Orgasmo

TCC e disturbi sessuali
Definizione
“Un disturbo sessuale è caratterizzato da una disfunzione del
desiderio sessuale e da modificazioni psicofisiologiche nel ciclo
della risposta sessuale. Causa un marcato disagio e difficoltà nelle
relazioni interpersonali – APA 2000
Questa concettualizzazione del “ciclo di risposta sessuale” si è
evoluta molto nel corso degli ultimi 50 anni
Il modello originale di William Masters & Virginia Johnson (1966)
del “sexual response cycle” è così composto:
Eccitazione
Plateau
Orgasmo
Risoluzione
(APA, 2000; McAnulty, & Burnette, 2006; Segraves, & Althof, 1998)
Sexual Response Cycle
Kaplan (1974) lo identifica così:
Desiderio
Eccitazione
Orgasmo
Un po’ di storia…
Nascita delle tecniche
comportamentali come la
DS, il rilassamento
muscolare progressivo e
l’esposizione
1970 1974
1900-1950
1950-1970
Per la psicoanalisi i
problemi sessuali sono
correlati a conflitti inconsci
irrisolti sorti durante
specifiche fasi dello sviluppo
Masters & Johnson danno
vita ad un modello
biopsicosociale che tiene
conto di valutazioni fisiche,
storia della disfunzione,
educazione ricevuta,
compiti comportamentali e
cognitivi, fattori
interpersonali, programmi
brevi e soluzioni mirate al
problema specifico
…..
Helen Singer Kaplan’s
“The New Sex
Therapy” integra
l’approccio di M&J
1980 - current
1974-1980
Neo-Masters &
Johnson Era
Dalla metà degli anni ’80 si chiude
definitivamente l’era della
medicalizzazione.La TCC
combinata all’uso di farmaci
funziona ma non sempre
raggiunge percentuali significative
nel trattamento delle disfunzioni
sessuali
Fasi della risposta sessuale
Risposta sessuale funzionale:
Desiderio: interesse nell’essere sensuale e nell’avere relazioni sessuali
autoerotiche o con un / una partner ritenuto adeguato
Arousal: attivazione, si riferisce a cambiamenti congitivi, fisiologici ed
emotivi utili a preparare un individuo all’attività sessuale (e.g.,
inturgidimento del pene ed erezione, lubrificazione vaginale, espansione
e rigonfiamento della vagina)
Orgasmo: fase culmine con riduzione della tensione sessuale e
contrazione ritmiche dei muscoli perineali e degli organi riproduttivi:
Sensazione di inevitabilità dell’eiaculazione nel maschio con conseguente
emissione di liquido seminale
Contrazioni nel terzo esterno della vagina
Risoluzione: sensazione di rilassamento muscolare e generale
benessere, gli uomini sono fisiologicamente refrattari ad un nuovo
rapporto immediato, mentre le donne possono rispondere a stimolazioni
ulteriori (soggetti multiorgasmici )
(APA, 2000)
Risposta sessuale maschile
Quando un uomo si
eccita le arterie
afferenti al pene si
dilatano in modo da
permettere al sangue
di irrorarlo
velocemente. Il
sangue così affluisce
ai corpi cavernosi
producendo
l’allungamento e
l’inturgidimento.
Risposta sessuale
femminile
Indicatori fisiologici di attivazione
Vasocongestione del pavimento
pelvico
Lubrificazione vaginale
Le piccole labbra possono
assumere un colore rosso scuro
- viola
Il clitoride si intergidisce facendo
sembrare la zona vaginale più
ampia
La vagina si allunga e si allarga
La zona dei capezzoli si erige e
l’areola si inturgidisce
Il seno si inturgidisce
….
