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La terapia anticoagulante “old and new”: gestione perioperatoria e degli eventi emorragici
Giovedì 18 dicembre 2014
Aula Michelangelo
A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi
Varese
Gestione perioperatoria dei vecchi
anticoagulanti (AVK ed EPARINE)
Dott. Josè Vitale
U.O di Geriatria
Ospedale di Circolo Varese
La dimensione del problema
Si stima che in Italia ci sia oltre 1 milione di
pazienti anticoagulati
Nella sola Lombardia sono circa 200.000
Il 10-20% di questi pazienti ogni anno viene
sottoposto a procedura invasiva o chirurgica
Indicazioni alla TAO
5%
15%
45%
30%
Fibrillazione
Atriale
Tromboembolismo
Venoso
Valvole Cardiache
Meccaniche
Altro
Complessità
La gestione perioperatoria dei pazienti in TAO è
complessa per due ragioni:
1) interruzione della TAO espone a rischi
tromboembolici arteriosi e/o venosi
2) prosecuzione della TAO potrebbe
aumentare considerevolmente i rischi emorragici
legati all'intervento
Weighing the Risks
(conseguenze)
THROMBOSIS
•Venous
HEMORRHAGE
•Major bleeding
•5-10% fatal
•9-13% fatal
•<5% disabling
•Rarely disabling
•Arterial
•20-40% fatal
•20-50% disabling
Nonostante questo NON ci sono ancora strategie
universalmente riconosciute. Le raccomandazioni
esistenti >>>> 2C! Suggerimenti!
Dilemmi
1) Come stratificare i pazienti in base al rischio
trombotico ed emorragico?
2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante
orale prima di ogni procedura procedura?
3) Se devo proprio sospendere, quando? E
quando riprendo?
4) Se devo sospendere è necessario una terapia
anticoagulante alternativa nel mezzo?
5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e
postoperatorio?
1) Rischio Tromboembolico
Il rischio tromboembolico dipende dalle
caratteristiche del paziente e dall'indicazione
alla TAO oltre che dal tipo e dalla durata
dell'intervento.
Non esistono score validati nella valutazione di
questo rischio nel perioperatorio né di score che
tengano in conto tutti questi fattori.
Rischio Tromboembolico
2) Rischio Emorragico
Anche per il rischio emorragico non ci sono
score validati (alcuni autori consigliano l'utilizzo
dell'HAS-BLED o del BleedMAP score)
Oltre che da caratteristiche del paziente
(età>65%, conta piastrinica, FANS,funz epatica
e renale, precedente sanguinamento,etc) tale
rischio risente del tipo di procedura chirurgica
(>45 min vs <45 min) tipologia (ginecologica,
vascolare, urologica, addominale, versus altri)
oltre che del dosaggio e del timing della terapia
anticoagulante perioperatoria
Rischio Emorragico
HAS-BLED
BleedMAP
Rischio Emorragico
BleedMAP
BleedMAP
Periprocedural Bleeding with
BleedMAP
Dilemmi
1) Come stratificare i pazienti in base al rischio
trombotico ed emorragico?
2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante
orale prima di ogni procedura procedura?
3) Se devo proprio sospendere, quando? E
quando riprendo?
4) Se devo sospendere è necessario una terapia
anticoagulante alternativa nel mezzo?
5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e
postoperatorio?
Come agire in Pratica
Se siamo di fronte a procedure chirurgiche di
lieve entità (cataract removal, skin procedures,
dental procedures) qualsiasi sia il rischio TE di
base non necessita di sospensione (al max una
riduzione del dosaggio 24-48h prima della
procedura)
BRUISE-CONTROL: anche le procedure di
posizionamento PM o ICD non necessitano
interruzione AVK
Bleeding risk with procedure is
low?
NO
Stop Warfarin
YES
No Need to
stop Warfarin
Dilemmi
1) Come stratificare i pazienti in base al rischio
trombotico ed emorragico?
2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante
orale prima di ogni procedura procedura?
3) Se devo proprio sospendere, quando? E
quando riprendo?
4) Se devo sospendere è necessario una terapia
anticoagulante alternativa nel mezzo?
5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e
postoperatorio?
