.C. di Dietologia e Nutrizione Clinica, AUSL di Bologna, Bologna
Introduzione: La deviazione biliopancreatica (DBP) è una procedura molto invasiva e necessità di un
follow-up nutrizionale post-chirurgico scrupoloso allo scopo di prevenire e trattare tutti gli effetti collaterali
del malassorbimento indotto.
Materiali e Metodi: Presentiamo il caso di una paziente (paz.) di circa 30 aa ricoverata presso la Neurologia
del ns. ospedale a seguito della comparsa di ipostenia prossimale e dolorabilità con necessità di ausili per
il movimento e marcia anserina. La paz all’età di 20 anni, con BMI pari a 69.6 kg./m2, veniva sottoposta ad
intervento di DBP. A fronte di un calo ponderale di 100 kg in 10 anni circa, effettuava poi addominoplastica
con protesi addominale, rimossa dopo qualche anno per flogosi con setticemia. Dopo la DBP la paziente
dichiara una gravidanza non condotta a termine e una a termine con feto sordo-cieco e una anemia
cronica da malassorbimento che neccesita supporto trasfusionale periodico in presenza di allergia al
ferro i.v. L’anamnesi all’ingresso evidenziava che la paz. non è stata inserita in un percorso di follow-up
nutrizionale post operatorio e non ha mai assunto integrazioni nutrizionali e vitaminiche. L’apporto calorico
medio giornaliero, al domicilio è di circa kcal 1050 con apporto medio proteico di gr.57. Presenta inoltre
alvo diarroico con 5-6 scariche al giorno di feci non formate.
Risultati: Gli esami ematochimici eseguiti durante il ricovero dimostrano bassi valori degli indici
nutrizionali proteici, delle vitamine liposolubili, di zinco e fosforo. Inoltre si riscontra anemia cronica.
Nella norma fosfatasi alcalina e anticorpi per celiachia negativi. A seguito di riferiti disturbi del visus,
la paz. ha effettuato anche una visita oculistica e una fluoroangiografia retinica che hanno evidenziato
un “quadro di rimaneggiamento pigmentario compatibile con malassorbimento vitaminico”. Durante il
ricovero alla paz è stato assegnato un vitto comune morbido privo di lattosio e senza zuccheri semplici,
oltre che un’integrazione orale proteica di gr. 40 /die. Inoltre si è provveduto a supplementare per via
parenterale fosforo, tiamina, vitamine idro e liposolubili, oligoelementi, aminoacidi, oltre a fornire per os
enzimi pancreatici inibitori di pompa protonica e calcio. Durante il ricovero, il quadro clinico ha dimostrato
un miglioramento della sintomatologia mialgica e stenica, la paziente non aveva più marcia anserina e non
necessitava di ausili nella deambulazione, migliorato anche il tono dell’umore. La diagnosi di dimissione
è stata:” screzio miopatico e stato di malnutrizione proteico-vitaminica in paz. con malassorbimento
indotto da DBP”. La paz. è stata, quindi, trasferita per 2 settimane in un reparto di riabilitazione fisica.
Recentemente è stata rivalutata presso il nostro servizio con una quasi totale risoluzione del quadro
clinico, netto miglioramento del quadro nutrizionale e conferma del piano terapeutico.
Conclusioni: Questo caso dimostra come sia necessario uno stretto follow-up dello stato nutrizionale nei
pazienti bariatrici, che permetta una correzione attenta e accurata delle carenze, allo scopo di evitare che
una terapia, come la DBP, possa diventare causa di patologie invalidanti.
