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09.infezioni ospedaliere - Università degli Studi di Perugia

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UNIVERSITA' degli STUDI di PERUGIA
Facoltà di MEDICINA e CHIRURGIA
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
AA 2013-2014
Infezioni
ospedaliere
DEFINIZIONE
Per infezione acquisita in Ospedale si definisce
un’infezione contratta durante il ricovero in ospedale, che
non era manifesta clinicamente né in incubazione al
momento dell’ammissione, ma che compare durante o
dopo il ricovero e da questo è determinata.
Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le
infezioni che il personale ospedaliero può contrarre
nell’assistenza ai malati.
L’infezione va distinta dalla "colonizzazione", definita come
la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza
apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici.
(Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 )
Definizione di infezione ospedaliera
(NNIS 1988)
• Una condizione localizzata o sistemica risultante
da una reazione avversa alla presenza di un agente
infettivo o di sue tossine che rientra nei seguenti
criteri: si presenta in un paziente ricoverato
nell’ambito della rete di sorveglianza, non vi è
evidenza di infezione e di una sua incubazione al
momento dell’ammissione a meno che non sia
correlata ad un precedente ricovero, deve rientrare
nei criteri specifici che definiscono i siti di
infezione.
Definizione di infezione ospedaliera
• Con il termine I.O. sia scientificamente che
operativamente oggi si intende un campo più
vasto che include tutte le infezioni riconducibili
a momenti assistenziali, anche non
strettamente ospedalieri, e la prevenzione del
rischio biologico per il personale sanitario.
CENNI STORICI
Nella metà del 1800 I. Semmelweiss e J. Simpson furono i
pionieri di una raccolta sistematica dei tassi di infezione
ospedaliera:
• Semmelweiss dimostrò efficacemente che l’ospedale poteva
rappresentare un rischio per i pazienti (le donne che non
partorivano in ospedale avevano un rischio di sepsi puerperale
ed una mortalità molto più bassa rispetto a quelle che
partorivano in ospedale), che tale rischio era di origine
infettiva (i patogeni erano trasmessi dai medici e dagli
studenti che, prima di assistere le partorienti, effettuavano
riscontri autoptici), che tale evento era prevenibile (lavando le
mani con cloruro di calcio).
• Simpson evidenziò una correlazione diretta tra la mortalità
per infezione, dopo amputazione degli arti, e la grandezza
dell’ospedale, condizione associata al sovraffollamento, che
favoriva la trasmissione delle infezioni da paziente a paziente.
L’impulso decisivo fu anche una pandemia causata da S. aureus resistente alla
penicillina sia in ospedali europei che statunitensi in quel periodo.
• 1955: Colebrook propose rilevazioni di infezioni in ogni grande ospedale.
• 1959: Moore istituì la figura professionale dell’infermiera addetta al controllo
delle infezioni nel suo ospedale, esempio seguito da altri
• 1970: si delinea una popolazione di pz a ↑ rischio di IO
Pz sottoposti a pratiche invasive durante la degenza.
Stati Uniti: istituirono i CDC (Center for Disease Control and Prevention) e la
Divisione Infezioni Ospedaliere e ne svilupparono le definizioni standard con
l’avvio di un sistema di sorveglianza attiva National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNIS) tutt’oggi funzionante
National Nosocomial Infections Surveillance
System (NNIS)
• 1980
 In Italia: l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) elabora il programma
italiano di controllo delle IO.(SIPIO/1984)
Emanazione delle circolari del Ministero
della Sanità N°52/1985 e N°8/1988
 1990:
In Italia vengono emanati i decreti legislativi 502/92 e 517/93
per la riorganizzazione delle strutture ospedaliere.
Negli Stati Uniti vengono pubblicati i documenti contenenti
linee guida tra cui quelle del Hospital Infection Control Practice
Advisory Committee (HICPAC) dei CDC
2005:
Nell’era del controllo delle infezioni, l’obiettivo
da raggiungere è il cambiamento migliorativo
dell’intero processo e non della singola attività.
Infatti in una situazione di aperta competizione tra
le varie aziende solo quelle capaci di
differenziarsi in termini di conoscenza di livelli
di rischio al loro interno, di bassa incidenza
delle IO e di attuazione di misure di sicurezza,
potranno raggiungere elevati livelli di qualità
• Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000
infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente
responsabili di 4500-7000 decessi (Non vi sono dati
attendibili sui decessi).
• Tasso d’infezione ospedaliere del 6,8%.
Se si assume che il 30% siano prevenibili
• ogni anno sono potenzialmente prevenibili 135.000210.000 infezioni e 1350-2100 decessi
• Aumento della spesa sanitaria di 500 milioni di euro.
• Soggetti esposti sono:
• Malati ricoverati.
• Soggetti che si recano ai day hospital
(dializzati, ambulatoriali, accertamenti
strumentali).
• Staff sanitario (medici,infermieri,
portantini).
• Parenti, amici, visitatori (rappresentano una
fonte di contagio per i degenti).
