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Catania Medica - Ordine Dei Medici di Catania

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Catania Medica
Organo Ufficiale di Informazione e Formazione
dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
Poste Italiane spedizione in A. P. - 45% - Art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Catania - ¤0,10
della Provincia di Catania
All’interno FormaMedica
per l’acquisizione
di 10 crediti ECM
Anno XLIII
Luglio/Agosto 2014
n°7-8
www.ordinemedct.it
Soddisfatti
e rimborsati.
Specializzato ‘82-2006?
Lo Stato ti deve
�no a 180.000 euro.
Già riconosciuti ai nostri medici 362
milioni. Oltre 350 consulenti legali sono a
tua disposizione per un parere gratuito.
Informati ora sull’ultima azione di
rimborso dell’anno, in partenza il 20
dicembre. Grazie alla convenzione con
l’OMCeO di Catania, costi ridotti per tutti gli
isc
iscritti.
Sommario
3. Editoriale: Difendiamo il nostro Codice
Dentologico!
4. Tutti Consiglieri
5. Insegnamento e Formazione
in medicina generale
7. Congresso Fadoi Sicilia:
nuovo modello gestionale
per le medicine interne
8. Ebola ed epidemie internazionali
10. Che inverno sarà per il SSN?
12. Anziani e dintorni
13. I fitoestrogeni: una valida alternativa
alla TOS in donne in menopausa
14. Master di angiologia,
opportunità unica per il Sud
16. La microinstabilità del rachide
e la lombalgia
19. Andrologia medica:
criteri di appropriatezza
20. Chirurgia robotica: sogno o realtà
21. Mondo Odontoiatrico
24. FormaMedica
In copertina la foto della scultura "Il Maschile" del collega Domenico Scuderi
www.consulcesi.it
Editoriale del Presidente
Catania Medica
dell’OMCeO
Organo Ufficiale di Informazione e Formazione
Presidente
Vice-Presidente
Domenico Grimaldi
Segretario
Gianluca Albanese
dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
della Provincia di Catania
Poste Italiane spedizione in A. P. - 45% - Art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Catania - ¤0,10
Massimo Buscema
All’interno FormaMedica
per l’acquisizione
di 10 crediti ECM
Consiglieri
Ezio Campagna (Odont.)
Gaetano Catania
Ercole Cirino
Erminio Costanzo
Lucio Di Mauro
Roberto Fiaccavento
Antonio Grasso
Gregorio Lo Giudice
Gian paolo Marcone (Odont.)
Biagio Papotto
Nino Rizzo
Giansalvo Sciacchitano
Silvana Sotera
Revisori
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Filippo Cirota
Direttore Editoriale:
Gaetano Catania
Direttore Sez. Odontoiatrica:
Ezio Campagna
Luglio/Agosto 2014
www.ordinemedct.it
n°7-8
Il Presidente
Massimo Buscema
riceve i colleghi il venerdì
per appuntamento,
fino alle 17.00
Il Vice-Presidente
Domenico Grimaldi
riceve il martedi, per
appuntamento, dalle
ore 17.00 alle 19.00
Il Presidente della Commissione
Albo Odontoiatri
Gian Paolo Marcone
riceve i colleghi il Venerdi, per
appuntamento, dalle
ore 10 alle 12
Sede dell’Ordine:
95127 Catania - Via Ruggero di
Lauria, 81/A
Tel. 095 4035511
Fortunato Parisi
Fax 095 498424
Vincenzo Torre (Suppl.)
Orari di ricevimento
Commissione Albo Odontoiatri
lunedì, mercoledì e venerdì
dalle 9.30 alle 12.30
martedì e giovedì
Coord. linea editoriale scientifica:
Lucio Di Mauro
Redazione:
Gaetano Coci
Mariella Cottone
Gaetano Giardina
Domenico Grimaldi
Antonino Gulino
Luca Liardo
Angelo Milazzo
Sebastiano Raneri
Barbara Rotundi
Rosalba Sica
Angelo Torrisi
Segreteria di Redazione:
Loredana Basile
Viale Ruggero di Lauria, 81/A - 95127 Catania
Tel. 095.4035525 - Fax 095.498424
Editore:
Parole & Immagini
Viale A. De Gasperi, 173/F - 95127 Catania
Tel. 095.7461073 - Fax 1782740704/5
[email protected]
www.paroleimmagini.it
Impaginazione e Grafica:
Jacopo Saccà
Stampa:
Simeto Docks srl
Associato
Unione Stampa Periodica Italiana
Reg. Tribunale di Catania N. 532
(Presidente)
dalle 9.30 alle 17.30
Gli articoli sono pubblicati sotto l’esclusiva responsabilità degli
Giovanni Barbagallo
Sabato chiuso
bollettino. Informiamo che secondo quanto disposto dall’art.
Ezio Campagna
Antonio Pricoco
Marcello Lo Faro
2
Anno XLIII
Giuseppe M. Rapisarda
Gian Paolo Marcone
Presidente:
Massimo Buscema
Direttore Responsabile:
Nino Rizzo
Tesoriere
Antonio Biondi
Organo Ufficiale di Informazione e Formazione
dell’Ordine dei Medici Chirurghi
e degli Odontoiatri della Provincia di Catania
Sito Internet
Difendiamo il nostro Codice Dentologico!
La nostra Federazione contro l’Antitrust
Avrete appreso che con
un recente provvedimento
l’Antitrust ha sanzionato la
FNOMCeO per “aver posto
in essere un’intesa restrittiva
della concorrenza, ai sensi
dell’articolo 101 del TFUE,
consistente nell’adozione e
diffusione del Codice di deontologia medica 2006 e
delle Linee Guida”, definendo
la sanzione amministrativa in
“ottocentotrentunmilaottocentosedici euro”, e richiedendole di assumere “misure
atte a porre termine all’illecito riscontrato”, e di darne
comunicazione entro il 31
gennaio 2015. Il Comitato
Centrale della FNOMCeO,
riunito a Piacenza, nel prendere atto della misura adottata dall’Antitrust, ha deciso di resistere presso le
sedi giurisdizionali previste
dall’ordinamento. Sarà proprio in queste sedi che la
nostra Federazione riproporrà i profili giuridici delle questioni già rappresentate, che
poco o nulla hanno rilevato
nel procedimento istruttorio
e nell’esile confronto delle parti che ha preceduto
la sanzione, pressoché annunciata. Vogliamo sin da
subito ribadire, nel pieno
rispetto dei ruoli istituzionali di ognuno e di tutti, che
mai abbiamo inteso emanare
un Codice contra legem, ma
neppure accetteremo che
siano altri a scrivere il nostro
Codice. Al di là dello stretto
merito giuridico, questa vicenda esalta una questione
fondamentale: e cioè la libertà e l’indipendenza della
Deontologia professionale,
che trova il suo caposaldo
etico e civile nella tutela dei
Diritti dei cittadini – in questo caso la Tutela della Salute – definiti fondamentali
dalla nostra Costituzione. E
ciò in un contesto di Diritto
comunitario che non distingue, all’interno del Mercato,
le tipologie e le specificità
dei diversi servizi.
Crediamo invece che tale
questione vada posta, non
certo per difendere interessi corporativi, ma per meglio
tutelare i Diritti dei cittadini,
soprattutto laddove insistono asimmetrie informative
fondanti scelte consapevoli.
Non siamo ostili alla pubblicità sanitaria e alle positive ricadute nel migliorare
l’offerta di servizi e la libertà di scelta. Vogliamo però,
nello spirito e nella lettera
del nostro mandato istituzionale, contrastare fenomeni e abusi di un’attività
informativa e comunicativa
che, come scritto nel nostro
Codice 2014, sia “accessibile, trasparente, rigorosa
e prudente” (art. 55), “veritiera, obiettiva, pertinente e funzionale all’oggetto
dell’informazione, mai equivoca, ingannevole e deni-
di Massimo Buscema
Presidente dell'Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri
della Provincia di Catania
gratoria” (Art. 56). Ed è per
questo che “non sono consentite forme di pubblicità
comparativa sulle prestazioni” (art. 56) né “forme
di pubblicità promozionale
finalizzate a consentire la
commercializzazione di prodotti sanitari” (art. 57). Tutto questo a noi pare essere
un punto di equilibrio alto
tra i contenuti del Diritto
comunitario e quel ruolo di
verifica e di vigilanza che la
Legge ci attribuisce e che
noi esercitiamo attraverso la
Deontologia. Difendendo la
nostra Deontologia, intendiamo difendere il diritto dei
cittadini ad un sistema dei
Cure accessibile, trasparente, efficace e sicuro.
autori; le idee sono personali e non impegnano la Direzione del
13 comma 1 della legge 675/96 sulla tutela dei dati personali
l’iscritto all’Ordine ed abbonato a questo bollettino ha il diritto
www.ordinemedct.it
in qualsiasi momento e del tutto gratuitamente di consultare,
E-Mail
al suo trattamento per l’invio del presente bollettino. Tale
[email protected]
Parole & immagini editore Via F. Crispi, 125 - 95131 Catania
far modificare o cancellare i suoi dati o semplicemente opporsi
diritto potrà essere esercitato semplicemente scrivendo a:
Sul prossimo numero “Speciale elezioni”
Tuti i risultati delle elezioni per il rinnovo del Consiglio direttivo dell’Ordine dei medici
chirurghi ed odontoiatri della provincia sul prossimo numero di CATANIA MEDICA con i nomi
e le foto degli eletti.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Consiglio Direttivo
3
Editoriale del Direttore
Attualità
Insegnamento e Formazione in medicina generale
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Durante tutta questa ultima avvincente competizione elettorale per il rinnovo del Consiglio Direttivo e
del Collegio dei Revisori dei
Conti dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania
sono rimasto sorpreso dal
gran numero di colleghi che
si sono proposti per essere
candidati. Quando chiedevo
il voto per la lista cui appartenevo tantissimi amici
si offrivano per essere inseriti anche loro nella mischia.
Colleghi di tutte le età, di
tutte le specialità, di tutti
gli ambiti professionali; volevano esserci tutti ed esserci da candidati. E quando
per ovvi motivi dicevo che
era ormai tardi, che le liste
erano fatte, che purtroppo non c’era spazio perché
c’erano equilibri da mante-
4
era così. Era invece spesso
voglia di intervento, voglia
di esserci, di dare il proprio contributo. Insomma
una sana voglia di partecipazione, un bisogno di vivere l’Ordine finalmente in
maniera diversa. Non più
un noioso certificatificio,
ma un luogo di incontro, di
confronto, di proposte e di
progetti. Insomma ho respirato nell’aria una voglia
di cambiamento che mai
in tutti questi anni(e sono
ormai tanti) che faccio il
medico ho sentito. Ricordo infatti piatte campagne
elettorali per l’Ordine, noiose, scontate, con pochissimi
partecipanti, quasi sempre
con “bulgare” singole liste
di candidati. Purtroppo oggi
non c’era spazio quindi per
questi volenterosi colleghi
per le ultime elezioni ma
La prima riunione del Consiglio direttivo appena eletto
che si insedierà a Gennaio 2015
nere, accordi da rispettare,
vedevo nei loro occhi un po’
di delusione, di rammarico,
a volte anche di disappunto. All’inizio ho interpretato
tutto questo come una voglia di protagonismo ma poi
ho capito che non sempre
c’è tanto, tantissimo spazio
all’Ordine. Noi Consiglieri
abbiamo bisogno di tutti i
colleghi che vogliano collaborare; abbiamo bisogno
di idee, di suggerimenti, di
proposte. Le Commissioni
che andremo a realizzare
di Antonino Rizzo
Direttore Catania Medica
saranno il vero cuore pulsante dell’Ordine ed è lì che
queste forze troveranno lo
spazio per concretizzarsi. Quindi meno candidati
e più partecipanti alla vita
dell’Ordine: è questo il nostro auspicio. Le porte sono
aperte a tutti, anche a chi
non ci ha votato. Bisogna
però lavorare, rimboccarsi
le maniche e non cercare
medagliette o bandierine,
posizionamenti o titoli. Bisogna trovare il tempo per
frequentare l’Ordine, per
parlare con il Presidente ed
i Consiglieri; bisogna scrivere sul nostro “Catania Medica”, dare il proprio contributo. Noi siamo pronti,
desiderosi del vostro aiuto
e dei vostri consigli. Abbiamo tre lunghi anni davanti:
possiamo fare tantissimo.
Non deleghiamo sempre
agli altri, finiamola con le
lamentele, con le critiche
sterili. Tutti sono Consiglieri
di questo Ordine, nessuno
escluso. Vi aspettiamo.
Non può non essere detto
come la formazione specifica debba essere basata sulla
conoscenza del contesto in
cui il professionista da formare opera. È del tutto evidente come sia necessaria
una forte impronta alle attività pratiche nella formazione medica, con una attiva
e diretta esperienza del formando nella progettazione
del suo personale percorso.
La valutazione della formazione pratica è centrale e
strategica rispetto alla programmazione. Il discente è
da considerare il migliore e
principale conoscitore del
proprio personale livello di
conoscenze e competenze.
Si può dire che è un esperto
della sua personale condizione per cui ne segue che formatori e responsabili organizzativi devono star vicini ai
medici da formare, includendo nella programmazione i
bisogni formativi dei discenti,
con attenzione alle risorse ed
elevando il livello di formati
e formatori.
Le attività pratiche sono
il perno della formazione
specifica ed occorre tenere
conto del presente e del futuro delle esigenze di salute
dei cittadini, considerando la
organizzazione del servizio
sanitario nazionale e regionale e valutando la capacità
di formare praticamente il
professionista nel contesto
regionale in cui opera.
Il livello di azione deriva
dalla capacità organizzativa
dei corsi regionali, dai bisogni formativi e dalle risorse
disponibili. Vi sono evidenti criticità rappresentate dal
modello, dalla trasparenza
amministrativa, dalla qualità dei tirocini sia ospedalieri
che territoriali, considerando
che al momento non ci sono
ritorni informativi. Il coinvolgimento attivo dei medici in
formazione sulla programmazione di percorsi teorici e
pratici è per ora ridotto. Le
motivazioni di un medico
adulto ad intraprendere un
percorso formativo è favorito, se lo stesso intravede
vantaggi per il lavoro e per
la sua qualità di vita. Il ruolo
passivo nella didattica dell'adulto deve essere evitato,
valorizzando piuttosto le sue
esperienze di discente. Per
apprendere un professionista
adulto deve sentirsi partecipe della formazione, avendo
piena consapevolezza della
reale utilità della stessa per
la qualità del ruolo da svolgere. Una mancata partecipazione determina una forte
resistenza tanto che bisogna
stimolare il desiderio di migliorare, attivando un confronto fra pari.
Bisogna entrare in una logica di team o gruppo con un
progetto formativo condiviso
che leghi i partecipanti al
corso specifico. Con un professionista adulto, il docente
perde il carisma ed il potere,
assumendo piuttosto il ruolo
di allenatore che guida i discenti attraverso una interazione continua.
Per avere risultati non si
può non promuovere la motivazione, le attività pratiche
attivamente condivise con
la condivisione responsabile del percorso formativo di
ciascuno.
Riconoscere le necessità
di formazione di ciascuno,
di Domenico Grimaldi
Vicepresidente Ordine Medici
ed Odontoiatri della provincia di Catania
motivare all'apprendimento
è una tappa di un processo
non eludibile. Partiamo dalla carta dei compiti del mmg
quale carta fondamentale
dei suoi bisogni di formazione. Il primo anello è questo,
l'obiettivo da raggiungere è
la risposta da dare a ciascuno
per colmare i bisogni. Vanno
raccolte le indispensabili informazioni per rendere coerente la formazione e l'organizzazione sanitaria.
L'esame di Stato ha attivato un processo di vero
cambiamento per la responsabilità data al medico
di medicina generale nella
valutazione pre abilitazione
professionale. La speranza di
noi generalisti è che si inneschi un processo virtuoso che
porti alla riforma dei bisogni
di formazione che andrebbero adeguati alle effettive esigenze di salute della
popolazione.
Nell'esaminare i neolaureati in abilitazione, da medici di famiglia, abbiamo
riscontrato, con diffusione
nazionale, delle criticità dei
neolaureati circa la relazione
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Tutti Consiglieri
5
Attualità
per decreto ministeriale, è
operativo ormai da tempo
senza che vi sia stata una
preliminare preparazione sia
dei valutatori che dei colleghi da valutare. Oggi siamo
molto più avanti in quanto numerosi corsi di laurea
in medicina hanno istituito
l'insegnamento di medicina
di famiglia teorico e pratico,
correlando la valutazione con
la formazione. Ai neolaureati
ora è più congeniale il setting della medicina generale,
appreso in fase prelaurea e
nei tirocini pratici universitari, ben prima dell'abilitazione
alla professione medica.
L'insegnamento
ormai
è molto diffuso sul piano
nazionale, con lusinghieri risultati e reciproca soddisfazione di tutti gli attori del sistema formativo
universitario.
Il futuro, speriamo prossimo, dovrà vedere lo studio
professionale del medico di
famiglia elemento costante nella formazione medica con un ruolo sempre
più diffuso di ambulatorio
territoriale di insegnamento della medicina generale,
disciplina fondamentale per
la sopravvivenza del sistema
sanitario pubblico.
La squadra dell'ordine cerca nuovi medici-calciatori
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
L’Ordine dei Medici della Provincia di Catania, in preparazione alla prossima Edizione del Torneo di calcio tra i diversi Ordini
Professionali della provincia di Catania, proseguendo nell’ottica intrapresa dallo scorso
anno di una riorganizzazione e di un vasto
coinvolgimento di tutti i medici interessati,
invita i colleghi iscritti all’Ordine dei Medici
della provincia di Catania con capacità tecniche (in particolare nel “calcio a undici”) ma
non più tesserati in società agonistiche ad
inviare al più presto alla segreteria dell’Ordine: [email protected]
•Cognome e nome,
•data di nascita
•numero di iscrizione all’Ordine dei Medici,
•eventuali trascorsi calcistici e ruolo in
squadra, con numero di telefono al quale
essere contattati.
Il torneo solitamente inizia ad ottobre e si
conclude a maggio.
Le partite (in media una la settimana)
si svolgeranno in settimana nelle ore serali
(inizio ore 20:30) o sabato mattina.
È previsto un allenamento settimanale.
6
Congresso Fadoi Sicilia:
nuovo modello gestionale per le medicine interne
È stato presentato, in occasione del Congresso Fadoi Sicilia che si è tenuto a
Catania, un nuovo modello
gestionale ed organizzativo per le Medicine Interne
con un approccio alle patologie croniche, sistemico ed
evidence-based, che vede
il coinvolgimento di tutti i
“produttori di assistenza”
per la presa in carico dei
“fabbisogni complessi” di
salute del paziente, con
attenzione alla qualità clinica, ma anche agli
aspetti di epidemiologia,
ai percorsi diagnosticoassistenziali e ai costi. Lo
ha presentato il Presidente Nazionale FADOI, il Dr.
Mauro Campanini.
Alla due giorni di Medicina Interna, organizzata dalla dott.ssa Caterina Trischitta, Presidente
FADOI Sicilia per il triennio 2014-2016, che ha
aperto i lavori congressuali, hanno partecipato
Internisti Ospedalieri provenienti da diverse realtà
isolane.
Sono intervenuti: in rappresentanza del Sindaco
di Catania Senatore Enzo
Bianco, l’Assessore alle Attività Produttive Avv. Angela Mazzola, per l’Università
degli Studi di Catania il Presidente della Scuola Facoltà
di Medicina Prof. Francesco
Basile, per l’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
della provincia di Catania,
il Prof. Massimo Buscema,
il rappresentante di CittadinanzAttiva Dr. Giuseppe
Greco.
