OCCLUSIONE INTESTINALE Revisione 2007

UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Direttore Lorenzo Mazzilli
OCCLUSIONE INTESTINALE
Revisione 2007
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Giacinto Di Gianfilippo, Paola Lunari
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Direttore Lorenzo Mazzilli
ICD 9: 560.xx
INQUADRAMENTO CLINICO
Una delle principali caratteristiche dell’occlusione intestinale è la estrema variabilità riguardo la
causa e l’approccio terapeutico. In molti casi l’intervento chirurgico non viene eseguito, sia per la
risoluzione dell’ileo meccanico sia perché trattasi di occlusione dinamica;
altre volte il trattamento chirurgico viene eseguito dilazionato dopo reintegro idro-elettrolitico;
esistono poi dei casi, in cui l’intervento deve essere immediato in quanto trattasi di ileo da
strangolamento ossia con sofferenza vascolare.
Un comune denominatore delle forme di occlusione è la perdita di liquidi ed elettroliti.
Ricordo come le cause più frequenti di occlusione intestinale sono in dipendenza dell’età:
nell’infanzia troviamo spesso l’invaginazione intestinale; nell’adolescenza l’ileo paralitico da
appendicite acuta o peritonite e da diverticolo di meckel; nell’età adulta la fanno da padroni le ernie
strozzate e le sindromi aderenziali, mentre nell’età avanzate sono i tumori del colon la causa più
frequente; da ricordale infine la elevata frequenza con cui si presenta l’ileo paralitico nei pazienti
che abusano di tranquillanti o psicofarmaci.
Il trattamento medico è essenzialmente basato sulla infusione dei liquidi ed elettroliti e sulla
decompressione del tubo digerente mediante l’uso di sondini; in una alta percentuale dei casi si
ottiene la risoluzione del quadro.
La mortalità è dovuta frequentemente ad ilei da strangolamento arrivati in ritardo o sottostimati ed
è in dipendenza delle condizioni generali.
CRITICITA’
Riguardano come gia segnalato, il timing dell’ intervento e quando può essere utile un
comportamento di attesa.
Un altro punto di discusione può essere poi la scelta del tipo di operazione:
in casi dei carcinomi stenosanti del grosso intestino è sempre dibattuto il tipo di intervento se:
1)colostomia e resezione a distanza di giorni; o 2) resezione colica immediata con o senza stomia di
protezione. La prima possibilità permette una risoluzione subito del quadro occlusivo, mentre in
secondo tempo, con paziente in condizioni ottimali e ben studiato, quella del tumore;
La seconda ipotesi permette invece di risolvere in tutt’uno sia il quadro occlusivo che quello
neoplastico con rischi di tenuta anastomotica perché paziente non adeguatamente preparato.
Terzo argomento dibattuto sono le indicazioni al posizionamento di protesi endoscopiche nel colon
per malattie neoplastiche o comunque occludenti. Tali protesi risolvono il quadro occlusivo ma non
il fattore scatenante;
la maggior parte degli autori concorda nel ritenerle utili in pazienti con metastasi multiple o
estremamente anziani.
Validità nella attivazione di una assistenza domiciliare per colostomizzati di recente.
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PERCORSO CLINICO OCCLUSIONE INTESTINALE
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TERMINATORE: dolori addominali colici, alvo chiuso a feci e gas, +/- vomito
E1
Pronto soccorso, reparti di degenza.
Visita + Esplorazione Rettale, esami ematochimici: routine, enzimi cardiaci, enzimi
pancreatici
Ecg: segni di ischemia
Rx diretta addome: livelli idroaerei
Rx torace: quadro di polmonite
S1
Diagnosi differenziali con: Pancreatite acuta, polmonite, infarto del miocardio, squilibrio
idroelettrolitico e/o metabolico ecc. Segni di occlusione intestinale sono: dolore, vomito,
meteorismo, alvo chiuso e presenza di livelli idroaerei alla Rx diretta addome
E2
Reintegro idro-elettrolitico, terapia antibiotica (in caso di febbre, concomitanza di patologia
polmonare e nelle forme critiche) e Sondino Naso Gastrico (SNG)
S2
Sono sintomi che fanno supporre un ileo con sofferenza vascolare e necessità di intervento
urgente: peritonismo, scadimento condizioni generali, tachicardia, leucocitosi e febbre,
tumefazione dolente e non riducibile
E3
Servizio endoscopia digestiva: esecuzione di colonscopia. Tale esame spesso non ci
permette di visualizzare tutto il colon, perché quei pazienti non preparati e non preparabili,
ma può essere utile per localizzare il tipo ed il livello o l’assenza di ostruzione.