• Agenti patogeni tradizionali, quali per esempio il virus
influenzale, i virus dell’epatite, le Salmonelle,etc… che,oltre
ai pazienti,possono colpire anche il personale di assistenza.
• Agenti opportunisti, vale a dire tutti quei microrganismi che
aggrediscono l’ospite solo quando si determinano condizioni
tali da consentire il loro impianto in distretti normalmente
sterili e/o quando si verifica una diminuzione a vario livello
delle difese dell’ospite.
Modalità di trasmissione
Il serbatoio di questi microrganismi
(habitat naturale e sede di moltiplicazione) è costituito dall’uomo
(pz infetti/colonizzati e/o portatori) e dall’ambiente .
Affinchè avvenga la trasmissione del microrganismo è necessario che vi sia
un veicolo .
Un veicolo di importanza determinante è costituito dalle MANI degli
operatori sanitari, sulle quali colonizzano un numero e una varietà non
indifferente di potenziali patogeni.
L’importanza di tale veicolo è sottolineato dal fatto che le misure di
controllo più efficaci della maggior parte delle I.O. si basano sul lavaggio
frequente delle mani.
Classificazione
Le infezioni ospedaliere relativamente alla provenienza dell’agente
eziologico,si distinguono in:
1.
ENDOGENE ,quando l’infezione è sostenuta da un agente già da
tempo presente nell’organismo del soggetto in causa, in veste di
ospite abituale non patogeno, ma che ha acquistato patogenicità e
virulenza in seguito a una grave compromissione delle difese
dell’organismo;
2.
ESOGENE ,sono le infezioni in cui il germe arriva al pz trasmesso
da un altro pz (infezione crociata) o dall’ambiente
ospedaliero,secondo due principali modalità:
•
Contatto diretto , in cui il pz viene a diretto contatto con la fonte di
infezione ( ad es. goccioline di saliva);
•
Contatto indiretto , in cui il m.o. è trasportato dalla fonte di
infezione all’ospite recettivo da un veicolo animato o inanimato (per
es. endoscopi,strumenti chirurgici,etc…).
A) La contaminazione esogena tramite le mani delle
persone è la più frequente ed è responsabile della
maggior parte delle infezioni ospedaliere.
B) Attraverso l’aria
C) Oggetti inanimati:
Contaminazione di strumenti :
Mascherine per anestesia
Lotti contaminati di liquidi per infusione endovenose.
Acqua.
Impianti di condizionamento dell’aria
MALATO
OPERATORE
SANITARIO
SUPERFICI
ARREDI
STRUMENTAZIONE
ARIA
ACQUA
MALATO
LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI
BARRIERA (GUANTI)
SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E
DISINFEZIONE
L’ambiente inanimato è un serbatoio
di germi patogeni
Recovery of MRSA, VRE, C.diff CNS and GNR
L’ambiente inanimato è un serbatoio
di germi patogeni
Recovery of MRSA, VRE, CNS. C.diff and GNR
L’ambiente inanimato è un serbatoio
di germi patogeni.
X rappresenta una coltura positiva
all’ Enterococcus
I patogeni sono ubiquitari.
~ Superfici contaminate aumentano la trasmissione crociata.
Fattori più importanti associati a :
 Durata del ricovero
Uso di antibiotici
Utilizzo di strumentazioni invasive
LOCALIZZAZIONI DA SORVEGLIARE
(DEFINIZIONE DI CASO)
• Batteriemia primitiva: CDC 1988
• Infezioni associate a cateteri intravascolari
centrali: CDC 1995 e GISIG 1998
• Infezioni del sito chirurgico: CDC 1999
• Infezioni delle vie urinarie: CDC 1988
• Fanno eccezione la polmonite nosocomiale:
protocollo europeo HELICS 1997, e la sepsi:
consensus conference dell’American College of
Chest Physicians and the Society of Critical Care
Medicine 1992
Infezioni ospedaliere
• L’uso reiterato di antibiotici in un
ambiente chiuso quale un reparto
ospedaliero comporta una pressione
selettiva a favore dei ceppi resistenti
facilitandone l’emergenza.
• Le specie resistenti principalmente sono
la conseguenza di comportamenti
terapeutici.
•
•
•
•
•
•
•
•
Fattori che predispongono all’infezione ospedaliera:
Età (bambini,anziani);
Immunità specifica (Ab insufficienti);
Malattie predisponenti (diabete, cancro, epatite,
disordini cutanei, ustionati, neutropenici).
Altre infezioni (HIV, Influenza, herpes);
Medicamenti specifici (terapie antinfiammatorie,
antibiotici, citotossiche);
Traumi accidentali (ustioni, ferite accidentali,
incidenti stradali);
Traumi intenzionali (chirurgia, cateteri IV e urinari,
dialisi peritoneale).
• Fattori di rischio:
• Il rischio di contrarre una infezione ospedaliera
è direttamente proporzionale alla dose
infettante e alla virulenza dei microrganismi,
mentre è inversamente proporzionale alla
resistenza del soggetto ospedalizzato.
