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Attualità terapeutiche e diagnostiche delle patologie della retina

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Attualità terapeutiche e
diagnostiche delle
patologie della retina
S.C.Oculistica
Direttore Dr.Guido CARAMELLO
Enza PIROZZI
21-05-2014
TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA (OCT)
La OCT è una tecnica di imaging medico:
• non invasiva;
• fornisce immagini ad alta risoluzione della retina e della
parte anteriore dell’occhio: il potere di risoluzione spaziale è
di circa 7-10 µm ;
• si basa su una tecnica interferometrica che utilizza luce del
vicino infrarosso (λ da 700 nm a 1 µm);
• La luce ad alta lunghezza d’onda permette di penetrare a
maggiore profondità nel tessuto biologico rispetto ad altre
tecniche;
• Le prime immagini in vivo della struttura della retina sono
state pubblicate nel 1993.
2
UN MODERNO APPARATO DI OCT
3
L'OCT proietta sulla retina un fascio di lunghezza d'onda nel
vicino infrarosso (820 nm) generato da un diodo
superluminescente; confronta quindi i tempi di propagazione
dell'eco della luce riflessa dalla retina con quelli relativi allo stesso
fascio di luce riflesso da uno specchio di riferimento posto a
distanza nota. Benché la luce riflessa dalla retina sia composta da
echi multipli, la distanza percorsa dagli stessi viene determinata
tramite la variazione della distanza dallo specchio di riferimento.
L'interferometro OCT rileva elettronicamente, raccoglie, elabora e
memorizza gli schemi di ritardo dell'eco provenienti dalla retina.
I tomogrammi vengono visualizzati in tempo reale utilizzando una
scala in falsi colori che rappresenta il grado di riflettività dei tessuti
posti a diversa profondità: i colori scuri (blu e nero) rappresentano
zone a minima riflettività ottica, mentre i colori chiari come il rosso
ed il bianco definiscono zone molto riflettenti.
4
Infine il sistema memorizza le scansioni selezionate,
permettendone la successiva elaborazione, tra cui la possibilità di
correggere l'effetto dei movimenti oculari longitudinali.
L'OCT è quindi un esame semplice, rapido, non invasivo ed
altamente riproducibile, ma è limitato dalla presenza di qualsiasi
opacità dei mezzi diottrici (edema o leucomi corneali, cataratta,
emovitreo) e dalla miosi.
Le immagini tomografiche ottenute con l'OCT permettono uno
studio sia di tipo qualitativo che quantitativo del tessuto retinico,
con la possibilità di dirigere la scansione direttamente verso la
zona di interesse grazie alla contemporanea osservazione della
retina. Dal punto di vista qualitativo su ogni scansione si può
effettuare un'analisi della morfologia e del grado di riflettività degli
strati retinici. Per quanto riguarda la valutazione quantitativa lo
strumento permette di misurare lo spessore della retina, che può
5
anche essere rappresentato in mappe di spessore.
RICOSTRUZIONI: SITUAZIONI FISIOLOGICHE
E PATOLOGIE
Sezione tomografica della regione
maculare in condizioni normali
Fibrosi pre-retinica. Si possono osservare
aumento dello spessore retinico, scomparsa
della depressione foveale e presenza di
aree a diminuita reflettività all'interno della
retina, indice di edema intraretinico
L'OCT è l’esame più indicato per selezionare i
casi di foro maculare e di sindrome
dell'interfaccia vitreo-retinica potenzialmente
suscettibili di trattamento chirurgico
6
(vitrectomia)
RICOSTRUZIONI: PATOLOGIE
L'OCT consente una semplice e sensibile diagnosi dell'edema maculare secondario a
retinopatia diabetica, occlusione della vena centrale della retina, uveite, fibrosi preretinica o post-intervento di cataratta. In questi casi le sezioni tomografiche mostrano un
aumento più o meno marcato dello spessore della retina, che può mostrare al suo