Il programma scientifico,
articolato in sei sessioni, è
stato ampio e incentrato sui
temi che caratterizzano l’attività dell’Internista moderno: la polipatologia, la complessità, il paziente critico.
Largo spazio è stato dedicato alle strategie terapeutiche innovative, quali quelle che riguardano la
cura del diabete mellito tipo
2, ma anche il trattamento della fibrillazione atriale
non valvolare con i nuovi
anticoagulanti orali; sono
stati anche discussi progetti di deospedalizzazione
delle malattie respiratorie
croniche.
“Uno degli obiettivi principali del nostro evento –
spiega Caterina Trischitta è stato quello di raccogliere
la sfida della complessità
e dunque una particolare attenzione è stata rivolta da alcuni Relatori anche ad aspetti tipicamente
manageriali”.
È stata presentata anche un’indagine economica
sull’impatto delle infezioni
in Medicina Interna.
In definitiva, il XVIII Congresso Regionale FADOI Sicilia ha suscitato notevole
interesse nei partecipanti,
con un dibattito vivace e
ricco di spunti di riflessione,
dimostrando così una crescita importante di questa
Società Scientifica, che si
pone, a buon diritto, anche nei confronti dei programmatori sanitari come
interlocutore
attento,
propositivo, coerente e
attendibile.
Un Congresso che ha
cercato di portare un valore aggiunto alla difficile
professione dell’Internista: una raccolta attenta
delle evidenze scientifiche con discussione di
argomenti che impegnano gli internisti in condizioni particolari e di dubbio, sempre con lo scopo
di fornire un pratico ausilio
di lavoro per affrontare e
risolvere, quando possibile, i problemi del paziente
internistico.
In un momento di contingenza economica sfavorevole si è voluto fare il punto
su come curare in maniera
appropriata i pazienti affetti
da varie patologie.
Contemporaneamente al
Congresso FADOI, ha avuto
luogo il Congresso Anìmo
Sicilia durante il quale gli
Infermieri delle Medicine
Interne hanno dato un significativo contributo di idee e
di esperienze sul campo.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
fra medico e paziente, nella
gestione dei contatti telefonici caratteristica del setting della medicina generale,
nonché nel problem solving,
pane quotidiano del medico
di famiglia. Vanno approfondite, quindi, le abilita relazionali e la capacità di decisione
diagnostica e terapeutica dei
neolaureati. La medicina generale ha accettato di espletare il compito di tutor valutatore nonostante richieda
impegno e professionalità,
senza remunerazione con
grande senso di responsabilità. Il coinvolgimento del
medico di famiglia, posto
Corsi e Congressi
7
Attualità
Ebola ed epidemie internazionali
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Incubo Ebola
L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato
che la Malattia da virus Ebola
(EVD) in corso in Africa Occidentale costituisce una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (Public
Health Emergency of International Concern-PHEIC) e rappresenta un rischio per la sanità pubblica di altri stati, che
potrebbero essere interessati
dalla sua diffusione internazionale. Si tratta della più grande
epidemia di Ebola mai riscontrata, sia per il numero di focolai attivi di infezione, sia per
il numero di casi e di decessi
riportati. Sono stati individuati dalla stessa OMS tre fattori
che favoriscono la trasmissio-
8
ne dell'infezione: 1) credenze e pratiche tradizionali nei
paesi colpiti che contrastano
con le azioni di prevenzione
individuale e di sanità pubblica
raccomandate; 2) la rilevante
mobilità della popolazione
all'interno e tra i paesi; 3)
la difficoltà di realizzare in
modo capillare misure di
contenimento efficaci, data
l'eccezionale
estensione
dell'epidemia.
Ebola è un virus a Rna,
appartenente alla famiglia
delle Filoviridae, genere
Filovirus. Presenta analogie
morfologiche con l'agente della Febbre emorragica di
Marburg, ma ha caratteristiche antigeniche differenti. Le
complicanze più gravi sono
quelle emorragiche, che possono risultare letali nel 90%
dei casi. La prima epidemia è
stata descritta nel 1976, nella Repubblica Democratica del
Congo. Non esiste un vaccino.
Il presidio che ha concorso alla
guarigione di due statunitensi
è lo ZMapp, contenente anticorpi contro tre epitopi del
virus di natura glicoproteica.
Nei paesi con scarse risorse, si
sta pensando di usare empiricamente il plasma di soggetti
guariti, che contiene anticorpi
specifici sviluppati contro il virus. L'epidemia ha già determinato una vasta crisi medica. Ad
esempio, in Liberia il sistema è
collassato, dal momento che
lavoratori ed ammalati fuggono dagli ospedali, per paura
del contagio. Di conseguenza,
anche malattie come la malaria, le polmoniti, le gastroenteriti, non vengono più curate.
Persino organizzazione come
Medici senza Frontiere stentano ad arruolare personale
per l'Africa occidentale. Tutto
ciò fa ritornare alla nostra memoria le pestilenze di epoche
lontane. Gli USA hanno inviato
dei robot che, emettendo raggi ultravioletti, decontaminano
rapidamente ambienti infetti.
Nel frattempo, interi quartieri
vengono posti militarmente in
"quarantena" ed i paesi confinanti si dichiarano pronti a
di Angelo Milazzo
Pediatra di famiglia
fare fuoco sui transfrontalieri. Si pone inoltre il problema
della distribuzione di viveri alle
popolazioni poste in isolamento. Proverò anche a riportare letteralmente alcune delle
raccomandazioni emanate, in
maniera forse poco elaborata,
dal nostro Ministero.
L'infezione è altamente
trasmissibile:
•per contatto diretto con
sangue o altri fluidi corporei
di persone o animali infetti,
deceduti o viventi;
•per contatto con oggetti
contaminati da fluidi corporei infetti.
I sintomi comprendono:
febbre, debolezza, dolori muscolari e mal di gola,
seguiti da vomito, diarrea,
eruzione cutanea, e in alcuni casi sanguinamento.
Per minimizzare il rischio
di infezione, i viaggiatori
che si rechino, o i residenti che
debbono tornare, nei paesi affetti dall'epidemia devono:
•evitare il contatto con i pazienti sintomatici e/o i loro
fluidi corporei
•evitare il contatto con cadaveri e/o fluidi corporei di
pazienti deceduti
•evitare il contatto con animali selvatici, vivi o morti, e il consumo di carne
selvatica
•lavare spesso le mani, con
sapone o antisettico
•lavare e sbucciare frutta e
verdura.
Ovviamente, il personale
sanitario dovrebbe operare
costantemente protetto da:
guanti, camice, mascherina, occhiali, mezzi idonei
alla sterilizzazione. La trasmissione per via aerea è
stata dimostrata solo nei
primati. La trasmissione per
via sessuale può verificarsi
fino a 7 settimane dopo la
guarigione.
Epidemie globalizzate
Penso però che sarebbe necessaria, al di là dei "decaloghi“
emanati dalle varie Autorità,
una profonda riflessione sui
concetti di base concernenti
la sanità pubblica globale. Viviamo in un'epoca nella quale
le malattie infettive appaiono,
ricompaiano e riescono a diffondersi molto rapidamente a
livello internazionale. Risulta
quindi necessario un sistema
globale di monitoraggio delle malattie, adeguato a questa realtà. Quella dell'Ebola è
soltanto l'ultima tra tutte le
recenti epidemie, tra le quali l'Aids, la Sars, le Influenze
H1N1 e H7N9, la Mers, ecc.
L'Aids ha rappresentato la più
letale, con oltre 36 milioni di
decessi determinati, a partire
dal 1981.
Vi sono però dei fattori comuni nell'insorgere e nel riemergere delle epidemie.
- La maggior parte delle
malattie infettive emergenti
sono zoonosi, talvolta caratterizzate da mutazioni genetiche
degli agenti, che consentono
loro di fare il "salto" di specie,
e di infettare esseri umani. Il
serbatoio dell'attuale Ebola
potrebbe essere rappresentato dai pipistrelli. I Coronavirus
della Mers avrebbero come
serbatoio privilegiato i cammelli. I ceppi influenzali sono
il risultato di ricombinazioni
genetiche tra animali selvatici ed animali da allevamento.
Penso che nuove malattie di
origine zoonotica risulteranno
inevitabili, dato che la specie
umana altera sempre più gli
ecosistemi, l'industria alimentare crea sempre più condizioni di ricombinazione genetica, i
cambiamenti climatici alterano
habitat ed interazioni tra specie. È inoltre difficile negare
che il nostro pianeta sia ormai,
in molte aree, drammaticamente sovrappopolato.
- Una volta comparsa una
nuova malattia infettiva, essa
si diffonde con i trasporti aerei,
marittimi, con il commercio di
prodotti di origine animale, con
l'affollamento tipico delle città
ed, ancor di più, delle megalopoli. La globalizzazione ha
esasperato lo spostamento di
masse di persone e di prodotti.
- Le persone povere sono
le prime ad essere colpite ed
a soffrire le conseguenze più
gravi. Nei paesi in via di sviluppo molti convivono con
animali, o si nutrono di animali
selvatici. L'ignoranza comporta
l'inconsapevolezza delle modalità di contagio. Coesistono
spesso carenze nutrizionali e
mancanza di accesso a servizi
sanitari di base. L'integralismo
e l'avversione all'Occidente
determinano situazioni come
quella verificatasi a Monrovia, dove un gruppo armato
ha "liberato" gli ammalati di
un ospedale, affermando che
l'Ebola è un'invenzione dei
perfidi occidentali.
Del resto dobbiamo ammettere che, solo dopo
la diffusione dell'AIDS nei
paesi sviluppati, si determinarono risorse per la ricerca
per diecine di miliardi, che
portarono alla realizzazione
di antiretrovirali efficaci. Ma
nessuna vittoria contro le
patologie infettive risulta essere mai definitiva. I virus HIV,
i Micobatteri, i plasmodi della Malaria, i vari batteri killer
emergenti, diventano sempre
più resistenti ai farmaci, ed
impongono un braccio di ferro
infinito tra la specie umana e
gli agenti patogeni.
- I paesi più sviluppati, invece di favorire deportazioni
di massa come con l'italianissima operazione denominata"
Mare Nostrum", dovrebbero
finanziare un vero Fondo sanitario globale, per i paesi a
basso reddito, che miri ad una
pur essenzialissima copertura sanitaria globale (Universal
Health Coverage, UHC). Le
nostre Autorità affermano che
i migranti non possono essere affetti da Ebola, poiché la
durata dei loro viaggi è superiore al periodo di incubazione.
Consiglierei però la massima
prudenza a tutti i colleghi che,
come il sottoscritto, sono impegnati nell'assistenza di soggetti, anche di provenienza recente dal continente africano.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Attualità
9
Che inverno sarà per il SSN?
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
La partita per la Sanità è molto importante,
per Cimo i Medici devono entrare in campo non essere semplici spettatori dagli spalti
10
Terminata la pausa estiva
ci si appresta a giocare in sanità una partita importante,
forse attesa da anni, dove le
riforme legislative messe in
cantiere dal Governo Renzi potrebbero nuovamente
tonificare un settore che,
oggi, in termini di universalità e sostenibilità non è in
grado di offrire sufficienti
garanzie al cittadino ed agli
operatori del settore. CIMO
è fortemente consapevole
dell’opportunità storica ma è
altrettanto consapevole del
rischio di un possibile ennesimo fallimento che potrebbe vanificare, in modo definitivo, le aspettative di anni.
Partendo dalle riforme annunciate, certamente quella
Costituzionale del Senato e
del Titolo V assume, in sanità, rilevanza assoluta perché
il Pdl elimina la legislazione
concorrente, divide i poteri
tra Stato e Regioni ed assegna al primo le competenze nelle norme generali per la tutela della salute
e sicurezza del lavoro. Con
l’introduzione della “clausola
di supremazia” il Ministero
della salute può finalmente
recuperare quella centralità che le permetterebbe di
avviare un vero processo di
ristrutturazione del SSN in
modo omogeneo su tutto
il territorio nazionale su tematiche, non di natura organizzativa ma di interesse
più generale ad iniziare dagli
aspetti giuridici che riguardano il personale dipendente
inclusi i rapporti tra le professioni sanitarie, l’accesso
al SSN e la progressione di
carriera. Se, quindi, lo Stato recupera la centralità del
ruolo, il Patto per la Salute e gli standard ospedalieri
diventano gli strumenti imprescindibili attraverso cui
attuare le riforme. In particolare l’art. 22 del Patto
stabilisce un apposito Tavolo
politico che, entro il 31 ottobre 2014, dovrà definire
un disegno di legge delega in
cui sono contenuti principi e
direttive sulla valorizzazione
delle risorse umane per l’integrazione multidisciplinare
delle professioni sanitarie,
per l’accesso al SSN, per la
disciplina della formazione
di base e specialistica, per
lo sviluppo di carriera e per
l’introduzione di standard di
personale di assistenza e per
il precariato. Ma se si parla
di “Patto” lo stesso non può
limitarsi ad un accordo unilaterale tra Ministero e Regioni ma deve coinvolgere
chi rappresenta i cittadini e
gli operatori sanitari. È, questa, una partita importante
che riguarda tutti ed in questo contesto CIMO, pur consapevole che molto spesso
le partite si giocano a “tavolino”, che Stato e Regioni
hanno il “possesso di palla” e
che pazienti e professionisti
sono semplici “spettatori”,
non intende assistere dagli
“spalti” ad accordi le cui ricadute, positive o negative
che siano, coinvolgeranno
nei prossimi anni inevitabilmente i medici sia in termini professionali che organizzativi. Diventa, quindi,
fondamentale il ruolo delle
Organizzazioni Sindacali a
tutela di chi quotidianamente è costretto a districarsi
tra sostenibilità economica
e responsabilità professionale. Entrando, pertanto, nel
merito delle questioni non è
possibile rilanciare la sanità italiana senza valorizzare i professionisti, cosa che
il Ministro Lorenzin ha ben
compreso. Occorre lavorare sia sullo sviluppo di una
nuova carriera professionale che sulle competenze
avanzate delle professioni sanitarie. Nel primo caso
CIMO ha già presentato un
progetto che rilancia il principio della meritocrazia attraverso una carriera gestionale basata su obiettivi non
economici ma di governo
clinico ed una carriera professionale finalizzata a premiare quei bravi clinici e/o
chirurghi oggi delusi e demotivati, senza prospettive
nel futuro e, molto spesso,
ostacolati da scelte politiche
e/o clientelari. Ma questo
significa avere il coraggio
di affidare incarichi di alta
specialità e di eccellenza
clinica basati sulle esclusive
capacità professionali, affidare obiettivi di natura clinica e non gestionale e verificarne i risultati attraverso
esiti di salute. Per quanto
riguarda, invece, l’integrazione multidisciplinare tra
le professioni, la stessa non
può prescindere da una preliminare concertazione tra
le parti interessate proprio
per superare quelle conflittualità volute da chi ritiene
che il destino professionale
debba essere deciso esclusi-
vamente a “tavolino” da pochi. Nel merito lo sviluppo
delle competenze avanzate
deve viaggiare in contemporanea alla progressione di
carriera della dirigenza ma,
soprattutto, occorre che il
Ministero della Salute assicuri la crescita professionale di tutte le figure in modo
omogeneo su tutto il territorio nazionale attraverso
il superamento del recente
atto che demanda ad accordi tra Regioni ed Università il
“destino giuridico” delle singole professioni. Altro importante problema riguarda
il precariato: vorremmo che
gli sforzi del Governo Renzi, nel risolvere la questione
precari della scuola, fossero estesi anche alla sanità
ed, in particolare, ai circa
10.000 che da anni sono in
attesa di una occupazione
stabile. Non sono necessari
né slogan, né proroghe ma
occorre rivedere le regole di
accesso al SSN per favorire
il recupero e la stabilizzazione di un patrimonio umano e
professionale abbandonato
a se stesso ed utilizzato dalle Aziende ed Università solo
per ridurre i costi del personale. Diventa, quindi, prioritaria la definizione di un
percorso attraverso il quale
il giovane medico sia messo
nelle condizioni di completare la propria formazione
nelle strutture sanitarie con
un salario di ingresso sostenuto dal SSR e successiva
possibilità di stabilizzazione
sul posto in organico vacante. Ma, proprio per evitare
che i giovani colleghi vengano illusi costantemente
con promesse non realizzabili occorre definire, a monte, il fabbisogno minimo del
personale proprio attraverso
gli standard; questo per due
ordini di motivi: per garantire la sicurezza delle cure
con adeguate risorse umane
e prevedere l’obbligo della
copertura dei posti in organico che di volta in volta si
renderanno liberi.
Proprio dagli standard
dell’assistenza
ospedaliera emergono luci ed ombre
che richiedono alcuni interventi correttivi. Per la prima volta si parla di volumi
ed esiti che possono essere correlati, non solo, alle
strutture sanitarie ma anche
ai professionisti e questo
potrebbe significare incarichi
su obiettivi di natura professionale. Vanno bene gli
standard di qualità su HTA,
la prevenzione del rischio e
la valutazione ed il miglioramento delle attività cliniche
ma proprio per questi motivi
l’applicazione corretta degli
standard ospedalieri deve
scongiurare quanto accade
oggi in molte regioni dove
il risparmio sulla spesa del
personale determina processi organizzativi tali da costringere i medici a lavorare
su più Presidi, distanti anche
decine di chilometri tra loro,
con insostenibili per problemi di sicurezza delle cure,
aumento del contenzioso e
di stress lavoro correlato. Il
Ministro ha promesso che i
risparmi derivanti dalla razionalizzazione del SSN resteranno nella sanità ed,
allora, parte degli stessi dovranno finanziare il personale sanitario che è chiamato
direttamente a sostenere le
riforme del SSN. Infine la
questione contratto di lavoro. Nel luglio 2014 l’indice IPCA è sceso allo 0%
rispetto all’1,2% del precedente anno, il che non la-
scia presagire nulla di buono
in tema di aumenti salariali
in tutta la Pubblica Amministrazione. Resta, quindi, la parte giuridica che,
in queste condizioni, senza
una adeguata riforma delle
professione, rischia di appiattirsi esclusivamente sulle norme penalizzanti che si
sono succedute dalla stipula dell’ultimo contratto ad
oggi. Con la riforma Madia il
Governo è stato delegato ad
adottare, entro un anno, più
decreti legislativi in materia
di dirigenza pubblica e tra gli
indirizzi emanati le Aziende
Sanitarie sono incluse nelle
Amministrazioni “territoriali”
e la dirigenza medica e tecnica del SSN è esclusa dal
ruolo unico. Per ovvi motivi le implicazioni di natura
contrattuale saranno numerose ad iniziare dal Contratto Quadro della dirigenza che imporrà una urgente
definizione delle nuove aree
proprio alla luce della prevista riduzione delle stesse.
Al tempo stesso l’esclusione
dei dirigenti della sanità dal
ruolo unico della dirigenza
“territoriale” farebbe propendere verso un’unica area
della sanità e il distinguo tra
dirigenza medica e dirigenza tecnica del SSN, previsto
sempre nella riforma della
PA, è in linea con quanto
sostenuto fino ad oggi, dalla CIMO in termini sia contrattuali che professionali.
Sui prevedono tempi lunghi,
tuttavia non è possibile immaginare ulteriori blocchi
contrattuali per cui occorre
aprire, al più presto, il tavolo
negoziale per porre le basi
di un nuovo contratto di lavoro che tenga conto delle
riforme in atto e che sia più
dignitoso per la categoria.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
La voce dei sindacati
La voce dei sindacati
11
Attualità
Attualità
12
L’aiuto riservato all’anziano dal “sociale” è davvero
un’ipocrisia.