FATTORI DI RISCHIO
Caratteristiche del microrganismo
Caratteristiche del paziente
Caratteristiche ambientali intervengono nelle modalità
di trasmissione
più frequenti
•malato-malato
•personale
•strumenti o procedure
meno frequenti
•cibo
•acqua
•pareti/pavimenti
CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO
patogenicità
virulenza
Fonti e serbatoi
invasività
Resistenza agli antibiotici
•
•
•
•
•
•
•
Eziologia :
Batteri 95% ( Gram- 70%, Gram +30%)
Miceti 3%
Virus 1%
Altri 1%
Batteri Gram+ sono:
Staphylococcus aureus
•
•
•
•
•
Stafilococchi coagulasi negativi, epidermidis
difteroidi
C.difficile
Listeria monocytogenes.
L’aumento dei Gram+ è da riferirsi a due cause :
l’introduzione di molecole antibiotiche selettive nei confronti
dei Gram- e la frequenza crescente di manovre invasive
strumentali e di impianti di protesi.
A M B IE N T A L I
SE R B A T O I/F O N T I
M ICR O R G A N I SM O
A c q u a , a p p a re c c h ia tu r e
c o n te n e n ti liq u id i,
E n t e ro b a c t e r
P s e u d o m o n a s A e r u g in o s a
P . c e p a c i a , P . m a lt o filia
L e g io n e lla
M ic o b a t t e ri a t ip ic i
A p p a r e cc h i p e r r e s p ir a z io n e K le b s ie lla
S e r ra t ia
a s s is tita
P . a e ru g in o s a
A c in e t o b a c t e r
M ic o b a t t e ri a t ip ic i
E n t e ro b a c t e r
L iq u id i in tr a v e n o s i
Pseudo m on as spp
C a n d id a
Pseudo m on as spp
D is in fe tta n ti c o n ta m in a ti
E n t e ro b a c t e r
(in p a r tic o la r e i c o m p o s ti
d e ll’a m m o n io q u a te r n a r io ) S e r ra t ia
UM ANE
S E R B A T O IO / F O N T I
M ICR O R G A N ISM O
E . C o li
m ani
n a r ic i
fe c i
u r in e
E n t e ro b a c t e r
S e r ra t ia
P . a e ru g in o s a , P . c e p a c ia ,
P . m a lt o p h ilia
S . a u re u s / S . e p id e r m id is
S . a u re u s / S . e p id e r m id is
E . C o li
K le b s ie lla
E n t e ro b a c t e r
P . a e ru g in o s a
C lo s t rid iu m d iffic ile
E . C o li
K le b s ie lla
S e r ra t ia
P . a e ru g in o s a
Infezioni ospedaliere
Le più comuni infezioni ospedaliere sono:
• Infezioni del tratto urinario (42%)
• Infezioni di ferite chirurgiche (24%)
• Infezioni del tratto respiratorio (11%)
• Batteriemia (5%)
• altre (18%).
• Per descrivere la frequenza di infezioni nel tempo e per
specifici gruppi si fa riferimento al Sistema di Sorveglianza
Statunitense delle Infezioni Nosocomiali (NNIS), che
registra dal 1970 le frequenza delle I.O.
ANNI ’80
Altro 8%
Polmoniti 16%
Infez.ferita
chirurgica 20%
Infez.vie urinarie
40%
Batteremie 6%
ANNI ‘90
Altro 20%
Infez.vie
urinarie 35%
Polmoniti 16%
Infez.ferita
chirurgica 18%
Batteremie 11%
Localizzazioni più frequenti
•
VIE URINARIE : secondo uno dei criteri del
CDC 1988,USA per parlare di infezioni delle
vie urinarie sintomatiche è necessario che vi sia
la presenza di almeno uno dei seguenti
sintomi/segni,in assenza di altri possibili cause:
- febbre (>38°C);
-urgenza a urinare;
- pollachiuria;
- disuria;
- tensione sovrapubica.
• Infezioni del tratto urinario:
• Le più comuni infezioni ospedaliere.
• L’80% di esse sono associate con l’uso del
catetere, il resto si verifica in seguito ad altre
manovre invasive eseguite nel tratto urogenitale.
• I batteri sia di origine endogena (flora presente
nel canale uretrale) sia esogena ( flora
ambientale ospedaliera), possono colonizzare
l’apparato urinario attraverso 4 meccanismi:
I microrganismi causa di infezione delle vie
urinarie possono avere accesso alla vescica
in questo modo:
1.
2.
3.
4.
Al momento dell’inserzione del catetere
Attraverso il lume del catetere
Sulla superficie esterna del catetere
Dopo la rimozione del catetere
a) Inoculazione dei microrganismi nel
momento stesso dell’introduzione del
catetere.
b) Risalita dei microrganismi attraverso il
lume del catetere (via intraluminale)
c) Migrazione dei microrganismi presenti
nell’uretra attorno al catetere (via
extraluminale).
• Criterio di IVU nosocomiale : Il paziente
presenta almeno una della seguenti
caratteristiche, senza altre cause identificabili:
febbre superiore a 38°C,
• urgenza minzionale,
• pollachiuria,
• disuria o disturbo sovrapubico.