interno aree tondeggianti a ridotta reflettività, segno di accumulo intraretinico di liquido
(edema cistoide). L'ispessimento retinico può essere quantificato e venir rappresentato
in mappe di spessore retinico, di evidente utilità nel corso del follow-up del paziente
7
RICOSTRUZIONI: PATOLOGIE
Distacco del neuroepitelio maculare. Nella Corioretinopatia Sierosa
Centrale di tipo acuto l'OCT permette di valutare in modo oggettivo e
quantificabile il distacco del neuroepitelio e l'eventuale presenza di piccoli
distacchi dell’epitelio pigmentato associati, con la possibilità di monitorarne
l'evoluzione spontanea o successiva a trattamento fotocoagulativo. Anche
piccoli sollevamenti del neuroepitelio, non clinicamente identificabili
all'esame biomicroscopico, possono essere evidenziati dall’OCT sotto
forma di sottili bande a ridotta reflettività comprese tra il complesso EPRcoriocapillare e lo strato dei fotorecettori
8
AMD
Age-related maculopathy
Malattia degenerativa che colpisce la
porzione centrale della retina (macula)
con frequenza crescente sopra i 50 anni
(oltre 1 su 10 >85 anni)
• Circa 20.000 nuovi casi
per anno in Italia
• 150.000-250.000 casi
prevalenti
La maculopatia correlata all’età è la prima causa di
grave ipovisione nei paesi industrializzati
compare
compare dopo
dopo ii 50
50 aa
aa di
di eta’
eta’
10%
10% della
della popolazione
popolazione tra
tra ii 65
65 ee ii 75
75 aa
aa
30%
30% della
della popolazione
popolazione >75
>75 aa
aa
Destinate
Destinate aa crescere
crescere di
di 33 volte
volte nei
nei prossimi
prossimi 25
25 aa
aa
Kansky
Kansky 2004
2004
Epidemiologia
La DMS è la prima causa di cecità legale nei Paesi
Industrializzati >50 aa.
Dopo i 50 aa, l’incidenza cresce costantemente.
Considerando che nel 2020 è previsto un
aumento del 107% della popolazione over 65aa
la
DMS va considerata malattia
sociale.
Framingham Eye Study
Beaver Dam Eye Study
Baltimore Eye Study
Reticolo di Amsler
SINTOMI
Calo
Calo del
del visus
visus (( >>
>> nella
nella DMLE
DMLE umida),
umida), visione
visione
offuscata,
offuscata, progressiva
progressiva perdita
perdita visione
visione centrale
centrale
Immagini
Immagini distorte,
distorte, ondulate,
ondulate, interrotte,
interrotte, irregolari
irregolari
Difficoltà
Difficoltà alla
alla lettura
lettura
<< Visione
Visione dei
dei colori,
colori, << Sensibilità
Sensibilità al
al contrasto
contrasto
Fotopsie
Fotopsie (( sfarfallii,
sfarfallii, lampi
lampi luminosi)
luminosi)
AMD
Classificazione AREDS
Age-Related Eye Disease Study e
Wisconsin Grading System
•No DMS: assenza o poche e piccole drusen <64 micron
•DMS precoce: combinazione di molte piccole drusen o poche
drusen intermedie (63-124 micron) o anomalie EPR
•DMS intermedia
numerose drusen
intermedie,o almeno una
large drusen >125 micron
o atrofia geografica non
coinvolgente la fovea
DMS avanzata: “secca” e“umida”
Bird, Bressler 1995
DMS Avanzata
DMS secca:
Atrofia
Geografica
dell’EPR e della
coriocapillare
coinvolgente la
fovea
DMS essudativa:
Neovascolarizzazione
coroideale (CNV)
Distacco sieroso e/o
emorragico EPR
Essudati lipidici
Proliferazione fibrovascolare
sottoretinica e subEPR
Cicatrice disciforme
La diagnosi di DMS Neovascolare e Atrofica viene
posta in base alla obiettività clinica, ma è
confermata o ampliata dalle tre principali tecniche
di “Imaging” della Macula, che hanno scopi
diagnostici e terapeutici:
FAG, Angiografia al verde indocianina (ICG) OCT
ICG
FAG
OCT
FAG fluoresceina sodica, picco di eccitazione tra
465-490 nm(luce blu) e picco di emissione (520-530
nm) iniettata e.v.
Permette l’ analisi dettagliata del circolo retinico
80% si lega alle proteine plasmatiche
In condizioni normali , non fuoriesce dal circolo
retinico, per la presenza delle giunzioni serrate
(barriera emato-retinica).
