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CARTELLA INFERMIERISTICA DIDATTICA Area Medica rev9

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Università Politecnica delle Marche
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA
SEDE DI ASCOLI PICENO
A.A. 2014/2015
CARTELLA INFERMIERISTICA DIDATTICA
AREA MEDICA
STUDENTE PRIMARY______________________________________(Sigla_____)
STUDENTI COLLABORATORI:
•
_________________________ (Sigla_____)
•
_________________________ (Sigla_____)
•
_________________________ (Sigla_____)
•
_________________________ (Sigla_____)
•
_________________________ (Sigla_____)
INIZIALI PAZIENTE______________U.O._____________________Età_____
Sesso M ¨ F ¨
RICOVERO DAL________________________________AL_________________________________
Rev.9 dell’ 22/09/2014
1
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A
RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE
DI M. GORDON
Data____________________ Ora di arrivo____________________
Persona da contattare ______________________Telefono _____________________
PROVENIENZA DA:
 casa da solo
 casa con parenti
 struttura per lungodegenti
altro__________________________________
TIPO DI RICOVERO:  programmato  urgente  trasferito da ________________________
MODO DI ARRIVO:  sedia a rotelle
 barella
 a piedi
MOTIVO DEL RICOVERO: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE:
Motivo _________________________________________
______________________________________________________________ data_______________
DIAGNOSI MEDICA : ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DOCUMENTAZIONE PERSONALE: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
FARMACI CONSEGNATI ALL’ARRIVO:
FARMACI
DOSAGGIO
ULTIMA DOSE
FREQUENZA
Scale:
w Braden (da calcolare per tutti i pazienti con degenza superiore alle 24 ore)
w Barthel (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)
w Water Swallow Test (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)
Rev.9 dell’ 22/09/2014
2
w Scala del Dolore NRS (facoltativa a seconda delle condizioni del paziente)
MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE
CONSUMO DI:
Tabacco:  no
 si
 pipa
 sigarette
quantità ………………………………….. /die
Alcool:  no
 si
tipo ………………………. quantità …………………………………. /die
Altre sostanze:
 no
 si tipo ……………………………… uso ……………………………..
Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro):……………………………………………………….
Tipo di dieta: ……………………………………………………………………………………………..
Attività sportiva: ………………………………………………………………………………………….
MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO
CAPACITA’ DI CURA DI SE’
0 = indipendente
1 = ausili
3 = aiuto di altre persone più ausili
2 = aiuto di altre persone
4 = dipendente/disabile
0
1
2
3
4
Mangiare / bere
Pulizie personali
Vestirsi / cura dell’aspetto
Eliminazione
Mobilità nel letto
Trasferimenti
Deambulazione
Salire le scale
Fare la spesa
Cucinare
Cura della casa
Ausili:
 no
 stampelle
 sedia a rotelle
 deambulatore
 bastone
 split/tutore
 altro ______________________________________
eventuali modificazioni ________________________________________
Rev.9 dell’ 22/09/2014
3
MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO
 no
Dieta speciale / supplementi:
 no
Precedenti istruzioni dietetiche:
 normale
Appetito:
 nausea
 si
 aumentato
 vomito
 no
 no
Difficoltà di deglutizione (disfagia):
 superiore
 inferiore
 diminuito
 gusto diminuito
 stomatite
Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi:
Protesi dentali:
 si
 si