Tra i principali fattori che favoriscono lo
sviluppo di I.V.U. associate a cateterismo vi è
la suscettibilità intrinseca del catetere alla
contaminazione. Negli ultimi anni, inoltre, è
stato messo in evidenza come alcuni patogeni
urinari, quali Pseudomonas e Proteus,
abbiano la capacità di produrre una matrice
extracellulare di glicocalice batterico
(biofilm) che consente loro di aderire alla
superficie plastica del catetere.
Infezioni ospedaliere
• Il più comune fattore
favorente è
rappresentato dal
posizionamento di un
catetere vescicale a
permanenza che
consente ai
microrganismi di
superare le barriere
fisiologiche.
IVU associate a
cateterizzazione
Patogeno
Reparto
degenza
Terapia
intensiva
Escherichia coli
26%
18%
Enterococchi
16%
13%
Pseudomonas aeruginosa
12%
11%
Klebsiella ed Enterobacter spp.
12%
13%
Candida spp.
9%
25%
Agenti responsabili delle infezioni delle vie
urinarie :
• Bacilli Gram negativi (E.coli, Klebsiella
spp. Ps.aeruginosa, Proteus, etc.). Gram +
(S. saprophyticus, E. faecalis).
• Le variazioni tra le specie identificate e
responsabili variano in base alla degenza, e
alla cateterizzazione.
Batteriuria in pazienti portatori
di catetere a permanenza
• Cateterismo a breve termine (2-4 giorni)
– Batteriuria sostenuta da microrganismo singolo
• Cateterismo a lungo termine (> 7 giorni)
– Batteriuria con 2-4 specie batteriche nel 95% dei casi
Tra i principali fattori che favoriscono lo
sviluppo di I.V.U. associate a cateterismo vi
è la suscettibilità intrinseca del catetere alla
contaminazione. Negli ultimi anni, inoltre, è
stato messo in evidenza come alcuni
patogeni urinari, quali Pseudomonas e
Proteus, abbiano la capacità di produrre una
matrice extracellulare (biofilm) di
glicocalice batterico che consente loro di
aderire alla superficie plastica del catetere.
Stadi della formazione del biofilm della Pseudomonas aeruginosa
Infezioni ospedaliere
• Per prevenire queste è:
a) Necessario ridurre al minimo l’uso del
catetere;
b) Inserire e mantenere il catetere in
modo asettico;
c) Sistema di drenaggio chiuso.
• La profilassi antibiotica di breve durata
monodose è consigliabile al momento
dell’inserzione del catetere, e per le
manovre invasive di diagnostica
strumentale effettuate sull’apparato
urogenitale.
Infezioni ospedaliere
• Infezioni chirurgiche:
• Incidenza del 24-25%, secondo posto.
• Sono quelle infezioni che si verificano
successivamente ad un intervento operatorio.
• Si distinguono in 2 tipi:
a) Infezioni in sede (ferita chirurgica e distretti
limitrofi alla sede dell’intervento)
b) Infezioni metastatiche a distanza.
•
Infezioni del sito chirurgico, per definire
l’infezione della ferita chirurgica secondo il
CDC1999,USA è necessario che vi siano i
seguenti criteri:
•
L’infezione si sviluppa entro 30 gg
dall’intervento;
•
L’infezione interessa soltanto la cute o il tessuto
sottocutaneo dell’incisione;
• Presenza di almeno uno dei seguenti:
- secrezione purulenta dall’incisione
superficiale;
- isolamento di un microrganismo da una
coltura ottenuta con tecniche asettiche dai
fluidi o dai tessuti dell’incisione superficiale;
- presenza di almeno uno dei seguenti
sintomi/segni: dolore, tensione superficiale,
gonfiore, localizzato, eritema, etc…
• Infezioni di ferite chirurgiche:
• si deve a batteri introdotti nei tessuti e provenienti
dalla flora commensale del paziente o
dall’ambiente o dal personale della sala operatoria
(S. pyogenes, S. aureus).
• Infezioni chirurgiche si verificano dopo 3-7gg
dall’intervento.
• Infezioni postoperatorie precoci dopo 24-48 ore
(S. di gruppo A o da clostridi).
• Dopo 4-6gg infezioni stafilococciche.
• Dopo 6-8gg dall’intervento infezioni da Gram- o
da anaerobi.
Definizione della classe di intervento
Classe I - Interventi Puliti
 Interventi chirurgici su cute integra, senza interessamento
del tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario.
 Interventi chiusi in prima istanza e, quando necessario,
drenati con drenaggio chiuso.
 Interventi consecutivi a traumi non penetranti devono essere
inclusi in questa categoria, se soddisfano i precedenti criteri.
US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual
Definizione della classe di intervento
Classe II - Interventi Puliti/Contaminati
 Interventi
che
interessano
il
tratto
respiratorio,
gastrointestinale o genito-urinario, in condizioni controllate e
senza contaminazione significativa della ferita.
 Interventi sul tratto biliare, appendice, orofaringe, vagina, a
condizione che non vi sia alcuna evidenza di infezione e non
vi sia stata alcuna interruzione delle tecniche asettiche.
