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3) Giuseppe ZAMPINO - Azienda Ospedaliera S.Camillo

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Incontri Pediatrici Serali del San Camillo
Roma 28/05/2014
Quando sospettare una sindrome
nel bambino
con scarso accrescimento
Giuseppe Zampino
UOSD di Malattie Rare e Difetti Congeniti
Dipartimento per la tulera della salute della donna,
della vita nascente, del bambino e dell’adolescente
Policlinico Universitario «A. Gemelli» – Roma
Veronica
27 mesi
Peso
Altezza
5.200 gr
71cm
Metodi per quantificare il deficit
Metodo di Gomez
(peso in relazione all’età)
Metodo di Waterlow
71 cm
(relazione tra peso e
altezza)
5.200 / 8.500 x 100 = 61
8.500 gr
5.200 gr
Malnutrizione lieve
90 - 80
Malnutrizione
moderata
80 - 70
Malnutrizione grave
< 70
Bassa Statura
Varianti della norma
Patologico
Bassa statura familiare
Ritardo di crescita costituzionale
Proporzionato
Sproporzionato
Displasia scheletrica
Malattia metabolica ossea
Comparsa postnatale
Comparsa prenatale
Ritardo di crescita intrauterina
Malnutrizione
Malattie croniche
• Costrizione fetale
• Disfunzione placentare
• Infezioni
• Teratogeni
Sindromi Malformative
• Gastrointestinali
• Cardiopolmonari
• Infezioni
• Renali
• Ematologiche
• Neurologiche
Nanismo psicosociale
Anomalie endocrine
Anomalie cromosomiche
Graham & Rimoin 2000
Sindromi dismorfiche
Anomalie imprinting
Sindromi da anomalie di numero dei cromosomi
Sindrome di Turner
Incidenza
•
•
1 : 2500 femmine nate
98% embrioni affetti muoia prima di nascere
Caratteristiche cliniche
•
•
•
•
•
bassa statura (H 145 cm)
disgenesia gonadica
collo corto – pterigio con bassa attaccatura capelli
orecchio a basso impianto, teletelia
cardiopatia: coartazione aortica , stenosi aortica
linfedema mani e piedi
Prognosi
•
cardiopatia; terapia con GH è efficace
Eziologia
•
45, X0; delezioni Xp
Sindromi da anomalia dell’imprinting
Sindrome di Silver Russell
Incidenza
•
1 : 100.000 nati
Caratteristiche cliniche
• deficit di crescita prenatale e postnatale (151 M; 140 F)
• clinodattilia 5 dito, emipertrofia
• macchie caffè-latte
• ritardo di apprendimento
• normale c.cranica, fronte prominente, volto triangolare,
mento piccolo e stretto, bocca con angoli verso il basso
Eziologia
•
eterogenea; 10% disomia uniparentale materna
cromosoma 7; 35-50% difetto imprinting 11p15
Osservare con attenzione e sistematicità
Rilevare
Fotografare
Misurare
Bassa Statura
Patologica
Quanto è piccolo il nostro paziente ?
Curve di Crescita: Quantificazione
M 14 a: 158 cm
25° centile
°
Anomalia di Crescita: Quantificazione
M 17 a : H 135 cm < 3°
pari al 50° per 9 anni
°
Curve di crescita per Acondroplasia
Armonia di Crescita: Quantificazione
Armonia di Crescita: Quantificazione
Segmento superiore: viene misurato dal punto medio più
alto dell’osso pubico all’estremità del capo.
Segmento inferiore: viene misurato dal punto medio più
alto dell’osso pubico alla pianta del piede.
Nel soggetto proporzionato il rapporto
Segmento Superiore/Segmento Inferiore :
alla nascita
> 1,7
a 3 anni
> 1,3
7-10 anni
1,0
oltre i 10 anni
< 1,0
Tratto da “Difetti Congeniti e Sindromi Malformative”
P. Mastroiacovo, B. Dallapiccola, G.Andria, G.Camera,
M.S.Lungarotti. McGraw-Hill Libri Italia srl
e
“Vademecum di Auxologia clinica”
Judith G.Hall, Ursula G.Froster-Iskenius, Judith E.Allanson.
Raffaello Coortina Editore
Apertura braccia (SPAN)
Distanza compresa tra le punte del terzo dito delle due mani,
quando le braccia sono estese perpendicolarmente
al corpo.
