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Casi clinici - Reumatologia in Progress

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Casi clinici
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
CASO CLINICO 1
Giuliano Anni 76
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: imbianchino, attualmente pensionato
• Affetto da artrite psoriasica a prevalente interessamento assiale dal 2001 [sacro-ileite bilaterale trattata con salazopirina
dal 2001 al 2004 e successivamente (dal 2005 al 2010) con
anti-TNF alpha. Nel corso degli ultimi tre anni lamenta,
episodi ricorrenti di gonartrite destra, ad esordio improvviso, associati a febbricola, marcata tumefazione articolare ed
impotenza funzionale. Da circa tre mesi lamenta la comparsa
di analogo episodio infiammatorio a carico del polso sinistro
con tumefazione diffusa ed edema improntabile del dorso
della mano, regredito con terapia con FANS e corticosteroidi
nell’arco di circa tre settimane • Comorbidità: ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo II
• Familiarità (il fratello) affetto da psoriasi
• Recente (gennaio 2013) intervento chirurgico per carcinoma
spinocellulare del viso
Principali problemi attivi
Cerviconucalgia ad esordio rapidamente ingravescente, con caratteri di dolore infiammatorio (dolore continuo con riacutizzazione notturna, rigidità nucale al risveglio), irradiata alla regione
occipito-temporale ed associata ad episodi ricorrenti di febbre
(38,9°C), contrattura della muscolatura paravertebrale del collo
e marcata limitazione funzionale.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 44
• PCR (mg/L) = 14,7
• HLA-B27 = positivo
Il quadro depone per:
1.Sindrome del dente incoronato
2.Lussazione atlo-epistrofica in corso di artrite psoriasica
3.Spondilite tubercolare
4.Frattura dente epistrofeo
5.Lesione metastatica in regione atlo-epistrofica
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a)
b
c)
Tomografia computerizzata: la ricostruzione MPR (Multi Planar
Reformation) sul piano sagittale (a) e coronale (b,c) mostrano depositi
calcifici a livello del legamento trasverso dell’atlante e nei tessuti molli periodontoidei con caratteristico aspetto a ferro di cavallo intorno
al processo odontoideo.
L’esame radiografico del bacino mostra anchilosi (IV stadio radiologico secondo i criteri di New York) di entrambe le articolazioni sacroiliache.
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a)
b)
c)
L’esame in risonanza magnetica conferma la presenza di anchilosi
delle articolazioni sacroiliache, ben apprezzabile nelle sequenze T1
pesate in sezione assiale (a) e coronale (b). La sequenza STIR T2
in sezione coronale non mostra evidenza di edema intraspongioso a
carico di entrambe le articolazioni sacroiliache (c).
a)
b)
L’esame radiografico del ginocchio in proiezione antero-posteriore
(a) e latero-laterale (b) mostra calcificazioni meniscali e riduzione
dello spazio articolare femoro-tibiale e femoro-rotuleo, con osteofitosi marginale. Nel radiogramma in proiezione latero-laterale sono
apprezzabili grossolane cisti sub-condrali, con aumentata radiopacità
dell’osso in sede limitrofa, in relazione a sclerosi. Si associano segni di
entesopatia ossicalcifica sui bordi superiore ed inferiore della rotula.
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Cas0 clinic0 2
CASO CLINICO 2
Franca Anni 67
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: casalinga
• Affetta da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico oligoarticolare (ginocchia e polso destro) trattata con
methotrexate (15 mg/sett/im) da circa due anni con remissione della sinovite del polso e ginocchio sinistro. Persiste moderata sinovite al ginocchio destro con associata cisti poplitea
omolaterale
• Comorbidità: ipertensione arteriosa
• Recente (gennaio 2012) intervento chirurgico per carcinoma
della mammella
Principali problemi attivi
Persistenza da oltre sei mesi di dolore pubico ad esordio insidioso,
a carattere continuo (anche notturno con difficoltà a girarsi nel
letto), irradiato alla radice delle cosce (a livello degli adduttori), in
regione perineale e nell’area sacroiliaca. Lamenta, inoltre, difficolta’ alla deambulazione prolungata, alla salita delle scale e la recente comparsa di problemi vescicali (incontinenza temporanea).
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 11
• PCR (mg/L) = 0,7
• HLA-B27 = negativo
Il quadro depone per:
1.Condrocalcinosi
2.Osteite pubica
3.Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa
4.Artrosi della sinfisi pubica
5.Frattura/lussazione della sinfisi pubica
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L’esame radiografico del bacino mostra fenomeni erosivi ed aspetto
sfumato dei capi articolari della sinfisi pubica. Si associa sclerosi subcondrale con riduzione dello spazio articolare con iniziale anchilosi a
livello del margine superiore della sinfisi pubica.
a)
b)
c)
L’esame in risonanza magnetica in sezione assiale conferma la presenza di fenomeni erosivi, meglio apprezzabili sulle sequenze T1 (a)
e T2 (b) pesate. Si associa evidente edema osseo intraspongioso, a
carico dei capi articolari, apprezzabile sulla sequenza STIR T2 (c), in
relazione a flogosi.