La patogenesi della
formazione dei neovasi
coroideali è meno nota di
quella dei neovasi in corso di
retinopatia ischemica
UP-regulation
Angiogenesi
Fattori
Pro-angiogenesi
VEGF
Vascular-EndothelialGrow-Factor
Downregulation
Fattori
angiostatici
PEDF
Pigment-EpithelialDerived-Factor
TERAPIA FORME
NEOVASCOLARI
RAZIONALE
Rimuovere
Obliterare
neovasi
Inibire
neoangiogenesi
neovasi
Terapia
Terapia
Terapia
Fisica: laser e
PDT
medica
chirurgica
Terapia chirurgica
•Rimozione della MNSR
•Traslocazione Maculare
•Trapianto di EPR
Trapianto di Epitelio Pigmentato
Razionale
ripristinare la funzionalità ridotta o assente
dell’epitelio pigmentato retinico
Bruch
Novel Drugs for Ophthalmic
Indications
• Ranibizumab has been approved by AIFA:
– To treat patients with neovascular AMD
– For macular edema following retinal vein
occlusion (RVO)
– For DME
• Aflibercept (VEGF Trap-Eye) is recently approved by
the AIFA for treating neovascular AMD.
• Intravitreal bevacizumab is widely used off-label for
the treatment of these conditions, especially
neovascular AMD.
Anti-VEGF intravitreali
• .
•
.
Ant-VEGF therapy
HYPOXIA
VEGF Isoforms
VEGF A Proteins
Anti VEGF
VEGF receptors
Neovascularization
Retina
Anterior Segment
BEVACIZUMAB (AVASTIN)
• Humanized mono-clonal antibody.
• Active Against all the isoforms of VEGF’s.
• Approved drug for treatment of
metastatic colorectal cancer.
BEVACIZUMAB
RANIBIZUMAB
(AVASTIN)
(LUCENTIS)
• Full Sized Antibody.
• Antibody Fragment.
• 148 kilodaltons.
• 48 kilodaltons.
• Half Life 20 days.
• Half Life of 3 days.
• Clearance is slow.
• Clearance 100 folds
• Long action & less
faster.
140 times higher
affinity.
dosage.
• Cost’s less.
•
• Costly.
BENEFITS OF BEVACIZUMAB
• High efficacy.
• Longer half life up to 20 days and thus fewer
•
•
•
•
•
•
injections.
Lack of preservative.
Higher safety dose: Normal i/v dose is 1.25mg
Retinal toxicity occurs at dosage > 3.5mg.
Insignificant systemic absorption and effect.
No experimentally proven toxicity.
Lower cost.
Wide availability.
Eylea
• Aflibercept è una proteina sintetizzata con
la tecnologia del DNA ricombinante. Sulla
porzione fissa costante della IGG umana
sono stati montati i domini chiave dei
recettori umani VEGFR1 e VEGFR2.
Si ottiene così un "recettore" potenziato,
solubile e iniettabile, in grado di catturare
e inattivare VEGFA, VEGFB e PlGF.
Eylea
• Eylea ha una affinità per i VEGF 150 volte
superiore rispetto a quella che essi hanno
per i loro recettori naturali. Per questo
appena iniettato Eylea sarà in grado di
catturarli prima che possano legarsi ai loro
siti innescando il danno.
Eylea
• Lo studio registrativo View ha dimostrato
l'equivalenza terapeutica di Aflibercept e
Ranibizumab con un numero inferiore di
iniezioni: 7 vs 12.
ANTI-VEGF COMPLICATION’S
• Vitreous Hemorrhage.
• Accidental injury to Lens capsule.
• Raised IOP.
• Retinal detachment.
• Central Retinal Artery Occlusion.
• Endophthalmitis.
Update on Anti-VEGF
Therapy in Diabetic Macular
Edema, Neovascular AMD,
and Retinal Vein Occlusion
A New Focus on Ophthalmic
Disease
• This drug class initially was used to
manage neovascular age-related macular
degeneration (AMD).
• Its value recently was affirmed for treating
both branch retinal vein occlusion (BRVO)4
and central retinal vein occlusion (CRVO).5
• Further clinical data support their use in
managing diabetic macular edema (DME).6
Clinical Trials of VEGF Inhibitors
The READ,3,7 RISE,8 and RIDE8 trials
involved the use of ranibizumab in
patients with DME.
• The DA VINCI trial9 demonstrated the
effect of aflibercept therapy in DME
patients.
• The 2-year results of the CATT trial10
compared use of bevacizumab with
ranibizumab therapy in AMD patients.