S3
Ostruzione visualizzata endoscopicamente : corpo estraneo, tumore ostruente, compressione
estrinseca.Valutazione dello stato di vascolarizzazione del colon.
S4
Scomparsa della sintomatologia dolorosa e canalizzazione
E4
Sala Operatoria
E5
Servizio di diagnostica per immagini con esecuzione di TC addome e pelvi. Valutazione
della presenza di neoformazioni endoaddominali che comprimono l’intestino o ispessimenti
parietali di questo
S5
Conferma nell’immagini TC causa di occlusione
S6
Scomparsa della sintomatologia dolorosa e canalizzazione
S7
Diagnosi istologica di neoplasia
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Pagina di consensus
Nomi e firma di tutti i dirigenti medici del reparto e dei responsabili delle UO dei servizi chiamati
in causa
Medici del reparto di Chirurgia 1:
- VALTER ROSSI
- PAOLO ANIBALDI
- RICCARDO CRESTI
- MARIO CRISTALDI
- MICHELE PAOLOCCI
- ARASH SADIGHI
- CARLO SUPPLIZI
Radiologo
- NICOLA COLAVITA
Anatomo-patologo
- GAETANO FALCOCCHIO
Laboratorio Analisi
- ENRICO ZEPPONI
Gastroenterologo
- FAUSTO BARBERANI
Pronto Soccorso
- ANGELO SEBASTIANI
Anestesista
- LORENZO DI BLASIO
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PERCORSO ORGANIZZATIVO
Occlusione intestinale
DEA
Altro reparto
sospetta
oscclusione
intestinale
sospetta
oscclusione
intestinale
Accesso DEA e
valutazione urgente
E1
Consulenza
chirurgica urgente
E2
Si conferma
l’occlusione?
No
Esce altro
percorso
No
Osservazione nel
reparto E3
Reparto Chirurgia
Ambulatorio
Si
0-6 ore
E’ indicato il
ricovero in
chirurgia?
Ricovero in
chirurgia E4
E’ stato effettuato
trattamento chirurgico
dell’occlusione?
6 ore - 3 giorni
Sì
Si
Neoplasia?
Altro percorso
oncologico
No
Visita di controllo
chirurgica E5
Si
Indeterminato
No
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Complicanze
minori e\o tardive
No
Esce
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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Percorso del paziente
“E 1 ACCESSO DEA”
CHI
ATTIVITA’
MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Anamnesi, esame obiettivo
Accesso venoso periferico, prelievo esami ematochimici, controllo PA e frequenza
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
ESAMI ED
INTERVENTI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZION
E CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTIVI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED
ATTIVITA’ FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
ECG, Rx torace e diretta addome
Infusione liquidi reidratanti (in base alla idratazione e alle patologie associate)
Informazioni sul sospetto clinico, le condizioni generali, sulle modalità del ricovero e della
terapia, sull’eventuale intervento chirurgico,
Digiuno e riposo
Consulenza chirurgica, referti RX ed ECG
Diagnosi differenziale, iniziale reintegro liquidi e sostegno funzioni vitali
Esecuzione parziale o incompleta RX
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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Percorso del paziente
“E 2 CONSULENZA CHIRURGICA URGENTE”
CHI
ATTIVITA’
MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
ESAMI ED
INTERVENTI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZION
E CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTIVI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED
ATTIVITA’ FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Compilazione cartella clinica, monitoraggio clinico del paziente
Assistenza al paziente durante la visita chirurgica
-
Posizionamento sondino naso gastrico
Idratazione e trattamento antibiotico a largo spettro se necessario ( unasyn 1,5 1 fiala x 3
salvo condizioni cliniche).
