Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia e Riabilitazione Direttore Prof. Prof Paolo Rossi IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ARTRITE REUMATOIDE P. Triolo Incontri “Martedi salute” 15 Aprile 2014 S.S.V.D. Centro Artrite Reumatoide Responsabile Dott. P. Clerico la chirurgia del reumatismo nasce alla fine degli g anni 50 Kauko Vainio e Veikko Laine: Rheumatoid Surgical Center Heinola ( Finland) rheumatoid arthritis: a comprehensive care in a combined unit nel 1979 viene fondata la ERASS ERASS: European Rheumathoid Arthritis Surgical Society Norbert Gschwend S Schulthess Klinic i i - Zurigo i rheuma h surgery: evoluzione dagli g anni sessanta ad oggi gg • • • • • anni 1960-1970: 1960 1970: sinoviectomie anni 1970-1980: artroprotesi d’ anca e di ginocchio anni 1980-1990: artroscopia anni 1990 1990-2000: 2000: artroprotesi di spalla anni 2000-2010: approccio interdisciplinare mini invasivita’ chirurgica ttrattamento tt t dell’artrite de a t te reumatoide eu ato de medico chirurgico hi i riabilitativo l’intervento chirurgico non deve essere un fatto isolato piano di cura individuale e interdisciplinare basato sulla valutazione della disabilità l chirurgia la hi i del d l reumatismo i non puòò essere affrontata ff secondo una logica topografica legata al solo danno anatomico trattamento chirurgico g dell’artrite reumatoide quando dove come con quali rischi trattamento chirurgico dell’artrite reumatoide: quando d operare ? i base in b all’ ll’ andamento d t generale l della d ll malattia l tti reumatologo e ortopedico trattamento chirurgico d ll’ t it reumatoide: dell’artrite t id dove operare ? in base alla valutazione della disabilità e alla ll scelta lt delle d ll priorità i ità operative ti fisiatra e ortopedico trattamento chirurgico d ll’ i reumatoide: dell’artrite id come operare ? in base alla sede ed alla evoluzione del danno articolare che condiziona la tipologia dell’ intervento ortopedico trattamento chirurgico d ll’ i reumatoide: dell’artrite id con quali rischi ? in base alle condizioni generali del paziente e alla tipologia di intervento anestesista e ortopedico A i R Artrite Reumatoide id attività di malattia alterazioni anatomo anatomo-funzionali funzionali disabilità trattamento chirurgico: g cost/effectiveness analysis 1. se la disabilità è elevata sono necessari più interventi chirurgici per ridurre significativamente il livello di disabilità 2. elevati livelli di disabilità sono correlati a minori risultati funzionali e a maggiori rischi anestesiologici e infettivi 3 3. a parità ità di costo t l’ efficacia ffi i di un intervento i t t è inversamente i t proporzionale al grado di disabilità 4. il ricorso alla terapia chirurgica dovrebbe essere più precoce rispetto a quanto avviene oggi intervento precoce Tempo ideale dell' intervento intervento tardivo Danno anatomico in altri distretti articolari da causa "meccanica" meccanica A ACCELL LERAZIONE D DELLA D DISABIILITÀ INIIZIO MALATTIA EVO OLUTIV VA Il trattamento interdisciplinare p dell' artrite evolutiva SCELTA DELLE PRIORITA PRIORITA’ OPERATIVE criteri i i decisionali d i i li Desideri id i del d l paziente i Priorita’ del chirurgo Priorita “ desideri” del paziente: • • • • • • • attenuazione atten a ione del dolore autonomia nella deambulazione autonomia nell’ igiene personale autonomia nella alimentazione autonomia nel vestire miglioramento della prensione miglioramento cosmetico l’ autonomia nella deambulazione è espressione di “libertà individuale” l autonomia nell l’ nell’ igiene personale è essenziale per la “dignità della persona” priorità operative dal p punto di vista del chirurgo: g • • • • • • ffrattura tt osteoporotica t ti complicanza p settica locale rotture tendinee i instabilità bili à cervicale i l evolutiva l i deformità de o tà do dominante a te progressione di trattamento in senso prossimo di t l (i distale (interessamento t t poliarticolare) li ti l ) SCELTA DELLA TIPOLOGIA DI INTERVENTO scelta della tipologia di intervento parametri (punteggio 11-4) 4) • • • • eliminazione del dolore ( +) miglioramento della funzione ( +) prevenzione del danno articolare (+) effetto cosmetico (+) • rischio di complicanze (-) iinterventi t ti con punteggio t i >15: >15 arti inferiori • • • • • • resezione delle teste MT laterali artrodesi della 1^MTP protesi d’ anca protesi di ginocchio sinoviectomia i i t i artroscopica t i di ginocchio i hi artrodesi della tibio-tarsica e della medio-tarsica interventi con punteggio > 15: arti superiori • • • • • • • resezione del caput ulnae tenosinoviectomia degli estensori artrodesi radio-lunata sinoviectomia dei flessori artrodesi della 1^ MCP e sospensione del 1^ MC acromionplastica e sutura della cuffia dei rotatori protesi di spalla tipologie di intervento • • • • • Sinoviortesi radioisotopiche Sinoviectomie (artroscopiche e chirurgiche) Chirurgia ricostruttiva e trasposizioni tendinee osteotomie resezioni ossee osteotomie, ossee, artrodesi artroprotesi “ START WITH A WINNER “ (Souter - 1986) trattamenti radioisotopici introduzione nel cavo articolare di sostanze radiocolloidali beta emittenti (90 Yttrio, 186 Renio) possono essere eseguiti a completamento di una precedente sinoviectomia artroscopica non necessitano di sospensione della terapia immunosoppressiva SINOVIALECTOMIE ASPORTAZIONE TESSUTO SINOVIALE (SCOPO TERAPEUTICO E DIAGNOSTICO) Puo essere associata ad altre procedure chirurgiche diverse a seconda della sede dell’intervento Invio tessuto sinoviale per esame istologico • ARTROSCOPICHE • A CIELO APERTO GINOCCHIO ARTROSCOPICA Regolarizzazioni meniscali Prelievo tessuto sinoviale Lavaggio articolare Shaving, g coblation, microfratture CAVIGLIA ARTROSCOPICA Asportazione di tessuto sinoviale Rimozione corpi liberi Trattamenti cartilagine SPALLA ARTROSCOPICA Asportazione di tessuto sinoviale bursectomia sub acromiale + DSA Sutura cuffia dei rotatori Reinserzione cercine POLSO Artroscopica A cielo aperto se associata ad altre procedure ( es. artrodesi t d i parziali) i li) POLSO TENOSINOVIALECTOMIA DORSALE Tenosinovite p persistente nonostante la terapia p medica tenosinovialectomia + Ev riparazioni tendinee Ev riposizionamento EUC in sede POLSO TENOSINOVIALECTOMIA VOLARE Sempre a cielo aperto (attenzione alle mini-incisioni) Apertura p estesa del canale carpale p (ev ( decompressione p canale di Guyon) y ) Eventuale tenosinoviectomia di tutto il canale digitale Rimozione dei noduli intratendinei e sutura breccia CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA Suture tendinee T Trasposizioni i i i tendinee t di Osteotomie Resezioni ossee MANO ROTTURE TENDINEE Causate dalla tenosinovite con progressiva invasione ed indebolimento del tendine o dall’attrito con prominenze ossee E’ UN’URGENZA ! ROTTURE TENDINEE DA ATTRITO TENDINI ESTENSORI: rotture a livello della testa dell’ulna (estensori IV e V dito lesione di Vaughan Jackson) o del tubercolo di Lister (ELP) ( ) TENDINI FLESSORI: rottura FLP a livello articolazione trapezio Scafoidea ( lesione di Mannerfelt) MANO SUTURE O TRASFERIMENTI TENDINEI Sutura termino terminale Sutura termino laterale Trasferimento tendineo Innesti tendinei Dipende dalla sede, dal numero di tendini Interessati e dalla precocita’ o meno dell’intervento chirurgico SUTURE E TRASFERIMENTI TENDINEI POLSO S. CAPUT ULNAE Progressiva distruzione ARUD e lussazione volare EUC Nelle fasi iniziali sinoviectomia ARUD + riposizionamento EUC ( ev trasferimento ERLC su EUC) Nelle fasi avanzate resezione testa dell’ulna e riposizionamento EUC ARTRODESI ARTRODESI: anchilosi chirurgica di un’articolazione Terapeutica Preventiva INDICAZIONI instabilita’ o deformita’ articolari danno articolare con p progressivita’ g di malattia quadro clinico obiettivo di dolore o impotenza funzionale ARTRODESI PARZIALE DI POLSO (radio lunata sec Chamay o radio scafo lunata) è un intervento relativamente frequente q ed è spesso associata ad una tenovinoviectomia degli estensori è l’ intervento “ideale” nell’ artrite reumatoide trattata in fase iniziale poichè è in grado di prevenire l’ evoluzione del danno articolare (scivolamento ulnare del polso) ARTRODESI TOTALE DI POLSO è un intervento relativamente frequente ed p rottura degli g è talora associato ad una tenodesi o tenorrafie dopo estensori