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Quando l’automazione migliora
la diagnostica urinaria
27 giugno 2014 Altamura (Bari)
Auditorium Ospedale della Murgia “Fabio Perinei”
Lo studio morfologico urinario: come
la fenice rinasce dalle sue ceneri
Alberta Caleffi
1
Quando l’automazione migliora la diagnostica urinaria
Lo studio morfologico urinario: come la fenice rinasce dalle sue ceneri
27 giugno 2014 Altamura (Bari)
• Lo studio della morfologia urinaria è un esame tecnicamente
relativamente semplice e poco costoso che, in mani esperte e
qualificate, può rappresentare il momento decisionale sul percorso
diagnostico più idoneo per il paziente (microematuria di ndd,
sindrome nefrosica, sindrome nefritica, infezione vie urinarie,
rigetto di trapianto, riattivazione infezione da BK).
Il settore della diagnostica urinaria è assai vasto.
La morfologia e citologia offrono grandi
opportunità diagnostiche e di supporto alla clinica
ma sono (a torto) scarsamente conosciute e
considerate anche dagli stessi laboratoristi !!!!!.
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Quando l’automazione migliora la diagnostica urinaria
Lo studio morfologico urinario: come la fenice rinasce dalle sue ceneri
27 giugno 2014 Altamura (Bari)
I CAPISALDI PER CORRETTO ESAME MORFOLOGICO
 Centralizzare il campione per
Centralizzare il paziente
 Richiesta appropriata e con quesito
diagnostico (modulistica, profili)
 Solo gli esami che servono !!!!
protocolli condivisi
 Fase preanalitica
(corsi di aggiornamento, note informative)
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Determinazione quantitativa
di 12 parametri
1
RBC
Emazie
2
WBC
Leucociti
3
EC
Cellule Epiteliali
4
CAST
Cilindri Ialini
5
PATH CAST
Cilindri Patologici (con inclusioni)
6
SRC
Cellule Transizionali
7
BACT
Batteri
8
YLC
Miceti
9
X’TAL
Cristalli
10
SPERM
Spermatozoi
11
MUCUS
Muco
12
COND
Conduttività
Diagnostica Urinaria
DASIT
00
13
4
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Sysmex UF-1000i


Diagnostica Urinaria
DASIT
ISTOGRAMMI
VOLUMETRICI PER LA
VALUTAZIONE DI
EMAZIE E LEUCOCITI
INFORMAZIONI MORFOLOGICHE E SUGGERIMENTI
UTILI ALL’APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO:



00
VALUTAZIONE MORFOLOGIA EMAZIE
CONDUTTIVITA’
SOSPETTO INFEZIONE URINARIA
18
5
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RBC-P70: DIMENSIONI EMAZIE
Canale volumetrico, dell’istogramma RBC, al di sotto del
quale si colloca il 70% dell’intera popolazione di
emazie
RBC-DW: ETEROGENEITA’ EMAZIE
Ampiezza, in canali volumetrici,
dell’istogramma RBC che include
il 60% dell’intera popolazione di emazie
6
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• The chemical-physical and morphological urine exam has
undergone some transformations in the last few years.
•
It could has arrived the moment to change and to try to modify
the process stages.
• The new technologies in analytical phase, wich made the report
much more significant, have made us reflect on the necessity
of perfecting and ensuring in its quality and suitability the
preanalytical phase
GSEU 2008
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Lo studio morfologico urinario: come la fenice rinasce dalle sue ceneri
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• The preanalytical phase is extremely
important in urinalysis
Joris R. Delanghe et al. Performance of urinary Flow Cytometry in
Predicting Outcome of Urine Cultures. Journal of Clinical
Microbiology 2002; vol.40,6: 2314-2315
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New technologies in analytical phase
»
»
»
»
»
»
•
Urine Creatinine
Protein/Creatinine Ratio
Conductivity
Specific gravity
Epithelial cell counts
WBC/BACT ratio
…allowing us to correct the
effect of sample dilution on cells
counts
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The flow cytometric evaluation of additional
results for various cells types offers great
help in identifying samples of poor
preanalytical quality that have been
received
Joris R. Delanghe et al. Performance of urinary Flow Cytometry in Predicting
Outcome of Urine Cultures. Journal of Clinical Microbiology 2002; vol.40,6:
2314-2315
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Increase of value of informations supplied by the Morphology Automation (urinary
citofluorymetric methods or digital photo, or automated intelligent microscopy)
• Absolute value in number elements/µl determined on non
centrifugated urines (Addis, cristalls studies)
ECLM. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin
Lab Invest 2000; 60(suppl 231):
• Higher predictive negative value
•Screening for microbiologic bacteriurias
• Information on the morphology of the erythrocytes and study of
cellular population (hematology)
• Other parameters (conductivity)
• Standardization of the analytical process
•Time to microscope
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Analizzatori automatici del “sedimento”
LIMITI tecnici e comportamentali
VANTAGGI
Standardizzazione dei processi
Analisi su urina nativa (no perdita
emazie per centrifugazione)