Clinical Trials of VEGF Inhibitors
• Investigators involved in the VIEW 1 and
VIEW 2 studies11 reported on the use of
aflibercept in patients with neovascular
AMD.
• The management of RVO changed after
analysis of the CRUISE and BRAVOstudy
results.
• Further information has been gathered in
the HORIZON study..
Issues Involved in Using VEGF
inhibitors
• Monthly versus as-needed dosing
• The choice of an anti-VEGF agent for
treating each condition
• Corticosteroid and laser therapy in
patients affected by RVO and DME
• The safety of intravitreal injections of
VEGF inhibitors
Diabetic Macular Edema
Diabetic Macular Edema:
DRCR Trial
• In the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
•
(DRCR) protocol I,6,13 investigators compared sham
therapy plus prompt focal laser treatment with:
– Ranibizumab plus prompt laser therapy
– Ranibizumab plus deferred laser treatment
– Triamcinolone plus prompt laser therapy
Two-year follow-up data recently showed improved
visual acuity and central foveal thickness in both
ranibizumab groups as compared with those receiving
sham plus laser therapy or triamcinolone plus laser
therapy.14
Diabetic Macular Edema:
RISE and RIDE Trials
• RISE8 and RIDE8 were two parallel studies comparing
•
•
•
the use of 0.3 or 0.5 mg of ranibizumab given monthly
with sham therapy for DME.
In the RIDE trial, patients receiving 0.3 and 0.5 mg of
ranibizumab gained 8.6 and 9.7 letters of visual acuity,
respectively.
Similar results were reported in the RISE trial, with
patients given 0.3 mg of ranibizumab gaining 10.0
letters and those given 0.5 mg gaining 9.3 letters.
Patients receiving ranibizumab at either dose level
showed improvement in visual acuity and retinal
thickness and a reduction in diabetic retinopathy.
Diabetic Macular Edema:
READ 3 Trial
• The READ 3 trial7 compared two different ranibizumab
•
•
•
doses in patients with DME.
Patients were randomized to groups receiving 0.5 or 2.0
mg of ranibizumab monthly for 6 months.
At month 6, patients in the 0.5-mg group gained a mean
of 8.72 letters, whereas those in the 2.0-mg group
gained a mean of 7.35 letters.
At month 12, patients in the 0.5-mg group gained 10.88
letters as compared with the 7.39 letters gained by the
2.0-mg group (P = 0.03).
Diabetic Macular Edema:
BOLT Study
• The BOLT study15 compared the use of
bevacizumab with focal laser therapy in
patients with DME.
• Patients in the bevacizumab group gained
a mean of 8.6 letters, whereas those in
tThe macular laser therapy group lost a
mean of 0.5 letters.
• Central foveal thickness also was reduced
in the bevacizumab group as compared
with the laser treatment group.
Diabetic Macular Edema:
DA VINCI Study
Results from the DA VINCI trial9
demonstrated improvement in the eyes of
patients with DME who used aflibercept as
compared with patients who underwent
focal laser therapy.
Diabetic Macular Edema:
Treatment Considerations
The current VIVID-DME (ClinicalTrials.gov
NCT01331681) and VISTA DME
(ClinicalTrials.gov NCT01363440) trials are
examining use of a loading dose of
aflibercept every month for 6 months
followed by dosing every 6 months.
– Data on these phase III trials should be
available in the coming years.
Diabetic Macular Edema:
Corticosteroid Therapy
• Corticosteroid therapy continues to be an
option for patients with DME.
• However, it tends to be used now in
individuals who do not respond to antiVEGF treatment.
• Increased intraocular pressure and
cataracts continue to be the main adverse
effects related to the use of
corticosteroids.
Diabetic Macular Edema:
FAME Trial
• The FAME trial16 examined the use of a
fluocinolone acetonide implant in patients
with DME.
• At 2 years, a greater than 15-letter
improvement in visual acuity was achieved
in:
Diabetic Macular Edema:
Corticosteroid Therapy
• The FDA has not approved the use of
fluocinolone acetonide implants for
treating DME because of insufficient safety
data.
• Marketing of the implant for this indication
is approved in Europe. In selected
patients, corticosteroid treatment remains
an option.
Neovascular AMD
Neovascular AMD:
Clinical Data and Options
• AMD is the leading cause of blindness
• During the past few months, data from several large
•
trials have impacted treatment options.