Gli esperti di anatomia
femminile dibattono
sull’esistenza di un punto
nel terzo esterno della
vagina, responsabile
anch’esso dell’orgasmo,
citato per la prima volta
da Grafenberg, il famoso
punto G
Localizzato nella zona
pelvica in alto, a circa 5
cm dall’ingresso della
vagina
Diatriba sull’orgasmo
clitorideo o vaginale
DSM-V Diagnosi
Le ricerche più recenti affermano che la risposta sessuale non è un
processo così lineare e uniforme e che la distinzione tra certe fasi
possa essere artificiosa.
Il DSM V aggiunge e modifica specifiche disfunzioni di genere e le
considera tali solo se perdurano per almeno 6 mesi
Disturbi del Desiderio sessuale
Disturbi dell’Eccitazione sessuale
Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo(HSDD); solo più maschile
Sexual Aversion Disorder (SAD) eliminato, non ci sono ricerche a supporto
Disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione sessuale femminile
Disturbo erettile
Disturbi dell’Orgasmo
Disturbo del’orgasmo femminile (Inhibited Female Orgasm)
Eiaculazione ritardata (Inhibited Male Orgasm)
Eiaculazione precoce
(APA, 2013)
DSM-V
Disturbo del dolore genito-pelvico e della penetrazione
Dyspareunia (not due to GM condition) eliminati
Vaginismus (not due to GM condition)
Sexual Dysfunction Due to GM Condition
Substance-Induced Sexual Dysfunction
With impaired desire
With impaired arousal
With impaired orgasm
With sexual pain
With onset during intoxication
Sexual Dysfunction Not Otherwise Specified (NOS)
(APA, 2013)
Sottotipo
Insorgenza:
Contesto:
Permanente
Acquisita
Generalizzata
Situazionale
Fattori eziologici:
Due to Psychological Factors - eliminato
Due to Combined Factors – eliminato
Specificare anche LIEVE, MODERATA, GRAVE
(APA, 2013)
Altre disfunzioni sessuali
Parafilie
Esibizionismo
Feticismo
Frotteurism
Pedofilia
Sexual Masochism
Sexual Sadism
Transvestic Fetishism
Voyeurism
Gender Identity Disorders
NOS
Dysphoria
Gender Dysphoria
Disturbi del desiderio
Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile (HSDD)
Persistente o ricorrente assenza o insufficienza di pensieri
o fantasie sessuali / erotici e di desiderio di attività
Non meglio spiegato da ansia, depressione, altri disturbi
psicologici e medici, o abuso di sostanze, ecc.
Disturbi del desiderio
Caratteristiche Generali:
Elevata comorbidità (e.g., depressione, ansia, GMCs)
Quantificata in termini di interesse sessuale, piuttosto che di
comportamento sessuale effettivo
Manifestazioni Cliniche:
Sentimento negativo o indifferente
Disparity in relationship member desire
Possess social expectations of “normal” sexual behavior
“Take it or leave it” attitude
Lack of attraction to partner
May be associated with trauma
Avoidance of sexual activity
Disorder present in all situations (e.g., global vs. specific)
Disturbi dell’eccitazione
Disturbo erettile
Persistente o ricorrente inabilità a raggiungere o
mantenere fino al completamente dell’attività sessuale
Marcata diminuzione della rigidità erettile.
Non meglio spiegata da altri disturbi psicologici, medici,
abuso di sostanze, ecc.
…..