US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual
Definizione della classe di intervento
Classe III - Interventi Contaminati
 Interventi consecutivi ad un trauma recente, aperto.
 Interventi che comportano il non rispetto dell’asepsi (ad
es. massaggio a cuore aperto) o uno spandimento
significativo del contenuto gastrointestinale .
 interventi che interessano un processo infiammatorio
acuto, non purulento.
US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual
Definizione della classe di intervento
Classe IV - Interventi Sporchi/Infetti
 Interventi su traumi di vecchia data con ritenzione di tessuti
devitalizzati, corpi estranei.
 interventi che interessano processi infettivi acuti purulenti o
in presenza di perforazione di visceri.

NB In questi interventi i microrganismi causa
dell’infezione post-operatoria sono presenti nel campo
operatorio prima dell’intervento
US Department for Health and Human Service CDC - NNIS Manual
Infezioni ospedaliere
•
•
•
•
•
•
Infezioni chirurgiche:
Sorgente d’infezione può essere:
esogena
endogena (viscere cavo).
endogena (viscere cavo) /esogena.
esogena / endogena (foci settici a distanza).
• Interventi chirurgici a contaminante endogeno:
• Chirurgia maxillo-facciale.
• Chirurgia addominale (gastrica,
epatobiliare, colon-rettale).
• Chirurgia toracica.
• Chirurgia vascolare addominale.
• Chirurgia urologica.
• Chirurgia ostetrica e ginecologica.
• Infezioni chirurgiche:
• Chirurgia :
• Pulita (5% rischio d’infezione, monomicrobica),
infez. superficiale della ferita.
• Pulita/ contaminata e contaminata (7-15%)
Polimicrobica, Superficiale e profonda o metastatica.
• Traumatica e /o settica (28-40%), polimicrobica,
Superficiale e profonda o metastatica.
• Protesica (valvolari, shunts, cateteri, pacemaker 14%) monomicrobica, superficiale o profonda.
INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO:
i patogeni (1)
% ISOLATI
1986-1989 (n 16727)
% ISOLATI
1990-1996 (n 17671)
S.aureus
17
20
CNS
12
14
Enterococcus spp.
13
12
E. coli
10
8
P.aeruginosa
8
8
Enterobacter spp.
8
7
P.mirabilis
4
3
K. pneumoniae
3
3
Altri streptococchi
3
3
C.albicans
2
3
Streptococchi gruppo D
-
2
Bacteroides fragilis
-
2
PATOGENO
(NNIS 1996-1998)
INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO:
i patogeni e il tipo d’intervento (2)
TIPO di CHIRURGIA
Vascolare
PATOGENI più FREQUENTI
S.aureus; CNS
Appendicectomia
Bacilli Gram neg; anaerobi
Vie biliari
Bacilli Gram neg; anaerobi
Colorettale
Bacilli Gram neg; anaerobi
Gastroduodenale
Cardiaca
Toracica (lobectomia,
pneumonectomia,
resezione atipica)
Mammaria
Neurochirurgica
Ortopedica
Bacilli Gram neg;
streptococchi anaerobi
(cavo orofaringeo)
S.aureus; CNS
S.aureus; CNS; S.pneumoniae;
bacilli Gram neg
S. aureo, S. epidermidis
S.aureus; CNS
S.aureus; CNS; bacilli Gram
neg
• Infezioni chirurgiche:
• Asepsi generale
• Chemioprofilassi perioperatoria di breve durata
mirata al controllo della componente batterica
presente nel viscere cavo sede dell’intervento, allo
scopo di impedirne la moltiplicazione nel distretto
operatorio.
• Chirurgia pulita: asepsi generale.
• Chirurgia settica e traumatica : regime di
terapia.
• Chirurgia protesica : Chemioprofilassi.
Infezioni ospedaliere
• Le infezioni del sito chirurgico si manifestano
dopo la dimissione:
• 94% per l’ortopedia
• 85% per le ISC di chirurgia generale.
• 70-80% per le ISC di chirurgia ginecologica
• 70% per la chirurgia cardiaca.
• Sorveglianza dopo la dimissione dall’ospedale
(1 mese).
Infezioni nosocomiali mediante il trattamento profilattico
con antibiotici durante il periodo perioperatorio.
Come evitare:
a) iniziare il trattamento antibiotico immediatamente prima
dell’intervento.
b) assicurare adeguati livelli tissutali durante tutta la fase
operatoria, ricorrendo a somministrazione di antibiotico nel
corso dell’intervento.
c) sospendere la profilassi antibiotica entro 24-48
dall’intervento.
L’impiego di antibiotici per brevi periodi non solo non modifica
la flora batterica del paziente ma evita la colonizzazione di
ceppi resistenti.
Infezioni ospedaliere
• Prevenzione delle infezioni delle ferite
chirurgiche:
a) Carica e tipo della contaminazione microbica al
momento della sutura.
b) Condizione della ferita alla fine dell’intervento.
c) Fattori dell’ospite che modificano la suscettibilità
individuale e la resistenza.