– Use of ranibizumab for neovascular (exudative) AMD
was first reported in the MARINA2 and ANCHOR3
studies.
– Frequency of ranibizumab dosing has been examined
in the PIER,18 PrONTO,19 SUSTAIN,20 EXCITE,21 and
HORIZON22 trials.
As anti-VEGF treatment alternatives have expanded,
ophthalmologists now have 3 options: ranibizumab,
aflibercept, and off-label bevacizumab.
Neovascular AMD:
The CATT Trial
• The results also affirmed the effectiveness of
•
•
off-label bevacizumab in treating neovascular
AMD.
differences in results between groups given
monthly or as-needed dosing would increase
further after 2 years.
Given that many patients with neovascular AMD
are treated for longer than 2 years, clinicians are
greatly interested in the long-term effects of
therapy.
Neovascular AMD:
The VIEW Trials
• Results from the VIEW 1 and VIEW 2
trials, which compared the use of
aflibercept with ranibizumab therapy for
exudative AMD, were reported recently.11
• These parallel, noninferiority trials
randomized a total of 1,217 North
American patients
– Three monthly 2-mg aflibercept injections
given as a loading dose followed by 2 mg of
aflibercept every 2 months
Neovascular AMD:
The VIEW Trials
• In 94%–96% of patients, moderate vision
loss was prevented.
• The three aflibercept groups had results
that were noninferior to those observed in
the ranibizumab group.
• Patients receiving 2.0 mg of aflibercept
monthly experienced a 10.9-letter gain as
compared with an 8.1-letter gain observed
in patients given monthly ranibizumab.
Neovascular AMD:
The VIEW Trials
• The VIEW 2 trial enrolled 1,240 patients in
Europe, Asia, and Latin America and had
outcomes similar to those of the VIEW 1
trial.11
• Aflibercept may be an option in patients
who do not respond well to ranibizumab
or bevacizumab.
Neovascular AMD:
The CATT Trial
• Geographic atrophy increased in the
monthly dosing groups when compared
with the as-needed dosing groups.
Retinal Vein Occlusion
Retinal Vein Occlusion:
FDA-Approved Drugs for
Treating RVO
• In 2009, the FDA approved the use of a
•
•
•
dexamethasone intravitreal implant for the
treatment of macular edema following RVO.
The following year, it approved the use of
intravitreal ranibizumab for the same indication.
In the past, RVO initially would have been
treated with observation.
Now, based on data from the CRUISE and
BRAVO studies, prompt treatment of RVO with
ranibizumab has become commonplace.
Retinal Vein Occlusion:
Clinical Trials
• Investigators involved in the COPERNICUS
study2reported data showing an
improvement in macular edema after 6
months of monthly aflibercept therapy in
patients with CRVO.
• Treatment regimens for RVO now typically
start with monthly injections of anti-VEGF
agents before patients are switched to asneeded dosing with monthly monitoring.
OZURDEX
CRVO
AV 0,05
AV 0,1….after 3 months without therapy
AV 0.4 ….after 3 injections of Avastin
AV 0,4 …after 1 months from Ozurdex
BRVO+OZURDEX
AV 0,1
AV 0,6
…..After 3 months
Retinal Vein Occlusion:
Clinical Trials
• Based on data from the HORIZON trial, in
which patients initially enrolled in CRUISE
or BRAVO continued therapy with asneeded treatment, fewer injections were
required after the initial 12 months of
therapy.
• Focal laser therapy often is used
adjunctively after 5–6 months of initial
therapy.
Safety of Anti-VEGF Therapy
• In recent clinical trials evaluating VEGF inhibition in patients with
DME, exudative AMD, or RVO, endophthalmitis occurred in about
1% of patients, about the same frequency as reported in prior
studies.
• As previously mentioned, increased geographic atrophy has been
observed in patients with neovascular AMD receiving monthly
injections of ranibizumab or bevacizumab.10
– However, this finding has not been reported in patients who
were treated with VEGF inhibitors for DME or RVO.
– It is not clear whether this increase in geographic atrophy is
directly related to anti-VEGF therapy.
• Systemic adverse effects in patients with neovascular AMD
previously were evaluated in the SAILOR trial.