 parziale
solidi
 liquidi
 completa
 parziale
 completa
Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione:
 eruzione
____ kg di aumento/perdita
 no
 secchezza
 guarigione anormale
 eccessiva sudorazione
Eventuali modificazioni: ………………………………………………………………………………….
MODELLO DI ELIMINAZIONE
Abitudini intestinali:
frequenza evacuazioni/die ……………………………………………………….
caratteristiche feci ………………………………………………………………..
data dell’ultima evacuazione ……………………………………………………..
 incontinenza
 stomia
 no
uso di clisteri/lassativi
Abitudini urinarie:
 no
 si
altro…………………………………
frequenza/die ………… caratteristiche urine……………………………………….
 disuria
Incontinenza:
tipo …………………………….  sacchetto
 si
 nicturia
 totale
 bisogno impellente
 diurna
 notturna
 ritenzione
 occasionale
 difficoltà a rimandare la minzione  difficoltà a raggiungere il bagno
Ausili:
 cateterismo intermittente
 catetere permanente
 mutande per incontinenti
 stomia
altro……………………………………………………
MODELLO SONNO - RIPOSO
Abitudini:
ore/notte _____
 pisolino pomeridiano
Si sente riposato dopo il sonno
Problemi:
 risveglio precoce
 no
 insonnia
 si
altro………………………………………………….
Eventuali modificazioni ………………………………………..…………………………….
Rev.9 dell’ 22/09/2014
4
MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO
 vigile
Stato di coscienza:
 orientato
Orientamento:
 normale
Linguaggio:
 saporoso
 confuso
 inceppato
 comatoso
 disorientato
 ingarbugliato
 afasia espressiva
Lingua parlata
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..……………………………………
 no
Capacità di leggere l’italiano:
 no
Capacità di comunicare:
 si
 si
Capacità di comprendere:
 no
 si
Capacità di integrazione:
 no
 si
Udito:
 alterazioni
 sordità
 ipoacusia
 destra
 sinistra
ausili
Vista:
 occhiali
 lenti a contatto
 alterazioni
quali
…………………………………………………………………………………………………………..
 protesi
Vertigini:
 no
 destra
 sinistra
 si
Malessere: tipo……………………………………………………………………..……………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Dolore:  acuto
 cronico sede ………………………………………………………………………
MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ CONCETTO DI SE’
Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Livello di ansia:
 lieve
 moderata
 grave
Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Rev.9 dell’ 22/09/2014
5
MODELLO DI SESSUALITA’ – RIPRODUZIONE
Ultima mestruazione: ……………………………
 no
In gravidanza:
 si
 no
Problemi mestruali:
con figli ……………….
 si
MODELLO RUOLO - RELAZIONI
Stato civile: ………………………………………………………………………………………………..
Occupazione:……………………………………………………………………………………………….
Sistema di supporto:
 coniuge
 figli
 parenti
 nessuno
 vive in famiglia
 vicini-amici
 altro ………………………………………
MODELLO DI VALORI - CREDENZE
Religione: ………………………………..
Restrizioni legate alla religione:  no
 si
specificare ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
ESAME FISICO (obiettivo)
DATI CLINICI
Età ……………..
Altezza ……………….
Peso …………….
Temperatura
…………………
APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO
Frequenza respiratoria: ……………………… Qualità del respiro: ……………………………………….
Qualità del respiro:eupnoico  dispnea da sforzo  dispnea a riposo
 ventilazione meccanica  tracheostomia  altro_________________
Ossigeno terapia:  occhialini  maschera  altro___________  Lt/min____________
Tosse:  no  si
descrivere ………………………………………………………………………..
Polso: ……………….
Ritmo:
Polso dorsale del piede destro:
Polso dorsale del piede sinistro:
 regolare
 forte
 forte
 irregolare
 debole
 debole
 assente
 assente
Pressione arteriosa: ……………………..
SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO
CUTE
Colorito:
Temperatura:
Edemi:
 no
 fredda
 si
Rev.9 dell’ 22/09/2014
 pallida
 calda
 cianotica
 itterica
 altro ……………………………
sede …………………………………………………………….
descrizione/sede ………………………………………………………………
6
 no
Lesioni/ferite chirurgiche:
Contusioni:
 nessuna
Arrossamenti:
Prurito:
 no
 no
si
 si
CAVO ORALE:
 si
 si descrizione/sede ……………………………………………
descrizione/sede ……………………………………………………
descrizione/sede ………………………………………………………..
descrizione/sede _.............................................................................................
 arrossamenti
 lesioni
altro ...........................................................................
ADDOME
Suoni intestinali:
Sonde:
 presenti
 drenaggi
 assenti
 cateteri
 altro ………………………………………………..…..
specificare …………………………………………………………
SISTEMA NEURO - SENSORIALE
Pupille:
 isocoria
Reattività alla luce:
 anisocoria
 si
destra
sinistra
 destra
 no
 si
 sinistra
specificare ..........................................................................
 no
specificare
……………………………………………….
Occhi:
 normali
 con secrezioni
 arrossati
 altro …………………………………………
APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO
Escursione articolare:
 completa
Equilibrio e andatura:
 stabile
Presa delle mani:
 debolezza
Muscoli arti inferiori:
Rev.9 dell’ 22/09/2014
altro ………………………………………………………………
 instabile
 paralisi
 debolezza
 destra
 paralisi
 sinistra
 destra
 sinistra
7
SCHEDE DI APPROFONDIMENTO
SCALA DI BRADEN
DATE
RILEVAZIONI
Variabili
4
3
2
1
Percezione
sensoriale
Umidità
Non limitata
Leggermente