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Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-Dicembre, 2014
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05
MALNUTRIZIONE PROTEICO-CALORICA E RISCONTRO DI IPOGLICEMIE MARCATE DOPO
CHIRURGIA BARIATRICA MALASSORBITIVA
Bernabini C.1, Ravaioli E.2, Felicita F.2, Galassi P.2, Reggiani G.3, Giaquinto E.2
1
U.O. Gastroenterologia, AUSL Romagna, Cesena
2
Servizio di Dietetica e Nutrizione Aziendale AUSL Romagna, Cesena
3
CSM, AUSL Romagna, Cesena
Introduzione: La diversione biliopancreatica (BPD) richiede una meticolosa valutazione delle indicazioni
all’intervento e successivamente un attento follow-up. Gli interventi che riducono la superficie intestinale
assorbente inducono, infatti, un malassorbimento non selettivo e quindi sono insitamente connessi
alla possibilità di indurre nel paziente operato una patologia da malassorbimento (anemie carenziali,
malnutrizione proteica, complicanze neurologiche, demineralizzazione ossea). Il paziente deve essere
disponibile ad assumere indefinitamente una supplementazione di oligoelementi e vitamine per prevenire
l’insorgenza di complicanze nutrizionali a breve e a lungo termine. Sono stati segnalati anche casi di morte
per malnutrizione proteica, probabilmente non adeguatamente trattata.
Materiali e Metodi: Donna di 46 anni con familiarità per sclerodermia (madre) e diabete. Seguita dal
CSM per disturbo bipolare in comorbidità con disturbo border di personalità e bulimia nervosa (in carico
anche al Centro DCA), oltre che pregresso abuso etilico. Nonostante le controindicazioni psichiatriche, ed
in assenza di obesità patologica, si sottopone a gastroplastica verticale (VBG) secondo McLean nel 1998
e successivamente a restaurazione gastroplastica verticale e diversione bilio-pancreatica (BPD) nel 2006
partendo da un BMI di 35. Nel post-operatorio di entrambi gli interventi viene ricoverata presso il nostro
ospedale per grave anemizzazione. Fin da subito mostra scarsa compliance alle terapie farmacologiche
proposte (polivitaminici, supporto marziale) sia orali che e.v. Negli anni BMI altalenante ma sostanzialmente
stabile nel normopeso, con persistenza di abbuffate in risposta alle situazione emotive (nocturnal eatyng
syndrome, episodi di alimentazione incontrollata ed iperfagia prandiale).
Due figlie, nate con parto naturale; la seconda gravidanza (occorsa dopo l’ultimo intervento bariatrico)
nel 2008 ha comportato un quadro di severa malnutrizione secondaria e ha richiesto un lungo ricovero
ospedaliero di supporto (NPT).
Seguita con difficoltà dal DH gastro (non compliante ai controlli e alle terapie) e con diversi ricoveri presso
U.O. di Psichiatria per scompensi depressivi, da dicembre 2013 la paziente riferisce episodi simil-lipotimici
con perdita transitoria di coscienza e frequenti cadute accidentali, le indagini eseguite riscontrano episodi
ipoglicemici severi. Valutata per l’ennesima volta dal punto di vista dietistico si evidenzia un’alimentazione
con ritmo cronobiologico estremamente disordinato, tendenza all’introduzione di cibi ricchi di grassi e join
food, povera di fibre e carboidrati complessi, presenza di condotte di restrizione alimentare con relativi
accessi compulsivi, difficoltà ad aderire a qualsiasi regola alimentare. Si rileva inoltre, accelerato transito
intestinale legato sia al tipo di intervento, che indotto dalla paziente per perdere peso.
Dal punto di vista clinico esita deficit convergenza OO verosimilmente da politerapia farmacologica,
ipovisione da deficit vitaminico protratto. Ipotiroidismo in trattamento, osteopenia. Gli esami ematochimici
mostrano spiccata disprotidemia, riduzione della prealbumina e alterati livelli insulinemici.
