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adaIII_37 SCHEDA DI ISCRIZIONE corso orl

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COD.#adaIII_37 #
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SCHEDA!DI!ISCRIZIONE!DEADLINE:!09!GIUGNO!2014!dopo$tale$data$sarà$possibile$iscriversi$solo$in$sede$
ANAGRAFICA
COGNOME:!
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CODICE!FISCALE:!
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!!!!!!!NOME:!
ENTE:!
INDIRIZZO!ENTE:!
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REPARTO:!
INDIRIZZO!PRIVATO:!
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TEL.!PRIV.:!
RUOLO:!
CELLULARE:!
TEL.:!
FAX!PRIV.:!
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E3MAIL!(necessaria!per!confermare!l’iscrizione)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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FAX:!
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QUOTA#DI#ISCRIZIONE#include partecipazione alle sessioni scientifiche, kit congressuale, attestato di partecipazione, ristorazione da programma
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Soci#G.R.L.#ORL!!!
☐ Gratuita*!
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Non#Soci!!
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*$se$in$regola$con$il$pagamento$della$quota$associativa$2014$
$
I$soci$potranno$saldare$la$quota$associativa$di$20.00$€$in$sede$
congressuale$o$tramite'pagamento)con)bonifico)bancario.$
!
☐ €!50.00!iva$inclusa$
Per$effettuare$l’iscrizione$è$necessario$inviare$la$presente$scheda$
compilata$in$tutti$i$suoi$campi$unitamente$alla$copia$del$bonifico$
bancario$effettuato.""
Non"saranno"prese"in"considerazione"iscrizioni"non"
accompagnate"da"tale"documento."
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DATI#BANCARI#PER#VERSAMENTO#QUOTA#ASSOCIATIVA#E#ISCRIZIONE#CORSO#
Gruppo&Romano&Laziale&di&ORL#–!Via$L.$Pigorini$6,"00162!Roma$
IBAN%IT%60%S%0310403207000000822224$
Si#prega#di#indicare#la#specifica#del#versamento#nella#causale."
"
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Il#Gruppo#Romano#Laziale#emetterà#ricevuta#fiscale#da#intestare#a:
INTESTAZIONE:!
INDIRIZZO!PRIVATO:!
CF:!
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Autorizzo! il! trattamento! dei! miei! dati! personali! ai! sensi! del! D.Lgs! 30/06/2003! n.! ! 196! sulla! privacy.! I! dati! non! saranno! né! diffusi,! né!
comunicati!a!soggetti!diversi!da!quelli!che!concorrono!alla!prestazione!dei!servizi!richiesti.!
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DATA!_______________________________________!FIRMA!____________________________________
Segreteria Organizzativa: Ad#Arte#srl#
Sede!Operativa:!Via!G.!Di!Vittorio!2!3!40057!Cadriano!di!Granarolo!E.!(BO)!3!Italy!!
051/19936166!
!
!051/19936706!
[email protected]!!!!!!!!!!!!!!!!!www.adarteventi.com!
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