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Chirurgia carotidea nel grande anziano: come quando e perchè

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Chirurgia carotidea nel grande
anziano: come quando e perchè
Paolo Sangiuolo
Chirurgia Vascolare – Ospedale Monaldi
Napoli
Endoarteriectomia carotidea open (CEA)
PTA stenting (CAS)
Terapia medica conservativa
Endoarteriectomia carotidea
Gli studi randomizzati degli anni ’90 hanno
dimostrato la superiorità della endoarteriectomia
carotidea e della terapia antiaggregante nella
prevenzione dell’ictus rispetto alla sola terapia
antiaggregante nella stenosi carotidea sintomatica
ed asintomatica
Endoarteriectomia carotidea
Sulla base di questi Trials, le linee guida dell’
American Heart Association raccomandano la
EAC nei pazienti sintomatici con una stenosi
carotidea compresa tra 50 e 99% se il rischio
perioperatorio di stroke o morte sia < 6%
Endoarteriectomia carotidea
Nei pazienti asintomatici, la EAC viene
raccomandata per una stenosi del 60 – 90% se il
rischio perioperatorio di ictus o morte sia < 3%
Endoarteriectomia carotidea
L’endoarteriectomia carotidea si è dimostrata in tutti
questi studi efficace nella prevenzione anche a distanza
dell’ictus cerebrale rispetto alla terapia medica. I
pazienti over 80 anni sono sempre stati compresi nei
casi ad “alto rischio” ed esclusi da queste valutazioni
350
Prevenzione ictus a 5 anni
per 1000 carotidi operate
300
250
N°ictus
evitati/1000
CEA
200
150
100
50
< 50 %
50 - 69%
70 - 99%
0
< 65
65 - 75
età
> 75
Terapia medica perioperatoria
Il trattamento medico perioperatorio dei pazienti sottoposti a
rivascolarizzazione carotidea si basa oltre che sulla terapia
antitrombotica su controllo pressorio (140/80 mmHg), β-bloccanti
(FC 60-80 b/min), statine (LDL 100 mg/dl) (GRADO1, evidenza B)
PTA stenting carotideo
Le tecniche endovascolari nel trattamento della
stenosi carotidea sono recentemente venute alla
ribalta come alternative alla EAC, specie nei
pazienti ad alto rischio. Le metodiche
endovascolari (CAS) hanno portato alla nascita di
numerosi registri che hanno documentato un alto
livello di successo tecnico
PTA stenting carotideo (CAS)
Lo stenting carotideo presenta l’indubbio
vantaggio di essere una procedura meno invasiva
dell’ intervento tradizionale, di minimizzare il
rischio di complicanze chirurgiche o di lesioni dei
nervi cranici con la conseguente riduzione della
ospedalizzazione
PTA stenting carotideo (CAS)
Dando per scontati i vantaggi teorici della
CAS, resta da determinare se: 1) la metodica sia
almeno equivalente nei risultati al “gold standard”
rappresentato dalla EAC specialmente nei pazienti
ad alto rischio, e 2) quali sono i pazienti che
devono essere considerati ad alto rischio
PTA stenting carotideo (CAS)
PTA stenting carotideo
Le variabili che condizionano i risultati della CAS
possono essere divise in due categorie:
• caratteristiche anatomiche (compresa la lesione)
• caratteristiche fisiologiche
Caratteristiche anatomiche e
della lesione
Posizione della lesione. L’intervento chirurgico
tradizionale permette un eccellente accesso alla carotide
nel tratto cervicale, tuttavia le lesioni che si estendono al
di sopra del livello di C2 o al di sotto della clavicola
risultano più difficili da esporre chirurgicamente con
conseguente aumento delle complicanze
Caratteristiche anatomiche e
della lesione
Caratteristiche della lesione. L’occorrenza di una placca
“soft” ricca di lipidi identificata con l’ecodoppler aumenta il
rischio di complicanze neurologiche dopo una CAS. Lo
stesso avviene per le stenosi lunghe (15 mm o più), le
lesioni preocclusive, e le calcificazioni circonferenziali.
Caratteristiche anatomiche e
della lesione
Altre considerazioni anatomiche. Varie situazioni anatomiche
possono aumentare le difficoltà di un intervento “open”. Tra
queste i reinterventi per restenosi, la presenza di una
laringostomia, la storia di radioterapia con alterazioni
fibrotiche della cute e dei tessuti molli, precedenti interventi
sul collo: laringectomia e linfoadenectomie radicali
CAS per restenosi > 80%
CAS per stenosi attinica
Caratteristiche anatomiche e della
lesione
Altri fattori anatomici da considerare prima di una CAS sono
in relazione ai problemi di accesso. L’esecuzione corretta e
sicura dello stenting carotideo richiede uno stabile accesso
remoto all’ICA per evitare malposizioni
dell’introduttore, dello stent e del sistema di protezione
durante la procedura.