Risultati: Valutata dalla collega endocrinologa, prescritto inizialmente steroide, mal tollerato dalla paziente,
sostituito con diazossido 150 mg/die. Nella successiva settimana aumento ponderale di circa 12 kg con
marcati edemi AAII; pertanto la paziente, spaventata dall’aumento ponderale ha sospeso spontaneamente
la terapia. Valutate le disastrose condizioni cliniche e l'incapacità di poter gestire la paziente domiciliarmente,
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si è provveduto a ricoverarla in ambiente protetto. Durante il ricovero è stata effettuata terapia parenterale
di supporto, integrazione con concentrato di proteine isolate dal siero di latte ad alto contenuto di cisteina
20 gr/die, polivitaminici e.v., rallentato il transito intestinale (da circa 10-12 scariche /die a 2-3 scariche/
die) con utilizzo di loperamide 2 cp/die indi 1 cp/die , rifaximina 200 mg cp 2 volte/die per 7 giorni, gestita
la dumping syndrome con uno schema dietetico equilibrato a ridotto contenuto di grassi e ricco di fibre
in particolare idrosolubili. È stato effettuato counselling nutrizionale ed è stato chiesto alla paziente di
monitorare sia gli apporti proteico-calorici che le glicemie con l'utilizzo di un diario. Dopo circa 15 giorni la
paziente è stata dimessa ed ha proseguito con le indicazioni dietoterapeutiche e la terapia farmacologica
al domicilio oltre ad essere stata agganciata giornalmente in DH per l'infusione delle vitamine e.v.
A tutt’oggi gli esami e il diario mostrano correzione dello stato di malnutrizione e delle ipoglicemie.
Durante il ricovero una RMN celebrale ha mostrato molteplici e parcellari aree ischemiche, pertanto la
paziente ha dovuto iniziare eparina s.c., poi sostituita da cardioaspirina long-life.
Dal punto di vista psichiatrico è seguita dal nostro collega al quale sembra affidarsi con fiducia e sembra
assumere la terapia psichiatrica (circa 6 cp/die), oltre ad aver intrapreso una relazione stabile dopo anni
di tormento.
Conclusioni: La difficoltà nella scelta del tipo di intervento e delle possibili conseguenze non deve essere
assolutamente sottovalutata. Il trattamento dell’obesità grave non si esaurisce nel mero atto chirurgico,
ma necessita, per essere efficace e sicuro, di una somma di conoscenze specifiche multidisciplinari
(dietologiche, internistiche, chirurgiche, psicologiche) che devono governare sia le indicazioni all’intervento
per poi proseguire nel follow-up.
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06
FISTOLA GASTROCOLOCUTANEA: RARA COMPLICANZA DELLA GASTROSTOMIA PERCUTANEA
ENDOSCOPICA
Eugeni E., Bufo A., Galasse S., Amoroso M., Giombolini A.
Dipartimento di Chirurgia, Ospedale di Narni, U.O.Chirurgia, Narni (TR)
Introduzione: La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è considerato l’accesso di elezione per
la Nutrizione Enterale (NE) a lungo termine. Questa metodica è ritenuta essere semplice e sicura. Il caso
clinico riguarda la comparsa di fistola gastrocolocutanea, che si realizza al momento dell’impianto ma
che si può evidenziare solo al momento della prima sostituzione. Questa rara complicanza può essere
favorita da alcuni fattori di rischio come pregressi interventi chirurgici, anomalie anatomiche, posizione del
paziente e timing nello svolgimento della metodica.
Materiali e Metodi: P.T. di anni 82 affetta da esiti di emorragia cerebrale, portatrice di PEG da circa 9
mesi, viene sottoposta a rimozione del dispositivo. La metodica di sostituzione non presenta difficoltà, si
reimpianta un Balloon Gastrotube 20 Fr. con palloncino cuffiato con 15 ml. di acqua bidistillata.
Risultati: Alla ripresa della nutrizione enterale la paziente sviluppa immediatamente diarrea con
comparsa della miscela mista a feci. La conferma diagnostica di fistola gastrocolocutanea fu fatta dopo
somministrazione di mezzo di contrasto attraverso la stomia ed esofagogastroduodenoscopia (EGDS). La
paziente fu trattata chirurgicamente e confezionata una gastrostomia chirurgica.
Conclusioni: La fistola gastrocolocutanea deve essere considerata una grave complicanza della PEG, gli
endoscopisti al momento dell’impianto devono tener presente i fattori di rischio e attenersi scrupolosamente
alle misure per prevenirla. I clinici devono sospettarla se presente diarrea severa, contenuto fecale nel
gastrotube, miscela nutrizionale mista a feci soprattutto dopo il riposizionamento della stomia.