Vedi E1
Digiuno
Compilazione della cartella clinica in tutte le sue parti. Aggiornamento ogni 6 ore del diario
clinico e eventuale comparsa di segni clinici indicativi di variazioni dello stato clinico del
paziente
Definizione strategia terapeutica e diagnostica
-
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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Percorso del paziente
“E 3 OSSERVAZIONE NEL REPARTO DI PROVENIENZA”
CHI
ATTIVITA’
MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
ESAMI ED
INTERVENTI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZION
E CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTIVI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED
ATTIVITA’ FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
-
Clistere di pulizia
-
Eventuale colonscopia
Antidolorifici, preparazione intestinale in caso di colonscopia (Isolcolan bust)
Spiegazioni sulle modalità di svolgimento dell’esame
Digiuno
Richiesta colonscopia completa di sospetto clinico
Diagnosi
Lesioni coliche iatrogene, timing, pulizia intestinale non completa o non fattibile
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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Percorso del paziente
“E 4 RICOVERO IN CHIRURGIA”
CHI
ATTIVITA’
MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Check list preoperatoria (tricotomia, cartella infermieristica,. Clistere di pulizia, prelievo
protidogramma, controllo diuresi ogni 2 ore, evacuazioni, PA e frequenza cardiaca ogni 6
ore.Controllo della ripresa dell’alimentazione e mobilizzazione.
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
Anestesista per valutazione preoperatoria, anatomopatologo per eventuale biopsia
estemporanea, radiologo per refertazione esami Rx ( livelli idroaerei)e TC ( descrizione di
neoformazioni comprimenti l’intestino).
ESAMI ED
INTERVENTI
Eventuale biopsia estemporanea (in caso di sospetta occlusione da neoplasia o carcinosi
peritoneale)
Rx diretta di controllo
Colonscopia
Tac addome e pelvi con mezzo di contrasto
FARMACI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZION
E CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTIVI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED
ATTIVITA’ FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
Intervento chirurgico
Controllo presenza protidogramma
Monitoraggio clinico del paziente
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Purganti (Isocolan bust) , Antibiotiterapia ( unasyn fiale), profilassi tromboembolica (eparina
a basso peso molecolare, dosaggio in base al peso del paziente) da continuare a sec. delle
condizioni generali e del tipo di malattia
Spiegazioni sulle modalità di svolgimento e sulle finalità degli esami.
Consenso informato intervento chirurgico
Digiuno
Richieste e Radiografie (vedi sopra)
Risoluzione dell’occlusione
Lesioni coliche iatrogene, timing, pulizia intestinale non completa o non fattibile, non
esecuzione del protidogramma, reazioni allergiche al mezzo di contrasto, risposta in ritardo.
Mancata richiesta prove di compatibilità, mancanza consenso informato
Complicanze chirurgiche e mediche quali: infezione della ferita, fistole enteriche, deiscenza
anastomosi, insufficienza respiratoria, malattie cardiache.
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MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Percorso del paziente
“E 5 CONTROLLO AMBULATORIALE”
CHI
ATTIVITA’
MEDICHE
ATTIVITA’
INFERMIERISTICHE
Controllo ferita, scomparsa sintomatologia dolorosa e verifica stato di canalizzazione
medicazioni
ATTIVITA’ ALTRI
PROFESSIONISTI
ESAMI ED
INTERVENTI
DOCUMENTI
DOCUMENTAZION
E CLINICA DA
PRODURRE
OBIETTIVI
INFORMAZIONE ED
EDUCAZIONE AL
PAZIENTE E
FAMIGLIA
DIETA ED
ATTIVITA’ FISICA
TRAGUARDI
SANITARI
RISCHIO
COSA
FARMACI
VALUTAZIONE
DEL RISCHIO
Ripristino attività fisica e dieta comune
Paziente: Radiografie e foglio di dimissione
Accertamento guarigione definitiva
Complicanze tardive
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Indicatori
Morbilità nei pazienti operati
% di pazienti ricoverati per occlusione, guariti senza necessità di intervento chirurgico
% del pazienti con occlusione di origine oncologica
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