Interferenze positive/misclassificazioni
(miceti,cristalli,emazie ecc)
Controlli di qualità interni giornalieri e
possibilità di VEQ
Possibilità di informazioni aggiuntive
sulle popolazioni cellulari (WBC, RBC, atipycal)
Mancato riconoscimento
(forte dismorfismo, ombre)
“Sindrome di onnipotenza/
autosufficienza”
Limiti conoscitivi e applicativi
Possibilità di informazioni aggiuntive
sulla popolazione eritrocitaria
Allontanamento dalla cultura microscopica
(morfologia dismorfismo)
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Change the analytical approach in the physical chemical
examination
EQA 2011
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Increased relevance in the professional competence
MICROSCOPY
Phase Contrast Microscopy, Polarized light, cytologic stains
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ECLM. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60(suppl 231):
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Reproduced from KouriT, Fogazzi G, Gant V,Hallander H, HofmannW, GuderWG,
eds. ECLM. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60(suppl 231):
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Lo studio morfologico
•
Esame chimico fisico
•
Esame citofluorimetrico/ fotografia digitale
•
Centrifugazione e allestimento del sedimento
•
Lettura microscopica in luce chiara, a contrasto di fase, in campo
oscuro, a luce polarizzata
•
Eventuali esami di approfondimento
•
Referto interpretativo
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Dati chimici e strumentali di supporto alla
morfologia:
•
•
•
•
•
•
•
Proteine
Emoglobina/emazie
Esterasi/leucociti
Batteri/nitriti
Grafici e allarmi strumentali (studio di popolazioni cellulari)
Fotografia digitale o colorazioni
Microscopia a luce chiara, a contrasto di fase, a luce polarizzata
Dati clinici
27
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
INDICATIONS
Suspicion or follow-up of symptoms or situations suggesting the
possibility of urinary tract infection
Suspicion or follow-up of non infectious renal disease, either primary
or secondary to sistemic diseases, such as rheumatic diseases,
hypertension, toxaemia of pregnancy, or to the adverse effects of
drugs
Suspicion or follow up of non infectious post-renal disease
Detection of glycosuria from specified patient groups, e.g.,individuals
admitted to hospital for various medical emergencies, or from
pregnant women
Follow-up of only selected diabetes mellitus patients, e.g., children at
home, to detect morning glycosuria and ketonuria in addition to blood
glucose measurements
Detection or follow-up of selected metabolic states, e.g., vomiting and
diarrhoea, acidosis/alkalosis, ketosis, or recurrent urinary stone
formation
ECLM. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin
Lab Invest 2000; 60(suppl 231):
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•
•
•
•
•
•
Il microscopio per l’analisi del sedimento
urinario per le Infezioni delle vie urinarie
Leucociti n/forma/tipo (popolazioni)
Presenza assenza batteri (massa)
Elementi macrofagici/istiociti
Cellule renali e transizionali/cellule
atipiche/neoplastiche
Emazie (morfologia)
Richiesta dati clinici e sospetto diagnostico
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Quadri clinici interpretabili al Sedimento
• Cistite batterica (leucociti,batteri,esterasi,nitriti)
• Cistopielite
(leucociti,batteri,esterasi,nitriti)
• Pielonefrite
(leucociti,batteri,esterasi,nitriti, cilindri
ialini,ialino granulosi)
• Glomerulonefrite (leucociti, cilindri leucocitari,ematici,cellulari,
emazie)
• Ascessi
(tappeto leucociti in aggregati)
• Fistole
(tappeto leucociti in aggregati)
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Quadri clinici interpretabili al Sedimento
•
Infezioni ricorrenti (malformazioni congenite) Leucociti. Batteri, Macrofagi
•
Trasformazioni cellulari (cellule epiteliali –transizionali con quadri di atipia,
aggregati cellulari, emazie)
•
Sindrome nefrosica (Severa proteinuria > 3,5 g/24h; ipoalbuminemia, ipercolesterolemia, edema)
Lipidi, cellule tubulari renali e cilindri cellulari epiteliali, cilindri granulari, ialini, con
incluse gocciole lipidiche, cerei. Oval fat bodies.
•
Sindrome nefritica (Ematuria, proteinuria, > creatinina, Oliguria, Ipertensione)
Alto numero di emazie, leucociti, cellule tubulari e soprattutto cilindri ematici ed
emoglobinici con varie altre tipologie di cilindri.
•
Rigetto trapianto macrofagi e decoy cells
•
Infezioni virali
linfociti, macrofagi, decoy cells, cellule atipiche
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Quadri clinici interpretabili al Sedimento
•
Infezioni ricorrenti (malformazioni congenite) Leucociti, Batteri, Macrofagi
•
Trasformazioni cellulari (cellule epiteliali –transizionali con quadri di atipia,
aggregati cellulari, emazie)
•
Sindrome nefrosica (Severa proteinuria > 3,5 g/24h; ipoalbuminemia, ipercolesterolemia, edema)
Lipidi, cellule tubulari renali e cilindri cellulari epiteliali, cilindri granulari, ialini, con
incluse gocciole lipidiche, cerei. Oval fat bodies.