Innumerevoli iniziative che
riguardano una vasta fascia
di popolazione ma che sono
selettive per la complessità delle problematiche che
riguardano il mondo della
senilità, non aiutano nel profondo. Senza pensare che
tutto costa troppo e si paga
anche ciò che fisiologicamente si perde e cioè l’autonomia. Le famiglie scoppiano
e si guardano intorno.
Aiutare un anziano non
significa imboccarlo o cambiarlo ma creargli intorno un
ambiente che possa stimolare iniziative a lui gradite e
che possa potenziare o mantenere le capacità residue.
In un ambiente familiare,
frenetico e già sotto pressione per pesi di gestione routinaria, trovarsi davanti alla
difficile decisione di creare
una situazione facilitante la
vita dell’anziano in ambiente
domestico o propendere per
inserimenti in strutture protette come case di riposo o
case famiglia, determina e
genera confusione. Questa è
incontrollabile quando ad aggravare la gestione dell’anziano è complice la malattia
dello stesso.
L’involuzione senile che
già di per se determina turbe
caratteriali e comportamentali si complica con gli innesti
psicotici e con quel deterioramento cognitivo che rende la persona irriconoscibile.
Ecco perché il più delle volte
la scelta delle famiglie viene
rivolta, dopo ripetuti tentativi di gestione intradomestica,
alle strutture esterne.
Basta poco per regalare
un sorriso ma tutto costa ed
ecco allora che, in assenza
di strutture territoriali atte
alla presa in carico globale
di persone anziane, si apre il
mondo delle case di riposo
che tentano, sforzandosi, di
garantire una vita adeguata
agli ospiti. Il costo è alto in
termini economici ma sicuramente ridotto in termine di
spreco di risorse energetiche.
Ecco allora che per far
fronte ai costi esorbitanti per l’inserimento esterno
o per pagare le badanti, ci
si orienta verso quell’oscuro
mondo della ricerca di una
invalidità compatibile con il
più alto beneficio economico
erogabile, ma questa è tutta
un’altra storia perché la senilità non è una malattia ma
ciò che può danneggiare lo
stato di salute è arrivare in
solitudine alla terza età.
Ed ecco che nell’epoca
della tecnologia, al rapporto
interpersonale e allo scambio di comunicazione verbale
I fitoestrogeni: una valida alternativa
alla TOS in donne in menopausa
di Barbara Rotundi
Neurologa
e di relazione sociale rischia
di prendere il sopravvento
internet.
Dalle statistiche emerge
che internet in Italia conquista gli anziani, è un’attrazione, un colpo di fulmine soprattutto se è un trait d’union
con i nipoti, con i giovani, per
cose che loro possono insegnare a chi può trasmettere
esperienze di vita lontana. In
fondo allora l’affettività non
viene compromessa con la
senilità.
Non può esserci deterioramento cognitivo che tenga di fronte al piacere di una
carezza ricevuta e gli anziani
insegnano che si può rendere
umana e aggregante anche
la più utile diavoleria mai inventata come internet.
L’Avis di Catania cambia sede
Esce come supplemento a questo numero di Catania Medica l’informazione per i donatori di sangue del prossimo cambio di sede della storica associazione etnea. Da Via Asiago
l’Avis si sposta infatti in Via Carini, 36 nel quartiere di Picanello all’altezza del Viale Vittorio
Veneto – Villa Scammacca.
Tra le altre notizie il prossimo accreditamento dei centri raccolta fissi e mobili e la tradizionale Festa del donatore in programma il 17 Dicembre al Cine Teatro Odeon.
La menopausa è la cessazione permanente delle mestruazioni in rapporto
all’esaurimento del patrimonio follicolare ovarico.
L’insorgenza è tra i 50-52
anni. Il deficit estrogenico secondario determina
un corteo sintomatologico
di tipo vasomotorio, psichico ed urogenitale che
incide negativamente sulla
qualità di vita della donna, rappresentando a lungo
termine un fattore di rischio
per malattie cardiovascolari,
l’osteoporosi e forse per il
morbo di Alzheimer.
La carenza estrogenica
provoca una riduzione della
vascolarizzazione della fibre
elastiche a livello vulvare
e vaginale, accelera il processo di demineralizzazione
delle ossa con conseguente
OSTEOPENIA- ovvero riduzione della massa ossea- e
OSTEOPOROSI, in quanto
questi ormoni favoriscono
l’assorbimento del calcio a
livello intestinale e la mineralizzazione ossea.
Una terapia a base di
estrogeni sarebbe il trattamento più indicato per
ridurre la sintomatologia
vasomotoria e vulvovaginale, ma per molte donne vi
sono delle controindicazioni assolute per cui si deve
ricorrere a terapie alternative. Negli ultimi tempi il
mercato farmaceutico si è
arricchito di numerosi integratori alimentari a base
principalmente di fitoestrogeni derivati dalla soia, a cui
sono associate vitamine ed
altre sostanze vegetali, utili
nell’alleviare i sintomi legati a questo delicato periodo
della vita della donna (vampate di calore con accessi di
sudorazione,
palpitazioni,
alterazioni del ritmo sonnoveglia, ansia irritabilità, secchezza vaginale, calo della
libido, disuria, dispareunia).
È opportuno tuttavia fare
alcune precisazioni riguardo i fitoestrogeni in quanto non tutti hanno la stessa
efficacia. Sono composti
di origine vegetale presenti in circa 300 piante. Per
definizione sono molecole
dotate di azione estrogenica, anche se meno potente
di quella dell’estradiolo, il
principale estrogeno femminile. Le principali classi di
fitoestrogeni comprendono
gli isoflavoni, i cumestani, i
lignani ed i lattoni (di scarsa
valenza terapeutica). Sono
presenti nella soia, nei legumi, in molti tipi di frutta, nelle verdure e cereali
integrali. La soia ed i suoi
derivati ed il trifoglio rosso
sono le principali fonti commerciali di fitoestrogeni. La
genisteina e la daidzeina
sono i 2 isoflavoni più utilizzati nei vari integratori
alimentari.
Ai fitoestrogeni in molti preparati vengono associati fermenti lattici (Lactobacillus sporogenes) per
la proprietà di produrre un
enzima, la glicosidasi, che
ne favorisce l’assorbimento, estratto di magnolia per
le proprietà tranquillanti e
rasserenanti,
l’agnocasto
per una sua azione risolvente sulla sintomatologia
di Marcello Scifo
MMG ASP 3 Catania
Specialista in Ginecologia ed Ostetricia
vasomotoria e psicologica,
il mioinositolo.
Nelle donne in menopausa il medico di medicina
generale si trova spesso di
fronte a sintomi come l’ipertensione o la tachicardia che richiedono l’utilizzo
di una terapia sostitutiva
piuttosto che una terapia
farmacologica sintomatica.
Tenendo presenti quelle che
sono le controindicazioni
all’uso di un TOS (anamnesi positiva per Carcinoma mammario e dell’endometrio, pregressi episodi di
tromboembolismo, patologie epatiche in atto o pregresse) ed i controlli periodici che ne richiede l’utilizzo
regolare (esami ematochimici soprattutto del profilo
coagulativo e di funzionalità epatica, mammografia annuale, vis. ginecologica -PAP test- ecografia
transvaginale) risulta di più
semplice uso e l’utilizzo dei
fitoestrogeni anche da parte del Medico di Medicina
Generale.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Anziani e dintorni
13
Attualità
UOC Malattie Infettive
Direttore f.f. Dott. G. Mannino
Master di angiologia, opportunità unica per il Sud
Con la scomparsa della scuola di specializzazione
in Angiologia Medica negli
anni ’90, poi proseguita per
qualche anno con un Corso di
Specializzazione non Istituzionalizzato, è venuto meno
un punto di riferimento per
le patologie vascolari periferiche a trattamento e diagnostica di tipo medico.
Com’è a tutti noto l'ANGIOLOGIA è una branca SPECIALISTICA delle MALATTIE
CARDIOVASCOLARI e della
MEDICINA INTERNA che si
occupa della prevenzione,
della diagnosi e del trattamento delle malattie vascolari periferiche.
Nonostante la presenza di
unità Operative Complesse,
Semplici e Servizi di Angiologia oltre ad un nutrito gruppo
di Professionisti che operano
sul territorio, non vi è alcuna scuola di specializzazione che si occupi in maniera
esclusiva della materia. Persino i Cardiologi sul territorio,
pur potendo eseguire diagnostica strumentale angiologica, non sono autorizzati
dalla Regione ad eseguire
VISITA ANGIOLOGICA in regime di convenzione. Tutto
ciò in contrasto con la richiesta sempre crescente dell'utenza e la sempre maggiore
diffusione delle diagnostiche
ultrasonore, spesso prive di
supporto clinico.
Grazie all’incremento della durata della vita media,
le malattie a decorso cronico assumono un'importanza
prevalente per il conseguimento dell'obiettivo "qualità
della vita". Così assumono
sempre più importanza le patologie aterosclerotiche periferiche non chirurgiche (e la
valutazione post chirurgica),
le patologie venose invalidanti, le patologie linfatiche
che così prepotentemente
incrementano la loro prevalenza negli ultimi anni, ecc.
Questo Master Catanese
nasce dov’è nata la scuola
di Angiologia e rappresenta
l’unica opportunità di Master
nel Sud.
Le patologie e la diagnostica clinico - strumentale
che oggi sono affidate al chi-
X M E E T I N G D E L L’ E T N A
SPERANZE E SFIDE
N E L F U T U R O D E L L’ H I V
21 Novembre 2014 - Hotel Baia Verde - Catania
Presidente del Convegno: Dott. S. Galvagna
di Luigi Di Pino
Servizio Didattico-Assistenziale
di Angiologia dell'Università di CT
rurgo vascolare ed al cardiologo che, autonomamente,
hanno voluto approfondire
tale aspetto, saranno in questo MASTER di ANGIOLOGIA
al centro del programma.
Il MASTER in ANGIOLOGIA
rappresenta più che mai una
opportunità per il Medico che
vuole affrontare con competenza questa branca ed una
necessità dell'Utenza, di professionalità e competenze
avanzate capaci di gestirne i
percorsi assistenziali.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Censis: verso una sanità minimale?
14
È molto diffusa la percezione che la qualità dell'assistenza sanitaria pubblica si vada riducendo,
con punte di grave malcontento nelle regioni meridionali. Il 49% degli italiani giudica inadeguati
i servizi sanitari offerti dalla propria regione, ma la percentuale si riduce significativamente al
Nord-Est (27,5%) e aumenta nettamente al Sud (72%). Seppure la maggioranza degli italiani
ritiene che il Servizio sanitario della propria regione sia rimasto uguale negli ultimi due anni, in
particolare al Nord-Est (70%), il 38,5% rileva un peggioramento, e ad avere questa opinione
sono soprattutto i residenti del Mezzogiorno (46%)”. Ancora una volta, il Sud è in condizioni
critiche non solo per la crisi economica e per la disoccupazione, ma anche per quanto riguarda
la Sanità. Resta il divario con il Centro-Nord del Paese, in particolare con il Nord-Est. Questi
dati sono del Monitor Biomedico, l’indagine condotta periodicamente dal Censis, nell’ambito
del Forum per la Ricerca Biomedica. “L'aspetto che pesa più negativamente nel rapporto con le
strutture sanitarie pubbliche è la lunghezza delle liste d'attesa: è l'opinione del 64% degli italiani.
Negativo è anche il giudizio sulla chiusura dei piccoli ospedali: il 67% si dichiara contrario, perché
costituiscono un presidio importante (44%). Cresce la quota di coloro che reputano negativa
l'attribuzione di maggiori responsabilità alle regioni (il 36% di oggi contro il 30,5% del 2012)”.
08:00 Registrazione dei Partecipanti
08:30 Saluto delle Autorità
09:00 Presentazione del Meeting
ed apertura del Corso
S. Galvagna, G. Mannino
I SESSIONE
Il Sogno: Il Percorso verso l’Eradicazione
Chairman: G. Todaro
Moderatori: G. Foti, L. Guarneri, V. Portelli, P. Bellissima
09:30 Ruolo della immunoattivazione HIV-indotta
sul meccanismo di eradicazione
A. Cossarizza
09:50 2UOLODEI2ESERVOIRSESIGNIÚCATODELLACARICA
virale residua nel mantenimento
della infezione
M. Andreoni
10:10 Azione dei farmaci antiretrovirali sui reservoirs
e prospettive di terapie immunomodulante
C. Torti
10:30 L’Infezione acuta: perché trattarla
e come trattarla
B. M. Celesia
10:50 2IÛESSIONISUIPAZIENTINONPROGRESSOR
sul paziente di Berlino e sui risultati
della coorte Visconti
G. Nunnari
11:10 Tavola rotonda: Il percorso ideale verso
il prolungato controllo spontaneo
della replicazione
Moderatore: T. Prestileo
Discussants: R. Dalle Nogare, F. Luciani, G. Strano
11:30 Coffe Break
II SESSIONE
La Realtà: La Terapia oggi
Chairman: P. Di Gregorio
Moderatori: S. Bruno, P. Mondello, A. Salvo, N. Storace
11:50 Il ruolo attuale e futuro del back-bone NRTI
C. Mussini
12:10 ,ASEMPLIÚCAZIONEGESTIONALE
&$#3423WITCH
!!LIFl
12:30 ,ASEMPLIÚCAZIONESCHEMATICA,$2-/TX
A. Franco
Evento ECM n°103150
12:50 INI: Cross-resistenze e sequencing
F. Ceccherini
13:10 Tavola rotonda: Quali differenze tra Linee
guida nazionali e PDTA nel contenimento
della spesa sanitaria (contrapposizione,
SOVRAPPOSIZIONEDIVERSIÚCAZIONE
Moderatore: F. Di Lorenzo
Discussants: R. Marino, C. Mangano, P. Scerbo
13:30 Lunch
III SESSIONE
Coinfezione HIV/HCV:
Quando il Sogno diventa Realtà
Chairman: A. Cascio
Moderatori: L. Cosco, C. Iacobello, G. Mannino, M. Sapienza
14:30 Update sui nuovi farmaci DAA e loro utilizzo
nei pazienti coinfetti
B. Cacopardo
14:50 Dalla terapia duplice alla interferon free:
quali pazienti coinfetti candidare
G. Scifo
15:10 Prevenzione e gestione delle interazioni e delle
tossicità durante il trattamento combinato con
DAA e HAART
R. La Rosa
15:30 Danno renale nel paziente
con coinfezione HIV/HCV
P. Colletti
15:50 Un mondo senza HCV: sogno o realtà
A. Davì
16:10 Tavola rotonda: I nuovi farmaci DAA
e sostenibilità economica del SSN
Moderatore: N. Sciacca
Discussants: C. Iaria, S. Bonfanti, F. Di Lorenzo
Conclusioni
16:30 Take-Home message
16:50 Considerazioni conclusive
3'ALVAGNA!!LIFl
17:10 6ERIÚCA%#18:00 Chiusura dei lavori
Iscrizioni su: www.paroleimmagini.it
Attualità
Vol. I Spinal Instability
La microinstabilità del rachide e la lombalgia
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Nuove procedure chirurgiche TC-guidate per il trattamento del “Low Back Pain”
16
La comune lombalgia costituisce ormai un fenomeno
pressoché costante: l'incidenza
annuale è stimata intorno al
5%, superata in percentuale di
richiesta per consulto medico
solo dalle infezioni dell'apparato respiratorio superiore, ed è
presente nel 50% della popolazione dedita ad attività fisica
leggera, ed in più del 60% dei
pazienti che sottopongono a
stress più severo la colonna per
molteplici cause (attività sportiva, sovrappeso, abitudini di
vita). Non stupisce quindi che
la lombalgia sia la prima causa
di limitazione dell’attività –anche lavorativa- nella popolazione al di sotto dei 45 anni,
con un costo sociale stimato,
solo negli Stati Uniti, di circa
30-50 miliardi di dollari/anno.
Quando si parla di lombalgia o “low back pain” (LBP) si
è portati a ricercare l'esistenza
della ben nota ernia del disco, per decenni colpevolizzata di essere causa di tutti i
mali lombari: in realtà, il LBP
è un'entità complessa per la
cui genesi il disco intervertebrale svolge un ruolo spesso
solo da “coprotagonista”: solo
di rado infatti (6%) il LBP è
determinato direttamente dallo stiramento delle fibre nervose dell'anulus discale (plesso
di Sharpey), mentre si calcola
oggi che almeno il 40-50%
delle lombalgie sia determinato da una degenerazione delle
faccette articolari conseguente
a instabilità vertebrale.
Per la comprensione del
LBP da micro instabilità’, e di
conseguenza per la giustificazione all'adozione delle nuove
tecniche di stabilizzazione TC
guidate, è necessario ricorda-
re come il disco lombare –vero
e proprio ammortizzatore “ad
acqua” della nostra colonna
vertebrale e miracolo di bioingegneria in grado di resistere a pressioni di circa 80Kg/
cm2 (un carico cioè di circa
800kg)- sia responsabile della distribuzione delle forze di
carico sul rachide lombare: in
condizioni di normalità ed in
posizione eretta, il carico per la
colonna viene prevalentemente ammortizzato dalle strutture del corpo e disco vertebrale,
ma se il disco intervertebrale
presenta fenomeni degenerativi (il cosiddetto “black disc”
rilevato dagli esami RM) il carico si sposta posteriormente
sulle faccette articolari, determinandone una degenerazione
progressiva.
Questo fenomeno, insieme
a un interessamento muscolare
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Therapy Department,
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Italy
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CT/X-ray guided technique in lumbar spinal canal stenosis: MILD
CT/X-ray guided techniques in chronic nerve damage:
Temporary Neuromodulation
Intrathecal Neuromodulation
Authors:
Cosma Andreula (Bari – ITA), Gamal Baroud (Quebec, CAN), John.D.Barr
(La Jolla, CA - USA), Giuseppe Bonaldi (Bergamo – ITA), Allan L.Brook
(Bronx NY - USA), Bohdan Chopko (La Jolla, CA - USA), Luigi Manfre’
(Catania – ITA) Todd Miller (Bronx NY - USA), Wade H.M. Wong (San
Diego, CA – USA) et al.
