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3 Infiltrazioni intra-articolari. L. Di Sante

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ACCESSI
EFFETTI INDESIDERATI E
COMPLICANZE
CONSENSO INFORMATO
ACCESSI
IN LETTERATURA…
Ginocchio
Cem Esenyel et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2007) 15:573–577
Accessi
Accessi
IN LETTERATURA…
Sonographically guided injections of HA into the
knee joint had a significantly greater accuracy rate
(95.6%) than blind injections (77.3%; P = .01)
Intra-articular injections via an MPP using
sonographic guidance may raise the accuracy rate
in knee joint injections.
Im SH et al. J Ultrasound Med. 2009 Nov;28(11):1465-70.
Accessi
Transtrocanterico
Posteriore
Accuratezza intorno al 70-80%
Accuratezza intorno al 60%
IN LETTERATURA…
Anca
…Blind injection of the osteoarthritic hip joint can be inaccurate
even with careful technique…..
Diraçoğlu D, at coll. Evaluation of needle positioning during blind intra-articular hip injections for osteoarthritis: fluoroscopy versus
arthrography. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Dec;90(12):2112-5.
…The success rate of blind injections was 65.1%. …..
Kurup H. Do we need radiological guidance for hip joint injections? Acta Orthop Belg. 2010 Apr;76(2):205-7.
…The anterior approach was successful in only 60% of injections,
and the lateral technique was successful in 80% of injections…..
Leopold SS, at coll. Safety and efficacy of intraarticular hip injection using anatomic landmarks. Clin Orthop Relat Res. 2001
Oct;(391):192-7.
Accuracy of Sonographically
Guided Intra-articular Injections
in the Adult Hip
98% of sonographically placed needles were accurate
Jay Smith, MD et al. J Ultrasound Med 2009; 28:329- 335
Sonographically
Guided Intra-articular Injections
in the Adult Hip
Sonographically
Guided Intra-articular Injections
in the Adult Hip
ACCESSI SPALLA SUB-ACROMIALE
Laterale
Attenzione non sono
accessi intra-articolari
ma peritendini e/o
bursali
Posteriore
ACCESSI SPALLA ANTERIORE INTRA-ARTICOLARE
IN LETTERATURA…
Spalla
Only 26.8% (11 of 41) of injections placed anteriorly were actually intra-articular
Sethi PM et al, Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint. Arthroscopy. 2005
96% of injections were accurately administered into the glenohumeral
joint
Esenyel CZ et al, Accuracy of anterior glenohumeral injections: a cadaver study. Arch Orthop Trauma Surg. 2010
Superior glenohumeral injections were successful in 18 of 19 (94.7%) shoulders
Kim JS et al, Accuracy of the glenohumeral injection using the superior approach: a cadaveric study. Am J Phys Med Rehabil. 2010
Accuracy rate of 52.4%
Hegedus EJ et al, Positive outcomes with intra-articular glenohumeral injections are independent of accuracy. J Shoulder Elbow Surg.
2010
ACCESSO POSTERIORE INTRA-ARTICOLARE
Cercine glenoideo
Glenoide
ACCESSO BURSALE ECOGUIDATO
IN LETTERATURA…
Trapezio-metacarpale
The needle was incorrectly placed in
42% of cases and its position had to
be adjusted using fluoroscopy to
ensure correct intra-articular
placement.
Helm AT, Et Al.Int J Clin Pract. 2003 May;57(4):265-6.
ASPETTI TECNICI GENERALI
INFILTRAZIONE ECOASSISTITA
ASPETTI TECNICI GENERALI
Visione in parallelo
ASPETTI TECNICI GENERALI
In trasverso
EFFETTI INDESIDERATI E
COMPLICANZE
I corticosteroidi più comunemente usati
sono:
•Triamcinolone Kenacort
•Metilprednisone Medrol
•Idrocortisone Flebocortid
Corticosteroidi:
In generale con steroidi a bassa solubilità abbiamo lunga durata d’azione
flebocortid
Depo-medrol
Kenacort
Corticosteroidi
Le infiltrazioni con gli steroidi potrebbero interferire con la
funzione dei leucociti causando infezione. Il cortisone inibisce
la chemiotassi dei monociti, riduce la fagocitosi e inibisce la
produzione di citochine.
Corticosteroidi
La risposta immunosoppressiva degli steroidi potrebbe essere la
causa della possibile suscettibilità delle infezioni dopo qualsiasi
tipo procedura chirurgica
Corticosteroidi
..il nostro studio suggerisce che nei pz. candidati alla
protesi d’anca le iniezioni intra-articolari di steroidi
sono controindicate.
The overall rate of revision for the injection group was 12.5% compared
with 1.02% of 979 THAs carried out at our hospital during the same period.
Corticosteroidi
ATTENZIONE: ridurre il N. delle infiltrazioni……...
…….multiple injections into joints may cause
progressive damage to the articular
cartilage………..
Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Arthritis Rheum 1995;38:1535-40.