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CASO CLINICO 3
Luca
Anni 45
Cenni anamnestici
• Professione: impiegato
• Affetto da psoriasi dall’età di 26 anni
• Sorella con psoriasi
• Comorbidità: ipertensione arteriosa
Principali problemi attivi
Persistenza, da oltre 4 mesi, di lombalgia ad esordio insidioso,
con caratteri infiammatori (glutalgie basculanti, dolore continuo
con intensificazione notturna associato a rigidità al risveglio).
Buona risposta ai FANS. BASDAI = 5 e BASFI = 6.
Da circa 6 settimane lamenta la persistenza di nausea, dolori addominali diffusi, meteorismo, turbe dell’alvo (episodi di diarrea)
e dimagrimento di oltre 4 kg.
Obiettivamente limitazione funzionale e dolenza alla mobilizzazione del rachide lombare (test di Shober modificato = 3,5
cm), dolenzia addominale diffusa.
Esame radiografico del bacino: lieve sclerosi dei tetti acetabolari,
sacroiliache indenni
Esami di laboratorio
• VES (mm/h): 29
• PCR (mg/L): 5,7
• Calprotectina fecale: 45 microg/g
• HLA-B27: negativo
Il quadro depone per:
1.Artrosi rachide lombare associata a colon irritabile
2.Fibromialgia
3.Spondiloartrite assiale associata a psoriasi e malattia infiammatoria intestinale(enteroartrite)
4.Spondiloartrite assiale associata a psoriasi (artrite psoriasica)
5.Osteite condensante dell’ileo
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Figura 1. Sequenza T2 fat sat in sezione assiale.
Figura 2. Sequenza T2 fat sat in sezione assiale.
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Cas0 clinic0 3
Figura 3. Sequenza Fiesta in sezione coronale.
Figura 4. Sequenza STIR in sezione coronale.
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Figura 5. Sequenza Lava dopo m.d.c in sezione assiale.
L’esame RM dell’addome, eseguito per lo studio del piccolo intestino,
prima e dopo infusione endovenosa di mezzo di contrasto paramagnetico (Dotarem, 15 ml) e dopo ipotonia farmacologica e assunzione orale di soluzione acquosa di polietilenglicole (Macro-P, 8 buste).
Non sono evidenziabili alterazioni di calibro, né dello spessore e/o
dell’enhancement contrastografico parietale a carico delle anse del
piccolo intestino (Figure 1, 2, 3, 5). In paziente con dolicosigma, non
sono evidenziabili alterazioni del grosso intestino, in particolare corrispondenti a quanto segnalato in anamnesi. Non rilevabili linfoadenomegalie, né raccolte liquide libere o saccate endoperitoneali. L’esame
del bacino mostra alterazioni di segnale da edema intraspongioso a
carico di entrambe le articolazioni sacro-iliache, con reperti più accentuati a sinistra (Figure 1, 2 e 4), ove si evidenzia, inoltre, modesto
enhancement contrastografico, in relazione ad osteite (Figura 5).
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Cas0 clinic0 4
CASO CLINICO 4
Augusto
Anni 58
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: operaio metalmeccanico
• Affetto da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico (variante oligoarticolare asimmetrica) dal 2005 in attuale
trattamento con methotrexate (15 mg/ sett/im). Da oltre sei
mesi lamenta la persistenza di disfagia, dapprima per i cibi solidi
e successivamente anche per i liquidi, associato a sensazione di
“bolo” e bruciore retrosternale con dolore alla deglutizione. Piu’
recentemente riferisce la comparsa di disfonia episodica. Concomita una cervico-brachialgia destra (C6-C7) a carattere episodico-ricorrente con associata moderata limitazione del rachide cervicale alla mobilizzazione attiva (specie ai movimenti di
rotazione ed inclinazione laterale). Non riferisce dolore lombare
a carattere infiammatorio o fenomeno di Raynaud alle mani
• Comorbidità: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperuricemia
• Sorella affetta da psoriasi
Principali problemi attivi
Disfagia per i cibi solidi ed i liquidi. Disfonia episodica. Calo
ponderale (7 kg nell’arco di 12 mesi)
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 14
• PCR (mg/L) = 0,7
• Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo
• HLA-B27 = negativo
Il quadro depone per:
1.Interessamento cervicale in corso di Iperostosi Scheletrica
Idiopatica Diffusa (D.I.S.H.phagia syndrome)
2.Interessamento cervicale in corso di artrite psoriasica
3.Spondilite tubercolare
4.Cervicouncodiscoartrosi
5.Lesione metastatica “osteoproduttiva” in regione cervicale
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L’esame radiografico del rachide cervicale in proiezione latero-laterale mostra evidente ossificazione dei tessuti molli paravertebrali (da C4
a C7) con grossolani osteofiti con aspetto a “becco di pappagallo” (a
livello di C4 e C5). Lo studio radiografico con bario mostra impronta
sulla parete posteriore dell’ipofaringe/esofago cervicale determinante
ostacolo al movimento di inversione dell’epiglottide. Si associa modesta ritenzione nelle vallecole e nei seni piriformi.