Caratteristiche Generali:
Risposta di eccitazione assente o ridotta
Componenti:
Physiological (e.g., erectile dysfunction, vaginal dryness)
Cognitive (e.g., attention to erotic stimuli, cues, fantasies)
Affective (e.g., subjective sense of excitement, novelty, romance)
Anxiety negatively correlated with affective & cognitive
components; although physiological (genital) responses may
be observed
Differential diagnosis between diminished subjective arousal
(affective & cognitive) and low sexual desire
………
Manifestazioni Cliniche:
Fattori che influezano il disturbo maschile dell’erezione
Fisiologici: partial or complete inability to attain, or maintain an
erection sufficient for intromission and sexual activity
Some men report full erection potential during non-coital
stimulation (e.g., masturbation, nocturnally during REM sleep)
Psicosociali:
Performance anxiety
Embarrassment
Depression, increased suicidality
Negative affect in presence of erotic stimulation
Sensitive to feelings of demand
Underestimate erectile response
Result of chronic & acute stress
(Wincze,& Carey, 2001)
Disturbo femminile del desiderio
e dell’eccitazione sessuale
Presentazione clinica:
Fattori che influiscono sul disturbo femminile
Fisiologici:
Psicosociali:
Mancanza di reattività alla stimolazione sessualeo (e.g., lubrificazione
vaginale, rigonfiamento della vulva)
Ansia, preoccupazioni, paura
Depressione
Bassa autostima
Ansia da prestazione
Vergogna
Abuso sessuale
Problemi coniugali
Scarsa comunicazione tra partner
Sentimenti negativi nei confronti del sesso in adolescenza
Valutazione soggettiva inaccurata del livello di eccitazione
(Wincze,& Carey, 2001)
Disturbi dell’orgasmo maschile
Eiaculazione ritardata (orgasmo inibito)
Persistente o ricorrente ritardo o assenza di orgasmo pur in
presenza di normale fase di eccitazione durante attività sessuali
tenendo conto di età.
Non meglio spiegata da diturbi psicologici, medici, abuso di
sostanze, ecc.
Eiaculazione precoce
Persistente o ricorrente eiaculazione in presenza di minima
stimolazione sessuale prima, in corso o subito dopo la
penetrazione e comunque prima che l’indivisuo lo desideri. Tenere
in considerazione fattori che influenzano la persona come la durata
della fase di eccitazione, l’età, la novità della situazion o un / una
nuovo/a partner e la frequenza dei rapporti.
Non dovuta esclusivamente agli effetti diretti di sostanze (e.g.,
opioid withdrawal)
…..
Distrubo dell’orgasmo maschile
Conosciuto anche come “eiaculazione ritardata””
Comporta l’incapacità fisiologica di raggiungere l’orgasmo malgrado ci
sia risposta a desiderio, stimolazione ed eccitazione
L’eiaculazione ha 3 stadi:
Emissione
Chiusura del collo della vescica
Effettiva eiaculazione
Non eiaculazione “retrograda”
Eiaculazione precoce (PE)
Tre componenti fondamentali:
1.
2.
3.
La percezione di quanto tempo in media un uomo impieghi per
l’eiaculazione maschile varia da 7-14 minuti
Breve latenza eiaculatoria
Mancanza di controllo sull’eiaculazione
Mancanza di soddisfazione
Varia tra diverse nazionalità, Germania, 7 mins; America, 14 mins
L’indice di eiaculazione precoce più comunemente usato è il tempo di
latenza eiaculatoria intravaginale (IELT) che varia tra 1-5 minuti
(Wincze,& Carey, 2001; DeRogatis, & Burnett, 2007)
Disturbi dell’orgasmo femminile
Disturbo dell’orgasmo femminile
Persistente e ricorrente ritardo o assenza di
orgasmo pur in presenza di normale fase di
eccitazione. Le donne raggiungono di solito
l’orgasmo grazie ad un’ampia gamma di diversi
tipi di stimolazioni.
Il disagio deve essere clinicamente significativo
e riguardare il 75 – 100% delle volte
Non altrimenti spiegato da disturbi psicologici o
medici, abuso di sostanze,ecc.
Disturbi dell’orgasmo nell’uomo e
nella donna
Caratteristiche generali:
I/Le pazienti manifestano preoccupazione rispetto all’assenza
di orgasmo, di orgasmo simulataneo o multiplo
Idea che esista un continuum da medio a estremo
I/Le pazienti tendono ad avere ideali personali irrealistici che
creano ansia e perpetuano la disfunzione.
“Forse lì sotto è proprio tutto morto !”