Nel soggetto armonico lo SPAN è
mediamente inferiore all’altezza di circa 3 cm nei primi 7 anni di vita
corrisponde all’altezza tra 8 e 12 anni
la supera di 1 cm nelle femmine e di 4 cm nei maschi dopo i 14 anni
Disarmonia di Crescita: Qualificazione
Bassa Statura
Patologica
Disarmonica
Armonica
Bassa Statura
Patologica
Disarmonica
Rx Scheletro
Normale
Armonica
Anomalo
Displasia
scheletrica
FGFR3
SHOX
Displasie scheletriche: prevalenza 2-3 x 10.000
DISPLASIE SCHELETRICHE
RACHITISMI
Work-up diagnostico
Riconoscimento della parte del corpo coinvolta
Riconoscimento del segmento scheletrico coinvolto
Individuazione complicazioni secondarie
(Scoliosi, dislocazioni articolari, cataratta, ittiosi)
Individuazione altri difetti associati o «segni maniglia»
Displasie Scheletriche
Osteodisplasie
Disostosi ossea
Condrodisplasie
Osteopenia
Osteosclerosi
Localizzazione ossea
Displasie Scheletriche
A+D
Normale
B+D
Displasia Epifisaria
C+D
Displasia Metafisaria
B+E
Displasia Spondiloepifisaria
C+E
Displasia Spondilometafisaria
B+C+E
Displasia Spondiloepifisiometafisaria
Gruppo 1. FGFR3
Acondroplasia
Bassa Statura
Patologica
Disarmonica
Rx Scheletro
Normale
FGFR3
SHOX
Anomalo
Displasia
scheletrica
Ipotalamo
Ipofisi
GH
IGF1
GHD1a
GHD1b
GHD2
GHD3
Armonica
GH – IGF1
Anomalie ipotalamo/ipofisarie
Sindrome di Pallister Hall
Incidenza
•
rara circa 100 casi descritti
Caratteristiche cliniche
• amartoma ipotalamico
• polidattilia centrale e postassiale
• anomalie epiglottide/laringotracheali
• ano imperforato, displasia cistica renale, idrometrocolpo
Prognosi
•
da deficit isolato di GH al panipopituitarismo
Eziologia
•
AD, mutazioni gene GLI3
Anomalie ipotalamo/ipofisarie
Displasia Setto-Ottica (SOD)
Sindrome di de Morsier
Incidenza
•
1 : 100.000 nati
Caratteristiche cliniche
•
•
•
ipoplasia del nervo ottico bilaterale (88%), anoftalmia o
microftalmia
anomalie della linea mediana del SNC (agenesia corpo calloso o
ipoplasia setto pellucido)
ipoplasia ipofisaria con deficit ormoni ipofisari
Prognosi
•
da deficit isolato di GH al panipopituitarismo
Eziologia
•
AD, mutazioni gene HESX1
Deficit Isolato di GH
Difetto Trasmissione Gene
GH endogeno
Risposta GH
IGHD Ia
AR
GH1
Assente
IGHD Ib
AR
AR
GH1
GHRHR
Ridotto
Ridotto
Presente
Presente
IGHD II
AD
GH1
Ridotto
Presente
IGHD III
XL
Ridotto
Presente
?
Temporaneo, Ab anti-GH
Hernandez et al. Pituitary 2007
Bassa Statura
Patologica
Disarmonica
Rx Scheletro
Normale
FGFR3
SHOX
Armonica
GH – IGF1
Anomalo
Displasia
scheletrica
Ipotalamo
Ipofisi
GH
IGF1
GHD1a
GHD1b
GHD2
GHD3
GH
IGF1
GH
IGF1
IGF1
anomalo
GH
anomalo
GHBP
ALS
GHR Trasduttori
JAK/
STAT
IGF1
RAS/
MAPK
Dysregulated RAS-MAPK Signaling in NCFCS
“CBL-associated
syndrome”
CBL
Noonan syndrome
PTPN11
SOS1
KRAS
NRAS
RAF1
BRAF
50%
10%
10%
5%
CFC syndrome
NS/LAH
5%
50-80%
SHOC2
LEOPARD
syndrome
PTPN11
RAF1
BRAF
10%
90%
5%
KRAS
BRAF
MEK1
MEK2
Costello
syndrome
HRAS
Neurofibromatosis
type I
NF1
Legius syndrome
SPRED1
S. di Noonan
Caratteristiche maggiori
– Bassa Statura Postnatale
– Dismorfismi Faciali
– Collo corto, Pterigio
– Cardiopatia
• Stenosi Polmonare
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Difetti settali
– Difetti Scheletrici
• Torace, cubito valgo
Caratteristiche Aggiuntive
– Variabile Deficit Cognitivo
– Anomalie Ectodermiche
– Criptorchidismo
– Anomalie ematologiche e Tumori
Sindrome CFC
• Caratteristiche maggiori
– Deficit di crescita postnatale
– Dismorfismi faciali
• Costrizione Bitemporale
• Macrocefalia Relativa
– Difetti Oculari
• Strabismo, miopia
• Ridotta acuità visiva
– Ritardo Mentale Moderato/grave
• Epilessia
– CHD
• Stenosi Polmonare e HCM
– Anomalie Ectodermiche
• Capelli sparsi e ricci
• Sopracciglia rade
• Ipercheratosi e ittiosi
Reynolds et al. (1986) J Med Genet, 25:413-427.
Roberts et al. (2006) J Med Genet., 43:833-842.
Arresto di crescita
Difficoltà alla suzione/
deglutizione
Polidriamnios
Macrosomia feto/neonatale
Sindrome di Costello
Eterogeneità Genetica
NF1
Legius
syndrome
LS
NS
NS/LAH
NS
CFCS
CFCS
CS
NS
crescita
CHD
cancro
CAL spots
ipercheratosi
palmo-plantare
dismorfismi
def. cognitivo.
PTPN11
SOS1
RAF1
KRAS
NRAS
BRAF
KRAS
BRAF
MEK1, MEK2
CS
CFCS
Sindrome di Costello - HRAS
Difetto di Crescita
…Fase Marasmica
S. di Costello Medico
MALNUTRIZIONE
Sfida Difficile
FAILURE TO THRIVE
Protein‐energy malnutrition
Marasmic malnutrition:
prolonged severe caloric deficit
growth retardation and wasting of subcutaneous fat and muscle
Famiglia: Relazione
Madre/bambino
“La disabilità non è una scelta…
…la nostra attitudine si”
C. Boyle
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