L’atrofia cutanea superficiale e la discromia sono
dovute ai seguenti fattori:
Inibizione degli effetti dei fibroblasti con
ridotta sintesi di proteine
Blocco della via linfatica
Accumulo di fluidi
Necrotizing fascitis following intra-articular
steroid injection:
Case report and review
Autors
Age
Injection
site
Isolated
pathogens
Birkinshaw
41 F
Shoulder
Group A strep Penicillin G, flucloxacillin
Dead
Regev
80 F knee
Penicillin clindamycin and
cefotaxime
Dead
Surgical ddisarticulation,
antibioticsebridement
Dead
Streptococcus Surgical debridement and
pyogenes
arm amputation
Dead
Staphylococc
us aureus
Hofmeister 69
M
Greater
Group A, btrochanteric hemolytic
bursa
Strep.
Unglaub
74
M
Shoulder
Fanfarillo
85 F Shoulder
DM
Therapy
Ampicillin/sulbactam and
metronidazolesurgical
debridement
Outcome
Survived
La sindrome di Nicolau è una rara complicanza
osservata dopo infiltrazioni di steroidi. É causata
da una acuta trombosi arteriosa (spasmo) dovuta
all’iniezione del farmaco insolubile che provoca un
danno del tessuto interessato da quella arteria. Si
manifesta con:
Dolore
Discromia cutanea in sede (violacea)
Estese necrosi
Danni ai nervi
Gangrene
Sindromi compartimentali
Il pz. Dopo 4 gg dalla procedura infiltrativa di Oz. si è recato dal medico
riferendo dolore al ginocchio. Il dott. ha prescritto ghiaccio, riposo e antiinfiammatori. Tuttavia la sintomatologia clinica non si è risolta e l’esame fisico
mostrava una riduzione del ROM articolare, termotatto e gonfiore con dolore e
assenza febbre.
Gli esami di laboratorio presentavano una VES di 85 e PCR di 11,3 mg/dl.
L’aspirato ha evidenziato: WBC con una prevalenza di neutrofili (92%) e
leucocitosi e positività per infezione da P. aeruginosa. Nel frattempo è stato
eseguito un drenaggio artroscopico ed un’irrigazione con soluzione salina e
somministrazione di ampicillina 2 g ogni 6 ore. Inoltre il batteriogramma
mostrava una indicazione alla piperacillina che è stata somministrata ev.
Dopo12 gg di terapia la sintomatologia si è risolta.
Un più efficace trattamento comprende :
- una diagnosi precoce
- Individuare il germe dal liquido sinoviale
- Un debridment chirurgico con irrigazione dell’arto o per via
artroscopica o con l’artrotomia.
-Iniziare una immediata terapia antibiotica (gram negativi) prima dei
risultati dell’antibiogramma e dell’esame culturale.
L’incidenza di una artrite settica (AS)è di 1/3000 a 1/50.000 con l’utilizzo degli steroidi,
L’AS sembrerebbe molto più rara quando si utilizza l’ai.
CONCLUSION:
Despite the rarity of septic arthritis following injections,
patients should be informed of the risk of septic arthritis
and the possible consequences.
Complicanze
Complicanze minori:
• depigmentazione intorno la sede dell’infiltrazione
• Atrofia del tessuto adiposo sottocutaneo
L'introduzione di flora cutanea nella guaina del
tendine può portare a tenosinoviti suppurative
con complicazioni disastrose
Complicanze
Signora di 53 aa, cinque giorni dopo l’infiltrazione è stata sottoposta ad
intervento chirurgico di debridement, drenaggio del pus e lavaggio della
ferita. E stato trovato tessuto necrotico sia in corrispondenza della
guaina flessoria che estensoria.
Andrew Yam et el. The Journal of Hand Surgery vol. 34e no. 5 october 2009
Complicanze
L’istologia
ha
necrotizzante,
confermato
con
un
la
pesante
diagnosi
di
quadro
fascite
d’infiltrato
infiammatorio nella fascia e necrosi della stessa.
L’esame culturale del tessuto prelevato ha messo in
evidenza: Staphylococcus aureus
Andrew Yam et el. The Journal of Hand Surgery vol. 34e no. 5 october 2009
In entrambi i casi il
cortisone ha promosso
l’embolizzazione dell’arteria
radicolare come probabile
meccanismo di lesione
L’arteria
radicolare
midollare si continua con
l’arteria radicolare magna a
livello lombare.
Infarto del midollo spinale
I pazienti dovrebbero essere informati dei
rischi che riguardano Ie infezioni e di alcune
controindicazioni che abbiamo accennato
ATTENZIONE
PRIMA QUALSIASI PROCEDURA “INVASIVA” FARE
SEMPRE FIRMARE
IL CONSENSO INFORMATO
COSA SCRIVERE SUL CONSENSO?
•Tutti i possibili rischi della procedura (dal dolore della puntura alla morte)
•La descrizione della procedura ed eventuali metodi alternativi
•Il tipo di farmaco che utilizzo
•I benefici e le terapie alternative
IL CONSENSO INFORMTO PUO’ ESSERE:
SCRITTA
VERBALE
- perché vi è una legge dello Stato (NON ci sono)
- o perché il Codice di Deontologia Medica lo
richiede:
- farmaci per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora
-si tratti di pratiche invasive o con più elevato margine di rischio ?????
- Prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche che, a causa delle possibili
conseguenze sull’integrità fisica della persona o per il grave rischio ???che
possono comportare per l’incolumità della persona
- Procedure ad alta invasività;
- Terapie con elevata incidenza di reazioni avverse???;
Al di fuori di queste ipotesi, il consenso può essere raccolto in forma orale
www.ecografieinfiltrazioni.it
Grazie
Grazie
[email protected]
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