Cinetica AVK
Antagonisti Vitamina K (clearance non renale)
warfarin (t1/2 36-42 ore)>>>stop 5 giorni
acenocumarolo (t1/2 8-11 ore)>>> stop 2-3 giorni
phenprocoumon (t1/2 96-104 ore)>>> stop 10 giorni
Obbiettivo avere 24 h prima dell'intervento INR
≤1.5
Cinetica Warfarin
INR
3
2.5
2
1.5
1
Day
-5 -4 -3 -2 -1
0
+1 +2 +3 +4 +5
OPERATIVE
White RH et al. Ann Inter Med 1995
Bleeding risk with procedure is
low?
NO
Day -5 Stop Warfarin
Day -1 Check INR if
>1.5 vitK 1-2mg
Day 0 restart Warfarin
on evening
SI'
No Need to
stop Warfarin
Stop Warfarin
La SOLA e semplice sospensione del warfarin è
sufficiente per i pazienti con basso rischio
tromboembolico. Va ripreso la sera
dell'intervento o quando il paziente deglutisce
Ma per i pazienti a rischio medio-alto questa
pratica da sola può essere sufficiente a coprire
il rischio tromboembolico in quei 7-8 giorni di
sospensione e con la possibile influenza
protrombotica di un intervento chirurgico?
Dilemmi
1) Come stratificare i pazienti in base al rischio
trombotico ed emorragico?
2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante
orale prima di ogni procedura procedura?
3) Se devo proprio sospendere, quando? E
quando riprendo?
4) Se devo sospendere è necessaria una terapia
anticoagulante alternativa nel mezzo?
5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e
postoperatorio?
Bridging
INR
3
2.5
2
1.5
1
Day
-5 -4 -3 -2 -1
0
+1 +2 +3 +4 +5
OPERATIVE
Razionale del Bridging
Nei pazienti a rischio elevato o intermedio TE
permette di coprire i giorni non più coperti dalla
TAO
Sono soprattutto anticoagulanti parenterali con
rapidità d'azione e prevedibile farmacocinetica
UHF o LMWH a dosaggio variabile secondo le
necessità e proporzionato con il rischio
tromboembolico
−
−
−
dose piena (100 U/Kg BID)
dose profilattica (4000 U/die)
dose intermedia (4000 U BID)
Dilemmi
1) Come stratificare i pazienti in base al rischio
trombotico ed emorragico?
2) Devo sempre sospendere l' anticoagulante
orale prima di ogni procedura procedura?
3) Se devo proprio sospendere, quando? E
quando riprendo?
4) Se devo sospendere è necessario una terapia
anticoagulante alternativa nel mezzo?
5) Se sì quale? Quanto? E con quale timing pre e
postoperatorio?
Unfractionated heparin (UFH)
Vantaggi
Short half-life(60 minutes)
Antidoto (protamine sulfate)
Svantaggi:
Necessita di somministrazione endovenosa e
controlli frequenti. Richiede ospedalizzazione
Viene interrotta 6h prima della procedura
Ripresa >24 h in low-bleed risk e nella
profilassi TEV
Ripresa >48-72 h in high-bleed risk
Low-molecular-weight-heparin (LMWH)
Permette la gestione a domicilio (outpatient)
Dosi diversificate in base al rischio TE
Inizia 3 giorni prima della procedura
Viene interrotta 24h prima della procedura
(viene somministrata l'ultima dose la mattina
prima dell'intervento)
Ripresa >24 h in low-bleed risk e nella
profilassi TEV
Ripresa >48-72 h in high-bleed risk
Bridge or Not to Bridge?
Perioperative Thromboembolism:
Bridge vs. NoBride (observational studies)
No significant risk reduction for TE with heparin
bridging…BUT, major potential confounding effect
Siegal D, et al. Circulation 2012;126:1630
Perioperative Bleeding:
Bridge vs. NoBride (observational studies)
Bridging associated with 3- to 4-fold increase in major
bleeding…is it an acceptable trade-off to prevent TE?
Siegal D, et al. Circulation 2012;126:1630
Bleeding risk with procedure is
low?
SI'
No Need to
stop Warfarin
NO
Risk
Thromboembolism
NO BRIDGE
BRIDGE
?
Low
Day -5 Stop Warfarin
Day -1 Check INR if
>1.5 vitK 2mg
Day 0 restart Warfarin
on evening
Moderate
High
Day -5 Stop Warfarin
Day -3 Start low dose
heparin
Day -5 Stop Warfarin
Day -3 Start full dose
heparin
Day -1 Check INR if
>1.5 vitK 2mg, stop
heparin 24h before
procedure
Day 0 restart Warfarin
on evening
Day 1-3 resume
heparin when
hemostasis secured
Day -1 Check INR if
>1.5 vitK 2mg, stop
heparin 24h before
procedure
Day 0 restart Warfarin
on evening
Day 2-3 resume
heparin when
hemostasis secured
High Thromboembolism Risk
Perioperative Bridging
Day
Anticoagulation Plan
Pre-op Day 5
Stop warfarin (last dose on Pre-op Day 6).