Vol. III Vertebral Lesions
e ligamentoso, è alla base della
instabilità ed artrite lombare, i
cui segni sono dimostrati grazie
a sofisticati esami neuroradiologici (TC ed RM) anche “sotto
carico”, in grado di mimare le
fisiologiche condizioni di stress
cui è sottoposta la colonna del
paziente.
zione più grande (17.5 cm2),
resistente (sino a 4800N), e
meno mobile (movimenti rotazionali inferiori a 4° e di traslazione inferiori a 1.6mm) del
corpo umano, eppure causa
secondo le vedute attuali dal
5% al 25% di tutte le lombalgie. La diagnosi di instabilità
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Imaging
Biomechanics
Biopsy
Biomaterials
CT/X-ray guided Augmentation Techniques in cervical and thoracic
spine
CT/X-ray guided Augmentation Techniques in lumbar spine
CT/X-ray guided Augmentation Techniques in sacro/coccigeal spine
CT/X-ray guided Augmentation Techniques of the vertebral posterior
arch
CT/X-ray guided Techniques in vertebral tumors: Cryo-ablation
CT/X-ray guided Techniques in vertebral tumors: Radio-ablation
CT/X-ray guided Techniques in vertebral tumors: Embolization
Authors:
Gian Carlo Anselmetti (Torino - ITA), Gamal Baroud (Quebec, CAN), Fabio
Baruzzi (Varese - ITA), Allan L. Brook (Bronx NY – USA), Ronil Chandra
(Boston, MSC - USA), Alessandro Cianfoni (Lugano, CH), Nicholas Dunne
(Belfast, IRE), Johan W. Van Goethem (Antwerp – BE), Luc van den
Hauwe (Antwerp – BE), Joshua A Hirsch, Boston, MSC - USA), Luigi
Manfre’ (Catania – ITA), Salvatore Masala (Roma, ITA), John Mathis
This easy-to-consult guide describes new minimally invasive procedures for
the treatment of spinal instability that are accompanied by fewer
complications and side-effects, reduce the risks of anesthesia, and lower
costs. Clear accounts of a range of CT, X-ray, and MRI guided techniques
are provided, including radiofrequency ablation in facet syndrome, cervical
spine fusion, posterior and anterior lumbar spine fusion, and lumbosacral
fusion. A brief but comprehensive introduction is included on biomechanics,
relevant clinical syndromes, and diagnostic imaging. Like other books in the
Springer series New Procedures in Spinal Interventional Neuroradiology,
this practice-oriented volume will fill a significant gap in the literature and
meet the need expressed by a large number of specialists (interventional
neuroradiologists and radiologists, neurosurgeons, and orthopedists) for a
topical and handy guide that specifically illustrates the presently available
materials and methods.
Table of content:
Biomechanics
Symptoms
Radiology I- X-ray and CT
Radiology II- MRI
CT/X-ray guided technique in posterior lumbar spine fusion
(PIF,TFF)
CT/X-ray guided technique in percutaneous interbody fusion
CT/X-ray guided technique in sacral fusion
CT/X-ray guided thermal ablation in spinal facets and sacroiliac
joint syndrome disease
Authors:
Roberto Cartolari (Bellinzona, Swiss), Corrado D’Arrigo (Catania,
Italy), Vincenzo Denaro (Roma, Italy), Bassem A. Georgy (San
Diego, CA, USA), Massimo Gallucci (L'Aquila, Italy), Gianluigi
Guarnieri (Napoli, Italy), Roberto Izzo (Napoli, Italy), Marco Leonardi
(Bologna, Italy), Luigi Manfre’ (Catania, Italy), Stefano Marcia
(Cagliari, Italy), Mario Muto (Napoli, Italy), Alessandra Splendiani
(L'Aquila, Italy), Majda Thurner (Wien, Austria)
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€(D) includes 7% for Germany, the €(A) includes 10% for Austria. Prices indicated with ** include VAT for electronic products;
19% for Germany, 20% for Austria. All prices exclusive of carriage charges. Prices and other details are subject to change
without notice. All errors and omissions excepted
(Roanoke, VA - USA), Mario Muto (Napoli - ITA), Simone Nicolay (Antwerp
– BE), Paul Parizel (Antwerp – BE), Giannantonio Pellicano' (Firenze - ITA),
Pia Maly Sundgren (Lund, SWE), Luca Valvassori (Milano -ITA)
Vol. IV The Disc
Table of content:
Imaging
Disc Nomenclature
Biomechanics
Symptoms
CT/X-ray guided treatment in cervical and thoracic spine
CT/X-ray guided treatment in lumbar spine – I: Destroying the
disc
CT/X-ray guided treatment in lumbar spine – II: Recreating the
disc
CT/Xray guided treatment of painful spondylosis, nerve root
block, epidural injection, facet injections and denervation
CT/Xray guided injection therapy for sympathetic blockade
CT/Xray guided MIS ablation of the basivertebral nerve in DDD
Authors:
Gamal Baroud (Quebec, CAN), Stephan Becker (Quebec, CAN), Giuseppe
Bonaldi (Bergamo – ITA), Allan L.Brook (Bronx NY - USA), Marco BraydaBruno (Milano - ITA), Steven Falcone (Miami, FL -USA), Massimo Gallucci
(L'Aquila -ITA), Stefano Marcia (Cagliari -ITA), Todd Miller (Bronx NY –
USA), Orlando Ortiz (Mineola, NY -USA), E. Turgut Tali (Ankara, TUR), et
al.
Vol. V Patient Care Support for Minimal
Invasive Spine Surgery
Table of content:
Analgo/sedation and anesthesiology techniques
Radiological equipment
Principles of fluoroscopic and CT guidance in spine procedures
Pre-treatment organization
Post-treatment organization and Rehabilitation program
Cost Analysis of Minimal Invasive Spine procedures
Authors:
Alessandro Cianfoni (Lugano, CH), Maria Concetta Monea (Catania – ITA),
Jeffrey A. Stone (Mayo Clinic, FL – USA), Walter S. Bartynski (Charleston,
SC -ITA) et al
18
Attualità
sacroiliaca è decisamente più
complessa, in quanto né manovre fisiche di elicitazione del
dolore (test FABER -flexion,
abduction, external rotation
and extension-, test POSH
la buona riuscita del caso. Da
non sottovalutare la riduzione
del tempo operatorio, dei rischi
anestesiologici (gli interventi
sono solitamente eseguiti in
anestesia locale ed analgo-
-Posterior Share test, test di
Gaenslen), né esami diagnostici (TC o RM) sono in grado di
diagnosticare con assoluta certezza il fenomeno: l'unico test
“gold-standard” per la diagnosi
consiste nell'iniezione diretta
intra articolare di anestetico
locale, con temporanea scomparsa della sintomatologia.
Nel corso degli ultimi 5
anni, grazie all'eccezionale sviluppo delle metodiche interventistiche “mini-invasive” effettuate sotto guida TC, sono
state sviluppate nuove procedure a “cielo chiuso” per la cura
dell’instabilità vertebrale, permettendo agli Operatori di effettuare l’intervento utilizzando incisioni sempre più piccole,
un maggiore risparmio della
componente muscolare vertebrale, ed un maggior rispetto
della anatomia del rachide.
I vantaggi delle procedure in “covert surgery” rispetto
alle procedure tradizionali a
“cielo aperto” consistono prevalentemente in una riduzione
delle complicanze, grazie alla
precisione
nell’introduzione
dello strumentario dedicato
(viti, barre, lamine, ecc) sotto
guida TAC, con il vantaggio di
poter pianificare l'intervento
“in vivo”, ottenendo in tempo
reale immagini e misurazioni biometriche essenziali per
sedazione), dei tempi di recupero e, dato che “la Salute
non ha prezzo ma la Sanità ha
un costo”, anche delle spese
sostenute.
In caso di instabilità delle
faccette articolari responsabile di dolore lombare, dopo
l'eventuale fallimento di una
semplice Radioablazione, la
terapia ideale consiste nella
fusione delle suddette articolazioni. Un tempo affidata alla
più aggressiva fusione posteriore con barre e viti, la fusione
articolare può essere ottenuta
-in modo equivalente da un
punto di vista biomeccanico
- con sistemi che consentano
una “saldatura” delle articolazioni mediante introduzione di
microviti in titanio dolce, perforanti l'articolazione interapofisaria (fusione trans-articolare), o l'apposizione di piccoli
spessori intra-articolari a livello
della articolazione prescelta
(fusione intra-articolare).
Entrambi i sistemi vengono inseriti per via percutanea
con l'adozione di una incisione
di circa 10mm. Le procedure
sono interamente effettuate
sotto guida TAC ed in analgo-sedazione, con una durata
media di 45 minuti. In maniera
analoga è possibile ottenere il
blocco di una articolazione sacroiliaca instabile in caso di sacroileite cronica dolente, grazie
all'introduzione
percutanea,
sempre in anestesia locale, di
sottili protesi in titanio poroso,
a lunghezza variabile, in grado
di assicurare una perfetta fusione sacroiliaca, con conseguente scomparsa del dolore.
In conclusione, le nuove
procedure TC guidate a “cielo
chiuso” costituiscono un promettente campo di applicazione della moderna Chirurgia
mini-invasiva nel trattamento
delle comuni sindromi algiche
a carico del rachide lombosacrale, con una efficace riduzione dei rischi operatori e del
decorso post-operatorio, semplificando l'approccio chirurgico
di una patologia sempre più
frequentemente diagnosticata.
Andrologia medica: criteri di appropriatezza
Numerose sono le problematiche cliniche alle quali
l’Andrologo medico è chiamato a dare risposta, esse spaziano dal campo della fertilità a
quello della sessualità. Di recente sono state emanate linee guida ministeriali relative
ai criteri di appropriatezza della
gestione delle principali patologie andrologiche, delle quali
si riporta una sintesi:
1° criterio di appropriatezza:
L’iter diagnostico della coppia
infertile non deve cominciare
prima che la coppia non abbia
tentato di ottenere una gravidanza per almeno 12 mesi, a
meno che uno dei due partner
sia affetto da patologie che
possono causare infertilità.
2° criterio di appropriatezza:
La diagnosi e il trattamento
precoci (entro i primi 2 anni
di vita) del criptorchidismo
sono necessari per preservare
la fertilità e ridurre il rischio di
degenerazione neoplastica dei
testicoli.
3° criterio di appropriatezza:
Una corretta stadiazione mediante ecocolor-Doppler e la
valutazione dei parametri del
liquido seminale sono requisiti fondamentali prima che il
paziente con varicocele venga
avviato a terapia chirurgica o a
scleroembolizzazione.
4° criterio di appropriatez-
za: La presenza di infezione
e/o infiammazione delle vie
urogenitali dovrebbe essere
accuratamente ricercata nel
maschio infertile.
5° criterio di appropriatezza:
Ogni uomo dovrebbe essere adeguatamente informato
sugli stili di vita che si ripercuotono negativamente sulla
futura fertilità.
6° criterio di appropriatezza:
Tutti i pazienti con eiaculazione precoce, prima di essere
trattati, devono essere sottoposti a un iter diagnostico
volto a escludere l’eventuale
presenza di cause organiche.
7° criterio di appropriatezza:
La misurazione dei livelli ematici di testosterone dovrebbe
essere eseguita nei maschi
con diabete mellito o obesità
o sintomi specifici di carenza di
testosterone e con il trascorrere degli anni in tutti i soggetti
sopra i 60 anni per identificare
l’eventuale presenza di ipogonadismo, che influisce negativamente sulla qualità della
vita del maschio e aumenta il
rischio di eventi cardiovascolari
di maggiore gravità.
8° criterio di appropriatezza:
La diagnosi precoce della presenza di sindrome di Klinefelter
permette di migliorare la componente psicologica presente
nelle persone affette e di rag-
di Sandro La Vignera
Dirigente Medico A.O.U. PoliclinicoVittorio Emanuele di Catania
Specialista in Endocrinologia ad
Indirizzo Andrologico
giungere un adeguato livello di
massa ossea. È inoltre capace
di aumentare la probabilità di
ritrovare spermatozoi a livello
testicolare, con conseguente
possibile fertilità futura.
9° criterio di appropriatezza:
La diagnosi precoce del tumore testicolare è di fondamentale importanza in quanto ne
permette la guarigione.
10° criterio di appropriatezza: I pazienti con tumore testicolare devono crioconservare il loro seme dopo essere
stati sottoposti all’asportazione del testicolo colpito dal
tumore e prima di effettuare il
trattamento radioterapico e/o
chemioterapico.
Parla al cellulare in auto: medico multato, anche se in emergenza
Nessuna urgenza può scusare l'utilizzo del cellulare al volante. Questa la linea dura della Cassazione con la sentenza 21266/2014. Multata quindi la dottoressa di Padova che aveva usato, alla
guida, un telefonino non dotato di auricolare provvedendo, secondo la sua tesi, all'«adempimento
di un dovere» secondo uno «stato di necessità». Ma la tesi difensiva viene bocciata osservando
che il medico «non poteva conoscere il contenuto delle richieste che le sarebbero pervenute dal
suo superiore e che ove fosse stata a conoscenza della possibilità di ricevere telefonate relative a
pazienti gravi, avrebbe dovuto predisporre le condizioni per rispondere con auricolare ovvero viva
voce»; inoltre lo «stato di necessità» può essere invocato solo in caso di «effettiva situazione di
pericolo imminente di danno grave alla persona, non altrimenti evitabile.
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Attualità
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Attualità
La Professione
Ormai l'argomento chirurgia robotica è entrato in tutti i
convegni e conferenze dei chirurghi. Il temine robotica, come
ha detto in Prof. Pier Cristofaro
Giulianotti in una conferenza
al Senato della repubblica di
quest'anno, è improprio e ricorda il robot della famosa pubblicità di una vitamina. Come ha
chiarito il Prof Giulinotti questa
la laparoscopia riusciva ormai
ad operare quasi tutto in addome, quasi nessuno credette nel futuro della robotica.
Oggi il Prof. Giulinotti, quello
che sviluppò per primo questa
tecnica, è stato chiamato, sin
dal 2009, a dirigere la chirurgia dell'Università di Chicago.
È, quindi, una realtà di tutto
rispetto. Per quanto riguarda
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
di Alfio Sciuto
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chirurgia si potrebbe chiamare
chirurgia telematica o chirurgia tecnologica eseguita con
l'ausilio di un sofisticato macchinario elettronico, ma per
semplicità si accetta il termine
chirurgia robotica. La chirurgia
robotica è nata il Italia in quel
di Grosseto negli anni 2000 e
sviluppando un macchinario
con console elettronica e un
gruppo macchina paziente ha
mosso i primi passi all'Ospedale di Grosseto chiamandosi
"Da Vinci" proprio come il celebre Leonardo per le vicinanze
alla terra natale di quest'ultimo. Nel 2005 si organizzò
una consensus conference tra
chirurghi laparoscopisti, nella sede della johnson&johnson
ad Amburgo, e alla domanda:
chi crede in questa chirurgia,
la risposta fu 68 a 2. Insomma, sia per i costi, sia perché
la nostra città, dove la chirurgia laparoscopica è una realtà
importante rinonosciuta anche
in altre parti dell'Italia, la chirurgia robotica è stata accettata e praticata dagli urologi. A
mio parere, i chirurghi catanesi,
dobbiamo fare un salto di qualità e approdare alla chirurgia
robotica. Il salto professionale
è naturale, essendo la robotica
figlia della laparoscopia, ma la
interfaccia economica non lo
è altrettanto. In un momento
di crisi economica che stiamo attraversando, proporre a
direttori generali o a direttori
amministartivi di strutture private l'impegno economico per
il robot è impensabile, ma non
si può fermare il progresso.
In conclusione, la chirurgia robotica deve entrare nel
bagaglio tecnico dei chirurghi
generali che perorano chirurgia
addominale e retroperitoneale.
Antitrust e pubblicità sanitaria:
La FNOMCeO ricorre contro la sentenza
a tutela della deontologia professionale
Con provvedimento pubblicato sull’ultimo bollettino, l’Antitrust ha sanzionato
la FNOMCeO per “aver posto in essere un’intesa restrittiva della concorrenza,
ai sensi dell’articolo 101 del
TFUE, consistente nell’adozione e diffusione del Codice di deontologia medica
2006 e delle Linee Guida”,
definendo la sanzione amministrativa in “ottocentotrentunmilaottocentosedici
euro”, richiedendole di assumere “misure atte a porre
termine all’illecito riscontrato”, e di darne comunicazione entro il 31 gennaio
2015.
Il Comitato Centrale della
FNOMCeO, riunito a Piacenza, nel prendere atto della
misura adottata dall’Antitrust, ha deciso di resistere
presso le sedi giurisdizionali
previste dall’ordinamento.
"In queste sedi, la Federazione riproporrà i profili giuridici delle questioni
già rappresentate, che poco
o nulla hanno rilevato nel
procedimento
istruttorio
e nell’esile confronto delle parti che ha preceduto
la sanzione, pressoché
annunciata.
Vogliamo sin da subito ribadire, nel pieno
rispetto dei ruoli istituzionali di ognuno e di
tutti, che mai abbiamo
inteso emanare un Codice contra legem, ma neppure accetteremo che siano altri a scrivere il nostro
Codice.
di Gian Paolo Marcone
Presidente della Commissione
Albo Odontoiatri dell’OMCeO di Catania
Al di là dello stretto merito giuridico, questa vicenda esalta una questione
fondamentale: e cioè la libertà e l’indipendenza della
Deontologia professionale,
che trova il suo caposaldo
etico e civile nella tutela dei
Diritti dei cittadini – in questo caso la Tutela della Salute – definiti fondamentali
dalla nostra Costituzione. E
ciò in un contesto di Diritto
comunitario che non distingue, all’interno del Mercato,
le tipologie e le specificità
dei diversi servizi.
Crediamo invece che tale
questione vada posta, non
certo per difendere interessi
corporativi, ma per meglio
tutelare i Diritti dei cittadini,
soprattutto laddove insistono asimmetrie informative
fondanti scelte consapevoli.
Non siamo ostili alla pubblicità sanitaria e alle positive ricadute nel migliorare
l’offerta di servizi e la libertà di scelta. Vogliamo però,
nello spirito e nella lettera
del nostro mandato istituzionale, contrastare fenomeni e abusi di un’attività
informativa e comunicativa
che, come scritto nel nostro
Codice 2014, sia “accessibile, trasparente, rigorosa
e prudente” (art. 55), “veritiera, obiettiva, pertinente e funzionale all’oggetto
dell’informazione, mai equivoca, ingannevole e denigratoria” (Art. 56).
Ed è per questo che “non
sono consentite forme di
pubblicità comparativa sulle prestazioni” (art. 56) né
“forme di pubblicità promozionale finalizzate a consentire la commercializzazione di prodotti sanitari”
(art. 57).
Tutto questo a noi pare
essere un punto di equilibrio
alto tra i contenuti del Diritto comunitario e quel
ruolo di verifica e di
vigilanza che la Legge
ci attribuisce e che noi
esercitiamo attraverso
la Deontologia.
Difendendo la nostra
Deontologia, intendiamo difendere il diritto dei
cittadini ad un sistema dei
Cure accessibile, trasparente, efficace e sicuro".
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Chirurgia robotica: sogno o realtà
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La Professione
L'odontoiatra e la medicina estetica:
confermata la liceità dei trattamenti
In riferimento ad una
problematica che, da tempo, investe la professione
medica e quella odontoiatrica e che riguarda la competenza o meno dell'odontoiatra alla esecuzione di
trattamenti di medicina
estetica, il Consiglio Superiore di Sanità si è espresso
sulla questione. Nel documento (predisposto su richiesta del Ministero della
Salute e sollecitato anche
da numerosi Ordini provinciali) rilasciato a seguito
dell'esame della normativa vigente, del percorso di
studi previsto dal Corso di
Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria
nonché a seguito di incontri
tenuti con i rappresentanti di Società Scientifiche
e Comitati delle categorie
medica e odontoiatrica, il
Consiglio Superiore di Sa-
nità esprime parere favorevole alla esecuzione, da
parte dell'odontoiatra, di
terapie con finalità estetica, nei limiti e con le modalità indicate nel parere
stesso.
In particolare il Consiglio
Superiore di Sanità nella
seduta del 15 Luglio 2014
esprime "parere favorevole all'esecuzione, da parte
dell'odontoiatra, di terapie
con finalità estetica, solo
dove queste siano destinate, ai sensi della legge 24
luglio 1985 n.409, alla terapia delle malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti della bocca,
delle mascelle dei relativi
tessuti, tale da rendere la
cura estetica "correlata", e
non esclusiva, all'intero iter
terapeutico odontoiatrico
proposto al paziente medesimo e comunque limi-
di Ezio Campagna
Responsabile ECM-Regione Siciliana
per la Professione Odontoiatrica
tatamente alla zona labiale.