• Altri fattori:
1) Infezioni preesistenti.
2) Ridurre al minimo la degenza preoperatoria.
3) Rasatura prima dell’intervento.
4) Profilassi antibiotica.
5) Preparazione dell’equipe operatoria.
• Infezioni respiratorie:
• Rappresentano il 10-20% di tutte le infezioni
ospedaliere.
• I reparti a rischio sono: rianimazione,
chirurgia, medicina, pediatria.
• Sono le principali cause di morte tra tutte le
infezioni nosocomiali (50%).
POLMONITI NOSOCOMIALI
(HAP)
La polmonite nosocomiale è una infezione del
parenchima polmonare che non è presente
clinicamente nè in incubazione al momento del
ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48 – 72
ore dal ricovero o entro 48 – 72 ore dalla dimissione
dimissione..
• Misure di controllo riguardano le linee guida
che tengono conto delle variabili:
- paziente a rischio con preesistenti disfunzioni
dell’apparato respiratorio;
- eventuale anestesia pre-operatoria;
- respirazione assistita;
- intubazione nasale o tracheale.
I patogeni responsabili sono i batteri Gram- e da
S.aureus che causano broncopolmoniti
necrotizzanti.
Batteri multiresistenti sono un problema nella
VAP (polmonite associata con la ventilazione
meccanica)
Organismo
% degli isolati
P. aeruginosa
31.7
MRSA
11.8
A. baumannii
11.8
H. influenzae
8.4
S. pneumoniae
7.7
MSSA
3.1
POLMONITI NOSOCOMIALI
mortalità in relazione alla etiologia batterica
•
•
•
•
•
•
•
•
Ps. aeruginosa
Enterobacter spp.
Klebsiella pn.
Serratia marc.
Esch. coli
Altri Gram neg.
Staph. aureus MS
Staph. aureus MR
Pennigton J.E. 1996
72
43
38
35
31
20
20
65
%
%
%
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Il problema con ventilatori
• Sepsi o setticemia: Comprende tutte le infezioni
del sangue. Incidenza del 5-10%.
• Batteriemia invasione del circolo sanguigno da
parte di un agente infettante con moltiplicazione di
esso in questa sede.
• Pseudobatteriemia l’invasione del circolo
sanguigno da parte di un agente infettante senza
moltiplicazione di esso in questa sede.
• In entrambi i casi si può verificare la successiva
invasione di altri tessuti o organi.
• Batteriemia primaria e secondaria.
• Batteriemia primaria: Inoculazione diretta
del germe nel circolo sanguigno per varie
cause: trasfusioni, terapia infusiva,
nutrizione parenterale, emodialisi.
• Batteriemia secondaria: è causata da una
infezione proveniente da altri siti:
• Infezioni intraddominali (35%).
• Infezioni del tratto urinario (15-18%).
• Infezioni del tratto respiratorio (12-14%).
• Ustioni (5-7%).
• altri siti (2-3%).
• Batteriemie:
• La contaminazione di un catetere venoso
rappresenta la causa più comune, ma anche più
prevenibile di batteriemie e fungemie nosocomiali
primitive (batteriemie primarie).
• Le complicanze infettive imputabili alla terapia per
via endovenosa rappresentano l’ 8-12% di tutte le
infezioni ospedaliere e causano mortalità del 20-50%
• I germi responsabili sono:
• S. epidermidis, S. aureus, Batteri gram-,
enterococchi; in corso di nutrizione parenterale un
ruolo patogeno fondamentale è esercitato dalla C.
albicans.
EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE NOSOCOMIALE
Reparti
Tot.Ricover
i
Tot. Pz.
Studiati
Tot. Emoc.
Eseguite
T.I. sepsi
1000
ricoveri
T.I. sepsi
100 pz.
studiati
T.I. sepsi
cvc-corr.
1000
ricoveri
T.I. sepsi
cvc-corr.
100 pz.
studiati
Medicina
18.917
1.378
2.530
11,41
15,67
1,21
1,69
Chirurgia
16.970
485
747
8,83
30,92
1,17
15,26
Rianimazio
ne
2.559
465
1.017
61,74
33,97
11,72
18,98
Ematologia
806
234
906
107,9
37,17
1,24
1,1
TOTALE
39.252
2.562
5.200
15,56
23,84
1,88
2,88
81
Ordine
Patogeno
Percentuale
Nosocomial
Bloodstream
Infections,
1
Staphylococcus coaugulasi negativo
1995-2002
2
S. aureus
31.3%
20.2%
3
Enterococci
9.4%
4
Candida spp
9.0%
5
E. coli
5.6%
6
Klebsiella spp
4.8%
7
Pseudomonas aeruginosa
4.3%
8
Enterobacter spp
3.9%
9
Serratia spp
1.7%
10
Acinetobacter spp
1.3%
• La contaminazione del catetere venoso:
- avviene nella sede di ingresso del catetere;
- durante l’inserimento dello stesso;
- successive manipolazioni;
- è seguita dalla migrazione dei microrganismi
lungo la cannula nel torrente circolatorio.