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Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-Dicembre, 2014, pp. 108-111
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A
Acri F., 4 (O3)
Agostini F., 14 (O10), 20 (O16),
43 (P13), 77 (P40), 81 (P44), 98 (P56)
Alessiato A., 78 (P41)
Allegri A., 64 (P28)
Allieri F., 71 (P35)
Amabile M.I., 15 (O11), 32 (P4)
Amarri S., 27 (P2)
Amerio M.L., 33 (P5), 78 (P41)
Amoroso M., 107 (06)
Andrini L., 104 (04)
Angelini T. 30 (P3)
Ansaloni L., 64 (P28)
Antonacci S., 49 (P17)
Anzolin F., 17 (O13)
Arcese W., 4 (O3)
Arena G., 74 (P38)
Astrone P., 70 (P34)
Avagnina P., 33 (P5)
Azzola Guicciardi M., 37 (P8)
B
Baini M., 80 (P43)
Baio S., 91 (P51)
Balzano G., 93 (P52), 94 (P53)
Barbagallo M., 13 (O9)
Barbero S., 73 (P37)
Barichella M., 99 (P57)
Barnabei L., 69 (P33)
Barone M., 49 (P17)
Barozzi E., 39 (P9)
Basile R., 51 (P18), 52 (P19)
Bassano M., 82 (P45)
Bassi M.B., 27 (P2)
Bassino C., 34 (P6), 35 (P7), 37 (P8)
Battezzati A., 18 (O14)
Bellinceri S., 53 (P20)
Beltrami R., 71 (P35)
Benassi M.G., 17 (O13)
Bennati L., 45 (P15)
Beretta L., 8 (O5), 58 (P23), 76 (P39),
89 (P49), 90 (P50), 91 (P51), 93 (P52),
94 (P53)
Bergamini C., 82 (P45)
Bernabini C., 105 (05)
Bersani G., 9 (O6)
Bertana P., 53 (P20)
108
Bertana S., 103 (03)
Bertani D., 27 (P2)
Bertasi V., 44 (P14)
Bertinato L., 44 (P14)
Bertocchi L., 84 (P46)
Bertoli S., 18 (O14)
Biagi A., 4 (O3)
Bianchini M., 40 (P10)
Bianco M., 62 (P26)
Biancone L., 95 (P54)
Biolo G., 84 (P46)
Bisogni L., 53 (P20)
Bo S., 1 (O1), 73 (P37)
Bodecchi S., 27 (P2)
Boggio A., 41 (P11)
Boggio Vezio M., 1 (O1)
Bolla C., 53 (P20)
Bonardi C., 16 (O12), 57 (P22)
Borgonovo C., 37 (P8)
Bouzari H., 6 (O4), 87 (P48)
Bozec G., 40 (P10)
Bracco A., 45 (P15)
Braga M., 8 (O5), 58 (P23), 76 (P39),
89 (P49), 90 (P50), 91 (P51), 93 (P52),
94 (P53)
Briganti T., 86 (P47)
Broglio F., 1 (O1)
Brovero S., 45 (P15)
Bruno L.L., 9 (O6)
Bucci M., 71 (P35)
Bufo A., 107 (06)
Bugianesi E., 62 (P26)
C
Caccialanza R., 16 (O12), 57 (P22)
Calgaro M., 6 (O4)
Cameletti B., 16 (O12)
Campolongo F., 17 (O13)
Candiani M., 76 (P39)
Canesi M., 99 (P57)
Cantello R., 39 (P9)
Capizzi I., 33 (P5)
Cappello S., 16 (O12), 57 (P22)
Capretti G., 89 (P49), 93 (P52)
Caprino G., 53 (P20)
Capuano M., 100 (01)
Caravella G., 42 (P12), 65 (P29), 67 (P31)
Carcagnì A., 68 (P32)
Carrara G., 8 (O5), 58 (P23), 89 (P49),
90 (P50), 93 (P52), 94 (P53)