limitata
Occasionalmente
bagnato
Cammina
occasionalmente
Parzialmente
limitata
adeguata
Molto limitata
Totalmente limitata
Spesso
bagnato
In poltrona
Costantemente bagnato
Molto limitata
Completa immobilità
Probabilmente
inadeguata
Problema
potenziale
Molto povera
Attività
Mobilità
Nutrizione
Raramente
bagnato
Cammina
frequentemente
Limitazioni
assenti
eccellente
Senza problemi
Frizione e
apparenti
scivolamento
Rischio se inferiore o uguale a 16
allettato
problema
Indice di Braden =
Date rilevazioni
SCALA DI BARTHEL
Funzioni esaminate
no
Con
aiuto
Indip.
1) Mangiare (se bisogna tagliare il cibo)
0
5
10
2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il
sedersi sul letto)
3) Eseguire la toilette personale (lavarsi la faccia,
pettinarsi, ecc.)
4) Sedersi ed alzarsi dal WC (togliersi gli indumenti,
pulirsi, ecc.)
5) Fare il bagno
0
10
15
0
0
5
0
5
10
0
0
5
6) Camminare piano (spingere la sedia a rotelle se non
deambula)
0
10
15
(0
0
5)
7) Salire e scendere le scale
0
5
10
8) Vestirsi (incluso infilarsi e allacciarsi le scarpe)
0
5
10
9) Controllare la defecazione
0
5
10
10) Controllare la minzione
0
5
10
NB il soggetto che rifiuta di eseguire una funzione
deve essere considerato dipendente in quella funzione
Rev.9 dell’ 22/09/2014
INDICE DI BARTHEL = 100
8
VALUTAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE – TEST DELL’ACQUA (WATER SWALLOW TEST)
Positivo
Negativo
¨
¨
Positivo
Negativo
¨
¨
Positivo
Negativo
¨
¨
Data_________________
Firma
Data_________________
Firma
Data_________________
Firma
Legenda: POSITIVO ---Ø PRESENZA TOSSE, VOCE GORGOGLIANTE…..
Scala di Glasgow
Occhi
Aperti
Risposta verbale
Nessuna risposta
Ottenuta anche sollecitando il
paziente con stimoli dolorosi
Risposta motoria
Al comando verbale
Allo stimolo doloroso
(ottenuto premendo con le
nocche delle dita sullo sterno)
spontaneamente
Al comando verbale
Allo stimolo doloroso
Conversazione orientata
4
3
2
1
5
Frasi confuse
Parole sconnesse
Suoni incomprensibili
Nessuna risposta
4
3
2
1
obbedisce
Localizza il dolore
6
5
Risposta in flessione
Retrazione
Flessione abnorme (rigidità decorticata)
Estensione (rigidità decerebrata)
Nessuna risposta
Somma del punteggio assegnato alle risposte. Il totale varia tra 3 e 15, dove 3 corrisponde allo
stato comatoso più grave e 15 allo stato di coscienza normale
Rev.9 dell’ 22/09/2014
4
3
2
1
9
Nome e Cognome____________________________________________________________
Prescrizione terapia antalgica ____________________________________________________
 Terapia al bisogno
 Terapia in infusione continua
 Somministrazione ad orari prestabiliti
SCHEDA VALUTAZIONE DEL DOLORE
Mediante Scala Numerica 0-10 NRS
data
ora
ESITO
?
RILEVAZIONE/ MONITORAGGIO
1
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/ /
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
Firma sanitario
rilevatore
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Inf.
Med
Segue
TRATTAMENTO
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
 farmaci
 altro
Legenda:
: rilevazione dolore a orari stabiliti
Note/segnalazioni:
: rilevazione dolore al bisogno dell’assistito
ESITO
?
: rilevazione post trattamento
NR: non rilevato
Rev.9 dell’ 22/09/2014
10
ACCERTAMENTO MIRATO
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1. ENUNCIAZIONI DIAGNOSTICHE
ELENCARE LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE E PROBLEMI COLLABORATIVI IN SECONDO
LA PRIORITA’ , IN SEGUITO SCEGLIERE UNA DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRIORITARIA
DA SVILUPPARE NEL PIANO ASSISTENZIALE.
1. D.I.: Definizione
Caratteristiche definenti
Fattori correlati
2. D.I.: Definizione
Caratteristiche definenti
Fattori correlati
3. D.I.: Definizione
Caratteristiche definenti
Fattori correlati
4. P.C. Problemi Collaborativi o Complicanze Potenziali
Enunciazione
Segni e sintomi
Monitoraggio
Rev.9 dell’ 22/09/2014
11
Pianificazione
DIAGNOSI
REALE
DIAGNOSI
POTENZIALE
OBIETTIVI
INDICATORI E
DESCRITTORI
DATA---------------------------------------------------ORA…………………………….FIRMA………………………………………………………
Rev.9 dell’ 22/09/2014
12
PIANIFICAZIONE INFERMIERISTICA
INTERVENTI INFERMIERISTICI EROGATI
EVENTUALI VARIAZIONI
Rev.9 dell’ 22/09/2014
13
Data__________________________________Firma________________________________________________
Diario Infermieristico e Problemi Collaborativi
DATA
ORA
Rev.9 dell’ 22/09/2014
N°Letto_______
Sigla
14
Rev.9 dell’ 22/09/2014
15
Monitoraggio giornaliero e Gestione dell’Accesso Venoso Cognome e Nome (iniziali)
Età
Accesso Venoso in situ: - Ago Cannula  data posizionamento ……… data posizionamento ……… data posizionamento ……… data posizionamento ………
Midline  - PICC  - CVC Percutaneo  - CVC Tunnellizzato  CVC Totalmente Impiantato  / Data posizionamento ………
tipo …………….…… Catetere Valvolato  - Power  - Materiale: silicone  poliuretano 
Ispezione Acces.Venoso
Irrigazione
Sostituzione
Data e
Ora
e sito di inserzione
Eparinizzazione
Devices
Data
Ora_____
Data
Ora_____
Data
Ora_____
Data
Ora_____
Data
Ora_____
Data
Ora_____
Data
Ora_____
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Non complicanze