Le terapie attuate non
potranno, tuttavia, essere
conseguite con l'impiego di
dispositivi medici e farmaci
immessi in commercio per
finalità diverse dalla cura di
zone anatomiche che sfuggono alle previsioni dell'art.
2 della legge 409/85".
Odontoiatria Sociale:
promosso il progetto "Il Camper del sorriso"
L’idea di costruire degli
“Ambulatori Sociali” partendo
da prestazioni sanitarie quasi escluse dalla copertura dei
LEA, coglie una esigenza reale,
offrendo maggiori possibilità di
cura a chi, nello stato attuale,
ci rinuncerebbe. L’Odontoiatria
è parte prioritaria di questo
progetto presentato dall’Associazione Terra Amica e dal
Consorzio Professionisti del
Sorriso, alla Fondazione con
il Sud. Il pilastro del progetto
sarà la qualità delle prestazioni
erogate, in un quadro di tariffazione sociale che garantisca
le cure anche in condizioni di
disagio economico. Sappiamo
bene come le cure odontoiatriche vengano richieste spesso
solo in condizioni di emergenza, mentre dovrebbero rappresentare una richiesta costante nell’arco della vita. Nel
cercare di soddisfare questa
esigenza, i cittadini, ricercano
una soluzione di tipo lowcost che significa però troppo
spesso low-quality, e di conseguenza low-longevity del
restauro, e costi alti per il paziente. Pertanto, si ritiene che
occuparsi della salute dei denti
dei cittadini, soprattutto gli indigenti e coloro i quali versano
in condizione disagio, significa
anzitutto, rispondere ad un bisogno emergente: difatti, una
bocca sana non è solo assenza
di dolore, è anche il presupposto per avere una vita sociale
più serena fin da piccoli ed una
delle condizioni per prevenire malattie future, legate alla
salute della bocca; va inoltre
ricordato che la mancanza di
denti, specialmente per soggetti giovani, compromette
anche l'aspetto estetico che è
fondamentale per dinamiche
legate allo sviluppo di un'identità forte e sicura, fino ad
incidere sulle questioni inerenti
la socializzazione, il benessere
generale e l'inclusione sociale
piena. Il presente progetto,
mira a supportare le istituzioni
nella risposta a tale bisogno,
riconoscendo nell'accesso alle
cure odontoiatriche per tutti,
una condizione necessaria al
raggiungimento del benessere globale della persona,
del riconoscimento dei diritti
fondamentali dell'uomo alla
salute e all'inclusione sociale.
Obiettivo specifico del progetto sarà la predisposizione di
una unità mobile odontoiatrica
(odontoambulanza), equipaggiata con specialisti odontoiatri, con personale sanitario
qualificato, vetture dotate di
ogni strumentazione odontoiatrica: poltrona odontoiatrica,
computer, strumenti chirurgici, autoclave. L'odontoambulanza è concepita come uno
studio dentistico mobile in
grado di raggiungere i pazienti
che abbiano difficoltà a recarsi
negli ambulatori odontoiatrici
tradizionali (pubblici e privati).
Pertanto essa può garantire
prestazioni odontoiatriche per
le categorie fragili (anziani, disabili, detenuti e bambini che
altrimenti non hanno la possibilità di rivolgersi ai tradizionali
presidi assistenziali) presso il
domicilio del paziente, oppure
nelle associazioni, nelle scuole,
nelle case di riposo, nelle case
famiglia, nelle Rsa, negli istituti di pena, nei campi nomadi
e nelle piazze dei comuni, tramite la creazione di una rete di
di Giovanni Barbagallo
Segretario CAO - Catania
servizio di invio, avvio di convenzioni e protocolli di intesa.
L'unità mobile raggiungerà i
luoghi con la popolazione più
disagiata dalla mancanza di
prossimità della sanità pubblica, proprio per consentire
interventi più possibile capillari
a favore delle fasce più disagiate. In particolare, i pazienti
saranno sottoposti ad una prima visita specialistica odontoiatrica, che avrà lo scopo di
stabilire il piano di trattamento
e la priorità di intervento. A tal
proposito si agirà, con modalità
'domiciliare' per mezzo dell'unità odontoiatrica mobile. Crediamo che oggi più che mai,
strutture come le associazioni
promotrici di questo progetto, siano chiamate a svolgere
un ruolo di elaborazione e di
cambiamento culturale che,
partendo dalla condivisione
dei valori quali la solidarietà,
la sussidiarità e la promozione umana, pongano sempre al
centro la figura umana come
fruitrice dei servizi o come
compagna di viaggio.
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La Professione
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ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Sovradiagnosi e over-treatment
nell’incertezza della diagnosi inutile
I termini sovradiagnosi e
overtreatment sono da molto tempo oggetto di discussione tra gli esperti, tuttavia
non cosi tanta attenzione è
dedicata a questi due termini
nella stampa divulgativa.
Messaggi energici e di impatto quali “meglio arrivare
prima”, “prevenire è meglio
di curare” e il convincimento che le malattie si possano evitare o rendere meno
pericolose con “semplici”
esami e visite, hanno
influenzato fortemente in questi anni molto
l’opinione dei cittadini.
Una informazione non
sempre corretta e una
scarsa consapevolezza
dei rischi e benefici dei
diversi esami non hanno favorito un pubblico dibattito su questi
termini.
Ne consegue che la
maggior parte degli attuali consumi medico sanitari è
motivata dalla speranza di
diminuire o annullare questi
rischi potenziali percepiti dai
cittadini e la logica irresistibile, soggiacente alla promozione di questi consumi,
è che quanto prima si arriva
a diagnosticare una malattia, tanto più efficace sarà la
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possibilità di curarla e sicura sarà quindi la guarigione.
Nell’opinione pubblica ricevere in anticipo una diagnosi
è ormai diventato sinonimo
di guarigione. Questo assioma, potrebbe spiegare
il generale entusiasmo per
qualsiasi genere di screening
proposto dal mercato e dai
servizi sanitari.
In conclusione la decisione se sottoporsi o no ad
uno screening non può esse-
re che una scelta individuale
da prendere dopo aver preso
conoscenza dei benefici e dei
rischi della procedura e soprattutto del rischio individuale di contrarre la malattia.
La crisi sta imponendo al
nostro welfare revisioni e
ridimensionamenti che rischiano di minare la sopravvivenza dell’SSN pubblico,
le regioni sono costrette ad
Linea Editoriale Scientifica
Dott. Lucio Di Mauro
Coordinatore Linea editoriale scientifica
Consigliere OMCeO Catania
adottare misure di “razionamento”, attraverso il taglio di
“pacchetti di prestazioni” e
a innalzare i costi dei ticket,
dovremmo allora interrogarci su quali risorse mettere in
campo per concorrere a
una sanità pubblica sostenibile ed equa, che
tenga conto dei cambiamenti demografici,
socioeconomici,
epidemiologici e tecnologici in atto in Italia e
in Europa. E ancora, in
che direzione si debba
orientare l’attività di ricerca perché contribuisca al fondamento scientifico
di politiche orientate a principi di appropriatezza, costoefficacia, eco-compatibilità
ambientale e giustizia.
Per quanto sopra richiamato, necessariamente sinteticamente, ho ritenuto
interessante dedicare il VII
corso FAD e nella speranza
che sia di vostro gradimento
auguro a tutti buon lavoro.
Obiettivo formativo
Applicazione nella pratica quotidiana dei
principi e delle procedure dell'evidence based practice
Acquisizione competenze di processo
Sviluppare corrette strategie in materia di
screening
Acquisizione competenze
tecnico-professionali
Apprendere i fondamenti epidemiologici
delle principali procedure di prevenzione
Acquisizione competenze di sistema
Apprendere i principi teorici e le basi culturali delle procedure di screening evidence
based
Validità per specializzazione:
• Medicina e chirurgia
• Allergologia ed immunologia clinica,
• Anatomia patologica,
di accettazione e di urgenza,
• Anestesia e rianimazione,
• Medicina fisica e riabilitazione,
• Angiologia,
• Medicina generale (Medici di famiglia),
• Audiologia e foniatria,
• Medicina interna,
• Biochimica clinica,
• Medicina legale,
• Cardiochirurgia,
• Medicina nucleare,
• Cardiologia,
• Medicina termale,
• Chirurgia generale,
• Medicina trasfusionale,
• Chirurgia maxillo-facciale,
• Medicine alternative,
• Chirurgia pediatrica,
• Microbiologia e virologia,
• Chirurgia plastica e ricostruttiva,
• Nefrologia,
• Chirurgia toracica,
• Neonatologia,
• Chirurgia vascolare,
• Neurochirurgia,
• Continuità assistenziale,
• Neurofisiopatologia,
• Dermatologia e venereologia,
• Neurologia,
• Direzione medica di presidio ospedaliero,
• Neuropsichiatria infantile,
• Ematologia,
• Neuroradiologia,
• Endocrinologia,
• Oftalmologia,
• Farmacologia e tossicologia clinica,
• Oncologia,
• Gastroenterologia,
• Ortopedia e traumatologia,
• Genetica medica,
• Organizzazione dei servizi sanitari di base,
• Geriatria,
• Otorinolaringoiatria,
• Ginecologia e ostetricia,
• Patologia clinica (laboratorio di analisi
• Igiene degli alimenti e della nutrizione,
chimico-cliniche e microbiologia),
• Igiene, epidemiologia e sanità pubblica,
•
Pediatria,
• Laboratorio di genetica medica,
• Pediatria (Pediatri di libera scelta),
• Malattie dell’apparato respiratorio,
• Psichiatria,
• Malattie infettive,
• Radiodiagnostica,
• Malattie metaboliche e diabetologia,
• Radioterapia,
• Medicina aeronautica e spaziale,
• Reumatologia,
• Medicina del lavoro
• Scienza dell’alimentazione e dietetica,
e sicurezza degli alimenti,
• Medicina dello sport,
• Urologia.
25
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
FormaMedica presenta
il VII Corso FAD
10 Crediti ECM
Il quadro di riferimento
Un tempo le persone
chiedevano di essere curate
perché si sentivano ammalate, oggigiorno si incoraggiano le persone soggettivamente sane a sottoporsi
a tutta una serie di esami
diagnostici preventivi per
rassicurarle di non essere
“ammalate”. Il complesso
medico-industriale ha sviluppato tecnologie in grado
di identificare le più piccole anomalie, ha modificato
le soglie che definiscono la
“normalità” e “creato” nuove
malattie. La grande maggioranza di queste anomalie o
pseudo-malattie
scoperte
in persone soggettivamente
sane sono inconsistenti, cioè
non daranno sintomi o problemi nel corso della vita. 1
Il taglio allarmista dell’informazione diffusa dai media, dai supporti informativi
prodotti dai servizi sanitari e
dai bollettini delle associazioni e società scientifiche
ha probabilmente accresciuto significativamente l’ansia
e l’angoscia sociale, illustrando una miriade di rischi
sanitari in costante agguato.
La maggior parte degli attuali consumi medico-sanitari è motivata dalla speranza di diminuire o annullare
questi rischi potenziali percepiti dai cittadini e la logica
irresistibile soggiacente alla
promozione delle pratiche
di diagnosi precoce è quella
che vuole che “quanto prima
si arriva a diagnosticare una
26
malattia, tanto più efficace
sarà la possibilità di curarla
e sicura sarà quindi la guarigione”. Probabilmente per
l’opinione pubblica ricevere
una diagnosi, specie se in
anticipo, è ormai diventato sinonimo di guarigione.
Questo assioma potrebbe
spiegare il generale entusiasmo per qualsiasi genere di
screening proposto dal mercato, anche al di là delle sue
prove di efficacia.
Diverse analisi dimostrano l’entusiasmo popolare
verso la diagnosi precoce;
una ha mostrato che il 73%
degli americani preferisce
sottoporsi a un “total body
scanner” anziché ricevere un
regalo di 1000 dollari, mentre il 66% è disposto a sottoporsi a un test di diagnosi
precoce anche per un tumore per il quale non esiste
nessuna cura. 2 Il 50% delle
donne americane che non
hanno più il collo dell’utero a seguito di isterectomia
totale continua comunque a
sottoporsi al test per la diagnosi precoce del cancro al
collo dell’utero (Pap test). 3
Perfino una significativa
proporzione (dal 6 al 27%)
di pazienti affetti da tumori
incurabili in stadio avanzato
continua a sottoporsi a screening di diagnosi precoce
per altri tumori. 4
Le proposte di indagini
precoci non conoscono sosta e non riguardano solo
la diagnosi precoce dei tumori ma anche morbilità per
Linea Editoriale Scientifica
le quali non si è ancora in
grado di proporre nessun
trattamento efficace. Un
esempio per tutti: oggigiorno sembra possibile con sofisticate analisi diagnosticare lo sviluppo della malattia
di Alzheimer con un anticipo
di oltre 15 anni e, con due
semplici test, con un anticipo di 5 anni. 5 Benché non
sia disponibile nessuna cura,
in Francia la HAS (Haute
Autorité de Santé) ha raccomandato ai medici di medicina generale di sottoporre
a test di diagnosi precoce
tutti i cosiddetti “soggetti a
rischio”, inclusi i pazienti con
75 anni e più. Una proposta analoga è stata suggerita anche in Gran Bretagna,
suscitando una larga opposizione sul British Medical
Journal. 6 7
A nessuno, infatti, sfuggiranno l’ansia, l’angoscia
e la pessima qualità futura
di vita delle persone, come
pure dei loro familiari, che
sottoponendosi al test ne risulteranno poi positive.
Come ci si poteva attendere, non si è tardato a
trasformare questa funesta
eventualità per una parte
vieppiù significativa dell’umanità in un lucroso affare
commerciale. In particolare l’industria farmaceutica,
allo scopo di aumentare la
prevalenza delle diagnosi, ha
sponsorizzato la distribuzione ai medici di test per diagnosticare i soggetti a rischio
di demenza quali il “Seven
e da assumere. Infatti, tra il
pubblico, la disinformazione
è totale per quanto riguarda le possibili conseguenze
indesiderate della diagnosi precoce e tra queste, in
particolare, la sovradiagnosi,
che consiste essenzialmente nel mettere in evidenza
delle lesioni o dei tumori
“in situ” che non evolveranno mai nel corso della vita
ma sui quali, una volta individuati, ci si sentirà “obbligati” ad intervenire chirurgicamente e/o con terapie
radianti o chemioterapiche
(si veda più avanti il rappresentativo caso del tumore
della prostata). Una recente
analisi dei risultati di 57 studi sull’efficacia degli screening tumorali ha evidenziato
che solo in 4 di essi è stata
valutata la prevalenza della
sovradiagnosi. 11 Da qui l’incertezza e il dubbio, almeno dal punto delle prove di
efficacia, circa l’opportunità
di sottoporsi oppure no ad
una diagnosi precoce e per
quali tipologie di morbilità questo debba assolutamente essere fatto. Troppo
spesso vengono considerati utili degli interventi solo
perché sono molto utilizzati
o perché corrispondono alle
aspettative, reali o indotte,
più popolari in quel determinato periodo e contesto. Un
rigoroso esame delle prove
disponibili relative agli interventi sanitari, siano essi farmacologici, chirurgici, psicologici o diagnostici, e del
rapporto rischi/benefici, sarebbe auspicabile sia sotto il
profilo etico che economico.
Anche nell’ambito della
medicina generale, i check-
up, gli screening e i test diagnostici hanno molto spesso
la capacità di sovrastimare
l’incidenza di malattie che
non avrebbero mai dato sintomi, né messo a rischio la
vita di un individuo (e qui
veniamo al cuore della definizione del problema della sovradiagnosi), oppure di
anticipare una diagnosi che
crea magari per anni ansia e
angoscia supplementari senza che poi vi sia un beneficio
in termini di sopravvivenza.
Quello che ci fa ammalare, scriveva Gilbert Welch
sul New York Times del 2
gennaio 2007, è soprattutto un’epidemia di diagnosi. 12
In un futuro prossimo la generalizzazione della diagnosi
precoce che sarà resa possibile grazie all’ingegneria
genetica darà ad ognuno la
possibilità di essere trasformato in “ammalato” subito
dopo la nascita: avere un’anomalia genetica, infatti,
non equivale ad avere una
malattia, né la predisposizione genetica equivale ad
un destino certo, eppure
l’informazione che risulta
dai test genetici condiziona
in modo importante le scelte di un individuo riguardo
alla salute e la percezione
stessa del proprio stato di
salute. Basti pensare, per
fare un esempio di stretta
attualità, alla scelta di una
nota attrice statunitense di
sottoporsi a mastectomia
radicale dopo essersi sottoposta a test genetici, scelta
che ha scatenato un ampio
dibattito nel mondo medico e sui media. In definitiva,
informare una persona sulla
sua probabilità di sviluppa27
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Sovradiagnosi: una problematica da non trascurare
Minute Screen for Dementia” o di tablet con già inclusa una mini-versione di un
test neuropsicologico di diagnosi precoce della demenza. 7 Più pragmaticamente,
una multinazionale affermata nel campo alimentare
ha colto al volo l’opportunità lanciando sul mercato un
cocktail di omega-3 e vari
micronutrienti e vitamine
da bere giornalmente (con
un costo mensile non indifferente), in grado, secondo
l’ultimo di tre studi randomizzati sponsorizzati dalla
multinazionale e della durata di 24 settimane, 8 di dare
modesti miglioramenti della
memoria in persone con lievi
disturbi cognitivi.
Per coloro che non intendono decurtare la pensione
di vecchiaia in modo più o
meno significativo c’è comunque un’alternativa più
efficace, di minor costo e
senza effetti collaterali per
contrastare il declino cognitivo: la dieta mediterranea,
di cui un enorme numero di
studi ha confermato l’effetto protettivo nei confronti
delle malattie cronico-degenerative, quelle neurologiche comprese. 9 10
Tornando agli screening
più “popolari”, quelli cioè
che dovrebbero ridurre la
mortalità tumorale, e non,
come erroneamente molti
credono, prevenire il cancro, essi sono quasi sempre presentati all’opinione
pubblica come scelte ovvie,
quasi obbligate e non controverse, mentre in realtà
essi rappresentano sovente
una delle decisioni più complesse e difficili da prendere
Le analisi cliniche
di routine
Diversi fattori hanno contribuito a far sì che le cure
mediche diventassero un
aspetto cruciale nelle nostre
vite, anche quando siamo in
buona salute. Il progresso
scientifico porta cure migliori e più possibilità di cura,
mentre la maggior ricchezza della società garantisce
che le cure siano più facilmente accessibili. A fronte
di questo, sottolinea ancora Welch: “Alcuni possono
scegliere di salvaguardare la
propria salute focalizzandosi
sul proprio benessere fisico
28
e minimizzando il contatto
con i medici finché sono in
salute; costoro preferiscono
riservare le cure mediche
a problemi di ovvia entità.
Altri possono voler cercare le malattie prima che si
presentino facendo tutto il
possibile per garantirsi una
buona salute in futuro, riducendo il rischio di morte
o disabilità pur sapendo che
verranno più facilmente diagnosticati come malati, che
entreranno più frequentemente in contatto con le
cure mediche e che avranno
maggiori probabilità di subire un danno; preferiscono impegnarsi per evitare il
decesso e scelgono di consentire alle cure mediche di
assumere un ruolo centrale nelle loro vite. Molti ri-
e alle cure. La situazione è
ulteriormente
complicata
dal fatto che, nel caso delle
più comuni analisi cliniche di
screening (per esempio, per
il diabete, le iperlipidemie,
l’ipertensione, i valori soglia
che definiscono il passaggio
dalla normalità allo stato di
pre-malattia ed alla malattia conclamata vengono
spostate sempre di più verso
il basso e le terapie vengono
instaurate in fase sempre più
precoce, con possibili effetti
collaterali. Per avere un’idea
dell’entità del problema si
veda la tabella 1, che mostra come negli Stati Uniti,
modificando i valori soglia
di alcune comuni patologie,
nell’arco degli ultimi anni sia
aumentato enormemente il
numero dei “malati”.