DISTACCO SIEROSO DEL NEUROEPITELIO
Soggetti giovani 20-45 anni
M>F
Metamorfopsia
Sintomi soggettivi
Micropsia
Scotoma positivo
Causa
Predisposizione individuale
A
A volte
volte si
si associano
associano piccoli
piccoli distacchi
distacchi e/o
e/o alterazioni
alterazioni cicatriziali
cicatriziali dell’epitelio
dell’epitelio
pigmentato
pigmentato
CASO CLINICO
CRS: SEDE INFEROFOVEALE
O
TERAPIA
TERAPIA FOTODINAMICA
FOTODINAMICA
VERTEPORFINA
-MA)
VERTEPORFINA (BPD
(BPD-MA)
CH2
H2C
O
H2C
O
C
H
H2C
NH
O
C
H
2
N
Affinità delle metalloporfirine per i
tumori descritta nel 1940
NH
D
H2
O
CH2
O
I derivati dell’ematoporfirina sono stati
usati nel trattamento clinico dei tumori
O
H
O
H2C
O
Si formano ccomplessi
omplessi verteporfina
-LDL
verteporfina-LDL
I complessi verteporfina
verteporfina-LDL
-LDL si accumulano nell
nell’endotelio
’endotelio dei
neovasi coroideali
La verteporfina attivata dalla luce laser produce radicali liber
liberii
dell
’ossigeno
dell’ossigeno
I radicali liberi danneggiano ll’endotelio
’endotelio dei neovasi, occludono le
membrane neovascolari sottoretiniche, preservando ll’EPR
’EPR e la
retina
Occlusione
Occlusione neovasi
neovasi con
con trombi
trombi ee danno
danno
ultrastrutturale
ultrastrutturale dell’endotelio.
dell’endotelio.
Numerosi
Numerosi neovasi
neovasi con
con vacuolizzazione
vacuolizzazione ee
frammentazione
frammentazione dell’endotelio.
dell’endotelio. Qualche
Qualche
globulo
globulo rosso
rosso extravasale.
extravasale.
Riscontro
Riscontro di
di neovasi
neovasi con
con endotelio
endotelio normale
normale
e/o
e/o cellule
cellule endoteliali
endoteliali immature.
immature.
Possibile
Possibile vacuolizzazione
vacuolizzazione delle
delle cellule
cellule
dell’epitelio
dell’epitelio pigmentato
pigmentato
Schnurrbusch U.E.K. et al. ‘01
CASO CLINICO
PRE
POST
Enzymatic Vitreolysis
with Ocriplasmin
for Vitreomacular
Traction and Macular
Hole
Progression of Vitreomacular
Traction to Macular Hole
Normal OCT
Normal vision
VMA causing
VMT
Metamorphop
sia
VMA causing
macular hole
Central
blindness
MH incidence estimated between 8-30 /100 000
3 times more frequent in females
in 11%>
80% have VMT
OCT, Bilateral
optical coherence
tomography
GO (Oftalmologo Generale)
Specialista retina medica.
Specialista retina chirurgica
percorso diagnostico e terapeutico
in fori maculari (MH)
Sintomi
• visione distorta
• minorazione visiva
• raramente la cecità
...
A Case of Macular Hole Closure After
Intravitreal Ocriplasmin Injection, shown by
Spectral Domain OCT
Stalmans P et al. N Engl J Med 2012;367:606
(supplementary material)
Next slide
MIVI study
• Vitreous manipulation effected through
intravitreal injection may occasionally result
in a PVD, in which case, the placebo
injection of 0.1 mL may have induced some
treatment response
• The superior therapeutic effects of the
ocriplasmin injection would then be
indicative of an additional biologic effect of
enzymatic vitreolysis over placebo
Stalmans P et al. N Engl J Med 2012;367:606
Next slide
MIVI study
• Enzymatic vitreolysis represents a means to
resolve VMT and to close MH
• Intravitreal injection of ocriplasmin was
superior to injection of placebo in altering
the vitreoretinal interface of affected eyes,
although it was accompanied by some,
mainly transient, ocular adverse events
Stalmans P et al. N Engl J Med 2012;367:606
• „ Watchful waiting“ of VMT can lead to
•
•
•
irreversible retinal damage, cysts and hole
formation
Spontaneous separation of VMT occurs rarely
Vitreous surgery indicated if VA loss or disease
progression but surgical trauma to retina
possible as well as complications (f.Ex. hemm,
endop, RD)
Pharmacologic treatment to vitreous separation
may separate the vitreous timely, will cause
less manipulation to the retina and improve
vision in a considerable number of patients
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