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Cas0 clinic05
CASO CLINICO 5
Nicoletta
Anni 55
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: operaia tessile
• Affetta da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico (variante poliarticolare asimmetrica) dal 2003, in attuale
trattamento con methotrexate e FANS. Da oltre sei mesi lamenta la persistenza di lombalgia, ad esordio insidioso, con caratteri
infiammatori (glutealgie basculanti, risvegli notturni e miglioramento con l’attività fisica) e marcata limitazione funzionale (BASMI=6; BASFI=8; BASDAI=7). Riferisce, inoltre, la comparsa
di coxalgia bilaterale acuita dal carico, ma presente anche a riposo. Per tale ragione, la paziente è stata sottoposta a risonanza
magnetica del bacino (Figura 1). Data la scarsa risposta al trattamento con FANS (diclofenac e ibuprofene) è stata trattata dal
medico curante con corticosteroidi (prednisone 50 mg/die per 3
settimane, ridotto successivamente a 37,5 mg/die per ulteriori 6
settimane). Attualmente la paziente riferisce la completa remissione del dolore lombare ma lamenta la persistenza di coxalgia
bilaterale a carattere prevalentemente meccanico con marcata
limitazione funzionale. Esegue, pertanto, risonanza magnetica di
controllo (Figura 2)
• Comorbidità: sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperuricemia, BMI=30,6)
• Familiarità (la madre) affetta da psoriasi
Principali problemi attivi
Coxalgia bilaterale a carattere prevalentemente meccanica
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 24
• PCR (mg/L) = 2,2
• HLA-B27 = negativo
Il quadro depone per:
1.Interessamento coxo-femorale in corso di Iperostosi Scheletrica
Idiopatica Diffusa
2.Sacroileite e osteonecrosi asettica delle anche in artrite psoriasica
3.Osteite condensante dell’ileo
4.Algoneurodistrofia delle teste femorali in corso di artrite psoriasica
5.Sacroileite e coxartrosi rapidamente evolutiva in corso di artrite
psoriasica
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a)
b)
c)
d)
Figura 1. Le sequenze STIR T2 pesate in sezione coronale (a) e assiale (c), mostrano ampliamento dello spazio articolare dell’articolazione sacroiliaca destra, con iperintensità di segnale nel contesto ed
edema osseo intraspongioso dei capi articolari. L’articolazione sacroiliaca sinistra risulta nei limiti della norma. Minimo versamento delle
articolazioni coxo-femorali apprezzabile sulle sequenze STIR T2 pesate in sezione coronale (b) e assiale (d).
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a)
b)
c)
d)
Figura 2. Le sequenze T1 pesata (a) e STIR T2 pesata (d) mostrano
piccole aree di alterato segnale a carico delle teste femorali. Le stesse
sequenze (b-c) mostrano ampliamento della rima articolare dell’articolazione sacroiliaca destra, con lesioni microerosive dei capi articolari e slerosi subcondrale. L’articolazione sacroiliaca sinistra mostra
lieve sclerosi sub-condrale dei capi articolari.
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CASO CLINICO 6
Anselmo
Anni 76
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: commerciante; attualmente pensionato
• Affetto da artrite psoriasica a prevalente interessamento periferico, oligoarticolare (polsi e tibiotarsica destra) in attuale
trattamento con methotrexate (15 mg/sett/im) e FANS (ibuprofene). Persiste lieve sinovite a carico del polso sinistro
• Comorbidità: sindrome metabolica (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperuricemia, diabete mellito tipo II,
BMI=31,1)
• Pregresso (marzo 2007) intervento chirurgico per carcinoma
della prostata
Principali problemi attivi
Persistenza da oltre un anno di dolore lombare a carattere recidivante, acuito dal carico e dalla deambulazione protratta, migliorato dal riposo e associato a moderata limitazione funzionale
(BASMI=2; BASFI=3) e cerviconucalgia. Non riferisce “claudicatio deambulatoria”. Concomita dolore retrocalcaneare destro, a carattere prevalentemente meccanico e saltuaria coxalgia
sinistra. Marcata contrattura della muscolatura paravertebrale
del collo e dei cucullari. Esame neurologico negativo (test di
Wasserman, manovra di Laségue, SLR test, assenza di deficit
neuromuscolari).