è l’ intervento i “classico” “ l i ” nell’ ll’ artrite i reumatoide id evolutiva l i nella quale non si è intervenuti in fase iniziale ARTRODESI INTER FALANGEA utilizzata sia sul pollice che sulle dita lunghe in caso di erosioni articolari gravi per migliorare i li la l forza f di presa si posiziona ll’articolazione articolazione in posizione funzionale spesso in associazione ad int. chirurgico di impianto p protesi p MCF o IFP ARTRODESI DI CAVIGLIA A CIELO APERTO ARTROSCOPICHE Tibio tarsica Sottoastragalica mediotarsica ARTRODESI MTF ALLUCE + ARTROPLASTICA DI RESEZIONE TESTE METATARSALI LATERALI 80%- 89% risultati buoni o eccellenti a seconda delle casistiche Mann.R., Thompson F: Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for allux valgus in Rheumathoid arthritis, JBJS 66°:687-691, 1984. ARTROPROTESI Sostituzione parziale o totale dell dell’ articolazione usurata PROTESI D’ANCA PROTESI DI GINOCCHIO PROTESI DI SPALLA PROTESI DI POLSO PROTESI ARTICOLAZIONI MCP ED IFP PROTESI DI GOMITO PROTESI DI TIBIO TARSICA PROTESI D’ANCA D ANCA •SOPRAVVIVENZA DELL’IMPIANTO 84-92% A 15 aa Anche flesse bilaterali Pazienti giovani in buone condizioni generali li ed d iinteressamento bil bilaterale l Forme protrusive bilaterali buona qualità ossea IMPIANTO PTA BILATERALE ONE STEP N.D. Clement, et al. Lower limb replacement in rheumatoid arthritis.Journal of Orthopaedic surgery and research.2012, 7-27. PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO PROTESI TOTALE DI GINOCCHIO ….anche in g gravi deformita’ assiali PROTESI DI SPALLA le motivazioni all’ intervento sono il dolore e la perdita di indipendenza nell’ igiene personale, nell’ alimentarsi e nel vestirsi nell ENDOPROTESI ARTROPROTESI O O S PROTESI INVERSE PROTESI GOMITO Trattamento del GOMITO DOLOROSO ed instabile • Buona risposta al dolore e recupero funzionale • Chirurgia complessa PROTESI DI POLSO ll’ impianto è consigliabile solo in pazienti selezionati (lavoro non manuale,mano non dominante) nei pazienti che svolgono lavori manuali l’ artrodesi di polso è la tecnica di riferimento i taluni in t l i casii è possibile ibil eseguire i una artrodesi t d i sull lato l t dominante d i t e impiantare i i t una protesi su quello non dominante PROTESI MCF l’ impianto è consigliabile solo in pazienti selezionati ((lavoro non manuale ) è un intervento relativamente frequente anche perché NON sono q quasi mai indicate le artrodesi a livello delle metacarpo falangee …ma ma attenzione : l’ intervento chirurgico deve essere seguito da una corretta riabilitazione post-operatoria APPROCCIO RIABILITATIVO PRE E POST CHIRURGICO • sviluppo di tecniche di ergonomia articolare basate sulla valutazione della disabilità del singolo paziente • eventuale utilizzo di splint con finalità preventive • accurato programma riabilitativo post-chirurgico con protocolli stabiliti in base al tipo di intervento volti al recupero della funzione ...IN IN CONCLUSIONE CONCLUSIONE….. Evoluzione delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche progressi in bioingegneria biomateriali sempre più affidabili e performanti miglioramento dei risultati, riproducibilità ed affidabilità degli interventi chirurgici nell’Artrite Reumatoide trattamento precoce delle forme evolutive in un’ottica interdisciplinare chirurgia del reumatismo integrata in una rete di servizi dedicata alla diagnosi ed al trattamento di queste p q patologie g rinviare ll’intervento intervento chirurgico significa spesso ridurre le possibilita’ di successo ed aumentare i rischi di complicanze g all’anestesia ed all’intervento stesso legate INUTILE rinviare “sine sine die” die ll’ intervento chirurgico: nell’ evoluzione del danno articolare c’è un “punto di non ritorno” oltre il quale il danno procede per cause puramente meccaniche non legate all’ attività di malattia Pierre-Auguste Renoir nel 1912, sulla Pierrecarrozzella, vicino alle sue tele ed alla sua modella Dédée Dott. P. Clerico P f A Prof. A. A Anania i Dott. S. Megaterio Dott ssa A Dott.ssa A. Tellini GRAZIE PROTESI DI CAVIGLIA INDICAZIONI LIMITATE IN AR -coinvolgimento coinvolgimento in contemporanea t-t t t e s-.a s a