Caratteristiche anatomiche e della
lesione
I fattori anatomici che possono complicare l’esecuzione
di una CAS includono la presenza di tortuosità dell’aorta
e delle iliache, un arco aortico angolato (tipo III), o la
presenza di più di due angolazioni vicine ai 90° nelle
vicinanze della stenosi carotidea
Arco aortico di tipo III con origine
di tronco anonimo e CC sn al di
sotto della curvatura minore
Tortuosità CC prossimale con angolazione prossima a 90°
Caratteristiche anatomiche e della
lesione
La presenza di una significativa tortuosità della carotide
interna distale può complicare il posizionamento e la
stabilizzazione dei sistemi di protezione antiembolica.
Un aumento del rischio neurologico deriva anche dalle
lesioni aterosclerotiche e calcificazioni dell’arco aortico.
Queste sono le principali ragioni dei risultati poco
brillanti della CAS nei pazienti più anziani
Anatomia sfavorevole CI con importanti tortuosità
Terapia medica associata alla CAS
Il trattamento antitrombotico perioperatorio nei pazienti sottoposti
a CAS prevede la doppia antiaggregazione con aspirina (80-325 mg) e
ticlopidina o clopidogrel. Questa terapia dovrebbe iniziare almeno 3
giorni prima dell’intervento e durare per 1 mese, l’aspirina dovrebbe
continuare poi a vita (GRADO1, evidenza C)
Caratteristiche fisiologiche
Caratteristiche del paziente. Come appare intuitivo il rischio di
complicanze periprocedurali dopo CEA o CAS aumenta nei
pazienti con gravi comorbidità: IRC in dialisi, cardiopatie NYHA
classe III o IV, bassa EF (<30%), grave CIC, grave valvulopatia
aortica, BPCO, occlusione della carotide controlaterale o età
avanzata
Il ruolo della terapia medica
Il quesito se una corretta terapia medica (statine comprese) sia
equivalente o superiore alla CEA o alla CAS non è ancora stato
affrontato da un corretto studio prospettico, multicentrico e
randomizzato. Esiste ancora in corso un trial disegnato in questo
senso per il trattamento delle stenosi carotiedee asintomatiche lo
Stent-Protected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis
(SPACE II) che include la “best medical therapy” come terzo braccio
del trial insieme a CEA e CAS
Quale trattamento in quale
paziente?
Dando per scontato che la CAS sia possibile e ragionevolmente
sicura, con buoni risultati a breve e medio termine ed una
incidenza di restenosi accettabile resta da stabilire la sua precisa
collocazione. In quali pazienti lo stent è superiore all’ EAC? In
quali casi l’ EAC è superiore allo stent? E, ancora più
importante, qual’ è l’impatto dei nuovi farmaci (statine e
clopidogrel) sul ruolo dell’intervento e sulle indicazioni per la
terapia medica?
Pazienti ad alto rischio, quando
CEA, quando CAS
Esistono pochi dati a favore di una delle due tecniche
sull’altra in questi casi. Anche perché la definizione di
paziente ad alto rischio è molto più soggettiva di quanto
non lo sia la definizione di una lesione ad alto rischio
CEA o CAS nel paziente anziano?
L’intervento “open” è gravato da un rischio neurologico minore
della CAS nei pazienti ottantenni. Se consideriamo il rischio
morte/IMA questo risulta essere del 10% negli anziani trattati con
CAS. Nello studio CREST la CAS era associata ad un maggiore rischio
di ictus nei pazienti > 70. Questo dato non risulta confermato in
altre casistiche
Carotid artery stenting is associated with increased
complications in octogenarians: 30-day stroke and death
rates in the CREST lead-in phase
Robert W. Hobson II, MD,a Virginia J. Howard, MSPH,b Gary S. Roubin, MD, PhD,c
, Thomas G. Brott, MD,d Robert D. Ferguson, MD,e Jeffrey J. Popma, MD,f Darlene L.
Graham,g and George Howard, DrPH,h for the CREST Investigators, Newark, NJ;
Birmingham, Ala; New York, NY; Jacksonville, Fla; Winston-Salem, NC; and Boston, Mass
Conclusions: Interim results from the lead-in phase of CREST
show that the periprocedural risk of stroke and death after CAS
increases with age in the course of a credentialing registry. This
effect is not mediated by potential confounding factors.