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 21
• PCR (mg/L) = 1,1
• HLA-B27 = negativo
Il quadro depone per:
1.Spondiloartrite psoriasica
2.Artrosi polidistettuale
3.Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (D.I.S.H.)
4.Sacroileite
5.Condrocalcinosi
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a)
b)
c)
La radiografia del rachide lombare (a), del passaggio dorso-lombare
in proiezione latero-laterale (b), evidenzia neoformazione ossea non
marginale, separata dal bordo del corpo vertebrale e del disco intervertebrale, con evidenza di spazio radiotrasparente (b). La proiezione
latero-laterale del rachide dorso-lombare evidenzia ossificazione anteriore “a colata” del legamento longitudinale anteriore e del tessuto
connettivale paravertebrale. L’esame radiografico del rachice cervicale in proiezione latero-laterale (c) mostra evidente iperostosi con
tipico coinvolgimento del tratto medio-distale (da C4 a C7), dove le
escrescenze ossee di aspetto allungato a livello del margine anteriore,
assumono aspetto a “becco di pappagallo” e tendono a congiungersi
fra loro.
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a)
b)
c)
d)
La radiografia del ginocchio in proiezione laterale (a) mostra entesopatia ossificante a livello del margine superiore ed inferiore della
rotula. La proiezione assiale delle rotule (b) mostra un incremento
della radiopacità della superficie anteriore della rotula, in relazione ad
ispessimento corticale e adiacente ossificazione legamentosa. L’esame
radiografico del bacino (c) evidenzia calcificazione ed ossificazione
dei legamenti ileo-lombari, ossificazione del labbro fibro-cartilagineo
dell’acetabolo sinistro e proliferazione ossea a livello del margine inferiore delle branche ischiatiche. Interessamento del calcagno (d) con
ossificazione del tendine di Achille (sperone achilleo o posteriore) e
dell’aponeurosi plantare (sperone plantare o inferiore).
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a)
b)
La tomografia computerizzata (a) mostra aumentata densità a livello
del margine anteriore di un soma del tratto vertebrale, con evidente
iperostosi anteriore. La risonanza magnetica (b) conferma, nella sequenza T2 pesata, l’iperostosi anteriore a livello del tratto lombare.
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CASO CLINICO 7
Alessandro
Anni 31
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: avvocato
• Affetto da psoriasi dall’età di 19 anni • Comorbidità: malattia celiaca
Principali problemi attivi
Persistenza da oltre due mesi di dolore in regione calcaneare destra a carattere continuo, acuito dal carico e dalla deambulazione, associato a tumefazione e marcato dolore alla digitopressione
in regione retrocalcaneare e a carico dell’inserzione del tendine
di Achille. Riferisce scarsa risposta al trattamento con FANS
(naprossene, diclofenac).
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 15
• PCR (mg/L) = 0,55
• HLA-B27 = positivo
Il quadro depone per:
1.Sperone retrocalcaneare in corso di Iperostosi Scheletrica
Idiopatica Diffusa
2.Tendinite achillea con borsite retrocalcaneare in soggetto con
psoriasi
3.Artrosi sottoastragalica
4.Frattura parziale del tendine di Achille
5.Algoneurodistrofia calcaneare
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Cas0 clinic0 7
a)
b)
Clinicamente si osserva la presenza di tumefazione in regione retrocalcaneare (a). L’esame radiografico convenzionale in proiezione
laterale (b) non evidenzia alterazioni osteo-strutturali a livello del
calcagno.
La scansione longitudinale posteriore della caviglia a livello del tratto
inserzionale (entesi) del tendine di Achille evidenzia distensione della
borsa retrocalcaneare profonda (*) e superficiale (frecce) con evidenti
segnali di flusso all’esame power Doppler in relazione ad ipervascolarizzazione intra e peritendinea.
** = osso calcaneare; tn = tendine di Achille.
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CASO CLINICO 8
Riccardo
Anni 22
Cenni anamnestici
• Professione: studente
• Attività sportiva: corsa di fondo a livello semi-dilettantistico.