•
Sindrome nefritica (Ematuria, proteinuria, > creatinina, Oliguria, Ipertensione)
Alto numero di emazie, leucociti, cellule tubulari e soprattutto cilindri ematici ed
emoglobinici con varie altre tipologie di cilindri.
•
Rigetto trapianto linfociti, macrofagi e decoy cells,
•
Infezioni virali
linfociti, macrofagi, decoy cells, cellule atipiche
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Morfologia cellulare inconsueta
•
•
•
Esame chimico fisico e morfologico
Cut off cellule epiteliali non squamose/immagini/foto
Verificare:
»
»
»
»
»
»
Cellula singola (volume,nucleo, rapporto N/C)
Cellule in aggregati (adesivita’)
Sangue (microematuria)
Proteinuria
Elementi macrofagici;
Alterato rapporto cellule squamose/transizionali superficiali
> cellule transizionali
> cellule degenerate?
Atipiche ?
Trasformate?
» Possibilità di confermare immagini (colorazioni sopravitali e/o
citologiche (archivio documentale)
•
> carica batterica? Referti microbiologici positivi ? ripetuti episodi di infezione delle vie
urinarie da agenti tipici o inconsueti?
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Atipia
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Atipia
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Trasformazione
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1) Change of the analytical approach in the physical chemical examination
2) Increase of value of informations supplied by the Morphology Automation
(urinary citofluorymetric methods or digital photo, intelligent computer-based microscopy)
3)Deepening examinations on urine sample from a single micturition
4)Stepwise strategies in urinalysis; analytical levels and diagnostic levels
5) Increased relevance in the professional competence
MICROSCOPY
Phase Contrast Microscopy, Polarized light, cytologic stains
Personalized urines examination
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Deepening examinations on urine sample from a single micturition
•
•
HAEMATURIA:erythrocytes morphology study with the phase contrast microscope
PROTEINS-ALBUMIN: Rapporto proteine/creatinina su campione
estemporaneo (urina prima minzione mattino) Dosaggio proteine (diabete, rischio
cardio vascolare, gravidanza, ipertensione)
•
UROLITHIASIS; RARE CRYSTALS
•
NEPHROSIC AND NEPHRITIC SYNDROM
•
URINARY TRACT INFECTIONS
•
TRANSPLANTATION REJECTION
•
other
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URINALYSIS STRATEGY
• Each laboratory, should determine procedures to use
and the extent of the examination.
• These determinations should be based on an evaluation
of known and published studies, as well as the type of
patient population (eg, asymptomatic patient
population screening yields few positive results, whereas
in-hospital nephrology patients have a higher yield).
• The decision to perform microscopic examinations
should be made by each individual laboratory based
on its specific patient population...."
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• ..on the opportunity of consolidation and standardization of
Analytical phase
• ..redefining the clinical objectives with the construction of a
complete, integrated and
• clinically much more meaningful REPORT
to the
•
PERSONALIZATION OF URINE EXAMINATION
GSIEU 2011
GIAU 2014
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URINALYSIS STRATEGY
•
Aumentare Qualita’ Analitica
•
Aumentare la consapevolezza di Qualita’ Preanalitica. Organizzazione e territorio:
il Gruppo Regionale Urine
•
Aumentare la consapevolezza di Qualità:
Gruppo intersocietario SiMeL/SiBioC
Gruppi di Studio
L’esame migliore per il campione migliore
La punta dell’ iceberg
•
•
Aumentare la competenza morfologica (microscopia)
•
Capacità di consulenza al clinico
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N/C ratio approx. 1:6
N/C ratio approx. 1:3
N/C ratio approx. 1:1
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U.O Diagnostica Ematochimica (20 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (20 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (20 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (40 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (40 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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Cells with cytoplasmic inclusion from the urinary sediment of a patient after removal of the
cancerous bladder There are many degenerate epithelial cells from the section of ileum
used to replace the bladder, and a few macrophages. The epithelial cells degenerated,
karyorrhexis, and are in cluster or alone. Unstain, X400
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U.O Diagnostica Ematochimica (100X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (20 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (20 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (40 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (20 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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U.O Diagnostica Ematochimica (40 X)
Azienda Ospedaliero Universitaria Parma
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GB.Fogazzi et al.
Un campione adeguato e ben raccolto, un esame delle urine
ben condotto, un esame del sedimento letto con perizia possono avere
un impatto clinico simile alla biopsia o ad una visita parere 67
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•
F. Manoni et al. L’esame delle urine chimico morfologico e colturale: proposta di linee guida per
una procedura standardizzata della fase preanalitica RIMeL (2011) 7:25–35
•
European Guidelines for Urinalysis. SC.J. Clin. Lab.Inv., vol 60 supp. 31, 2000
•
Fogazzi et al. Bedside urinary microscopy www.ndt-educational.org/urinary.asp 2005
•
National Kidney Foundation Guidelines 2007
•
M. Ciaccia et al. La citologia urinaria ha ancora un ruolo? Urologia, (2005) vol. 72 n.3: 301-306
•
GF.B. Fogazzi, C. Ponticelli, E. Ritz. The Urinary Sediment An Integrated View. Masson Ed.
(2002) second edition
•
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