Una batteriemia con germi scarsamente
patogeni quali Enterobacter, Klebsiella,
Serratia, Pseudomonas che sono in grado
di crescere in soluzioni di glucosio al 5%,
è indice di una possibile contaminazione
dei liquidi di infusione.
• Batteriemie transitorie:
• causate da manovre diagnostiche o
terapeutiche a carico della bocca e degli
apparati respiratorio, GI, urogenitale sono
solitamente ben tollerate dal soggetto normale.
• Pazienti con valvulopatie, o cardiopatie
congenite o portatori di protesi valvolari
presentano un rischio elevato di sviluppare
una endocardite e pertanto vanno sottoposti a
profilassi.
• Come si rivela una batteriemia?
• Eseguendo una emocoltura effettuata al
più presto dopo 48 ore di degenza del
paziente nell’ospedale ed associata alla
presenza di segni clinici evocatori di uno
stato settico.
emocoltura
Batteriemia primaria deve rispondere a questi criteri:
a) presenza di almeno uno dei seguenti segni clinici
febbre >38°C, ipotensione, oliguria;
b) emocoltura non praticata o negativa più assenza
di documentazione di infezione a distanza più
somministrazione di terapia antibiotica.
Batteriemie secondarie complicano le infezioni
documentate a livello di altri siti anatomici
(polmoniti, infetti urinari, ferite infette,tratto GI).
Il microrganismo è lo stesso sia a livello del sito
anatomico in questione che nell’emocolture.
L’infezione primaria può essere polimicrobica
mentre nell’emocolture è monomicrobica.
Infezioni ospedaliere
• Pseudobatteriemia: presenza di una emocoltura
positiva per uno o più germi la cui crescita non
riflette l’evidenza clinica.
Si deve a contaminazione che può essere avvenuta :
a) al momento del prelievo di sangue al letto del
malato
b) in laboratorio durante l’esecuzione dell’analisi.
• Incidenza della batteriemia.
• 1,2-18,4 episodi per 1000 ammissioni.
• I pazienti anziani e i neonati sono ad alto
rischio infettivo.
• I pazienti ammessi alle terapie intensive
hanno un rischio d’infezione da 3-8 volte
superiore, rispetto agli altri ammesso nel
resto dell’ospedale.
•
•
•
•
•
•
• Infezioni gastroenteriche:
Incidenza dell’ 0,5%
Reparti di pediatria (Virus),
Neonatale (Salmonella),
Medicina (Salmonella).
Altri germi: Yersinia, Shigella, E.coli,
Campylobacter, Aeromonas.
Reparti di medicina : C.difficile --> CMP,
diarrea profusa.
• Ustionati:
•
•
•
•
•
Vanno incontro a : Setticemie, Polmoniti.
Infezioni locali (S.aureus, P.aeruginosa , il 50%)
UTI
Flebiti settiche.
Altri batteri: KES, Enterococchi, S.pyogenes.
Infezioni ospedaliere
Categorie di misure preventive.
a) Precauzioni standard.
b) Precauzioni in caso di trasmissione aerea.
c) Precauzioni in caso di trasmissione via
goccioline.
d) Precauzioni in caso di contatto.
Precauzioni standard:
a) Disinfezioni delle mani:
Prima e dopo il contatto con il paziente, dopo qualsiasi contatto
con liquidi biologici ( con o senza guanti);
b) Guanti:
prima di ogni contatto con liquidi biologici, mucose e ferite
c) Maschere, occhiali protettivi, camice protettivo:
In caso di attività che presentano un rischio d’esposizione a dei
liquidi biologici
d) Disinfezione(superfici, materiale):
Contaminazione dell’ambiente circostante il paziente
e) Protezione contro le ferite
In caso di manipolazioni con del materiale tagliente o appuntito.
Modalità del lavaggio delle mani:
Le posizioni da assumere sono:
a) dopo aver sparso il detergente sulle mani,
sfregarle palmo contro palmo;
b) palmo destro sul dorso sinistro;
c) palmo sx sul dorso dx;
d) ponendo le mani rivolte palmo verso palmo,
sfregare le zone interdigitali;
e) porre il dorso delle dita nel palmo della mano
opposta e compiendo movimenti rotatori;
f) pulire ogni dito ponendolo nel palmo della mano
opposta e compiendo movimenti rotatori.
• g) Pulire la punta delle dita sfregandole con movimenti
di rotazione nel palmo della mano opposta.
• Se il ciclo è completato in 30 secondi, si dovrà
continuare per almeno mezzo minuto, in modo da dare
tempo al prodotto d’agire.
• Sciacquare.
• Asciugare con un tovagliolo monouso.
• Disinfettare con clorexidina in soluzione alcolica o
acquosa e a base di iodio-povidone.
• Uso di creme detergente a fine giornata favorisce la
preservazione dell’integrità della barriera cutanea.