• Padre con psoriasi
• Nessuna comorbidità
Principali problemi attivi
Da circa un anno dolore in sede retrocalcaneare bilaterale, inizialmente di lieve entità, ma da circa tre mesi così intensi da impedire l’attività sportiva. Fin dall’esordio la sintomatologia era
presente soprattutto dopo riposo, anche se più intensa in caso
di sforzo. Buona risposta ai FANS. Obiettivamente presenza di
lieve tumefazione e dolenzia in sede retrocalcaneare, a livello
dell’inserzione dei tendini di Achille
Esami da laboratorio
• VES (mm/h): 2
• PCR (mg/L): 0,11
• Uricemia (mg/L): 7,8
• Colesterolo (mg/L): 178
• Trigliceridi (mg/L): 360
Il quadro depone per:
1.Peritendinite achillea da traumatismo cronico
2.Gotta
3.Entesite achillea psoriasica
4.Microlesioni tendini achillei
5.Tendinosi dismetabolica
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L’esame radiografico del retropiede destro evidenzia alterazione osteostrutturale a carico della porzione postero-superiore del calcagno,
ove si apprezzano aree di riassorbimento osseo.
Ecografia con power-Doppler di entrambi i tendini achillei. Bilateralmente si osservano erosioni del profilo osseo del calcagno, disomogenità ed edema del tendine d’Achille più evidente in prossimità
dell’inserzione sul calcagno, positività del segnale Doppler in sede
d’inserzione e in sede peritendinea. Si associa moderato versamento
e positività del segnale power Doppler a carico di entrambe le borse
retro-calcaneari profonde.
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CASO CLINICO 9
Mauro
Anni 51
Cenni anamnestici
• Professione: impiegato
• Anamnesi familiare: madre affetta da artrite non ben precisata
• Comorbidità: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità (BMI: 31)
Principali problemi attivi
Da circa 5 anni comparsa di alterazioni alle unghie delle mani e
da 4 anni dolori a carico di numerose articolazioni interfalangee
distali (IFD) delle mani di intensità variabile (da molto lieve a
moderata), con progressiva lieve limitazione funzionale. Buona
risposta ai FANS. Obiettivamente presenza di onicolisi in varie
unghie delle mani e dolenzia lieve e tumefazione di quasi tutte
le IFD delle mani (Figura 1).
Esami di laboratorio
• VES (mm/h): 14
• PCR (mg/L): 0,4
• Uricemia (mg/L): 8,2
• RA test: 1/80
Il quadro depone per:
1.Artrosi
2.Artrite psoriasica delle interfalangee distali (IFD)
3.Gotta
4.Artrite reumatoide
5.Artrite psoriasica associata ad artrosi
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Figura 1. Aspetto clinico delle interfalangee distali (IFD)
Figura 2. L’esame radiografico convenzionale della mano sinistra in
proiezione postero-anteriore evidenzia acrosclerosi a carico del 3°
dito, con aspetto ipertrofico ed addensato dell’estremità della falange
distale, che presenta margini sfrangiati in relazione a proliferazione
periostale ed endostale. Minute erosioni marginali sono apprezzabili
alla base della falange distale del 3° dito, con associati iniziali fenomeni di proliferazione ossea. Anche la falange distale del 4° dito presenta
aspetto ipertrofico e modesta disomogeneità osteostrutturale.
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Figura 3. Radiografia della mano sinistra (particolare). L’estremità
ungueale della falange distale del 3° raggio appare ipertrofica, addensata e sfrangiata e quella del 4° raggio appare ipertrofica e leggermente disomogenea. La base della 3° falange distale presenta delle minuti
erosioni articolari marginali circondate da moderata neoformazione
ossea
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Cas0 clinic0 10
CASO CLINICO 10
Emanuela
Anni 39
Cenni anamnestici
• Professione: insegnante
• Anamnesi familiare: negativa dal punto vista reumatologico
• Comorbidità: tiroidite autoimmune
Principali problemi attivi
Nell’ultimo anno comparsa di dolore e tumefazione a quasi tutte
le dita della mani e ad alcune dita dei piedi. Rigidità mattutina
delle mani di circa un’ora. Già posta diagnosi di artrite reumatoide da circa 6 mesi ed eseguita terapia con methotrexate 15
mg/settimana e metilprednisolone (4 mg/al giorno) con scarso
risultato clinico.