Pending results from randomized studies, care should be taken
when CAS is performed in older patient populations.
( J Vasc Surg 2004;40:1106-11.)
Studio anatomia per età < 80 e ≥ 80 aa
(135 angiografie)
< 80, n = 96(%)
≥ 80, n = 37 (%)
p
allungamento arco
56
82
.008
calcificazioni arco
30
59
.003
stenosi origine CC
22
47
.006
tortuosità CC
38
70
.0009
tortuosità CI
50
74
.019
( J Vasc Surg 2007;45:875-80.)
The impact of increasing age on anatomic factors
affecting carotid angioplasty and stenting
Russell C. Lam, MD, Stephanie C. Lin, MD, Brian DeRubertis, MD, Robert
Hynecek, MD, K. Craig Kent, MD, and Peter L. Faries, MD, New York, NY
Conclusions: Elderly patients, defined as those aged >80
years, have a higher incidence of anatomy that increases the
technical difficulty of performing CAS. This increase in
unfavorable anatomy may be associated with complications
during CAS. Although the small number of perioperative events
does not allow for determination of a direct relationship with
specific anatomic characteristics, the presence of unfavorable
anatomy does warrant serious consideration during evaluation
for CAS in elderly patients.
( J Vasc Surg 2007;45:875-80.)
CEA o CAS ?
Una CEA è preferibile alla CAS nei pazienti > 70 anni, con lesioni
lunghe (>15mm), stenosi preocclusive o placche ricche di lipidi
che possono essere rimosse completamente e con maggiore
sicurezza con una incisione cervicale in assenza di
problematiche legate all’accesso (grado 1, livello di evidenza A)
Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease
( J Vasc Surg 2011;54:e1-e31.)
CEA o CAS ?
Una CAS appare superiore alla CEA nei pazienti sintomatici con
stenosi emodinamica e tracheostomia, ovvero situazioni in cui i
tessuti del collo sono sede di cicatrice per pregressi interventi o
radioterapia, in caso di lesioni dei nervi cranici, in caso di
biforcazioni carotidee al di sotto della clavicola o distali a C2
(GRADO 2, livello di evidenza B). Una CEA può essere preferibile
nelle situazioni di relativa normalità anatomica
CEA o CAS ?
Una CAS è preferibile rispetto alla CEA nei pazienti sintomatici
con stenosi emodinamica e grave CIC, scompenso
cardiaco, grave BPCO (GRADO 2, livello di evidenza C). Questa
valutazione risente della obiettiva difficoltà di definire questo
gruppo di individui ad “alto rischio” mentre resta da definire il
ruolo potenziale di una corretta terapia medica
Best medical therapy vs CEA
I pazienti neurologicamente asintomatici ritenuti ad “alto
rischio” per un intervento di CEA dovrebbero essere
indirizzati alla terapia medica. Un intervento chirurgico
“open” può essere preso in esame solo se il rischio di
complicanze/morte è ≤ del 3%. Una CAS può essere presa in
considerazione solo come parte di uno studio prospettico
(Grado 1, livello di evidenza B)
Quando la semplice terapia medica
Per i pazienti asintomatici con insufficienza cardiaca o
renale, la “best medical therapy” può essere preferita ad
una CAS o CEA. Entrambe andrebbero considerate nei
pazienti sintomatici ad alto rischio con stenosi carotidea
moderata/severa anche se la loro efficacia rispetto alla
semplice terapia medica non è ben stabilita
Terapia medica pazienti asintomatici
Nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica si raccomanda
il controllo di ipertensione, ipercolesterolemia e la
sospensione del fumo per ridurre il rischio cardiovascolare o di
ictus a prescindere se sia programmato o meno un intervento
chirurgico (GRADO 1, livello evidenza A)
Terapia medica pazienti sintomatici
La terapia con antiaggreganti piastrinici
(aspirina, ticlopidina, clopidogrel) si è dimostrata efficace nella
prevenzione secondaria dell’ictus. Il clopidogrel associato
all’aspirina non appare in questo senso più valido della
monoterapia (GRADO1, evidenza B)
Terapia medica pazienti sintomatici
La terapia anticoagulante non viene raccomandata nel
trattamento di un TIA o di un ictus, a meno di chiara
evidenza di origine cardioembolica (GRADO1, evidenza B)
grazie per l’attenzione
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