Anatomia e Radiologia 3D- il seno mascellare

Anatomia e radiologia
3D: il seno mascellare
Massimiliano Politi
Luca Fumagalli
Struttura e morfologia
Massimiliano Politi
DDS, IRCCS Istituto
Ortopedico Galeazzi, Servizio di
Odontostomatologia (Direttore
Prof. R.L. Weinstein), Reparto di
Ortodonzia ed Odontoiatria Infantile
(Responsabile: Dott.ssa Giovanna
Perrotti)
Luca Fumagalli
DDS, IRCCS Istituto
Ortopedico Galeazzi, Servizio di
Odontostomatologia (Direttore:
Prof R.L. Weinstein), Reparto di
Implantologia e Riabilitazione Orale
(Responsabile: Tiziano Testori)
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Introduzione
Le CBCT (Cone Beam Computed Tomography) di ultima generazione hanno dato un impulso all’evoluzione
dei software dedicati all’imaging 3D fornendo nuove potenzialità diagnostiche e progettuali alla chirurgia orale e
alla chirurgia maxillo-facciale.
Il seno mascellare è una delle strutture che interessa
non solo implantologi e chirurghi orali, ma anche chirurghi maxillo-facciali e otorinolaringoiatri.
È per questo che conoscere l’anatomia oltre ad avere a
disposizione un’ accurata ricostruzione 3D della struttura, permette di fornire al clinico notevoli informazioni
sulla disposizione nei tre piani dello spazio delle diverse
parti costituenti la cavità paranasale, evitando in questo
modo complicanze intra/post-operatorie o possibili errori durante le procedure chirurgiche.
"//0 r /6.&30 r Anatomia e radiologia 3D: il seno mascellare
Struttura e morfologia
I seni paranasali sono cavità pneumatiche, tappezzate da mucosa respiratoria che
è in continuità con quella che riveste le cavità
nasali. I seni mascellari sono situati fra i pilastri ossei costituenti l’architettura generale
dello scheletro della testa, disegnata come
quella di una struttura capace di sopportare
sollecitazioni meccaniche (Fig. 1a).
Esse espandono seguendo l’andamento
della crescita delle strutture ossee maxillofacciali e l’eruzione dentaria.
Il seno mascellare o antro di Highmore
è la più ampia cavità para-nasale e occupa
l’intero corpo dell’osso mascellare (Fig. 1b).
Ha la forma di una piramide triangolare
la cui base corrisponde alla parete verticale del naso e il cui apice si estende entro il
processo zigomatico del mascellare. Il seno
mascellare si apre in corrispondenza dell’estremità postero-inferiore dello iato semilunare ma l’apertura è situata in vicinanza del
tetto del seno (Fig.1d). Questo è spiegato
dalla modalità di sviluppo del seno.
Inizialmente la porzione inferiore e gran
parte della maxilla è occupata dagli abbozzi dentari,quindi la pneumatizzazione
del seno parte dalla porzione superiore a
livello del pavimento dell’orbita. Mentre il
mascellare si accresce e i denti si spostano verso il basso ed il seno comincia ad
espandersi verso il basso, la comunicazione con la cavità nasale permane nella
stessa posizione (Fig. 2).
Esiste inoltre una via di drenaggio
tra il seno frontale ed il seno mascellare
chiamato infundibulo etmoidale. Questo
porta allo iato semilunare o etmoidale,
fessura che si trova a livello del meato
medio e che si apre nel seno mascellare
(Figg. 3a-c). È possibile riscontrare all’interno del seno creste ossee o setti (di
Underwood), con origine dal pavimento e
variabile estensione in altezza sulla parete
laterale1. L’incidenza dei setti varia dal 16
al 58%, con una media del 30%3,5,6.
"//0 r /6.&30 r Fig. 1A Ricostruzione 3D da TC della
struttura cranica con
evidenziazione dei
pilastri su cui sono
scaricate le sollecitazioni meccaniche.
1A
Fig. 1B Ricostruzione 3D della struttura
maxillo-facciale con
segmentazione delle singole ossa; in
trasparenza l’osso
mascellare con l’evidenziazione in rosa
del seno. Le ossa
sono state segmentate individualmente.
1B
Fig. 1C La parete
posteriore sporge
nella tuberosità mascellare. In marrone
è stato ricostruito
l’osso palatino.
1C
Fig. 1D Sezione coronale di una TC che
mostra l’apertura del
seno mascellare nella cavità nasale (iato
mascellare cerchiato
di rosso).