Esame obiettivo: tumefazione e dolorabilità delle interfalangee
prossimali 2° e 3° a destra e 2°, e 4° a sinistra e della 4° interfalangea distale del piede sinistro. Tumefazione di tutto il 3° dito
della mano destra (dattilite) e di tutto il 4° dito del piede destro
(dattilite). 5° interfalangea distale piede destro atteggiata in flessione. HAQ = 1,125, DAS28 =4,1.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h): 41
• PCR (mg/L): 1,8
• RA test e anti-CCP: negativi
Il quadro depone per:
1.Artrite reumatoide
2.Artrite psoriasica “sine psoriasi” (criteri GRAPPA)
3.Artrosi
4.Artrite reumatoide associata ad artrosi
5.Artrite psoriasica associata ad artrosi
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
Esame radiografico della mano destra
L’esame radiografico delle mani in proiezione postero-anteriore mostra la
presenza di tumefazione dei tessuti molli in corrispondenza
dell’articolazione interfalangea prossimale del 2° e del 3° dito della mano destra
e del 2° e 4° dito della mano sinistra. Tumefazione dei tessuti
molli di tutto il 3° dito della mano destra
Esame radiografico della mano sinistra
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Cas0 clinic0 10
Esame radiografico del piede sinistro in poiezione
antero-posteriore
Esame radiografico del piede destro in poiezione
antero-posteriore
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
Esame radiografico dei
piedi. Tumefazione delle
parti molli in corrispondenza dell’articolazione
interfalangea distale del
4° dito a sinistra e di tutto il 4° dito a destra. A
carico della 4° interfalangea prossimale destra
si osservano una lieve riduzione della rima articolare, minute erosioni
sul versante laterale della
falange intermedia e una
piccola apposizione ossea (entesofita) sul versante mediale della falange distale.
Esame radiografico del piede destro: particolare del 4° e 5° dito
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Cas0 clinic0 11
CASO CLINICO 11
Lucia
Anni 46
Cenni anamnestici
• Professione: infermiera
• Affetta da psoriasi dall’età di 37 anni
• Anamnesi familiare: negativa dal punto di vista reumatologico
• Comorbidità: nessuna
Principali problemi attivi
Da circa tre anni riferisce dolori al gomito sinistro, alle spalle,
alla regione trocanterica bilateralmente e alle ginocchia ad andamento migrante ed episodico. Negli ultimi sei mesi accentuazione della sintomatologia, diventata intensa e continua a carico
del gomito sinistro, e comparsa di tumefazione dolorosa a carico
di tutto il 4° dito della mano destra. Inoltre, da circa tre anni
progressiva limitazione funzionale del rachide cervicale. Non
vengono riferiti astenia e disturbi somatici.
Esame obiettivo: tumefazione e dolenzia di tutto il 4° dito della
mano destra (dattilite), tumefazione e dolore in regione olecranica sinistra, dolenzia a carico dell’epicondilo destro e delle regioni trocanteriche. Limitazione dei movimenti di inclinazione
laterale e rotazione del rachide cervicale.
Già eseguito l’esame radiografico convenzionale delle mani e dei
gomiti che è risultato negativo per alterazioni osteo-articolari.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h): 2
• PCR (mg/L): 0,1
• RA test e anti-CCP: negativi
• HLA-B27: negativo
Il quadro depone per:
1.Fibromialgia
2.Artrosi
3.Artrite reumatoide
4.Artrite psoriasica
5.Artrite psoriasica associata a fibromialgia
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
Ecografia con power Doppler del tendine flessore 4° dito della mano destra
Ecografia con power Doppler del gomito sinistro a livello della regione olecranica
L’esame ecografico, completato con tecnica power Doppler mostra
ispessimento ed iperecogenicità del tendine flessore del 4° dito della
mano destra, con evidenti segnali di flusso in sede peritendinea.
L’esame del gomito sinistro mostra marcati fenomeni erosivi a carico
del profilo osseo dell’olecrano con evidenti segnali di flusso all’inserzione del tendine tricipitale. Si associa area ipo-anecogena, espressione di borsite.
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Cas0 clinic0 11
L’esame
radiografico del bacino in proiezione antero-posteriore, mostra riduzione
dello spazio articolare a carico di entrambe
le articolazioni coxofemorali, con sclerosi subcondrale dei tetti
acetabolari. Articolazioni sacroiliache nei
limiti della norma.
Esame radiografico del bacino
L’esame radiografico
del rachide cervicale in
proiezione latero-laterale mostra interessamento delle articolazioni interapofisarie,
con marcata riduzione
dello spazio articolare ed anchilosi a livello di C2-C3. Si associa evidente riduzione
della fisiologica lordosi cervicale.
Esame radiografico del rachide cervicale (proiezione latero-laterale)
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
CASO CLINICO 12
Santina
Anni 55
Cenni anamnestici
• Professione: pensionata (ex segretaria)
• Affetta da psoriasi dall’età di 49 anni
• Anamnesi familiare: negativa dal punto vista reumatologico
• Comorbidità: diabete tipo II, ipertensione
Principali problemi attivi
Da circa 8 anni lamenta dolore alle dita delle mani con progressiva comparsa di tumefazione e lieve limitazione funzionale in
alcune interfalangee distali (IFD). Rigidità mattutina delle dita
delle mani di circa 20 minuti. Presenza di dolori al carico di
entrambi gli alluci.