Tabella 1 – Effetto dell’abbassamento della soglia diagnostica
sul numero di americani “ammalati”
tengono che quest’ultima
sia la migliore strategia per
rimanere in salute. Tuttavia è difficile promuovere il
benessere quando si è costantemente alla ricerca di
anomalie”. 14
Bisogna inoltre considerare che nelle diverse fasi della
propria vita, passando dalla
gioventù all’età avanzata, si
possono avere opinioni differenti rispetto alla malattia
Linea Editoriale Scientifica
Come mostra la tabella,
milioni di individui diverranno eleggibili per una presa
in carico medicalizzata passando così da uno stato di
persone “soggettivamente
sane” a quello di individui
“oggettivamente ammalati”. È importante sottolineare che la medicalizzazione
di fattori di rischio (che non
possono pertanto essere
considerati delle malattie) in
prevenzione primaria sta significativamente modificando l’approccio terapeutico
del medico, che si sta vieppiù orientando dalla cura di
individui con reali morbilità
verso il trattamento di persone in buona salute con
qualche “fattore di rischio”.
Mentre nel primo caso l’intervento del medico sarà
misurabile (“Ho prescritto
l’antibiotico e l’infezione è
sparita”) nel secondo caso
il risultato dell’intervento
non sarà misurabile a livello individuale se non sulla
base di “endpoint” surrogati
(ad esempio: “Ho prescritto
la statina e il tasso di colesterolo si è abbassato”)
che sono il più delle volte
fallaci poiché non permetteranno mai di identificare
coloro (pochi) che ne potranno trarre realmente un
beneficio in termini di eventi
acuti e/o di mortalità evitati. Quindi il “nuovo” paradigma della medicina generale
sarà quello di trattare non
più singoli individui bensì
delle “probabilità anonime”.
Tuttavia, riducendo i rischi
potenziali dei sani si distoglieranno, in un futuro prossimo, mezzi e risorse per la
cura di coloro che sono effettivamente ammalati.
Ma vediamo più in dettaglio due casi emblematici
del problema, su cui ferve il
dibattito scientifico.
Diagnosi precoce
del tumore della prostata
Quali sono gli screening
di popolazione più efficaci
in campo oncologico? Oltre alla diagnosi precoce del
tumore del collo dell’utero
tramite il Pap test, al recente Convegno Europeo
sui Tumori 2013 è stato
sottolineato come i finanziamenti pubblici per programmi di screening dovrebbero concentrarsi sulla
diagnosi precoce dei tumori
del colon retto, anche distogliendo risorse ora destinate
agli screening per il tumore della mammella e della
prostata. 15
L’evidenza che la diagnosi
precoce con il test del PSA
del tumore della prostata
nella popolazione asintomatica senza antecedenti familiari ha un rapporto benefici-rischi significativamente
negativo sta, anche se lentamente, guadagnando un
sempre più ampio consenso,
salvo presso gli urologi. Richard Ablin, che nel 1970
ha scoperto l’antigene prostatico specifico (PSA), in
un editoriale sul New York
Times dal titolo “The great
prostate mistake” scriveva,
nel marzo del 2010: “Non
ho mai desiderato che la
mia scoperta portasse ad un
tale disastro di salute pubblica motivato dal profitto.
La comunità medica deve
rinunciare all’uso inappropriato del PSA nello screening. Così facendo si risparmierebbero miliardi di dollari
e si eviterebbero a milioni di
uomini trattamenti debilitanti e non necessari”. Aggiungeva anche: “Il test non
è più affidabile del lancio
di una moneta… e non è in
grado di identificare il cancro alla prostata e, ancor più
importante, non è in grado
di distinguere tra due tipi
di cancro prostatico: quello
che vi ucciderà e quello che
non lo farà… Uomini con un
basso valore del test possono essere colpiti da un
tumore pericoloso, mentre
quelli con alti valori del test
possono essere completamente sani”. 16
Dal
canto
suo
Otis
Brawley, responsabile medico dell’American Cancer
Society, affermava, sempre
sul New York Times: “Con il
test del PSA avete 50 volte
più probabilità di rovinarvi la
vita che di salvarla”. 17
Ciononostante tra il 50 e
il 70% degli uomini di oltre
50 anni di età, senza rischi
di familiarità, si sottopongono, o sono stati sottoposti, a questo test di diagnosi precoce. Ed il rischio
di sovradiagnosi nello studio
europeo che ha valutato
l’efficacia del test del PSA
nella riduzione della mortalità per cancro della prostata
è stato stimato pari al 50%
dei tumori identificati dallo
screening. 18
Diagnosi precoce
del tumore della mammella
Più emotiva e con rilevanti
implicazioni soprattutto sociali e politiche è la tematica
relativa allo screening mammografico proposto a tutte
le donne asintomatiche dai
50 anni in su. In molte autorevoli riviste mediche internazionali sono comparsi,
a partire dagli anni 2000,
studi, articoli ed editoriali
che si interrogano sull’efficacia, i rischi e l’efficienza
di questo screening di massa
attribuendo la diminuzione
della mortalità per questo
29
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ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
re una malattia rappresenta
veramente un passo verso
una società sana? È salutare per un giovane pensare
alle possibili cause di morte anni e anni prima, senza avere la certezza che la
malattia temuta si manifesti
effettivamente?
Una notazione a margine,
tornando al tema generale
degli screening: uno studio
recente 13 ha mostrato che
spesso anche i medici non
discriminano gli screening di
importanza irrilevante (consigliati dal 69% dei medici di
medicina generale) da quelli
che al contrario riducono in
modo significativo la mortalità concomitante (consigliati dal 23%). Questa
evidenza, unitamente alla
pratica della medicina difensiva (diagnosticare in anticipo una malattia mette se
non altro al riparo dall’accusa di “malpractice”), spiega
probabilmente la generalizzata adesione ad ogni forma
di diagnosi precoce.
30
regolarmente allo screening
mammografico riduca o annulli il rischio di ammalarsi in
futuro di tumore al seno. 20
Non sorprende quindi la notizia, apparsa il 27 giugno
del 2002 sul quotidiano di
Lisbona Diario de Noticias,
secondo cui quattro donne
portoghesi si sono fatte facilmente convincere da un
paramedico a uscire la sera a
seno scoperto su un balcone
al fine di beneficiare di una
mammografia “satellitare”.
Le stime del rapporto tra
i benefici dello screening in
termini di numero di decessi per tumore mammario
evitati e i “malefici” della diagnosi precoce, cioè il
numero di donne oggetto
di sovradiagnosi che saranno poi trattate inutilmente
per lesioni o “tumori in situ”,
che non sarebbero mai evoluti nel corso della loro vita,
è di circa 1 a 10 secondo
una revisione Cochrane del
2013. 21 Questo significa
che per una donna a cui è
stato evitato il decesso altre
10 sono invece state trattate inutilmente con interventi chirurgici, radioterapia
e chemioterapia.
Il rapporto è di 1 a 5-15
secondo lo studio di Kalager, 22 di 1 a 3 nella revisione
di Marmot 23 e sorprendentemente si capovolge invece
nello studio Paci-Euroscreen, 24 dove il rapporto è di
circa 1 a 0,5, il che significa
che per due donne a cui è
stato evitato il decesso solo
una sarà stata oggetto di
sovradiagnosi. Questo sorprendente risultato, che non
trova precedenti negli studi
più recenti, è stato conte-
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stato da Peter Gøtzsche, direttore del Nordic Cochrane
Center. 25
Purtroppo non è oggi
possibile distinguere le lesioni e i tumori “in situ” che
rimarranno silenti nel corso della vita da quelli che
evolveranno. È tuttavia importante riconoscere che lo
screening non ha solo effetti
positivi ma può anche avere
effetti negativi significativi
e che essi dovrebbero essere menzionati e quantificati
in modo comprensibile nei
rapporti informativi al fine
di permettere una presa di
decisione informata che rispetti la libertà di scelta
individuale.
Conclusioni
Come sottolinea efficacemente Gilbert Welch in
una sua recente pubblicazione, riassumendo i termini
della questione della sovradiagnosi: “Tutti noi dobbiamo avere un approccio più
critico verso la diagnosi precoce e riconoscere che può
essere un’arma a doppio taglio... I miei colleghi e io lo
chiamiamo «sano scetticismo»… Secondo il paradigma della diagnosi precoce,
prima vengono identificate
le anomalie meglio è. Per
questo le persone sono
dell’idea che tanto prima
vengono identificate le anomalie, tanto maggiori saranno i benefici. Ma questo ci
riporta all’eccesso di diagnosi. Il problema, in questo
caso, è che non si riesce a
distinguere tra le diverse fasi
di precocità della diagnosi.
Una visione meno categorica
sarebbe migliore: la diagnosi
precoce può andar bene in
alcuni casi, ma non è necessariamente la cosa migliore.
C’è un limite oltre il quale
la diagnosi precoce diventa
negativa, perché è troppo
precoce e classifica troppe persone come malate,
esponendo troppe persone a
basso rischio ai danni legati al trattamento. Anomalie
o malattie diagnosticate in
una fase così precoce, cioè
in assenza di sintomi, non
necessariamente
saranno
destinate a causare sintomi. Come regola generale, è
bene trattare malattie sintomatiche il prima possibile.
I medici preferiscono curare subito una lacerazione
profonda della pelle invece
di aspettare che la ferita si
infetti. Preferiscono visitare un paziente affetto da
polmonite allo stadio iniziale e non quando manifesta
pressione bassa e difficoltà
respiratorie. Analogamente,
vorrebbero poter trattare un
paziente con infarto subito
e non quando sono presenti
anche aritmia e ipotensione.
Tutti, poi, preferirebbero che
una donna con un nodulo al
seno si facesse visitare appena si accorge di avere una
piccola massa e non quando
la massa si è già estesa e ha
raggiunto grandi dimensioni.
Pertanto, quando mi riferisco ad un sano scetticismo
relativo alla diagnosi precoce, mi riferisco in particolar modo alle diagnosi in
assenza di sintomi, perché
è in questi casi che si verifica la sovradiagnosi. Con
questo non voglio suggerire
che tutte le malattie siano curabili una volta che si
manifestano i sintomi (basta pensare che la maggior
parte dei tumori al pancreas
e al polmone non lo sono),
né che non andrebbero fatte
diagnosi in assenza di sintomi (la pressione alta andrebbe diagnosticata). Quello
che mi preme sottolineare
è che dovremmo essere più
cauti nel formulare diagnosi
precoci quando i soggetti si
presentano senza sintomi e
in buona salute”. 26
Due riflessioni conclusive.
La prima nasce dalla rilettura
sul New England Journal of
Medicine 27 dell’articolo che
mostrava come, in soggetti
deceduti per incidenti stradali o altri traumi, la prevalenza autoptica di alcuni tumori superi di gran lunga la
prevalenza clinica: il tumore
della mammella in donne da
40 a 50 anni raggiunge il
39%; quello della prostata
in uomini dai 50 ai 70 anni
il 46% (uno studio recente 28 stima la prevalenza al
60%); tutti avrebbero carcinomi “in situ” alla tiroide
dopo i 60 anni. Siamo dunque una “riserva” di tumori
che fortunatamente in larghissima misura rimane silente e non avrà quindi nessuna rilevanza clinica: non
è difficile immaginare cosa
comporterebbe, anche solo
in termini di sovradiagnosi e
di inutile ansia e angoscia,
la disponibilità di tecnologie
in grado di identificare ciascuna cellula cancerosa. Ad
esempio una “epidemia” di
tumori alla mammella potrebbe essere dietro l’angolo
se sarà implementato e diffuso per lo screening mammografico il Breast-specific
Gamma Imaging, in grado di identificare tumori al
seno fino ad 1 millimetro di
diametro 29 contro i 10-13
millimetri per un mammografo tradizionale. 30
E qui si inserisce la seconda riflessione. Tutti noi
abbiamo avuto esperienza di parenti, amici, se non
di noi stessi, sottoposti ad
una serie di esami clinici e
indagini diagnostiche dopo
che, nel corso di un esame
di screening, è stato riscontrato qualcosa di anomalo
che poteva far sospettare
la presenza di una patologia
anche in assenza di sintomi.
E molti noi hanno purtroppo
avuto esperienza dei danni
provocati da tutto quello che
può succedere dopo: stress
psicologico, tempo e danaro investiti e, soprattutto, a
volte danni provocati da interventi che, plausibilmente,
non hanno né migliorato né
allungato la nostra vita. Non
va poi dimenticato, in questo senso, il problema dei
cosiddetti “falsi positivi”. Per
fare un esempio pratico, chi
ha mangiato un sanguinaccio nei tre giorni precedenti
non dovrebbe mai sottoporsi
allo screening per la ricerca del sangue occulto nelle
feci: avrebbe quasi il 50% di
probabilità di ottenere un risultato falso positivo. 31
Molta strada è stata fatta
verso una più rigorosa valutazione di efficacia degli
interventi terapeutici; si è
certamente alzata l’asticella
che segnava il livello minimo oltre il quale giudicare
efficace un intervento terapeutico, ma non ci siamo
forse accorti in tempo che
31
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ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
tumore soprattutto ai progressi delle cure piuttosto
che alla diagnosi precoce.
Titoli quali “Non è sbagliato
dire di no” (all’invito a fare
la mammografia) sul British
Medical Journal, “Ripensare
lo screening mammografico” sul Journal of the American Medical Association, “È
ora di rinunciare allo screening mammografico?” sul
Canadian Medical Journal,
“Più danni che benefici dallo screening mammografico”
sul British Medical Journal,
rendono palpabile che qualcosa sta cambiando ed il
catalizzatore del cambiamento è la consapevolezza
che lo screening ha pure dei
rischi, in particolare la sovradiagnosi la cui importanza e prevalenza è stata per
molti anni sottovalutata. Un
recente studio sul New England Journal of Medicine 19
stima che il 31% dei tumori
identificati dallo screening
mammografico rappresenti
delle sovradiagnosi.
Negli ultimi anni si è anche sottolineata la scarsa
qualità di gran parte dell’informazione diffusa dai servizi sanitari. I contenuti dei
vari opuscoli o delle lettere di invito, assimilabili alla
propaganda, non permettono alle donne eleggibili di
esprimere delle preferenze
scientificamente fondate e
rispettose della libertà individuale nel decidere se sottoporsi oppure no all’esame
mammografico. La disinformazione è tale che l’81%
delle donne italiane (il 57%
negli Stati Uniti e il 69% nel
Regno Unito) ritiene, erroneamente, che il sottoporsi
32
alcun sintomo (e distogliendo risorse che potrebbero
essere più efficientemente
utilizzate in persone oggettivamente malate, per le
quali queste tecniche diagnostiche sono di vitale importanza). Spesso non esiste
una oggettiva verità su ciò
che sia giusto o meno fare,
se sia meglio o no sottoporsi ad un determinato esame diagnostico. Dipende da
molti fattori e dalla visione
individuale di ognuno di noi
rispetto a scelte relative alla
qualità della vita, alla sofferenza ed al fine vita. Ogni
scelta può essere giustificata, l’importante è che sia
consapevole e che le persone non deleghino le scelte
relative alla propria salute
fisica alle politiche sanitarie
del Paese in cui vivono, ma
piuttosto cerchino di essere
protagoniste di queste scelte, valutando i pro ed i contro del sottoporsi a determinati test diagnostici.
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Group are false. Nordic
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transformation to clinically significant prostate cancer in black than
in white American men,
and
influences
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Scientifico Editore, 1999.
33
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
la strategia in atto non era
più solo quella dell’introduzione di nuovi farmaci,
spesso con scarso valore
aggiunto, quanto piuttosto
quella di aumentare la popolazione bersaglio di possibili trattamenti, di creare
una popolazione di malati
con conseguente bisogno di
trattamento.
Per anni sono stati, e
sono tuttora condotti, studi che valutano la qualità di
nuovi test diagnostici solo
per la “capacità” di un test
di fare diagnosi rispetto al
test già disponibile. Ma, in
termini di prognosi, qual è
l’impatto del nuovo test?
Si contano sulle dita di una
mano gli studi che valutano
quanto un nuovo test, oltre
ad individuare più casi, innesta un meccanismo diagnostico terapeutico che faccia
“più bene che male”, insomma che abbia un favorevole rapporto rischi/benefici.
Resta ancora oggi valido ciò
che affermava circa quarant’anni fa Archie Cochrane:
“Le risorse economiche sono
e saranno sempre finite e
dovrebbero essere usate per
offrire in maniera equa alla
popolazione interventi sanitari la cui efficacia sia stata
dimostrata all’interno di studi scientificamente validi”. 32
In conclusione, queste riflessioni non sono contro lo
sviluppo e l’implementazione delle tecniche diagnostiche, ma rappresentano piuttosto un tentativo di inserire
il seme del dubbio sull’uso
che oggi viene fatto di queste tecniche, soprattutto in
termini di quantità, anche in
individui che non presentano
1. I l generale entusiasmo per gli screening è motivato:
a. dai consigli del medico di fiducia
b.dal fatto che per molti ricevere una diagnosi precoce è diventato sinonimo di
guarigione
c. dal tipo di informazione diffuso dai media
d.tutte e tre le risposte precedenti
2. Il 73% degli americani preferirebbe sottoporsi ad un total body scanner:
a. anziché andare a lavorare una settimana
b.anziché ricevere in regalo 1000 dollari
c. anziché ricevere in regalo 10.000 dollari
d.anziché ricevere in regalo una crociera
3. Le proposte di indagini precoci:
a. riguardano esclusivamente i tumori
b.riguardano anche malattie per le quali non esiste ancora un trattamento efficace
c. riguardano solo le malattie curabili
d.riguardano solo le malattie genetiche
4. Gli screening hanno solo effetti positivi?
a. no
b.sì
c. dipende dall’età del paziente
d.dipende dallo stato di salute del paziente
5. La grande maggioranza delle anomalie scoperte in persone soggettivamente sane:
a. è indice di malattia in atto
b.è indice di sicura futura malattia
c. non è mai predittiva di malattia
d.spesso non è predittiva di malattia
6. Rispetto alle possibili conseguenze indesiderate della diagnosi precoce il pubblico:
a. è molto informato
b.è abbastanza informato
c. è poco o per nulla informato
d.è certo che non ce ne siano
7. La grande attenzione riservata dai media agli interventi di prevenzione genera nella
popolazione:
a. maggiore tranquillità rispetto al proprio stato di salute
b.maggiore preoccupazione rispetto al proprio stato di salute
c. disinteresse
d.non cambia nulla
8. Il problema della sovradiagnosi:
a. riguarda solo i cattivi medici
b.è prettamente statunitense
c. è strettamente legato a quello della diagnosi precoce in assenza di segni e sintomi
d.è un fattore di confondimento
9. Secondo quanto ha scritto Gilbert Welch in un articolo sul New York Times (2 gennaio 20: Quello che ci fa ammalare è:
a. la predisposizione genetica
b.soprattutto un’epidemia di diagnosi
c. il proliferare di cattivi stili di vita
d.tutte e tre le risposte precedenti
34
Linea Editoriale Scientifica
10.L’affermazione che quanto prima si
arriva a diagnosticare una malattia,
tanto più efficace sarà la possibilità
di curarla e la guarigione sarà sempre
sicura è:
a. assolutamente vera
b.plausibilmente vera
c. falsa
d.plausibilmente falsa
11.Secondo uno studio pubblicato nel
2012 sugli Annals of Internal Medicine, quale percentuale di medici di
medicina generale negli USA consiglia
screening di importanza irrilevante?