Difficoltà infusione  / Aspirazione 
Perdita liquidi dal Device 
Dolore  Flogosi 
Sangue  Pus  - tamp. Culturale 
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
Irrigazione con SF mL_____
Deflussore 
Eparina 250 UI 5 mL______
Prolunga
Eparina ………UI 5 mL______
Irrigazione con SF mL_____
Eparina 250 UI 5 mL______
Eparina ………UI 5 mL______
Irrigazione con SF mL_____
Eparina 250 UI 5 mL______
Eparina ………UI 5 mL______
Irrigazione con SF mL_____
Eparina 250 UI 5 mL______
Eparina ………UI 5 mL______
Irrigazione con SF mL_____
Eparina 250 UI 5 mL______
Eparina ………UI 5 mL______
Irrigazione con SF mL_____
Eparina 250 UI 5 mL______
Eparina ………UI 5 mL______
Irrigazione con SF mL_____
Eparina 250 UI 5 mL______
Eparina ………UI 5 mL______

Rubinetti 
Deflussore 
Prolunga

Rubinetti 
Deflussore 
Prolunga

Rubinetti
Deflussore 
Prolunga

Rubinetti 
Deflussore 
Prolunga

Rubinetti 
Deflussore 
Prolunga

Rubinetti 
Deflussore 
Prolunga
Rubinetti

Presenza di Accesso Enterale  …………….……...
Antisepsi Cutanea e Medicazione
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Ordinaria  Straordinaria 
CHG 2% Alc Isoprop 70% 
Poliuret.  - Poliuret CHG 
Connettore senza ago

Disp fissaggio senza sutura 
Firma
leggibile
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
Post-posizionamento

