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consenso informato risonanza magnetica

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AZIENDA OSPEDALIERA “S. MARIA DEGLI ANGELI” – PORDENONE
DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Medicina Nucleare 0434-399630
Radiodiagnostica Pordenone 0434-399850
Radiologia Interventistica Pordenone 0434-399850
Radiologia Maniago 0427-735222
Radiologia Sacile 0434-736349
Radiologia San Vito al Tagliamento 0434-841218
Radiologia Spilimbergo 0427-595522
Rev. 5 – 25/02/2014
DOCUMENTO PER L’ESECUZIONE DI INDAGINE DI
RISONANZA MAGNETICA
COGNOME…………………..………………
Ambulatoriale
SI
NO
NOME…………………..……………………
Degente
SI
NO
Data di nascita………./ .………/……………
Reparto………………………………….
Controindicazioni assolute
In presenza anche di una sola delle seguenti controindicazioni l’indagine di Risonanza Magnetica non può
essere effettuata:
Paziente portatore di pace-maker cardiaco
Paziente portatore di schegge o frammenti metallici in sede oculare,intracranica, viscerale
Paziente portatore di protesi del cristallino con anse di titanio o platino(anno
dell’intervento…………..)
Paziente portatore di clips magnetiche vascolari intracraniche e cardiache, impianti
auricolari
metallici, catetere di Swan- Ganz, elettrodi endocorporei, connettori metallici di shunt ventricoloperitoneali, filtri vascolari/stent e spirali magnetici, dispositivi endocorporei ad attivazione magnetica
o elettrica, neurostimolatori, stimolatori di crescita ossea, pompe per infusione continua di farmaci,
sfinteri e impianti oculari magnetici
Paziente portatori di valvole cardiache
N.B. In caso di recente impianto di stent vascolare amagnetico, l’esame RM non può essere effettuato prima
di 3 mesi dalla procedura
06/03/2014Mod. 9/ rx
A CURA DEL MEDICO CURANTE
A CURA DEL MEDICO CURANTE
Il Paziente presenta controindicazioni assolute che non consentono di effettuare la
Risonanza Magnetica?
SI

NO 
Situazioni particolari
In presenza di una delle seguenti situazioni particolari, l’effettuazione dell’indagine di
Risonanza Magnetica viene valutata caso per caso dal Radiologo:
stato di gravidanza
stato di allattamento
turbe della termoregolazione
presenza di corpi estranei metallici
attività lavorativa in qualità di tornitore, saldatore,carrozziere ecc.
incidenti di caccia, ferite di guerra ecc.
interventi chirurgici che hanno interessato collo, addome, torace, arti
paziente portatore (con) di anemia falciforme
paziente portatore di pompe da infusione di farmaci
paziente portatore di corpi intrauterini
paziente portatore di protesi ortopediche metalliche, placche, viti, fili, chiodi,
distrattori della colonna e simili, impianti chirurgici ferromagnetici
claustrofobia
Data _____/______/________Firma del Medico Curante__________________________________
Per effettuare l’esame occorre togliere: lenti a contatto, protesi mobili, cosmetici dal volto,
fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, ganci, oltre a qualunque tipo di oggetto
metallico, carte di credito, schede magnetiche.
Per presa visione
Data _____/______/________
FirmadelPaziente)____________________________
NOTE TSRM………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………...………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
06/03/2014Mod. 9/ rx
Consenso informato
ALL’IMPIEGO DEL MEZZO DI CONTRASTO IN RISONANZA MAGNETICA
La Risonanza Magnetica utilizza i campi magnetici e le radiofrequenze (analoghe a quelle della radio) per vedere
all’interno del Suo corpo. Il Suo medico curante ritiene che questo esame fornirà delle informazioni per capire meglio il
Suo problema clinico e quindi trattarlo con la terapia più opportuna.
Durante l’esame di Risonanza Magnetica è talvolta necessario che Le venga somministrato un Mezzo di Contrasto,
ossia un liquido che ci permetterà di vedere meglio i Suoi organi. Esso viene iniettato in una vena del braccio prima di
acquisire le immagini di Risonanza Magnetica.
I Mezzi di Contrasto attualmente a disposizione sono prodotti estremamente sicuri e sono stati somministrati a milioni
di pazienti, ma occasionalmente possono dare dei problemi. I medici e il personale paramedico del servizio di
Radiologia sono addestrati per curare nel modo migliore queste reazioni nel caso si verificassero. I tipi di reazioni che si
manifestano in casi sporadici sono:
1. reazioni minori, come starnuti o nausea. Queste reazioni non richiedono alcuna terapia medica e la
probabilità che si verifichino è circa di 1 caso su 100 pazienti (1%).