Esame obiettivo: tumefazione dura e leggera dolenzia dell’intefalangea del 1° dito e delle articolazioni IFD del 2° e del 3° dito,
bilateralmente. Lieve limitazione funzionale dell’intefalangea
del 1° dito e della 2° IFD, bilateralmente. Alluce valgo bilaterale.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h): 22
• PCR (mg/L): 0,6
• RA test (): 46 UI/ml
• Anti-CCP: negativi
• Glicemia a digiuno (mg/L): 165
Il quadro depone per:
1.Artropatia diabetica
2.Artrosi
3.Artrite psoriasica
4.Artrite psoriasica associata ad artrosi
5.Artrite reumatoide associata ad artrosi
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Cas0 clinic0 12
Esame radiografico delle mani
Esame radiografico della mano destra: particolare delle interfalangee distali
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
Esame radiografico degli avampiedi
L’esame radiografico convenzionale delle mani e dei polsi in proiezione postero-anteriore mostra diffusa e simmetrica riduzione della
rima articolare a carico di tutte le articolazioni interfalangee distali
(IFD), bilateralmente. Si associano fenomeni di neoapposizione ossea
a carico dell’articolazione interfalangea del 1° dito e dell’interfalangea
del 2° dito, bilateralmente. Fenomeni erosivi sono apprezzabili a carico delle articolazioni interfalangee del 1° dito e, di minore entità, a
carico delle articolazioni interfalangee del 3° e del 4° dito a sinistra. In
queste articolazioni la contemporanea presenza dei fenomeni erosivi
e di neoapposizione ossea realizzano l’aspetto ad “orecchio di topo”.
L’esame radiografico dei piedi in proiezione antero-posteriore mostra
la presenza di alluce valgo bilaterale, di maggiore entità a destra, ove
si associa riduzione della rima articolare dell’articolazione metatarsofalangea.
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Cas0 clinic0 13
CASO CLINICO 13
Patrizia
Anni 54
Cenni anamnestici
• Professione: cuoca
• Padre affetto da psoriasi cutanea
• Da circa tre anni comparsa di lesioni minime a carattere eritematoso-desquamativo a livello della superficie estensoria
delle ginocchia e dei gomiti. In ambito dermatologico viene
posta diagnosi di psoriasi cutanea
• Comorbidità: ipertensione arteriosa, dislipidemia
Principali problemi attivi
Da circa 12 mesi riferisce la comparsa di dolore a carattere intermittente a livello della 2° metacarpofalangea destra. Il quadro
clinico, nel corso degli ultimi sei mesi, assume carattere ingravescente, con comparsa di tumefazione della medesima articolazione, e interessamento della 2° interfalangea prossimale della
mano omolaterale con associata rigidità al risveglio superiore ad
un’ora e limitazione funzionale.
Esami di laboratorio
VES (mm/h) = 27
PCR (mg/L) = 0,5
HLA B27 = negativo
Uricemia (mg/dl) = 7,6
Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo
Il quadro depone per:
1.Artrite reumatoide
2.Osteoartrite erosiva delle mani
3.Artrite psoriasica
4.Condrocalcinosi
5.Gotta
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
a)
b)
c)
d)
L’esame ecografico condotto a livello della 2° articolazione metacarpofalangea in scansione longitudinale mostra una marcata distensione
della capsula articolare con evidenti segni di proliferazione sinoviale
(a) e presenza di segnali di flusso all’esame power Doppler (grado
3) (b). Il profilo osseo del metacarpo appare irregolare in relazione a lezioni erosive. Analogo quadro è apprezzabile a livello della articolazione interfalangea prossimale (c), ma con modesti segnali di flusso
power Doppler (grado 1) (d).
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Cas0 clinic0 14
CASO CLINICO 14
Andrea
Anni 36
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: imprenditore
• Fratello affetto da psoriasi
• Due anni or sono comparsa di dolore e tumefazione a carico
del ginocchio destro con marcata limitazione funzionale (deambulazione e salita/discesa delle scale). Assume antinfiammatori non steroidei con parziale e transitorio beneficio per i
primi quattro mesi. Successivamente, si registrano episodi recidivanti di riacutizzazione articolare a carattere infiammatorio al ginocchio destro. In ambito ortopedico viene sottoposto
a numerose artrocentesi, e nel settembre 2012, ad intervento
chirurgico di meniscectomia mediale in via artroscopica
• Comorbidità: ipertensione arteriosa
Principali problemi attivi
Nel corso degli ultimi quattro mesi si registra l’ingravescenza
del quadro clinico, che si caratterizza per una marcata sinovite
ad impronta iperalgica, tale da costringere il paziente all’uso di
ausili per la deambulazione.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 12
• PCR (mg/L) = 0,9
• HLA B27 = negativo
• Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo
Il quadro depone per:
1.Artropatia da microcirstalli
2.Artrite reumatoide
3.Algoneurodistrofia del ginocchio
4.Artrite psoriasica
5.Reumatismo palindromico
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
a)
b)
L’esame ecografico del ginocchio mostra, nella scansione longitudinale, una marcata distensione del recesso sovrarotuleo con espressioni
di proliferazione sinoviale ed una plica sinoviale associata (a). L’immagine in transversale (b) evidenzia la presenza di una cisti di Baker
con aree proliferative.