Handwashing
Opportunities for cross
transmission are multiple
LA MANO PRENDE
dalla cute
dalle ferite infette del paziente
dal pus
dalle secrezioni
dalla faccia
dal corpo
dalle mani
dai vestiti
LA MANO INFETTA
pazienti operati
bambini
malati gravi
malati cronici
anziani
personale sanitario
del personale
sanitario
LA MANO TRASFERISCE
LA MANO CONTAMINA
alle lenzuola
alla biancheria sporca
a bacinelle e lavandini
ai bagni
attrezzature sanitarie
biancheria pulita
bagni
piatti e posate
ecc.
Quando vanno lavate le mani:
1) Prima di qualsiasi procedura invasiva.
2) Prima di fare terapia a pazienti immunocompromessi.
3) Prima e dopo aver toccato ferite.
4) Dopo essere venuto a contatto con mucose, sangue,
fluidi corporei, secrezioni, escrezioni.
5) Dopo aver toccato superfici contaminate.
6) Dopo aver toccato pazienti che possono essere
colonizzati con germi multi-resistenti.
7) Tra i contatti con differenti pazienti in unità ad alto
rischio.
Precauzioni per evitare contaminazioni
attraverso il contatto:
a) Stanza singola
b) Guanti da indossare prima di entrare e rimuoverli dopo essere
usciti dalla stanza, lavaggio della mani.
c) Uso di camici da indossare solo nella stanza e rimuoverli
quando si esce.
d) Limitare il movimento e il trasporto del paziente dalla stanza
solo per motivi importanti.
e) Cambiare le lenzuola ogni giorno
f) Disinfettare stetoscopio, sfigmomanometro,termometri
rettali quando vengono usati per un paziente con MRSA
prima di passare ad un altro paziente.
Associati a caratteristiche organizzative dell’ospedale
Durata della degenza
Carenza del personale
Mancanza di informazione e formazione del personale
ospedaliero
Norme comportamentali
Personale sanitario
Investire in.....
Motivazione del
personale
Disponibilità generosa di
strumenti (lavandini,
sapone, alcool, olio di
gomito, sorveglianza.
Sistemi vincolanti di
imposizione
Gratificare chi fa bene
Ascoltare i pazienti
Continuare a fare cultura
SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO
Ricerca sistematica degli "alert organisms":
ceppi di particolare interesse in quanto associati ad epidemie
(MRSA, VRE, Clostridium difficile, gram-negativi resistenti agli
aminoglicosidi e ceppi produttori di beta-lattamasi).
Identificazione tempestiva delle epidemie:
incremento statisticamente significativo degli isolamenti di un
particolare microrganismo.
Sorveglianza delle resistenze:
gli isolamenti ripetuti effettuati dallo stesso paziente devono
essere contati una sola volta;
l'analisi deve essere condotta separatamente per materiali
rappresentativi di infezioni invasive.
SORVEGLIANZA
impostazione di parametri predeterminati che
permettono
di
intercettare
e
segnalare
immediatamente:
•EVENTI SENTINELLA
- microrganismi di particolare diffusibilità
- microrganismi di particolare pericolosità
- aumento di antibioticoresistenze
•EVENTI EPIDEMICI che potrebbero facilmente
sfuggire al controllo manuale dell’operatore
Microrganismi ed eventi
sentinella
Infezioni causate da microrganismi (“alert
organisms”)
l’individuazione
dei
quali
richiede azioni immediate da parte del
reparto di provenienza per motivi di ordine
clinico-epidemiologico  germi in grado di
diffondersi rapidamente in ospedale, se non
controllati adeguatamente, o di diffondere
rapidamente importanti resistenze agli
antimicrobici.
Microrganismi ed eventi
sentinella
Riscontro di microrganismomicrorganismo-evento sentinella
Microrganismi
ad elevata
Antibioticoresistenza
diffusibilità
e pericolosità
Matrici
nobili
Comunicazione
in referto
Comunicazione
telefonica
Comunicazione
telefonica
Microrganismi ed eventi
sentinella
A) Microrganismi ad elevata diffusibilità e
pericolosità (I)
1. Aspergillus spp.
2. Bacilli Acido-Alcool Resistenti (BAAR)
3. Bacillus anthracis
4. Clostridium difficile
5. Legionella spp.
6. Salmonella e Shigella spp.
Microrganismi ed eventi
sentinella
B) Antibiotico
Antibiotico--resistenza (I)
• Staphylococcus aureus meticillino-resistente
• Stafilococchi coagulasi-negativi meticillinoresistenti
• Streptococcus pneumoniae penicillinoresistente
• Enterococchi vancomicino-resistenti
• Pseudomonas aeruginosa imipenem-resistente
• Pseudomonas aeruginosa ceftazidimeresistente
Microrganismi ed eventi
sentinella
B) Antibiotico
Antibiotico--resistenza (II)
• Escherichia coli ceftazidime-cefotaximeceftriaxone-resistente
• Escherichia coli ciprofloxacina-resistente
• Klebsiella pneumoniae ceftazidimecefotaxime-ceftriaxone-resistente
• Enterobacter ceftazidime-cefotaximeceftriaxone-resistente
• Enterobacter imipenem-resistente
Microrganismi ed eventi
sentinella
C) Matrici nobili
1. Germi isolati da emocolture
2. Germi isolati da liquor
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