Influenza degli organi di comunicazione sulla percezione dei
pazienti che rende ancora più evidente l’importana della
psicoeducazione (e.g., miti sugli incontri sessuali, sulla
sessualità maschile e femminile)
*L’assenza di orgasmo durante un rapporto sessuale completo
senza una diretta stimolazione clitoridea è piuttosto diffusa nelle
donne.
(Wincze,& Carey, 2001)
…….
Presenazione clinica:
Fattori che influenzano il disturbo femminile
Fisiologici:
Psicosociali:
Conoscenze in materia sessule
Livello di desiderio sessuale
Fantasie sessuali
Atteggiamento nei confronti del sesso, confidenza
Credenze religiose, culturali
Immagine corporea
Autostima
Le norme sociali hanno una forte influenza
Inabilità a raggiungere l’orgasmo
Morokoff (1978) ha rilevato che nascere nel XX secolo aveva una
correlazione con maggiori percentuali nella frequenza dell’orgasmo
Permanente - acquisita
(Wincze,& Carey, 2001)
Prevalenza
Many challenges to estimating the prevalence of
sexual disorders
Methodological issues
Utilizing clinical verses non-clinical criteria
Vague diagnostic descriptions (e.g., definition of premature
ejaculation, low sexual desire v interest)
Lack of universal/agreed upon diagnostic system
Sexual problem must be perceived as bad
Effects of social norms
Availability of regular sex partner
Selection bias in samples (formerly patients presented to
hospitals, clinics, GPs)
Comorbidity (sexual problem may be secondary to primary
psychological or medical issue)
Prevalence
Male SD
Data
Set
NHSLS
N=1,410
N=1,749
HSDD ED
15%
10%
Female SD
PE/
Anorgasm
8%*
orgasm
(age 18-59)
GSSAB
N=27,000
--
10% 14%-30%
* PE
(age 40-80)
Other data
sets
3%55%
10%33%
--
HSDD
FSAD Anorgasm
22%;
32%
lack
interest
14%
29%
achieve
frequent
orgasm
24%43%
lack
interest
--
--
10%64%
8%28%
39% pop. of
Vietnamese
25% Dunn,
2004
Totals
M: 31%
W: 43%
Trattamenti efficaci
Sex Therapy (CBT + Master’s &
Johnson)
Pharmacotherapy & Medical Devices
Bibliotherapy
Protocolli
Durata del trattamento
Master’s & Johnson Tradizionale
Sedute quotidiane per 2 o 3 settimane (fino a 15 sedute)
La terapia cognitivo comportamentale corrente
varia in tempi e modi a seconda del paziente o della
coppia
Alcuni pazienti traggono beneficio già dopo sole 3-4
sedute di psicoeducazione
Solitamente il trattamento prevede una seduta a settimana
per almeno10-12 settimane
Le coppie vengono incoraggiate vivamente a partecipare
cogiuntamente alle sedute
Assessment : 1-3 sedute
Obiettivi:
Creare relazione
Avere una descrizione generale del problema sessuale
Discussione su preoccupazioni legate alla vita quotidiana o fattori di stress
attuali
Detemrinare la natura e i fattori causali del problem (concettualizzazione):
Fatti della storia personale psicosociale
Stabilire appropriatezza del trattamento
Il / La terapeuta deve mantenere la consapevolzza di eventuali disagi,
preoccupazioni, ecc
Naturalezza nel parlare di tematiche sessuali?
Differenza tra cliente e terapeuta (e.g., età, sesso)
Stabilire e mantenere confini
Importanza di mantenere l’obiettività e la sensibilità rispetto a questioni
religiose o culturali
Importante prevedere colloqui individuali con ciascun partner
Problemi di coppia
I Disturbi sessuali sono spesso
secondari a problemi di coppia e
viceversa…
Cosa trattare prima ?
Dipende...valutare accuratamente !