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Cas0 clinic0 15
CASO CLINICO 15
Roberto
Anni 24
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: studente universitario
• Madre affetta da psoriasi
• Intervento di tonsillectomia in età adolescenziale
• Comorbidità: nessuna
Principali problemi attivi
Da tre mesi lamenta la persistenza di dolore, a carattere intermittente, a livello della regione anteriore del ginocchio sinistro.
Riferisce buona risposta al trattamento con farmaci antinfiammatori non-steroidei. Da circa due mesi si registra la comparsa
di dolore a livello del tendine di Achille destro con associata
limitazione della deambulazione e del carico prolungato. In ambito ortopedico si consiglia l’utilizzo di un tutore di immobilizzazione per il ginocchio, con un peggioramento progressivo
della sintomatologia dolorosa al ginocchio sinistro.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 23
• PCR (mg/L) = 0,9
• HLA B27 = negativo
• Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo
• Anticorpi anti-citrullina= negativi
Il quadro depone per:
1.Algoneurodistrofia del ginocchio sinistro
2.Artrite reumatoide all’esordio
3.Entesoartrite psoriasica all’esordio
4.Entesopatia dismetabolica
5.Gotta
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
a)
b)
L’esame ecografico del ginocchio in scansione longitudinale mostra
la presenza di intenso segnale power Doppler intra-tendineo a livello
del tendine patellare (a). Notare l’assenza di disomogeneità strutturale e di alterazioni erosive (quadro indicativo di una fase precoce
di infiammazione). L’immagine del tendine di Achille (b) mostra la
presenza di minimo segnale power Doppler intra-tendineo ed una
borsite retrocalcaneare posteriore con evidenti espressioni proliferative e di segnale power Doppler intra-borsa e peri-borsa.
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Cas0 clinic0 16
CASO CLINICO 16
Elisabetta
Anni 62
Cenni anamnestici
• Attività lavorativa: casalinga
• Riferisce la persistenza da oltre 5 anni, di gonalgia bilaterale,
a carattere prevalentemente meccanico. In ambito reumatologico viene posta diagnosi di gonartrosi. Esegue trattamento
ciclico con farmaci condrotrofici con parziale beneficio clinico
• Comorbidità: ipertensione arteriosa, gastrite cronica, sindrome dismetabolico
Principali problemi attivi
Da circa due anni si registra la comparsa di lesioni eritematodesquamative “a chiazze” a livello della superficie estensoria delle ginocchia ed a livello del terzo distale delle gambe. Da quattro mesi lamenta comparsa di dolore e tumefazione con
aspetto “fusiforme” a livello del 4° dito della mano destra, dolore
a livello della 3° articolazione interfalangea prossimale controlaterale ed alterazioni distrofiche ungueali. Assume farmaci antinfiammatori non steroidei con scarso beneficio clinico.
Esami di laboratorio
• VES (mm/h) = 23
• PCR (mg/L) = 0,9
• HLA B27 = negativo
• Fattore reumatoide (Ul/ml) = negativo
• Anticorpi anti-citrullina= negativi
• Anticorpi anti-nucleo (ANA) e anticorpi anti ENA = negativi
Il quadro depone per:
1.Artrite reumatoide
2.Osteoartrite erosiva delle mani
3.Artrite psoriasica
4.Artropatia da microcristalli
5.Artrite reattiva
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F. Salaffi, M. Carotti, E. Scarano, M. Gutierrez, O. De Lucia, A. Marchesoni
a)
b)
c)
d)
L’esame ecografico in scansione longitudinale del 4° dito della mano
destra mette in evidenza una distensione delle guaina tendine dei
tendini flessori con presenza di proliferazione sinoviale e segnale power Doppler peri-tendineo ed intra-tendineo (grado 2) (a). A livello
dell’articolazione interfalangea prossimale controlaterale si rileva una
sinovite «attiva» (b). La scansione in trasversale della cute mostra un
aumento di spessore dell’ epiderma e del derma con segnale power
Doppler intra-dermico nell’area sottostante la lesione (c). A livello
del letto ungueale è presente un aumento di spessore del letto ungueale, perdita della struttura trilaminare e presenza di intenso segnale
power Doppler.
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