Iodopovidone 10% in alcol 
Cerotto medicato sterile

Disco/feltrino di CHG

Ago di Huber G____ mm____
16
SCHEDA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI
Cognome________________________________________________________________ Nome_______________________________________________ letto n°_________
Data
Ora
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
T.C.
P.A.
F.C.
Sa.O2
O2 Terapia
Lt/min
Diuresi
Alvo
Dolore
scala NRS
Firma
17
Cognome e Nome _______________________________________________________ Data di nascita _________________
ENTRATE
Peso Kg ______
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
Tot
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5
6
Tot
Infusioni
Diluizioni
NPT/NPP
Sangue/Emo.
Fluidi xos
Colazione
Pranzo
Cena
Tot. Entrate
USCITE
7
Urine
Vomito
***
Feci
Ristagno
Gastrico /SNG
Drenaggi
----
TC *
Perspiratio**
Persp.TC ***
Tot. Uscite
BILANCIO DELLE 24 ORE: Tot. Entrate – Tot. Uscite
*
**
***
Legenda:
Calcolo della perspiratio: (0,5 ml x Kg x h) + (0.1 ml x Kg x h) per ogni grado di TC > 37°C - (I valori di riferimento possono subire variazione in base alla bibliografia più accreditata
Calcolo dell’acqua contenuta negli alimenti http://www.inran.it/646/tabelle_di composizione_degli_alimenti.htlm
Relazione all’XI Congresso Nazionale FADOI, Workshop “Approccio clinico al paziente con ipersodiemia (Sgambato et al. 2006)
Quantità d’acqua eliminata ad ogni evacuazione ca. 250-250 ml – Rif. Guida per la Nutrizione Parenterale Domiciliare ASL 14 Piemonte
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
18
Cognome Nome
Data di nascita
BILANCIO IDRICO delle 24 ore
4
TOTALE
14.00 – 22.00
22.00 – 6.00
+
+
+
-
-
-
ENTRATE
DATA
6.00 - 14.00
Infusioni
Diluizioni per farmaci
N.P.T. / N.P.P.
Sangue / Emoderivati
Fluidi per os.
Alimentazione
**
Varie
USCITE
Totale
+
Urine
Feci
***
Vomito / Ristagno gastrico
Perspiratio insensibilis
Perspiratio per TC >37°C *
Drenaggi
Varie
Totale
-
BILANCIO DELLE 24 ORE
TOTALE
14.00 – 22.00
22.00 – 6.00
+
+
+
-
-
-
ENTRATE
DATA
6.00 - 14.00
Infusioni
Diluizioni per farmaci
N.P.T. / N.P.P.
Sangue / Emoderivati
Fluidi per os.
Alimentazione
**
Varie
+/-
USCITE
Totale
+
Urine
Feci
***
Vomito / Ristagno gastrico
Perspiratio insensibilis
Perspiratio per TC >37°C *
Drenaggi
Varie
Totale
-
BILANCIO DELLE 24 ORE
Legenda:
*
**
***
+/-
Calcolo della perspiratio: (0,5 ml x Kg x h) + (0.1 ml x Kg x h) per ogni grado di TC > 37°C (I valori di riferimento possono subire variazione in base alla bibliografia più accreditata)
Calcolo dell’acqua contenuta negli alimenti http://www.inran.it/646/tabelle_di composizione_degli_alimenti.htlm
Relazione all’XI Congresso Nazionale FADOI, Workshop “Approccio clinico al paziente con ipersodiemia
(Sgambato et al. 2006)
Quantità d’acqua eliminata ad ogni evacuazione ca. 250-250 ml – Rif. Guida per la Nutrizione Parenterale Domiciliare
ASL 14 Piemonte
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
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SCHEDA RILEVAZIONE VALORI GLICEMICI
Note…………………….………
DATA
__/__/__
ORA
GLICEMIA
SIGLA
Note…………………….………
DATA
___/___/___
ORA
GLICEMIA
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
SIGLA
Note………………………………
DATA
___/___/___
ORA
GLICEMIA
SIGLA
Note………………………………
DATA
___/___/___
ORA
GLICEMIA
SIGLA
20
SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI DA
PRESSIONE
Cognome Nome ……………………………………………
N° Letto ……………
Data di nascita ……./..…./……
Data di ricovero….../……/……
ALTRO:
13………………………….
14………………………….
Data 1°
Osservazione
NUMERO SEDE
LESIONE
(vedi figura)
___/___/___
Lesione
presente
all’ingresso
Principale _____
 SI
Secondarie_____
GRADO
LESIONE
PRINCIPA
LE
I°
II°
III°
IV°
V°/Escara
Presidi antidecubito all’entrata:
SI
FONDO
LESIONE
PRINCIPALE
Detersa
Fibrina
Essudato
Necrosi
Infetta cm__
NO
MARGINI
LESIONE
PRINCIPALE
CUTE
PERILESION
ALE
Lineari
Macerati
Frastagliati
Necrotici
Infetti