a. il 23%
b.il 42%
c. il 69%
d.l’85%
12.Gli effetti “collaterali” della sovradiagnosi sono essenzialmente
riconducibili:
a. alle troppe radiazioni cui ci si espone
negli screening
b.alle eccessive spese mediche
c. alla medicina difensiva
d.alle terapie farmacologiche e/o chirurgiche che comporta
13.La posizione di un individuo nei confronti della malattia e delle cure:
a. è costante nel tempo
b.cambia nelle diverse fasi della vita
c. non deve essere influenzata dai
parenti
d.è un elemento di intralcio
14.Per quanto riguarda alcune comuni
analisi cliniche di screening, i valori
soglia:
a. cambiano ogni anno
b.sono abbastanza stabili
c. si spostano sempre più verso il basso
d.subiscono degli innalzamenti
immotivati
15.In America il cambiamento della soglia
diagnostica dell’iperlipidemia ha comportato un aumento di nuovi casi di
malattia del:
a. 14%
b.35%
c. 85%
d.86%
16.Nel Convegno Europeo sui Tumori
del 2013 è stato sottolineato che i
finanziamenti pubblici per programmi
di screening, oltre che sul tumore del
collo dell’utero dovrebbero concentrarsi su:
a. la diagnosi precoce dei tumori del
colon retto
b.la diagnosi precoce del tumore della
mammella
c. la diagnosi precoce del tumore della
prostata
d.la diagnosi precoce del tumore del
melanoma
17.La diagnosi precoce con il test del PSA:
a. ha un rapporto costo/benefici positivo
b.ha un rapporto costo/benefici
negativo
c. ha cambiato la storia della medicina
d.è un’opzione risolutiva per tutti gli
uomini
18.Lo screening per il tumore polmonare:
a. assicura la guarigione grazie alla diagnosi precoce
b.peggiora la prognosi
c. non migliora né peggiora la prognosi
d.migliora la prognosi, ma ha un costo
troppo elevato
19.Il titolo “Non è sbagliato dire di no”
sul British Medical Journal si riferisce:
a. all’invito a fare un check up ogni
anno
b.all’invito a sottoporsi a screening per i
tumori della pelle
c. all’invito a sottoporsi a mammografia
d.tutte e tre le precedenti
20.I contenuti degli opuscoli informativi
sugli screening dei tumori distribuiti
dai servizi sanitari:
a. permettono ai pazienti di esprimere delle preferenze scientificamente
fondate
b.non permettono ai pazienti di esprimere delle preferenze scientificamente fondate
c. sono troppo tecnici per essere interpretati da tutti
d.sono di qualità elevatissima
35
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Questionario di valutazione
36
Linea Editoriale Scientifica
26.Qual è il principale obiettivo dei produttori di tecnologia sanitaria?
a. l’espansione dei mercati e dei profitti
b.migliorare significativamente l’outcome terapeutico e/o diagnostico del
paziente
c. migliorare l’efficienza economica e
gestionale delle aziende sanitarie
d.contribuire all’informazione “evidence-based” dei professionisti della
sanità
27.Nei sistemi sanitari universali, quale
tra i fattori sottoelencati è ritenuto il
principale determinante della medicalizzazione della società?
a. la diffusione incontrollata dell’innovazione tecnologica
b.l’invecchiamento demografico
c. la nuova transizione epidemiologica
d.la qualità del management aziendale
28.La sovradiagnosi è:
a. un risultato falso positivo (ad esempio
di un test diagnostico)
b.un incidentaloma
c. la diagnosi di un’anomalia che probabilmente non avrebbe mai dato
sintomi e non avrebbe messo a rischio
la vita della persona
d.un errore nell’interpretazione delle
analisi cliniche
29.Quale tra queste quattro pratiche di
diagnosi precoce (screening) ha il miglior rapporto costo-beneficio?
a. colonscopia
b.TAC spirale
c. mammografia
d.PSA prostata
30.Quale tra questi fattori è quello che,
sul mercato sanitario, permette maggiormente all’offerta di manipolare la
domanda e promuovere la “creazione”
di nuove malattie”?
a. l’asimmetria dell’informazione tra
medico e paziente
b.l’incertezza
c. la complessità
d.l’impossibilità di misurare la qualità e l’adeguatezza delle prestazioni
erogate
31.La medicina difensiva mira ad evitare
al medico contenziosi legali. Quale
tra i comportamenti sotto indicati la
caratterizza?
a. la prescrizione di un maggior numero
di esami e procedure
b.la prescrizione di un maggior numero
di visite
c. l’evitamento di pazienti o di procedure a rischio
d.tutte le risposte precedenti
32.Il sovrautilizzo di test e trattamenti
rappresenta:
a. un errore clinico per i danni diretti che
essi possono provocare
b.un errore clinico per i danni indiretti
che possono provocare (falsi positivi,
sovradiagnosi, sovratrattamenti)
c. uno spreco di risorse
d.tutte le risposte precedenti
33.Il sovrautilizzo di test e trattamenti
potrebbe essere ridotto grazie a:
a. una corretta comunicazione pubblica
istituzionale
b.un’adeguata informazione e formazione dei professionisti
c. il contrasto a corruzione e conflitti di
interesse
d.tutte le risposte precedenti
34.Una recente analisi dei risultati di 57
studi sull’efficacia degli screening tumorali ha evidenziato che:
a. in nessuno di essi è stata valutata la
prevalenza della sovradiagnosi
b.solo in 4 di essi è stata valutata la
prevalenza della sovradiagnosi
c. solo in 10 di essi è stata valutata la
prevalenza della sovradiagnosi
d.solo in 14 di essi è stata valutata la
prevalenza della sovradiagnosi
35.Un recente studio sul New England
Journal of Medicine stima che:
a. il 5% dei tumori identificati dallo
screening mammografico rappresenti
delle sovradiagnosi
b.il 10% dei tumori identificati dallo
screening mammografico rappresenti
delle sovradiagnosi
c. il 21% dei tumori identificati dallo
screening mammografico rappresenti
delle sovradiagnosi
d.il 31% dei tumori identificati dallo
screening mammografico rappresenti
delle sovradiagnosi
36.In America il cambiamento della soglia
diagnostica del diabete ha comportato
un aumento dei nuovi casi di diabete
pari al:
a. 4%
b.8%
c. 14%
d.non ha comportato alcuna differenza
37.Invece, sempre in America, il cambiamento della soglia diagnostica
dell’ipertensione ha comportato un
aumento dei nuovi casi di ipertensione
pari al:
a. 15%
b.20%
c. 30%
d.35%
38.Continua a sottoporsi a screening per
la diagnosi precoce del tumore una
percentuale di pazienti affetti da tumori incurabili pari a:
a. 1-6%
b.4-12%
c. 6-27%
d.6-22%
39.Quante donne americane che hanno
subito isterectomia totale continuano
a sottoporsi al Pap test?
a. il 10%
b.il 15%
c. il 30%
d.il 50%
40.Quale test di diagnosi precoce viene
raccomandato in Francia per i soggetti
a rischio, benché non ci sia nessuna
cura disponibile?
a. quello per la malattia di Schindler
b.quello per l’Alzheimer
c. quello per la sclerosi laterale
amiotrofica
d.quello per la fibrosi polmonare
idiopatica
37
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
21.Secondo uno studio epidemiologico
del 2003, quale percentuale di donne
italiane ritiene che sottoporsi regolarmente allo screening mammografico
riduca o annulli il rischio di ammalarsi
di questo tumore?
a. il 10%
b.il 44%
c. l’81%
d.l’89%
22.Secondo una revisione Cochrane del
2013, la stima del rapporto tra i
benefici dello screening in termini di
decessi per tumori mammari evitati e il
numero di donne che saranno trattate
inutilmente è:
a. 1 a 10
b.1 a 5
c. 1 a 3
d.1 a 0,5
23.I test diagnostici per lo screening dei
tumori attualmente a disposizione:
a. individuano solo i carcinomi maligni
b.non permettono di distinguere i tumori che rimarranno silenti nel corso
della vita da quelli che evolveranno
c. sono sempre in grado di predire l’evoluzione del tumore
d.devono essere ripetuti ogni anno per
avere valore preventivo
24.Secondo un articolo pubblicato sul
NEJM, in soggetti deceduti per incidenti stradali o altri traumi:
a. la prevalenza autoptica è uguale a
quella clinica
b.la prevalenza clinica supera quella
autoptica
c. la prevalenza clinica è inferiore a
quella autoptica
d.la prevalenza clinica è di molto inferiore a quella autoptica
25.Gilbert Welch auspica che i medici
abbiano nei confronti della diagnosi
precoce:
a. un’adesione incondizionata
b.un atteggiamento fortemente
scettico
c. un atteggiamento di sano scetticismo
d.un atteggiamento di rifiuto
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7 - 8 NOVEMBRE
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Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Prov. di Caltanissetta
Con la collaborazione di CAO e ANDI - Caltanissetta e Enna
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I muscoli masticatori nei cross-bite
ore 9.30
I SESSIONE
Moderatori: Prof. Placido Verzì, Dott. Luigi Burruano, Dott. Emanuele Cusimano
ore 16.00 L’importanza del trigemino nel benessere dell’organismo:
Il ruolo dell’Odontoiatra
APERTURA DEI LAVORI SESSIONE PARALLELA
ODONTOTECNICI
Il raggiungimento estetico biologicamente guidato
implanto protesico
< 1a RELAZIONE CONGIUNTA
A cura del Dott. Marco Antonelli e del Sig. Sergio Cimmino
ore 10.10 Il carico immediato e le tecniche chirurgiche alternative
alle procedure di ricostruzione ossea
A cura del Dott. Maurizio De Stefano
ore 16.40 L’ortodonzia invisibile:
RELAZIONI ODONTOTECNICI
Break - II SESSIONE
applicazioni, limiti e vantaggi
2a RELAZIONE
Moderatori: Prof. Roberto Briguglio, Prof. Sebastiano Ferlito,
Dott. Dario Di Paola, Dott. Giampaolo Marcone
A cura del Dott. Flavio Frisardi
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SABATO 8 NOVEMBRE
9.00 - 13:30
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●
SABATO 8 NOVEMBRE
VENERDÌ 7 NOVEMBRE
ore 10.10 COMUNICAZIONE, LA VIA UNICA
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ore 11.20 Deficit estetici del sorriso:
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Moderatori: Prof. Giovanni Matarese, Prof.ssa Silvia Tortorici,
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soluzioni diverse per casi diversi
A cura del Sig. Luca Conoscenti
A cura del Dott. Ugo Macca
3a RELAZIONE
ore 12.00 Considerazioni diagnostiche e cliniche per raggiungere
epidemiologia, diagnosi e terapia
il successo nei casi endodontici complessi
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A cura del Dott. Mario Palmeri
ore 11.20 MALOCCLUSIONE DI II CLASSE:
Dispositivi a confronto
ore 12.40 Attuali orientamenti in terapia gnatologica
ore 18.20 Odontoiatria preventiva integrata:
realtà e prospettive
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A cura del Prof. Carlo Di Paolo
A cura del Prof. Bruno Rossetti
ore 13.20 Compilazione questionari
ore 19.00 TAVOLA ROTONDA
CHIUSURA LAVORI DEL CONGRESSO
INTEGRAZIONE SERVIZI, UNIVERSITÀ, TERRITORIO
REGIONALE
CONGRESSOCONGRESSO
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Prof.ssa Giovanna Giuliana, Prof. Pietro Messina
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2014
PR
Do
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nelnel
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Fondata
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1979
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dopo avere ristrutturato gli appartamenti a tanti medici ci riteniamo ormai di fiducia per cui
abbiamo voluto creare un’azienda edile per piccoli interventi nelle case dei Sigg. Medici.
Nel nuovo panorama economico siciliano, per rimanere nel mercato, è essenziale essere competitivi,
offrendo alla clientela un servizio edile a “basso costo” e allo stesso tempo altamente professionale.
eseguiamo grandi, piccoli e …piccolissimi lavori “chiavi in mano”
Il gruppo per i servizi di manutenzione e di pronto intervento casa e’ stato creato
come supporto all’impresa principale Edilizia Meridionale Appalti per soddisfare
le piccole esigenze dei Sigg. Medici: sono a tariffa oraria e a preventivo
Nolo camion Iveco Daily con ribaltabile: fisso € 50,00 + € 4,00 a km solo trasporto.
Nolo ponteggio metallico in opera a norma: € 15,00/mq al mese
Nolo compressore con martello demolitore e/o fioretto e/o escavatorino: € 50,00/hh
Lavori in economia: operaio qualificato € 30,00/hh + € 10,00 per trasporti-giornata lavorativa max € 140,00
Le nostre soluzioni tecniche nell’edilizia sono frutto di un grande bagaglio di
esperienze che ci consentono di prevedere interventi economici ma efficaci
Garantiamo un’elevata qualità nelle prestazioni, utilizzando
manodopera qualificata e materiali certificati delle migliori marche.
Il geom. C. Rizzo, trentennale esperienza nell’edilizia, può essere contattato
al diretto 348.5192355 o via e-mail [email protected]
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
42
ABBIGLIAMENTO E SPORT
»»BBACKSTAGE V.le Jonio, 39 Catania 15%
»»CONDOTTI srl C.so Italia, 178 180 Catania 15%
»»GIUDICE SPA C.so Italia, 302 CATANIA 10% Confezione abiti uomo
»»GIUDICE SPA Via B. Mattarella,
174 BAGHERIA 10% Confezione
abiti uomo
»»GIUDICE SPA Zona industriale Dittaino 55.190 Enna 10% Confezione abiti uomo
»»JUST FIRME P.zza Europa, 22/25
Acireale 15%
»»JUST FIRME Via della Regione,
188/a (Galleria Arcadia) S. Giovanni
La Punta 15%
»»M-MISSONI Corso Italia, 262 Catania 10%
»»MARLBORO Via Spedalieri, 22 Catania 10%
»»MISS SIXTY Corso Italia, 206 Catania 15%
»»MU.VI MODE Via A. di Sangiuliano,
273 Catania 20% abbigliamento
Uomo-donna
»»PIEPO BOUTIQUE Via Umberto,
13/15 Sant’Agata Li Battiati 15%
abbigliamento calzature borse ed
accessori uomo - donna
»»PRESTIGE Corso delle Provincie, 94 Catania 15% moda mare,
intimo
»»SAILOR Via V. Emanuele Orlando,
22 Catania 10%; 5% camicie su
misura
»»“SASHA” Via Roma, 2/c Sant’Agata Li Battiati 15% abbigliamento
da 0 a 16 anni
»»SICILIA FASHION VILLAGE Contrada Madre Bianche Agira (EN)
sconto addizionale 10% prezzo
outlet
»»SLAM - ONDA SU ONDA Via Trieste, 53 Catania 15%
»»TRU-TRUSSARDI Via Sant’Euplio,
30/32 Catania 10%
»»UOMO IN Via Umberto, 173 Catania 15%
»»VITA INTIMA (intimo uomo-donna) P.zza Corsica, 8 Catania 10%
»»VITA INTIMA (intimo uomodonna) Via G. Leopardi, 13 Catania
10%
»»VITA INTIMA (intimo uomo-donna) Centro Commerciale Etnapolis
Belpasso 10%
»»ZACCA SPORT Via De Felice, 35
Catania 10%
»»ZACCA SPORT FITNESS V.le Aldo
Moro, 61 Misterbianco 10%
AGENZIE IMMOBILIARI
»»GIUNTA IMMOBILIARE C.so M.
della Libertà, 14 Catania 50% per
chi vende; 33% per chi acquista
ALBERGHI ED ALTRO
»»AL VILLINO*** Via F.Crispi, 62
S.Alfio bed and breakfast-mini appartamenti 10% una notte, 20%
una settim.
»»“ALL’ORTO BOTANICO” B&B Via
Etnea, 502 Catania 10% per pernottamenti di minimo due notti
»»AURISPA VAL DI NOTO Via G.
Aurispa, 77 Noto 10% il Giardino del Barocco 0931/573919
- 3491255364
»»B&B LA CITTADELLA di Messina
Gabriella V.le Mimì Maria Lazzaro, 1 Catania Bed & Breackfast
35¤ a persona tutto l’anno tel.
095334999 - 3398050070
»»CASA TINA MAUGERI www.
oroinvacanza.it Catania bed and
breakfast 10%
»»FARMHOUSE SAINT THORN
HOUSE Via Spinasanta, 210 (riserva di capo gallo) Palermo bed and
breakfast 15%
»»GRAND HOTEL DELLE TERME
P.zza Terme, 2 Termini Imerese
25% tariffe ufficiali e pacchetti
W.End
»»HOTEL CATANIA CENTRO V.le R.
Margherita, 2/D Catania tariffe a
partire da ¤ 68
»»HOTEL DEL DUOMO*** Via Etnea, 28 Catania trattamenti
personalizzati
»»HOTEL MEDITERRANEO Via Dottor Consoli, 27 Catania tariffe preferenziali a partire da 84¤
»»HOTEL MONDIAL**** Via Torino,
127 Roma tariffe a partire da ¤
123 pag. con carta di credito
»»HOTEL NETTUNO**** V.le R. Di
Lauria, 121 Catania tariffe a partire
da ¤ 110
»»HOTEL PIANETA MARATEA****
C.da Santa Caterina, 50 Maratea
(PZ) sconti dal 10% al 25% sec.
periodo
»»HOTEL ROMANO PALACE V.le
Kennedy Catania tariffe speciali
per cene, cocktail, lunch, meeting
& congressi
»»JOLLY HOTEL P.zza Trento, 13 Catania tariffe preferenziali
»»KATANE PALACE HOTEL Via Finocchiaro Aprile, 110 Catania tariffe preferenziali
»»“LA BARONESSA” B&B Via
Gramsci, 69 Riposto 10% min. 3
pernottamenti
»»LA CASA DI GIANNA **** Via Paolo Frascà, 4 Gerace (RC) 10%
»»LE DUNE SICILY HOTEL V.le J.F.
Kennedy, 10/b CATANIA tariffe a
partire da 79,00 ¤ per le stanze e
centro congressi
»»LIBERTY HOTEL Via San Vito, 40
Catania tariffe a partire da ¤ 120
»»LIDO BIKINI BEACH cafè Piazza
del Tricolore - San G. li cuti Catania
Abb. stagionale 250¤; abb.mensile
100¤; ingresso giornaliero 8¤
»»LIDO GAMBERO Via San Giovanni
Li Cuti, 80 Catania 20% su tutti i
servizi
»»MARINA PALACE Via Provinciale,
1 Acitrezza tariffe preferenziali
»»ORA LUXURY CATANIA-GRAND
HOTEL VILLA IDRIA Via Aniante,
3 Viagrande tariffe preferenziali a
partire da ¤ 89,00
»»PARK HOTEL CAPOMULINI ****
S.S. 114 V.le della Fiera Franca,
33 Acireale - Capomulini tariffe
preferenziali
»»PORTO ULISSE B&B V.le Giuseppe Lainò, 5 Catania “10% sulla tariffa applicata al momento
333/5336667”
»»REGENT HOTEL**** Lungomare
Catona Catona di Reggio Calabria
tariffe preferenziali
»»SANTA TECLA Palace Hotel****
Via Balestrate, 100 Acireale 15%
»»UNA HOTEL PALACE Via Etnea,
218 Catania www.unahotels.it/it/
partners _ adepp.htm
»»VILLA DEL BOSCO HOTEL****
Via del Bosco, 62 Catania convenzione meetings e ristorazione,
pernottamenti
»»VILLA MATER HOTEL Via Vitt.