(Wincze, Bach, & Blume, 2008)
Test e questionari
Indices of Sexuality & Sexual Functioning:
Men
International Index of Erectile Function (15 item)
Erection Hardness Scale (1 item)
RigiScan
Women
Brief Index of Sexual Functioning for Women (BISF-W)
Derogratis Sexual Functioning Inventory (DSFI)
Sexual Self-Efficacy Scale for Female Functioning (SSES-F)
Female Sexual Function Index (FSFI)
Profile of Female of Sexual Function (PFSF)
Structured Clinical Interview for Gynecologists Caring for
Women With Sexual Dysfunction
Photoplethysmograph
Assessments Measures
Both Men & Women:
Indices of Psychosocial Functioning
Sexual Desire Inventory
Cues for Sexual Desire Scale (CSDS)
Dyadic Adjustment Scale (DAS)
Inventory of Dyadic Heterosexual Preferences (IDHP)
Sexual Interaction Inventory
Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS)
Sexual Opinion Survey (SOS)
Sexual event logs
BDI
BAI
Symptom Checklist 90; Brief Symptom Inventory (53-item
abbreviated version)
Suicide risk assessment
Indices of Health Status
Medical History Form
Educazione Psico-“sessuale”Tematiche da affrontare:
1. Anatomia (diagrammi, modelli, schemi)
2. Fisiologia
3. Aspettative irrealistiche su se stessi e sui
rapporti sessuali
4. Sfatare miti e pregiudizi
Il livello di dettaglio da adottare dipende da
persona a persona
(Wincze, & Carey; Wincze, Bach, & Blume, 2008)
Miti sulla sessualità
Miti sulla sessualità maschile
1.
Un vero uomo non si perde in tenerezze e
sentimentalismi da femmine.
Un uomo vero a letto è un Casanova….e deve
essere sempre pronto.
Nel sesso ciò che conta è avere il pisello duro e
usarlo.
Gli uomini veri non hanno problemi sessuali
Per avere un’erezione come Dio comanda
bisogna concentrarsi con forza sull’erezione
Gli uomini veri sanno cosa vuole una donna
2.
3.
4.
5.
6.
Miti sulla sessualità femminile
1.
Il sesso è solo per le donne sotto i 40
Tutte le donne hanno orgasmi multipli.
Gravidanza e parto riducono il desiderio.
Se una donna non riesce ad avere un orgasmo
rapidamente e facilmente c’è qualcosa che non va in lei
Le donne femminili non prendono iniziative sessuali, non
si lasciano andare e non fanno cose oscene….
Una donna vera ha orgasmi vaginali, l’orgasmo clitorideo
è roba da ragazzine
2.
3.
4.
5.
6.
Ancora miti….
Nel XX secolo siamo tutti liberi e disinibiti a livello sessuale
Ogni carezza è un precursore del sesso
Fare sesso significa avere un rapporto completo
Fare sesso soddisfacente significa avere un orgasmo
Le persone che si amano sanno automaticamente cosa
ciascuno desidera nel sesso
Avere fantasie su altre persone mentre si fa sesso significa
che non si è soddisfatti del / della partner
Ecc, ecc.
Tutti siamo esposti a
false credenze e convinzioni errate
Strumenti della TCC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ristrutturazione Cognitiva
Rilassamento - respirazione
Controllo dello stimolo
DS
Esposizione
Es Terapia Mansionale Integrata
Interventi
Disturbi dell’eccitazione
Focalizzazione sensoriale:
Serie di compiti da assegnare
Da svolgere 1/ 3 volte tra una seduta e l’altra
15-30 minuti per esercizio
*In questa fase del trattamento la coppia accetta di non
intraprendere rapporti sessuali fino a esplicita cosnegna
del terapeuta
Es. di esercizi
1: Ciascun partner fa un massaggio all’altro, emtrambi vestiti. I
pazienti vengono invitati a concentrarsi solo sul piacere della
reciproca compagnia, senza pressioni sulla performance.