Carrera D., 95 (P54)
Casartelli M., 35 (P7)
Casati S., 35 (P7), 37 (P8)
Casiraghi U., 76 (P39), 91 (P51)
Casoni L., 55 (P21)
Cassani E., 99 (P57)
Castaldo G., 10 (O7), 74 (P38)
Castellana F., 49 (P17)
Castoldi R., 93 (P52), 94 (P53)
Catale T., 45 (P15)
Cavalli D., 53 (P20)
Cazzola R., 69 (P33), 72 (P36)
Ceci F., 15 (O11)
Celi M.C., 21 (O17)
Cereda E., 16 (O12), 33 (P5), 57 (P22),
99 (P57)
Ceresoli E., 4 (O3)
Cersosimo A., 103 (03)
Cerutti E., 6 (O4), 87 (P48)
Cerutti N., 59 (P24)
Cestaro B., 69 (P33), 72 (P36)
Chelucci M., 21 (O17)
Chertow G., 97 (P55)
Chiarini E., 17 (O13)
Cilia R., 99 (P57)
Coata P., 45 (P15)
Coccolini F., 64 (P28)
Cola C., 19 (O15), 51 (P18), 52 (P19)
Colatruglio S., 82 (P45)
Colciago E., 79 (P42)
Colombo O., 64 (P28)
Condor S., 76 (P39)
Contaldo F., 3 (O2), 66 (P30)
Conti M., 9 (O6)
Conversano A., 53 (P20)
Corradini B., 17 (O13)
Cortinovis F., 64 (P28)
Costantino A., 95 (P54)
Costanzo P., 53 (P20)
Cozzi S., 58 (P23)
Crea M.R., 45 (P15)
Cremonesi I., 42 (P12), 65 (P29), 67 (P31)
Cristel G., 8 (O5), 90 (P50)
Cum D., 45 (P15)
Cutrupi D., 25 (P1)
Cuzzoni G., 68 (P32)
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Nutritional Therapy & Metabolism - Riunione Monotematica SINPE 2014 - Indice degli Autori degli Abstracts
D
D’Agnillo G., 21 (O17)
D’Alessio A., 21 (O17)
D’Isanto A., 3 (O2), 66 (P30)
Damascelli A., 8 (O5), 90 (P50)
De Amicis R., 18 (O14)
De Cobelli F., 8 (O5), 90 (P50)
De Francesco A., 1 (O1), 23 (O18),
95 (P54)
De Lorenzo A., 4 (O3)
De Masi F., 86 (P47)
De Monte A., 65 (P29)
Degiovanni C., 53 (P20)
Del Duca N., 4 (O3)
Della Bina G., 12 (O8), 102 (02)
Della Valle S., 82 (P45)
Della Ventura S., 41 (P11)
Dellepiane D., 40 (P10)
Di Benedetto M., 66 (P30)
Di Biase P., 21 (O17)
Di Brino A.M., 21 (O17)
Di Girolamo A., 59 (P24)
Di Leo A., 49 (P17)
Di Pasquale LC., 84 (P46)
Di Pietrantonj C., 53 (P20)
Di Spazio L., 63 (P27)
Donelli C., 24 (O19)
Donini A., 12 (O8), 102 (02)
Donini L.M., 32 (P4)
Dorelli B., 32 (P4)
Doyle J., 97 (P55)
Duccilli P., 100 (01)
Dwyer T., 97 (P55)
Feltri R., 53 (P20)
Ferrando E., 53 (P20)
Ferrara S., 1 (O1)
Ferrari D., 94 (P53)
Ferreri C., 14 (O10)
Ferrero A., 6 (O4), 87 (P48)
Fettucciari L., 43 (P13)
Fiaccadori E., 13 (O9)
Fiacchini G., 86 (P47)
Finocchiaro C., 23 (O18)
Fior D., 80 (P43)
Fioravanti M., 70 (P34)
Fiorito A., 17 (O13), 104 (04)
Fiumara F., 53 (P20)
Focati M.E., 53 (P20)
Foli A., 16 (O12)
Forchielli M.L., 9 (O6)