Pre-op Day 3
Start therapeutic enoxaparin bridging (1 mg/kg SC q12h) or heparin infusion when INR
< goal range.
Pre-op Day 1
Check INR, give vitamin K 1.25-2.5 mg orally if INR > 1.5. Last dose of therapeutic
enoxaparin (if using) must be > 24 hours prior to surgery.
Day of Surgery
Check INR, consider additional vitamin K if INR > 1.5. Stop heparin infusion (if using) 46 hours prior to surgery. Assess hemostasis postoperatively. May resume warfarin
evening of surgery if patient taking fluids.
Post-op Day 1
Standard bleeding risk: Resume therapeutic enoxaparin or heparin infusion 24 hours
after surgery if hemostasis achieved.
: Consider no bridging or low-dose enoxaparin (40 mg SC daily) 24 hours after surgery if
hemostasis achieved.
Post-op Day 2
High bleeding risk: Resume therapeutic enoxaparin or heparin infusion 48-72 hours
after surgery if hemostasis achieved.
Post-op Day 4+
Discontinue bridging when INR in goal range.
Exit
Moderate Thromboembolism Risk
Perioperative Bridging
Day
Anticoagulation Plan
Pre-op Day 5
Stop warfarin (last dose on Pre-op Day 6).
Pre-op Day 3
Start low-dose enoxaparin (40mg SC daily), therapeutic enoxaparin (1 mg/kg SC q12h),
or heparin infusion based on patient’s bleeding risk when INR < goal range.
Pre-op Day 1
Check INR, give vitamin K 1.25-2.5 mg orally if INR > 1.5. Last dose of any enoxaparin (if
using) must be > 24 hours prior to surgery.
Day of Surgery
Check INR, consider additional vitamin K if INR > 1.5. Stop heparin infusion (if using) 4-6
hours prior to surgery. Assess hemostasis postoperatively. May resume warfarin
evening of surgery if patient taking fluids.
Post-op Day 1
Standard bleeding risk: Resume low-dose enoxaparin, therapeutic enoxaparin, or
heparin infusion 24 hours after surgery if hemostasis achieved.
: Consider no bridging or low-dose enoxaparin 24 hours after surgery if hemostasis
achieved.
Post-op Day 2
High bleeding risk: Continue low-dose enoxaparin (if started post-op day 1) or resume
therapeutic enoxaparin or heparin infusion 48-72 hours after surgery if hemostasis
achieved.
Post-op Day 4+
Discontinue bridging when INR in goal range.
Exit
Emergency
Quando è richiesta una rapido normalizzazione
dell'INR:
1) Interrompere warfarin. Azione in giorni
2) Somministrare Vit.K, 2-5mg in infusione
lenta>30 min. Azione in 6-12 h
3) Somministrare in base all'urgenza
CCP>>>Azione in min oppure
FFP>>>Azione in 3-6h
Caso Clinico -1
Paziente di 83 aa con VPM in previsione di
colonscopia per rimozione di polipo di 2cm
Caso Clinico -1
High Risk Bleed (>4%)
Stop warfarin
High risk thromboembolism (>10 %)
Bridging with full dose
−
−
Stop -24 h
Ripresa dopo 48h
Caso Clinico -2
Paziente di 75 aa in FA cronica in TAO con
warfarin. Rimozione di 2 molari
Caso Clinico -2
Very low risk bleed
Prosegue warfarin senza stop
Caso Clinico -3
Paziente con TVP idiopatica in TAO. Trascorsi
8 mesi. Colecistite in attesa d'intervento
chirurgico laparoscopico.
Caso Clinico -3
High risk bleed (>4%)
Stop Warfarin
Moderate risk thromboembolism (4-10%)
Bridging with low dose
−
−
Stop -24h
Ripresa dopo 24-48h
Caso Clinico -4
Paziente di 60 aa con VPA bileaflet per
endocardite pregressa. Nessun altro fattore di
rischio TE arterioso o venoso. In attesa di
biopsia prostatica.
Caso Clinico -4
High Risk Bleed (>4%)
Stop Warfarin
Low risk thromboembolism (<4%)
NO bridging
Grazie per l'attenzione
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