Bottego, 10 Catania convenzione meetings e ristorazione,
pernottamenti
ASSICURAZIONI
»»ASSI FINANCE Via Salvatore Tomaselli, 37 Catania responsabilità
civile medici dip.ospedalieri e lib.
prof. intramuraria premio annuo
lordo da ¤356,00
»»ASSICURAZIONI GENERALI P.zza
Europa, 13 Catania minimo 10%
»»CARIGE ASSICURAZIONI Via Teramo, 20 Catania personalizzato su
RC professionale
»»INSURANCE GLOBAL BROKER
SRL Via Mazara Contrada Terreno-
ve, 430 Marsala tariffe preferenziali
tel.0923/969338 - 800973236
www.convenzioniassicurative.it
»»ITALIANA ASSICURAZIONI Via
Asiago, 5 Catania 20% ramo infortuni - 10% ramo malattie Tel.
095/371372
»»TOURING CLUB ITALIANO VITTORIA ASSIC. Via pola, 9/d
Catania 25 - 30% su RC, incendio
e furto
ASSOCIAZIONI SPORTIVE
»»CENTRO PILATES Via Nuovalucello, 9 Catania 10%
»»KINESIS CENTER V.LE R. DI LAURIA, 87 CATANIA 10%
»»PALESTRA “City Wellness” via
Cifali, 3/A Catania 15% - Tel.
095/431750
»»PERFORMANCE WELLNESS SRL
Via Santangelo Fulci, 17 Catania
15% su abbon.annuale non cumulabile con altre promozioni
»»SPORT RASULA ALTA SRL VIA P.A.
SECCHI S/N GRAVINA DI CATANIA
15%
AUTO
»»MAGICA srl STRADA PROVINCIALE 13 n° 5 MOTTA S. ANASTASIA dal 5 al 12% su Alfa Romeo
147-159SW-Brera, Spider
»»SICILY BY CAR/AUTO EUROPA
Largo Villaura, 27 Palermo 35%
autonoleggio Tel.800.334440
AZIENDE AGRICOLE
E AGRITURISTICHE
»»AZ. AGRICOLA CATALDI C.da Caracino SIRACUSA 15% Olio Extravergine d’oliva e prodotti della terra
328/0466265
»»CONTEA DI WAGNER C.da Mendolo RAMACCA 20%
»»AGRITURISMO LA MADDALENA
C.da Bosco Rinelli ACATE (RG) 10%
BANCHE E AG. FINANZIARIE
»»AGOS viale Ionio 58/60 Catania
Prestiti personali agevolati, fino a
30.000 euro in 120 mesi
»»AGOS Via R. Giuffrida Castorina
18/20 (presso Ex Centro Commerciale “Vulcania”) Catania Prestiti
personali agevolati, fino a 30.000
euro in 120 mesi
»»CFC SOLUTIONS Via Nizeti, 65
Tremestieri Etneo prestiti pers.,
muto ipotec., cessione del V°; buono vacanze per 1 sett. per 2/4
persone
»»CFC SOLUTIONS Via Ventimiglia,
321 Catania prestiti pers., muto
ipotec., cessione del V°; buono va-
canze per 1 sett. per 2/4 persone
»»CREDION Corso Italia, 204 Catania
3% sul TAEG
»»MONTE DEI PASCHI DI SIENA
particolari condizioni
»»NEOS FINANCE SPA V.le V. Veneto, 184 Catania - Leas. strum.
senza redito fino a 35mila più fin.
tasso agevolato
»»PRESTì prestiti e finanziamenti
Via Musumeci, 99 Catania quattro punti percentuali sul T.A.E.G.
- 0957152410 - 011/2272345
-3939958053
»»SILF Spa Largo Rosolino Pilo
29/30 Catania Tratt. personalizzati Agente Silvana Ingrassia
338/4341101
CALZATURE E PELLETTERIA
»»ADRIANO SRL Via G. D’Annunzio, 160/E Catania 10% - 5%
Valleverde
»»BARBAGALLO 1944 SRL Corso
Italia, 60-62 Catania 10% eccetto
calz. Paciotti e Alviero Martini
»»LE SAC Via Martino Cilestri, 75 Catania 20% borse, abbigliamento e
accessori non cumulabile con altri
sconti
»»LE SAC Parco commerciale “Le Zagare” San Giovanni La Punta 20%
borse, abbigliamento e accessori
non cumulabile con altri sconti
»»MELI SRL P.zza L.Ariosto, 27 Catania 10% escluso marchio pollini
»»MILLEPIEDI V.le Jonio, 17 Catania
15%
»»NATURINO STORE (Barbagallo
Bimbi) Corso Italia, 54-56 Catania
10% calzature bambini
»»SAMSONITE Via Monfalcone, 37
Catania “10% valigeria pelletteria
e calzature”
»»SANGUEDOLCE Via Umberto, 143
Catania 10% su tutte le collezioni
»»VALLEVERDE (COLLEZIONI srl)
Via Etnea, 211 Catania 5% valleverde; 10% altri articoli
»»VALLEVERDE (L & T srl)
“Via Catira S. Lucia, s.n.
c/o Parco Commerciale “”I Portali””” San Giovanni La Punta 5%
»»VILLORESI Via Monfalcone (ang.
Via Pola) Catania 10%
»»VIVA SRL (VILLOR BABY) Via
D’Annunzio, 164/C Catania 10%
»»ZAPP Via G. D’Annunzio, 63 A/B
Catania 10%
COMPLEMENTI D’ARREDO
»»ATELIERCASA Corso delle Provincie, 200 Catania 5% extra arredi
interni e uffici
»»EURO ARREDI 2000 SRL Via
Vinc. Giuffrida, 65/D Catania 30%
escluso trasporto e montaggio
095.432577 -328.8622141
»»GALLERIA DELLE ARTI E STAMPE ANTICHE V.le Jonio, 83 Catania 25% stampe; 20% mobili ed
arredi
»»L’ARTE NELLA TENDA di Calì Via
Etnea, 614 Catania 10%
»»REZA VIA POLA, 25 CATANIA
20% tappeti persiani
»»SWAROVSKI Corso Italia, 204/A
Catania 10%
»»TORRE TABITA Corso Carlo Max,
11 Misterbianco 5 - 10% sui
normali prezzi praticati; fin.tasso
0; show room con assist.gratuita
architetto ed ingegnere anche a
domicilio
EDILIZIA, IMPIANTI E SICUREZZA
»»AR IMPIANTI di Romano Angelo
Via Don Bosco, 9/11 Gravina di
Catania 10% su tutti gli impianti e
controlli gratuiti su quelli esistenti
»»CIAN SRL Via A. Mario, 67 Catania
28% su prodotti d’arredamento ed
edili
»»CONFORTEC SRL Via Cesare Vivante, 48 Catania sino al 60% servizi e consulenza sicurezza luoghi
lavoro
»»DITTA ROSOLIA FILIPPO VIA PALERMO, 31 Misterbianco 15% lavori di falegnameria 340/6190427
»»EDILIZIA MERIDIONALE APPALTI Via della Sibilia, 29 Catania 1020% lav.edili ed impiant; rimb.1/3
della quota per lav.condominiali;
348.5192355
»»ESSEGI CONSULTING srl Via
dell’Olimpiade, 27 Siracusa 15%
consulenza in materia di sicurezza
sui luoghi di lavoro 0931/412472
»»IMPIANTI ELETTRICI POLI SALV.
Via N. Bixio, 18 Catania 20% Tel.
095/416352
»»MEDISAN SAS DI MARIA MAURO Corso Martiri della Libertà
38/D Catania 45% igiene e sicurezza luoghi lavoro; certificaz. ISO;
aspetti igenico sanitari di locali
095/2162358
»»MODULO UNO SpA VIA MUSUMECI, 139 CATANIA 40% per verifica imp.elettrici e messa a terra
DPR 462/01 tel. 347/2821923
»»OMEGAPROJECT srl Via Quasimodo, 15 Palazzolo Acreide 15%
installazione impianti tecnologici
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
Convenzioni
Convenzioni
43
ANNO XLIII - N°7-8 - 2014
44
334/9055175 - 0931/875658
»»PHOTON srl via Carnazza, 77
Tremestieri Etneo 5% impianti
fotovoltaici
»»PROFESSIONAL
ELECTRICIAN
di Sapienza G. Via Campo Sportivo, 14 Mascalucia 20%impianti elettrici civili, ind. e speciali Tel.
393/9341973
»»VIR Srl [email protected] 3400831052 Catania 15% verifiche DPR462/01 imp.messa a
terra, scariche atmosf.ed elettr.in
luoghi esplos.
ERBORISTERIE E PARAFARMACIE
»»MAISON VERTE Via Milano, 80
Catania 10%
»»PARAFARMACIA D. SSA MATTIA
LILIANA IRENE Via Etnea, 507
Catania 10%
FORNITURE PER STUDI MEDICI
»»IUSCO BERNARDINO Via P. Metastasio, 11/13 Catania 15% (bilance
tecniche e analitiche)
»»MEDICAL SUD di Fraschilla V. Via
Santa Sofia, 105 A/B Catania 10%
forniture per studi medici
»»PULVIRENTI FRANCESCO [email protected] 338/8995880
20% forniture per ufficio
GIOIELLERIE
»»CLARA GIOIELLI SRL P.zza G.
Marconi, 21/A Trecastagni 25%
»»DISTEFANO Via G. D’Annunzio,
163 Catania 15%
»»GIOIELLERIA ANNINO ROSA Via
Caronda, 29 Catania 20%
»»GIOIELLERIA TORRISI di Massimino Alba Via V. Emanuele, 223
Acireale 20% gioielleria, orologi e
art. reg.; orefic. sec. quot.
»»H2O MARIN di Massimino Alba Via
G. Meli, 8 Acireale 20% argento,
bigiotteria, orologi
»»LA MORELLA TIZIANA Via Milano,
49 Catania 20%
»»LANZA GIOIELLI VIA DAVÌ, 49-51
ACIREALE 25% gioielleria, oreficeria, argenteria
»»LE PIETRE DURE DI RORÒ 20%
artigianato con pietre dure
»»LEONARDI GIOIELLI Via g. leopardi, 33/35 Catania 18%
»»OROLOGERIA E GIOIELLERIA
TORRISI Corso Umberto, 156 Acireale 20% su tutti gli articoli, 10%
su quelli in offerta
»»SWAROVSKI Corso Italia, 204/A
Catania 10%
»»SWAROVSKI di La Malfa Nicoletta
“Via Etnea, 273” Catania 10%
INFORMATICA
»»C.B. ELETTRONICA Via Filocomo,
28 Catania - 10-20% secondo
articolo
»»COMPUTER DISCOUNT Via Etnea
321, v.le Africa 120 Catania 5%
hardware e 10% software, 15%
cartucce e toner, 20% interventi
assist. tecnica
»»CONSOLE WORLD di Dario Milazzo Catania Via Vecchia Ognina, 62
5-10% Assist. vendita PC ed accessori (escl. promozioni)
»»DOTT. GIANLUCA CIGNA V.le Angelo Vasta, 91 Catania 15%
»»IPSOViP SAS di Vincenzo Polizzi
V.le V. Veneto, 267 Catania 10%
banche dati e software; 15% libri
»»MAST&ASSOCIATI Via Luigi Pirandello, 22 Gravina di Catania dal 10
al 15% prodotti Hardware e Software; 5% contratti Medicina in
rete e assistenza tecnica
»»NETSKIN.NET di Dario Vinciguerra Via S. M. Mazzarello, 40 Catania 10% realizzazione siti internet,
software gestionali
»»PHOTON srl via Carnazza, 77 Tremestieri Etneo 10% assist. vendita fotocopiatrici, computers;
noleg. fotocopiatr.; impianti video
sorveglianza
»»SOIN di Pappalardo Giorgio Via
bellini, 81 Sant’Agata Li Battiati
10% prezzi di listino Hardware
»»START di Cottone Maria Via Tito
Minniti, 16 ADRANO 20%
ISTITUTI SCOLASTICI
»»APPLE ENGLISH Via Cannizzaro,
16 Acicastello 10%
»»BABY CLUB Via A.da Messina, 25
Cannizzaro Scogliera - 100% sulla
quota di iscrizione
»»BRITISH INSTITUTES Via Padova,
7 Catania lingua inglese -condizioni
speciali per Medici e Familiari
»»CENTRO FONOLINGUISTICO Via
Androne, 63 Catania 10%; iscrizione gratuita
»»CENTRO POLIVALENTE MISTER
BROWNS Via Giusti, 1 Tremestieri
Etneo 12% corsi e traduz.; 30%
II°compon. familiare; III° componente gratuito
»»DEUTSCH INSTITUT Via Padova,
7 Catania lingua tedesca -condizioni speciali per Medici e Familiari
»»ENGLISH STUDY CENTRE Via
Trieste, 46 Catania condizioni speciali per Medici e Familiari
»»GLI ALLEGROTTI Via G. Leopardi,
23 Catania 50% iscriz.; 20% retta;
15% doposcuola; 10%feste
»»ILS BY TUTTOLINGUE V.le V. Veneto, 335 Catania 10%
»»ISTITUTO GAMMA Via Padova, 7
Catania patente informatica -condizioni speciali per Medici e Familiari
»»ISTITUTO VELAZQUEZ Via Padova, 7 Catania lingua spagnola
-condizioni speciali per Medici e
Familiari
»»LINGUE & COFFEE di Giovanna
Maodda Via Kennedy, 5 Sant’Agata
Li Battiati 15%
»»SHENKER P.zza Europa, 13 Catania
lingua inglese - quota iscriz. ¤ 100,
00; corsi riduzione 10%
»»THE METHOD Via Puccini, 25 Catania 50% iscriz.. e 22% tariffa
mensile Medici e familiari
»»YES YOUR ENGLISH SOLUTION
P.zza G. nni Verga, 16 Catania 15%
sui corsi + iscrizione omaggio
LIBRI E MUSICA
»»CAPPELLANI DR. SANTI SRL Via
V. Giuffrida, 210 Catania dal 4% al
15% su strumenti musicali, accessori e partiture
»»CARPE DIEM Via Canfora, 173 Catania 10%
»»LIBRERIA AMBASCIATORI VIA
ETNEA, 736 CATANIA 10% TESTI PROFESSIONALI, 5% SCOLASTICO; CANCELLERIA, HARDWARE, SOFTWARE SECONDO
PREVENTIVO
»»TOURING CLUB ITALIANO Via
pola, 9/d Catania 15% editoria
Touring, 10% altra editoria
»»VOLTAPAGINA Via F. Crispi, 235
Catania 10% escluso tascabili e
prodotti con iva
ORGANIZZAZIONI
»»PROMOTARGET P.zza JOLANDA, 4
CATANIA 35%
»»SC COMUNICAZIONI & IMMAGINE Via G. D’Annunzio, 62 Catania
25% sui normali prezzi praticati
»»TAORMINA ETNA SOC. CONS. arl
Contrada Marfaele s. n. Trappitello
- Taormina 5% www.taorminaetna.it
»»TOURING CLUB ITALIANO Via
pola, 9/d Catania sconti organizz.
seminari, convegni, congressi
OTTICA
»»CTA OFTALMICA Via Filocomo,
34/A Catania 15% sulle montature, 35% su lenti
»»OPTIKÈ Via Alcide De Gasperi,
175/A Catania 20% vista; 15%
sole; dal 30 al 50%acqu. secondo paio lenti a cont. semestrali;
10%monouso, prodotti manut.
»»OTTICA CALÌ di Calì Gianfranco Via
V. Giuffrida, 174/D Catania 35%
»»OTTICA EUROPA Corso Italia, 174
Catania 30%
»»OTTICA G. ARCIDIACONO Via
Firenze, 54 Cannizzaro - CT 30%
escluso liquidi ed accessori
»»OTTICA G. ARCIDIACONO Via
Provinciale, 168 Acitrezza 30%
escluso liquidi ed accessori
»»OTTICA L. CARGNEL VIA MANCINI, 23 CATANIA 30% VISTA, 25%
SOLE
»»OTTICA OLIVERI Via Pacini, 75
Catania mont. lenti vista 35%, occhiali sole 30%, lenti a contatto
prodotti manut. 25%
»»OTTICA ROMEO Via Pietro Novelli,
196 Catania 25%
»»OTTICA SOLSTYLE Via Principe Nicola, 14 Catania 30% vista;
25% sole
»»OTTICA VENTURA V.le V. Veneto,
127-129 Catania - 30% occhiale
vista e sole
PARRUCCHERI
E CENTRI ESTETICI
»»FRANCESCO MARCHESE PARRUCCHIERI Via Carrubbella, 143
Gravina di CT 20%
»»“NARCISO” di Anna G. Lazzara V.le
A. Doria, 19 Catania 25%
»»IMAGE & STYLE VIA ROMA,
343/345 SAN GIOVANNI LA
PUNTA 20% PARRUCCHIERE
UOMO-DONNA
»»ROTON di Cuffari Gaetano & C.
sas V.le R. di Lauria, 85 Catania
20% Martedì e Mercoledì su tutti
i servizi escluso estetica e vendita
0957124630
PIANTE E FIORI
»»PIANTE FIORI E CAPRICCI Via Etnea, 578 Catania 10%piante/fiori
freschi e composiz.; 20%artific.,
prod. artig. e creaz. personalizz.
RESTAURO
»»LegArte Studio & C. snc Via Napoli,
9 Misterbianco 10%
RISTORAZIONE
»»IKEBANA Via Pietra dell’Ova, 209
Catania 10%
»»IL COVO MARINO Via lungomare
Ciclopi, 149 Acitrezza 10%
»»IL GIARDINO DI CAPOMULINI
Via Nissoria, 9 Capomulini - Acireale 10% ristorante, pizzeria,
ricevimenti
»»LA PREFERITA di Daniela Russo
Via Lavaggi, 35 Catania 10% pasticceria -gelateria - serv. catering
»»“LA TAVERNETTA” di Patanè Giuseppe Via Carolina, 126/128 Giarre
15% ristorante e pizzeria
»»ORA LUXURY CATANIA-GRAND
HOTEL VILLA IDRIA Via Aniante, 3
Viagrande 20% serv. ristorativi
»»RIGOLETTO V.le M. Rapisardi, 114
Catania 5% SU RICEVIMENTI E
BANCHETTI
»»RISTORANTE “IL PONTILE CAPODACQUA” Lungomare Ciclopi,
133 Acitrezza 20%
»»RISTORANTE ZG Via Rua S. Antonio 5/A Pedara - 10% ristorazione
»»UNA RESTAURANT Via Etnea,
218 Catania 15% menù a la carte (bevande escluse); prenotaz.
0952505111
»»VINITI s.r.l. Corso delle Province, 99 Catania 10% ristorazione;
5%per pagam. tramite buoni pasto;
095/539524
SERVIZI
»»CENTRO UFFICI VERGA SRL P.zza
G. Verga, 16 Catania 10% sale
e uffici arredati 348/9919147348/9949580-095/381472
»»FAST PARKING s.r.l. Via Brucoli, 2
Catania 10% con servizio navetta
tel. 095/281864
»»FLY PARKING SERVICE Via S. G.
alla Rena, 32 Catania 20% con
servizio navetta
»»GM2 SERVICE SAS V.le Marco
Polo, 50 CATANIA 15% attività di gestione servizio segreteria
personalizzato
095/0931075
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