Formiconi A., 15 (O11), 32 (P4)
Fornari M., 17 (O13)
Francescato A., 25 (P1)
Franceschetti A., 59 (P24)
Frigerio M., 35 (P7)
Frighi Z., 33 (P5)
E
Esposito V., 6 (O4), 87 (P48)
Eugeni E., 107 (06)
F
Fadda M., 1 (O1), 23 (O18), 95 (P54)
Fagnani D., 19 (O15), 51 (P18), 52 (P19)
Falciola F., 39 (P9)
Faliva M.A., 24 (O19), 68 (P32), 71 (P35)
Fantoni E., 104 (04)
Fares L., 55 (P21)
Fasano V., 30 (P3)
Fedele D., 1 (O1), 95 (P54)
Felicita F., 105 (05)
G
Gabutti E., 39 (P9)
Gaffuri C.M., 37 (P8)
Gai M., 95 (P54)
Galasse S., 107 (06)
Galassi P., 105 (05)
Galdo G., 74 (P38)
Galletti R., 23 (O18)
Gangale M., 27 (P2)
Gargano L., 25 (P1)
Gavazzi C., 82 (P45)
Gemma M., 89 (P49), 91 (P51)
Gerosa P., 35 (P7)
Giannantonio M., 43 (P13)
Gianotti L., 79 (P42), 80 (P43)
Giaquinto E., 18 (O14), 105 (05)
Giglioli W., 27 (P2), 55 (P21)
Giombolini A., 107 (06)
Giordani A., 43 (P13)
Giorgini N., 19 (O15), 51 (P18), 52 (P19)
Giraldi B., 42 (P12), 65 (P29), 67 (P31)
Giraldi F., 6 (O4), 87 (P48)
Girotto E., 45 (P15)
Giulii Capponi M., 64 (P28)
Goitre I., 73 (P37)
Goldwurm S., 99 (P57)
Golia M., 34 (P6)
Greco M., 58 (P23), 89 (P49), 93 (P52)
Greco S., 64 (P28)
Grendene E., 17 (O13)
Guarguaglini A.M., 9 (O6)
Guerriero F., 24 (O19)
Guggino A., 1 (O1), 73 (P37)
Guglielmi F.W., 62 (P26)
Guidetti C., 77 (P40)
Guidetti M., 14 (O10), 20 (O16), 81 (P44),
98 (P56)
Guido D., 68 (P32), 70 (P34), 71 (P35)
I
Iacona C., 14 (O10)
Iacone R., 3 (O2), 66 (P30)
Iemmi M., 27 (P2)
Iervolino M., 66 (P30)
Infantino V., 70 (P34), 71 (P35)
Inguaggiato R., 62 (P26)
Iori V., 27 (P2)
Ippolito D., 80 (P43)
Isabella R., 60 (P25)
Isaias I.U., 99 (P57)
J
Johansen K.L., 97 (P55)
Jovine E., 17 (O13)
Jukic Peladic N., 51 (P18), 52 (P19)
K
Kaysen G.A., 97 (P55)
Klersy C., 16 (O12), 57 (P22), 99 (P57)
L
Lambiase G., 100 (01)
Lavatelli F., 16 (O12)
Laviano A., 97 (P55)
Leandro G., 62 (P26)
Leo P., 60 (P25)
Lepratto C., 53 (P20)
Limido E., 34 (P6), 35 (P7), 37 (P8)
Lira Luce F., 91 (P51)
Loche E., 30 (P3)
Lops J., 82 (P45)
Lucibello RM., 60 (P25)
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Nutritional Therapy & Metabolism - Riunione Monotematica SINPE 2014 - Indice degli Autori degli Abstracts
Lupattelli M.R., 4 (O3)
Luppino I.M., 60 (P25)
M
Maccario M., 1 (O1)
Macchini D., 79 (P42)
Maddalena D., 68 (P32)
Maggiore U., 13 (O9)
Malfi G., 33 (P5)
Mancino MV., 23 (O18)
Mandrioli J., 47 (P16)
Marchesini M., 44 (P14)