1D
Fig. 2 Ricostruzione 3D di due ossa
mascellari appartenenti a soggetti di
età diversa. È visibile come la pneumatizzazione del seno avviene con la
permuta dentaria: l’esfoliazione degli
elementi decidui e la conseguente
eruzione dei denti definitivi crea lo
spazio per l’espansione dell’antro.
2
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Anatomia e radiologia 3D: il seno mascellare
Struttura e morfologia
3A
Fig. 3A Ricostruzione 3D del complesso maxillo-facciale:
ricostruito in giallo la
via di drenaggio tra i
due seni paranasali.
Figg. 4A,B Ricostruzione 3D del
mascellare in trasparenza per evidenziare
il setto osseo antrale
in posizione centrale
(rosso). In rosa (in
trasparenza) viene
mostrato lo spazio
occupato dalla cavità sinusale.
Figg. 5A,B Rendering 3D con visione
dall’alto di setti ossei
in posizione anteriore
e posteriore.
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3B
3C
Figg. 3B,C Slice sagittali successive con evidenziazione dell’infundibulo etmoidale in giallo.
PROCESSI DI
PNEUMATIZZAZIONE
Forma e dimensione del seno mascellare sono ampiamente variabili in seguito
ai processi di pneumatizzazione, iniziando con l’assottigliamento delle pareti e
proseguendo con la formazione di recessi
più o meno grandi. L’espansione del seno
può rendere discontinue le pareti interne
dei sottili canalicoli che contengono i nervi alveolari e decorrono in rapporto con
le pareti anteriore e posteriore. In questi
casi i nervi alveolari non sono più separati
dal seno ad opera dell’osso ma sono per
qualche tratto in diretto contatto con il rivestimento muco-periostale1.
Espandendosi lateralmente, il seno può
interessare il processo zigomatico dell’osso mascellare fino a penetrare entro l’osso
zigomatico. Espandendosi in seno mediale
e anteriore può portare ad una maggiore
sporgenza del canale nasolacrimale entro
il seno mascellare. Espandendosi inferiormente si crea un intimo rapporto tra seno
e denti mascellari (Fig. 7).
VASCOLARIZZAZIONE
Il contributo ematico al seno è garantito da tre arterie principali, rami dell’arteria
mascellare interna: l’arteria infraorbitaria
e le due branche dell’arteria alveolare
postero-superiore (branca buccale ed
antrale). L’anatomia del seno mascellare
e le strutture ad esso correlate come le
anastomosi vascolari devono essere conosciute dal chirurgo orale per prevenire
eventuali problematiche intraoperatorie.
4A
5A
4B
5B
"//0 r /6.&30 r Anatomia e radiologia 3D: il seno mascellare
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6A
Fig. 6A Slice coronale.
6B
6C
Fig. 6B Rendering 3D. L’assottigliamento
delle pareti può interessare il canale infraorbitario, portando ad una possibile deiscenza del nervo all’interno dell’antro ed essere
quindi lesionato in caso di infezione del membrana sinusale.
7
Fig. 7 È stata riportata la slice coronale di un
caso in cui si mostra l’importante pneumatizzazione del seno in senso caudale portando
quindi ad uno stretto contatto tra parete ossea del seno e le radici dei denti mascellari.
Fig. 6C Fascio vascolo-nervoso
infraorbitario: particolare anatomico
delle sue diramazioni extra-craniche.
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Fig. 8 L’arteria alveolare postero-superiore prende origine nella fossa infratemporale e i divide in due branche: - buccale: decorrendo
intorno alla tuberosità si porta antero-medialmente; - antrale: penetra
attraverso la tuberosità mascellare e decorre lungo la parete lateromalare del seno mascellare.
Fig. 9 L’anastomosi dei rami endossei dell’arteria alveolare postero-superiore e di quella antero-superiore è sempre presente2 (circa
19 mm dalla cresta alveolare1). Mentre l’anastomosi extraossea tra
il ramo buccole dell’arteria alveolare postero-superiore e la corrispondente dell’arteria infraorbitaria è presente nel 30% dei casi2
(circa 23-26 mm dalla cresta alveolare4).
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BIBLIOGRAFIA
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sinus. In: Testori T., Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S. Maxillary Sinus Surgery and alternatives in
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Watzek G. Incidence and suggested surgical management of septa in sinus lift procedures. Int j Oral
maxillofac Implants 1995;10:462-465.
Indirizzo per
la corrispondenza:
Dr. Massimiliano Politi
IRCCS- Istituto Ortopedico
Galeazzi
Via Riccardo Galeazzi, 4
20161 Milano
[email protected]
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