2: Ciascun partner fa un massaggio all’altro, entrambi nudi con i
genitali a contatto. I partner si comunicano con delicatezza
preferenze e idiosincrasie. L’obiettivo continua ad essere il piacere
della reciproca compagnia e non la performance
Interventi
Disturbi dell’Orgasmo
Eiaculazione precoce
Tecniche comportamentali:
1. Stop-and-start (Semans,1957)
Obiettivo: riconoscere e controllare la risposta pre eiaculatoria
Comporta la stimolazione del pene fino alla senzaione “premonitoria di
eiaculazione”
Cessazione della stimolazione fino al decadimento, poi si ricomincia
2. Masters & Johnson “Tecnica Squeeze” (1970)
Obiettivo: allungare i tempi della risposta eiaculatoria
Quando l’uomo avverte la sensazione di eiaculazione, lui stesso, il o la
partner stringe il pene con due dita subito sotto la zona del glande (corona)
e mantiene per circa 10 secondi o fino a che l’erezione viene parzialmente
persa)
Usata prima della penetrazione o anche durante il rapporto
La tecnica può essere usata più volte durante i rapporti
Si passa poi al rapporto senza movimento per poi arrivare al rapporto
completo.
“Quiet Vagina”
Interventi
3. Modifica della posizione
La donna sopra o entrambi in posizione laterale
4. Continuare il rapporto più a lungo possibile anche dopo
l’eiaculazione
L’eiaculazione non è il segnale che il rapporto sessuale
si è concluso
Una minore enfasi posta sulla performance riduce l’ansia e
allunga i tempi della risposta orgasmica
Farmaci & sussidi medici
Avolte può essere di supporto la prescrizione anche temporanea di
Per l’uomo
Per la donna:
Hormone treatment (estrogen, androgens)
Buspar
Provestra
Other herbal supplements with mild effects (e.g., yohimbine, ginkgo bilboa,
DHEA, ginseng)
Inibitori dell’eiaculazione
Viagra, Levitra, Cialis
Topical vasodilators (aminophylline)
Phosphodiesterase inhibitors (PDEI); udenafil, avanafil
Vaccum and constriction devices
SSRIs (Dapoxetine)
Clomipramine (Anavfil)
PDEIs
MAOIs, TCAs, SSRIs, antipsicotici e altri antagonisti dopaminergici
Farmaci
Limitazioni:
Questo tipo di intervento si
focalizzano unicamente sul ripristino
della risposta sessuale fisiologica
Permanenza di preoccupazioni:
Comunicazione nella coppia
Atteggiamenti negativi verso il sesso
Atteggiamenti negativi verso il/la partner
Credenze errate sul sesso
Comorbidità
Qual è la diagnosi primaria?
Bibliotherapy
Treatment for mental & physical health problems in
which written material plays a central role
Applied within treatment formats with minimal or absent
therapist contact (e.g., self-help manuals, brief skills
training, education)
Merits:
Cost efficiency, may be performed without therapist facilitation
May be a successful adjunct to behavioral sex therapies
Meta-analyses suggest SD is amenable to bibliotherapy over
pharmacological approaches (e.g., yohimbine)
Effect sizes .5-1.8
van Lankveld (1998) average ES = .68
Taking responsibility for self-improvement can enhance
mastery experiences & SE
Primarily successful with orgasmic disorders
(van Lankveld, 1998)
Bibliotherapy
Drawbacks:
Bibliotherapies reflect direct-practice approach of M&J
not CBT formats
Positive long-term outcomes not substantiated
Research & materials available limited to orgasmic
dysfunctions
Greater likelihood of non-compliance
E.g., Lopiccolo, & Heiman (1976) Becoming
orgasmic: A sexual growth program for women,
Focus International
23 hour video, workbook following exercises
(van Lankveld, 1998)

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