Integra
Arrossata
 Macerata
NO
Tipologia Medicazione (protocollo/procedura di riferimento *):
……………………………………………………………………………………………………….……
Note sulle lesioni Secondarie:
…………………………………………………………………………………………………….
4
3
2
1
Scala Braden
Percezione sensoriale Non limitata
Leggerm. limitata Molto limitata Completamente
limitata
Umidità
Raramente
Occasionalmente Spesso
Costantemente
bagnato
bagnato
bagnato
bagnato
Attività fisica
Cammina freq.
Cammina
Molto limitata Completamente
occasionalmente
immobile
Mobilità
Limitazioni
Parzialmente
Probabilmente Molto povera
limitata
inadeguata
Nutrizione
Eccellente
Adeguata
Problema
Problema
potenziale
Frizionamento/
Senza problemi
scivolamento
apparenti
Totale punteggio all’ingresso …………
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
Firma………………………………………..
21
RIVALUTAZIONE DATA: ____/___/____NOME E COGNOME____________
MARGINI
FONDO
GRADO
LESIONE
NUMERO
LESIONE
LESIONE
LESIONE
SEDE
PRINCIPALE
PRINCIPALE
PRINCIP
LESIONE
ALE
(vedi figura)
Lineari
Detersa
I°
Macerati
Fibrina
__________ II°
Principale
Necrotici
Essudato
III°
Infetti
Necrosi
Secondaria __________ IV°
Frastagliati
V°/Escar Infetta cm___
a
N°LETTO_____
CUTE
PERILESION
ALE
Integra
Arrossata
 Macerata
TIPOLOGIA MEDICAZIONE (*)
……………………………………..………………………………………………………………………..
NOTE
………………………………………………………………………………………………………………
Totale punteggio Scala Braden …………
Firma…………………………………
RIVALUTAZIONE DATA: ___/___/_____NOME E COGNOME____________
LESIONE
NUMERO
GRADO
FONDO
MARGINI
SEDE
LESIONE
LESIONE
LESIONE
LESIONE
PRINCIP
PRINCIPALE
PRINCIPALE
(vedi figura)
ALE
I°
Detersa
Lineari
Principale
__________ II°
Fibrina
Macerati
III°
Essudato
Necrotici
Secondaria __________ IV°
Necrosi
Infetti
V°/Escar Infetta cm___
Frastagliati
a
N°LETTO_____
CUTE
PERILESION
ALE
Integra
Arrossata
 Macerata
TIPOLOGIA MEDICAZIONE
……………………………………………………………………………………………………………
NOTE
………………………………………………………………………………………………………………
Totale punteggio Scala Braden …………
Firma………………………………….
RIVALUTAZIONE DATA: ___/___/_____
LESIONE
NUMERO
GRADO
SEDE
LESIONE
LESIONE
PRINCIP
(vedi figura)
ALE
I°
Principale
__________ II°
III°
Secondaria __________ IV°
V°/Escar
a
NOME E COGNOME____________
FONDO
MARGINI
LESIONE
LESIONE
PRINCIPALE
PRINCIPALE
N°LETTO_____
CUTE
PERILESION
ALE
Detersa
Fibrina
Essudato
Necrosi
Infetta cm_____
Integra
Lineari
Macerati
Necrotici
Infetti
Frastagliati
Arrossata
 Macerata
TIPOLOGIA MEDICAZIONE (*)
………………………………………………………………………………………………………………
NOTE
………………………………………………………………………………………………………………
Totale punteggio Scala Braden …………
Firma…………………………………..
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
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DIAGNOSTICA ESAMI EMATOCHIMICI
Esame
esecuzione
digiuno
Note:
Firma
( premeditazioni,interventi Pre esame
ecc)
Data
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
ora
si
no
23
DIAGNOSTICA ESAMI STRUMENTALI
Esame
esecuzione
digiuno
Note:
Firma
( premeditazioni,interventi Pre esame
ecc)
Data
ora
si
no
ECG
Rx
RMN
TAC
Gastroscopia
Colonscopia
Broncoscopia
Cistoscopia
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
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Data di dimissione____________________________ ora___________________
IPOTESI DI SCHEDA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA
1.
MODELLO DI MANTENIMENTO PERCEZIONE DELLA SALUTE
2.
MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO
FISICO
3.
MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO
4.
MODELLO DI ELIMINAZIONE
5.
MODELLO SONNO - RIPOSO
6.
MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO
7.
MODELLO DI COPING - TOLLERANZA
ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ –
8.
CONCETTO DI SE’
9.
MODELLO DI SESSUALITA’ –
RIPRODUZIONE
10. MODELLO RUOLO – RELAZIONI
11. MODELLO DI VALORI – CREDENZE
Data …………………………………………
Rev. 8 dell’ 1/10/2013
Firma ……………………………
25
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