PRENOTAZIONE PRENOTAZIONE AL 0444 756530 A CHIAMATA INDIVIDUALE 0444 756530 DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ La Prenotazione dovrà essere effettuata: almeno 3 MESI PRIMA DELLA S C AD E N Z A della precedente certificazione all’atto dell’ISCRIZIONE alla società sportiva in qualità di I visita. La Società all’atleta: dovrà rilasciare 1. La Richiesta di Visita Medico Sportiva (Allegato 1) con firma del Presidente della Società in cui saranno riportate: Generalità dell’atleta (cognome e nome) Data di Nascita dell’atleta Residenza dell’atleta (comune, via/piazza, n.) Prima Visita/Rinnovo (indicare la scadenza del precedente certificato) 2. Il Foglio Anamnestico: l’atleta (o il genitore/tutore se l’atleta è minorenne) dovrà compilarlo in tutte le sue parti con firma in calce dell’atleta se maggiorenne o del genitore/tutore se atleta è minorenne. ULSS 6 VICENZA Viale Rodolfi, 37 - 36100 Vicenza DALLE ORE 10:00 ALLE ORE 13:00 ANNULLAMENTO DELLA VISITA 0444 756454 È NECESSARIO ESSERE IN POSSESSO DEL N° DI PRENOTAZIONE La mancata disdetta dell’appuntamento comporta l’addebito della visita (DRG 600/2007) VIDIMAZIONE AMMINISTRATIVA Centralino 0444 753111 Servizio di Medicina dello Sport VISIONE ACCERTAMENTI DAL LUNEDÌ AL VENERDÌ DALLE ORE 08:00 ALLE ORE 10:00 SERVIZIO DI MEDICINA DELLO SPORT ULSS 6 ALTRE COMUNICAZIONI VICENZA 0444 756467 LA SALUTE CON DALLE ORE 08:00 ALLE ORE 10:00 LO SPORT Allegato 1: La Richiesta di Prenotazione Foglio Anamnestico (Allegato 2) è disponibile sul sito web ULSS 6 VICENZA www.ulssvicenza.it/nodo.php/1511 Il sottoscritto PRESIDENTE della Società Sportiva …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. chiede la visita medica di idoneità sportiva agonistica nonché tutti gli accertamenti previsti dal DM. 18/02/1982 per l’ ATLETA sottoelencato: Prima Cognome Nome Data di nascita N° Comune di residenza Scadenza certificato visita Data A prenotazione effettuata verrà assegnato il N° DI PRENOTAZIONE La Richiesta e il Foglio Anamnestico (disponibile sul sito web) sono fondamentali per la prestazione. Il certificato che attesta l’Idoneità Sportiva Agonistica dell’atleta verrà rilasciato al DELEGATO incaricato dalla Società di appartenenza. L’ATLETA MINORENNE dovrà essere accompagnato da un GENITORE o da PERSONA ESERCENTE PATRIA PODESTÀ nel rispetto delle norme medico legali. prenotazione IL PRESIDENTE (Firma e Timbro) Se l’atleta fosse in convalescenza dalla MALATTIA o ancora in TERAPIA FARMACOLOGICA si prega di contattare telefonicamente il Servizio al numero 0444 756467 (lunedì - venerdì 08:00-10:00) Le assenze per le quali non sia pervenuta DISDETTA ENTRO 48 ORE precedenti la data fissata sono soggette all’addebito della tariffa (DRG 600/2007). Per l’ANNULLAMENTO della prenotazione è NECESSARIO essere in possesso del N° DI PRENOTAZIONE e contattare telefonicamente il Servizio al numero 0444 756454 Servizio di Medicina dello Sport Struttura Polispecialistica Territoriale — Sandrigo Azienda ULSS n.6 “VICENZA” Piazza Giacomo Zanella, 9 36066 Sandrigo (Vicenza) Prenotazioni: 0444 756530 Annullamento: 0444 756454 Comunicazioni: 0444 756467 Fax: 0444 750153 [email protected] www.ulssvicenza.it/nodo.php/1511