Marconi P., 27 (P2)
Mariani C.B., 99 (P57)
Mariani I., 53 (P20)
Mariotti B., 4 (O3)
Mascheroni A., 42 (P12), 65 (P29),
67 (P31)
Masconale L., 44 (P14)
Maselli S., 9 (O6)
Mastella C., 18 (O14)
Mazza R., 12 (O8), 102 (02)
Mazzetti M., 103 (03)
Mazzocchi A., 27 (P2)
Mazzuoli S., 62 (P26)
Melchiorre M., 14 (O10)
Merlini G., 16 (O12)
Meucci N., 99 (P57)
Mezzasalma M.G., 53 (P20)
Micunco C., 45 (P15)
Milani P., 16 (O12)
Minicucci S., 87 (P48)
Mizzi A., 58 (P23)
Molfino A., 15 (O11), 32 (P4), 97 (P55)
Monaco L., 10 (O7), 74 (P38)
Moncaglieri F., 69 (P33), 72 (P36)
Monteferrario F., 24 (O19), 71 (P35)
Morabito S., 13 (O9)
Morisi L., 17 (O13)
Mulas C., 53 (P20)
Muscaritoli M., 15 (O11), 32 (P4),
97 (P55)
Muzio F., 41 (P11)
N
Nardi K., 86 (P47)
Narracci A., 45 (P15)
Naso M., 68 (P32), 71 (P35)
110
Nasuelli N., 39 (P9)
Natale A., 100 (01)
Negri C., 45 (P15)
Nespoli L., 80 (P43)
Noè D., 62 (P26)
O
Oberto L., 24 (O19), 68 (P32)
Odierna I., 100 (01)
Orlandoni P., 19 (O15), 51 (P18),
52 (P19)
Orzes N., 62 (P26)
P
Paganelli M.T., 12 (O8), 102 (02)
Paiola E., 33 (P5)
Palladini G., 16 (O12)
Pallini P., 62 (P26)
Palmese S., 100 (01)
Pannuti F., 43 (P13)
Parasiliti-Caprino M., 1 (O1)
Paris A., 15 (O11)
Pasanisi F., 3 (O2), 66 (P30)
Pastore E., 3 (O2), 66 (P30)
Patrini G., 59 (P24)
Patrono D., 9 (O6)
Pazzeschi C., 14 (O10), 20 (O16),
77 (P40), 81 (P44), 98 (P56)
Pecorelli N., 8 (O5), 89 (P49), 90 (P50),
93 (P52), 94 (P53)
Pedrolli C., 57 (P22)
Peladic N.J., 19 (O15)
Pelliccioni G., 51 (P18)
Perantoni L., 44 (P14)
Pereno M., 39 (P9)
Perna S., 24 (O19), 68 (P32), 69 (P33),
70 (P34), 71 (P35), 72 (P36)
Pernecco A., 53 (P20)
Peroni G., 69 (P33), 72 (P36)
Pession A., 9 (O6)
Petitto F., 20 (O16)
Petitto R., 14 (O10), 77 (P40),
81 (P44), 98 (P56)
Petrone M., 76 (P39)
Petroni M.L., 62 (P26)
Pezzana A., 33 (P5)
Pezzoli G., 99 (P57)
Piceci E., 41 (P11)
Picetti E., 13 (O9)
Pieri G., 18 (O14)
Piperno M., 60 (P25)
Pironi L., 14 (O10), 20 (O16), 43 (P13),
77 (P40), 81 (P44), 98 (P56)
Pisano M., 53 (P20)
Poggiogalle E., 32 (P4)
Pogliano B., 45 (P15)
Ponzo V., 73 (P37)
Porta B., 69 (P33)
Pozzi R., 68 (P32)
Puggioli C., 9 (O6)
Prete C., 37 (P8)
Q
Quarleri L., 16 (O12)
Quarleri Q., 57 (P22)
R
Raggi S., 47 (P16)
Ravaioli E., 105 (05)
Ravelli P., 64 (P28)
Regano N., 62 (P26)
Reggiani G., 105 (05)
Regolisti G., 13 (O9)
Reitano F., 59 (P24)
Repaci E., 24 (O19)
Repetto C., 53 (P20)
Repetto G., 53 (P20)