2. reazioni severe: queste reazioni richiedono di solito una terapia medica e comprendono ad esempio
difficoltà respiratorie, battiti cardiaci irregolari, convulsioni o perdita di coscienza. La probabilità che
si verifichi una reazione di questo tipo è circa di 1 su 10.000 pazienti (0.01%). Assai raramente, come
succede con molti farmaci, i Mezzi di Contrasto possono causare il decesso. La probabilità che ciò
avvenga è più teorica che reale essendo stata riportata in 1 solo caso su 5.000.000 di esami con
Mezzo di Contrasto.
3.
in casi estremamente rari, e solo in pazienti affetti da insufficienza renale grave o
sottoposti a dialisi, è stata segnalata una fibrosi progressiva, denominata Fibrosi
Nefrogenica Sistemica(FNS)che interessa soprattutto gli arti con possibilità di inabilità
permanente.
Per consentire l’esecuzione dell’esame con il Mezzo di Contrasto è necessario il digiuno da almeno 6 ORE
A CURA DEL MEDICO CURANTE
Esame Ematochimico della CREATININA (eseguito non oltre i 30 giorni antecedenti l’esecuzione
dell’esame)
mg/dl........................................................................
Prelievo del...................................(
ALLERGIE
NO
SI
Se SI quali…………………………..
In caso di allergia è necessario effettuare un pretrattamento secondo lo schema in allegato
ANAMNESI e NOTIZIE CLINICHE…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
06/03/2014Mod. 9/ rx
Data _____/______/________Firma del Medico Curante________________________________
RACCOMANDAZIONE PER PAZIENTI PORTATRICI DI IUD
IN RISONANZA MAGNETICA
Si avvertono le Pazienti portatrici di dispositivi intrauterini (IUD SPIRALE) che tali
presidi, se sottoposti all’azione di un campo magnetico elevato come quello della macchina
di Risonanza Magnetica presente in questa Radiologia (1,5T), possono essere soggetti a
piccoli movimenti o parziali dislocazioni.
Per tale motivo, affinchè non venga meno l’efficacia del dispositivo, è opportuno che una
volta eseguita l’indagine RM la Paziente si sottoponga ad una visita di controllo
ginecologica, atta ad escludere eventuali mal posizionamenti o dislocazioni dei dispositivi
intrauterini.
Nel caso la paziente sia portatrice di dispositivo intrauterino dovrà firmare questo modulo
per presa visione e consegnarlo al personale addetto al momento dell’indagine.
Per presa visione
Data……../……../………../
Firma ( Paziente)………………………………………….
Il/la sottoscritto/a
(nome)______________________________(cognome)__________________________________________
dichiara di essere stato informato esaurientemente in merito all’esame radiologico da
eseguire, sulle indicazioni e gli eventuali rischi e conseguenze che da esso possono derivare.
Di aver richiesto delle delucidazioni in merito a:…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Confermo di aver ben compreso le spiegazioni che mi sono state fornite (attraverso questo
foglio) e pertanto acconsento a sottopormi a questa procedura.
Data ____/_____/______
Firma_______________________________________________________
Data ____/_____/______
Firma del Medico Radiologo____________________________________
A USO INTERNO
Il paziente e stato identificato per due volte con diversa modalità.
Data: ____/_____/______
06/03/2014Mod. 9/ rx
Firma dell’Operatore:__________________________________
Questo documento è parte integrante della documentazione clinica del paziente.
ALLEGATO PER PAZIENTI ALLERGICI
In caso di diatesi allergica accertata, è consigliato il seguente protocollo di desensibilizzazione:
Sospetto Allergico Lieve
2 GIORNI PRIMA DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
1 1GIORNO PRIMA DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
IL GIORNO DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Metilprednisolone 20 mg ev
Da somministrare a cura del
Medico Radiologo
Sospetto Allergico Importante
2 GIORNI PRIMA DELL’ESAME
1 GIORNO PRIMA DELL’ESAME
IL GIORNO DELL’ESAME
Cetirizina 10 mg x 2/die
Cetirizina 10 mg x 2/die
Cetirizina 10 mg x 2/die
Prednisone 5 mg x 3/die
Prednisone 5 mg x 3/die
Prednisone 5 mg x 3/die
Omeprazolo 20 mg al mattino
Omeprazolo 20 mg al mattino
Omeprazolo 20 mg al mattino
Metilprednisolone 20 mg ev
Da somministrare a cura del
Medico Radiologo
06/03/2014Mod. 9/ rx
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