Riminucci D., 17 (O13)
Risoli A., 30 (P3)
Ritella C., 76 (P39)
Rivetti M., 23 (O18), 45 (P15)
Rizzella C.R., 53 (P20)
Rizzi M., 62 (P26)
Rizzo A., 6 (O4), 87 (P48)
Rolfo M., 6 (O4), 87 (P48)
Rollone M., 24 (O19)
Roma M., 45 (P15)
Rondanelli M., 24 (O19), 57 (P22),
68 (P32), 69 (P33), 70 (P34), 71 (P35),
72 (P36)
Rossi Fanelli F., 15 (O11), 32 (P4),
97 (P55)
Rossi L., 27 (P2)
Rotondi Aufiero F., 74 (P38)
Ruffo A., 60 (P25)
Ruggeri E., 43 (P13)
Wichtig Publishing - © 2014 SINPE-GASAPE - ISSN 1828-6232
Nutritional Therapy & Metabolism - Riunione Monotematica SINPE 2014 - Indice degli Autori degli Abstracts
S
Sabatino A., 13 (O9)
Sacilotto G., 99 (P57)
Sala D., 34 (P6)
Sandini M., 80 (P43)
Sanson G., 84 (P46)
Santagati A., 42 (P12)
Santarpia L., 3 (O2), 66 (P30)
Santorelli C., 12 (O8), 102 (02)
Scanzano C., 3 (O2), 66 (P30)
Scarano S., 49 (P17)
Scavazza W., 40 (P10)
Schmutz L., 53 (P20)
Scibilia A.C., 100 (01)
Scigliano M., 23 (O18), 95 (P54)
Scollo G.P., 34 (P6)
Seccia V., 86 (P47)
Seksich E., 53 (P20)
Seletto M., 73 (P37)
Sellari-Franceschini S., 86 (P47)
Semeraro M., 41 (P11)
Sgnaolin E., 33 (P5)
Sillano M., 45 (P15)
Silvera E., 53 (P20)
Solerte S.B., 70 (P34)
Soprani M., 27 (P2)
Soverini V., 98 (P56)
Spagnuolo A., 42 (P12)
Sparvoli D., 19 (O15), 51 (P18),
52 (P19)
Spazzafumo L., 19 (O15)
Stancari A., 9 (O6)
T
Tamburelli B., 42 (P12), 65 (P29),
67 (P31)
Tesei S., 99 (P57)
Testino G., 62 (P26)
Tettamanzi D., 34 (P6), 35 (P7),
37 (P8)
Tirelli E., 42 (P12), 65 (P29), 67 (P31)
Toma S., 91 (P51)
Tommesani G., 17 (O13)
Tosi G., 41 (P11)
Trenti E., 13 (O9)
Trinchero E., 78 (P41)
Turato N., 44 (P14)
Turri A., 57 (P22)
Tyndall E.K., 4 (O3)
V
Vaccaro S., 27 (P2), 55 (P21)
Valeri L., 39 (P9)
Valeriani L., 17 (O13), 103 (03), 104 (04)
Vassallo D., 6 (O4), 87 (P48)
Vasta D., 27 (P2)
Venturini C., 19 (O15), 51 (P18),
52 (P19)
Verrastro O., 14 (O10)
Vičič V., 84 (P46)
Vidigni G., 21 (O17)
Vidus Rosin M., 16 (O12)
Viganò R., 76 (P39)
Viggiani M.T., 49 (P17)
Vignati F., 41 (P11)
Villani A., 39 (P9)
Villivà M., 15 (O11)
Virdis L., 87 (P48)
Vitale A., 10 (O7), 74 (P38)
Volpi G., 59 (P24)
Z
Zanetti M., 84 (P46)
Zavagno V., 12 (O8), 102 (02)
Zecchinelli A.L., 99 (P57)
Zenoni D., 30 (P3), 63 (P27)
Zini M., 99 (P57)
Zoboli D., 27 (P2)
Zoni L., 17 (O13), 103 (03), 104 (04)
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111

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